中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28, 膝关节骨关节炎 (osteoarthritis,oa) 多发于中老年人群, 严重影响患者的生活质量目前单间室膝关节

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姣京于
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1 490 中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28,2017 临床研究单髁置换术治疗老年单间室膝关节骨关节炎的中期疗效王亮, 郑超, 伍骥, 王鹏, 吴迪, 黄蓉蓉, 杜俊杰, 初冬, 赵旭红, 薛静, 吴狄 ( 空军总医院骨科, 北京 ) 摘要目的评价单髁置换 (UKA) 术治疗老年单间室膝关节骨关节炎 (OA) 的中期临床疗效方法回顾性分析 2007 年 1 月至 2009 年 1 月空军总医院骨科收治的单间室膝关节 OA 患者 23 例 (24 膝 ), 其中男性 4 例, 女性 19 例, 年龄 52~71 岁, 平均年龄 61.3 岁, 体质量 55~69kg, 平均 62.4kg 由同一医师行 UKA 术, 通过比较患者术前和术后末次随访时膝关节屈曲活动度 (ROM) 膝关节学会评分 (KSS) 及西大略和麦克马斯特大学骨关节指数 (WOMAC) 进行中期临床疗效评估采用 SPSS17.0 软件对数据进行统计学分析, 计量资料用均数 ± 标准差 ( x±s) 珋表示, 术前术后膝关节 ROM KSS WOMAC 比较采用配对 t 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义结果所有患者经关节镜探查无 UKA 术禁忌证, 未转行全膝置换 (TKA) 术, 均顺利完成手术手术时间为 (93.8±11.6)min, 术中出血量为 (196.7±40.1)ml 患者术后无感染无深静脉血栓发生, 手术切口为 Ⅰ / 甲愈合患者随访 5~7 年, 平均 6.3 年, 相比手术前, 随访末次时的 ROM KSS WOMAC 提高, 差异有统计学意义 (P<0.001) 患者随访期间无假体松动移位及关节翻修等严重并发症结论在严格掌握手术适应证的前提下,UKA 治疗单间室膝关节 OA 可获得良好的中期疗效, 具有创伤小, 恢复快等优点, 但长期疗效还有待研究关键词单髁置换 ; 骨关节炎 ; 中期疗效中图分类号 R687.4 文献标志码 A DOI /j.isn Mid term clinicaloutcomesofunicompartmentalkneearthroplastyforisolated compartmentalosteoarthritisintheelderly WANGLiang,ZHENGChao,WUJi,WANGPeng,WUDi,HUANGRong Rong,DUJun Jie, CHUDong,ZHAOXu Hong,XUEJing,WUDi (DepartmentofOrthopaedics,GeneralHospitaloftheAirForcePLA,Beijing100142,China) Abstract Objective Toevaluatemid term eficacyofunicompartmentalkneearthroplasty(uka)forisolatedcompartmental osteoarthritisintheelderly.methods Aretrospectivestudywasconductedon23patients(24knees)suferedfromisolatedcompart mentalosteoarthritisadmitedinourdepartmentfromjanuary2007tojanuary2009.theywere4malesand19females,atmeanageof 61.3years(52-71years),andweighted62.4kg(55-69kg).Althepatientsweretreatedwithendo modelsledgeukabysame surgeon.preoperativeandpostoperativekneerangeofmotion(rom),kneesocietyscore(kss)andthewesternontarioand McMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex(WOMAC)werecomparedtoevaluatemid termclinicaloutcomes.spss17.0softwarewas