医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果易琦峰, 等 1259 community for six months. According to the HILL-BONE high blood pressure compliance scale and the self- designe

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1 1258 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(11) DOI: /j.issn 医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果易琦峰 1, 杨艳 2, 安如俊 1, 黄辉 1, 欧阳茂 2 3, 戴建刚 (1. 中南大学湘雅三医院护理学教研室 ;2. 中南大学湘雅三医院高血压专科病房 ;3. 观沙岭社区医院, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 评价医院 - 社区一体化分级管理模式对社区老年高血压患者的管理效果, 探索社区老年高血压有效管理模式方法 :2013 年 6 月采取随机抽样的方法从长沙市某社区卫生服务中心随机抽取 218 名原发性老年高血压患者 ( 男 121 名, 女 97 名 ), 根据心血管风险分级, 将研究对象随机分为 3 个管理组 ( 低危中危高危 / 很高危 ), 对各组分别展开 6 个月医院 - 社区一体化分级管理采用 HILL-BONE 高血压依从性评估表及自行设计的血压监测登记表, 评估老年高血压患者的血压控制情况和就医依从性结果 : 干预 6 个月后, 血压控制率由 22.9% 提高至 88.1%(P<0.01); 与基线水平比较, 低危组中危组高危组 / 很高危组收缩压水平分别下降 17, 20 和 23 (P<0.01), 舒张压水平分别下降 6,5 和 7 (P<0.01);HILL-BONE 高血压依从性由 54.5% 提高至 87.4%(P<0.01) 结论: 医院 - 社区一体化分级管理模式能提高社区老年高血压患者血压控制率治疗依从性及合理用药率, 值得在社区老年高血压病防治中推广 [ 关键词 ] 医院 - 社区一体化 ; 分级管理 ; 社区老年高血压 ; 效果 Effect of the integration pattern of hospital-community on the grade-based management for hypertension in elders YI Qifeng 1, YANG Yan 2, AN Rujun, 1 HUANG Hui 1, OUYANG Mao 2, DAI Jiangang 3 (1. Department of Nursing, Third Xiangya Hospital, Central South University; 2. Hypertension Specialist Ward, Third Xiangya Hospital, Central South University; 3. Guanshaling Community Hospital, Changsha , China) ABSTRACT Objective: To investigate the effect of the integration pattern of hospital-community on the gradebased management for hypertension in elders. Methods: We randomly chosen 218 (male, n=121; female, n=97) primary senile hypertension patients from a Community Health Service Center of District in Changsha City, from June, 2013 to December, Based on the risky factors, the subjects were divided into three groups and every group received grade-based management on blood pressure with a integration pattern of hospital- 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 易琦峰, chenlaos@126.com 通信作者 (Corresponding author): 黄辉, @qq.com 基金项目 (Foundation item): 湖南省科技计划项目 (2012FJ4358) This work was supported by the Foundation of Science and Technology Bureau of Hunan, P. R. China (2012FJ4358).

2 医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果易琦峰, 等 1259 community for six months. According to the HILL-BONE high blood pressure compliance scale and the self- designed blood pressure monitoring form, we assessed the effect of compliance and blood pressure control on senile hypertension patient. Results: Hypertension treatment rate for the elders ranged from 22.9% to 88.1% (P<0.01). The levels of blood pressure of the subjects were significantly decreased compared with baseline. The level of diastolic blood pressure in the low, average, high and very high-risk group was decreased by 17, 20 and 23, respectively (P<0.01). The level of systolic blood in the low, average, high and very high-risk group was decreased by 6, 5 and 7, respectively (P<0.01). The compliance rate of HILL-BONE hypertension rose from 54.5% to 87.4% (P<0.01). Conclusion: The integration pattern of hospital-community with the grade-based management for hypertension significantly improved the senile hypertension control rate and compliance of drug treatment. The rational for drug usage rate rose obviously. The integration pattern of hospitalcommunity with the grade-based management for elders deserves to spread. KEY WORDS hospital-community integration; hierarchical management; community senile hypertension; effect 高血压是世界范围内重大公共卫生问题, 目前全球有近 10 亿高血压患者, 我国至少有 2 亿高血压患者 [1] 现有的降压药物能使 90% 以上的高血压降至正常 [2], 但我国高血压患者知晓率治疗率和控制率低于 50%,40% 和 10% [3] 较低的血压控制率增加脑卒中等心脑血管疾病的罹患风险 [4], 因此, 积极研究血压控制的影响因素具有重要意义高血压的治疗依从性 (compliance in patient with antihypertensive therapy, CPAT) 是影响高血压疗效的重要因素, 依从性差会增加心血管事件的发生率 [5] 住院率及医疗保健费用 [6-7] 我国老年人群高血压患病率达 49% [3], 老年高血压血压波动大, 且晨峰现象多 [3], 规范的降压治疗可使老年患者脑卒中减少 40%, 心血管事件减少 30% [8] 老年高血压患者主要集中在社区, 因此, 社区管理与随访尤为重要本研究借鉴国内外医院 - 社区一体化分级管理模式的经验 [9-10], 在现有研究团队的基础上, 开展 6 个月的干预, 为探索老年高血压社区分级管理模式提供依据 1 对象与方法 1.1 对象 2013 年 6 月, 采取随机抽样的方法从长沙某社区卫生服务中心随机抽取 218 名原发性老年高血压患者, 其中男 121 名, 女 97 名入选对象 :65 岁以上 ; 在社区健康管理中心已建立档案 ; 有提供知情同意能力的原发性高血压患者排除标准 : 急性心脑血管事件发作 3 个月内 ; 严重肝肾疾病 ; 达到住院指征 ; 继发性高血压患者根据心血管危险因素分级 [3], 将研究对象随机分为 3 个血压管理组 ( 低危中危高危 / 很高危 ), 其中低危 54 人 (24.8%); 中危 69 人 (31.6%); 高危 / 很高危 95 人 (43.6%), 患者一般情况见表 1 表 1 患者一般情况 Table 1 Date of 218 hypertension patients general situation 组别例数家庭血压计年龄 / 岁 BMI/(kg/m 2 ) 吸烟人数腰围 ( 男 / 女 )/cm 靶器官损害人数男女电子水银低危 ± ± ±3.6/85.2± 中危 ± ± ±3.2/87.8± 高危 / 很高危 ± ± ±5.1/88.4±3.5 52(91.2%) 方法血压测量选择定期校准的水银柱血压计, 受试者坐位安静休息 5 min 后开始测量取坐位统一测量右上肢血压 [3] 连续测量 3 次, 每次间隔 2 min, 取 3 次平均值记录 [11]

3 1260 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) 纳入不同管理级别根据患者血压水平心血管危险因素靶器 [3] 官损害临床并发症和糖尿病进行危险分层后将患者纳入不同管理级别 [12] 将低危中危高危 / 很高危患者分为一二三级进行管理 [3] 1) 三级管理 ( 高危 / 很高危 ): 立即开始药物治疗,1 周随访 1 次 ; 血压稳定后改为 1 个月随访 1 次 ;2) 二级管理 ( 中危 ): 立即开始非药物治疗, 随访观察 1 个月, 血压仍 140 者开始药物治疗,2 周随访 1 次 ; 血压稳定后改为 2 个月随访 1 次 ;3) 一级管理 ( 低危 ): 立即开始非药物治疗, 随访观察 3 个月, 血压仍 140 者开始药物治疗,3 周随访 1 次 ; 血压稳定后改为 3 个月随访 1 次 [3] 调整治疗方案由医院专科医师到社区坐诊, 结合患者全身情况以及经济条件调整治疗方案目标血压 : 在患者能耐受的情况下, 逐步将收缩压控制在 150 以下, 舒张压控制在 90 以下血压监测指导免费发放水银血压计听诊器, 指导患者测量并登记血压 [11] 因老年高血压昼夜节律异常, 导致心脑肾等靶器官损害的危险增加 [3], 研究团队告知患者出现血压异常增高时应采取的紧急处理方法生活方式指导发放书面宣传资料, 讲解高血压危害常见症状监测方法常用药物等指导健康生活方式, 如减少钠盐摄入, 控制体质量 / 腰围, 限酒, 减轻精神压力, 保持心理平衡等团队定期访视根据分级管理的要求, 由社区工作人员电话短信提前通知患者定期到社区卫生院随访, 研究团队组织医院副教授以上专家专科护士社区卫生中心医务人员进行集中访视访视内容包括药片计数法和血压控制情况药片计数法药情况医护人员计算剩余药片数量 [13], 询问患者服血压控制情况测量血压, 查看家庭血压监测登记表, 根据情况进行处理治疗指导和健康教育测量指标项目实施前后填写患者一般情况表 HILL-BONE 高血压服药依从性评估表 (Hill- Bone Compliance to High Blood Pressure Therapy Scale); 患者在家填写血压监测登记表, 分别在第 1,24 周收集客观与主观指标, 对数据进行整理复核录入和分析 HILL-BONE 高血压服药依从性评估表由 [14] Kim 等编制, 有 3 个维度, 包括降低钠摄入履约率服药 ;14 个条目, 包括 Morisky 