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1 密级 : 公开 学号 :T 硕士学位论文 ( 同等学力人员 ) 健康促进模式对尿石症患者生活方式影响的研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 王燕戴新娟中西医结合护理护理学院 2013 年 12 月

2 Effects of Health -promotion -model-based Health Education on Lifestyle of Patients with Urolithiasis A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Wang Yan Adviser:Dai Xinjuan Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 :T 硕士学位论文 健康促进模式对尿石症患者生活方式影响的研究 作者姓名 王 燕 申请学位级别 硕 士 指导教师姓名 戴新娟 职 称 主任护师 学科专业 中西医结合护理 研究方向 临床护理 学习时间自 2011 年 09 月 01 日 起至 2013 年 12 月 30 日止 论文提交日期 2013 年 10 月 14 日 答辩日期 2013 年 12 月 04 日 学位授予单位 南京中医药大学 学位类型 医学科学硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目 录 摘要... III Abstract... V 第一章前言 研究背景 尿石症相关生活方式的研究进展 饮水行为 饮食行为 饮酒与结石 吸烟与结石 体重与结石 紧张与结石 尿石症健康教育现状 尿石症健康教育的重要性 健康教育的参与者 健康教育理论的应用 健康教育的方式和方法 评价指标 健康教育和患者行为之间存在的问题 健康促进模式的理论介绍和研究现状 研究构想... 8 第二章研究方法 研究目的 研究内容 研究对象和分组 研究对象 纳入标准 排除标准 分组 方法与步骤 评价及测量工具 患者一般资料调查表 ( 详见附件二 ) 健康促进生活方式问卷 ( 详见附件三 ) 尿石症患者特异性生活方式依从性问卷 ( 详见附件四 ) 不良习惯管理 资料收集 I

6 目 录 患者一般资料调查表 健康促进生活方式问卷 尿石症患者特异性生活方式依从性问卷 不良嗜好管理 资料分析与统计 质量控制 伦理原则 技术路线 第三章结果 基线情况比较 患者一般资料基线比较 两组患者干预前健康行为基线比较 两组患者日常饮水量 不良嗜好的基线比较 尿石症患者的健康行为分析 尿石症患者健康行为水平 尿石症患者健康行为特点 患者健康行为的影响因素分析 两种健康教育方法效果评价 两组尿石症患者健康行为干预效果 两组患者特异性生活方式依从性比较 两组不良嗜好管理 第四章讨论 本研究中的基线资料分析 患者一般资料分析 患者健康行为水平分析 患者健康行为的影响因素 健康促进模式的干预效果 健康促进模式对尿石症患者健康行为的影响 健康促进模式对尿石症患者特异性健康生活方式依从性的影响 健康促进模式对吸烟 饮酒行为的影响 健康促进模式在尿石症患者中应用的意义 结论 第五章课题总结和展望 研究中的创新 研究中的局限及展望 参考文献 附录 在读期间研究成果 致谢 II

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘 要 [ 目的 ] 探讨基于健康促进模式的健康教育对尿石症患者生活方式的影响, 为改善尿石症患者健康行为提供健康干预策略 ; 初步评价尿石症患者健康行为水平, 分析其影响因素 [ 方法 ] 本研究为类实验研究 采用方便抽样法, 最终选取在江苏省中医院泌尿外科选择 101 名住院的上尿路结石患者为研究对象, 其中对照组 51 例 实验组 50 例 对照组实施传统健康教育, 出院后实施常规随访 ; 实验组实施以健康促进模式为指导的健康教育 以基本资料问卷收集患者社会人口学资料和疾病资料, 以健康促进生活方式评定量表 Ⅱ 患者特异性生活方式依从性问卷来评价患者健康行为改善情况 分别在入院时 出院后 1 月 出院后 3 月 出院后 6 月进行相应资料的收集 所有资料采用卡方检验 单因素方差分析 独立样本 t 检验 配对 t 检验 秩和检验等统计方法对数据进行分析 全部数据采用 SPSSl6.0 统计软件进行处理,P<0.05 有统计学差异 [ 结果 ] 两组患者基线比较, 无统计学差异, 尿石症患者健康行为水平总分, 均分 ±16.24, 得分指标 59.61%, 属于一般水平, 其中自我实现和人际关系得分最高, 健康责任和运动得分最低 有 61.39% 患者处于一般以下水平 单因素分析显示 : 文化程度 职业 居住地 家庭人均收入 付费方式 病程等 6 个因素对患者的健康行为水平存在一定的影响 通过健康促进模式健康教育, 实验组患者出院 6 月后健康行为改善效果优于对照组, 在健康行为总分 健康责任 运动和营养方面得分均高于对照组 (P<0.05), 自我实现 人际关系和压力应对维度组间比较差异无统计学意义 (P>0.05); 实验组患者出院 1 月 3 月 6 月后在特异性生活方式依从性的总体得分均高于对照组 (P<0.05); 干预 6 月后两组患者在吸烟 饮酒方面等不良嗜好管理的比较无统计学差异 (P>0.05) [ 结论 ] 尿石症患者健康行为水平属一般水平, 普遍不理想, 有待提高 ; 影响尿石症患者健康行为水平的主要因素包括 : 文化程度 职业 居住地 家庭人均收入 付费方式 病程等 ; 基于健康促进模式的健康教育能提高尿石症患者健康意识, 改善健康行为水平和特异性生活方式依从性, 值得在临床中进一步推广应用 III 批注 [S1]: 不要有这么详细的数据, 笼统的评价一下就行了, 比如人家写的 : 结果表明 : (1) 经过 12 周的干预实验, 处方组和模型组身体活动量都显著增加, 模型组高于处方组, 说明基于健康促进模型的干预措施可以显著提高中年超重与肥胖者的身体活动量 ; (2) 模型组与处方组的 BMI 值降低 ; 模型组的 WHR 台阶指数 反应时测试均有显著变化, 处方组台阶指数有显著变化 ; (3) 实验结束后的 1 个月,3 组研究对象的身体活动量未有显著变化, 而实验结束后的 2 个月, 模型组和处方组身体活动量有所下降, 而处方组下降显著高于模型组 提示不同的干预方式对身体活动的提升效果及其持续的时间是不同的

8 摘 要 关键词 : 尿石症 ; 健康行为 ; 健康促进模式 ; 健康教育 批注 [S2]: 在结果的基础上进行总 结, 说明自己的研究成果重点体现在 哪里, IV

9 南京中医药大学硕士学位论文 Abstract Objectives: 1. To study the influence of health education based on Health Promotion Model on health lifestyle of urolithiasis patients, which can provide a new strategy for behavior promotion. 2. To evaluate the current status of health behavior in urolithiasis patients, and to analyze the influence factors. Methods: This study is a quasi-experiment research with prospective tracking intervention. By accidental sampling, a total of 101 urolithiasis patients from the Department of Urological Surgery in Jiangsu Province Hospital of TCM were enrolled from January 2012 to February Patients of the control group (n=51) from the east ward accepted the traditional education, and the ones of the experimental group (n=50) from the west ward accepted the education based on Health Promotion Model. The measurement include: basic information questionnaire and disease data, Health-Promoting Lifestyle Profile II, and a profile special for the urolithiasis patients which were written before being discharged, one month, there months, six months after being discharged. Chi-square test, one-way ANOVA, independent-samples t test, and paired-samples t test were used to analyze the data with SPSS A p value of less than.05 was taken as significant. Results: 1. There s no statistical difference in the baseline data between two groups. The mean score of health behavior was ±16.24 and the score index was 59.61% % patients had unhealthy lifestyle. Among the six dimensions, spiritual growth and interpersonal relations scored highest, while health responsibility and physical activity scored lowest. 2. Education background, profession, residence, family s income, payment means, disease duration had effect on the patients health behavior. 3.After the education based on heath promotion model, the patients health behavior in experimental group was improved,the health-promoting lifestyle score, the Nutrition score, the Health responsibility score, and the Physical activity score were higher than those of the V

10 Abstract traditional education at 6 month after education(p<0.05). No statistical significance was found in the scores in Spiritual growth, Interpersonal relations and Stress management (P>0.05). 4.There was significant difference in the scores of the lifestyle specially for urolithiasis patients at 1month, 3month, 6 month after being discharged between two group(p<0.01). 5. After intervention, no statistical significance was found in the smoking and drinking management (P>0.05). Conclusion: 1. The health behavior of the urolithiasis patients was at general level or even below, which should be improved. The related factors included education background, profession, residence, family s income, payment means and disease duration. 2. The education based on health promotion model could promote the health awareness, improve the health behavior and raise the compliance in urolithiasis patients special lifestyle. Key Words: Urolithiasis; Health Behavior; Health Promotion Model; Health Education VI

11 南京中医药大学硕士学位论文 第一章前言 1.1 研究背景 尿石症是一种全球性疾病, 是现代社会最常见的疾病之一 据医学统计及流行病学调 查, 尿石症患病的人数至少比二十世纪初多十倍 [1] 近年来, 我国尿石症患病率有明显增 高趋势, 已成为全球三大结石高发地区之一 [2] 流行病学资料显示我国结石发病率为 1%-5%, 南方高达 5%-10% 同时, 结石复发率极高, 在我国 5-10 年复发率达 40%-60% [3-6] 上述比例有明显上升趋势, 临床上危害很大 除直接损伤引起的血尿 腰腹疼痛, 还可并 发肾积水 肾积脓 梗阻性肾病及肾衰竭等严重并发症, 长期慢性刺激可致发生恶变 [7] 尿石症是一种终身性疾病, 严重影响人类身心健康, 尤其我国南方一些地区, 尿路结石已 经与鼻咽癌一样, 成为危害人们身体健康最严重的疾病之一 [8] 泌尿外科工作的重点已由 除石 转变为 预防结石复发 尿石症是人体异常矿化的表现, 至今结石的发病机制不明, 是环境 遗传 代谢等因 素共同作用的结果, 应当视为全身疾病的一种局部表现 其发生和预防皆与生活方式如饮 水量少 不良饮食习惯 久坐缺少运动 饮酒 吸烟等密切相关 生活方式的管理是预防 结石的结石复发的重要措施 [2] 随着对预防结石复发重要性认识的提高, 泌尿外科健康教育工作者已广泛开展各项院 内 院外教育 但是目前关于患者生活方式的管理存在以下问题 : 其一 患者坚持正确生 [9-11] 活方式的依从性差, 调查也指出, 虽然患者对尿石症的危险因素 复发率等相关知识 有一定的了解, 但长期的生活方式难以改变, 大部分患者不能坚持正确的生活方式, 患者 知识 行为 难统一 ; 其二 医护人员对生活方式的关注不足 :1 健康内容单一, 多以 饮食宣教为主, 尤其注重针对性的饮食宣教 2 评价标准多注重以复发率 疾病认知作为终 末评价的指标, 对患者行为改变 健康生活方式的关注不够, 且文献中鲜见对患者 行为 的具体描述, 遵医行为 笼统, 少见过程评价的具体内容, 尚无患者遵医行为或者自我管 理的的量表, 缺乏一定的标准 3 教育形式多以传统说教为主, 少见以教育理论为指导的健 康教育 有效的健康教育必须取决于在特定环境下运用适当的理论和实践策略 长期以来, 有 多种理论模型试图从不同的角度来分析行为改变的机理, 代表性的模型有健康信念模式 跨理论模型以及健康促进模型等 健康促进模型是近年兴起的行为改变理论, 综合了多种 理论模型的优点, 在突出个体认知的同时强调外界环境因素的影响, 因此在解释和预测个 体健康行为时更具合理性和科学性 [12] 健康促进模式 (Heath Promotion Model,HPM),1982 年由美国护理学家 Pender 提出, 这一模式整合了护理和行为医学所形成的概念性架构, 归纳出影响健康行为的 10 个主要 1

