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冽吏匡
7 years ago
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1 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的并发症分析临床论著何锦泉马信龙马宝通辛景义李楠刘忠玉曹红彬天津市天津医院创伤骨科通信作者 : 马信龙,E mail: maxinlong8686@sina.com DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨使用微创内固定系统治疗股骨远端不稳定骨折的临床疗效和并发症方法收集自 2011 年 9 月至 2014 年 7 月 81 例应用 LISS 治疗不稳定性股骨远端骨折病历资料, 根据纳入与排除标准, 最终 59 例纳入本研究, 其中男 31 例, 女 28 例 ; 年龄 18~80 岁, 平均 49.8 岁 ; 左侧 40 例, 右侧 19 例根据 AO 分型,33A2 型 27 例,33A3 型 14 例,33C2 型 13 例,33C3 型 5 例 2 例伴有同侧股骨干骨折, 其中 32A1 型 1 例,32C1 型 1 例致伤原因 : 高处坠落伤 8 例, 交通事故伤 18 例, 重物砸伤 7 例, 摔伤 26 例闭合骨折 55 例, 开放骨折 4 例, 根据 Gustilo 和 Anderson 分型,Ⅰ 型 3 例,Ⅱ 型 1 例结果 59 例应用 7 孔钢板 21 例,9 孔钢板 26 例,13 孔钢板 12 例 ;11 例在 LISS 钢板以外加用直径 6.5 mm 或 3.5 mm 的拉力螺钉固定累及关节面的骨折块 ; 手术时间 85~145 min, 平均 min; 术中出血量 130~315 ml, 平均 203ml 59 例均获得随访, 随访时间为 11~27 个月, 平均 13.2 个月 ; 骨折愈合时间 12~21 周, 平均为 16 周, 其中 1 例延迟愈合 (13 个月 ); 所有病例均未行一期植骨 59 例膝关节功能 : 膝关节屈曲平均 116, 伸直平均 0 ; 膝关节功能为优 32 例, 良 19 例, 可 8 例, 优良率为 86.4% 所有患者无深部感染和复位丢失发生,4 例出现钢板刺激症状,3 例出现对位不良,2 例内固定失败,4 例共计 9 枚螺钉出现冷焊接现象致内固定取出困难结论 LISS 是治疗股骨远端不稳定骨折有效而可靠的方法之一, 但在临床应用中要严格掌握手术指征及操作规范关键词内固定器 ; 股骨骨折 ; 外科手术, 微创性证据等级治疗性研究 Ⅳ 级 Complication of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur He Jin quan, Ma Xinlong, Ma Baotong, Xin Jingyi, Li Nan, Liu Zhongyu, Cao Hongbin Department of Orthopaedic Trauma, Tianjin Hospital, Tianjin , China (He JQ, Ma XL, Ma BT, Xin JY, Li N, Liu ZY, Cao HB) Corresponding author: Ma Xinlong, E mail: maxinlong8686@sina.com Abstract Objective To investigate the results and complications in the treatment of the mechanically unstable frac tures of the distal femur when Less Invasive Stabilization System (LISS) is used. Methods From September 2011 to July 2014, 81 patients with mechanically unstable fractures of the distal femur were treated with the LISS, according to the inclusion criteria and exclusion criteria, 59 patients meet the condition including 31 male and 28 female. The mean age of the patients was 49.8 years (range years). The fractures occurred on the left side in 40 cases and on the right side in 19 cases. According to AO classification, 27 type 33A2, 14 type 33A3, 13 type 33C2, 5 type 33C3. 