推荐的 4 项指标 [15] 该量表测得内部一致性系数为 0.84, 具有较好的内容结构效度和重测信度 [16], 是评价门诊患者依从性的快速简便的有效工具及进行健康教育的辅助工具一般情况表由研究者自行设计, 包括高血压病程生活方式是否服药等内容 ; 体格检查项目主要为身高体质量指数 (BMI) 腰围和血压 [3] ; 生活方式评判指标包括饮食运动和烟酒 3 个方面血压监测登记表记录两次随访期间患者血压情况与服药情况血压情况包括每天早晚血压情况, 血压平稳者可每天早上测量 1 次血压 [3] 记录测量血压日期时间及读数, 观察血压变异情况采用一对一问卷调查方式调查, 由调查者提问, 根据被调查者回答记录答案 [17] ; 调查者为高血压专科护士且经过专门培训 1.3 统计学处理采用 SPSS13.0 统计软件进行分析,χ² 检验等级相关分析社区高血压患者的一般情况患者依从性血压控制情况的差异,χ² 检验和秩和检验分析组间平行组内前后患者依从性情况血压控制情况服药情况,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 管理前后血压情况干预前 218 人, 干预后 202 人, 脱落 16 人脱落者中血压平稳未复诊 8 人 (50%), 拒绝复诊 4 人 (25%), 住院 2 人 (12.5%), 拒绝接电话 2 人 (12.5%) 相较于基线水平, 分级管理干预后, 低危中危高危 / 很高危组收缩压水平分别下降 17,20 和 23, 舒张压水平分别下降 6,5 和 7, 血压控制率由 22.9% 提高到 88.1% 各项指标差异均有统计学意义 (P<0.01, 表 2) 2.2 管理前后 HILL-BONE 高血压依从性变化各干预组干预前总的 HILL-BONE 高血压依从性为 54.5%; 干预后为 87.4%; 干预前后的各项指标见表 3

4 医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果易琦峰, 等 1261 表 2 管理前后患者血压控制情况 Table 2 Blood pressure control results of 202 hypertension patients before and after management 组别干预前例数收缩压舒张压血压控制率干预后干预前 / 干预后 / P 干预前 / 干预后 / P 干预前 /% 干预后 /% P 低危 ± ±5.2 < ±5.1 78±6.2 < <0.01 中危 ± ±7.6 < ±6.5 83±5.8 < <0.01 高危 / 很高危 ± ±8.9 < ±8.3 87±7.2 < <0.01 总体 ± ±8.2 < ±7.2 86±6.7 < <0.01 表 3 分级管理前后 HILL-BONE 高血压依从性情况 Table 3 Compliance of HILL-BONE hypertension of 202 hypertension patients before and after hierarchical management HILL-BONE 高血压依从性评估条目低危中危高危 / 很高危干预前 /% 干预后 /% P 干预前 /% 干预后 /% P 干预前 /% 干预后 /% P 降低钠摄入量食用多盐的食物 ( 如咸菜等 ) < < <0.01 食用调味品 ( 如剁椒霉豆腐 < < <0.01 等 ) 经常在外面应酬吃饭 < < <0.01 履约率按要求看医师 * < < <0.01 经常错过该看医师的时间 < < <0.01 只在药店买药而不去看医师 < < <0.01 服药忘记服用降压药 < < <0.01 经常决定不服用降压药 < < <0.01 经常用光了降压药 < < <0.01 在买药之前经常已经 2~3 d < < <0.01 没药了会在感觉好的时候漏服降压药会在感觉不舒服的时候漏服降压药 < < < < < <0.01 经常服用其他人的降压药 < < <0.01 不在意疾病的时候漏服降 < < <0.01 压药整体依从性 < < <0.01 *140~159/90~99 3 个月 1 次 ;160~179/100~109 2 个月 1 次 ;180/110 以上 1 个月 1 次 3 讨论高血压是脑卒中冠状动脉性心脏病 ( 冠心病 ) 心功能和肾功能衰竭的主要危险因素, 人群血压水平与心脑血管疾病的发生具有直接数量关系积极控制高血压, 可预防并发症的发生 [18], 减少人群脑卒中事件, 减少冠心病事件 [19], 保持良好的生活质量, 减少医疗费用的支出做好高血压人群防治工作, 关键是提高人群高血压的知晓率治疗率和控制率水平在社区开展高血压管理国内外已有不少成功经验, 我国开展社区高血压防治工作起始于 1970 年代, 有研究者率先在北京首都钢铁公司和石景山建立高血压防治基地 [20], 拉开了我国社区高血压防治序幕, 但限于当时的政治和经济的情况, 我国人群高血压的知晓率治疗率和控制率还处于很低的

5 1262 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) 水平 1990 年代早期, 加拿大开展了公众的高血压管理策略, 实施包括健康教育的社区管理, 高血压的治疗率从 13% 增加到 66% [21] 多年来, 国内外在社区高血压管理模式上也进行了不断的探索, 有契约管理自我管理家庭管理, 利用电话监测网络协议结合自我监测和专业医护人员监督和健康教育等医院 - 社区一体化分级管理模式已在美国英国澳大利亚等国的社区慢性病管理服务中得到了广泛的运用 [22], 并显示出许多优势, 如沟通更直接有效, 能更为快捷地解决患者的需求通过对社区老年高血压患者连续进行团队的指导访视, 能有效控制血压, 提高患者治疗依从性, 这也是降低高血压致死率致残率最有效的方法 [23] 本次研究结合了医院高血压专科医务人员的优势医疗资源 ; 考虑到社区有全面的档案管理基本医疗条件的保障, 与居民联系密切, 老年患者便于回访等优点, 探索性地运用高血压危险因素分层管理, 结合患者健康状况开展个体化治疗, 根据患者降压过程中血压动态变化情况服药情况患者主观症状动态调整治疗方案, 实行干预和健康教育相结合的血压分级管理与干预通过医院 - 社区一体化分级管理模式 6 个月的干预, 血压控制率由 22.9% 提高至 88.1%(P<0.01); HILL-BONE 高血压依从性由 56.2% 提高至 82.8%(P<0.01), 提示该模式能提高社区老年高血压患者血压控制率和治疗依从性总之, 医院 - 社区一体化分级管理模式能改变患者被动就诊为医院 - 社区主动预约模式, 建立能提供长期稳定的社区老年高血压人群医院 - 社区全程管理服务, 在规范高血压患者就医行为药物选择提高老年高血压控制率中起到了重要的作用, 值得推广应用然而, 鉴于我国地广人多, 这一模式要在社区推广, 单靠社区的卫生事业单位是无法解决的, 涉及到人员的设置和各地的具体条件, 需要由政府部门来设立相应的岗位在英国类似的研究中就遇到了这样的难题 [24], 这也是高血压管理中一项长期而艰巨的任务参考文献 [1] Chmiel C, Wang M, Senn O, et al. Uncontrolled arterial hypertension in primary care--patient characteristics and associated factors[ J]. Swiss Med Wkly, 2012, 142: w [2] 亓小燕, 戴俊明. 