12 第一章前言 因素 这 10 个主要因子都是推进健康促进行为时需要考虑的因素, 可以作为患者健康行 为的原因分析模式以及健康教育的指导策略 健康促进模式作为有效的护理模式和健康教育实施途径已开始应用于临床各领域 目 前国内对 HPM 模式的干预性应用不多, 主要针对于冠心病 糖尿病 慢性肺阻塞疾病 [13-15] 脊柱侧凸术后以及中年超重和肥胖人群的运动干预等, 尚未见其对于与生活方式密切 相关的疾病 尿石症患者的行为干预研究 根据健康促进的理念, 患者的健康行为分为两种 : 一种是健康保护行为, 其目的是消 极地降低疾病发生的机率 ; 另一种是健康促进行为, 其目的是积极地增加个体健康 自我 实现和自我满足, 以促使个体向正向且适度的安适状态转变 [16] 随着医学生物学模式的转变, 医院的医疗观念已由 以疾病为中心 向 以健康为中心 转变 [17] 本研究尝试将健康促进模式应用于泌尿系结石患者健康教育中, 以健康促进模式 为理论模型, 制定尿石症患者健康教育评估表, 实施以健康促进模型为依据的, 有计划 系统健康教育, 并从全面健康促进的角度, 以患者健康促进行为和健康保护行为两方面的 内容为观察指标, 初步探讨 HPM 在尿石症患者中应用效果 1.2 尿石症相关生活方式的研究进展 饮水行为 大量饮水增加尿量, 稀释尿液能降低尿中成石物质的过饱和度, 加强对尿路的冲刷作 用, 利于小结石的排出, 适合于各类型结石的预防, 是最简便 有效的预防结石形成的方 法 [17] [18] 叶爱兰等在饮水量与尿石症关系的调查中发现, 每日饮水 1000ml 以下者, 发病 率为 14.1% ; 每日饮水 1000~2000ml 者, 发病率为 6.8%; 每日饮水 2000~3000ml 者, 发 病率为 3.4%; 每日饮水 3000ml 以上者, 发病率为 0. 9% 每日饮水 2500ml 能明显降低泌 [19] 尿系结石的发病率, 每天饮水 3000ml 以上, 能有效预防尿石症发生 Curban 等研究饮 用温开水 饮料或咖啡 茶等可降低泌尿系结石的发病率 10%~39% 在不同地区的调查 中发现 [20-21], 饮水 <2000ml 是肾结石的发生的独立危险因素 要预防新结石的形成, 需保持 1.5~2 倍的正常人的尿量, 或尿比重维持在 左右 建议每天饮水要达到 毫升, 以保证每日尿量 2000ml, 餐后或运动后更应大量饮 水. 饮水要于全天均分多次 研究发现结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰, 因此在 夜间和清晨饮水最好 [20] 饮食行为 蛋白质与结石 [20-23] 国内外多项研究表明, 高蛋白饮食是泌尿系统结石的一个危险因素, 能够提高结 2

13 南京中医药大学硕士学位论文 石的患病率 高蛋白饮食促进尿石形成的原因是多方面的 [23], 包括 : (1) 高蛋白饮食所产生内生性酸性产物, 形成一过性代谢性酸中毒, 通过增加肾小球钙的滤过 抑制远曲小管细胞对钙的重吸收等作用而形成高尿钙 ; (2) 高蛋白摄入可致尿草酸盐的排泄增多, 则促成草酸钙结石形成 ; (3) 高蛋白饮食的所形成的尿酸尿, 降低尿 ph, 促进可增加草酸钙结石和尿酸结石形成的危险性 ; (4) 蛋白质可增加肾小管对枸橼酸盐的重吸收从而降低尿中结石抑制因子枸橼酸盐浓度, 增加钙结晶形成的危险性 蛋白质通过促进草酸 钙和尿酸的生成 排泄以及结晶, 导致泌尿系结石结石的形成 应避免过量的蛋白摄入, 每天的动物蛋白质的摄入量限制在 150g 以内 [2] 同时应保持三餐营养均衡 盐与结石 高钠饮食会增加尿钙的排泄, 原因如下 :(1) 钠与钙在肾小管同一部位被重吸收, 钠 盐摄入过多, 就影响了钙的吸收, 就导致高尿钙的形成 ;(2) 结石患者的高尿钙比正常人 [22][24-25] 对高盐更为敏感 国内外研究显示, 口味偏咸的人群比不喜欢咸食的人群结石的发 生率高 因此, 每天钠的摄入量应小于 2g [2] 钙与结石传统观念认为应采用低钙饮食来预防含钙结石的形成 但 Curhan [26] 对 例无肾结石病史的正常人进行了钙和其他营养成分与结石形成关系进行了研究, 发现钙的摄入量与结石形成成反比 当钙的摄入低于 800mg 就会引起体内的负钙平衡, 会导致骨质疏松和增加尿草酸的排泄 因此正常范围的钙摄入或者是适量的高钙对于预防尿路含钙结石的复发具有重要意义 除吸收性高钙尿症者低钙饮食外, 其他推荐正常钙饮食, 推荐摄入量为 800~1000mg [2], 推荐每天多使用乳制品 豆腐 小鱼等食品, 一般不推荐药物补钙, 因为不加控制的高钙饮食必然会导致尿液的过饱和水平 中国人饮食中钙的摄入普遍偏低, 即使是城市的高收入人群, 钙的平均摄入量也只有 600mg/d [27] 因此根据我国国情, 推荐增加钙的摄入量就显得尤其重要 糖与结石 糖可促进肠道吸收钙, 同时也增加了草酸的吸收, 从而导致尿钙和尿草酸排泄增加 有动物实验表明, 蔗糖可导致肾实质钙盐沉积, 食糖摄入过多是肾结石发病率增加的一个 [28] 重要原因 郑英俊等对荆门市尿石症危险因素调查分析中发现, 喜欢甜食是尿石症发生 的危险因素之一 应限制糖及含糖食物的摄入 3

14 第一章前言 不同成分结石对饮食的要求 1 草酸钙结石 : 对于此类结石, 尿中草酸尿水平的升高对于结石形成的意义大于高尿钙 研究观察, 低草酸的饮食 5 年, 泌尿系结石的年发病率可从 3.1% 降到 1.1% [27] 富含草酸的食物有菠菜 杏仁 花生 甘蓝 甜菜 芹菜 青椒 香菜 葡萄 草莓及巧克力 茶等 2 磷酸钙结石 : 磷酸钙结石应避免摄入含磷高的柑桔 柠檬等 3 尿酸结石 : 限制嘌呤的摄入, 因为嘌呤最终代谢为尿酸 嘌呤摄入过多是高尿酸尿形成的最主要的原因 高尿酸尿会增加尿酸结石的形成 因此, 每天的嘌呤摄入量要少于 500mg 富含嘌呤的食物有: 动物内脏 家禽皮 沙丁鱼 凤尾鱼 海鲜 豆制品和啤酒等 富含枸橼酸的食物, 如橙汁 柠檬 草莓 菠萝 葡萄柚和蔓越莓等 有研究表明, 每日喝 1.2L 桔子汁可使尿的 ph 平均从 5.7 增高到 6.5, 尿中枸橼酸从 571mg/d 增至 952mg/d, 相当于每天补充 60 meq 的枸橼酸钾 [29] 4 感染性结石 : 有尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石, 称为感染性结石, 推荐低磷饮食 饮酒与结石长期饮酒者, 尿钙排出高, 尿酸水平增高, 尿镁排出减少, 酒后还易引起尿液的浓缩, 增加了结石形成的危险性 [30] ; 饮酒增加乳酸排泄, 使尿液酸化, 且啤酒内嘌呤最终代谢为尿酸, 会增加尿酸结石形成的危险 酒精引起血尿酸升高的机制包括 [31] :1 酒精在机体代谢过程中, 人体快速大量的消耗 ATP, 使尿酸产生增加 ;2 酒精代谢过程中产生的乳酸, 可以抑制肾脏排泄尿酸 吸烟与结石 [32] 何娅妮等研究发现, 吸烟对体内某些微量元素的代谢影响很大, 诸如 : 硅 铝 氟 镉 铅等 这些微量元素可致异质成核, 导致肾小管基底膜损伤, 而导致钙盐沉积 结石 形成 香烟烟雾中的镉被人体吸收后几乎都通过尿液排泄, 尿镉水平与每日吸烟数量成正比 增加 肾内镉含量增高可引起肾毒性及机体肾内氧自由基水平升高等, 造成肾细胞损伤及 死亡, 为晶体黏附和结石形成提供基础, 从而诱使结石生成 [24][33] 嗜烟者体内镉含量显著 增加 应尽早戒烟同时避免接触二手烟 体重与结石 尿石的形成跟体重指数 (Body Mass Index,BMI) 密切相关 无论女性还是男性, 高 BMI 与结石患病率的增加明显相关 [34] 肥胖使尿石症增加的原因可能是胰岛素抵抗, 因此 [35] 导致持续性低尿 ph, 但是这一假设尚未被完全证实 Taylor 等一项前瞻性研究提示, 肥 4

15 南京中医药大学硕士学位论文 胖和体重增加, 都会增加尿石症的风险 所以不仅要建议肥胖的患者减肥, 体重在正常范 围内的患者也应注意保持 推荐的 BMI 在 11~18kg/m 紧张与结石 紧张导致结石形成的机理, 可能为长期的紧张状态, 使人体内分泌发生变化, 如患者 尿中的成石因子 Ca 盐 草酸和尿酸含量显著增加 压力情况下抗利尿激素分泌增加, 抗 利尿激素使机体尿量减少和渗透压增高 ; 同时垂体分泌促肾上腺皮质激素, 促肾上腺皮质 激素促进甲状旁腺分泌甲状旁腺激素, 甲状旁腺激素使血清钙升高, 尿钙排泄量增加 在 [22] 郭桂平的调查中发现精神紧张程度与尿石症有关, 其单因素 Logistic 分析显示精神紧张 程度高者, 尿石症发病的危险性是精神紧张程度低人群的 倍 1.3 尿石症健康教育现状 尿石症健康教育的重要性 作为终身性 代谢性疾病, 尿石症患者需要健康教育来促进其采取和维持健康的生活 [36-41] 方式 多项研究表明, 健康教育可以提高尿石症患者自我管理能力, 提高患者遵医行 为及健康相关行为, 降低患者血尿酸水平 减少结石复发 健康教育的参与者 越来越多的学者和泌尿外科工作者意识到预防尿结石需要多学科的参与 美国学者 [42] Jhaqroo RA 等指出缺乏多学科的照护是预防结石复发的障碍 联合了厂家报告会及多学 科的参与实现 共享医疗预约 (Shared Medical Appointment,SMA), 缩短了患者预约时间, 提高了患者的预防知识, 并且使每个月的就医的新病人增加 43%, 新病人能接受营养教育 [43] 和干预的患者由原来的 50% 增加到 75% 国内曹丽波等将营养指导师 用药指导师 健 康心理指导 ( 健康指导三师 ) 应用于尿酸结石患者教育中, 达到较好的健康宣教效果, 帮 [10] 助患者养成良好的生活习惯 陈雪花等也认为需要构建尿石病防治团队, 形成以患者本 人 专科医生和专科护士为主, 管床医生 责任护士及家属积极参与的模式 同时伦敦学 [44] 者 Steqqall 等认为护士在尿石症评估 管理 健康教育等方面发挥着举足轻重的作用 健康教育理论的应用目前开展的尿石症健康教育大多缺乏教育理论指导, 相关文献较少 彭海燕 陈捷等在疾病不确定感理论下, 建立了体外冲击波碎石患者的健康模型 [45-46], 从评估患者健康教育需求出发, 帮助患者正确面对疾病, 建立日常健康行为, 提高了 ESWL 术结石治愈率, 提高碎石效果 5