2 cases combined with ipsilateral fractures of the femoral shaft, according to AO classification, 1 type 32A1, 1 type 32C1. The mechanism of injury was a fall from the height in 8 cases, a traffic accident in 18 cases, a crush injury in 7 cases, a fall injury in 26 cases. 55 fractures were closed, and 4 were open. Accord ing to the Gustilo Anderson classification, there were 3 type Ⅰ, 1 type Ⅱ. Results The 7 hole plate were used in 21 patients, 9 hole plate in 26 patients and 13 hole plate in 12 cases. The 3.5 mm or 6.5 mm lag screw were placed around the LISS plate to sta bilized the articular fracture fragment in 11 cases. The mean operation time was min ( min), the mean bleeding vol ume was 203 ml ( ml). All patients were followed up months (average 13.2 months). 1 delayed union(13 months), the average time to union was 16 weeks (range weeks). The average flexion of the knee was 116 degree, 0 degree in exten sion. The functional outcome: 32 had an excellent result, 19 had a good result and 8 had a fair result, with 86.4% excellent and good results. No deep infections occurred. No loss of reduction. 3 cases had malalignment, 2 failed fixation, 4 patients with symp tomatic hardware irritation. 27 cases underwent implants removal after union, cold welding occurred in 4 cases (9 screws) which re sulted in difficult removal. Conclusion LISS is one of the reliable and effective methods in fixation of mechanically unstable fractures of the distal femur. However, its operation indications and operating instructions should be strictly followed. Key words Internal fixators; Femoral fractures; Surgical procedures, Minimally invasive 股骨远端骨折的受伤机制主要有两类 : 一类多见于青壮年, 由交通事故等高能创伤所致 ; 另一类由低能创伤所致, 多见于老年, 尤其为骨质疏松且进行膝关节假体置换者, 常发生于假体周围 [1]

2 892 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No. 14 [2] Weight 等将 AO 分型为 33A2 33A3 33C2 和 33C3 等亚型的骨折定义为不稳定性股骨远端骨折, 这类骨折通常伴有关节面和干骺端骨质的严重碎裂, 累及范围广泛, 或因骨密度下降等因素, 令治疗效果不能尽如人意, 常发生膝关节疼痛和活动受限, 症状明显者还需行截骨矫形手术 [2-3] 不稳定性股骨远端骨折的治疗目的为恢复关节面的平整和肢体的力线, 使患肢负重行走和膝关节活动等功能尽可能达到伤前的程度动力髁螺钉 (dynamic condylar screw,dcs) 股骨髁支撑钢板带锁髓内钉等均是固定股骨远端骨折的有效方法, 但是治疗股骨远端不稳定骨折时, 感染骨折不愈合或延迟愈合复位丢失和关节活动受限等并发症发生率较高 [3-5] 随着对股骨远端骨折研究的深入, 内固定技术与材料的进展, 如微创内固定系统 (less invasive