Medi-Cal 醫療保健計畫 Anthem Blue Cross Partnership Plan

Transcription

1 Medi-Cal 醫療保健計畫 Anthem Blue Cross Partnership Plan 會員服務指南醫療給付福利手冊 2016 年 7 月開始生效 ACA-MHB CT

2 歡迎加入 歡迎加入! 您現在已成為 Anthem Blue Cross Partnership Plan (Anthem Blue Cross) 的會員 我們與加州政府合作為您提供 Medi-Cal 計畫 現在您是這個醫療保健計畫家族的成員, 我們想確保您從您的醫療保健計畫取得所需的服務 本手冊解釋了您的新醫療保健計畫 以下是您可以查詢到內容 : 醫療保健計畫的運作方式 完成健康評估的重要性 哪些服務有給付, 哪些不給付 如果您不了解一些事項時如何取得幫助 如果您對此醫療保健計畫有問題時, 如何取得幫助 如果您對醫療保健服務提供者有問題時, 如何取得幫助 您的會員權利和責任 我們如何保護您資訊的隱私性 如果您需要向有執照的護士諮詢, 或想要取用數百個音訊健康主題時, 可以撥打 24 小時電話專線 (24/7 NurseLine 電話號碼列於每個右側頁面的底部 ) 我們的免費客戶服務中心電話號碼列於每個右側頁面的底部 免費的保健計畫幫助您保持健康 這個符號讓您知道什麼時候您需要先獲得 Anthem Blue Cross 或您的醫師的批准, 然後才能取得醫療保健服務 對於您可能不熟悉的某些術語的定義請檢查郵件中有無您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡已與本手冊分別寄送給您 您收到了嗎? 如果沒有, 請撥打免費電話 與我們聯絡 如果您有聽力或語言障礙, 請致電 TTY 專線 您的 ID 卡上列出了您的主要醫師 我們稱此人為主治醫師, 或 PCP 要更換您的 PCP, 請查閱醫療服務提供者名冊, 並選擇一位新的醫師 然後, 填寫隨附此手冊寄送的 PCP 選擇表 並將其郵寄給我們 表格上已印有我們的地址 不需要再郵票 1

3 歡迎加入 我們可能如何與您聯絡 在這一年中, 我們可能會就重要的健康問題與您聯繫 例如, 我們可能會要求您完成保密的健康評估 或者, 我們可能會在應做重要檢查時通知您, 或若是您忘記再領取處方藥物時提醒您 請讀取我們的信件並接聽我們的來電 他們是針對於您及您的健康的 如果您搬家了, 請通知我們 如果您搬家了,Anthem Blue Cross 仍然可以是您的醫療保健計畫 當您搬家時, 請寫信或致電告知我們您的新地址 我們的電話號碼為 如果您有聽力或語言障礙, 請致電我們的 TTY 專線 下面是我們的地址 : Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O.Box 9054 Oxnard, CA Anthem Blue Cross 仍然可以是您的醫療保健計畫, 如果您居住在下列地區 : Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne or Yuba. 請致電我們, 以取得一份列出您新家附近醫師姓名的醫療服務提供者名冊 您也可以從我們的網站 anthem.com/ca/medi-cal 查詢醫療服務提供者的清單 如果您需要更換您的 PCP, 請從醫療服務提供者名冊中選擇一位醫師 然後, 填寫 PCP 選擇表 並將其郵寄給我們 有疑問? 有意見? 如果您有任何疑問, 或者想了解更多詳情, 請於週一至週五上午 7 點至下午 7 點, 致電 如果您有聽力或語言障礙, 請致電我們的 TTY 專線 您也可以致電 24/7 NurseLine, 一週 7 天全天 24 小時護士諮詢服務免費電話 該電話號碼為 /7 NurseLine TTY 專線 如果您有聽力或語言障礙, 您也可以隨時致電加州中繼服務專線 711 此綜合 醫療給付福利手冊 (EOC) 和資料公開表只是一份概要 應該閱讀合約本身來決定哪些規則適用 Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID card). 2

4 目錄 目錄歡迎加入!... 1 請檢查郵件中有無您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡... 1 我們可能如何與您聯絡... 2 如果您搬家了, 請通知我們... 2 有疑問? 有意見?... 2 第 1 部分重要事項... 8 第 2 部分重要電話號碼... 9 第 3 部分福利快速參考指南...10 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫...17 您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡...17 選擇 PCP...18 預約取得的標準...19 醫療服務提供者名冊...20 醫師獎勵計畫...22 首次健康評估 (IHA)...22 與您的 PCP 預約...22 您的 PCP 休診時該怎麼辦...23 更換您的 PCP...23 專科醫師治療和事先授權 ( Anthem Blue Cross 的批准 )...24 長效轉診介紹...25 取得第二醫療意見...26 使用情況管理 (UM)

5 目錄 服務區域外的醫療保健...27 網路外的醫療保健...28 如何在工作時間後從 Anthem 取得問題的答覆...28 重要事項...28 關於女性...29 關於您和您的孩子...30 關於管理疾病...30 疾病管理...30 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目...32 救護車運輸服務...32 牙科保健服務...32 早期和定期篩檢 診斷及治療 (EPSDT) 服務...33 * 行為健康治療 (BHT)...34 急診和穩定後服務...35 家庭計劃服務...35 限制...36 長期服務與支援 (LTSS)...38 精神健康和物質濫用服務...41 懷孕期間和產科保健...42 視力保健服務...46 第 6 部分敏感和保密的醫療保健...47 青少年敏感性服務 ( 未成年人同意服務 )...47 成人敏感性服務...47 為成人和青少年提供的敏感和隱私的醫療保健墮胎服務

6 目錄 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目...48 牙科保健服務...48 醫療設備...48 精神健康 / 物質濫用 ( 住院治療 )...49 精神健康 / 物質濫用 ( 門診治療 )...49 懷孕期間和產科保健...49 專業服務...49 其他服務...50 加州兒童服務 (CCS)...51 第 8 部分如何取得處方藥物...53 我的醫師可以開立什麼藥物?...53 調製藥物...54 我可以在哪裡取得處方藥物?...54 Medicare Part B 和 Part D 處方藥物...55 第 9 部分急診和緊急醫療服務...56 什麼是緊急狀況?...56 緊急情況下, 應該怎麼做?...56 當您需要緊急醫療時該怎麼辦...57 不確定是否是緊急情況?...57 如何取得緊急交通運輸服務...58 緊急情況穩定後的醫療服務...58 第 10 部分幫助您保持健康的計畫...59 關於健康生活...59 關於女性

7 目錄 關於您和您的孩子...61 關於管理疾病...61 疾病管理 DMCCU...61 護理管理...62 為了使您安心...62 如何使用這些計畫...62 您所在州的額外計畫...62 第 11 部分特殊服務的幫助...63 對於不會說英語的會員的幫助...63 對於聽力或視力障礙會員的幫助 年美國殘疾人士法案 (Americans with Disabilities Act)...64 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題...65 如果您有問題 ( 投訴 )...65 州級公平聽證會...66 提出上訴...67 要退出 ( 離開此醫療保健計畫 )...67 加速 ( 快速 ) 退出...67 醫療保健管理局 (Department of Managed Health Care)...68 其他幫助...68 第 13 部分如果我們無法再為提供您服務...69 我們不能讓您在我們的計畫繼續保險的其他原因...69 豁免計畫...70 第 14 部分其他您需要了解的事項...71 預立醫療指示 ( 生前遺囑 )

