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1 親愛的會員, 我們很高興您加入我們的健康計劃! 於我們來說, 讓您獲得有關您的福利的最新資訊非常重要 我們向您寄送的這封信函中包括下列通知 : 告知您我們不歧視任何人, 以及如果您受到歧視該怎麼做的通知告知您我們將如何為您提供翻譯的通知 我們也想告知您 2018 年 1 月 1 日起會員手冊這些部分的一些重要變化 : 其他語言和格式 會員參與計劃活動的方式 醫療服務提供者目錄 及時獲得醫療服務 康復和復健服務及設備 非醫療載送服務 (NMT) 報告和解決問題 其他語言和格式 其他語言 您可免費取得本勘誤表和其他計劃資料的其他語言版本 請於太平洋時間週一至週五早上 7 時至晚上 7 時致電 Customer Care Center, 電話號碼為 ( 聽障專線 ) 此為免付費電話 其他格式 您可以免費獲取此資訊的其他輔助格式版本, 例如盲文 18 號大字版本或音訊版本 請於太平洋時間週一至週五早上 7 時至晚上 7 時致電 Customer Care Center, 電話號碼為 ( 聽障專線 ) 此為免付費電話 口譯服務 您不必讓家人或朋友充當口譯員 如需免費口譯員 語言和文化服務以及全天候幫助, 或取得本勘誤表的其他語言版本, 請致電 Customer Care Center, 電話號碼為 ( 聽障專線 ), 服務時間為太平洋時間週一至週五早上 7 時至晚上 7 時 此為免付費電話 ACA-MEM

2 會員參與計劃活動的方式 Anthem Blue Cross 希望傾聽您的意見 每年,Anthem 都會舉辦會議, 討論 Anthem 哪些方面做得好, 以及對不足之處如何改進 這些會議會邀請會員參加 歡迎大家來參加會議! Anthem Blue Cross Community Advisory Committee Anthem Blue Cross 設有一個名為 Anthem Blue Cross Community Advisory Committee 的小組 這個小組由會員 醫療服務提供者 社區負責人和其他重要的社區利益相關者組成 該小組討論如何改進 Anthem 的政策和計劃, 負責的方面如下所列 ( 但不限於此 ): 制定有關公共政策或 Medical Advisory Committee 更新問題的建議計劃 ( 即品質改進 ) 設計文化上適合的服務或計劃 確定健康教育和宣傳計劃的優先事項 審查會員滿意度調查結果 審查健康教育和文化及語言團體需求評估的結果 傳達醫療服務提供者網絡開發和評估需求 確定社區資源以加強為 Anthem Medi-Cal 會員提供的服務 遵守專有資訊保密規定 如果您想加入此小組, 請致電 ( 聽障專線 或 711) 會員還可以透過調查問卷以及致電 Customer Care Center ( 聽障專線 ) 提供反饋 醫療服務提供者目錄 Anthem Blue Cross 醫療服務提供者目錄提供 Anthem 網絡中的參與者 該網絡包括一群與 Anthem 合作的醫療服務提供者 Anthem Blue Cross 醫療服務提供者目錄列出了醫院 藥房 PCP 專科醫生 執業護士 助產士 醫生助理 計劃生育醫療服務提供者 符合聯邦資格的保健中心 (FQHC) 和鄉村健康診所 (RHC) 醫療服務提供者目錄包含姓名 提供者地址 電話號碼 工作時間和所講的語言 它會說明提供者是否接收新患者 它會說明醫療機構的無障礙等級 您可在 找到線上醫療服務提供者目錄 如果您需要印刷版醫療服務提供者目錄, 請致電 ( 聽障專線 或 711) 2

