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1 疾病名 肾结石 英文名 calculus of kidney 缩写 别名 kidney stone;renal calculus;renal lithiasis; 肾石 ; 肾石病 ICD 号 N20.0 概述 肾结石 (calculus of kidney) 指发生于肾盏 肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石 肾是泌尿系形成结石的主要部位, 其他任何部位的结石都可以原发于肾脏, 输尿管结石几乎均来自肾脏, 而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏, 因此早期诊断和治疗非常重要 流行病学 肾结石可发生于任何年龄, 小至出生后数月, 大至 80 岁以上, 多数发生在青壮年,21~50 岁约占 80% 男性病人多于女性 女性肾结石病人的发病有两个年龄高峰 (25~40 岁及 50~65 岁 ), 出现第 2 个高峰的原因可能与绝经后骨质疏松有关 此时尿钙排出增多, 有利于肾石的形成 肾结石的发病有一定地区性, 热带 亚热带较多见, 表明气候炎热 日晒过多可增加肾结石的发病率 结石多位于肾盂内, 其次是肾下盏 单侧多见, 左右侧发病率相似, 双侧占 10% 近 75% 的肾结石主要成分是草酸钙, 另外还有 5% 为纯磷酸钙 草酸钙在结石中以单水化合物或二水化合物的形式存在, 而磷酸钙则多以羟磷灰石, 偶以磷酸氢钙存在 在正常尿液中, 二者都是易溶的 病因 肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低, 呈过饱和状态, 析出结晶并在局部生长 聚集, 最终形成结石 在这一过程中, 尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素 1 过饱和状态的形成见于尿量过少, 尿中某些物质的绝对排泄量过多, 如钙 草酸 尿酸 胱氨酸和磷酸盐等 ; 尿 ph 变化 : 尿 ph 下降 (<5.5) 时, 尿酸溶解度下降 ; 尿 ph 升高时, 磷酸钙 磷酸氨镁和尿酸钠溶解度下降 ; 尿 ph 变化对草酸钙饱和度影响不大 有时过饱和状态是短暂的, 可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量一过性增多所致, 故测定 24h 尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存在短暂的过饱和状态 2 尿中结晶形成的抑制物减

2 少正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长, 如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成 ; 黏蛋白和枸橼酸则抑制草酸钙结晶形成, 尿中这类物质减少时就会形成结石 3 成核作用同质成核指一种晶体的结晶形成 以草酸钙为例, 当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶, 离子浓度越高, 结晶越多越大 较小结晶体外表的离子不断脱落, 研究提示只有当含 100 个以上离子的结晶才有足够的亲和力使结晶体外表离子不脱落, 结晶得以不断增长 此时所需离子浓度低于结晶刚形成时 异质成核指如两种结晶体形状相似, 则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集 如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和增长 尿中结晶形成后如停留在局部增长则有利于发展为结石 很多结晶和小结石可被尿液冲流而排出体外 当某些因素如局部狭窄 梗阻等导致尿流被阻断或缓慢时, 有利于结石形成 1. 影响结石形成的因素包括 : (1) 尿液晶体物质排泄量增高 1 高钙尿 : 正常人每天摄入 25mmol 钙和 100mmol 钠时, 每天尿钙排量 < 7.5mmol( 或 0.1mmol/kg); 每天摄入 10mmol 时, 尿钙排量 <5mmol 持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素, 所引起的结石多为草酸钙结石, 纠正高钙尿能有效防止肾结石复发 因此高钙尿在肾结石发病中起非常重要的作用 按其发病机制可分为下列四种类型 A. 吸收性高钙尿 : 最常见, 见于 20%~40% 的肾结石患者 其病因多为一些肠道疾病 ( 如空肠 ) 引起肠道钙吸收增多, 血钙升高, 抑制甲状旁腺激素 (PTH) 分泌 由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多,PTH 减少导致肾小管重吸收钙减少, 造成尿钙增多, 使血钙恢复正常 钙摄入增多,VitD 中毒和结节病引起的 VitD 增多, 也可导致吸收性高钙尿 此类患者由于代偿性钙排泄增多, 血钙浓度常在正常范围 B. 肾性高钙尿 : 系特发性高钙尿的一种, 约占肾结石患者的 1%~3% 由于肾小管尤其是近端小管功能异常, 导致重吸收钙减少 此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进,PTH 分泌增多 ; 而 1,25(OH) VitD 合成也增多, 从而骨钙动员和肠钙吸收均增加, 患者血钙常可正常

3 C. 骨吸收性高钙尿 : 主要见于原发性甲状旁腺功能亢进, 约占肾结石患者的 3%~5%; 而原发性甲旁亢患者 10%~30% 并发肾结石 另外尚见于甲状腺功能亢进 转移性骨肿瘤 长期卧床所致的骨质吸收和库欣氏综合征 D. 不伴 PTH 升高的饥饿性高钙尿 : 约见于 5%~25% 的肾结石患者 某些因素如肾磷排泄增多引起低磷血症而导致 1,25(OH) VitD 合成增多, 后者抑制 PTH 分泌, 从而增加尿钙排泄 2 高草酸尿 : 正常人每天尿草酸排量为 15~60mg 草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分, 但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常 高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常, 或称肠源性高草酸尿, 占肾结石患者的 2% 正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收, 回肠疾病 ( 如回肠切除 空 - 回肠旁路形成术后 感染性小肠疾病 慢性胰腺和胆道疾病时 ) 由于脂肪吸收减少, 肠腔内脂肪与钙结合, 因而没有足够的钙与草酸结合, 导致结肠吸收草酸增多 ; 而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠黏膜, 导致结肠吸收草酸增多 另外在吸收性高钙尿时, 由于肠吸收钙增多, 也可引起草酸吸收增多 高草酸尿偶见于草酸摄入过多 VitB 缺乏 VitC 摄入过多和原发性高草酸尿 后者分 Ⅰ 型和 Ⅱ 型,Ⅰ 型是由于肝脏内的丙氨酸 - 乙醛酸转氨酶 (AGT) 有缺陷引起的 ;Ⅱ 型则是肝脏 D- 甘油酸脱氢酶和乙醛酸还原酶不足导致尿草酸和甘油酸排泄增多 任何原因引起的高草酸尿可致肾小管及间质损害, 导致肾结石 3 高尿酸尿 : 正常人一般每天尿酸排量 4.5mmol 高尿酸尿是 10%~20% 草酸钙结石患者的唯一生化异常, 有人称之为 高尿酸性草酸钙结石, 并作为一个独立的肾结石类型 另外 40% 高尿酸尿患者同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症 高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病 恶性肿瘤尤其是化疗后 糖原累积症和 Lesch-Nyhan 综合征 慢性腹泻如溃疡性结肠炎 局灶性肠炎和空 - 回肠旁路成形术后等因素, 一方面肠道碱丢失引起尿 ph 下降, 另一方面使尿量减少, 从而促使形成尿酸结石 4 高胱氨酸尿 : 系近端小管和空肠对胱氨酸 赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病 由于肾小管转运障碍, 大量胱氨酸从尿中排泄 尿中胱氨酸饱和度与 ph 有关, 当尿 ph 为 5 时, 饱和度为 300mg/L; 尿 ph7.5 时, 则饱和度为 500mg/L