8 目錄 批准新的治療方式...72 癌症臨床試驗...72 臨床試驗...73 自付扣除金額和共付費用...74 我們如何向醫療服務提供者支付費用...74 如何向我們提出退款申請...75 您每年可以取得的資訊 ( 每年 )...75 保持您的資訊隱私...76 器官捐贈...76 計畫變更...76 大眾參與...77 品質改善...77 第三方責任...78 過渡性 Medi-Cal (TMC)...78 如果您收到帳單該怎麼辦...78 舉報客戶或醫療服務提供者有浪費 濫用或欺詐之行為...78 第 15 部分您的醫療保建權利與責任...80 您的醫療保建權利與責任...80 取得您需要的資訊, 以確保您從您的醫療保健計畫中獲得最大收益, 並分享您的 反饋 這包括以下資訊 :...80 您作為醫療保健消費者的責任是什麼?...81 第 16 部分定義

9 第 1 部分重要事項 第 1 部分重要事項 請隨時隨身攜帶您的 Anthem Blue Cross ID 卡 在每次您需要醫療保健服務時出示此卡 請勿讓其他的人使用您的 ID 卡 檢查您 ID 卡上的 PCP 是否是您想要的醫師 如果您想要一位新的 PCP, 請立即讓我們知道 請立即與您的 PCP 預約首次的健康評估 ( 第一次健康門診 ) 在首次門診時, 您的 PCP 會了解您的醫療保健需求, 以幫助您保持健康 如果您是成人, 需要在加入 Anthem Blue Cross 後 120 天內安排此門診 18 個月以下的兒童, 則需要在加入 Anthem Blue Cross 後 60 個日曆日內安排此門診 除非您有緊急情況, 否則請在您取得醫療保健服務之前先致電您的 PCP 您的醫師辦公室的工作人員將會幫助您安排健康門診服務 如果您需要乘車往返醫師診所, 請撥打免費電話 與我們的客戶服務中心聯絡 您可以透過撥打我們的免費客戶服務中心電話號碼取得口譯服務 如果您有聽力或語言障礙, 請致電我們的 TTY 專線 如果您需要當面的口譯人員服務, 請提前 72 小時致電我們 如果您需要取消服務, 我們需要 24 小時前接到通知 為您的懷孕期及早開始接受產前檢查 接受 OB( 婦產科醫師 ) 的早期檢查很重要 - 您可以與 OB 預約而無需先與 PCP 預約 前往第 5 部分了解更多資訊 如果您不確定該怎麼辦, 請致電 24/7 NurseLine 免費電話 (TTY ) 您可以每週 7 天, 每天 24 小時透過此專線向有執照的護士 (RN) 諮詢, 以幫助您解決醫療保健問題 當您撥打電話時, 請準備好您的 ID 卡 護士會詢問您的 ID 卡號碼 如果您有醫療緊急狀況時, 請撥打 911 立即取得幫助 請致電 911 或前往最近的急診室 (ER), 以取得醫療服務 即使醫療服務提供者不屬於 Anthem Blue Cross 網路的一部分, 您也將獲得急診服務 健康評估 您是最了解您的健康狀況的人 作為您醫療保健計畫的一部分, 您將被要求完成個人和保密的健康評估 此評估是一個十分鐘的問卷調查 評估為自願性的 此資訊是保密的 我們使用您在健康問卷調查中告訴我們資訊, 來確保您充分利用您的醫療保健計畫 例如, 如果您告訴我們您已經一年多沒有做健康檢查, 我們將幫助您安排您的免費年度檢查 或者如果您忘記再領取處方藥物時, 我們將給您一個溫馨的提醒 最後, 我們可能會使用您的資訊來引導您到某些服務, 例如,New Baby, New Life 如果您懷孕了 您的健康對您很重要 您將收到一封關於您個人健康評估的信件 這封信將會告訴您可以撥打哪個電話號碼以了解更多資訊 您可以全天候隨時致電 您的保密健康評估對您非常重要, 因此請務必盡可能回答所有的問題 您對我們很重要 我們希望能幫助您取得您所需要的醫療保健服務 感謝您成為 Anthem Blue Cross 醫療保健計畫家族的一員 8

10 第 2 部分重要電話號碼 第 2 部分重要電話號碼 Anthem Blue Cross 客戶服務中心 TTY /7 NurseLine(24 小時護士諮詢服務電話 ) TTY Anthem 醫療保健管理 醫療保健管理局 TTY Denti-Cal TTY... 視力保健服務計畫 TTY 醫療保健服務部家庭計畫辦公室社會服務部公眾諮詢回應科... TTY Department of Health Care Services Medi-Cal Managed Care Ombudsman Health Care Options 印第安裔保健服務 Express Scripts, Inc. (ESI) 加州中繼服務專線 TTY 專線僅供有聽力或語言障礙的會員使用

11 第 3 部分福利快速參考指南 第 3 部分福利快速參考指南 我們希望能幫助您取得您所需要的醫療保健服務 下表告訴您有關您的醫療保健計畫給付的福利 此表僅為摘要 請參閱第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目, 以了解您的計畫福利的完整清單 您可能需要事先獲得您的 PCP 和 / 或 Anthem Blue Cross 的批准, 以取得其中的一些服務 Anthem Blue Cross 將只支付醫療上必要的給付服務 如果您外出, 需要幫助以獲得醫療保健服務, 請致電我們客戶服務中心或 CCC TTY 的免費電話 ( 供有聽力或語言障礙的會員使用 ) 福利 保險給付 限制 有執照救護車公司或空中救護飛機的服務, 只適用於緊急健康問題 救護車運輸服務 牙科保健服務 我們給付.. 當您的天然牙齒損壞或意外撞斷時 ( 在損壞後六個月內給予治療時 ) 在醫院或外科中心牙科治療時的一般麻醉, 由於會員 : 年齡小於 7 歲 有發育 ( 生長 ) 問題, 年齡在 21 歲以下 有醫療必要性之需要時 診斷性 X 光和化驗 檢測服務 CT MRI MRA PET 和 SPECT 檢測需要我們批准 我們給付.. 血液檢測 X 光檢查 化驗檢測 子宮頸抹片檢查 人類乳突病毒 (HPV) 檢測 您必須使用網路內的 檢驗所 10