高血压患者社会支持药物治疗依从性与血压控制的关系 [ J]. 中华高血压杂志, 2014, 22(1): QI Xiaoyan, DAI Junming. Correlations between sociaty support treatment compliance and blood pressure control among hypertensive patients[ J]. Chinese Journal of Hypertension, 2014, 22(1): [3] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[ J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): Writing group of 2010 Chinese guidelines for the management of hypertension Chinese guidelines for the management of hypertension[ J]. Chinese Journal of Hypertension, 2011, 19(18): [4] Ke YN, Dong YG, Ma SP, et al. Improved blood pressure control with nifedipine GITS/valsartan combination versus high-dose valsartan monotherapy in mild-to-moderate hypertensive patients from Asia: results from the ADVISE study, a randomized trial[ J]. Cardiovasc Ther, 2012, 30(6): [5] Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk[ J]. J Hypertens, 2011, 29(3): [6] Pittman DG, Tao Z, Chen W, et al. Antihypertensive medication adherence and subsequent healthcare utilization and costs[ J]. Am J Manag Care, 2010, 16(8): [7] 陈瑶, 郑丽维. 高血压患者依从性量性测评工具的研究进展 [ J]. 中华护理杂志, 2012, 47(11): CHEN Yao, ZHENG Liwei. The research progress in compliance of hypertension patients assessable tools[ J]. Chinese Journal of Nursing, 2014, 47(11): [8] 中国老年高血压治疗共识专家委员会. 中国老年高血压治疗专家共识 ( 上 )[ J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2008, 10(9): Consensus Committee of experts in treatment of senile hypertension. Consensus in treatment of senile hypertension (volume one)[ J]. Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases, 2008, 10(9): [9] Bell CN, Thorpe RJ Jr, Laveist TA. Race/Ethnicity and hypertension: the role of social support[ J]. Am J Hypertens, 2010, 23(5): [10] 钟俊涛, 蓝业平, 蒋宏辉, 等. 医院 - 社区综合管理模式对高血压患者控压效果及服药依从性的影响 [ J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22(7): ZHONG Juntao, LAN Yeping, JIANG Honghui, et al. Effect of hospital-community integrated management model on blood pressure control and medication compliance in patients with hypertension[ J]. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease, 2014, 22(7): [11] 中国血压测量工作组. 中国血压测量指南 [ J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(12): Chinese work group of blood pressure monitoring. Chinese guidelines for blood pressure monitoring[ J]. Chinese Journal of