4 5 黄嘌呤尿 : 是一种罕见的代谢性疾病, 因缺乏黄嘌呤氧化酶, 次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻, 导致尿黄嘌呤升高 (>13mmol/24h), 而尿尿酸减少 在应用别嘌呤醇治疗时, 因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高, 但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下, 一般不致发生黄嘌呤结石 (2) 尿液中其他成分对结石形成的影响 1 尿 ph: 尿 ph 改变对肾结石的形成有重要影响 尿 ph 降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成 ; 而 ph 升高有利于磷酸钙结石 (ph>6.6) 和磷酸铵镁结石 (ph>7.2) 形成 2 尿量 : 尿量过少则尿中晶体物质浓度升高, 有利于形成过饱和状态 约见于 26% 肾结石患者, 且有 10% 患者除每日尿量少于 1L 外无任何其他异常 3 镁离子 : 镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶 4 枸橼酸 : 能显著增加草酸钙的溶解度 5 低枸橼酸尿 : 枸橼酸与钙离子结合而降低尿中钙盐的饱和度, 抑制钙盐发生结晶 尿中枸橼酸减少, 有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成 低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒 慢性腹泻 胃切除术后, 噻嗪类利尿药引起低钾血症 ( 细胞内酸中毒 ) 摄入过多动物蛋白以及尿路感染( 细菌分解枸橼酸 ) 另有一些低枸橼酸尿病因不清楚 低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生化异常 (10%) 或与其他异常同时存在 (50%) (3) 尿路感染 : 持续或反复尿路感染可引起感染性结石 含尿素分解酶的细菌如变形杆菌 某些克雷白杆菌 沙雷菌 产气肠杆菌和大肠杆菌, 能分解尿中尿素生成氨, 使尿 ph 升高, 促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态 另外, 感染时的脓块和坏死组织等也促使结晶聚集在其表面形成结石 在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾 多囊肾 马蹄肾等, 可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石 感染尚作为其他类型肾结石的并发症, 而且互为因果 (4) 饮食与药物 : 饮用硬化水 ; 营养不良 缺乏 VitA 可造成尿路上皮脱落, 形成结石核心 ; 服用氨苯蝶啶 ( 作为结石基质 ) 和醋唑磺胺 ( 乙酰唑胺 ) 另外约 5% 肾结石患者不存在任何生化异常, 其结石成因不清楚

5 2. 肾石很少由单纯一种晶体组成, 大多有两种或两种以上, 而以其中一种为主体 90% 肾石含钙质, 如草酸钙 磷酸碳酸钙和磷酸铵镁 不含钙的结石由尿酸和胱氨酸形成的核心 在 X 线片上绝大多数含钙肾石能显影, 结石在 X 线上的密度以及其表面光滑或不规则程度, 对判定结石成分有帮助 (1) 草酸钙肾石 : 最为常见, 占 71%~84% 尿中单水草酸钙结晶常与红细胞相似, 亦可呈哑铃状 形状和大小具双折光性 而二水草酸钙结晶呈双锥体状, 弱双折光性 结石呈球形 椭圆形 菱形或桑葚状, 深褐色, 质甚坚硬, 表面粗糙, 故易损伤组织引起血尿, 多见于碱性尿 有时可形成小球形而边缘光滑的结石, 可见球状分层, 极易合并输尿管梗阻 结石也可呈树状排列或单独存在,X 线特征为肾石中有较深的斑纹, 边缘不规则, 有时呈肾盂或肾盏外形 (2) 磷酸钙和碳酸钙肾石 : 磷酸钙结晶无定形, 且因太小不能确定其折光性 结石颗粒状 灰白色, 在碱性尿液中可迅速增大, 但单纯的罕见, 多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石 X 线显影清晰, 层状纹较明显, 有时充填整个肾盂肾盏的腔隙, 呈鹿角形 (3) 尿酸结石 : 占 5%~10% 无水尿酸结晶很小, 无定形 二水尿酸结晶呈 泪滴 状或方片状, 具双折光性 结石呈圆形或椭圆形, 表面光滑, 橘红色, 质坚硬, 切面呈放射状排列, 在酸性尿液中易发生, 由于多数由单一尿酸组成,X 线下显影较淡或不显影 (4) 胱氨酸肾石 : 约占 1%, 其结晶呈六角形状 结石淡黄色, 表面光滑, 质柔软, 因含硫而在 X 线片上易显影 (5) 磷酸铵镁结石 : 增大较快, 结石大多呈 鹿角 状,X 线显影清晰, 结石密度不均 尿内结晶呈长方体 发病机制 1. 肾结石结石形成的有关学说 (1) 肾钙斑学说 : 有学者曾多次报道在肾乳头发现钙化斑块 在 1154 个受检肾脏中占 19.6%,65 例结石在钙化斑上生长, 因此推测钙化斑是结石发生的基础 从目前认识看, 肾内钙化和微结石的成因可以是全身结石盐过饱和的一种表现 ( 异位钙化 ), 也可以是肾组织受各种因素作用导致坏死而钙化的原因

6 不论异位钙化还是肾损害, 都与结石形成密切相关, 但有这种病理损害者不一定都形成结石, 而结石形成也并非必须以钙化灶为基础 (2) 尿过饱和结晶学说 : 该学说认为, 结石是在尿液析出结晶成分基础上形成的 有人单用过饱和溶液进行试验, 其中不附加任何基质类物质, 或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石, 说明过饱和溶液可能为结石形成的机制之一 (3) 抑制因素缺乏学说 : 尿中抑制因素的概念最早来源于胶体化学 目前学者们对草酸钙 磷酸钙两种体系以及对同质成核 异质成核 生长 聚集各环节起抑制作用的低分子和大分子物质都做了比较系统的研究 尿抑制物活性测定的可重复性和可比性均明显提高 在此基础上有人还研究了人工合成抑制结石形成的药物 (4) 游离颗粒和固定颗粒学说 : 游离颗粒形成结石学说的看法之一是尿中结石成分饱和度提高, 析出晶体后继续长大成为结石 游离颗粒在流经肾小管时不可能长大到足以阻塞集合管的程度 因此, 必须有固定的颗粒才能长大成石 晶体在一定条件下可以大量聚集生长, 也可以迅速聚集变为大的团块, 借助黏蛋白黏附在细胞壁上 此外, 肾小管损害也有利于晶体附着 颗粒在尿路中滞留是结石长大的重要因素 (5) 取向附生学说 : 大部分结石为混合性的 草酸钙结石常含羟磷灰石 ( 或以此为核心 ), 草酸钙结石以尿酸为核心的也不少见 另外在临床上不少患草酸钙结石的病人尿中尿酸也升高, 用别嘌醇治疗可减少结石复发 取向附生学说认为, 结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处, 两种晶体面如有较高的吻合性即可取向附生 取向附生的结果是在体外比较简单的液体实验中取得的, 在复杂的尿液中, 这种机制的重要性尚待证实 (6) 免疫抑制学说 : 该学说认为, 结石的形成存在免疫和免疫抑制问题 感染或环境因素的作用可缩短或延长结石形成的潜伏期 一旦免疫系统受到激惹, 淋巴细胞即产生抗体, 由 α- 球蛋白转运并侵犯肾脏上皮细胞引起肾结石, 这种学说亦有待证实 (7) 多因素学说 : 尿中存在各种分子和离子, 互相吸引或相互排斥 由于尿液中的理化环境极为复杂, 企图用一种学说或一种简单现象来说明结石的形成原理是困难的 至今, 许多基础和临床的研究结果都更支持多因素学说 目前

7 对结石形成的综合性研究已日趋深入 Robertson 提出, 结石形成的 6 个危险因素是 :1 尿 ph 值降低或升高均可能导致结石形成 ;2 尿草酸增高 ;3 尿钙增高 ;4 尿尿酸增加 ;5 尿中促进结石形成的物质增加, 包括尿结晶增多 TH 蛋白 细胞分解产物 磷脂 细胞及其碎片等 ;6 尿中抑制结石形成物质减少, 包括焦磷酸盐 枸橼酸 镁离子 二磷酸盐等 最近, 巨噬细胞和细胞生长因子在结石形成中的作用也受到关注 2. 结石形成的物理化学过程及影响因素从物理化学观点看, 结石形成至少与 3 个因素密切相关 :1 尿液中结石盐过饱和 ;2 抑制物减少或促进物过多 ;3 尿路通畅性和黏膜表面性状异常 (1) 尿液晶体过饱和 : 尿液过饱和是结石形成的 能量 来源 尿液中结石盐的过饱和程度可以用结石盐离子活度积 (activity product,ap) 与溶度积 (solubility product,sp) 之比来表示 它与形成固相的自由能 ( G) 有如下关系, 即 : G=RT/n(AP/SP) 式中 R 为热力学常数,T 为绝对温度 当活度积低于溶度积时, 尿液处于未饱和状态 ; 当活度积高于溶度积时, 尿液处于过饱和状态 尿液中也常见到各种结石盐结晶, 提示这些结石盐虽在尿液中呈过饱和, 但不一定形成结石, 说明尿液过饱和仅是结石形成的前提因素 因此, 研究结石形成的动力学过程及影响这些过程的因素 ( 如抑制物 促进物 ) 较热力学过程更为重要 (2) 结石形成的动力学过程 : 尿液是一个十分复杂的物理化学体系, 其中数种结石盐都可呈过饱和状态 究竟由尿液中析出何种晶体, 则由热力学和动力学两方面来决定 结石形成的化学动力学过程主要包括 :1 成核, 即指从过饱和溶液中形成固相的过程 ;2 生长, 晶核成长包含两个基本过程, 即溶质的运送 ( 由溶液向晶体附近 ) 和溶质结合到晶格中, 即运送过程和表面作用过程 晶体生长的方式有多种类型, 其中主要方式为螺旋生长和多核生长 ;3 聚集, 固体粒子变大, 不一定仅是晶体的生长, 有时也由小颗粒的絮凝而构成较大团块 ;4 固相转化, 尿液中有各种不同的固相物质, 但其化学组成不同, 或化学组成相同而水合程度不同 一般在动力学上有利而热力学上不利的条件下所形成的固相物质是不稳定的, 结合的前身团块将依次转化形成稳定相, 这种转化不仅是单纯的晶格转变, 还包含其他一系列改变, 如钙 磷比值和水合程度等化学反应