12 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 早期和定期篩 檢 診斷及治療 (EPSDT) 服務 行為健康治療 (BHT) 福利需要我們批准 急診和穩定後服務 家庭計劃服務 居家醫療保健服務 預防性醫療保健服務, 包括 : 健康篩檢 身體檢查 聽力篩檢 牙科篩檢 疫苗 化驗檢測, 包括檢查血鉛濃度 有關醫療保健主題的指導 0-21 歲, 診斷為泛自閉症障礙 (ASD) 的兒 童和青少年之行為健康治療 您在美國境內取得的所有急診服務均有 給付 任何的該等服務您皆不需要我們的 批准 我們給付.. 避孕的醫療門診 有關家庭計劃的指導 諮詢 避孕 懷孕檢測和其他化驗檢測 性傳播疾病 (STI) 檢測 結紮我們給付.. 有執照的居家醫療保健機構或護理集團的的訪視或供應品 在有執照的護士或治療師下工作的醫護助理員之照護 復健治療 職業治療 ( 工作相關的 ) 或語言治療 服務僅限於 21 歲以下 的會員 我們不給付 : 結紮復通手術 為了結紮的原 因所做的子宮 切除術 生育治療, 如人 工授精和 體外受精 11

13 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 臨終關懷 僅限網路外臨終關 懷服務提供者和住 院臨終關懷護理 醫院服務 您不需要我們的 批准, 如果您正 處於分娩期或需 要急診 長期服務與支援 (LTSS): 我們為所有符合資格取得這些服務的會員提供某些 我們給付.. 醫療保健 生理需求 社會需求 心靈上的慰藉 我們給付.. 兩張或多張病床的病房 特殊病房的照護 手術室 產房或特別治療室 透析治療 藥物, 包括在您住院期間醫院供給您的氧氣 復健治療 職業治療 ( 工作相關的 ) 或語 言治療 為您輸別人的血液 化療 放射治療 乳癌手術 ( 乳房切除術或淋巴結廓清術 ): 乳癌手術後, 您和您的醫師決定您將需 要住院多久的時間 我們將給付由於手術而產生的任何問 題, 包括淋巴水腫 MSSP 提供的服務可能包括 : - 成人日間護理 / 支援中心 - 住房援助 我們不給付 : 舒適物品, 包括但不限於.. 電話 電視 訪客餐點 有醫療必要性時將給 付單人病房 12

14 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 LTSS 福利 多元化老人服務計畫 (MSSP) 如果您是年滿 65 歲或以上的殘疾人士, 並符合入住護理機構的資格, 但希望留在家中, 您可能有資格獲得 MSSP 服務 MSSP 服務允許您安全地留在家裡, 做為入住護理機構的替代方案 居家支援性服務 (IHSS) 如果您有殘疾, 或失明, 或年齡超過 65 歲, 無法不需幫助的住在家中, 您可能有資格享有 IHSS 福利 IHSS 讓您可以安全地留在自己家中 如果您目前是住在護理或社區保健機構, 您則不符合資格 醫療用品及醫療設備 - 家事與個人照護協助 - 保護監督 - 護理管理 - 短期暫替照顧 - 交通運輸服務 - 膳食服務 - 社會服務 - 溝通服務 IHSS 福利可能包括以下服務 : - 膳食準備和清理 - 洗衣 - 個人照護服務 ( 例如 : 大小 便照護 沐浴 儀容整理及 輔助醫療服務 ) - 買菜和辦事 - 前往醫療預約門診的交 通運輸 - 住家和院子打掃 - 陪診 - 保護監督 我們給付.. 人造身體部位, 以取代缺失的身體部位 假乳來代替乳房 ( 乳房切除術後 ), 使它看起來與真的乳房相同 造口需要的用品 我們不給付 : 僅用於舒適或衛 生的物品 僅用於運動的 物品 13

15 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 醫療用品和設備需要您的 PCP 和我們的批准 所有定制的耐用醫療設備都需要我們的批准 糖尿病所需的設備和用品 : 血糖監測儀 血糖和尿液測試條 胰島素幫浦和幫浦所需的所有用品 僅用於使房間或 住家更舒適的物 品, 例如 : 空調 空氣濾網 空氣清淨機 礦泉療養俱樂部 游泳池 懷孕期間和產科保健 我們給付.. 您懷孕時和分娩後, 醫師的醫療保建 護士助產士服務 ( 醫師或護士以外幫助您分娩的人 ) 檢測 ( 當您懷孕時 ), 以判斷寶寶健康與否 ( 您有生下不健康寶寶的高風險時 ) 醫院醫療服務 陰道分娩和剖腹生產手術 新生兒檢查 甲型胎兒蛋白 (AFP) 篩檢 墮胎 ( 結束懷孕的程序 ) 您有權利在陰道分娩後, 住院至少 48 小時 您有權利在剖腹生產手術 (C-section) 後, 住院至少 96 小時 精神健康和物質濫用服務 ( 門診 ) 物質濫用障礙服務包括篩檢, 短期介入和轉介治療 (SBIRT) 精神健康福利包括 : 個人及團體精神健康評估與治療 ( 心理治療 ) 根據臨床顯示評估精神健康狀況時的心理測驗 我們不給付情況認定為關係問題的服務, 例如夫婦諮詢和家庭諮詢 14

16 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 專業服務醫療用品和設備需要您的 PCP 和我們的批准 以監測藥物治療為目的的門診服務 門診化驗 藥物 用品與補充劑 精神科諮詢我們給付.. 一般健康問題的醫師門診 首次門診和疫苗 專科醫師診所門診 嬰兒健康和兒童健康檢查 女性健康檢查 有關腳和腳踝問題的足科醫師治療 兒童健康與殘疾預防 (CHDP) 服務 對 6 歲以下兒童的牙齒進行氟化物塗膜 家庭計劃服務 您可以到任何有執照的家庭計劃服務提供者, 不需要您的 PCP 或我們的批准 矯正聽力問題的助聽器 為了找到合適的助聽器, 您必須 : 做您的聽力喪失測量 做完整的耳朵, 鼻子和喉嚨檢查 過敏檢測 復健治療 職業治療 ( 工作相關的 ) 或語言治療 為兒童和 21 歲以下青少年提供足科醫師服務 給付兒童和 21 歲以下青少年的聽力檢查 給付兒童和 21 歲以下青少年的語言治療 如果您被診斷出有發育障礙, 您將被轉診介紹至區域中心 區域中心將評估您的狀況, 並提供透過區域中心供給的非醫療服務 專業護理機構 我們給付.. 以每天 24 小時為基準的專業護理照護 住宿和膳食 ( 每日餐食 ) 個案管理 X 光檢查和化驗所檢測程序 物理 語言和職業治療 亦請參閱物理和職業治療以及語言治療 處方藥物和藥物治療 醫療供應品 用具和設備通常由 SNF 提供 我們給付您進入機構的月份和之後一個月的護理, 包括長期護理 15

17 第 3 部分福利快速參考指南 福利保險給付限制 遠距醫療 遠距醫療讓您的醫師和您與專科醫師聯絡, 他們可以使用電腦和其他特殊設備同時與您和您的醫師 會面和談話 交通運輸服務 ( 在非急診情況下 ) 我們給付.. 您從一家醫院到另一家醫院 機構或您的 住家的非緊急轉移 視力保健服務對於兒童和 21 歲以下的青少年, 我們給付 : 每兩年一次視力檢查和一副眼鏡對於 21 歲以上的成人, 我們給付 : 每兩年進行一次視力檢查 如果您有糖尿病, 則每年進行一次視力檢查 有醫療必要性的隱形眼鏡和視力輔助 我們不給付 : 眼鏡或隱形眼鏡用於除了修正您的視力以外的原因 ( 例如, 為了您的外觀或您的工作 ) 眼部手術以矯正視力 ( 例如, 近視 ) 16