16 第一章前言 健康教育的方式和方法 目前泌尿系结石的健康教育主要分为院内教育和院外教育 院内教育的方法, 包括口 头宣教 发放纸质宣传材料 张贴院内宣传画 以及定期组织集体主题会议 [36-40] 一般都 是在结石成分分析后, 进行一对一的健康教育 张泽等利用现代计算机技术开发了饮食管 理软件, 患者可利用个人电脑调整每天营养成分的摄入并得到一个详细科学系统的饮食预 防方案方便了患者和医生 并在初步应用中显示出对患者进行良好饮食管理的作用 [27][47] [41] 院外教育主要是定期的电话随访 王斐等设计和应用了尿路结石患者出院随访系统这一 信息化随访平台, 对提高患者的遵医行为 疾病知晓率以及降低结石复发率均有显著作用, 深化了护理服务内涵 评价指标目前, 结石患者健康教育的评价指标主要集中于认知行为水平末评价指标, 包的结石 [9-11] 患者的认知 健康教育需求 遵医行为 结石复发率和血液尿液生化指标 [36-41] 其中 遵医行为 笼统, 少见过程评价的具体内容, 对患者行为改变关注不足 ; 无患者遵医行为或者自我管理的的量表, 缺乏一定的标准 并且尚未见对积极健康促进为目标的健康生活方式的评价 健康教育和患者行为之间存在的问题 [9] 曾琼娥等通过对 345 名城镇居民关于泌尿系结石知识和健康教育需求的研究中发 现, 虽然居民对这些危险因素能够了解, 但在日常生活中尚不能达到 知 - 信 - 行 的统一, [10] 健康行为尚有待改变 陈雪花等通过对 92 例尿酸结石患者认知和依从性的调查中发现, 患者虽然对尿酸的结石的相关知识有一定的了解, 但是原有长期的生活 饮食习惯难以改 变 其中关于饮水情况的调查显示, 有 17.39% 患者日饮水量 <1500ml,52.17% 患者日饮水 [11] 量为 ml, 只有 30.43% 患者饮水量 >2000ml 刘凌云等对 150 例泌尿系结石 患者的调查中发现 65% 患者不能坚持正确的生活饮食习惯 患者 知 行 难统一 应当寻 找更为有效的健康教育手段, 促进患者行为的转变 1.4 健康促进模式的理论介绍和研究现状 根据健康促进的相关科研成果,HPM 经历了 3 次修订, 形成了 3 个版本,1987 版, 1996 版,2002 版 2002 版 护理实践中的健康促进 包含三组共 10 个类别的健康促进行为决定因素 [13] ( 详见图 1-1) 一 个人特质及经验 ( 先期相关行为 个人因素 ); 二 行为特定性认知及情感 ( 自觉行动利益 自觉行为障碍 自觉自我效能 活动相关情感 人际间影响 情境的影响 ); 三 行为结果 ( 允诺行动计划 即刻竞争需求和喜好 ) 其中认知 感知 ( 图 1-1 中标注 ) 是采取或维持健康促进行为的主要动机, 对健康促进行动的可能 6

17 南京中医药大学硕士学位论文 性有直接影响 除先期相关行为和个人因素与健康促进行为是间接关系外, 其他 8 个因素对健康促进行为的影响, 均已在研究中得到证实 [48-49] HPM 模式认为人们是否执行健康促进行为绝非仅靠是否有意愿, 而是与个人的认知 经验 环境 健康需求性有关 个体 环境交互作用模式的自我重组是行为改变的本质 通过 HPM 模式, 充分评估患者健康促进的积极面和消极面, 改变患者的感知认知, 增强患者的主观能动性, 促使患者自愿采取个体化健康促进行为 HPM 具有概念定义清晰的优点 [13][50], 方便临床护士的应用 个人特质和经验行为特定性的认知和情感行为结果 自觉行动利益 先前相关行为 自觉行动障碍 自觉自我效能 活动相关情感 立即性竞争需求 ( 低控制 ) 和喜好 ( 高控制 ) 个人因素生理心理社会文化 人际间影响社会规范社会支持示范 情境的影响选择需求特性美学 计划行动的承诺 健康促进行为 图 1-1 健康促进模式 (2002 年版 ) HPM 模式用作解释患者健康促进行为的原因模式及一种健康教育策略, 已被多个国家 的护理实践和护理研究所使用 HPM 模式目前的研究方向主要是利用健康促进生活方式量 表 (HPLP 及 HPLP II) 对特定人群如冠心病 糖尿病等进行描述性研究, 分析影响健康促 进生活方式的相关因素, 为制定相应的护理干预和健康策略提供依据 干预性研究报道较 [13] [14] 少 李贤华等和陈伟玲等分别利用 HPM 模式作为原因模式, 对冠心病 糖尿病患者 的健康促进的积极面 消极面, 制定个体化的策略, 调动患者的内在健康促进的动力, 增 [15] 强健康促进行为 朱萍等应用 HPM 模式对老年慢性阻塞性肺疾病患者进行健康教育, [12] 提高了治疗依从性和再次入院率 王茜运用 HPM 模式对中年超重与肥胖者的身体活动 干预研究, 建立了相应人群的活动模型, 并根据研究对象的异质性设计相应的干预方案, [16] 证实健康促进模型对身体活动量有显著改变 冷佳俐等比较了不同健康教育方法对脊柱 侧凸手术患者生存质量的影响, 发现 HPM 模式对患者 6 个月和 1 年的生存质量的提高优 于传统教育组和健康信念教育组 7

18 第一章前言 1.5 研究构想 HPM 模式在我国大陆发展尚处于起步阶段, 尚未见其对于与生活方式密切相关的疾病 尿石症患者的健康行为干预研究 本研究从注重患者健康行为培养为出发点, 尝试将首次将健康促进模式应用于泌尿系结石患者健康教育中, 以健康促进模式为理论模型, 制定尿石症患者健康教育评估表, 基于对患者行为决定因素和修正因素充分的评估, 全面分析患者健康行为的消极面 积极面, 有针对性的改变患者的认知感知, 并利用人际间影响, 帮助患者树立健康观念, 并从全面健康促进的角度, 以患者健康促进行为和健康保护行为两方面的内容为观察指标, 初步探讨 HPM 在尿石症患者中应用效果 8

19 南京中医药大学硕士学位论文 第二章 研究方法 2.1 研究目的 本研究从积极健康促进的角度, 形成尿石症健康教育材料的模板 ; 评估尿石症患者的健康行为水平, 并分析尿石症患者健康行为特点和影响因素 ; 应用健康促进模式, 评估健康教育对尿石症患者健康促进行为的影响, 以达到以其达到提高尿石症患者健康促进行为的目的, 为尿石症患者的健康教育提供科学依据和可行性建议, 从而更好地预防疾病复发 提高患者生活质量 2.2 研究内容 本研究采用类实验研究设计, 对泌尿外科两个病区同期的尿石症住院患者进行健康教育 实验组给予基于健康促进模式的健康教育计划, 而对照组则接受常规健康教育, 两组患者均接受我科统一电话随访 实验组的干预方法主要包括从健康促进角度进行的认知教育 以健康促进模式指导的个体化指导等 收集患者入院时的一般资料及健康生活方式问卷等基线情况, 分析尿石症住院患者的健康促进生活方式现状及影响因素 ; 效果评价的指标包括出院后 6 月的健康促进生活方式 不良嗜好管理情况的变化, 及出院后第 个月尿石症患者特异性生活方式依从性的对比情况 2.3 研究对象和分组 研究对象 采用方便抽样法, 选取 2012 年 1 月至 2013 年 2 月江苏省中医院泌尿外科住院的上尿 路结石患者为研究对象 纳入标准 (1) 符合尿石症西医诊断标准 : 依据 2011 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 中的尿石症影像学诊断标准 [2], 经 X 线或 B 超或 CT 检查确诊为上尿路结石者, 包括肾结石 输尿管结石 ; (2) 年龄 18 岁 ~65 岁 ; (3) 有小学及以上文化, 有阅读 理解 语言能力, 能独立完成问卷或通过研究人员帮助帮助完成问卷 ; (4) 患者知情同意, 自愿参加 9

20 第二章 研究方法 排除标准 (1) 孕妇及哺乳期妇女 ; (2) 行动不便 生活不能自理者 ; (3) 有严重心 肺 脑 肾功能障碍, 有其他恶性疾病者 ; (4) 有认知 情绪障碍者 ; (5) 有甲状旁腺功能亢进 回肠造瘘 高尿酸血症 痛风 药源性肾结石 胱氨酸结石 感染性结石 孤立肾结石者 分组 (1) 对照组 : 按照住院时间先后顺序纳入 2012 年 1 月至 2013 年 2 月的在泌尿外科东区住院的符合纳入排除标准的 55 名患者 ; (2) 实验组 : 按照住院时间的先后顺序纳入 2012 年 1 月至 2013 年 2 月的在泌尿外科西区住院的符合纳入排除标准的 55 名患者 方法与步骤 对照组采用传统健康教育形式, 包括以下内容 : 进行常规尿石症围手术期健康宣教, 在入院时发放我科 尿石症患者健康教育手册 ( 内容包括尿石症概述 分类 治疗方法 预防措施 家庭护理等 ), 并指导患者记录尿量, 评估平均每次尿量, 并指导患者每日尿量达到 2000ml 出院前由结石病专职护师进行针对结石成分进行系统健康宣教 1 次, 内容包括 : (1) 多饮水, 尿量需每天达到 2000ml; (2) 注意清晨 睡前饮水, 如不影响睡眠可定时夜间饮水 ; (3) 根据结石分析报告结果 : 草酸钙为主的结石, 针对性地限制菠菜 苋菜 空心菜 茭白 竹笋 甘蓝 杏仁 甜菜 芹菜 大黄 可可粉等 ; 尿酸为主的结石, 针对性地限制家禽皮 动物内脏 鲱鱼 沙丁鱼 凤尾鱼等 ; (4) 限制蛋白摄入, 鱼虾肉蛋干豆类每天 3 两以内 ; (5) 限制糖及含糖食物 饮料的摄入 ; (6) 限制盐的摄入, 每天的盐摄入小于 5g, 大约合 1 个普通矿泉水瓶盖 ; (7) 注意合理摄入钙, 一般不推荐服用钙片, 多食含钙丰富的食物如牛奶 干酪 小鱼 木耳 紫菜 海带等 ; (8) 注意控制体重 出院后进行常规电话随访 10

21 南京中医药大学硕士学位论文 实验组在对照组的基础上, 以健康促进模式为理论指导, 注重患者认知和感知等相关因子的评估和干预, 并从预防结石复发和预防慢性病两个角度, 以全面的健康促进为目标, 进行健康指导 过程中体现评估 - 分析 - 教育 - 评价的健康教育程序 具体方法 : (1) 认知干预 : 入院后即发放 尿石症和健康生活方式 宣传材料, 并与入院后 1~2 天对患者和家属进行以 尿石症和健康生活方式 为主题的集体宣教, 让患者和重要他人全面了解健康促进生活方式对尿石症和慢性病的意义 具体内容包括尿石症病因 临床表现及危害 生活方式及尿石症的相关性 尿石症患者高危生活方式与慢性病的相关性 慢性病对中青年的影响 吸烟对人体危害 酒精对人体的危害 运动指导 减压方法等 集体宣教时间安排在每周二 四 六下午 15:30 左右, 由研究者及经过培训的责任组长 护师完成 (2) 个性化评估与干预 : 依据 基于 Pender 模式的尿石症患者评估表 ( 详见附件一 ) 分二个阶段进行 由研究者 责任组长 责任护士完成 第一阶段 个人特质 经验等的评估与干预 : 一般在入院后 48 小时开始进行, 按照以下步骤实施 第 1 步 评估 :1 一般病情资料 : 通过阅读患者病历及患者访谈获得, 主要了解患者病程经过 既往史 用药史等 ;2 个人特质 经验和个人因素评估 : 按照 评估表 的提纲进行, 了解患者的先前相关行为, 如饮水 饮茶习惯, 饮食习惯 运动习惯, 对健康的重要性的认识 有无从健康行为中获益等 第 2 步 分析 :1 对患者生活习惯中的积极面给予肯定和强化 2 找出患者现存的不良的生活习惯, 与患者一起讨论行为带给患者的体验和感觉, 了解其对行为改变的认知和态度 第 3 步 达成承诺 : 与患者确定住院期间的行为改变目标, 如少油 限蛋白 限盐饮食 戒烟 限酒等, 邀请患者家属 ( 重要他人 ) 一起协助患者执行承诺 第 4 步 评价 : 观察患者的行为改变, 询问患者活动的感受 第二阶段 特异性认知与感受的评估与干预 : 一般在患者结石分析结果出具后开始按照以下步骤实施 : 第 1 步 评估 : 按照 评估表 中自我效能 自我感受 自觉行动障碍人际间影响等提纲进行访谈 了解阶段性行为改变的感受 人际间的支持和以后坚持健康行为中的自我效能 第 2 步 分析 :1 对患者在行为改变上的体验表示理解, 无论表示 难以坚持, 还是 还可以 ;2 对患者 可以 或者 难以 坚持的行为, 都注意询问在活动中自觉行动障碍, 是来自于主观还是客观因素, 注重患者情感的表达 第 3 步 教育 :1 对于患者 可以 坚持的行为, 继续强化行为对健康和尿石症的重 11