8 在结石形成过程中, 一旦大晶体形成, 附着于尿路壁面, 成核和聚集可能是一种快动力学过程 在过饱和尿环境中生成结石则可能是慢动力学过程 在结石中矿物质与基质共存, 其成长过程中还会发生一系列脱水及态相转变过程, 使结石结构趋于致密和坚硬 (3) 结石形成的促进物和抑制物 : 尿液的某种结石盐呈过饱和状态, 但为什么结石仅发生于少数人的原因未明 结石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促进物过多 除此之外, 还有天然及人工合成抑制物如某些中草药 人工半合成酸性黏多糖等 3. 结石基质与结石形成肾结石结石由结晶成分和有机物质 ( 基质 ) 构成, 但基质对结石形成意义未明 大多数学者认为, 基质决定结石结构, 是形成结石的必需物质 (1) 糖胺聚糖对结石形成的影响 : 1 糖胺聚糖的构成 : 糖胺聚糖 (glycosaminoglycans,gag) 又称为酸性黏多糖 GAG 的分子量约为 2~30kD, 是细胞表面和结缔组织的重要成分, 在调节细胞外液容量 电解质移动 钙在组织中的平衡和沉积 ( 骨化或钙化等 ) 和组织纤维化等方面起着重要作用 根据组成二糖单位的单糖不同可分为 7 种类型 : 透明质酸 ; 硫酸软骨素 A; 硫酸软骨素 B; 硫酸软骨素 C; 硫酸类肝素 ; 肝素 ; 硫酸角质 GAG 的酸性羟基和己糖胺硫酸基带有负电荷 除透明质酸外, 其他 GAG 均具有硫酸基, 易与带有正电荷的钙结合, 且与带有负电荷的草酸有拮抗作用 肝素和硫酸类肝素有多种不同的结构形式和不同功能 被硫酸化的 GAG 具有与蛋白结合的重要作用, 参与水的分布调节,1 个 GAG 可与数百个水分子结合 最近报道, 尿中一部分 GAG 是以蛋白多糖的形式排泄, 在结晶和结石形成过程中,GAG 可能以蛋白多糖的形式参与反应 2 尿 GAG 的排泄 : 成人 1 天可产生 250mgGAG, 其中约 10% 从尿中排泄 正常成人血清中 GAG 约为 2~3mg/L, 其中主要成分为硫酸软骨素 尿中的 GAG 多为蛋白多糖分解酶的产物, 经肾小球滤过或由肾小管分泌到尿中 其中一部分为蛋白多糖 60% 左右的尿 GAG 为硫酸软骨素 A 18% 为硫酸角质 15% 为硫酸类肝素 4% 为透明质酸 2% 为硫酸软骨素 B, 但无肝素

9 3 结石基质中的 GAG:1956 年,Boyce 用 EDTA 将结石脱钙, 从基质中提取 GAG( 主要以黏蛋白的形式存在 ) 基质中碳水化合物成分约占 1/3, 蛋白质占 2/ 年, 在基质中发现己糖胺, 从而确立了 GAG 的存在 目前认为, 不同种类结石的基质 GAG 种类不同, 如 - 水草酸钙和尿酸结石基质中的主要成分是硫酸类肝素, 二水草酸钙结石基质中的主要成分是硫酸类肝素和透明质酸, 而磷酸钙结石则以透明质酸为主要成分 4GAG 对结石形成的影响 : 实验证明, 硫酸软骨素 A 能抑制草酸结晶凝集, 而硫酸类肝素和透明质酸对草酸钙结晶的凝集无抑制甚至有促进作用 硫酸类肝素和透明质酸浓度的增高对草酸钙结晶凝集的促进作用增大 硫酸类肝素对草酸钙结晶凝集的促进作用略大于透明质酸, 而两者混合则有极强促进结晶凝集的活性 (2) 基质大分子物质对结石形成的作用 : 1Tamm-Horsfall 蛋白 (TH protein,thp):thp 是尿中存在的主要黏蛋白, 由肾脏髓襻粗升支上皮细胞内高尔基体合成, 可与钙结合 多数学者认为,TH 蛋白既可抑制也可促进结石形成 2 肾钙素 (nephrocalcin): 多天门冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸钙结晶的生长, 应用色谱层析技术可从人尿中分离提取出来 Nakagawa 和 Coe 等经 10 余年的研究阐明了这一物质的本质, 并命名为肾钙素 (14kD 酸性糖蛋白 ) 其氨基酸组成的特点是富含天门冬氨酸和谷氨酸, 而赖氨酸 精氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸的含量极少 应用免疫组化将其定位于近端肾小管和髓襻上行支 3 晶体基质蛋白 (crystal matrix protein,cmp):1991 年,Ryall 等从草酸钙结晶中提取了对草酸钙结晶具有强烈抑制作用的蛋白, 并命名为 CMP(31kD), 其 N 端与人凝血酶原相同,C 端为活性肽 ( 类似于人凝血酶原活性肽 ) CMP 对草酸钙结晶的生长凝集有强烈抑制作用 免疫组化发现, 除肾小球外, 肾单位的其他部分均存在 CMP, 免疫扫描电镜可见结晶表面也存在 CMP, 由于肾组织和尿中存在有 CMP, 所以其不仅来源于血液, 也可能来源于肾脏的分泌 4 血清蛋白 :Dussol 等发现, 血清蛋白与草酸钙结晶结合可进入结石基质 此外基质中尚含有 α- 球蛋白, 偶含 γ- 球蛋白

10 5 骨桥素 (osteopontine,opn):opn 为一种糖蛋白, 可将成骨细胞和羟基磷灰石连接 免疫组化发现, 正常肾脏远端肾小管有散在的 OPN 给大鼠服用乙醛酸制作肾结石模型时发现, 随乙醛酸量增大,OPN 含量增加, 并使肾小管细胞肥大 空泡变性, 继之钙盐沉积, 形成结石核心 动物实验表明,PTH 使肾组织中 OPN 的表达增加 肾积水, 尿路感染时也可使 OPN 在肾组织中表达增加 雌激素可下调 OPN 的表达 6 钙防素 (calprotection): 肾脏钙防素可能主要由巨噬细胞分泌, 存在于远端肾小管及其周围部位 肾脏形成结石时, 局部的钙防素明显增多 4. 草酸代谢与结石形成在肾结石结石中, 以草酸钙结石最为多见 ( 约占 80%) 因此研究草酸钙结石的原因及其形成过程更具有实际意义 (1) 草酸的性质 : 草酸 (HOOC-COOH) 为简单的二羟基酸 草酸是很多植物 动物和微生物的一种代谢终产物 草酸在动物或植物体内以盐的形成存在, 在自然界中最普通的形式是草酸钙 草酸钙构成植物的骨架或真菌的菌丝 但在动物 ( 特别是人 ) 体内往往是结石的生成因素 (2) 尿草酸的来源 : 约 10% 的尿草酸来源于日常饮食, 其余来源于体内代谢 虽然饮食中的草酸仅占尿草酸的 10%, 但却是结石形成的重要原因 例如, 阿拉伯人的饮食中草酸含量较多, 钙含量少, 因此尿中钙含量可以维持在一个较低的水平 由于尿草酸增加, 所以结石的发病率显著增加 此外, 在低钙饮食或空腹时, 肠道对草酸的吸收显著增加 ; 一般进食后可见尿草酸增加 ; 由于季节变化, 尿中草酸水平出现波动, 即蔬菜上市较多的季节, 尿中草酸水平增高 肠源性高草酸尿症病人尿中的草酸主要来源于饮食 回肠切除或行空肠 - 回肠吻合术 ( 肠间短路 ) 后, 脂肪吸收不良, 肠道内脂肪酸增加 此时, 肠道内的钙与脂肪酸结合形成粪石, 与草酸结合的钙减少, 可被吸收的游离草酸增多, 因此服用钙剂可降低尿中草酸含量 然而, 口服钙不应超过 3.0g/d, 否则尿钙可轻度升高 大量饮用矿泉水后, 由于钙摄入增多, 所以尿钙增多, 而尿草酸却减少 (3) 尿草酸排泄的影响因素 : 1 钙的摄取 : 由于 1,25-(OH) D 和 PTH 的调节, 所以即使增加钙的摄取量, 肠道吸收的钙也不会过分增多 草酸在肠道的吸收缺乏这种反馈调节机