18 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 如果您有任何疑問, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話號碼 如果您懷孕了, 請致電 聯絡我們 我們可以幫助您取得所需的醫療保健服務, 並幫助您為您的寶寶選擇一位醫師 您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡 請隨身攜帶您的 ID 卡 每次前往取得醫療保健服務時, 都要向您的 PCP 醫院或其他醫療服務提供者出示您的 ID 卡 您是唯一可以使用您的 ID 卡取得醫療保健服務的人 如果您讓別人使用您的 ID 卡, 我們可能無法讓您繼續參加此醫療保健計畫 您的保險生效日期列印在您的卡上 您可以從這天開始透過我們取得醫療保健福利 此外, 請在您的卡上找到下列電話號碼 : 您的 PCP 辦公室 Anthem Blue Cross 客戶服務中心免費電話 The 24/7 NurseLine(24 小時護士諮詢服務電話 ) 17

19 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 以下是您的 ID 卡樣本 : 選擇 PCP 新會員必須在加入後 30 天內選擇一位 PCP( 主治醫師 ) 如果您在 30 天內未選擇 PCP, 我們將為您指派一位 如果您需要幫助選擇適合您的醫師, 請致電我們的客 戶服務中心或 TTY 免費電話 您的 ID 卡上將會有您選擇的 PCP 或指派給您的 PCP( 如果您未選擇 PCP) 之姓名 電話號 碼和地址 如果您想要一位新的 PCP, 請查尋醫療服務提供者名冊以找到與我們合作的 PCP 清單 最好是選擇一位靠近您家的 PCP 18

20 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 如果出現以下情況, 我們可能會要求您更換 PCP: PCP 的辦公室距離您家 10 英里以上 ( 您可以繼續到距您家超過 10 英里的 PCP 處看診 但我們可能會想和您談談 ) 該 PCP 目前不接受新病患 該 PCP 不再屬於 Anthem Blue Cross 網路內 醫師的專科不對您的年齡層之患者提供服務 您可以選擇護士 - 助產士 醫師助理 或執業護士做為您的 PCP 這些提供者稱為 中級醫療執業者 您的 ID 卡只會列出雇用此人的醫師姓名, 但您仍然可以從您選擇的中級醫療執業者處取得醫療保健服務 女性會員可以到 Anthem Blue Cross 網路內的女性健康專科醫師處看診, 而無需從他們的 PCP 取得轉診介紹 女性健康專科醫師可以是一位護士 - 助產士 醫師助理或執業護士 如果您需要幫助尋找女性健康專科醫師, 請致電我們 預約取得的標準所有醫療服務提供者必須提供會員符合以下標準的門診預約 轉診介紹和治療的醫療服務提供者可能會延長預約等候的時間, 包括預防性保健服務 醫療服務提供者必須在其紀錄中決定和指出更長的等待時間不會對會員的健康產生負面影響 重新安排預約應該以合乎會員的醫療保健需要來進行, 並確保醫療保健的連續性是一致的 一般預約安排 急診診療緊急醫療診療非緊急 ( 疾病 ) 診療一般主要醫療保健診療 ( 非緊急 ) 非緊急諮詢 / 專科醫師轉介非醫師之精神健康醫療服務提供者的非緊急醫療 ( 如適用 ) 立即可以取得, 每週 7 天,24 小時全天候服務收到申請後 24 小時內收到申請後 小時內或依臨床指示收到申請後 10 個工作日內收到申請後 15 個工作日內收到申請後 10 個工作日內 19

21 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 非緊急輔助醫療 非醫師之精神健康預約 收到申請後 15 個工作日內 收到申請後 10 個工作日內 為 21 歲以下會員提供的服務首次健康評估 18 個月以下的兒童在加入後 60 天內 ( 或依據美國兒科學會 (AAP) 指南, 以較小者為準 ) 19 個月至 20 歲之間的孩子加入後 120 天內預防性保健門診收到申請後 14 天內 首次健康評估預防性保健門診一般身體檢查懷孕早期和懷孕中期懷孕晚期高危險妊娠產後檢查 為 21 歲或以上會員提供的服務加入後 120 天內收到申請後 14 天內收到申請後 30 天內產前和產後檢查門診收到申請後 7 天內收到申請後 3 天內收到確認後 3 天內分娩後的 21 到 56 天之間 醫療服務提供者名冊 我們的醫療服務提供者名冊列出了與 Anthem Blue Cross 合作的醫療服務提供者, 例如 : PCP 產科醫師 婦科醫師 認證的護士 - 助產士 執業護士 驗光師 心理醫師 藥房 20

22 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 醫院專業護理機構緊急醫療中心聯邦政府認證的醫療診所印第安裔醫療保健中心 ( 要了解更多關於印第安裔醫療保健中心的資訊, 請致電 , 或瀏覽網站 此名冊列出了醫療服務提供者的地址 電話號碼 營業時間和醫療服務提供者辦公室工作人員所說的語言 您還可以查看名冊, 以了解醫療服務提供者是否接受新患者 要了解更多關於 PCP 或其他醫療服務提供者, 如醫師的專科, 醫學院, 訓練或委員會認證資格, 請瀏覽下列網站 : American Medical Association( 美國醫學會 )( AIM DocFinder ( 醫療服務提供者辦公室的實體無障礙級別資訊列在我們的醫療服務提供者名冊中 : 基本無障礙環境 有限無障礙環境 我們還在醫療服務提供者名冊中使用以下無障礙環境指示符號, 以進一步顯示醫療服務提供者辦公室無障礙環境的區域 : P = 停車處 EB = 外部建築 IB = 內部建築 W = 候診室 R = 洗手間 E = 診療室 T = 診療臺 S = 輪椅用體重磅秤 如果您需要醫療服務提供者名冊, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話號碼 21

