复旦学报 医学版 代谢综合征与肾结石关系的研究进展 陈 星 综述 王国民 审校 郭剑明 复旦大学附属中山医院泌尿外科 上海 摘要 肾结石是泌尿外科常见病 其患病率增长迅速 近些年的研究显示代谢综合征 $0!/ 与肾结石的形成和复发相关 代谢综合征包括高血压 糖尿病 肥胖等 % 尿液分析是肾结石患者代

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1 复旦学报 医学版 代谢综合征与肾结石关系的研究进展 陈 星 综述 王国民 审校 郭剑明 复旦大学附属中山医院泌尿外科 上海 摘要 肾结石是泌尿外科常见病 其患病率增长迅速 近些年的研究显示代谢综合征 $0!/ 与肾结石的形成和复发相关 代谢综合征包括高血压 糖尿病 肥胖等 % 尿液分析是肾结石患者代谢评估的主要依据 近年来研究发现代谢综合征患者尿液中钙 枸橼酸盐 尿酸 草酸盐 磷酸盐以及蛋白等改变与肾结石形成和复发相关 而胰岛素抵抗在其中起重要作用 关键词 代谢综合征 肾结石 高血压 糖尿病 肥胖 中图分类号 文献标志码 )*!!' #" "&! 4& 8#+,- -' -'# $%& '%! " $"%$%!!!#!!.%%$%"%!0!# "/$!$!%!%$%$$0!/!!!$$%$%.$."%$%!!$0!/!%/"$!0$!0!$/!' % /!!!$%0!!.$%$0$."$$!$%"%$%!!$/$ %!0 "$$%$%#!$$5$"%!"%$"$$%."$$!$%$0!/ $$$%.$."%$%!! %%!!!$"/!"$$ %&$0!/"%$%!!%/"$!0$!0!$/ 肾结石是泌尿外科的常见病 其发病率仅次于尿路感染和前列腺疾病 是泌尿外科的第 种多发 病 世界范围内肾结石的患病率从 3 到 3 不等 并且在 世纪最后 年内 全世界的肾结石患 病率增长迅速 与此同时 越来越多的人患有代谢综合征 代谢综合征以胰岛素抵抗为特征 临床主要 为肥胖 血脂异常 高血压 高血糖等集合表现 最近的流行病学调查认为 代谢综合征包括高血压 糖 尿病 肥胖等 均与肾结石相关 有文献报道 3 的肾结石患者伴有代谢综合征 代谢综合征患者中肾结石的患病率为 33 % 尿液分析是肾结石患者代谢评估的主要依据 研究人员多通过分析患者尿液成分来评估代谢情况 本文就代谢综合征与肾结石之间的关系做一综述 高血压与肾结石 过去 多年 很多人详细地研究了高血压和肾结石的关系 一些研究显示 高!"#$% &'##!'%!"$!%

2 陈 星 等 代谢综合征与肾结石关系的研究进展 血压在肾结石患者中的发生率为 33 同时高血压患者中形成肾结石的危险度增加 这些研究结果表明 在高血压和肾结石之间可能有共同的潜在的病理生理学机制 研究显示高血压患者的尿钙排泄增加 )#% 等对比了高血压患者和血压正常人之间尿液成分和肾结石发病率之间的差异 这些人之前都没有肾结石病史 研究结果发现 与血压正常的男性相比 男性高血压患者的尿钙排泄量高 #"+ # 尿草酸钙的过饱和比例高 3 3 "+ 3 尿磷酸钙的过饱和比例高 3 3 "+3 而女性高血压患者的尿钙 尿草酸盐及尿草酸钙的过饱和比例分别比血压正常的女性高 #"+ # # "+ ##"+# 经过约 年的随访 发现高血压患者的肾结石发病率比血 压正常的人高 倍 &! 