3 及時獲得醫療服務 約診類型 不需要預先批准 ( 事先授權 ) 的急症治療約診 需要預先批准 ( 事先授權 ) 的急症治療約診 非急症主治醫生約診 非急症專科醫生 非急症精神健康提供者 ( 非醫生 ) 用於受傷 生病或其他健康狀況的診斷或治療的輔助服務非急症約診 正常工作時間內的電話等待時間 分診 全天候服務 急診室就診或撥打 911 緊急 ( 疾病 ) 檢查 必須在以下時間內預約 48 小時 96 小時 10 個工作日 15 個工作日 10 個工作日 15 個工作日 10 分鐘 全天候服務 不超過 30 分鐘 立即獲得醫療服務, 全天候服務 如果不需要授權, 則在申請後的 48 小時內, 如果需要授權或有臨床醫囑, 則在申請後的 96 小時內 18 個月以下嬰兒的初步健康評估參保後 120 個日曆日或在美國兒科學會指引規定的時間範圍內, 以較短者為準 19 個月到 20 歲孩子的初步健康評估參保後 120 個曆日 21 歲及以上成人的初步健康評估參保後 120 個曆日 20 歲以下兒童的預防性護理就診 14 天 21 歲及以上成人的預防性護理 14 天 常規體檢 30 天 下表顯示了預約產前和產後護理之後, 您需要等待的時間 : 約診類型懷孕初期和中期懷孕後期高危險妊娠產後 您可在以下時間內獲得約診 7 天 3 天 3 天分娩後 天 3

4 護理連續性如果您現在使用不屬於 Anthem Blue Cross 網絡內的提供者, 在某些情況下您也許能夠繼續使用他們最多 12 個月 如果您的提供者在 12 個月結束之前未加入 Anthem 網絡, 您將需要換用 Anthem 網絡內的提供者 退出 Anthem 的提供者如果您的提供者停止與 Anthem 合作, 您也許能夠繼續接受該提供者的服務 這是另一種形式的護理連續性 對於 Medi-Cal 不承保的護理服務,Anthem 不提供護理連續性 此外, 針對提供者的護理連續性保護不適用於以下用品或服務的提供者 : 耐用醫療設備 載送服務 其他輔助服務和排除服務 要進一步瞭解護理連續性和資格條件, 請致電 具有醫療必需性的承保服務 Anthem 向所有 Medi-Cal 受益人 ( 包括跨性別受益人 ) 提供具有醫療必需性的服務 具有醫療必需性的承保服務是指 透過診斷和治療疾病 病症或傷病來保護生命 預防嚴重病症或嚴重殘障或者緩解劇痛所需的合理及必要服務 重建手術 Anthem 向所有 Medi-Cal 受益人 ( 包括跨性別會員 ) 提供重建手術 重建手術是指 為了矯正或修復異常的身體結構, 以便盡可能建立正常外觀而執行的手術 對於跨性別會員, 正常外觀由會員自我認同的性別決定 Anthem 不承保整容手術 整容手術是指 為了改變或重塑正常的身體結構, 以便美化外觀而執行的手術 善終服務和舒緩治療 Anthem 承保為重病會員減輕身體 情緒 社會和精神不適的善終護理和舒緩治療 精神健康服務 計劃承保 : 門診精神健康服務 o Anthem 為會員承保精神健康服務 您的 PCP 會將您轉診至 Anthem 網絡內的專科醫生進行額外的精神健康篩檢以確定您的損傷等級 如果您的精神健康篩檢結果表明您處於輕度或中度痛苦中或具有精神 情緒或行為功能損傷,Anthem 可提供精神健康服務 我們承保以下精神健康服務 : 門診精神健康服務 4