11 制 若饮食中的草酸含量增多, 肠道可吸收的游离草酸也增多, 饮食中的草酸量可直接决定肠道吸收的草酸量 如果摄取的钙增多, 草酸的吸收反而降低 一般认为, 草酸从肾小球滤过, 在近端肾小管分泌或重吸收, 内源性草酸和由肠道吸收的草酸几乎均由肾脏排泄 同时服用乳酸钙和枸橼酸制剂可减少尿中草酸的排泄 因此, 平时多进含钙饮食, 对降低我国的结石发病率可能有重要意义 2 高蛋白饮食 : 近年来, 尿路结石发生率急剧增加的原因主要与高蛋白饮食 ( 尤其是动物蛋白的过量摄取 ) 有关 所以, 过量摄取蛋白质使尿中草酸增加, 促进结石形成 高蛋白饮食促进结石形成的原因可能是 : 进食高蛋白饮食后, 使尿中尿酸增多, 尿液 ph 值下降, 易导致草酸钙结石形成 ; 尿中尿酸增多使尿酸结晶形成增多, 产生附生作用有助于形成尿酸与草酸钙的混合结石 3 高脂肪饮食 : 伊藤晴夫采用多变量分析摄入的营养物质与尿草酸的关系 结果发现, 钙可减少尿草酸 而脂肪可提高尿草酸水平 由于摄入的脂肪未被完全吸收, 肠道中残留的脂肪酸与钙结合, 所以本应与草酸结合的钙减少, 导致游离草酸增多而被肠道吸收, 使尿草酸增多 4 肠道内草酸分解菌 : 从肠道内分离出可分解草酸的细菌 ( 乳酸菌属的培菲康 (bifidobacterium bifidum-sine) 和丙酸菌属的 propionibacterium 等 ) 利用这些肠道细菌可探讨预防肾结石形成的新途径 (4) 草酸钙结石 : 肾结石结石的绝大多数为草酸钙结石 研究表明, 草酸钙结石与以下因素有密切关系 :1 结石形成部位的高草酸环境 ;2 钙结合蛋白参与草酸钙结晶核心的形成 ;3 巨噬细胞和细胞因子的作用参与草酸钙结石形成 ;4 结石基质和尿中存在的草酸钙结石抑制物 草酸钙结石形成的大致过程如下 : 在结石的致病因素条件 ( 如高草酸尿 感染和肾积水 ) 下, 在远曲肾小管腔内或肾小管细胞内形成结晶, 肾组织局部草酸浓度亦增高 前者使结晶继续生长 凝集 黏附, 滞留在肾小管腔内上皮细胞并形成结石颗粒 后者诱发巨噬细胞聚集, 吞噬草酸和草酸钙结晶, 同时释放骨桥素和钙防素, 在细胞因子的参与下, 形成结石核心, 并向管腔脱落, 形成结石 临床表现

12 1. 无症状多为肾盏结石, 体格检查或行 B 超检查时发现, 尿液检查阴性或有少量红 白细胞 2. 腰部钝痛多为肾盂较大结石, 剧烈运动后可出现血尿 3. 肾绞痛常为较小结石, 有镜下或肉眼血尿, 肾区叩痛明显 疼痛发作时病人面色苍白 全身冷汗 脉搏快速 微弱, 甚至血压下降, 常伴有恶心 呕吐及腹胀等胃肠道症状 4. 排石史在疼痛和血尿发作时, 可有沙粒或小结石随尿排出 结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛, 结石排出后尿流立即恢复通畅, 病人顿感轻松舒适 5. 感染症状合并感染时可出现脓尿, 急性发作时可有畏寒 发热 腰痛 尿频 尿急 尿痛症状 6. 肾功能不全一侧肾结石引起梗阻, 可导致该侧肾积水和进行性肾功能减退 ; 双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻, 可发展为尿毒症 7. 尿闭双侧肾结石引起两侧尿路梗阻 孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭 ; 一侧肾结石梗阻, 对侧可发生反射性尿闭 8. 腰部包块结石梗阻引起严重肾积水时, 可在腰部或上腹部扪及包块 并发症 1. 泌尿系梗阻肾结石结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水 结石性梗阻常为不完全性梗阻, 有的结石表面有小沟, 尿液可沿小沟通过 ; 有时结石虽较大, 甚至呈铸状结石, 但尿仍能沿结石周围流出, 也可能在长时间内不引起积水, 肾盂壁纤维组织增生变厚时, 则扩张表现不明显 肾结石发生梗阻由于发病缓急不同, 其临床表现有很大差异 尽管最终均可引起肾盂积水, 但临床不一定以肾盂积水为主要表现 肾盂积水有时无任何临床症状, 部分病例直到肾盂积水达严重程度, 腹部出现肿物和肾功能不全, 甚至无尿时才被发现 2. 局部损伤小而活动度大的结石, 对局部组织的损伤很轻, 大而固定的鹿角状结石可使肾盏 肾盂上皮细胞脱落, 出现溃疡 纤维组织增生 中性粒细胞和淋巴细胞浸润, 以致纤维化 移行上皮细胞长期受结石刺激后, 可发生鳞状上皮细胞化生 甚至可引起鳞状上皮细胞癌, 因此应做尿脱落细胞学检查 尽管尿脱落细胞异常不一定能使之确诊, 但从中可获得尿路上皮细胞发生

13 异常改变的提示 对于长期存在的肾盂或膀胱结石都要想到上皮细胞癌变的可能, 手术时应取活体组织送快速冰冻切片检查 3. 感染有无感染对肾结石的治疗和防治有重要意义 尿路感染病人临床表现为发热 腰痛 尿中出现脓细胞 尿培养有细菌时, 应同时做药敏试验 结石合并感染时, 可加速结石的增长和肾实质的损害 在结石排出或取出前, 这种感染很难治愈, 可发生肾盂肾炎 肾积脓 肾周围炎 严重者甚至可发展为肾周围脓肿 ; 与腹膜粘连后, 可穿破入肠管 显微镜下可见肾间质炎症, 细胞浸润和纤维化, 肾小管内有中性粒细胞和上皮细胞, 后期出现肾小管萎缩和肾小球硬化 4. 肾功能不全肾结石在合并尿路梗阻时, 尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染, 病人可出现肾功能不全 当梗阻解除和 ( 或 ) 感染得到有效控制, 部分病人 肾功能可好转或恢复正常 判断肾功能的方法除检测血清尿素氮 肌酐和内生肌酐清除外, 还可采用静脉肾盂造影术并根据造影剂排出的时间 浓度加以判断 B 超虽可了解尿路扩张情况和肾实质的厚度, 但判断肾功能较为困难 静态或动态核素扫描或摄像可提供有价值的线索 因为梗阻和肾损害随结石移动部位的变化, 以及治疗的不同阶段而发生的变化, 所以肾结石病人需要随诊监测, 尤其动态扫描了解肾实质的情况 当结石排出后, 或在引流后, 这种检查可对预后或进一步处理提供依据 5. 肾钙质沉积症钙质在肾组织内沉着, 多发生于有高血钙患者 原发性甲状旁腺功能亢进 肾小管酸中毒和慢性肾盂肾炎患者, 可有肾钙质沉淀 钙质主要沉淀在髓质内 病变严重时, 全部肾实质都可有钙沉着, 导致间质纤维化, 肾小球硬化和肾小管萎缩 6. 肾组织为脂肪组织代替肾结石肾盂肾炎的肾组织萎缩后可为脂肪组织所代替 肾脏维持其原形但普遍缩小 肾包膜与肾的表面紧密粘连, 肾组织萎缩而硬化 严重病例所剩肾组织极少, 甚至完全消失 肾实质与肾盂肾盏间为灰黄色的脂肪组织所填充 实验室检查 1. 尿化验可分为一般检查和特殊检查