stabilization system,liss) 等在临床上的应用, 使股骨远端不稳定骨折的治疗效果较以往取得了明显的改善 [6] LISS 由专用的股骨远端解剖型接骨板, 自攻自钻型单皮质及双皮质锁定螺钉, 扭矩限制改锥, 锁钉套筒, 经皮瞄准装置和复位用的提拉装置等组成微创经皮接骨 (minimally invasive percutaneous osteosynthesis,mipo) 技术是对累及关节面的骨块先行解剖复位, 然后通过间接复位以恢复肢体的力线, 经皮下或肌肉下插入接骨板, 桥接固定骨折以促进愈合的治疗方法它更多考虑了骨折愈合所需的生物学条件, 在最大程度上保护了骨折断端及其周围软组织的血供, 促进肢体早期完全的功能恢复, 减少了偶发的但可能很严重的并发症如感染骨折不愈合等 [5] 应用 LISS 结合 MIPO 技术治疗股骨远端不稳定骨折具有创伤小出血少不破坏骨折断端血运等特点 LISS 不同于传统钢板通过加压固定达到骨折断端绝对稳定, 而是利用桥接钢板弹性固定, 通过骨折断端的微动诱导骨痂形成的间接愈合方式达到骨折愈合, 许多研究都取得了良好的治疗效果, 如膝关节功能优良率提高感染 [2,6-8] [9] 率和植骨率降低 Kregor 等应用 LISS 治疗股骨远端骨折 103 例, 其中 88 例为不稳定性骨折 (88/ 103,85.4%) 术后所有骨折均愈合,7 例 (7/103, 6.8%) 行二期植骨后愈合, 骨折对位不良率为 5.8% (6/103), 膝关节屈曲平均 109, 伸直平均 1 随着 LISS 在临床上的广泛应用, 在治疗过程中一些并发症如骨折不愈合钢板断裂冷焊接等的出现导致需行二期植骨手术翻修和内植物取出困 [10-13] 难等不良后果, 也引起了学者们的高度关注本研究回顾性分析我院应用 LISS 结合 MIPO 技术治疗的股骨远端不稳定骨折患者病历资料, 对手术时间术中出血量骨折愈合时间膝关节功能和并发症情况等指标进行研究, 目的是 :1 探讨 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的临床疗效 ;2 分析 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折过程中出现的并发症原因及其防范措施资料与方法一纳入与排除标准纳入标准 :1 年龄 18 周岁 ;2 股骨远端骨折 AO 分型为 33A2 A3 C2 C3 型的不稳定性骨折 ;3 应用 LISS 结合 MIPO 技术治疗者排除标准 :1 既往有膝关节外伤手术病史者 ; 2 股骨远端骨折为陈旧性者 ;3 合并下肢畸形者二一般资料收集自 2011 年 9 月至 2014 年 7 月 81 例于本院应用 LISS 结合 MIPO 技术治疗不稳定性股骨远端骨折病历资料, 依上述纳入及排除标准, 最终 59 例纳入本研究男 31 例, 女 28 例 ; 年龄 18~80 岁, 平均 49.8 岁 ; 左侧 40 例, 右侧 19 例, 无双侧患者本组根据 AO 分型,33A2 型 27 例 (27/59, 45.8%),33A3 型 14 例 (14/59,23.7%),33C2 型 13 例 (13/59,22.0%),33C3 型 5 例 (5/59,8.5%) 2 例伴有同侧股骨干骨折, 其中 32A1 型 1 例,32C1 型 1 例致伤原因 : 高处坠落伤 8 例 (8/59,13.6%), 交通事故伤 18 例 (18/59,30.5%), 重物砸伤 7 例 (7/59, 11.9%), 摔倒伤 26 例 (26/59,44.1%) 合并伤: 闭合性颅脑损伤 1 例, 骨盆骨折 1 例, 同侧股骨转子间骨折 1 例, 股骨颈骨折 2 例, 髌骨骨折 3 例, 胫骨骨折 3 例, 双踝骨折 1 例, 对侧股骨转子间骨折胫骨骨折各 1 例, 双侧锁骨骨折 1 例闭合骨折 55 例 (55/59, 93.2%), 开放骨折 4 例 (4/59,6.8%), 根据 Gustilo 和 Anderson 分型,Ⅰ 型 3 例,Ⅱ 型 1 例三治疗方法 ( 一 ) 术前准备及处理本组伤后至手术时间为 5~16 d, 平均 7 d, 且均在术前行胫骨结节牵引或跟骨牵引以改善对位情况, 同时给予消肿对症治疗, 待皮肤软组织条件符合手术要求后行手术 4 例开放性骨折先行伤口清创缝合及胫骨结节牵引术, 待伤口一期愈合后再行内固定手术 ( 二 ) 手术方法