usedtoanalyzethedata.themeasurementdatawereexpresedasmean±standarddeviation( x±s).preoperativeandpostoperative 珋 kneerom,kssandwomacwerecomparedbypairedttest.p<0.05wasdefinedasstatisticaldiference.results Alpatients hadnocontraindicationforuka,noneofthemturnedtosuferkneearthroplasty,andalsuccesfulycompletedsurgery.theopera tiontimewas(93.8±11.6)minandthebloodlosvolumewasrecordedas(196.7±40.1)ml.noinfectionordeepveinthrombosis occuredinanypatient.alsurgicalincisionshealedwel.thesepatientswerefolowedupfor5-7years(mean6 3years).The ROM,KSSandWOMACweresignificantlyincreasedwhencomparedwiththevaluespreoperatively(P<0.001).Duringthefolow up,noprosthesislooseningorrevisionwasfoundinthepatients.conclusion Understrictcontrolofsurgicalindications,UKA achievessatisfactorymid term clinicaloutcomeintreatmentofisolatedcompartmentalosteoarthritis,withtheadvantagesofminimal incisionandquickrecovery.butlong termeficacyneedsfurtherresearch. Keywords unicompartmentalkneearthroplasty;osteoarthritis;mid termeficacy WANGLiangandZHENGChaoareco firstauthorswhocontributedequalytothearticle. Corespondingauthor:WUJi,E mail:bjwuji@hotmail.com 收稿日期 : ; 修回日期 : 郑超, 为共同第一作者通信作者 : 伍骥,E mail:bjwuji@hotmail.com

2 中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28, 膝关节骨关节炎 (osteoarthritis,oa) 多发于中老年人群, 严重影响患者的生活质量目前单间室膝关节 OA 患者可选择的手术方式有高位胫骨截骨 (hightibialosteotomy,hto) 术全膝置换 (totalknee arthroplasty,tka) 术和单髁置换 (unicompartmental kneearthroplasty,uka) 术, 具体选择哪种方式仍有争议近年来, 随着微创理念的发展,UKA 术在治疗单间室膝关节 OA 方面得到了越来越多骨科医师与 OA 患者的认可 [1], 凭借其创伤小恢复快假体生存率优良等优点,UKA 术可获得满意的临床疗效 [2] 本研究回顾性分析了采用 UKA 术治疗的 23 例 (24 膝 ) 单间室膝关节 OA 患者的临床资料, 通过评价其中期临床疗效为临床医师提供循证医学依据 1 对象与方法 1.1 研究对象入选 2007 年 1 月至 2009 年 1 月空军总医院骨科收治的单间室膝关节 OA 患者 23 例 (24 膝 ), 其中男性 4 例, 女性 19 例, 年龄 52~71 岁平均 61 3 岁, 体质量 55~69kg 平均 62 4kg 所有患者具有不同程度的膝关节内侧间室负重疼痛局限性内侧间隙压痛, 常规行膝关节负重正侧位髌骨轴位及下肢全长 X 线检查, 均表现为内侧膝关节 OA 纳入标准 :(1) 顽固性膝关节内侧间隙疼痛, 疼痛时间 1 年以上, 经保守治疗无效 ;(2) 患者膝关节屈曲 90, 屈曲挛缩 <10, 膝内翻 <15, 膝外翻 <5 ;(3) 前后交叉韧带和内外侧副韧带的功能完好排除标准 : (1) 严重 OA 患者, 对侧间室存在硬化骨区域或内外侧间室均存在严重病变 ;(2) 前后交叉韧带和侧方副韧带均存在严重损伤 ;(3) 严重的骨质疏松症 ;(4) 感染性关节炎或风湿性关节炎等多发性关节疾病 1.2 手术方法采用全身麻醉, 在大腿根部放置止血带, 患者常规行膝关节镜探查关节腔内情况假体选用德国 Link 公司的 Endo modelsledge 非解剖型假体切口平髌骨上缘沿髌骨内缘向外下至胫骨结节内缘, 切口长约 8cm 逐层切开皮肤皮下组织, 