14 (1) 一般检查主要为尿常规 : 它包括 ph 相对密度( 比重 ) 红细胞 脓细胞 蛋白 糖 晶体等 尿石患者的尿中可以发现血尿 晶体尿和脓细胞等 尿 ph 值的高低常提示某种类型的结石 : 磷酸钙 碳酸磷灰石结石患者的尿 ph 值常高于 7.0; 而尿酸 胱氨酸和草酸钙结石患者的尿 ph 值常小于 5.5 可见镜下血尿或肉眼血尿 但 15% 的患者没有血尿 在非感染性结石, 可有轻度的脓尿 (2) 特殊检查包括 : 1 尿结晶检查 : 应留取新鲜尿液 如看见苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石 ; 如尿中发现尿酸结晶, 常提示尿酸结石可能 ; 发现信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石 ; 棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体 ; 在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶 2 尿细菌培养 : 菌落 >10 /ml 者为阳性 药敏试验则可了解最有效的抗生素 尿培养如为产生尿素的细菌, 则有感染结石存在的可能 324h 尿的化验 : 须正确收集 24h 的尿液, 尿液计量要准确 化验的内容包括 :24h 尿钙 磷 镁 枸橼酸 尿酸 草酸 胱氨酸等 2. 血生化检查 (1) 正常成人血清钙为 2.13~2.6mmol/L(8.5~10.4mg/dl), 无机磷为 0.87~1.45mmol/L(2.7~4.5mg/dl) 原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值, 常在 2.75mmol/L(11mg/dl) 以上, 且同时伴有血清无机磷降低 (2) 正常成人男性血清尿酸不超过 mmol/L(7mg/dl), 女性则不超过 mmoL/L(6.5mg/dl) 当超过此值时为高尿酸血症 痛风的患者血尿酸增高 (3) 肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒, 此时血清电解质改变, 血清钠和二氧化碳结合力降低, 血钾不同程度的升高 肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒 (4) 尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能, 当肾功能受到损害时血中的尿素氮 肌酐可有不同程度的增高 总之, 尿石患者的血液和尿液化验有助于了解尿石患者的肾功能 结石有无并发感染 结石可能的类型及结石成因, 并对指导结石的治疗及预防起作用

15 其他辅助检查 1.X 线检查 X 线检查是诊断尿路结石最重要的方法 包括腹部平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 或作经皮肾穿刺造影等 (1) 尿路平片 : 尿路 X 线平片是诊断尿路结石最基本的方法 根据肾 输尿管 膀胱 尿道区的不透 X 线阴影, 可以初步得出有无结石的诊断 结石中的含钙量不同, 对 X 线的透过程度也不同 大约 40% 的结石可以根据在 X 线平片上显示的致密影来判断结石的成分, 草酸钙结石最不透 X 线 ; 磷酸镁铵次之 ; 尿酸结石是最常见的可透 X 线结石 胱氨酸结石因含硫而略不透 X 线 但是茚地那韦结石及某些基质结石在平扫的 CT 片是可以显影 肾钙化常见于髓质海绵肾 ( 接近沉积在扩张的集合管 ) 也可与腰椎横突的密度进行比较, 并作出诊断 还有 10% 的不含钙结石不易被 X 线平片所发现 腹部的钙化阴影可与尿路结石相混淆 这些钙化的阴影主要有 :1 肠道内的污物及气体 2 肠系膜淋巴结钙化阴影 3 骨骼部分的骨岛形成 ( 如骶髂关节区域 ) 第 肋软骨钙化 4 骨盆区域的静脉钙化所形成的 静脉石 阴影 5 体外的异物干扰 ( 如纽扣 裤带上打的结等 ) 6 消化道钡剂检查后没有排净的钡剂 (2) 排泄性尿路造影 : 排泄性尿路造影除了可以进一步确认在 X 线平片上不透 X 线阴影与尿路的关系外, 还可见患侧上尿路显影延迟 ; 肾影增大 ; 肾盂及梗阻上方的输尿管扩张 迂曲等改变, 并据此了解肾脏的功能情况 必要时需延长造影的时间以求患侧满意显影 对输尿管壁段的结石, 充盈的膀胱影可掩盖结石的影像, 此时可嘱患者排尿后再摄片 可透 X 线的结石在 IVU 片上可表现为充盈缺损 通过 IVU 片还可以了解肾脏的形态 有无畸形等情况 通过 IVU 还可显示出肾盏憩室的结石与集合系统的关系 ( 图 1)

16 (3) 急性肾绞痛时的 X 线造影检查 : 对经常规检查还无法明确诊断的患者, 如急诊肾图表现为梗阻型肾图, 可立即进行排泄性尿路造影检查 只要作好必要的准备 ( 如给患者缓解疼痛 ) 并适当延长造影的时间, 绝大多数患者可以获得明确的诊断的 其主要表现为 : 患侧肾脏显影时间延迟 ( 一般于 120~240min 时可达到目的 ) 肾脏体积增大, 造影剂在结石的部位排泄受阻 据此, 可以明确结石的诊断 急诊泌尿系造影的机制为 :1 一侧上尿路急性梗阻时, 健侧肾脏的代偿功能不能很快出现, 使造影剂能在血液内滞留较长的时间 2 输尿管急性梗阻后, 患侧肾脏内有回流发生 一方面降低了患侧上尿路的压力, 改善肾皮质的血液循环, 较长时间地维持肾单位的功能 ; 另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不断更新, 并从血液中得到造影剂, 经过一段时间后终于使梗阻以上部位清晰地显影 (4) 逆行造影 : 在下列情况下需要行逆行造影以协助 :1 因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时 ;2 排泄性尿路造影发现肾 输尿管的病变, 需要进一步明确病变的部位 范围和性质时 ;3 怀疑肾内有阴性结石 息肉时 ;4 某些肾鹿角型结石手术前, 逆行造影可帮助了解结石与肾盂 肾盏的关系 造影剂可为泛影葡胺, 也可为空气 随着诊断技术的不断进步, 逆行造影的应用已大为减少 (5) 肾穿刺造影 : 在逆行造影失败时, 可进行肾穿刺造影 因可能会引起一些并发症, 故现已很少使用

17 2. 肾图肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠 简便无痛苦的方法, 可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况, 作为了解病情发展及观察疗效的指标 其灵敏度远较排泄性尿路造影为高 利尿肾图则可以对功能性梗阻及机械性梗阻进行鉴别 急性肾绞痛时如尿常规有红细胞但 KUB 未见结石的阴影而不能明确诊断时, 可急诊行肾图检查 如出现患侧梗阻性肾图, 则可确定是患侧上尿路有梗阻, 而与其他急腹症相鉴别 3. 超声检查 B 超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断, 确定肾脏有无积水 尤其能发现可透 X 线的尿路结石, 还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据 但 B 超也有一定的局限性, 它不能鉴别肾脏的钙化与结石 不能直观地了解结石与肾之间的关系 也不能看出结石对肾的具体影响, 更重要的是 B 超不能对如何治疗结石提供足够的证据 大约 1/4 以上 B 超正常的患者在 IVU 检查时诊断为输尿管结石 因此,B 超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选检查 在 B 超发现有结石后, 应作进一步检查, 如排泄性尿路造影等 4.CT 检查并非所有的尿石患者均需作 CT 检查 CT 检查可显示肾脏大小 轮廓 肾结石 肾积水 肾实质病变及肾实质剩余情况, 还能鉴别肾囊肿或肾积水 ; 可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤 盆腔肿瘤等 ; 增强造影可了解肾脏的功能 ; 对因结石引起的急性肾功能衰竭,CT 能有助于诊断的确立 因此, 只有对 X 线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者, 才需要进行 CT 检查 非增强的螺旋 CT(NCHCT) 由于资料可以储存 重建而得到应用 检查的时间快 费用低 没有造影剂的副作用 放射的剂量小 还可与腹部其他与肾绞痛容易混淆的疾病 ( 如阑尾炎 卵巢囊肿等 ) 相鉴别 其诊断肾 输尿管结石的敏感性在 96%~100% 之间, 特异性在 92%~97% 之间 NCHCT 的扫描的范围为剑突至耻骨联合下方 在 NCHCT 片上, 所有结石都是高密度, 且能显示肾积水及肾皮质的厚度 5. 磁共振磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效 对 96% 的尿路梗阻诊断有效, 尤其是对肾功能损害 造影剂过敏 禁忌 X 线检查者 也适合于孕妇及儿童