22 第二章 研究方法 要性, 肯定患者的决定, 并且与患者一起制定可行策略, 如 限制肉类摄入, 可在每次吃饭前, 把可进食的数量单独盛放 ; 增加身体活动, 可制定详细的每周活动计划表, 按计划执行 ; 2 对患者表示 难以 坚持的行为, 首先了解患者对所建议的行为是否认同, 了解其认知水平, 行为上可是采取 小阶段目标方式 的策略, 逐步达成目标 如 限制肉类摄入, 可与患者协定每周 1~3 天的 限肉日 ; 指导患者增加活动量时, 可以从散步 步行上班 坐车提前 1 2 站下车等开始 第 4 步 评价 : 注意评估患者的行动自我效能有无提高 (3) 人际间影响 : 创造促进患者行为改变的环境支持, 也增强自我效能的主要方法之一 1 健康教育者的监督 : 将查看尿量 督促晨晚饮水作为尿石症患者交接班内容, 每日早晚交班进行监督, 培养患者尿量达标 晨晚饮水意识 2 重要他人的参与 : 过程中注重家属 ( 重要他人 ) 的沟通和宣教, 从家属 ( 重要他人 ) 的角度了解患者的日常行为, 并让家属 ( 重要他人 ) 参与患者健康行为的监督和督促 3 安排患者间交流 : 在集体健康教育时, 让有积极健康观念 健康行为和行为改变成功者自述进行健康促进行为的相关感受 自觉障碍及对策等, 让患者间进行交流 讨论 (4) 行动承诺 : 出院前, 与患者共同达成行动承诺, 了解实施过程中可能遇到的竞争性需求, 商讨可行对策, 并形成书面记录 2.4 评价及测量工具 患者一般资料调查表 ( 详见附件二 ) 采用自行设计的一般资料问卷收集 包括两部分 : 一般情况, 主要包括 : 年龄 性别 婚姻状况 经济收入 职业 教育程度 居住方式 居住地医疗费用支付方式, 既往饮水量 是否吸烟和饮酒及程度等 ; 疾病资料 : 病程 是否复发 合并其他慢性病 排石方式 双 J 管时间留置 住院天数 健康促进生活方式问卷 ( 详见附件三 ) 健康促进生活方式问卷 (Health-Promoting Lifestyle Profile,HPLP-II ), 此量表为关于生活方式测评研究中使用最广泛的量表, 该量表最早由美国护理学家 Pender 在 1987 年从健康促进的角度发展, 共包含 48 个条目, 被广泛应用 后来 Walker 等人于 1995 年进一步发展 修改而形成 HPLPII 量表 原量表有共有 52 个条目,6 个子量表 其中健康责任是能注意自己身体异常状况 接受健康教育和寻求专家意见去积极追寻健康 ; 营养方面是指与饮食有关的行为, 包括选用低脂 低油及低胆固醇的食物 限制进食糖或含糖食物 ( 糖果 ) 合理分配米面类 肉类 蔬菜水果; 压力管理是调配生理和心理资源去有效地控制和减低精神压力, 加强自我修养, 保持乐观情绪, 消除心理紧张刺激 ; 运动是指按计划程序进行轻 中 重不同程度的锻炼, 同时注意监测锻炼的安全性 ; 人际间关系是指与处理和 12

23 南京中医药大学硕士学位论文 维持良好人际关系有关的行为 ; 自我实现是指个人内在发展, 是指生活有目的 朝个人目 标发展 对生命乐观 有自觉及正向发展的感觉 [16][51] 该量表中文版应用于多种人群的健 康促进行为的测评, 在多个研究报道量表的中文版有良好的信度 在糖尿病 [52] 哮喘 [53] [54] [51] 冠心病等疾病群体以及中年男性等大样本群体中应用后, 测得 Cronbach s α 在 0.85~0.94 之间 [55] 国内学者李彩红考虑到原量表有四个条目由于文化的差异可能会引起语言上的理 解问题或不适合国情, 征得五位临床医疗 护理专家意见并和原作者商量后予以删除 总 量表共保留 48 个条目, 同样包含含有 6 个子量表, 分别为 : 营养 (9 个条目 ) 运动 (8 个条 目 ) 压力管理 (8 个条目 ) 人际间关系 (8 个条目 ) 自我实现 (8 个条目 ) 健康责任 (7 个条 目 ) 记分方法和原量表相同, 每个条目给予 1 至 4 分, 总分由 48 至 192 分, 分数愈高表 示健康促进生活方式越好 差 (48-84), 一般 (85-120), 良好 ( ), 优秀 ( ); 修改后的 HPLP II 量表,CVI0.91, Cronbach s α 0.91, 各分量表 CVI0.89~0.93, 各分量表 Cronbach s α0.72~0.84 本研究中采用此修改后量表, 在此次实验中测得 Cronbach s α 尿石症患者特异性生活方式依从性问卷 ( 详见附件四 ) 目前尚无针对尿石症患者健康生活方式的量表 本研究中根据尿路结石预防的要求, 研究者自行设计了尿石症患者特异性生活方式依从性问卷, 共包含了 8 个条目分别是每天尿量 2000ml 每天清晨及睡前饮水 根据结石成分的饮食限制 每天蛋白( 鱼虾肉蛋干豆等 ) 摄入量 3 两以内 限制糖及含糖食物的摄入 清淡饮食 ( 盐 <5g) 合理摄入含钙食物 ( 奶制品 海带等 ) 注意控制体重 经 6 名医疗护理专家评价, 评定者之间一致性 0.875, S-CVI 0.979, 并对 30 名患者进行预实验,Cronbach s α 为 0.719,8 个条目计分方法同上, 分别计分 不良习惯管理 对吸烟 饮酒患者进行评价 吸烟, 定义为已经连续吸烟 100 支以上, 并且现在还在 吸烟 [56] [56] 根据饮酒分类标准将饮酒情况分为 6 种, 详见表 2-1 本研究中将非经常性饮 酒和从不饮酒归类为不饮酒, 轻度饮酒归为偶尔饮酒, 中度及以上者归为经常饮酒 表 2-1 饮酒分类标准不饮酒从不饮酒或者 1 年少于 1 次 非经常性饮酒 轻度饮酒 中度饮酒 至多 1 月 1 次, 每次少于 1 杯 至多 1 月 1 次, 每次 2~4 杯或者 1 月至多 3~4 次, 每次少于 1 杯 1 周至少 1 次, 每次少于 1 杯或者 1 月 3~4 次, 每次 2~4 杯或 1 月最多 1 次但量很大 中 / 重度 1 周最少 1 次, 每次 2~4 杯或者 1 月 3~4 次, 每次量很大 ; 重度 每周至少 1 次, 每次量大 注 :( 大量 : 指每次 5 杯以上 ;1 杯相当于啤酒 360ml, 葡萄酒 150ml, 或者 45ml 的 40 度 白酒 ) 13

24 第二章 研究方法 2.5 资料收集 患者一般资料调查表在入院后 1~2 天时, 进行一次资料收集 向入选患者说明研究目的 试验过程 随访的时间及健康教育的意义和重要性, 获得患者及家属的同意和支持后, 一般情况部分由患者自填获得, 病情资料部分护士根据病情和诊疗实际情况填写获得 健康促进生活方式问卷分别在患者入院后 1~2 天, 和出院 6 月后进行两次资料收集 入院后 1~2 天研究人员使用统一指导语, 详细向患者说明条目的意义和填写方法后, 由患者自行填写或者在研究人员帮助下完成, 问卷当场回收, 并检查填写合格性, 如有遗漏或者填写不清处, 当场与患者核实 出院后 6 个月时在患者复查时或通过 再次收集 尿石症患者特异性生活方式依从性问卷分别在出院后 1 月 3 月 6 月进行收集 出院前向患者详细交代问卷条目和选项所代表的意义, 要求患者在被访谈时根据实际情况, 如实汇报 由随访人员在上述时间点对患者进行电话随访时收集 不良嗜好管理 了解患者吸烟 饮酒情况, 入院时 出院后 6 月时由护士访谈获得 2.6 资料分析与统计 所有数据采用 SPSS16.0 统计软件包进行统计分析, 所有检验均采用双侧检验 ( 检验显著性水平 α =0.05 ), 以 P <0.05 为具有统计学意义, 具体统计方法如下 : 使用下面的方法对资料进行统计分析 : (1) 一般资料和临床资料中使用频数 百分比 均数和标准差进行统计描述 ; (2) 患者健康促进生活方式及特异性生活方式使用均数和标准差进行统计描述 ; (3) 不良嗜好管理使用频数 百分比进行统计描述 ; (4) 不同特征患者的健康行为水平的比较 2 组采用独立样本 t 检验,3 组及 3 组以上的采用单因素方差分析 ; (5) 两组患者干预前后健康促进生活方式水平的比较, 采用两样本均数的 t 检验 ; 两组患者干预前后健康促进生活方式的组内比较, 采用配对 t 检验 ; (6) 两组患者干预后不同时间点各条目特异性生活方式的依从性比较, 采用非参数 14

25 南京中医药大学硕士学位论文 秩和检验 ; 干预后不同时间点总分的比较采用两样本均数的 t 检验, 组内比较采用配对 t 检验 2.7 质量控制 (1) 成立课题研究小组, 对健康宣教材料进行再三审阅 修订, 并对课题实施的中的人员分工做出部署, 定期召开小组会议, 讨论实施中的难点 ; (2) 对参加健康促进模式教育的人员经过统一培训, 了解健康促进模式的内涵和实施方法 ; 并对参与问卷收集的人员进行问卷收集方法的培训, 使用统一的指导语, 不作暗示性回答 若患者不能亲自填写, 可以待其完全理解后口述, 由调查者帮助填写 问卷回收后检查是否有漏项, 及时询问患者并补充 ; (3) 研究者对所有资料均进行编号 录入数据, 录入过程中再次检查问卷的完整性 数据录入工作由两名人员负责, 一人负责录入, 另一人负责核对以保证录入数据的准确性 2.8 伦理原则 (1) 知情告知 : 所有患者纳入之前, 向患者详细说明研究的目的和意义, 需要患者配合的具体事宜, 需要填写的具体内容, 征得患者同意后, 正式入组 ; (2) 公平原则 : 所有研究结束后, 在患者自愿的前提下, 研究者立即对对照组患者实施同样的干预措施 2.9 技术路线 如图

26 第二章 研究方法 查阅文献, 明确研究目的 入院对象填写一般资料表健康生活方式问卷 1 符合诊断及纳入标准 2 知情同意 实验组 对照组 在对照组基础上, 实施 HPM 模式的健康生活方式教育 传统健康教育, 并发放 尿石症患者健康教育手册 电话随访 一 三月后评定患者尿石症患者特异性生活方式依从性 六月后评定尿石症患者特异性生活方式依从性 HPLP-II 录入数据, 统计分析 评价 HPM 模式健康教育对患者健康生活方式及疾病特异性生活方式依从性的影响 图 2-1 研究技术路线 16