23 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 醫師獎勵計畫您有權利知道您的 PCP 是否參與 Anthem Blue Cross 的醫師獎勵計畫 如需了解更多詳情, 請致電 聯絡我們 如果您有聽力或語言障礙, 請致電 TTY 專線 首次健康評估 (IHA) 除了完成您的個人健康評估, 我們要求所有的新會員在加入此醫療保健計畫後, 盡快到他們的 PCP 處看診 與您的 PCP 的第一次會面很重要, 因為醫師得以了解您的健康需求 為此, PCP 將進行首次健康評估 在做 IHA 時, 醫師將 : 藉此認識您並談論您的健康狀況 了解您的醫療病史 為您做身體檢查 為您提供所需的健康資訊 幫助您了解您的健康需求 教您可以幫助使您的健康狀況更好或幫助您保持健康的方法 向您提供 IHA 的結果 成人需要在加入 Anthem Blue Cross 後的 120 天內到他們的 PCP 處看診 18 個月以下的兒童需要在加入 Anthem Blue Cross 後的 120 個日曆日內到他們的 PCP 處做 IHA 我們希望幫助您和您的家人保持健康 定期去看醫師很重要 您可以在網路上取得一份指南, 告訴您有關對嬰兒, 兒童, 青少年和成人有幫助的檢查, 篩檢和疫苗 只要上網到網站 anthem.com 請注意, 您的計畫可能不給付這些指南中列出的所有內容 要了解這些指南的更多詳情, 請致電 CCC 或 TTY 免費電話 與您的 PCP 預約請致電您的 PCP 辦公室安排健康門診 告訴接聽電話的人員您是 Anthem Blue Cross 的會員 當您撥打電話時, 請準備好您的 ID 卡 您可能會被要求提供您的會員 ID 卡號碼 到您的 PCP 處做健康門診時, 要確保隨身攜帶您的 ID 卡 22

24 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 請準時前往您的健康門診 請盡快致電您的 PCP 辦公室, 如果 : 您會遲到 您無法前往您的預約門診 這將有助於縮短每個人在候診室的時間 如果您遲到, 您的 PCP 可能無法為您看診 如果您 取消健康門診, 您的 PCP 辦公室人員可以幫助您安排一個新的預約 除非您有緊急情況, 否則請在您取得任何醫療保健服務之前先致電您的 PCP 您可以在 Anthem Blue Cross 網路內取得 OB/GYN 醫療保健服務, 而無需致電您的 PCP 您的 PCP 休診時該怎麼辦 如果您在辦公時間後致電您的 PCP, 您可以在應答服務中留下您的姓名和電話號碼 您的 PCP 或值班的醫師會打電話給您 如果這是要安排例行性檢查, 最好在工作時間打電話給辦公室 如果您有健康疑慮, 您認為必須立即與某人交談, 請致電 聯絡 24/7 NurseLine 如果您有聽力或語言障礙, 請致電 TTY 專線 /7 NurseLine 的護士可以告訴您如何取得服務 如果您有緊急情況, 請撥打 911 或前往最近的急診室 更換您的 PCP 大多數的時候, 最好保持看同一位 PCP 那麼, 他或她就可以了解您的健康需求和病史, 並為您提供連續性的醫療保健服務 我們希望您對您的 PCP 感到滿意 因此, 如果您想更換您的 PCP, 是可以的, 限每個月一次 您可以在該月內的任何時間更換 PCP, 但只能更改一次 您的申請將在下個月的第一天生效 要更換您的 PCP, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 如果您選擇更換 PCP, 請注意 : 當選擇一位新的 PCP 時, 您必須選擇一位會看新患者的醫師 如果您想要的 PCP 不接受新患者, 則更換 PCP 的申請可能會被拒絕 23

25 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 我們會讓您知道何時可以開始給您的新 PCP 看診 當您經常更換您的 PCP 時, 您的醫療保健可能會不盡如人意 每次您選擇一位新的 PCP 時, 他或她需要審查您的醫療病史, 藥物和任何持續的治療 這種類型的審查需要很多時間, 您的 PCP 可以將其花在您目前關注的問題上 如果出現以下情況,Anthem Blue Cross 或您的 PCP 可能會要求您更換 PCP: 您的 PCP 不再屬於 Anthem Blue Cross 網路內的一員 您無法與您的 PCP 和睦相處或同意他的意見 您持續安排預約, 且沒有依約前往看診 您前往健康門診時經常遲到 如果我們需要更改您的 PCP, 我們會以書面的形式告訴您 專科醫師治療和事先授權 (Anthem Blue Cross 的批准 ) 您的 PCP 可能會將您送往專科醫師處進行某些類型的醫療保健或治療 這包括 HIV 或 AIDS ( 艾滋病 ) 的治療 請注意 : 您的 PCP 將與您一起選擇專科醫師, 以為您提供所需的醫療保健 您的 PCP 辦公室可以幫助您安排時間去看專科醫師 您的 PCP 將給您一份轉診介紹服務授權表 專科醫師將會填寫該表格並將其寄回給您的 PCP 您需要盡可能的告訴您的 PCP 和專科醫師關於您的健康狀況 如此一來, 您們就可以一起決定什麼是最好的 專科醫師會一直為您提供治療, 只要他或她認為您還有需要 對於某些類型的醫療保健, 您的 PCP 或專科醫師將需要事先獲得我們的授權 ( 批准 ), 以確保這些是可以得到給付的 這被稱為 事先授權 這意味著 Anthem Blue Cross 和您的 PCP ( 或專科醫師 ) 雙方皆同意, 所申請的醫療保健類型是有醫療必要性 醫療必要性是指保護生命所需的合理和必要的服務, 以防止患者罹患重病或殘疾, 或透過診斷或治療疾病, 身體不適或損傷來減少劇烈疼痛 以下這些服務是需要事先獲得批准的 : 住院和門診醫院治療, 除非在緊急情況下 ( 取得緊急醫療, 您不需要事先獲得批准 ) 24

26 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 由您的網路外醫療服務提供者提供的專科醫師醫療保健需要事先批准 CT MRI MRA PET 和 SPECT 掃描 使用一些醫療設備 不是緊急情況的交通運輸 應用行為分析 一旦我們得到您的 PCP 或專科醫師的服務事先授權申請, 我們將於以下時間內做出決定 : 一般服務,5 個工作日 緊急服務,72 小時 我們關心您, 並希望能幫助您取得您所需要的醫療保健服務 您的 PCP 與您合作, 以決定什麼是對您的健康最好的 您的 PCP 和其他醫療服務提供者基於兩個條件做出決定 : 醫療保健是否是適合您的健康問題 您有什麼醫療保健福利 您的醫師可能會要求我們批准某些類型醫療保健服務的付款 我們基於兩個條件做出決定 : 醫療保健是否有醫療必要性 請參閱第 16 部分定義, 了解有關 醫療必要性 的更多詳情 您有什麼醫療保健福利 您應該知道, 我們不獎勵醫療服務提供者或其他人員利用審查來拒絕給付或服務 急診或服務區域外緊急醫療不需要您的 PCP 或我們的批准 請參閱第 9 部分急診和緊急醫療服務, 以了解更多詳情 長效轉診介紹長效轉診介紹, 使您可以看同一位專科醫師, 而不用為每次門診取得批准 如果出現以下情況, 您可能需要長效轉診介紹 : 您有需要長時間特殊醫療保健的健康問題 您的健康問題使您的生命有危險, 隨著時間的推移會變得更糟, 或者阻礙您做健康的人可以做的所有事情 並且您需要您的專科醫師管理您的治療 25