18 结石在磁共振上均显示低信号 但需根据病史及其他影像学资料与血凝块相鉴别 磁共振尿路成像 (MRU) 通过对重 T 加权效果使含水器官显像的原理成像 该技术对流速慢或停止的液体 ( 如脑脊液 胆汁 尿液等 ) 非常敏感, 呈高信号 ; 而实质性器官及流动的液体呈低信号, 达到水成像的清晰效果 这项技术不用造影剂 没有放射线, 具有安全 操作简便等优点, 可获得类似排泄性尿路造影的效果 在 MRU 上, 肾结石 膀胱结石均表现为低信号, 与周围的尿液高信号相比表现为充盈缺损 但是, 它也需与血块 肿瘤等相鉴别 MRU 除用于输尿管结石引起的梗阻外, 对其他原因引起的上尿路梗阻 ( 如肾盂输尿管交界处狭窄 ) 输尿管囊肿 输尿管异位开口等也有很好的诊断作用 诊断 对任何尿石患者的诊断都应包括 : 有没有结石 结石的数量 结石的部位 结石可能的成分 有无合并症及结石形成的原因 只有弄清了上述这些问题之后, 才算得到了一个完整的诊断 1. 病史由于尿石症是多因素的疾病, 故应详细询问病史 应尽量详细地了解职业 饮食饮水习惯 服药史, 既往有无排石的情况及有无痛风 原发性甲状旁腺功能亢进等病史 具体包括 :1 饮食和液体摄入, 如肉类 奶制品的摄入等 2 药物, 主要了解服用可引起高钙尿 高草酸尿 高尿酸尿等代谢异常的药物 3 感染, 尿路感染, 特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成 4 活动情况, 固定可导致骨质脱钙和高钙尿 5 全身疾病, 原发性甲状旁腺功能亢进 肾小管酸中毒 (RTA) 痛风 肉状瘤病等都可以引起尿石症 6 遗传, 如肾小管酸中毒 (RTA) 胱氨酸尿 吸收性高钙尿等都有家族史 7 解剖, 先天性 ( 肾盂输尿管交界处梗阻 马蹄肾 ) 和后天性 ( 前列腺增生症 尿道狭窄 ) 的尿路梗阻都可以引起尿石症 髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形 8 既往的手术史, 肠管的切除手术可引起腹泻, 并引起高草酸尿和低枸橼酸尿 2. 体征一般情况下, 肾结石患者没有明确的阳性体征 或仅有轻度的肾区叩击痛 肾绞痛发作时, 患者躯体屈曲, 腹肌紧张, 脊肋角有压痛或叩痛 肾绞痛缓解后, 也可有患侧脊肋角叩击痛 肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏

19 鉴别诊断 肾结石需与下列疾病进行鉴别 1. 胆结石胆结石可致胆绞痛, 易与右侧肾绞痛相混淆 胆结石合并有胆囊炎时, 可出现右上腹部持续性疼痛, 阵发性加剧, 墨菲征阳性 右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊, 或边界不清 活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块 胆结石病人尿常规检查一般正常,B 超检查可以确定诊断 2. 肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别 肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状, 经一般抗生素治疗无明显效果 ; 尿中有脓细胞, 而普通尿培养无细菌生长 ; 有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶 ; 膀胱镜检查可见充血水肿 结核性结节 结核性溃疡 结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变, 在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显 输尿管口常呈洞穴状, 有时见混浊尿液排出 ; 钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化, 局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影 肾结核造影的早期 X 线表现为肾盏边缘不整齐, 有虫蛀样改变, 严重者可见肾盏闭塞 空洞形成, 肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形 3. 海绵肾海绵肾的发病率为 1/5000, 患者的肾髓质集合管呈囊状扩张, 大体外观如海绵状 70% 病例存在双侧肾病变, 每个肾脏有 1 个至数个乳头受累 本病出生时即存在, 但无症状, 通常到 40~50 岁因发生结石或感染合并症才被发现 集合管扩张造成长期的尿液滞留, 加上经常合并的高尿钙症, 是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损 腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大, 肾区内可见成簇的多发性结石 ( 在乳头区呈放射状排列 ) 静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据 4. 肾盂肿瘤肾盂肿瘤多为乳头状瘤, 良性与恶性之间常无明显界限, 转移途径与肾癌相同 ; 由于肾盂壁薄, 周围淋巴组织丰富, 所以常有早期淋巴转移 该病多在 40 岁以后发生, 男性多于女性 早期表现为无痛性血尿, 但无明显肿块 ; 晚期因肿瘤增大, 造成梗阻时可出现肿块 尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞, 血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血 在造影片上有充盈缺损, 需与透 X 线结石鉴别 CT 和 B 超可协助鉴别 5. 胆道蛔虫症肾结石病人出现肾绞痛时, 应与胆道蛔虫病进行鉴别 胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性 钻顶样 剧烈绞痛, 其特点为发作突然, 缓

20 解亦较迅速 疾病发作时, 病人常辗转不安, 全身出汗, 甚至脸色苍白, 四肢发冷, 并常伴有恶心呕吐, 呕吐物可含胆汁甚或蛔虫 发作间歇期, 疼痛可完全消失 有时疼痛可放射至右肩部或背部 B 超可明确诊断 6. 急性阑尾炎右侧肾结石病人出现肾绞痛时, 应注意与急性阑尾炎进行鉴别 转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点 70%~80% 的病人, 在发病开始时感觉上腹疼痛, 数小时至十几小时后转移至右下腹部 上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起, 而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致 急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点, 当腹痛尚未转移至右下腹前, 压痛已固定在右下腹, 这在诊断上具有重要意义 若症状不典型或阑尾位置异常, 应参考其他症状体征进行鉴别 如一时难以确诊, 应严密观察, 全面分析, 以减少误诊 7. 急性胰腺炎腹痛是急性胰腺炎的主要症状 腹痛常开始于上腹部, 但亦可局限于右上腹或左上腹部, 视病变侵犯的部位而定 如胰头部病变且合并胆道疾患, 除右上腹痛外, 可向右肩或右腰部放射 ; 炎症主要侵犯胰尾时, 上腹疼痛可向左肩背部放射 疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致 水肿性胰腺炎多为持久性疼痛, 可伴有阵发性加重, 多可忍受 ; 出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛, 不易为一般镇痛药所缓解, 严重者可发生休克 根据病史 体征及血 尿淀粉酶的测定, 多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立 8. 卵巢囊肿蒂扭转肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别 卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛, 甚至发生休克 恶心 呕吐 妇科检查发现有压痛显著 张力较大的肿块并有局限性肌紧张 如果扭转发生缓慢, 则疼痛较轻, 有时扭转能自行复位, 疼痛也随之缓解 9. 淋巴结钙化若位于肾区内, 可误诊为肾结石 淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影, 内部不均匀, 且多发 散在, 静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别 10. 其他肾结石还应与其他引起腰背痛 腹痛的有关疾病进行鉴别, 如宫外孕破裂 胃炎 胃溃疡等疾病 治疗