27 南京中医药大学硕士学位论文 第三章结果 本研究共入组 110 例患者, 入组时发放调查表 110 份, 回收 110 份, 回收率 100% 随访过程中健康促进教育组失访 5 例 (2 例因通讯方式变更,3 例因出差主动退出实验 ), 失访 9.09%; 传统教育组失访 4 例 ( 3 例主动退出实验,1 例因通讯方式变更 ), 失访率 7.27% 两组失访比例接近, 无统计学差异 (P>0.05) 本研究仅对完成随访后的 101 例患者的资料进行分析 3.1 基线情况比较 患者一般资料基线比较接收本次调查的尿石症患者以中青年为主, 青年患者 ( 年龄在 44 岁以下 )47 人 ( 46.5%), 中年患者 ( 年龄 45~59 岁 )36 人 (35.6%), 老年患者 ( 年龄在 60 岁以上 )18 人 (17.8%), 平均年龄 46.08±11.50 岁 ; 男性 64 人 (63.4%), 两组患者中男性均多于女性 ; 体重正常者 41 人 (40.6%), 超重及肥胖者共 55 人 (54.5%), 消瘦者 5 人 (5.0%), 平均体重指数 24.72±3.46kg/m 2 ; 职业中司机 7 人 (6.9%), 工人 15 人 (14.9%), 农民 15 人 (14.9%), 教师 4 人 (4.0%), 职员 19 人 (18.8%), 公务员 12 人 (11.9%), 离退休 17 人 (16.8%), 其他 12 人 (11.9%) HPM 教育组及传统教育组患者大部分为已婚, 跟家人同住 ;HPM 教育组患者受教育程度为初中及以下水平的 19 人 (38%), 传统教育组 21 人 (41.2%), 文化层次一般 ; 两组患者中有享有公费或社会医疗保险者共有 75 人 (74.3%) 复发尿石症患者占 26.7%; 病程中伴有疼痛者占 66.3%, 伴有血尿者占 14.9%, 伴肾积水者占 51.5%; 有结石病家族史者占 12.9%; 单纯肾结石者占 47.5%, 单纯输尿管结石者占 28.7%, 肾和输尿管结石者占 23.8%; 病程以 5 年内占多数, 达 70.3%, 其中 1 年内的患者占 41.6%; 合并有高血压者占 27.7%, 有糖尿病者占 5.9%, 两者兼有者占 5.0%; 排石方式以体外碎石和输尿管镜下取石为主, 占 81.1%; 结石成分以草酸钙为主的结石多见, 共 87 例 (86.1%); 住院天数平均 11.29±6.67 天 ; 术后留置双 J 管时间平均为 20.19±15.21 天 两组患者在性别 年龄 文化程度 体重指数 职业 婚姻状况 医疗费用来源等社会人口学资料及患者的病程中的症状 结石部位 病程 合并症 手术方式等病情资料的比较均无统计学差异 (P>0.05), 样本同质性好, 具体资料详见表 3-1, 表

28 第三章结果 项目 表 3-1 患者社会人口学基线资料比较 总数对照组实验组 N=101 n=51 n=50 N(%) n(%) n(%) 年龄 46.08± ± ± 性别男 64(63.4) 32(62.7) 32(64.0) 职业 女 37(36.6) 19(37.3) 18(36.0) 工农 37(36.6) 16(31.4) 21(42.0) 专业人员 35(34.7) 19(37.3) 16(32.0) 离退休 17(16.8) 8(15.7) 9(18.0) 其他 12(11.9) 8(15.7) 4(8.0) 文化程度小学 13(12.9) 6(11.8) 7(14.0) 初中 27(26.7) 15(29.4) 12(24.0) 高中 / 中专 34(33.7) 15(29.4) 19(38.0) 本科 / 大专以上 27(26.7) 15(29.4) 12(24.0) t/χ 2 P BMI 指数 24.72± ± ± <18.5 5(5.0) 3(5.9) 2(4.0) (40.5) 20(39.2) 21(42.0) (33.7) 17(33.3) 17(34.0) > (20.8) 11(21.6) 10(20.0) 婚姻状况无配偶 6(5.9) 4(7.8) 2(4.0) 有配偶 95(94.1) 47(92.2) 48(96.0) 费用来源公费 8(7.9) 4(7.8) 4(8.0) 社会医疗保险 67(66.3) 36(70.6) 31(62.0) 新农合 11(10.9) 3(5.9) 8(16.0) 自费 15(14.9) 8(15.7) 7(14.0) 家人同住是 91(90.1) 45(88.2) 46(92.0) 否 10(9.9) 6(11.8) 4(8.0) 居住地城市 65(64.4) 36(70.6) 29(58.0) 城镇 19(18.8) 7(13.7) 12(24.0) 农村 17(16.8) 8(15.7) 9(18.0) 家庭人均收入 1000 元以下 9(8.9) 6(11.8) 3(6.0) 元 48(47.5) 21(41.2) 27(54.0) 元 24(23.8) 12(23.5) 12(24.0) 5000 元以上 20(19.8) 12(23.5) 8(16.0) [57] 将工人 司机 农民合并为工农 ; 教师 公务员 职员 医务人员合并为专业人员 18

29 南京中医药大学硕士学位论文 表 3-2 患者病情情况基线比较 总数 对照组 实验组 指标 N=101 n=51 n=50 t/χ 2 P N(%) n(%) n(%) 复发 是 27(26.7) 13(25.5) 14(28.0) 不确定 21(20.8) 11(21.6) 10(20.0) 否 53(52.5) 27(52.9) 26(52.0) 家族史无 88(87.1) 45(88.2) 43(86.0) 有 13(12.9) 6(11.7) 7(14.0) 疼痛是 67(66.3) 36(70.6) 31(62.0) 否 34(33.7) 15(29.4) 19(38.0) 血尿有 15(14.9) 8(15.7) 7(14.0) 无 86(85.1) 43(84.3) 43(86.0) 病程时间 <1 年 42(41.6) 21(41.2) 21(42.0) 1-5 年 ( 不含 5 年 ) 29(28.7) 17(33.3) 12(24.0) 5-10( 不含 10 年 ) 20(19.8) 10(19.6) 10(20.0) 年 10(9.9) 3(5.9) 7(14.0) 结石部位 肾 48(47.5) 23(45.1) 25(50.0) 输尿管 29(28.7) 14(27.5) 15(30.0) 两者都有 24(23.8) 14(27.5) 10(20.0) 合并症高血压有 28(27.7) 17(33.3) 11(22.0) 无 73(72.3) 34(66.7) 39(78.0) 糖尿病有 6(5.9) 3(5.9) 3(6.0) 无 95(94.1) 48(94.1) 47(94.0) 肾积水有 52(51.5) 23(45.1) 29(58.0) 无 49(48.5) 28(54.9) 21(42.0) 住院天数 11.29± ± ± 留置双 J 管时间 20.19± ± ± 排石方式 体外冲击波 26(25.7) 12(23.5) 14(28.0) 经尿道取石 52(51.4) 26(51.0) 26(52.0) 经皮肾镜取石 14(13.9) 9(17.6) 5(10.0) 腹腔镜下输尿管 (5.0) 3(5.9) 2(4.0) 切开取石 体外冲击波 + 经尿道取石 4(4.0) 1(2.0) 3(6.0) 结石成分草酸钙为主 87(86.1) 43(84.3) 44(88.0) 尿酸为主 14(13.9) 8(15.7) 6(12.0)

30 第三章结果 两组患者干预前健康行为基线比较 干预前两组患者的健康行为总分 自我实现 健康责任 运动 营养 人际关系和压 力应对的差异均无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性, 见表 3-3 项目 表 3-3 实验组和对照组健康行为比较 ( x s ) 对照组 (N=51) 实验组 (N=50) 健康责任 ± ± 营养 ± ± 压力应对 ± ± 运动 ± ± 人际关系 ± ± 自我实现 ± ± 健康行为总分 ± ± t 值 P 值 两组患者日常饮水量 不良嗜好的基线比较 两组患者日常饮水量及吸烟 饮酒比例的差异无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性, 见表 3-4, 表 3-5 表 3-4 两组患者干预前吸烟 饮酒情况比较例数吸烟饮酒组别 χ 2 P ( 人 ) 是否否偶尔经常对照组 实验组 χ 2 P 表 3-5 两组患者干预前日常饮水量比较 组别 例数 ( 人 ) 日常饮水量 χ 2 P <2L 2~2.5L >2.5L 对照组 实验组 尿石症患者的健康行为分析 尿石症患者健康行为水平本次调查结果显示, 尿石症患者健康生活方式得分范围为 , 均分 ±16.24, 得分在 120 分以下, 属于一般水平, 得分指标 59.61% 各分量表得分情况为自我实现和人际关系得分最高, 其次为压力应对和营养维度, 得分最低的为健康责任和运动 具体结果见表 3-6, 图

31 南京中医药大学硕士学位论文 ) 表 3-6 尿石症患者的 HPLP 水平 (%, x s 项目 得分范围 实际得分 得分指标 (%) 降序排列 健康行为总分 (HPLP) ± / 自我实现 (SG) ± 人际关系 (IR) ± 压力应对 (SM) ± 营养 (N) ± 健康责任 (HR) ± 运动 (PA) ± 注 :HR 健康责任,N 营养,SM 压力管理,PA 运动,IR 人际关系,SG 自我实现,HPLP 健康行为总 分 图 3-1 健康行为各维度及总分得分指标 仅 1 例 ( 0.99%) 表现为优秀水平的健康行为,38 例 ( 37.62%) 为良好水平,60 例 ( 59.41%) 和 2 例 (1.98%) 患者分别处于一般和差的健康行为水平, 详见表 3-7 表 3-7 尿石症患者的 HPLP 水平 (%,N=101) 项目 差一般良好优秀例数构成比例数构成比例数构成比例数构成比 健康行为总分 % % % % 健康责任 % % % % 营养 % % % % 压力管理 % % % % 运动 % % % % 人际关系 % % % % 自我实现 % % % % 尿石症患者健康行为特点 将尿石症患者健康生活方式问卷中 48 个条目得分由高到低排序, 得分最高的前 10 21

32 第三章结果 个条目和得分最低的后 10 个条目汇总于表 3-8 和表 3-9 中 得分最高的条目多属自我实现维度 ; 得分最低的 10 个条目中有 4 条与尿石症预防策略相关, 分别是 每星期至少做 3 次 20 或 30 分钟以上的有适度强度的锻炼, 如快走 骑自行车 跳有氧健身舞 爬楼梯等 通过阅读食物包装上的标签确认营养 脂肪和钠含量 ( 如每日进食盐要小于 6g 等 ) 每天吃约 400g-800g 水果 每天吃约 ml 的牛奶或酸奶或 ml 豆浆 ) 表 3-8 健康行为平均得分最高的 10 个条目 (N=101, x s 条目 所属维度 得分 吃早餐 营养 3.43±0.78 知道生活中什么对我是重要的 自我实现 3.23±0.71 为生活中的长远目标进行工作 自我实现 3.13±0.91 有充足的睡眠 ( 约 6 小时左右, 第二天起来精力饱满 ) 压力管理 3.12±0.75 相信我的生活是由目标的 自我实现 3.04±0.82 感到满足并能使自己心态平和 自我实现 3.03±0.73 每天吃约 3-6 两的面包 谷类食物 米或面 营养 2.98±0.96 渴望未来 自我实现 2.94±0.80 走路时能控制自己的步行速度以防疲劳 压力管理 2.93±0.85 从一群关心我的人当中获得支持 人际关系 2.84±0.70 ) 表 3-9 健康行为平均得分最低的 10 个条目 (N=101, x s 条目 所属维度 得分 运动时测量脉搏 运动 1.29±0.61 至少每个月进行一次身体检查 健康责任 1.34±0.62 在业余时间参加 ( 娱乐性 ) 运动 ( 如游泳 跳舞 骑单车 ) 运动 1.56±0.81 每天吃约 ml 的牛奶或酸奶或 ml 豆浆 营养 1.70±0.67 向医护人员咨询如何照顾自己 健康责任 1.73±0.80 每周至少做三次伸展运动 ( 如扩胸运动 弯腰 踢腿等 ) 运动 1.74±0.93 观看关于促进健康的电视节目 健康责任 1.79±0.74 通过阅读食物包装上的标签确认营养 脂肪和钠含量 ( 如每日进食盐 营养 1.81±0.91 要小于 6g 等 ) 每天吃约 400g-800g 水果 营养 1.88±0.73 每星期至少做 3 次 20 或 30 分钟以上的有适度强度的锻炼, 如快走 骑自行车 跳有氧健身舞 爬楼梯等 运动 1.91± 患者健康行为的影响因素分析 患者社会 人口学资料对健康行为的影响 表 3-10 和表 3-11 显示, 不同费用来源 职业 居住地 家庭人均收入 文化程度 22