3 893 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No 麻醉与体位连续硬膜外麻醉下患者平卧位于可透 X 线的手术床患肢下方垫枕膝关节微屈 2.手术入路对于关节外骨折 AO 分型为 33A2 或 A3 型骨折者行股骨远端外侧切口即自 Gerdy 结节向近端做一长 6 cm 左右的切口沿纵轴方向切开髂胫束图 1A) 对于关节内粉碎骨折 AO 分型为 33C2 或 C3 型骨折者则选用髌旁外侧入路图 1B 切开关节囊向内侧翻转髌骨以充分显露股骨远端关节面进行解剖复位必要时单独应用螺钉固定骨折碎块使股骨髁间骨折转变为髁上骨折并注意其入钉位置及方向以免妨碍钢板及锁定螺钉的放置 3.骨折复位及钢板的置入应用 MIPO 技术复位干骺端与骨干移行区域恢复其对线长度和旋转关系钢板经手术切口由骨膜外的肌肉下隧道插入在钢板近端另做一 4 cm 左右的切口通过手指扪及钢板以确定其贴附于股骨外侧中央 C 型臂 X 线机透视下调整钢板位置在将钢板固定于股骨之前以克氏针临时固定再次仔细检查复位情况然后拧入锁定螺钉注意在干骺端处选择长度合适的锁定螺钉以免刺激内侧软组织和穿透关节最后去除瞄准装置透视检查复位及固定情况三术后处理术后外固定制动抗炎止痛消肿治疗皮下注射低分子量肝素预防下肢深静脉血栓形成术后第 1 天即开始行患肢肌肉等长收缩 1~2 周开始逐渐练习患侧膝关节的主动活动和患肢的非负重行走术后影像学检查显示骨折端有骨小梁通过后开始部分负重骨折完全愈合后可完全负重行走四随访及疗效评价标准一影像学检查所有患者术前术后及随访术后平均 2 周 6 周 3 个月 6 个月 9 个月 12 个月和 18 个月时摄股骨远端包括膝关节正位侧位 X 线片评估患者内固定位置及骨折愈合情况骨折愈合标准为无痛性完全负重行走并且在股骨正位或侧位 X 线片中可观察到两侧皮质有连续性骨痂通过应注意有无以下并发症 ①复位丢失术中与随访 X 线比较骨折端的角度变化 3 14 ②骨折对位不良冠状面或矢状面骨折成角超过正常 5 以上双下肢长度 1 cm 患肢旋转畸形 10 9 二疗效评价方法采用膝关节功能评定方法 15 进行临床疗效评价即根据疼痛关节活动范围主动伸展运动内外翻畸形步行能力和日常生活活动等几个方面进行评分 100 分为完全正常 91~99 分为优 75~90 分为良 50~74 分为可小于 50 分为差结果一一般结果一手术基本情况 59 例均顺利完成手术手术时间 85~145 min 平均 min 术中出血量为 130~315 ml 平均为 203 ml 应用 7 孔钢板 21 例 21/ % 9 孔钢板 26 例 26/ % 13 孔钢板 12 例 12/ % 所有螺钉均以锁定方式拧入 11 例 11/59 A B 图 1 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折手术入路示意图 A 股骨远端外侧入路自 Gerdy 结节向近端做一长 6 cm 的左右皮肤切口沿纵轴方向切开髂胫束自骨膜和股外侧肌之间的间隙插入钢板 B 髌旁外侧入路沿髌骨外侧缘做一长 10 cm 左右的皮肤切口切开关节囊向内侧翻转髌骨以充分显露股骨远端关节面进行解剖复位自骨膜和股外侧肌之间的间隙插入钢板

4 894 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No % 在钢板以外加用直径 6.5 mm 或 3.5 mm 的螺钉固定累及关节面的骨折块二疗效评价本组随访时间为 11~27 个月平均 13.2 个月 1 例延迟愈合术后 13 个月 2 例内固定失败其余骨折均愈合所有病例均未植骨平均愈合时间延迟愈合者除外为 16 周 12~21 周 3 例骨折对位不良 1 例断端向后成角 10 1 例向内成角 15 1 例外旋 15 畸形膝关节屈曲为 80 ~130 平均 116 伸直平均 0 依膝关节功能评定方法评价 59 例中优 32 例 32/ % 良为 19 例 19/ % 可 8 例 8/ % 优良率为 86.4 二并发症一皮肤软组织并发症本组无深部感染发生 1 例在术后第 19 天发生切口浅层裂开伤口分泌物细菌培养为阴性经清洁换药伤口愈合 4 例出现钢板刺激症状表现为 B A E 股骨远端前外侧部位的疼痛或钢板压迫皮肤软组织予以对症治疗骨折愈合及内固定取出后症状消失二骨折对位不良及复位丢失 3 例出现对位不良 1 例 33A2 型骨折断端向后成角 10 1 例 33C2 型骨折向内成角 15 1 例 33A3 型骨折外旋 15 畸形此 3 例均采用 MIPO 技术复位干骺端骨折发现对位不良后未行手术矫形密切随访待 X 线片和临床检查证实骨折愈合后开始完全负重本组无复位丢失无肢体不等长超过 1 cm 者三骨折延迟愈合 1 例左侧 33C2 型开放骨折 GustiloⅡ型图 2 于急症手术行伤口清创缝合胫骨结节牵引伤口一期愈合后第 2 天后行 MIPO 技术 9 孔 LISS 钢板固定骨折对位固定满意手术切口一期愈合后出院每月门诊复查至术后 6 个月时 X 线片显示骨痂生长缓慢患者拒绝接受二期植骨治疗因此继 F C G D H 图 2 男 46 岁左侧 33C2 型开放骨折 GustiloⅡ型 A B 术前股骨正位侧位 X 线片显示左侧 33C2 型开放骨折于急症手术行伤口清创缝合胫骨结节牵引 C D 伤口一期愈合 2 天后行 MIPO 技术 9 孔 LISS 钢板固定术后第 1 天股骨正位侧位 X 线片显示骨折对位及固定满意 E F 术后 22 个月股骨正位侧位 X 线片显示骨折愈合良好因钢板刺激症状要求行 LISS 取出术入院 G H LISS 取出术后第 1 天股骨正位侧位 X 线片显示骨折愈合膝关节内侧间隙变窄