5 個人及群體精神健康評估及治療 ( 心理治療 ) 有臨床指示以評估精神健康狀況的心理測試 監測藥物治療的門診服務 門診檢驗室 藥物 供應品及補充品 精神科諮詢 o 如需幫助尋找有關 Anthem 提供的精神健康服務的更多資訊, 您可以致電 ( 聽障專線 ) o 如果您的精神健康篩檢結果表明您需要專業精神健康服務 (SMHS),PCP 將為您轉介縣精神健康計劃以接受評估 專業精神健康服務 o 縣精神健康計劃為符合醫療必需性標準的 Medi-Cal 受益人提供專業精神健康服務 (SMHS) SMHS 可能包括以下住院和門診服務 : 門診服務 : 精神健康服務 ( 評估 制定計劃 治療 康復和擔保 ) 藥物支援服務 日間治療強化服務 日間康復服務 危機干預服務 危機穩定服務 定向個案管理服務 治療性質的行為服務 強化護理協調 (ICC) 強化居家服務 (IHBS) 治療性質的寄養照護 (TFC) 居住服務 : 成人居住治療服務 危機居住治療服務 住院服務 : 急性精神住院服務 精神住院專業服務 精神健康機構服務 o 如需幫助尋找有關縣精神健康計劃提供的專業精神健康服務的更多資訊, 您可以致電所在縣的有關機構 要在線上找到所有縣的免費電話號碼, 請瀏覽 物質濫用障礙服務計劃承保 : 門診物質濫用障礙服務, 包括居住治療服務 5

6 康復和復健服務及設備 計劃承保 : 針灸 Anthem Blue Cross 承保針灸服務以預防 減輕或緩解由常見病症造成的嚴重 持續慢性疼痛 門診針灸服務 ( 有或無針頭的電刺激 ) 限於任意一個月內兩次服務, 更多服務可在具有醫療必需性時透過 Anthem 的預先批准 ( 事先授權 ) 獲取 行為健康治療 行為健康治療 (BHT) 包括服務和治療計劃, 例如最大程度地發展或恢復個人機能的應用行為分析和循證行為干預計劃 BHT 服務利用行為觀察和強化或透過提示教導目標行為的每一步來教導技能 BHT 服務基於可靠的證據並且不屬於試驗性質 BHT 服務的範例包括行為干預 認知行為干預 綜合行為治療和應用行為分析 BHT 服務必須具有醫療必需性 由持照醫生或心理醫生開處 經計劃批准並且按照已批准治療計劃的方式提供 非緊急醫療載送服務 (NEMT) 當您在身體上或醫學上沒有能力透過汽車 公車 火車或計程車趕赴醫療約診, 並且計劃為您的病症或身體狀況支付費用時, 您有權使用非緊急醫療載送服務 (NEMT) 在獲取 NEMT 之前, 您需要透過您的醫生申請服務, 並且他們將指定適合您病症的正確類型的交通工具 NEMT 包括救護車 小型客貨車 輪椅客貨車或空中運輸 NEMT 並非汽車 公車或計程車 在您需要載送赴約時,Anthem 允許用於醫療需求的最低成本 NEMT 這表示, 例如, 如果您在身體上或醫學上能夠由輪椅客貨車載送,Anthem 將不會支付救護車的費用 僅在您的病症導致不可能使用任何形式的地面運輸時, 您才有權使用空中運輸 在以下情況下必須使用 NEMT: 醫生的書面授權確定在身體上或醫學上有需要, 或您在身體上或醫學上沒有能力使用公車 計程車 汽車或客貨車赴約 由於身體或精神障礙, 您需要司機協助進出您的住宅 車輛或治療地點 使用醫生的書面授權提前獲得 Anthem 的批准 要申請您的提供者指定的 NEMT 服務, 請在約診前至少提前 5 個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 Anthem, 電話號碼為 對於緊急約診, 請儘快致電 您致電時, 請準備好您的會員 ID 卡 6