等研究发现 有高血压的结石患者比血压正常的结石患者平均每天多排 泄 # 尿钙 等发现高血压患者会出现代偿性甲状旁腺功能亢进 这会导致尿钙增加 另一方面 有肾结石和高钙尿症的患者由于尿路阻塞 导致肾脏损伤 这反过来又是高血压的一个危险因素 虽然有研究发现高血压结石患者排泄的尿钙增多 但也有研究发现尿钙与高血压没有关系 等通过对高血压结石患者和血压正常的结石患者进行研究发现 高血压结石患者的每日尿钙排泄量偏低 # 而两组之间高钙尿症的患病 率则无明显差异 / 等研究了近 名患者 包括结石患者和非结石患者 结果发现高血压的患病率随着尿枸橼酸盐的降低而增加 而高血压与尿钙排泄不相关 上述两种不一致的结果可能是由于不同的研究对于研究对象的选择标准不同而造成的 如在收集尿液样本时降压药是否还在服用 或者一些可能导致结石的混杂因素 如产生结石的次数 肥胖等 是否经过了校正 有研究试图发现高血压与酸碱平衡失调之间的联系 因为尿枸橼酸盐的排泄会受到多种因素的调节 酸中毒会导致低枸橼酸尿症 而枸橼酸盐是一种结石生成的抑制剂 在大鼠模型中 高血压与代谢 性酸中毒相关 在许多肾结石患者中又发现酸 中毒可以导致低枸橼酸尿症 / 等发现 与尿枸橼酸盐排泄量最低组相比 尿枸橼酸排泄量最高组患高血压的比值比在老年女性中为. 年轻女性为. 男性为. 这表明随着尿枸橼酸盐排泄量的降 低 高血压的患病率升高 等的研究也证实了这一点 相比血压正常的结石患者 高血压结石患者的 % 尿枸橼酸盐的排泄量低 # 尿 "4 值也偏低 这些结果表明 代谢性酸中毒和与之相关的低枸橼酸尿症可能在高血压结石患者的肾结石形成过程中起着关键作用 等还发现 尿草酸盐的日排泄量和高草酸尿症的患病率在高血压结石患者中高于血压正常者 分别高 # 和 3 这可能是由于高血压患者和结石患者都有相似的低钙饮食的习惯 而低钙饮食会使肠道吸收草酸盐增加 进而导致尿液中草酸盐增加 在一项降血压的饮食指导计划中 食用坚果 谷物等食物可以降低动脉压 但同时会影响到尿草酸盐的排泄 由此可见 高草酸尿症与高血压之间的关系可能是由饮食导致的 此外 等又对其中的 名结石患者进行了至少 个月的随访 发现体重正常的结石患者中 高血压患者的结石复发间隔时间明显缩短 通过多变量分析表明高血压显著影响复发性结石的形成 43.)#% 等经过对 名高血压患者和 名非高血压患者进行了 年的随访之后 发现高血压患者的结石复发率为 3 而非高血压患者的结石复发率仅为 3 以上研究结果表明 高血压与肾结石之间的关系是相互的 高血压与结石的形成与复发都相关 但是 由于各个研究的结论不尽相同 高血压与肾结石之间共同的病理生理学机制尚未被完善阐释 需要进行更深入的研究 糖尿病与肾结石 糖尿病和肾结石都是常见的疾病 而两者的发病率在不断增加 一些文献报道 33 的肾结石患者伴有糖尿病 有研究结果认为糖尿病与肾结石之间存在关联 表明两者之间有共同的病理生理学机制 有些大型的队列研究发现糖尿病患者产生肾结石的危险度显著增加 一直以来 关于糖尿病和肾结石之间关联的研究多发现糖尿病患者的尿酸结石患病率增高 等的研究表明 尿酸结石在糖尿病患者中的比例比非糖尿病患者高 3 型糖尿病在尿酸结石患者中的比例比含钙结石的患者高 3 这可能是由于 型糖尿病患者中普遍存在胰岛素抵抗 胰岛素可以刺激肾脏铵的生成 并且