5 895 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No. 14 续密切随访严格控制负重的时间和程度最终于术后 13 个月时骨折愈合术后 14 个月完全负重 22 个月因钢板刺激症状行 LISS 取出术四内固定失败 2 例出现内固定失败 1 例左侧 33A2 型骨折伤后第 4 天行闭合复位 9 孔 LISS 钢板固定术中因钢板近端位置偏于股骨干前侧导致在拧入近端第一孔的单皮质锁定螺钉时呈切线方向进入发现后取出螺钉调整钢板位置使之位于股骨干外侧正中在近端第一孔拧入双皮质锁定螺钉术中 X 线片显示骨折对位固定满意伤口一期愈合后出院自行过早负重术后 15 周因左大腿突然疼痛来我院摄 X 线片显示左股骨干在钢板近端第一枚螺钉水平处发生骨折患者拒绝住院自行在家中保守治疗术后 21 周时原始骨折部位愈合于外院行钢板取出取对侧髂骨植骨及顺行带锁髓内钉固定术图 3 1 例右侧 33A3 型骨折伤后第 6 天行闭合复位 9 孔 LISS 钢板固定 X 线片显示骨折对位固定满意伤口一期愈合后出院自行过早负重于术后 14 周主诉右膝近端疼痛摄 X 线片示钢板于骨折部位断裂无明显成角及旋转移位患者拒绝手术治疗予胫骨结节牵引超膝夹板固定最终骨折于钢板断裂后 16 周愈合五螺钉冷焊接 cold welding 已有 27 例在骨折愈合后行内植物取出术平均为术后 13.6 个月 11~22 个月其中 4 例共计 9 枚螺钉出现冷焊接现象干骺端处 4 枚骨干处 5 枚其中 5 枚螺钉用专门的锁定螺钉取出改锥取出 1 枚 A B 先将钢板切断取出后再将锁定螺钉取出 3 枚用高速碳化钻头将螺钉头破坏后取出钢板然后再将余螺钉残部取出取出过程中需注意将螺钉钢板碎裂时产生的金属屑清除干净讨论一 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的临床疗效一 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的优势应用 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的优势主要体现在 MIPO 技术和角稳定性钢板这二者的有机结合 Farouk 等 16 通过实验证明 MIPO 技术与传统的股骨外侧入路相比可较好地保护股骨的血供生物力学实验表明 LISS 的角稳定性强有利于骨折的塑形 17 Märdian 等 18 研究发现适宜的锁定钢板工作长度和螺钉位置可通过断端微动促进骨折愈合此外 LISS 在股骨远端有多个锁定孔可供固定增加了内植物与股骨髁松质骨的接触面积减小了螺钉的负荷降低了内植物松动骨折内翻塌陷和复位丢失的危险二 LISS 固定的适应证本组无深部感染发生包括 GustiloⅠ型和Ⅱ型开放性骨折共 4 例在伤口一期愈合后行 LISS 钢板固定尽管 LISS 组的感染率较低但是并不意味着应用这一内植物可避免感染 Schandelmaier 等 19 报告的 LISS 组深部感染病例中 GustiloⅢ型骨折所占的比例为 33%~50% 由此可见良好的皮肤软组织条件是避免感染的重要因素之一使用 LISS 治疗 GustiloⅢ型骨折仍需特别慎重 C D 图 3 女 62 岁摔伤致左股骨远端粉碎骨折 A,B 术前股骨正位侧位 X 线片显示左侧 33A2 型骨折股骨干骺端外侧楔形骨折块 C 伤后第 4 天行闭合复位 9 孔 LISS 钢板固定术后股骨正位 X 线片显示骨折对位固定满意 D 出院后自行过早负重术后 15 周因左大腿突然疼痛入院股骨正位 X 线片显示左股骨干在钢板近端第一枚螺钉水平处发生骨折

6 896 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No. 14 对于大多数股骨远端骨折来说, 只要正确使用传统钢板髓内钉和外固定支架, 均可使骨折获得愈合, 例如对于 AO 分类中的 33A1 A2 和 C1 型骨折来说, 应用传统的内固定方法也能获得满意疗效对于横断或短斜形骨折,LISS 并不非常适用, 因其体现的是桥接接骨的原则, 不适当的弹性固定和断 [20] 端间的微动会造成应力集中甚至钢板断裂本组均为股骨远端不稳定骨折, 应用 LISS 结合 MIPO 技术治疗, 膝关节伸直屈曲平均为 0 ~116, 膝关节功能优良率达到 86.4%, 取得良好疗效二 LISS 治疗股骨远端不稳定骨折的并发症原因分析及防范措施 ( 一 ) 骨折对位不良应用 LISS 治疗股骨远端骨折时, 骨折对位不良 [12] 多表现为内外翻畸形和外旋畸形本组骨折对位不良发生率为 5.1%,1 例断端向后成角 10 1 例向内成角 15 1 例外旋 15 畸形我们总结应用 LISS 治疗股骨远端骨折时, 发生对位不良的主要原因如下 :1 由于采用 MIPO 技术, 不能直视下观察骨折的复位情况, 而 C 型臂 X 线机透视的影像范围有限, 不便于判断肢体的力线 ;2 与传统钢板螺钉技术不同, 锁定螺钉一旦通过钢板拧入骨皮质, 这一骨折段的对位就不会再有改善了, 这样就会出现内翻或外翻畸形 ;3 平卧位时下肢即有轻度外旋, 骨折后这一趋势加重, 