7 NEMT 的限制 在由醫療服務提供者指定時, 接受 NEMT 來往 Anthem 承保的醫療約診沒有限制 如果約診類型由 Medi-Cal 而非透過健康計劃承保, 您的健康計劃將提供或幫助您安排載送服務 什麼情況不適用? 如果您的身體和醫療狀況允許您透過汽車 公車 計程車或其他可輕鬆獲得的載送方法趕赴醫療約診, 將不會提供載送服務 如果 Medi-Cal 不承保, 計劃將不會提供載送服務 您的會員手冊中有承保服務清單 會員需要支付的費用 如果載送服務經過 Anthem 授權, 則無需付費 非醫療載送服務 (NMT) 在以下時候, 您可以使用非醫療載送服務 (NMT) 往返約診以接受您的提供者授權的 Medi-Cal 服務 Anthem Blue Cross 允許您使用汽車 計程車 公車或其他公共 / 私人方式趕赴您的醫療約診以接受 Medi-Cal 承保的服務 當載送服務是受益人安排的私人車輛而非透過載送服務經紀人 公車通行證 計程車代金券或火車票提供時,Anthem 提供里程報銷 Anthem 允許符合您的醫療需求的最低成本 NMT 類型 如需請求醫療服務提供者已授權的 NMT 服務, 請在約診前至少提前五個工作日 ( 週一至週五 ) 撥打 聯絡 Anthem, 或者聯絡 LogistiCare, 或在您有緊急約診時盡快致電 您致電時, 請準備好您的會員 ID 卡 NMT 的限制 在由醫療服務提供者授權時, 接受 NMT 來往 Anthem Blue Cross 承保的醫療約診沒有限制 如果約診類型由 Medi-Cal 而非透過健康計劃承保, 您的健康計劃將提供或幫助您安排載送服務 什麼情況不適用? 如存在以下情況, 則 NMT 不適用 : 為獲得承保服務, 救護車 擔架車 輪椅車或其他形式的 NEMT 為醫療所需 由於身體或病症, 您需要司機協助進出住宅 車輛或治療地點 Medi-Cal 不承保該服務 7

8 會員需要支付的費用 如果運輸經過 Anthem Blue Cross 授權, 則無需付費 報告和解決問題 Anthem Blue Cross 可能有兩種問題 : 在您與 Anthem 或醫療服務提供者發生問題, 或者您從醫療服務提供者獲得的健康護理或治療發生問題時, 可提出投訴 ( 或申訴 ) 在您不同意我們決定不承保或變更您的服務時, 可提出上訴 您可以使用 Anthem 的申訴和上訴程序, 讓我們知道您的問題 這不會剝奪您的任何法定權利和補救措施 我們不會因為向我們抱怨而歧視或報復您 讓我們知道您的問題將有助於我們改善對所有會員的護理 您應該第一時間聯絡 Anthem, 讓我們知道您的問題 請在太平洋時間週一至週五的早上 7 時至晚上 7 時之間撥打 ( 聽障專線 ) 聯絡我們, 告知我們您的問題 這不會剝奪您的任何法定權利 我們也不會因為向我們抱怨而歧視或報復您 讓我們知道您的問題將有助於我們改善對所有會員的護理 如果您的申訴或上訴仍未解決問題, 或者您對結果不滿意, 可以致電 California Department of Managed Health Care (DMHC), 電話為 HMO-2219( 聽障專線 ) California Department of Managed Health Care (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman 也可以提供幫助 如果您在加入 變更或離開健康計劃時遇到問題, 他們可以提供幫助 如果您搬家, 並且在轉移到新縣的 Medi-Cal 時遇到問題, 他們也可以提供幫助 您可以在週一至週五的上午 8 時到下午 5 時之間致電監察官, 電話為 您也可以就 Medi-Cal 資格向您的縣資格辦公室提出申訴 如果您不確定可以向誰提交申訴, 請致電 ( 聽障專線 ) 投訴 在您在獲得 Anthem Blue Cross 或醫療服務提供者提供的服務時遇到問題或不滿意時, 可提出投訴 ( 或申訴 ) 提出投訴沒有時間限制 您隨時可以透過電話 書面方式或在線上向我們提出投訴 透過電話 : 請於週一至週五早上 7 時至晚上 7 時致電 Anthem, 電話號碼為 ( 聽障專線 ) 提供您的健康計劃 ID 號碼 您的姓名以及您的投訴理由 8