33 南京中医药大学硕士学位论文 患者之间的健康行为水平比较, 有统计学意义 (P<0.05) 有医疗保障支持的患者 ( 包括公 费和社会医疗保险 ) 专业人员 ( 职员 教师 公务员 ) 居住于城市的 文化程度高的患 者健康行为水平较高 年龄分段 ) 表 3-10 社会 人口学资料对健康行为影响 (N=101, x s 项目例数 (%) 健康行为 t/f P 青年 47(46.5) ±14.85 中年 36(35.6) ±18.20 老年 18(17.8) ±16.00 性别男 64(63.4) ±17.07 女 37(36.6) ±14.71 费用来源公费 8(7.9) ±8.60 社会医疗保险 67(66.3) ±16.56 新农合 11(10.9) ±16.33 自费 15(14.9) ±13.46 职业工农 37(36.6) ±15.83 体重 专业人员 35(34.7) ±14.56 离退休 17(16.8) ±13.94 其他 12(11.9) ±12.87 消瘦 5(5.0) ±14.48 正常 41(40.6) ±17.59 超重 34(33.7) ±17.20 肥胖 21(20.8) ±18.27 婚姻无配偶 6(5.9) ±22.22 有配偶 95(94.1) ±15.86 居住地城市 65(64.4) ±15.04 城镇 19(18.8) ±16.73 农村 17(16.8) ±18.23 同住者是 91(90.1) ±16.69 否 10(9.9) ±12.04 文化程度小学 13(12.9) ±13.18 家庭人均月收 入 初中 27(26.7) ±21.03 高中 / 中专 34(33.7) ±13.96 本科 / 大专以上 27(26.7) ±13.23 <1000 9(8.9) ± (47.5) ± (23.8) ±15.14 > (19.8) ± 注 :. 青年 44 周岁, 中年 :45~59 周岁, 老年 60 周岁 [58] ; 消瘦 :BMI<18.5kg/m 2 ; 正 常 :18.5 BMI<24kg/m 2 ; 超重 :24 BMI<28kg/m 2 ; 肥胖 : 28 kg/m 2[58] 23

34 第三章结果 ) 表 3-11 某些变量合并后新水平组间健康行为得分的差异 (N=101, x s 项目 例数 (%) 健康行为 t/f P 居住地 城市 65(64.4) ±15.04 非城市 36(35.6) ± 文化程度初中以下 ( 含初中 ) 40(39.6) ±18.81 高中以上 ( 含高中 ) 61(60.4) ± 患者病情资料对健康行为的影响 由表 3-12 和表 3-13 可知患者病情资料中, 不同病程对患者健康行为水平的影响有统 计学差异 (P<0.05) 病程 5 年的患者健康行为水平较病程 <5 年的患者健康行为低 ) 表 3-12 病情资料对健康行为影响 (N=101, x s 项目 例数 (%) 健康行为 t/f P 病程时间 <1 年 42(41.6) ± 年 ( 不含 5 年 ) 29(28.7) ± 年 ( 不含 10 年 ) 20(19.8) ± 年 10(9.9) ±16.80 复发 是 27(26.7) ±17.59 不确定 21(20.8) ± 否 53(52.5) ±16.88 家族史有 13(12.9) ±15.83 无 88(87.1) ± 疼痛是 67(66.3) ±13.77 否 34(33.7) ± 血尿有 15(14.9) ±16.90 无 86(85.1) ± 肾积水有 52(51.5) ±16.66 无 49(48.5) ± 高血压有 28(27.7) ±15.24 无 73(72.3) ± 糖尿病有 6(5.9) ±12.76 无 95(94.1) ± 高血压和 / 或糖尿病有 29(28.7) ±14.97 无 72(71.3) ± 结石部位 肾 48(47.5) ±14.72 输尿管 29(28.7) ± 两者都有 24(23.8) ±16.54 结石成分草酸钙为主 87(86.1) ±16.38 尿酸为主 14(13.9) ±

35 南京中医药大学硕士学位论文 ) 表 3-13 某些变量合并后组间健康行为得分的差异 (N=101, x s 项目 例数 (%) 健康行为 t P 病程时间 <5 年 71(70.3) ± 年 30(29.7) ± 吸烟 饮酒与健康行为 表 3-14 显示, 有无吸烟 饮酒不良嗜好对健康行为的影响无统计学意义 (P>0.05) ) 表 3-14 有无不良嗜好组间健康行为得分比较 (N=101, x s 项目 例数 (%) 健康行为 t/f P 吸烟是 28(27.7) ±16.13 否 73(72.3) ± 饮酒 否 53(52.5) ±16.83 偶尔 27(26.7) ± 经常 21(20.8) ± 两种健康教育方法效果评价 两组尿石症患者健康行为干预效果 由表 3-15 可知, 两组干预前后各指标的纵向比较 ( 配对 t 检验 ) 显示, 实验组除自我实 现外, 均比干预前显著提高 (P<0.05); 对照组只有健康责任和营养维度比干预前有所提高 ) 表 3-15 两组患者健康行为干预前后的比较 ( x s 项目 组别 干预前 干预后 t 值 p 值 健康责任 对照组 ± ± 实验组 ± ± 营养 对照组 ± ± 实验组 ± ± 压力应对 对照组 ± ± 实验组 ± ± 运动 对照组 ± ± 实验组 ± ± 人际关系 对照组 ± ± 实验组 ± ± 自我实现 对照组 ± ± 实验组 ± ± 健康行为总分 对照组 ± ± 实验组 ± ±

36 第三章结果 出院 6 月后, 实验组在健康行为总分 健康责任 营养 运动方面得分均高于对照组 (P < 0.05), 压力应对 自我实现和人际关系维度组间比较差异无统计学意义 (P > 0.05 ); 见 表 3-16, 图 3-2 ) 表 3-16 两组患者干预后健康行为的比较 ( x s 项目 对照组 实验组 t 值 p 值 健康责任 ± ± 营养 22.88± ± 压力应对 20.75± ± 运动 15.29± ± 人际关系 20.39± ± 自我实现 22.45± ± 健康行为总分 ± ± 图 3-2 干预前后两组患者健康行为总分比较 两组患者特异性生活方式依从性比较两组患者不同月份特异性生活方式比较, 差异有显著性意义 (P<0.05) 实验组患者比对照组患者更能长时间坚持 每天尿量 2000ml ( 出院后 3 月和 6 月,P<0.05) 结石成分饮食限制 ( 出院后 6 月,P<0.05); 在控制蛋白和盐摄入的条目上, 显示出患者依从性随时间推移而减弱,( 出院后 6 月,P>0.05); 合理钙摄入 在各时间点的比较上均具有统计学差异 (P<0.05); 控制糖和含糖食物摄入 能通过饮食 运动控制体重 两条目不同时间两组得分比较均无统计学意义 (P>0.05; 两组患者特异性生活方式总分均随时间呈现降低趋势 详见表

37 南京中医药大学硕士学位论文 ) 表 3-17 两组患者不同月份特异性生活方式依从性比较 ( x s 月份 对照组 实验组 Z/t P 每天尿量 2000ml ± ± ± ± ± ± 每天清晨 睡前饮水 ± ± ± ± ± ± 结石成分饮食限制 ± ± ± ± ± ± 每天蛋白摄入 <150g ± ± ± ± ± ± 控制糖及含糖食物摄入 ± ± ± ± ± ± 清淡饮食 ( 食盐 <5g/d) ± ± ± ± ± ± 合理钙摄入 ± ± ± ± ± ± 能通过饮食 运动控制体重 ± ± ± ± ± ± 总分 ± ± ±3.32* 23.06±3.29* ±3.21** 21.54±3.45** 注 :* 总分组间 3 月与 1 月相比,P<0.01 ** 总分组间 6 月与 3 月相比,P< 两组不良嗜好管理 如表 3-18, 实验组患者戒烟 2 人, 对照组无人戒烟, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 患者饮酒程度与干预前相比稍有变化, 但差异亦无统计学意义 (P>0.05) 表 3-18 两组患者干预后吸烟 饮酒情况比较例数吸烟饮酒组别 χ 2 P ( 人 ) 是否否偶尔经常对照组 实验组 χ 2 P

38 第四章讨论 第四章讨论 4.1 本研究中的基线资料分析 患者一般资料分析 本次调查显示, 尿石症患者以中青年为主, 占 82.2%(83 人 ), 男女比例 1.73:1, 与 我国尿石症人群分布特征基本一致 据文献报导 [24], 我国尿石症的发病高峰年龄为 21~50 岁, 该年龄段的患者占尿石症患者总数的 67.70%~89.62% 本研究中, 患者平均 BMI 指数 24.72±3.46kg/m2, 高于郭桂平等 [22] 2005 年 ~2006 年在广东番禺区的调查结果 本次调查纳 入的对象中, 超重及肥胖者占 54.5%, 高于 2002 年全国营养与健康综合调查结果, 其结果 显示的成人超重率达 22.8%, 肥胖率达 7.1% [59] 超重和肥胖不仅增加尿石症发生的几率, 也可导致许多慢性病, 尿石症患者体重问题应当引起健康教育人员的足够重视 文化程度 以高中以上为主, 占 60.4%(61 人 ), 初中以下水平者占 39.6%(40 人 ), 总体文化水平一 般 职业特征以工农比例最高, 共 37 人 (36.6%) 25.7%(26 人 ) 为自费和新农合患者, 提示部分患者的经济负担较重 家庭人均收入以 1000~5000 元居多, 占 71.3 %(72 人 ) 复发的患者占 26.7%(27 人 ), 以肾结石多见, 占 71.3%(72 人 ), 病程中以疼痛多见, 占 66.3%(67 人 ), 有 51.5%(52 人 ) 伴有不同程度的肾积水, 有 28.7%(29 人 ) 合并高血 [60] 压和 ( 或 ) 糖尿病 根据 Keddis MT 等报导, 伴有高血压 糖尿病的尿石症患者有更高 的肾功能减退的风险 提示健康教育者必须重视尿石症患者存在或潜在的全身代谢问题, 必须充分做好病史评估, 健康教育的着眼点更应该从疾病预防向全面的健康促进转变 患者健康行为水平分析 健康行为的总体水平 本研究显示, 尿石症患者健康生活方式均分 ±16.24, 处于一般水平, 有 61.4% (62 人 ) 患者的健康行为水平处于一般以下水平, 提示尿石症患者总体健康行为水平较差, 与中年男性人群 [51] 中青年高血压患者 [61] 青年脑卒中患者 [62] 社区高血压早期肾损害患 [63] 者的健康行为水平基本一致 得分指标 59.61%, 低于老年人群 [57] ; 条目均分 2.38, 处 于 偶尔如此 和 经常如此之间, 属中等水平, 但低于经皮冠脉介入患者 [55] 系统性红斑 狼疮患者 [64] 哮喘患者 [53] [65] 糖耐量异常患者等疾病群体 这可能是因为此次调查中以中 青年患者为主, 患者正担负着社会 家庭的重要角色, 身强体壮, 健康意识不强, 且尿石 症病程进展缓慢, 患者对自身疾病的危害性没有充分认识及重视, 不能主动采取健康促进 行为, 提示尿石症患者的健康行为需要改进 28