27 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 如果您在獲得我們批准之前, 去看專科醫師, 或者從網路內或網路外的醫療服務提供者處取得特殊治療, 您將需要支付該治療的費用 如果我們拒絕給付特殊服務申請, 我們將向您寄送一封信件, 告訴您申請被拒絕的原因 如果您不同意拒絕給付, 我們會告訴您如何上訴 如果您無法獲得長效轉診介紹, 請致電會員服務部免費電話與我們聯絡 有語言或聽力障礙的人士, 請致電 TTY 專線 如果, 在您致電後, 您仍認為您的需求沒有得到滿足, 請參閱第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 這是 Anthem Blue Cross 專科醫師轉診介紹政策的摘要 您可以獲得我們政策的完整版本 請致電我們的會員服務部免費電話 有語言或聽力障礙的人士, 請致電 TTY 專線 取得第二醫療意見您可能對您的醫師認為您需要的醫療保健有疑問 您可能想要另一位醫師的第二意見 這是有幫助的, 如果 : 您對您的醫師建議的手術有疑問 您對您的醫師發現的健康問題或他或她建議的慢性健康問題的治療有疑問 您對可能導致死亡 肢體或主要身體功能喪失的健康問題有疑問 您醫師的建議不清楚 ( 您不知道他或她試圖告訴您什麼 ) 做出的診斷與檢測結果不相符 您的醫師無法找出您有什麼問題 治療沒有讓您覺得更好 您對您醫師的治療計畫有疑慮 要取得第二意見, 您應該與您的醫師諮詢或致電聯絡我們 如果您或您的網路內醫療服務提供者提出要求, 我們將會支付第二醫療意見, 您無需支付任何費用 第二醫療意見必須由我們網路內合格的醫療服務提供者提供 您的醫師會與您一起合作, 選擇提供第二意見的醫療服務提供者 您不需要我們的批准, 以取得由網路內醫療服務提供者提供的第二意見 如果網路內沒有合格的醫療服務提供者可以為您提供第二意見, 您可以到我們網路外的醫療服務提供者處看診以取得第二意見 我們將會支付費用 選擇第二個醫師時, 我們將會考慮到您能夠旅行多遠 26

28 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 當您要求取得第二意見時, 如果第二意見獲得批准, 我們會在五個工作日內通知您 如果您 有慢性疾病或可能死亡, 喪失肢體或主要身體功能, 我們將在 72 小時內做出決定 要了解有關第二意見的更多詳情, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 如果您被拒絕給付取得第二意見, 您可以提出上訴 要了解更多詳情, 請參閱第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 使用情況管理 (UM) Anthem Blue Cross 確保在正常工作日 UM 員工每天至少工作 8 小時 只需在上午 7 點至下午 5 點之間致電 CCC 或 TTY 免費電話即可與工作人員通話 醫療保健計畫的工作人員可以在正常工作時間內和之後撥打和接聽電話 我們會告訴您如何進一步了解要求申請 我們還將告訴您如何發送傳真或留下有您的聯絡資訊的語音郵件訊息, 以便有人員可以在下一個工作日回電給您 服務區域外的醫療保健如果您在本醫療保健計畫的服務區域之外, 需要不是緊急情況的醫療保健, 請立即致電其中之一 : 您的 PCP 24/7 NurseLine Anthem Blue Cross 客戶服務中心 Anthem Blue Cross 給付在美國境內的緊急情況 在美國以外唯一給付的醫療保健服務為, 在墨西哥或加拿大的緊急情況需要您住院治療時 緊急狀況是具有嚴重症狀的醫療或精神病狀態 ( 例如, 處於分娩活躍期或劇烈疼痛 ), 一個具有一般健康和醫學常識的人, 可以合理地認為缺乏立即的醫療照護可能會 : 將您的健康或您未出生嬰兒的健康置於嚴重危險之中 ( 有風險 ) 對身體機能造成危害 造成身體部位或器官嚴重的功能障礙 ( 意指, 導致身體部位或器官無法正常運作 ) 27

29 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 處於分娩活躍期, 意指分娩時出現以下任一種情況.. 您無法及時在分娩前安全地轉送到另一家醫院 轉送可能會危害您的健康和安全, 或您未出生的孩子的健康和安全 急診室 (ER) 是對於一個人而言的最佳的地方, 如果他或她有這些類型的情況 ER 不應該被 用於一般的醫療保健 ER 無法取得您的醫療病史和記錄 最了解您的情況的 PCP 不會在 ER 裡照顧您 網路外的醫療保健 在大部分情況下, 您必須使用 Anthem Blue Cross 網路內的醫療服務提供者 要了解更多, 請 致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們可以幫助您取得您所需要的醫療保健服務 如何在工作時間後從 Anthem 取得問題的答覆 我們的客戶服務中心的開放時間為週一至週五上午 7 點至下午 7 點 您可以在週一至週五和周末的下午 7 點至上午 7 點之間留下語音訊息 我們會在下一個工作日回電 如果您對本醫療保健計畫有任何疑問, 或者需了解是否 : 您需要您的 PCP 或專科醫師批准, 以取得我們對某服務類型的給付 我們已批准您想要的服務 您也可以致電 24/7 NurseLine 一位有執照的護士隨時可以透過電話幫助您解決任何健康 問題 護士可以告訴您如何取得服務 如果您在下班時間需要口譯人員, 護士也能幫助 您 24/7 NurseLine 的有執照的護士也可幫助您取得所需服務和醫療保健的批准 重要事項有些醫院和醫療服務提供者從道德上反對執行某些服務 有些醫院和其他醫療服務提供者不提供以下一項或多項可能在您的計畫合約下有給付, 且您或您的家庭成員可能希望取得的服務 : 家庭計劃 避孕服務 ( 包括緊急避孕 ) 28

30 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 結紮 ( 包括在分娩時的輸卵管結紮 ) 不孕症治療 墮胎 ( 選擇結束懷孕 ) 您可以在加入前了解更多詳情 除了打電話給我們, 您可以致電您打算使用的醫師或診所 關於女性您懷孕了嗎? New Baby, New Life 是聰明的開始如果您懷孕了, 這是一個令人興奮的時刻 做對您的寶寶最好的事意味著盡可能的學習所有的知識 作為一個準媽媽, 您會自動被加入一個名為 New Baby, New Life 的特別計畫, 為那些將要生寶寶或剛剛生完寶寶的女性提供支持 您不須為此計畫支付任何費用 作為 New Baby, New Life 的一部分, 您將會收到 : 產前資料包, 其中包括一本小冊子和傳單, 以幫助您了解懷孕和分娩 將需要完成一份問卷調查, 以了解您或您的寶寶在懷孕時是否有風險 產後資料包, 包括關於嬰兒照護, 產後憂鬱症和分娩後到您的醫師處做檢查和您的寶寶的檢查之提醒的小冊子 New Baby, New Life 能幫助有複雜的醫療保健需求之懷孕會員 護士個案經理與這些會員密切合作, 以提供 : 教育 情感上的支持 幫助遵循醫師的醫療保健之計畫 如果您對您的健康有任何問題或疑慮, 您可以致電 (TTY ) 聯絡 24/7 NurseLine 不論白天夜晚, 我們的護士都可以為您提供幫助 如果您懷孕了, 需要協助或幫助尋找一位醫師, 請致電 與我們聯絡 ( 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY 專線 ) 女性健康檢查包括乳房檢查, 乳房 X 光和子宮頸癌篩檢, 可以幫助您保持健康 家庭計劃方案可以幫助並教導您 : 在您懷孕之前, 如何盡可能保持健康 如何預防懷孕 如何預防如 HIV/AIDS( 艾滋病 ) 等的 STIs 29