6 医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果易琦峰, 等 1263 Hypertension, 2011, 19(12): [12] 黄冠华, 杨晓敏, 孔令伟, 等. 社区高血压规范化管理研究 [ J]. 临床心血管病杂志, 2014, 30(4): HUANG Guanhua, YANG Xiaomin, KONG Lingwei, et al. The standardized management of hypertension patients in community[ J]. Journal of Clinical Cardiology, 2014, 30(4): [13] Braam RL, van Uum SH, Lenders JW, et al. Bromide as marker for drug adherence in hypertensive patients[ J]. Br J Clin Pharmacol, 2008, 65(5): [14] Amado Guirado E, Pujol Ribera E, Pacheco Huergo V, et al. Knowledge and adherence to antihypertensive therapy in primary care: results of a randomized trial[ J]. Gac Sanit, 2011, 25(1): [15] Holt EW, Muntner P, Joyce CJ, et al. Health-related quality of life and antihypertensive medication adherence among older adults[ J]. Age Ageing, 2010, 39(4): [16] Krousel-Wood M, Muntner P, Jannu A, et al. Reliability of a medication adherence measure in an outpatient setting[ J]. Am J Med Sci, 2005, 330(3): [17] Schapira MM, Fletcher KE, Hayes A, et al. The development and validation of the hypertension evaluation of lifestyle and management knowledge scale[ J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2012, 14(7): [18] 刘荣欣, 陈慧巧, 秦小霞, 等. 心脏 X 综合征患者血清 PTX-3 质量浓度变化研究 [ J]. 湖南师范大学自然科学学报, 2014, 37(3): LIU Rongxin, CHEN Huiqiao, QIN Xiaoxia, et al. Study on changes of serum PTX-3 in patients with cardiac syndrome X[ J]. Journal of Natural Science of Hunan Normal University, 2014, 37(3): [19] Wu Z, Yao C, Zhao D, et al. Sino-MONICA project: a collaborative study on trends and determinants in cardiovascular diseases in China, Part i: morbidity and mortality monitoring[ J]. Circulation, 2001, 103(3): [20] 李立明. 中国原发性高血压社区防治的进展 [ J]. 中华流行病学杂志, 2000, 21(4): LI Liming. Progress in the prevention and treatment of essential hypertension in China[ J]. The Chinese Journal of epidemiology 2000, 21(4): [21] Campbell NR, Sheldon T. The Canadian effort to prevent and control hypertension: can other countries adopt Canadian strategies?[ J]. Curr Opin Cardiol, 2010, 25(4): [22] Knowles SE, Chew-Graham C, Coupe N, et al. Better together? a naturalistic qualitative study of inter-professional working in collaborative care for co-morbid depression and physical health problems[ J]. Implement Sci, 2013, 8: 110. [23] Conn VS. Helping patients help themselves: chronic disease selfmanagement interventions[ J]. West J Nurs Res, 2011, 33(2): [24] Clark CE, Smith LF, Taylor RS, et al. Nurse led interventions to improve control of blood pressure in people with hypertension: systematic review and meta-analysis[ J]. BMJ, 2010, 341: c3995. ( 本文编辑彭敏宁 ) 本文引用 : 易琦峰, 杨艳, 安如俊, 黄辉, 欧阳茂, 戴建刚. 医院 - 社区一体化模式对社区老年高血压分级管理的效果 [ J]. 中南大学学报 : 医学版, 2015, 40(11): DOI: / j.issn Cite this article as: YI Qifeng, YANG Yan, AN Rujun, HUANG Hui, OU Yangmao, DAI Jiangang. Effect of the integration pattern of hospitalcommunity on the grade-based management for hypertension in elders[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2015, 40(11): DOI: /j.issn

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