加上具有一定重量的瞄准装置临时固定在股骨后, 加大了外旋角度, 容易出现外旋畸形 ;4 术中钢板及瞄准器的位置妨碍了从侧面观察对位情况, 造成矢状面上的对位不良因此, 在手术时必须将这些因素加以考虑, 在肢体下方垫枕, 微屈膝关节, 由前向后钻入 Stein mann 针作为手柄以帮助复位, 使用提拉装置将股骨拉向钢板, 以矫正轻度的内翻外翻畸形完成复位和临时固定后, 可利用电刀的导线判断有无短缩和旋转畸形 : 测量患侧髂前上棘至髌骨的长度是否与健侧等长 ; C 型臂 X 线机透视下借助电刀导线查看股骨头中点髌骨中点和踝关节中点是否成一直线复位满意后再行 LISS 固定将有助于避免骨折对位不良 ( 二 ) 钢板位置不良应用 LISS 固定股骨远端骨折的另一个常见问题是钢板未能放置在骨干部的外侧中央, 且大多数在骨干偏前侧, 由此导致钢板最近端的锁定螺钉呈切线方向拧入, 螺钉只有一部分把持在骨皮质内, [19,21] 在术后随着负重增加发生内固定失败本组有 1 例患者在钢板近端第一枚螺钉水平处发生骨折, 即与上述原因有关因此在钢板近端另做一 4 cm 左右的切口, 通过手指扪及钢板以保证其贴附于股骨外侧中央 LISS 钢板在使用中有时不能与股骨完全贴附, 虽然 LISS 固定的稳定性不是通过钢板与骨面之间的摩擦力来实现的, 钢板与骨面之间可以有微小的间隙, 但一方面股骨远端的软组织薄弱,LISS 钢板过度突出于骨面可引起该部位皮肤软组织的刺激疼痛甚至伤口延迟破裂 ; 另一方面有实验证实钢板与骨面之间的距离会影响固定的稳定性 : 当这一间距由 2 mm 增加到 6 mm 时, 其扭转刚性和轴向强度将减少 10%~15% [20], 因此还是应该尽可能减小这一间距本组中有 4 例出现股骨远端前外侧部位的钢板刺激症状, 其钢板与骨的间距为 3~6 mm 当然, 这一症状还与患者局部的软组织厚度有关螺钉与钢板锁定后, 钢板与骨面的距离不会再减小, 所以我们建议在拧入锁定螺钉前使用复位钳尽可能使钢板与骨接近, 以减少由内植物引起的不适 ( 三 ) 锁定螺钉的方向与复位丢失本组未发生复位丢失, 这一结果得益于严格遵守 LISS 的操作规范在拧入锁定螺钉时, 除了注意以生理盐水进行冷却外, 还应使用锁钉套筒以保证 [22] 螺钉沿钉孔轴线方向即 0 角拧入 Kääb 等的研究证明当螺钉与螺钉孔夹角 >5 时,LISS 的角稳定性即明显降低, 从而导致固定失败甚至复位丢失 ( 四 ) 冷焊接现象 LISS 钢板取出时往往需要较大切口才能取出螺钉与钢板内植物取出困难主要原因 : 锁定螺钉的冷焊接现象以及钢板上无螺钉固定孔中瘢痕组织长入缠结锁定螺钉的螺纹与钢板锁定孔的冷焊接现象是钛制锁定钢板特有的问题 [23] 在 LISS 器械中配有扭矩限制改锥, 用来防止锁定螺钉拧入过紧 ( 冷焊接 ) 锁定螺钉和锁定孔 >5 的成角就可使螺钉发生冷焊接本组中有 4 例 9 枚螺钉因冷焊接现象致螺纹破坏而发生螺钉取出困难, 虽然最终内植物全部取出, 但手术的损伤较大因此, 如无必要 ( 如皮肤软组织刺激症状影响生活等 ) 可不必取出 LISS ( 五 ) 严格的术后管理以保证治疗效果几乎所有的复位丢失及内固定失败都与过早负重有一定的关系, 因此还应严格掌握负重的时机和程度我们认为, 当 X 线片显示断端有明显骨痂生长时, 可以开始进行循序渐进的部分负重, 骨折

7 中华骨科杂志 2016 年 7 月第 36 卷第 14 期 Chin J Orthop, July 2016, Vol. 36, No 完全愈合后, 才能够完全负重本组内固定失败的病例均与自行过早负重有关本组骨折延迟愈合的患者, 术后 6 个月时拒绝接受二期植骨治疗, 但在随后的过程中, 医患双方密切配合, 严格控制负重的时间和程度, 骨折最终在术后 13 个月时愈合总之,LISS 结合 MIPO 技术是治疗股骨远端不稳定骨折有效而可靠的方法之一, 但在临床应用中要严格掌握手术指征并遵守操作规范参考文献 [1]Wähnert D, Hoffmeier KL, von Oldenburg G, et al. Internal fixa tion of type C distal femoral fractures in osteoporotic bone[j]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(6): DOI: /JBJS. H [2]Weight M, Collinge C. Early results of the less invasive stabiliza tion system for mechanically unstable fractures of the distal femur (AO/OTA types A2, A3, C2, and C3)[J]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): [3]Petsatodis G1, Chatzisymeon A, Antonarakos P, et al. Condylar buttress plate