3 复旦学报 医学版 年 月 能促进 4 交换 增加铵向肾小管管腔内转运 胰岛素抵抗存在于肾小管上皮细胞中 影响铵的生成和转运 造成尿 "4 值下降 而尿酸在酸性环境中解离度下降 析出沉淀增加 容易形成尿酸结 石 &! 等对 名结石患者进行分析研究后发现 糖尿病结石患者的尿 "4 值比非糖尿病结石患者低 在动物模型中 经过 周的饲养 糖尿病大鼠的尿 "4 值比正常大鼠偏低 而尿液尿酸含量高 # 对糖尿病大鼠应用 ## 的吡格列酮 周后 其尿 "4 值增高 可见在使用胰岛素增敏剂吡格列酮之后 胰岛素抵抗随之改善 提高了尿 "4 值,0$ 等也确认了在人体中胰岛素抵抗与尿 "4 值降低相关 因此 对于 型糖尿病患者 胰岛素抵抗在尿酸结石的形成中起着重要作用 糖尿病与尿酸结石的关系已经被许多研究证实 而糖尿病与草酸钙结石之间的关系则少有研究 / 等认为 糖尿病患者的肾脏泌铵减少会导致低枸橼酸尿症 代偿性的高胰岛素血症会增加尿 钙的排泄,0$ 等的研究发现高胰岛素血症会导致尿枸橼酸盐的 % 排泄量降低 # 在高尿酸尿环境中 草酸钙结石可能通过盐析作用以 尿酸为核心进行异质成核 还有一种可能的解释 磷酸钙结石的形成对尿 "4 值的要求比草酸钙结石的形成更高 尿 "4 值的降低导致磷酸钙结晶 形成减少 因而相对增加了草酸钙结石的形成 &! 等的研究也发现 相比非糖尿病结石患者 糖尿病结石患者的尿钾日排泄量低 # 磷酸钙的过饱和比例偏低 而尿液草酸盐的日排泄量高 # 尿液草酸盐含量增加已经被公认为在草酸钙结石的形成中起着重要作用 草酸盐从两种主要途径产生 一种是食物中摄取 另一种是内源代谢形成 糖尿病患者可能会增加胃肠道对草酸盐的吸收 而肠道内产甲酸草酸杆菌的定居会降解草酸盐 一项研究表明 产甲酸草酸杆菌的定居与草酸 钙结石复发的危险度下降明显相关 / 等在研究中控制了患者的钙和草酸盐摄入 发现糖尿病患者比非糖尿病患者仍然排泄更多的尿草酸盐 因此 糖尿病患者可能不仅在肠道吸收草酸盐 产甲酸草酸杆菌的定居等方面产生了变化 而且增加了内源性草酸盐的形成 这可能是糖尿病患者中维生素 ) 减少或者其他尚不清楚的原因导致的 作为对已经为人们所知的糖尿病与尿酸结石之间相 关性的补充 糖尿病也会增加草酸钙结石形成的危险度 糖尿病肾病患者通常会有蛋白尿 而尿液中的蛋白质在结石形成中所起的作用仍然没有定论 很多报导指出 在草酸钙结晶中提取出了白蛋白 可能 表明白蛋白参与了最初的成核过程 等在体外实验中发现白蛋白是草酸钙结晶成核 过程中很强的启动因素 但是 - 等在体外实验中却发现白蛋白抑制草酸钙结晶的聚集 1 等曾经发表文章指出在肾脏内会合成肾结石相关蛋白 这些蛋白在伤口的愈合中也起作用 由此推测 不仅是蛋白尿 细胞损伤也可能是肾结石发生发展的重要决定因素 而肾结石患者的尿蛋白浓度增加可能不仅是致病因素 还有可能是一种继发反应 糖尿病与尿酸结石之间关系的研究较多 胰岛素抵抗可能在尿酸结石的形成中起重要作用 而作为结石种类中所占比例较高的草酸钙结石 其与糖尿病之间的关系则逐渐明晰 肥胖与肾结石 肥胖是多国面临的一项公共健康问题 最近的一些研究结果显示 3 3 的肾结石患者同时伴有肥胖 肥胖与肾结石的患病率和复发率增高相关 同时 体质指数 0/!! 5) 的升高也被认为增加了产生肾结石的危险度 研究发现肥胖患者的血液 尿液的一些生化指标发生改变 如枸橼酸盐 磷酸盐 草酸盐 尿酸等 这些指标的改变也许可以解释肥胖与肾结石之间的关系 有研究指出肥胖与尿液排泄的多种电解质相关 同时 ) 与尿 "4 值呈负相关 尿液排泄的钙 草酸盐 尿酸等的增加会导致这些物质的过饱和 继而可能会形成草酸钙结石 随着尿 "4 值的降低 尿酸的溶解度下降 逐渐析出沉淀为结晶 进 而可能形成结石 / 等研究发现 ) 与尿液中的钙 草酸盐 枸橼酸盐 尿酸 钠 钾和磷酸盐呈正相关 尿液的 "4 值随着 ) 的升高而降低 同时发现即使是不肥胖的患者 )) 越高患肾结石的机率越大 在女性中 ) 在 的患者比 的患者患肾结石的机率高 3 而 ) 在 的患者比 的患者患肾结石的机率高 3 3 在男性中也有相似的结果 但是强度较女性有所降低 ) 在 的患肾比 ) 在 的高患结石