31 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 關於您和您的孩子 兒童健康檢查是針對於年齡小於 21 歲的孩子 在這些門診時, 醫師會檢查孩子的聽 力, 視力和牙齒 在這些門診時, 會施打疫苗 請諮詢您的醫師, 您何時應該帶您的孩子進行下一次檢查 這些門診遵循 American Academy of Pediatrics( 美國兒科學會 ) 和 Child Health and Disability Prevention( 兒童健康與殘疾預防 ) 計畫 此醫療保健計畫建議醫師在申請後 14 個日曆日內安排兒童健康檢查 我們的兒童肥胖計畫稱為 Get Up and Get Moving! Get Up and Get Moving! 計畫旨在幫助預防兒童肥胖 該計畫有助於教導父母和孩子運動的需要和良好的飲食習慣 它不是一個減重計畫 我們提供育兒小提示, 以幫助教導您如何照顧您的孩子 24/7 NurseLine 是免費的 24 小時護士諮詢服務電話 青少年也可以撥打此專線, 私下 關於管理疾病 疾病管理 與 RN 談論他們的健康問題 如果您有慢性疾病, 您不必單獨去面對它 我們的疾病管理集中保健團隊 (DMCCU) 計畫可以幫助您使您的生活更加美好 該計畫是自願性和私人的, 您可以免費加入 如果您有以下 條件之一, 就符合參加該計畫的資格 : - 肺部疾病, 如氣喘或慢性阻塞性肺病 (COPD) - 糖尿病 - 行為健康狀況, 如重度憂鬱症 雙極性情感疾患 思覺失調症和物質濫用疾患 - HIV/AIDS - 心臟疾病, 如冠狀動脈疾病 (CAD) 鬱血性心臟衰竭 (CHF) 和高血壓 作為我們 DMCCU 計畫的一份子, 您可以與護士個案經理交談, 幫助您制定針對您的需求的 醫療保健計畫 我們將透過電話與您密切合作, 以支持您的所有醫療保健需求, 並與您的醫 療保健提供者協調醫療保健服務 30

32 第 4 部分如何使用您的醫療保健計畫 欲參加 DMCCU 計畫, 只需致電 ( 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY 專線 711) 撥打電話可以是您走上更健康之路的第一步 關於美國原住民會員的資訊 如果您是美國原住民, 您不必參加 Medi-Cal managed care 醫療保健計畫 您可以從您所在地區 的印第安裔保健服務處取得醫療保健 如果您已加入 Anthem Blue Cross, 您可以隨時退出 31

33 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目以下是您在此醫療保健計畫下可以得到的醫療保健服務 我們免費提供這些類型的服務 但是, 以下所示的一些服務, 必須先獲得您的 PCP 或您的醫療保健計畫批准 急診或服務區域外緊急醫療不需要批准 要了解有關給付的服務或取得批准的更多詳情, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 救護車運輸服務這些服務需要來自有執照救護車公司或空中救護飛機, 只適用於緊急健康問題 我們給付如下.. 基本費用和里程 不再使用的耗材 監控 ( 照看健康問題 ) 心電圖 (EKG) 心臟除顫 ( 改變心跳的方法 ) 心肺復甦術 (CPR) 氧氣 靜脈 (IV) 注射液牙科保健服務只有以下這些類型的會員將獲得牙科服務 : 懷孕婦女作為他們的醫療保健的一部分所取得的服務, 或可能導致懷孕期的問題的狀況之治療 21 歲及以下, 並取得 Medi-Cal 全部福利的兒童或青少年 居住在有執照的療養院或亞急性機構的會員 可以由醫師提供需要的牙科治療的會員 32

34 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 如果您有任何疑問, 或者想了解更多有關牙科服務, 請致電 Denti-Cal 有聽 力或語言障礙的會員可以致電 Denti-Cal TTY 專線 您也可以瀏覽 Denti-Cal 網站 : 我們給付如下.. 當您的天然牙齒受損害或意外撞斷時的治療 ( 在損壞後六個月內給予治療時 ) 在醫院或外科中心牙科治療時的一般麻醉, 提供給會員 : 年齡小於 7 歲 有發育問題 ( 年齡在 21 歲以下 ) 有醫療必要性之需要時 麻醉有包括在您的醫療福利之內 診斷性 X 光和化驗檢測服務 所有高費用的放射科檢查, 如 CT MRI MRA PET 和 SPECT 需要您的 PCP 和我們批准 我們給付血液檢測 X 光檢查 檢驗所化驗檢測和放射治療 以檢查 診斷 治療和追蹤您的醫療保健 您必須使用網路內的檢驗所 此福利還包括但不限於 : 檢查您的心臟, 大腦和乳房問題的檢測 最常用於發現癌症的檢測 用於管理糖尿病的化驗檢測 ( 檢測是針對膽固醇 三酸甘油酯 微量白蛋白尿 HDL/LDL hemoglobin A1c 糖化血紅素和肌酸酐 ) 年度子宮頸癌篩檢由 FDA 批准 ( 篩檢包括子宮頸抹片檢查和人類乳突病毒 (HPV) 檢測 ) 早期和定期篩檢 診斷及治療 (EPSDT) 服務 這些服務也稱為兒童健康檢查 這些門診包括孩子的健康篩檢, 以及診斷, 治療和疫苗接種, 直到他們 21 歲生日的月份 我們還給付治療作為 EPSDT 門診的一部分發現的醫療問題所需的 EPSDT 補充服務 33

35 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 我們給付.. 健康和發展背景 ( 您的孩子如何成長和發展 ) 身體檢查 聽力篩檢 牙科篩檢 疫苗 化驗檢測, 包括血鉛濃度 有關醫療保健主題的指導 泛自閉症障礙的應用行為分析 * EPSDT 補充服務包括但不限於.. 個案管理 補充護理照護 兒童日間護理 * 行為健康治療 (BHT) 泛自閉症障礙 (ASD) 的 BHT 這種治療方法包括應用行為分析等以科學證據為基礎的服務 這表示服務已被審查過, 並且證實有效 該服務應盡可能制定或恢復患有 ASD 會員的日常生活功能 BHT 服務必須是 : 醫療必要的 ; 並由有執照的醫師或心理醫師開立處方 ; 並獲得計畫批准 ; 並遵循會員的計畫批准之治療計畫而提供 您可能有資格獲得 BHT 服務, 如果您 : 未滿 21 歲 ; 並被診斷為患有 ASD; 並有干擾家庭或社區生活的行為 一些例子包括憤怒, 暴力, 自我傷害, 離家出走, 或有生活技能, 遊戲和 / 或溝通技巧的困難 您沒有資格取得 BHT 服務, 如果您 : 病情不穩定 ; 並需要 24 小時醫療或護理服務 ; 並有智力障礙 (ICF/ID) 並且需要在醫院或中級護理設施進行這些程序 34