21 肾结石治疗的目的, 不仅是解除病痛, 保护肾脏功能, 而且应尽可能找到并解除病因, 防止结石复发 治疗应包括一般治疗, 病因治疗, 体外冲击波碎石, 腔内取石, 溶石治疗, 外科手术治疗, 中药治疗及食饵疗法等综合措施 一般治疗包括大量喝水和针灸疗法 应尽可能维持每天尿量在 2000~3000ml, 大量饮水配合利尿解痉药物, 可促使小的尿石排出 为了保持夜间尿量, 除睡前饮水外, 夜间起床排尿后宜再饮水 稀释的尿液可延缓结石增长的速度和手术后结石的再发 在有感染时, 较多的尿量可促进引流, 有利于感染的控制 在肾绞痛时, 多饮水可能加剧绞痛, 但如配合针灸和解痉药物, 则可帮助结石排出 如结石小, 患者健康状况良好, 可采用体育活动, 并可适用中西药物, 以利结石自行排出 近十年来肾结石的治疗有了突破性的进展, 现在常用的治疗方法以体外冲击波碎石 (ESWL) 及腔内泌尿外科为主, 只有少数病例采用手术治疗 具体应根据病人的情况, 制定中西医结合的治疗方案 1. 肾绞痛发作治疗主要包括解痛 补液 经 X 线检查结石定位后视结石在尿路的位置 大小 大概成分进行以下处理 : 结石位在肾盂输尿管连接处或在输尿管近端, 通过膀胱镜将导管送至输尿管上部, 试将结石推入肾盂, 随后用体外震波碎石治疗 如未能将结石推入肾盂, 则试作引流减少结石以上部位压力, 随后即在结石部位做震波碎石治疗 碎石治疗失败, 则经皮穿刺作结石切除术, 开放性手术取石方法大都已放弃 结石 <5mm 不作手术治疗, 经保守疗法观察, 常可自行通过排出 一些 > 5mm 但 <2cm 的结石用体外震波碎石治疗,>2cm 或 >1cm 而位在肾脏下极者作经皮穿刺切除结石 由于胱氨酸结石不易被震波治疗碎石, 亦宜以经皮穿刺切除结石 位在输尿管下端的结石通过膀胱输尿管镜取石 2. 一般内科治疗肾结石多数复发, 内科治疗目的为消除结石形成因素, 防止复发 (1) 饮水疗法 : 进水量不足使尿液浓缩, 尿中结石成分浓度高是肾结石发生率高的原因 每天饮水量需维持在 2L, 其中部分在夜间服用, 晚上起来排尿后应饮水, 避免发生晚间尿液浓缩 不要饮茶, 因含草酸盐 ; 不要喝饮料, 因糖利钙, 增加尿钙 (2) 控制蛋白质饮食 : 高蛋白质饮食与上尿路结石有关, 素食者很少发生肾结石, 高蛋白质饮食者尿中钙含量高 正常人饮食中给予蛋白质负荷时, 尿中

22 钙 草酸盐 尿酸增多, 尿中核心结晶容易形成 蛋白质负荷产生酸负荷, 抑制远端小管钙转运和重吸收, 尤其在富含甲丁氨酸的蛋白质饮食, 其硫酸盐和尿中钙结合成不易重吸收的复合物, 使尿钙增多 枸橼酸盐在高蛋白质饮食中减少 枸橼酸盐可溶解钙盐, 使结石不易形成, 它是钙盐结晶形成的抑制物 酸中毒酸负荷时, 近端小管内枸橼酸重吸收增加, 尚因近端小管细胞内糖质异生作用, 利用枸橼酸增多均使尿中枸橼酸盐减少 限制饮食中蛋白质, 增加尿中枸橼酸盐排出, 可使钙结石形成减少 在草酸盐排出多的尿中, 尿酸排出亦增多, 尿酸盐可作为草酸钙的定向生长 ( 一种晶体基质附生在另一种晶体基质 ) 近来用别嘌醇减低尿中尿酸含量, 减少了草酸钙结石的复发率 限制蛋白质饮食使尿中尿酸排出减少可帮助治疗草酸钙结石 (3) 限制钠的摄入 : 钠和钙在肾小管有共同重吸收途径, 尿钠排出多时, 尿钙排出亦多, 高钠饮食促使发生高尿钙 急性容量扩张时, 由于抑制近端小管和髓襻部位重吸收以及内髓部位的转运, 利钠又利钙 高钠饮食的利钙作用通过抑制髓襻粗升支钙转运, 呋塞米的利钠和利钙作用亦发生在此部位 限制饮食中钠含量减少尿钙排出, 而且反复形成肾结石患者对饮食中限制钠和蛋白质减少其尿钙排出较之常人更为敏感 (4) 限制钙的摄入 : 肠道钙吸收增多是吸入性高钙尿肾结石患者的主要原因, 饮食中限制钙摄入乃重要治疗措施 但钙含量低的饮食可导致骨质疏松, 尤其在女性老年患者 严重限制钙且可引起肠道草酸盐吸收增加, 患上尿路结石多的人并非因高钙饮食, 主要与高蛋白质饮食有关 (5) 限草酸盐 : 高草酸盐尿可能是反复发生肾结石的最重要危险因素, 草酸盐增多较之尿钙增多更容易形成草酸钙结石 草酸盐是甘油酸或氨基乙酸, 一种非必需氨基酸的代谢终末产物 尿中草酸盐来自饮食中抗坏血酸, 甘油酸, 羟乙酸盐, 羟脯氨酸,α- 羟,β- 酮己二酸盐, 这些物质都存在于蛋白质内, 高蛋白质饮食增加尿中草酸盐浓度 含草酸盐量多的食物尚有菠菜 大黄 草莓 花生 巧克力 茶 维生素 B ( 磷酸吡多醇 ) 在草酸盐代谢中起重要作用, 缺乏此维生素时草酸盐产生和排出增多

23 应给低草酸盐和低脂饮食, 脂肪酸在肠道结合钙, 使更多游离草酸盐吸收 (6) 肾结石的药物治疗 : 针对各种结石成分的药物如下 : 1 针对尿钙增多症 : A. 噻嗪类利尿药 : 氯噻嗪 25mg,2 次 /d, 或氯噻酮 25mg,1 次 /d 促进远端小管钙重吸收, 利尿作用缩减体液容量, 促进近端小管重吸收钠和钙, 均使尿钙减少 噻嗪类利尿药引起的低血钾可合并应用保钾利尿药阿米洛利 5mg/d, 不仅可纠正低血钾, 尚可加强噻嗪类利尿药的减少尿钙作用 亦可用枸橼酸钾, 不仅可以纠正低血钾, 尚有抑制结石结晶形成的作用 但不可又用保钾利尿药, 又用枸橼酸钾, 易致高钾血症, 两者选用一种 B. 口服无机磷酸盐 : 磷酸钠或磷酸钾, 每天供给 1~3g 磷元素, 分 3~4 次服 副作用为腹泻 有肾功能不全者禁用, 可引起磷酸盐储留, 继发甲状旁腺功能亢进 磷酸盐在肠道和钙结合, 减少其吸收 C. 纤维素磷酸盐 : 可结合肠道钙, 减少钙吸收 10~15g/d, 分 3 次口服, 每次 5g 由于纤维素磷酸盐在肠道尚结合镁, 使镁吸收减少, 而镁在尿中和草酸盐结合抑制其结晶形成 故应用纤维素磷酸盐应同时补给镁 100~200mg/d 2 针对草酸盐 : A. 维生素 B :25~250mg/d, 禁用维生素 C B. 考来烯胺 (Cholestyramine): 阴离子交换树脂, 在肠道结合草酸盐和胆盐, 口服每次 4g,3 次 /d C. 氨基葡聚糖 : 可强有力抑制草酸钙结晶生长, 聚集 一种戊聚糖多硫酸盐 (PPS,Pentosan polysulfate) 胶囊,400mg/d, 口服, 餐后 2h 服 副作用有恶心 腹泻, 胃肠道症状 可明显减少结石发生率 D. 有机海水胶体 (Organic marine colloid,omc): 名称 OX-absorb, vitaline, 这是一种高分子多聚体, 来自植物中藻酸盐和海藻 在肠道结合草酸盐, 减少其吸收, 使尿中草酸盐排出量减少 片剂或胶囊,3 次 /d, 每次 3 片, 餐后服, 耐受好, 很少副作用 它亦和肠道游离脂肪酸结合, 改善肠功能, 不改变尿中电解质 : 钙 磷 镁, 明显减低结石发生率 如尿钙亦多, 可同时选用以上针对尿钙增多的药物 3 针对尿酸盐和尿酸 :