于髌骨内侧切开关节囊, 屈膝, 外推髌骨在内侧半月板前脚切开冠状韧带, 掀起胫骨前内侧面的组织骨膜袖向外侧分离至髌下囊, 同时小心保护冠状韧带, 并避免损伤外侧半月板前脚, 切除边缘的骨赘以及内侧半月板屈膝 90, 使用髓外导向器行胫骨截骨, 依次做垂直截骨水平截骨, 截骨厚度参考关节间隙狭窄程度, 用模具测量所需胫骨假体, 胫骨假体的厚度要求能恢复胫骨平台原有的高度清理股骨髁后方, 后髁的切除至少要达到股骨植入假体的厚度, 用模具测量所需股骨髁假体, 进行股骨钻孔, 安装股骨钻孔导向器, 完成股骨截骨放入胫骨股骨假体模具, 修整股骨与胫骨平台, 要求假体模具在应力下能张开 1~2mm 取出假体, 使用脉冲冲洗器反复冲洗关节腔, 使用骨水泥分别固定股骨胫骨假体, 清理多余骨水泥放松止血带, 止血, 冲洗, 放置引流管, 逐层缝合术后切口加压包扎, 引流管 24h 拔除, 预防性使用抗生素 3d, 低分子肝素钠抗凝患者术后第 1 天行股四头肌主动收缩练习, 术后第 2 天开始适度屈膝功能锻炼, 助步器帮助下地活动 1.3 评价指标收集患者术前及末次随访时膝关节屈曲活动度 (rangeofmotiom,rom) 膝关节学会评分 (knee societyscore,kss) 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数 [3] (thewesternontarioandmcmaster Universitiesosteoarthritisindex,WOMAC) 由同一研究者评估患者上述指标术前和随访末次时的变化 KSS 内容包括疼痛程度活动范围稳定性行走能力和上下楼能力,WOMAC 包括膝关节疼痛僵硬与功能通过膝关节正侧位 X 线检查对假体有无松动膝关节间隙及力线等进行评估 1.4 统计学处理采用 SPSS17.0 软件对数据进行统计学分析计量资料用均数 ± 标准差 ( x±s) 珋表示, 术前术后膝关节 ROM KSS WOMAC 比较采用配对 t 检验以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 术后一般情况所有患者经关节镜探查无 UKA 术禁忌证, 未转行 TKA 术, 均顺利完成手术手术时间为 (93.8±11.6)min, 术中出血量为 (196.7±40.1)ml 患者术后无感染深静脉血栓发生, 手术切口为 Ⅰ / 甲愈合 2.2 膝关节功能的中期疗效评价患者随访时间 5~7 年, 平均 6.3 年术前和随访末次时的 ROM KSS WOMAC 骨关节炎指数结果见表 1, 末次随访时的 ROM KSS WOMAC 均较术前有显著改善, 差异有统计学意义 (P<0.001) 2.3 随访结果患者随访期间无假体松动移位及关节翻修等严重并发症出现, 影像学检查显示假体位置及下肢力线良好, 膝关节功能良好 ( 图 1)

3 492 中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28,2017 表 1 UKA 术前和随访末次 ROM KSS 评分和 WOMAC 比较 Table1 ComparisonofROM,KSSandWOMACbetweenUKApre operationandlastfolow up (n=24, 珋 x±s) Item Pre operation Lastfolow up t Pvalue ROM 92.5 ± ± <0.001 KSS 57.4± ± <0.001 WOMAC 41.6± ± <0.001 UKA:unicompartmentalkneearthroplasty;ROM:rangeofmotiom;KSS:kneesocietyscore;WOMAC:theWesternOntarioandMcMasterUniversities OsteoarthritisIndex 图 1 1 例 64 岁女性右内侧膝关节骨性关节炎患者随访影像检查 Figure1 Radiologicalresultsofa64yearsoldfemalepatientwithrightmedialunicompartmentalkneeosteoarthritis A:preoperativeX rayshowsmedialspacestenosis,nosignificantlateraljointspacestenosis,nosignificantvarusdeformityoftheknee;b:preoperativemri showsnoanteriorcruciateligamentandposteriorcruciateligamentinjury;c:postoperative1weekx rayshowsmedialspacerecovery,satisfactorypositionand lowerlimbalignment;d:postoperative5yearsx rayshowsnoprosthesisloosening,satisfactoryprosthesispositionandexcelentmedialjointspace 3 讨论 UKA 术治疗单间室 OA 已有 30 多年历史, 早期 UKA 术翻修率较高, 临床疗效不理想, 但随着假体材料和设计升级严格的手术适应证以及手术技术的提高, 尤其微创外科技术用于 UKA 术后, 其治疗效果及假体生存率显著提高, 越来越多地被临床医师接受本研究结果表明经过 5~7 年的随访, 患者膝关节 ROM 和 KSS 明显提高 (P<0.001), 中期临床疗效可靠, 假体生存率满意