39 南京中医药大学硕士学位论文 自我实现 人际关系和压力应对 各维度得分情况为自我实现得分最高, 与大多数对中青年群体的调查结果一致, 但与 大多数研究群体年龄稍长者不一致, 如在上述经皮冠脉介入患者 [55] 糖尿病人 [52] 哮喘病 人 [53] [54] 住院冠心病人等的研究中营养得分最高 我国的尿石症患者以中青年多见, 中青 年群体处于事业的发展和高峰期, 社会程度高 更加关注个人内在的发展以及与外界的交 流, 但同时应当注意处于激烈的社会竞争中, 患者的心理压力及压力应当予以关注 本次 研究中患者的压力应对水平处于第 3 位, 值得注意的是有近 50% 的患者压力应对水平处于 一般以下水平, 健康教育人员应当予以关注 健康责任和运动 得分最低的维度为健康责任和运动, 明显低于其他各维度, 有 81.2% 的患者健康责任 维度得分处于一般以下水平,86.1% 的患者运动维度得分处于一般以下水平, 提示尿石症 患者对自身健康关注度不高, 尤其缺乏规律运动 大多数研究如与对中年男性 [51] 中年科 教知识分子 [66] 护士群体 [67-69] 血脂异常患者 [70] [65] 糖耐量异常者等研究都显示得分最低 的维度是运动 提示无论是患病群体还是普通职业人群, 缺乏运动是普遍现象 运动是追 求身体和心理健康的有效途径, 适量的运动, 能降低心脏血管疾病 糖尿病 骨质疏松等 的危险性, 还能健脑 消除疲劳 对于尿石症患者来说, 运动除了控制体重的重要意义, 还能促进小结石的排出 缺乏运动锻炼可导致超重 肥胖, 增加成石风险, 同时 BMI 升高 能促进尿微量白蛋白排泄, 导致肾脏损害 目前尿石症患者的健康教育重点集中在饮食宣 教上, 本次研究结果提示, 患者健康意识亟待增强, 提高对自身健康的关注是保持和促进 健康的重要措施, 应当重视对患者健康意识的培养, 增进其提供健康的动机, 使患者能更 好地采取和维持健康行为 ; 同时需要与患者 患者的重要他人一起制定可行的运动计划 营养 饮食因素在结石形成的过程中至关重要 尿石症的发生跟饮食中的多种营养成分的摄 入有关如糖 蛋白 盐 钙 镁 磷 维生素等等 本次研究中, 患者的营养维度得分, 条目均分 2.48, 处于 偶尔 和 经常 之间, 略低于糖耐量异常 [65] 脑卒中 [71] 社区高血压 [63] 早期肾损害等疾病群体 有 53.5% 的患者处于一般及以下水平 提示饮食宣教过程中不 能只重视特定成分饮食的宣教外, 更应当重视饮食宣教的全面性 根据患者的学习能力和 需求, 做好系统的营养宣教 另外, 得分最低的 10 个条目中关于的营养有 每天吃约 ml 的牛奶或酸奶或 ml 豆浆 通过阅读食物包装上的标签确认营养 脂肪 和钠含量 ( 如每日进食盐要小于 6g 等 ) 每天吃约 400g-800g 水果 而这 3 项健康行 为均与尿石症普适性预防策略中的 合理摄钙 限制钠盐摄入 多食水果及粗纤维食物 的要求相关 宣教时应予以注意 29

40 第四章讨论 吸烟 饮酒 本次纳入的患者中 27.7%(28 人 ) 吸烟, 吸烟量最少每天 5 支, 最多每天 50 支左右, 10~20 支居多 ;47.5%(48 人 ) 饮酒, 其中经常饮酒者占 20.8%(21 人 ) 吸烟比例略低 [72] 于刘志虎报导的 34.48%, 但饮酒比例高于其报导的 36.48% 吸烟是尿石症的危险因素 之一, 国内多项研究 [24][28], 吸烟增加成石风险 吸烟者的血镉水平比不吸烟者高 30~40% 高, 镉通过人体呼吸道被吸收后主要分布在肝肾肺胃肠等器官 镉对肾脏的毒性及增加机 体肾内氧自由基造成肾细胞损伤及死亡为晶体黏附和结石形成提供基础 [28] 长期饮酒者, 尿钙排出高, 尿酸水平增高, 尿镁排出减少, 酒后还易引起尿液的浓缩, 增加了结石形成 的危险性 [30] 尿石症患者的吸烟饮酒行为不容小觑, 应当采取措施, 包括对吸烟饮酒危害 的更具形象性的知识宣教, 家人的监督等多种手段的干预, 使其戒烟限酒 患者健康行为的影响因素本次研究中将患者的一般资料与健康行为进行单因素分析, 结果提示, 患者的文化程度 居住地 居住地 付费方式 家庭人均收入 病程与患者的健康行为相关 不同性别 有无家族史等未见统计学意义 文化程度本研究显示, 文化程度较高者更能采取积极的健康促进生活方式, 这与大部分的研究一致 [61] 文化程度低的患者主动了解健康信息甚少, 对不良生活方式对尿石症等疾病影响缺乏了解 文化程度低者获取健康信息的能力受限及理解能力较差, 对数值性 操作性和专业性较强的内容不易掌握 疾病和健康的相关信息是影响个人接受与疾病有关健康促进生活方式的一个重要因素 另外, 文化程度低的患者的健康观念相对狭隘, 认为不生病就是健康 医护人员应重点教育文化程度低的患者注意深入浅出地树立患者的健康观念 循序渐进地培养患者的健康行为 居住地本研究显示, 城市人群的较非城市人群更易采取健康促进生活方式, 原因可能为城市人口有更多的机会获得健康促进生活方式的知识, 享受更好的社会的医疗 体育促进的公共服务, 健康意识相对较强有关 以后的护理干预中应注重对非城市人群的知识宣教, 注意留心与城镇和农村患者中健康促进行为水平较高者的访谈, 了解他们的活动感受, 可以作为替代经验案例介绍给同类患者 职业 本研究显示, 工农的健康促进生活方式得分较低, 考虑到受文化因素等原因影响, 这 部分患者的健康促进知识相对匮乏, 另外缺少健康促进的外部环境, 较少主动进行健康咨 30

41 南京中医药大学硕士学位论文 询, 且大部分患者认为自己一直从事中重度体力劳动, 已经能够很好地锻炼身体了, 不需 要再进行规律锻炼 应注意纠正患者的健康意识 不全面的运动知识, 指导患者选择合适 的运动项目 付费方式 本研究显示, 有医疗支持的患者 ( 包括公费和社会医疗保险 ) 较医疗保障匮乏的患者 [63] ( 包括自费和新农合 ) 的健康促进行为得分高, 与俞蕾蕾等等研究一致 有医疗保障的 患者, 就医的经济负担轻, 更易积极就医, 增加与医护人员的交流, 更易获得更多健康信 息 ; 并且大部分有医疗保障支持的患者居住于城市中, 为就医提供了便利 尿石症复发率 高, 患者可能需要多次的治疗, 所需医疗费用较高 ; 另外部分尿石症患者, 如低尿枸橼酸 尿酸石等患者可能需要长期口服药物治疗, 并且 2~3 月复查尿液生化 B 超等, 而此类尿 石症未列入门诊慢性病范畴, 对患者的遵医行为也有一定的影响 健康促进不仅仅是加强 个人的技能和能力, 还包括改变社会 环境和经济的条件来减少它们对大众和个人健康的 影响 [50] 所以建议政府部门应当重视尿石症患者的医疗费用问题, 尤其是新农合患者的门 诊医疗福利问题 家庭人均收入 [63] 本研究显示, 家庭收入高的患者健康促进方式得分相对较高, 与以往研究结果一致 可能是家庭收入高的患者有以提供实施健康促进行为的物质条件, 另外, 家庭收入高的患 者在事业上更加成功, 因而拥有更佳的人际关系和自我实现感 病程 本次研究结果提示, 病程小于 5 年患者的健康行为要优于病程 5 年以上患者的健康行 [61][73] 为, 与以往关于慢性病如中青年高血压不同 回顾资料, 发现 30 名病程 5 年以上的患 者, 有 14 个为复发的患者 ; 有 5 为治疗后症状缓解, 未定期检查, 不确定是否复发的患 者 ;11 名患者有轻微腰部酸胀不适感, 但是一直未就医治疗, 或者仅在疼痛发作时简单对 症处理 提示原因可能为 :1 患者对尿石症也像慢性病一样, 是一终身性 代谢性疾病的 认识不够, 不能将结石看成是全身代谢性问题的局部表现, 对健康生活方式的重要性不以 为然 部分患者表示, 以前有结石的时候没太在意健康生活方式, 查出高血压之后才引起 重视 2 由于尿石症生长缓慢, 除石后, 患者临床症状缓解, 预防复发的意识逐渐淡漠有 关, 终身防石的观念不强 不少患者表示, 在肾绞痛发作时, 觉得预防复发特别重要, 但 是容易 好了伤疤忘了痛 3 部分患者的健康意识淡漠, 对自身健康关注不够, 存在 结石 是小病 的观点, 缺乏主动就医意识, 缺乏对结石危害性的认识 另外值得注意的是, 尿石 症的复发率在 5~10 年时可达到 50% 左右, 而一般的结石随访大约维持 2 年 所以除了宣 教过程中应注意树立患者终身预防尿石症的观念, 从预防慢性病的角度提高患者健康相关 31

42 第四章讨论 行为的依从性, 还应当采取措施, 如与社区建立对应关系, 进行长期的随访 有学者指出, 随访带给尿石症患者的益处, 不亚于其对肿瘤等疾病的益处 [74] 4.2 健康促进模式的干预效果 健康促进模式对尿石症患者健康行为的影响由表 3-15, 两组患者干预前后的组内比较, 可知传统教育组和健康促进组均对患者健康行为都能提高患者的健康行为, 护理工作者不可忽视健康教育的作用 表 3-16, 两组患者干预后 6 月的组间比较显示, 健康促进模式指导下的健康教育对患者健康行为的影响与传统健康对患者的健康行为影响相比, 具有显著统计学意义 (P<0.01), 除压力应对和自我实现 人际关系外, 各维度得分相比, 均具有统计学差异 (P<0.05) 分析原因可能是患者自我实现 人际关系因本来得分就较高, 所以提高的不明显 ; 且其受社会 个体性格因素影响较大, 干预后未见明显效果 压力应对得分提高未见统计学差异, 原因可能为 :1 患者对心理健康关注不够, 面对压力, 往往采取躲避等消极应对或者顺其自然的态度 ;2 此次的纳入对象普通工薪阶层较多, 生活工作稳定, 自觉压力较小, 较少患者主动咨询关于压力应对的知识 健康促进模式对尿石症患者特异性健康生活方式依从性的影响 由表 3-17, 两组患者出院后 1 月 3 月 6 月患者特异性生活方式依从性总分对比, 均具有显著差异 (P<0.05), 健康促进模式能显著提高患者特异性生活方式依从性 两组患 [75] 者的特异性生活方式依从性均随出院后时间的延长出现下降趋势 (P<0.01) 与李晴报 导的运用跨理论模型和动机性访谈所得到的对健康行为影响的结果不同, 在行为依从的持 久性上不如上述报导, 原因应该是本研究中缺乏心理访谈技巧的应用 但是心理访谈的技 巧是需要专业的学习, 不是自学能就足以提高实际运用能力 作为健康教育主要实施者的 群体, 护士应该有更多的机会去学习心理访谈的技巧, 更好地为患者服务 其中 每天尿量 2000ml 尿石成分的饮食限制 均呈现出随时间而逐渐下降的趋势 尤 其是 每天尿量 2000ml, 虽然尿石症患者都表示了解其对结石预防的重要意义, 但是 6 月后健康促进组依从性均分也仅 2.42±0.76 患者主要的竞争性需求为 工作忙, 部分司机 [10] 患者表示职业对其有影响, 农民平常干农活时难以保证 同样, 在陈雪花对 92 例尿酸 结石患者的调查中显示, 17.39% 患者日饮水量 < 1500ml, 52.17% 患者日饮水量为 ml, 只有 30.43% 患者饮水量 >2000ml 患者的饮水依从性依然有待提高, 尤其 在夏季时患者尿量更不易达标 学者指出, 对于饮水, 间断依从是无效的 [74] 另外值得注意是患者在 限制蛋白 和 限制食盐 的条目中均呈现随时间下降的趋势, 两组间得分 6 月时对比已无统计学差异 (P>0.05) 原因可能是患者对生活方式的依从不像 高血压 糖尿病可以轻易地看到具体数值上的变化 32