versus fixed angle condylar blade plate versus dy namic condylar screw for supracondylar intra articular distal fem oral fractures[j]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2010, 18(1): [4]Kim J, Kang SB, Nam K, et al. Retrograde intramedullary nailing for distal femur fracture with osteoporosis[j]. Clin Orthop Surg, 2012, 4(4): DOI: /cios [5]Krettek C, Müller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur[j]. Injury, 2001, 32(Sup pl 3): SC [6]Gangavalli AK, Nwachuku CO. Management of distal femur frac tures in adults: An overview of options[j]. Orthop Clin North Am, 2016, 47(1): DOI: /j.ocl [7]Hierholzer C, von Rüden C, Pötzel T, et al. Outcome analysis of retrograde nailing and less invasive stabilization system in distal femoral fractures: A retrospective analysis[j]. Indian J Orthop, 2011, 45(3): DOI: / [8]Schütz M, Müller M, Regazzoni P, et al. Use of the less invasive stabilization system (LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospective multicenter study[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2005, 125(2): [9]Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, et al. Treatment of distal fe mur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures[j]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): [10]Canadian Orthopaedic Trauma Society. Are Locking Constructs in Distal Femoral Fractures Always Best? A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing the Less Invasive Stabili zation System With the Minimally Invasive Dynamic Condylar Screw System[J]. J Orthop Trauma, 2016, 30(1): e1 6. DOI: /BOT [11]Henderson CE, Lujan TJ, Kuhl LL, et al mid America Or thopaedic Association Physician in Training Award: Healing com plications are common after locked plating for distal femur frac tures[j]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(6): DOI: /s [12]Vallier HA, Immler W. Comparison of the 95 degree angled blade plate and the locking condylar plate for the treatment of distal femoral fractures[j]. J Orthop Trauma, 2012, 26(6): DOI: /BOT.0b013e318234d460. [13]Smith TO, Hedges C, MacNair R, et al. The clinical and radiologi cal outcomes of the LISS plate for distal femoral fractures: a sys tematic review[j]. Injury, 2009, 40(10): DOI: /j.injury [14]Ilahi OA, Kadakia NR, Huo MH. Inter and intraobserver variabil ity of radiographic measurements of knee alignment[j]. Am J Knee Surg, 2001, 14(4): [15] 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评价标准 [M]. 