4 中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28, HTO 术治疗单间室 OA 是通过楔形截骨来矫正膝关节内翻畸形恢复下肢力线缓解膝关节疼痛, 主要用于年轻患者和活动量大的患者 [4] 优势是能够保存膝关节正常结构, 不影响其日后承重能力, 但其会因内侧间室进行性退变而失败而且 HTO 术后 3 个月内不能完全负重, 可增加老年患者术后康复难度和术后并发症的发生相比 HTO 术,UKA 术具有创伤小可以早期负重活动康复时间短并发症少等优势 [5], 在减轻膝关节疼痛增加活动度和稳定性改善行走能力和上下楼能力等方面有良好疗效基于 UKA 术创伤小本体感觉好以及康复期短等因素, 选择 UKA 术的患者越来越多 [6] Nwachukwu 等比较了 2007~2011 年 UKA 术与 HTO 术在美国的使用情况, 结果表明 UKA 术的使用率每年增加 4.7%, 而 HTO 术的使用率每年下降 3.9% 尽管 TKA 术一直被公认为是治疗 OA 最好的手术, 但其用于单间室 OA, 存在破坏正常关节间室截骨量多手术损伤大翻修困难等问题 [7] 而 UKA 术只针对病变的关节间室进行置换, 可恢复膝关节正常解剖, 保留了交叉韧带和髌股关节交叉韧带能提供更符合自然的运动学特性 [8], 髌股关节可维持正常的接触力和压力 [9], 因此患者术后的本体感觉和运动功能优良并且 UKA 术能最大限度地保留骨量, 手术失败或假体松动后进行 TKA 术翻修时, 手术操作相对容易文献报道 TKA 术后膝关节 ROM 为 ~114.0 [10], 本研究结果 ROM 为 127.1, 表明 UKA 术提高膝关节 ROM 程度更高随着 UKA 术的发展, 其假体生存率也在提高, 文献报道 1985~1990 年期间 UKA 术后假体 10 年生存率为 63%,1991~1996 年期间 UKA 术后假体 10 年生存率为 74% [11] [12] Vaso 等最新的随访结果表明 UKA 术后假体 10 年生存率为 97% 研究表明 UKA 术取得成功的一个关键因素是 [13] 手术适应证 Kozinn 等提出了 UKA 术的手术适应证 :(1) 年龄 >60 岁 ;(2) 体质量 <82kg;(3) 运动量小或者不从事重体力劳动 ;(4) 休息时膝关节痛最轻, 主要为活动动后疼痛 ;(5) 膝关节活动度 > 90, 屈曲挛缩畸形 <5 ;(6) 畸形成角 <15 ( 外翻畸形 <15, 内翻畸形 <10 ), 切除骨赘后畸形能够纠正 ;(7) 膝关节内侧或外侧间室 OA 随着手术技术的提高,UKA 术的手术适应证范围也在扩展肥胖年龄 <60 岁活动量大等以前被视为 UKA 术的相对禁忌证, 现在这些因素并不影响患者获得良好的临床疗效 [14] [15] Engh 等的研究表明前交叉韧带受损不伴有膝关节不稳的患者与前交叉韧带完好的患者相比,UKA 术后 6 年随访结果表明两者临床疗 [16] 效与假体生存率并无差别 Tinius 等报道前交叉韧带损伤, 联合行 UKA 术和前交叉韧带修复术, 术后随访结果表明膝关节功能恢复良好, 假体生存率令人满意本研究纳入的研究对象是老年患者, 应选择创伤小恢复快的手术方式, 以加快术后功能康复和减少术后并发症的发生而 UKA 术切口小, 不损伤髌骨, 对伸膝装置影响小, 患者可早期康复锻炼, 术后恢复快, 完全满足老年患者的特殊要求 Siman [17] 等对比研究采用 UKA 术和 TKA 术治疗的 75 岁以上老年单间室 OA 患者, 发现采用 UKA 术患者的手术时间明显缩短, 术中出血量少, 术后具有更大 [18] ROM,5 年假体生存率达 98.3% Iacono 等对接受 UKA 术治疗的 75 岁以上高龄患者做了长达 9 年的随访, 结果表明 92.6% 的患者认为手术良好, 所有评分明显改善 UKA 术面临的最大挑战是术后翻修,OA 呈进展性和假体无菌性松动是翻修的主要原因, 早期开展的 UKA 术翻修率高与手术适应证把握不严格有 [19] 关 Lyons 等报道早期的 UKA 术后 7.1 年的翻修率为 12.9% 随着 UKA 术的发展和适应证的合 [20] 理选择,UKA 的翻修率明显降低,Pandit 等对 1000 例 UKA 术后患者进行随访, 结果表明 10 年的翻修率仅 