4 陈 星 等 代谢综合征与肾结石关系的研究进展 的机率 A3 3( 等回顾性分析了 例肾结石患者的资料 其中肥胖的男性患者通过尿液排泄的钙 草酸盐和尿酸比体重正常的男性患者分别高 和 # 在女性患者中 肥胖者的尿钙 尿草酸盐和尿尿酸依然高于体重正常的患者 差值分别为 和 # 同时肥胖患者的尿 "4 值比体重正常患者低 另外女性患者中 肥胖患者结石的平均发作次数比非肥胖患者更多 分别是 和 但是在男性患者中肥胖与非肥胖之间则没有明显区别 分别 是 和 &! 等通过控制受试者的饮食 并对 位结石患者进行多变量分析后 发现男性中 ) 与尿钠和尿液草酸钙过饱和比呈正相关 而与尿 "4 及尿硫酸盐呈负相关 另外 在女性中 随着 ) 的提高 尿液中尿酸 钠 磷酸盐 肌酐也增加 而尿枸橼酸盐和尿硫酸盐减少 控制患者的饮食可以消除饮食对检测结果的影响 明确 ) 与尿液成分的关系 以上研究结果表明 肥胖与肾结石之间的关联强度在男性与女性之间不同 多数研究显示 女性中肥胖与肾结石的相关性更强 然而一项日本的多中心研究发现 男性结石患者中肥胖的比例比男性非结石患者更多 而女性中则无明显区别 男性结 石患者的肥胖发病率也比女性结石患者要高 对于男女之间的这些差别存在着许多推测 可能受到激素水平 饮食习惯的影响 但具体机制仍不清楚 除此之外 研究者对草酸钙结石的形成与肥胖之间的关系进行分析后得出了不一致的结论 多数研究认为肥胖者尿液中有较多导致结石的物质 如 草酸盐 钙等 & 等的研究发现 肥胖的结石患者 % 尿液中的钙 尿酸和草酸盐比非肥胖结 石患者分别高 和 #% 等回顾性分析了 名肾结石患者 显示草酸钙结石在正常体重 超重和肥胖组的患病率分别是 33 和 3. 然而 等研究显示 高草酸尿症患者和无高草酸尿症患者的平均 ) 值没有差异 多元回归分析表明 ) 与尿草酸盐的排泄无关 许多研究都已证实肥胖能够促进尿酸结石的形成 其中主要的危险因素是低尿 "4 值和高尿酸尿 症. 等研究发现尿 "4 值与体重呈负相 关 肥胖患者更容易形成酸性尿 & 等的 研究还发现肥胖结石患者的尿 "4 值比非肥胖的结石患者低 肥胖结石患者的结石中含有尿酸的占 3 而非肥胖的中含有尿酸的只占 3 在 等的研究中 肥胖的比例在尿酸结石患 者中比含钙结石患者中显著增高 % 等研究得出的结论为超重和肥胖者的 ) 与尿酸结石之间有显著关联 比值分别为 和 多数学者认为 胰岛素抵抗可以解释肥胖与尿酸结石之间的相关性 特发性尿酸结石患者的低尿 "4 值与铵分泌减少有关 而尿液中铵分泌减少则可能是胰岛素抵抗在肾脏的表现 胰岛素抵抗导致肾小管泌铵减少 尿液酸性增加 尿 "4 值降低 高胰岛素血症也可能减少尿枸橼酸盐并增加尿酸的排泄 这都是 结石形成的危险因素 另外一个可能的原因则是超重和肥胖与高尿酸尿症危险度增加相关 这导致尿酸排泄增多 尿液酸性环境增强 并容易形成尿 酸结石 等对 名结石患者进行了至少 个月的随访 通过多元 5 回归模型分析后发现在初发的结石患者中 肥胖 4 在结石复发中起着关键作用 而在复发的结石患者中 肥胖与结石的复发则无关联 可见 肥胖与肾结石的形成与复发密切相关 而且即使没有达到肥胖的标准 ) 升高本身也会导致肾结石危险度增加 