9 透過信件 : 請致電 ( 聽障專線 ) 聯絡 Anthem, 要求為您寄送一份表格 取得表格後, 填寫完成 請務必包括您的姓名 健康計劃 ID 號碼以及您的投訴理由 告知我們發生了什麼, 以及我們可以如何幫助您 將表格寄送至 : Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA (TTY ) 您的醫生的診所可以提供投訴表 透過網站 : 造訪 Anthem 網站前往 倘您需人幫助您提出投訴, 我們可幫助您 我們可以為您提供免費的語言服務 致電 ( 聽障人士請撥打 ) 在收到您的投訴後的五天內, 我們將向您寄送一封信函, 告知您我們已收到您的投訴 在 30 天內, 我們將向您寄送另一封信函, 告知您我們如何解決您的問題 如果由於解決投訴所花費的時間可能會將您的生命 健康或身體機能置於危險之中, 您希望我們作出快速決定, 則可以要求加急 ( 快速 ) 審核 若需要求加急審核, 請撥打 ( 聽障專線 ) 致電我們 我們將在收到投訴後的 72 小時內作出決定 上訴 上訴與投訴不同 上訴是要求 Anthem Blue Cross 審查和變更我們就所要求服務承保作出的決定 如果我們向您傳送行動通知 (NOA), 告知您我們將拒絕 延遲 變更或結束服務, 並且您不同意我們的決定, 則可以提出上訴 您的 PCP 若獲得您的書面許可, 亦可以為您提出上訴 您必須在收到 NOA 之日起的 60 個曆日內提出上訴 如果您當前正接受治療且您想要繼續接受治療, 您必須在 NOA 送達日期後 10 天內, 或者在 Anthem 通知服務將停止的日期前提出上訴 當您提出上訴時, 請告知我們您希望繼續接受服務 您可透過電話 以書面形式或在線上提出上訴 : 透過電話 : 請於太平洋時間週一至週五早上 7 時至晚上 7 時致電 Anthem, 電話號碼為 ( 聽障專線 ) 提供您的姓名 健康計劃 ID 號碼以及您正在上訴的服務 9

10 透過信件 : 請致電 ( 聽障專線 ) 聯絡 Anthem, 要求為您寄送一份表格 取得表格後, 填寫完成 務必包括您的姓名 健康計劃 ID 號碼以及您正在上訴的服務 將表格寄送至 : Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA (TTY ) 您的醫生的診所可以提供上訴表 透過網站 : 造訪 Anthem 網站前往 如果您需要幫助提出上訴, 我們可以提供幫助 我們可以為您提供免費的語言服務 致電 ( 聽障人士請撥打 ) 在收到您的上訴後的五天內, 我們將向您寄送一封信函, 告知您我們已收到您的上訴 在 30 天內, 我們將告知您我們的上訴決定 如果由於解決上訴所花費的時間可能會將您的生命 健康或身體機能置於危險之中, 您或您的醫生希望我們作出快速決定, 則可以要求加急 ( 快速 ) 審核 若需要求加急審核, 請撥打 ( 聽障專線 ) 我們將在收到上訴後的 72 小時內作出決定 如果您不同意上訴決定, 該怎麼辦? 如果您提出上訴並收到 Anthem Blue Cross 告知您仍然不會變更決定的信函, 或如果您從未收到告知相關決定的信函並且時間已過去 30 天, 您可以 : 向 DSS 申請 州聽證會, 法官將審核您的個案 向 DMHC 申請 獨立醫療審查 (IMR), 與 Anthem 無關的外部審查員將審查您的個案 您無需支付州聽證會或 IMR 費用 您可同時申請州聽證會和 IMR 您還可以先請求一種方式, 看看這種方式是否能解決您的問題, 再請求另一種方式 如果您首先申請 IMR, 但不同意該決定, 之後您仍可申請州聽證會 然而, 如果您先申請州聽證會, 並且聽證會已舉行, 則無法再申請 IMR 在這種情況下, 州聽證會擁有最終決定權 下方各節將為您提供有關如何申請州聽證會或 IMR 的更多資訊 10