24 A. 别嘌醇 :100mg,2~3 次 /d, 口服 减少尿酸产生 副作用为偶见皮疹, 血白细胞减少, 黄疸, 肝功能障碍, 转氨酶升高 B. 苯溴马隆 ( 痛风利仙 ): 促进肾排尿酸, 可减低高尿酸血症, 治疗痛风 ; 但对尿酸结石形成不利, 不宜用于治疗尿酸肾结石 C. 碱化尿液 : 由于尿酸结石在碱性环境中容易溶解, 给碳酸氢钠每天 40~ 60mmol,1g=12mmol; 或给枸橼酸钾, 后者需在肾功能正常者应用, 避免发生高血钾 但它优于碳酸氢钠, 因碱性钠盐有利于形成钙结石 睡前服乙酰唑胺 25mg 以维持夜间尿液碱性 4 针对感染结石, 磷酸镁铵结石 : A. 抗生素治疗尿路感染 B. 尿素同类物乙酰氧肟酸 : 竞争性抑制尿素酶, 减低尿氨和尿 ph 和有效抗生素合并应用能消除感染, 减低结石发生率 药物副作用为颤抖, 静脉血栓形成, 贫血 C. 祛除尿路外的感染灶, 防止细菌进入尿路 D. 由于这种结石较大, 且感染附着于结石组织内不易被抗生素杀灭, 常需经皮穿刺切除结石, 然后用抗生素达到消灭感染的目的 5 针对胱氨酸结石 : A. 饮水每天 3L, 临睡前喝水, 晚间起床排尿后喝水 300ml B. 由于胱氨酸在碱性高的液体中容易溶解, 给碳酸氢盐 2mmol/kg 或 150mmol, 分次服, 以维持尿液持续碱性 由于钠可增加尿胱氨酸排出, 补碱一半以枸橼酸钾为宜 睡前服乙酰唑胺 25mg, 抑制近端小管碳酸氢盐重吸收 夜间起床排尿后, 饮水时再加服一次碱性药物, 以维持夜间尿液碱性 C. 胱氨酸尿来自蛋白质食物中含硫氨基酸, 甲硫氨酸, 需限制蛋白质饮食 由于钠增加尿胱氨酸, 需进少盐饮食 D. 青霉胺和胱氨酸结合成二硫化半胱氨酸和青霉胺, 其可溶性明显大于胱氨酸 青霉胺剂量为 250~500mg,4 次 /d 其毒副作用为发热, 皮疹, 血白细胞减低, 血小板减少, 肾病综合征 E. 含硫药物 Thiopronin 可有效减低尿胱氨酸, 防止胱氨酸结石复发, 且副作用少, 耐受好

25 F. 中医治疗 : 针刺肾俞 膀胱俞 三阴交 阿是穴 中成药有排石冲剂 常用中药有金钱草 海金砂 石苇 滑石 车前子 鸡内金 木通 瞿麦 萹蓄 甘草梢等 3. 体外震波碎石治疗绝大多数的上尿路结石均可行 ESWL ESWL 可与经皮肾镜及输尿管肾镜联合应用, 成功率更高 指征为 2cm 以下,7mm 以上的结石, 位在上尿路, 肾盂, 肾盏, 输尿管上部或中部 副作用有肉眼血尿, 肾周血肿少见, 肾形态改变, 血压升高 碎石不完全, 残余结石堵塞输尿管, 发生梗阻性肾盂肾炎, 需手术辅助, 经皮肾切开手术引流 ESWL 的禁忌证有 :1 结石远端尿路有梗阻 ;2 妊娠 ;3 出血性疾病 ;4 严重的心脑血管疾病 ;5 安装心脏起搏器患者 ;6 血肌酐值 265μmol/L;7 急性尿路感染 ;8 过于肥胖 ; 9 严重骨 关节畸形 4. 手术治疗所有内科治疗对各种类型结石的防止和复发均起关键作用, 但对已存在的结石使之溶解较难, 尤其较大结石可能引起梗阻或继发感染, 需经手术治疗 (1) 经皮穿刺切除结石去除结石较可靠, 又避免开放手术, 尤其有指征用于体外震波碎石未能使结石排出体外者 (2) 开放手术治疗 : 1 肾盂切开取石术 : 适用于肾外肾盂, 结石在肾盂内, 直接将肾盂切开取石 2 肾窦内肾盂切开取石术 : 适用于肾内肾盂, 结石在肾盂内, 将肾盂向内分离至肾窦内后于肾窦内切开肾盂取石 3 肾部分切除术 : 适用于结石局限在肾一极内, 肾盏极度扩张, 实质萎缩和有明显行复发因素的结石 4 肾实质切开取石术 : 适用于肾盏结石或多数肾盏结石而经肾盂切开不易取石或结石取不净 根据结石的数目及部位, 沿肾前后段段间线切开取石 积水肾盏局部实质变薄时可行局部小切口取石 5 凝块法肾盂切开取石术 : 向肾盂内注入液状凝固剂将结石凝固成块, 再切开肾盂整块取出凝块 适用于多数肾盏结石, 活动度大的及易碎的结石 6 肾切除术 : 结石引起肾脏严重破坏, 丧失功能或合并肾积脓, 癌变而对侧肾功能良好可行肾切除术

26 (3) 双侧上尿路结石的手术治疗原则 : 1 双侧输尿管结石 : 先处理梗阻严重侧 结石位置和患者条件许可, 同时取双侧结石 2 一侧输尿管结石, 对侧肾结石 : 先处理输尿管结石, 待恢复再处理肾结石 3 双侧肾结石 : 根据结石情况及肾功能决定 一般先处理易取出和安全的一侧, 待该侧肾恢复后再处理对侧肾结石 若肾功能极差, 结石梗阻严重, 全身情况差, 宜先行经皮肾造瘘术, 待全身情况及肾功能改善后再分别处理双肾结石 4 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石 : 引起急性完全性梗阻无尿时, 在明确诊断后, 若患者全身情况允许, 应及时施行取石手术 若患者病情严重不能耐受手术, 可先试行膀胱镜下输尿管插管引流或经皮肾造瘘, 待病情好转后再行取石术 (4) 由甲状旁腺功能亢进引起的高血钙 高尿钙产生的肾结石, 除应用针对钙结石药物外, 应作甲状旁腺切除术才能根除 (5) 对胱氨酸结石或原发性草酸盐增多症引起的草酸钙结石患者, 伴有肾衰者应作肾移植 预后 尽管近几年来在尿石症的治疗方面取得了很大的发展, 事实上, 这些治疗方法往往都是 治标不治本 的 尿石治疗后, 形成结石的因素并未得到解决 如仍有代谢异常, 则会有结石复发 有 25%~75% 的尿石症患者在随访 10~ 20 年的过程中有结石复发, 复发率为每年 5%~7%, 并有 50% 的患者在 10 年内有复发 任何治疗如不能使结石的治愈率大于 70%( 在 3 年内 ), 就应该认为是无效的 预防 预防尿石症复发的措施主要有 : 1. 根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分, 有的放矢地制订预防的措施 2. 对小儿膀胱结石来说, 主要的问题是增加营养 ( 奶制品 ) 这里我们特别强调母乳喂养的重要性

27 3. 大量饮水, 饮水对预防尿石复发是十分有效的 多饮水可以增加尿量 ( 应保持每天尿量在 2000~3000m1), 显著降低尿石成分 ( 特别是草酸钙 ) 的饱和度 据统计, 增加 50% 的尿量可以使尿石的发病率下降 86% 餐后 3h 是排泄的高峰, 更要保持足够的尿量 临睡前饮水, 使夜间尿相对密度 ( 比重 ) 低于 多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力, 促使小结石排出 ; 可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质 ( 如 TH 蛋白 ) 但有人认为, 大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度, 对预防结石形成不利 实际上在尿石形成的影响中, 尿液的过饱和居于十分重要的地位 ; 相比之下, 大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多 Itoh 等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成 绿茶内含有 13% 的儿茶酚 (catechin), 它有抗氧化作用, 能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成 绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶 (superoxide dismutase,sod) 的活性 4. 结石患者应根据热量的需要限制超额的营养, 保持每天摄入蛋白的量为 75~90 g, 以保持能量的平衡, 降低尿石发生的危险 对有家族性高尿酸尿或有痛风的患者, 应限制蛋白的摄入量为 1g/kg 体重 控制精制糖的摄入 忌食菠菜 动物内脏等食物 5. 磁化水有一定的防石作用一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水 1973 年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象 通过研究, 发现水经过磁化后, 水中的各种离子所带的电荷会发生变化, 形成晶体的倾向明显降低, 可以对尿石形成起预防作用 6. 治疗造成结石形成的疾病如原发性甲状旁腺功能亢进 尿路梗阻 尿路感染等 7. 药物可以根据体内代谢异常的情况, 适当口服一些药物, 如噻嗪类药物 别嘌醇 正磷酸盐等 对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素 C 8. 定期复查尿石患者在结石排出后必须定期进行复查 这主要是因为 : 1 对绝大多数结石患者来说, 排出结石后, 造成结石形成的因素并未解决, 结石还可能复发 2 除了在手术时明确结石已经取净外, 无论采用什么方法碎石, 体内都可能残留一些大小不等的结石碎片, 这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心