43 南京中医药大学硕士学位论文 本次研究中 限制蛋白 患者主要的竞争性需求为 吃得少, 感觉没吃饱, 就一直想吃 有时肉做得好吃, 就忍不住了 在外应酬多 等 尿石成分的饮食限制 总体得分情况较好, 但随着时间的推移有所下降 草酸钙结石患者主要的竞争性需求为 好多菜都含草酸, 不吃没菜吃, 尿酸结石患者主要的竞争性需求为患者自身对高嘌呤食物的喜爱 综上, 虽然健康促进模式组能提高患者的依从性, 但是如何维持和稳定患者的依从性, 依然是值得深入的课题 健康促进模式对吸烟 饮酒行为的影响中国是烟草大国 酒文化之乡 吸烟 酗酒所带来危害, 已然成为一个社会公共卫生问题 但由表 3-18 显示, 两组患者干预后吸烟 饮酒行为的改变无统计学意义 (P>0.05) 虽然大家都知道吸烟 酗酒有害, 但是吸烟 酗酒是一种复杂的成瘾性行为 工作生活压力 交际需要 心理依赖等多种原因都能导致戒烟限酒的低依从性 且酒精和吸烟时产生的尼古丁, 都可使吸烟饮酒者自觉喜悦 敏捷, 有短暂的神经兴奋的作用, 吸烟饮酒者认为可以减轻焦虑 [56][76] 在与实验组吸烟患者交谈的过程中, 大部分患者表示, 不打算戒烟, 可以少吸一点 最终,1 例患者因为全面了解了吸烟的危害后, 认为吸烟的危害远比想象得多, 而采取了戒烟行为,1 例因为妻子怀孕戒烟 中国有着悠久的饮酒文化, 酒已经成了日常生活 商务应酬中的一部分 本研究中实验组经常饮酒的患者大部分都是由于工作应酬 大部分患者表示, 有机会要减少饮酒量或者可以少喝点, 也有个别坚持 不喝到量, 感觉到不了 本研究中吸烟 酗酒的尿石症患者此行为改变的愿望不强或者身不由己, 仅从知识宣教上尚无法真正促进患者行为改变 4.3 健康促进模式在尿石症患者中应用的意义 尿石症是一种与生活方式密切相关的疾病, 生活方式的改变是预防尿石症的主要措施, 但是患者对其发生与生活方式的关系认识不足, 健康行为水平较低 本研究主要的教育时机在院内, 有学者指出, 住院期间是指导患者养成健康习惯的最佳时间, 开展有效有序的健康教育措施, 可使更多的患者受益于健康教育 [77] 近年, 为适应医学模式的转变及医学社会化, 现代医疗机构的服务模式正由过去单一的医疗型向促进健康 提高生命质量的医疗预防保健型转化 [78] 2006 年赫尔辛堡宣言指出, 评价脑卒中患者护理质量的一个核心指标是被给予足够有关健康生活方式的建议的患者比例 [79] 笔者认为对尿石症患者的护理质量评价可以借鉴 Pender 健康促进模式以期望值和认知理论为基础, 以整体护理的护理程序为框架, 注重护理评估, 为患者行为改变提供策略 同时, 整个评估过程也是患者对自身行为进行反省的一个自我评估过程 具有以下特点 :1 强调树立患者健康信念, 引导个体更加关注个 33

44 第四章讨论 体的健康责任, 激发对健康行为坚持的潜能 ;2 强调患者的参与设定目标, 在实施过程中, 护士通过全面评估患者健康相关行为的影响因素, 注重患者自身感受的表达, 提供足够的知识, 引导患者识别行为改变中自身问题 设定目标, 协助患者制定个性化的目标和计划, 期望值理论认为, 个体的行为会以目标为导向 ;3 强调认知 人际间支持对患者自我效能的影响 自我效能被认为是行为决策中重要的因素 [75] 首先通过强化患者的认知, 树立调整生活方式预防尿石症的意识, 并在教育中, 注重运用言语劝说 替代经验 小阶段目标等护士容易掌握的方法提高患者自我效能 另外本研究中注意利用人际关系增强患者自我效能, 包括护士群体 重要他人 病友 护士群体, 是人际环境的一部分, 护士在尿石症评估 管理 健康教育等方面发挥着举足轻重的作用 [44], 在指导患者改变生活方式中承担重要角色, 应重视护士健康促进知识和能力的培养 在医疗团队中, 护士是提供健康促进的主要人选 护士的健康促进行为直接成为鼓励患者采取积极行为方式维持生命 提高生活质量的角色模范 [80] 重视患者的重要他人( 主要是家属 ) 健康意识的培养和健康生活方式宣教, 发挥协同作用, 研究指出家庭成员是影响患者生活方式不可忽略的因素 [77] ; 利用集体教育, 为患者提供了交流的机会, 并且注意邀请健康意识强, 健康观念佳的患者参与, 发挥了同伴教育的作用 4.4 结论 尿石症患者健康行为水平一般, 不同文化程度 职业 病程 付费方式和家庭平均收入患者的健康促进生活方式得分有统计学差异 ;HPM 模式健康教育更加有效地提高患者健康行为水平, 提高尿石症患者特异性生活方式依从性, 比传统教育更全面 更有计划性, 是一种有效的健康教育模式 34

45 南京中医药大学硕士学位论文 第五章 课题总结和展望 5.1 研究中的创新 (1) 开发了 尿石症患者特异性生活方式依从性问卷, 并进行了初步了信效度检测, 对患者行为管理的评价有一定的参考价值 ; (2) 设计了 基于 Pender 模式的尿石症患者评估表, 为护士提供评估和决策依据 5.2 研究中的局限及展望 本研究在健康促进模式的指导下采用集体和个体化相结合的两种方式对患者进行健康教育 为避免沾染, 研究设计时采用了非随机同期对照试验设计 与随机对照试验相比, 可能存在不能将一些混杂因素均匀的分配到各组的缺陷, 比如管床医生对患者的教育等因素 但本科室两区的医生会每半年进行轮换, 可避免此因素对本研究结果的影响 本研究受时间和经费的影响, 样本量偏小, 尤其对患者健康行为水平及影响因素部分的结果描述有一定的影响 ; 建议扩大样本量, 在多中心, 开展不同特征的尿石症患者生活方式及相关影响因素的进一步的研究, 为开展有论据支持的健康教育活动做出努力, 并可根据患者的异质性制定不同的健康促进模型, 为临床健康教育提供指导, 帮助患者形成更多的健康促进行为 ; 由于时间的原因, 本研究中编制的尿石症患者特异性生活方式问卷, 仅进行了初步了信效度检测, 可对其进行进一步的修订 完善 此外, 本研究仅进行了干预后 6 个月的随访, 此模式的长期效果有待进一步 35

46 参考文献 参考文献 [1] 朱军, 沈玉华, 谢安建. 草酸钙型尿结石的研究进展 [J]. 化学世界,2007,3: [2] 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2011: [3] 张李晓. 关于高尿酸血症患者易患泌尿系结石的临床分析 [D]. 新疆 : 新疆医科大学,2011. [4] 宋焕英, 许秀举. 泌尿系结石与高蛋白饮食的相关性 [J]. 中外医学研究,2010,8(26):1-3. [5] 王晓峰, 杨波. 上尿路结石治疗的现状和未来 [J]. 北京大学学报,2010,42(4): [6] 陈志强, 余虓. 泌尿系结石诊治现状与展望 [J]. 临床外科杂志,2011,19(2): [7] 曹伟新主编. 外科护理学 [M]. 第三版. 北京 : 人民卫生出版社,2002: [8] 欧阳健明. 多学科交叉协作, 全面深入开展泌尿系结石的研究 [J]. 广东医学,2005, [9] 曾琼娥, 袁龙梅, 黎艳艳. 城镇居民对泌尿系结石相关认知及健康需求的调查 [J]. 护理研究,2008,22(10): [10] 陈雪花, 顾晓箭, 张黎, 等. 尿酸类尿石病 92 例食物疗法依从性调查分析及对策 [J]. 齐鲁护理杂志,2013,19(5): [11] 刘凌云, 刘冬云, 古会珍. 泌尿系结石患者的健康教育需求调查分析 [J]. 南方护理学报,2002,9(2): [12] 王茜. 健康促进模型对中年超重与肥胖者身体活动影响的实证研究 [D]. 郑州 : 河南大学,2010. [13] 李贤华, 徐丽华. 健康促进模式 (2002 版 ) 及其应用 [J]. 解放军护理杂志,2007,24(4): [14] 陈伟玲, 谢俊, 李纬明. 健康促进模式在糖尿病患者中的应用 [D]. 中外健康文摘,2011,8(41): [15] 朱萍, 李贤华. 健康促进模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的应用 [J]. 上海交通大学学报 ( 医学版 ),2011,31(6): [16] 冷佳俐, 胡增祥, 刘艳. 不同健康教育方法对脊柱侧凸手术患者生存质量的影响 [J]. 国际护理杂志,2012,31(5): [17] 陆柳雪. 现代医学模式护理健康教育的研究概况 [J]. 右江医学,2013,41(3): [18] 叶爱兰, 周凤昌, 蔡先球等. 饮水与泌尿系结石发病率的调查分析 ( 附 14 例报告 )[J]. 中华现代外科学杂志,2005,2(6):576~578. [19]Curhan GC,Willett WC,Knight EL,et al. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women Nurees'Health StudyⅡ[J]. Arch Intern Med, 2004, 164(8): [20] 曹秋生, 曹欣, 胡燕霞. 饮食因素对不同类型尿结石的影响 [J]. 现代预防医学,2007,34(8): [21] 刘晓玲, 张英娟, 刘健. 眉山市青神县肾结石饮食习惯及超声声像图特征分析 [J]. 中国医学创新,2012,9(27): [22] 郭桂平. 广州番禺区尿石症危险因素的病例对照研究 [D]. 广州 : 中南大学,2007. [23] 宋焕英, 许秀举. 泌尿系结石与高蛋白饮食的相关性 [J]. 中外医学研究,2010,8(26):1-3. [24] 黄凯, 蒋先镇. 长沙地区 名体检人员尿石症患病情况调查 [J]. 中华泌尿外科杂志,2011,32(5):

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50 附 录 附件一 : 附 录 基于 Pender 模式的尿石症患者评估表 一 个人特质和经验 1. 先前相关经验 先前进行的健康相关行为 (1) 饮水量 : <2000ml 2000~2500ml 2500~3000ml 3000ml 以上 饮水时间 ( 可多选 ): 清晨 睡前 夜间 日间 饮茶 : 是 否 饮茶时间 ( 可多选 ): 清晨 睡前 夜间 日间 (2) 饮食习惯 1 三餐规律 : 是 否 晚餐时间 : 2 吃饭场所 : 在家 频率 : 在外 频率 : 3 饮食嗜好 : 烟熏 油腻 麻辣 烧烤 腌制 重口味 偏好食物 : 4 蛋白质摄入量 : 肉鱼虾蛋 : 少于 2-3 两 2-3 两 多于 2-3 两 蛋 : / 天 奶 : 经常 总是 偶尔 从不 海鲜 : 经常 总是 偶尔 从不 豆制品 : 经常 总是 偶尔 从不 5 盐的摄入 :<5g/d 5~10g/d 大于 10g/d 6 糖的摄入 : 主食 : 两 / 天 甜食 : 经常 总是 偶尔 从不 饮料 : 经常 总是 偶尔 从不 蜂蜜 : 经常 总是 偶尔 从不 咖啡 : 经常 总是 偶尔 从不 各类零食 : 7 跟结石成分相关的饮食 ( 根据结石成分分析 ): 8 经常食用的食物 ( 每 100mg 含钙 ) 1000mg 左右 : 芝麻酱 小香干 海带 500mg 左右 : 虾米 虾皮 金针菜 木耳 紫菜 黄豆 100mg 以上 : 海蜇皮 螺蛳 蟹 油菜 牛奶 豆奶 荠菜 扁豆 豆腐 香菇 香菜 9 水果 : g/ 次频率 : 经常 总是 偶尔 从不 蔬菜 : g/d 10 油脂 : 动物油 : 经常 总是 偶尔 从不 植物油 : g/d 坚果 : 经常 总是 偶尔 从不 40