11 獨立醫療審查 (IMR) IMR 是指與健康計劃無關的外部審查員審查您的個案 如果您想要 IMR, 則您必須首先透過 Anthem 提起上訴 如果您在 30 個日曆日內沒有收到您的保健計劃的回應, 或如果您對保健計劃的決定不滿意, 則可請求進行 IMR 您必須在自告知您有關上訴決定之通知的日期後六個月內申請 IMR 您可以不先提起上訴而立即獲得 IMR 這適用於您的健康面臨直接危險的情況, 或者請求因治療被視為試驗或研究性治療而被拒絕的情況 下段將向您介紹如何申請 IMR 請注意, 申訴 一詞涉及 投訴 和 上訴 California Department of Managed Health Care 負責監管醫療保健服務計劃 若想對您的健康計劃提出申訴, 在聯絡該部門之前, 請先撥打 ( 聽障專線 或 711) 聯絡您的保健計劃, 並使用您的保健計劃申訴程序 使用本申訴程序並不會使您失去任何潛在的法律權利或補償 如果您就涉及急診的申訴 您的健康計劃並未以令您滿意的方式解決的申訴或超過 30 天尚未解決的申訴需要幫助, 您可致電該部門尋求協助 您亦有資格申請獨立醫療審查 (IMR) 如果您有資格申請 IMR,IMR 流程將就對健康計劃作出的關於提議的服務或治療的醫療必要性的醫療決定 關於試驗或研究性質的治療的承保決定及關於急診或緊急醫療服務的付款爭議進行公平審查 該部門亦提供免付費電話 (1-888-HMO-2219) 及適用於聼障和語障人士的 TDD 專線 ( ) 該部門的網站 ( 中載有投訴表格 IMR 申請表格與線上指引 州聽證會 州聽證會是與 DSS 的人士會面 法官將幫助解決您的問題 僅當您已向 Anthem Blue Cross 提出上訴, 並且您仍對該決定不滿意, 或者您在 30 天後未收到您的上訴決定時, 才可以要求進行州聽證會 您必須在自告知您有關上訴決定之通知的日期後 120 天內要求進行州聽證會 您的 PCP 可以在您提供書面許可或者獲得 DSS 批准的情況下為您申請州聽證會 您也可以致電 DSS, 要求州批准您的 PCP 有關進行州聽證會的申請 您可透過電話或寫信的方式申請州聽證會 透過電話 : 致電 DSS Public Response Unit, 電話號碼為 ( 語障專線 ) 透過信件 : 填寫隨上訴決議通知提供的表格 將它寄送至 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA

12 如果您需要幫助申請州聽證會, 我們可以提供幫助 我們可以為您提供免費的語言服務 致電 ( 聽障人士請撥打 ) 在聽證會上, 您有您的立場 我們也有我們的立場 法官可能最多需要 90 天來裁決您的個案 Anthem 必須服從法官的判決 如果由於州聽證會所花費的時間可能將您的生命 健康或身體機能完全置於危險之中, 您希望 DSS 作出快速決定, 您或您的 PCP 可以聯絡 DSS 並要求加急 ( 快速 ) 審核 DSS 必須於收到您申請後的三個工作日內作出決定 欺詐 浪費和濫用 如果您懷疑醫療服務提供者或獲得 Medi-Cal 的人員有欺詐 浪費或濫用行為, 則您有權舉報 醫療服務提供者欺詐 浪費和濫用包括 : 偽造醫療記錄開立的處方藥超出醫療必要提供的健康護理服務超出醫療必要對未提供的服務收取費用當專業人員未執行服務時, 對專業服務收取費用 受益人的欺詐 浪費和濫用包括 : 向他人出借 出售或提供健康計劃 ID 卡或 Medi-Cal 福利身份識別卡 (BIC) 獲得多個醫療服務提供者提供的類似治療或藥物在非緊急情況下去急診室使用他人的社會安全號碼或健康計劃 ID 號碼 要舉報欺詐 浪費和濫用, 請寫下發生欺詐 浪費或濫用行為之人士的姓名 地址和 ID 號碼 盡可能多地提供有關該人士的資訊, 例如電話號碼或專長 ( 如果是醫療服務提供者 ) 提供事件日期以及所發生事件的摘要 將您的報告寄送至 : Carl Reinhart, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 964 Woodland Hills, CA

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