第 1 版. 北京 : 人民卫生出版社. 2005: Jiang XY, Wang DW. The clinical effect evaluation criterion on orthopaedics[m]. 1st ed. Beijing: People s medical publishing house, 2005: [16]Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. Minimally invasive plate os teosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver in jection study[j]. Injury, 1997, 28(suppl 1): A7 A12. [17]Massoud EI. Fixation of distal femoral fractures: Restoration of the knee motion[j]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015, 21(3): DOI: /tjtes [18]Märdian S, Schaser KD, Duda GN, et al. Working length of lock ing plates determines interfragmentary movement in distal femur fractures under physiological loading[j]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2015, 30(4): DOI: /j.clinbiomech [19]Schandelmaier P, Partenheimer A, Koenemann B, et al. Distal femoral fractures and LISS stabilization[j]. Injury, 2001, 32(Sup pl3): SC [20]Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G, et al. Biomechanical testing of the LCP how can stability in locked internal fixators be con trolled?[j]. Injury, 2003, 34(Suppl 2): B [21]Button G, Wolinsky P, Hak D. Failure of less invasive stabiliza tion system plates in the distal femur: a report of four cases[j]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): [22]Kääb MJ, Frenk A, Schmeling A, et al.locked internal fixator sen sitivity of screw/plate stability to the correct insertion angle of the screw[j]. J Orthop Trauma, 2004, 18(8): [23]Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, et al. Locking plates: tips and tricks[j]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(10): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 闫富宏 )

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FIT) 窑 626窑窑转子间骨折窑解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折王少林谭祖键周明全吴钢张胜利龙祥明效方法揖摘要铱目的评价采用解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折的临床疗 2009 年 1