2.9% 本研究为了避免手术适应证把握不严格而致手术失败,UKA 术前常规行膝关节镜检查, 关节镜检查较单纯的影像学结果更客观, 直视下观察内外侧胫股间室髌股间室和前后交叉韧带, 可评估膝关节各间室病变情况和前交叉韧带的完整性通过膝关节镜能够对增生的滑膜进行清理, 对损伤的外侧间室软骨和髌股软骨修整处理, 有利于术后疼痛缓解和减缓 OA 的进展综上所述,UKA 术是治疗老年单间室 OA 的一种选择, 具有创伤小恢复快假体生存率高等优点严格把握手术适应证的前提下可获得良好的中期疗效, 但长期疗效还有待研究参考文献 [1] GhomrawiHM,EggmanAA,PearleAD.Efectofageoncost efectivenesofunicompartmentalkneearthroplastycomparedwith totalkneearthroplastyintheus[j].jbonejointsurgam, 2015,97(5): DOI: /JBJS.N [2] EmersonJrRH,HigginsLL.Unicompartmentalkneearthroplasty withtheoxfordprosthesisinpatientswithmedialcompartment arthritis[j].jbonejointsurgam,2008,90(1):

5 494 中华老年多器官疾病杂志 2017 年 7 月 28 日第 16 卷第 7 期 ChinJMultOrganDisElderly,Vol.16,No.7,Jul28,2017 DOI: /JBJS.F [3] SymondsT,HughesB,LiaoS,etal.ValidationoftheChinese WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndexin patientsfrommainlandchinawithosteoarthritisoftheknee[j]. ArthritisCareRes(Hoboken),2015,67(11): DOI: /acr [4] JeonYS,AhnCH,Kim MK.ComparisonofHTOwitharticular cartilagesurgeryandukainunicompartmentaloa[j].jorthop Surg(HongKong),2017,25(1):1-6.DOI: / [5] Rodriguez Merchan EC. Unicompartmental knee osteoarthritis (UKOA):unicompartmentalkneearthroplasty(UKA) orhigh tibialosteotomy(hto)?[j].archbonejtsurg,2016,4(4): [6] NwachukwuBU,McCormickFM,SchairerWW,etal.Unicom partmentalkneearthroplastyversushightibialosteotomy:united Statespracticepaternsforthesurgicaltreatmentofunicompart mentalarthritis[j].jarthroplasty,2014,29(8): DOI: /j.arth [7] 陆兮, 刘玉杰, 郭旗, 等. 单髁置换术治疗老年人内侧单间室膝骨关节炎的临床疗效 [J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2016,15(5): DOI: /j.isn LuX,LiuYJ,GuoQ,etal.Clinicaleficacyofunicompartmental kneearthroplastyintreatmentofmedialcompartmentosteoarthritis intheelderly[j].chinjmultorgandiselderly,2016,15(5): DOI: /j.isn [8] KomistekRD,AlainJ,AndersonDT,etal.Invivokinematics forsubjectswithandwithoutananteriorcruciateligament[j]. ClinOrthopRelatRes,2002,404: [9] ZavatskyAB,OppoldPT,PriceAJ.Simultaneousinvitromea surementofpatelofemoralkinematicsandforces[j].jbiomech Eng,2004,126(3): [10] KřivánekS,HrubinaM,ChmúrnyM,etal.Bilateraltotalknee arthroplasty.short termresults[j].actachirorthoptraumatol