肥胖患者中存在的胰岛素抵抗与尿酸结石的形成密切相关 同时 肥胖与肾结石的关联强度在不同性别中不尽相同 结语 随着经济的发展 人们生活水平不断提高 饮食结构和生活习惯发生了很大的变化 代谢综合征在人群中越来越普遍 越来越多的研究结果证实了代谢综合征与肾结石相关 胰岛素抵抗在其中起着重要的作用 尿液成分的变化也有着重要影响 然而 两者之间的关联在某些方面尚存在争议 需要研究人员进一步探索 同时 临床工作者在诊治肾结石患者时 应根据患者的症状体征 血液和尿液成分 影像学检查和结石成分分析等结果 在治疗肾结石的同时还应制定针对性 个体化的预防方案 其中改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗对于减少肾结石的形成与复发具有重要意义 参 考 文 献 &, +$%9! # #/

5 复旦学报 医学版 年 月!%/!$!!)!%-' 4 $% $ $$!&!,$$! "$ ". /!$! $% $ $$!'1,4)),&%$# "!.0!$/0$!$%$$$! %# /# $. $0!/ $%/!$"!$!,$0!/ 0$!#/!$!!$#/0% )#%!% -,&!!$$ %/"$!!$!!1 &! )4($()%!4/"$!!!!$ $%! / 5$ "$$!$%"%$%!!,(# (,0 &% "$%/.$!!$ %/"$! %!$$!"! $ / % :( + 4/"$!.! $!$.$ 0!!$.! / &$)(,!!$. "$%/"$! $%'% /5$. $$$%.$!& 1 $ )$%,,!%% + 5$$ "4!$!!$ #$ %/"$!" 5 $(/" 0$!!!$%!.!$! &,% &! )4($()%!0$/!$.!5$5$% "4$%0$!$.! 0,%*$ :!!!$!!$%!./!$.$ $.$0!/-,0$% 0'%,1 % $0!/ "%$%!!.$!..!$$.!!!$ 1 / &$". % -0$! $! $%!."%$%!!1 -!!%!((?..$$/"!. 5$ %:4./!$ "$!0$ 0! '0!"$$! ).+/(% -50$.#!/ $%!.5$/!$!&,% #&1!!,%$ $/!$"$!$%!!!/%$8' /.$!$/.5$%/$ -) -!!)$. 5$/!$!0/0$$%"$.!$.$1 - ($ "! %0$. #$% ###$. 5$ /!$! $"!.. % "$! -& 1%"! %## "$! $% $#/.!$!0% / &% -)/! '% "!$& 1 $ ($ %$)"$.0/ #%$ /$/$! /!$.! &! )4&!0/ $ $!%" 0$0/!!56$$$'% %!$!"$$!$%"%$%!!!%:/$ 40!$/!. $%!.$!. $%!!,%% /' & + :4:# $0!.$! $% "$. $%"/ $% #$."%$%!! 0! "$$! &0$/$/!.$!. %/"5 5$!$.! 1.% (!4,!!$. / "4 $% 0/ #%$ "%$%!! 1 )#!(..0/! /!$"!$ ) %'%4"$!$% "$%"%/!#/.$%"4"$$!$%!$!1 : 4"$.0!$/ "$$!$%$%!!$!"#!$!.!!!$ 收稿日期 编辑 王蔚

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