Cech,2016,83(6): [11]KoskinenE,PaavolainenP,EskelinenA,etal.Unicondylarknee replacementforprimaryosteoarthritis: aprospective folow up studyof1819patientsfromthefinnisharthroplastyregister[j]. ActaOrthop,2007,78(1): DOI: / [12] VasoM,DelRegnoC,PerisanoC,etal.Unicompartmental kneearthroplastyisefective:ten yearresults[j].intorthop, 2015,39(12): DOI: /s [13] KozinnSC,ScotR.Unicondylarkneearthroplasty[J].JBone JointSurgAm,1989,71(1): [14] ZengerinkI,DuivenvoordenT,NiestenD,etal.Obesitydoesnot influencetheoutcomeafterunicompartmentalkneearthroplasty[j]. ActaOrthopBelg,2015,81(4): [15] EnghGA,AmmeenDJ.Unicondylararthroplastyinkneeswith deficientanteriorcruciateligaments[j].clinorthoprelatres, 2014,472(1):73-77.DOI: /s y. [16] TiniusM,HeppP,BeckerR.Combinedunicompartmentalknee arthroplastyand anteriorcruciateligamentreconstruction[j]. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2012,20(1): DOI: /s [17] SimanH,KamathAF,CariloN,etal.Unicompartmentalknee arthroplastyvstotalkneearthroplastyformedialcompartment arthritisinpatientsolderthan75years:comparablereoperation, revision,andcomplicationrates[j].jarthroplasty,2017,32(6): DOI: /j.arth [18] IaconoF,RaspugliGF,AkkawiI,etal.Unicompartmentalknee arthroplastyinpatientsover75years:adefinitivesolution?[j]. ArchOrthopTraumaSurg,2016,136(1): DOI: /s [19] LyonsMC,MacDonaldSJ,SomervileLE,etal.Unicompart mentalversustotalkneearthroplastydatabaseanalysis:istherea winner?[j].clinorthoprelatres,2012,470(1): DOI: /s z. [20] PanditH,JenkinsC,GilHS,etal.MinimalyinvasiveOxford phase3 unicompartmentalkneereplacement: resultsof1000 cases[j].jbonejointsurgbr,2011,93(2): doi: / X.93B ( 编辑 : 王彩霞 )

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis

( ) ChinJJointSurg(ElectronicEdition), February, Vol., No. Totalkneearthroplastyinrheumatoidstiforankylosed knees SUN Tie-zheng, LU Hou-shan.Arthritis 孙铁铮吕厚山孙铁铮, 副主任医师, 副教授, 硕士研究生导师年毕业于北京大学, 获得医学博士学位, 在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心工作 ; 年曾赴美国纽约 BethIsrael 医学中心关节病诊疗研究中心进修学习人工关节置换和关节镜技术 ; ~ 年赴美国哈佛大学麻省总医院骨科研修目前在北京大学人民医院关节病诊疗研究中心从事关节疾病的诊断和外科治疗年和年连续获得两项国家自然科学基金课题资助,

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