36 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 如果您目前透過區域中心接受 BHT 服務, 則區域中心將繼續提供這些服務, 直到制定出過渡期計畫 屆時將可取得進一步的資訊 如果您需要幫助安排這些門診, 請致電我們的客戶服務中心 或客戶服務中心 TTY 專線 急診和穩定後服務請致電 911( 或您當地的緊急電話號碼 ) 或前往最近的急診室 (ER), 以取得急診醫療服務 所有的急診和穩定後服務皆有給付 任何的該等服務您皆不需要我們的批准 如需了解更多詳情, 請參閱第 9 部分急診和緊急醫療服務 本節將告訴您如果您有緊急情況或需要緊急醫療時該怎麼辦 您取得急診服務後, 請在兩天內或盡快致電您的 PCP 以便進行追蹤治療 Anthem Blue Cross 給付在美國境內的緊急情況 在美國以外唯一給付的醫療保健服務為, 在墨西哥或加拿大的緊急情況需要您住院治療時 家庭計劃服務這些服務可能可以幫助您, 如果 : 您需要幫助以了解在您懷孕之前, 如何盡可能保持健康 您想知道如何才不會懷孕 您想知道如何保護自己免於性傳播疾病感染 (STIs) 我們給付.. 避孕的醫療門診 有關家庭計劃的指導 諮詢 避孕 驗孕用品 STIs 檢測 結紮 ( 避免女性懷孕的外科手術 ) 35

37 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 限制 我們不給付 : 結紮復通手術為了結紮的原因所做的子宮切除術生育治療, 如人工授精或體外受精 請查閱您的醫療服務提供者名冊, 以尋找您附近的家庭計劃醫療服務提供者 您不需要 PCP 的批准, 即可取得家庭計劃服務 您可以使用任何有執照的家庭計劃醫療服務提供者 醫療服務提供者不一定要是屬於您的網路的成員 有些醫院和其他醫療服務提供者不提供您或您的家庭成員可能需要的所有服務 請致電您打算使用的醫師辦公室或診所查詢 或請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 您的家庭計劃醫療服務提供者和您的 PCP 將一起合作, 以確保您得到適當的服務 如果您選擇前往不在您網路內的家庭計劃醫療服務提供者處看診, 請務必告知您的 Anthem Blue Cross 醫師這些門診的受保護健康資訊 (PHI) 如此, 他們便可以提供您最好的醫療保健 PHI 是您的個人醫療紀錄和病史 除非法律批准, 所有醫師都應該保護您的家庭計劃紀錄的隱私 ( 即使病人是未成年人 ) 您的醫師可能會分享您的 PHI 給 : 其他治療您的醫師 公共衛生官員 政府機構 Anthem 不負責網路外的醫療服務提供者保護您的醫療紀錄之隱私 居家醫療保健服務 我們給付醫療保健工作人員在家裡提供的照護, 如 : 來自有執照的居家保健機構或護理集團的訪視或用品 物理 職業或語言治療 在有執照的護士或治療師下工作的醫護助理員之照護 您的 PCP 必須在您取得照護顧之前, 為您申請居家醫療保健服務, 並得到我們批准 36

38 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 臨終關懷只有網路外的臨終關懷服務提供者和住院的臨終關懷護理需要 Anthem Blue Cross 的批准 為疾病末期, 壽命僅剩六個月或不到 ( 如果他們的疾病依照平常的進展 ) 的會員, 可選擇臨終關懷而非一般醫療保健 您的醫師的指示以取得臨終關懷必須表示, 如果疾病末期依照平常的進展 我們給付如下.. 醫療保健 社會需求 心靈上的慰藉 生理需求 醫院服務 如果您要分娩或需要急診服務, 您不需要取得批准 我們給付如下.. 兩張或多張病床的病房 特殊病房的照護 手術室 產房或特別治療室 乳癌手術 ( 乳房腫瘤切除術 乳房切除術或淋巴結廓清術 ): 乳癌手術後, 您和您的醫師決定您需要住院多久的時間 我們將支付此住院費用 我們將支付所需的醫療保健和由於手術而產生的任何問題 血液, 心臟和尿液檢測 X 光檢查 用品 物理 職業及語言治療 化療 血液透析治療 藥物, 包括在您住院期間醫院供給您的氧氣 為您輸別人的血液 急診室服務 您接受緊急情況的治療後, 為了使您的狀況保持穩定的服務 37

39 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 長期服務與支援 (LTSS) 描述 : 從 2014 年 7 月 1 日起, 我們為所有符合資格取得這些服務的會員提供某些 LTSS 福利 給付的服務 : 多元化老人服務計畫 (MSSP) 如果您是年滿 65 歲或以上的殘疾人士, 並符合入住護理機構的資格, 但希望留在家中, 您可能有資格獲得 MSSP 服務 MSSP 服務允許您安全地留在家裡, 作為入住護理機構的替代方案 MSSP 提供的服務可能包括 : - 成人日間護理 / 支援中心 - 住房援助 - 家事與個人照護協助 - 保護監督 - 護理管理 - 短期暫替照顧 - 交通運輸服務 - 膳食服務 - 社會服務 - 溝通服務 居家支援性服務 (IHSS) 如果您有殘疾, 或失明, 或年齡超過 65 歲, 無法不需幫助的住在家中, 您可能有資格享有 IHSS 福利 IHSS 讓您可以安全地留在自己家中 如果您目前是住在護理或社區保健機構, 您則不符合資格 IHSS 福利可能包括以下服務 : - 膳食準備和清理 - 洗衣 - 個人照護服務 ( 例如 : 大小便照護 沐浴 儀容整理及輔助醫療服務 ) - 買菜和辦事 - 前往醫療預約門診的交通運輸 - 住家和院子打掃 - 陪診 - 保護監督 38

40 Medi-Cal EOC 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 社區型成人服務 (CBAS) 如果您年滿 18 歲 並且有健康問題使您難以照顧自 己 且您需要額外的幫助 社區型成人服務 (CBAS) 是一種您可能有資格享有的 服務 如果您有資格取得 CBAS 我們將會送您到最符合您需求的中心 如果您 所在地區沒有中心 我們將確保您從其他醫療服務提供者處取得您需要的服務 在 CBAS 中心 您可以獲得不同的服務 他們包括 - 專業護理照護 - 社會服務 膳食 - 物理治療 - 語言治療 - 職業治療 CBAS 中心還為您的家人和/或照顧者提供訓練和支持 您可能符合 CBAS 的資格 如果您 您曾經從成人日間護理 ADHC 中心獲得這些服務 且您被批准可以取得 CBAS 您的 PCP 將您轉介至 CBAS 且您被批准可以取得 CBAS 您被醫院 專業護理機構或社區機構轉介到 CBAS 且您被批准可以取得 CBAS 專業護理機構或 SNF 服務 亞急性/中級護理設施服務 Anthem 給付專業 護理機構 (SNF) 服務 如果您身體殘疾且需要高度護理 則可能可以為您提供 SNF 服務 SNF 服務必須由計畫醫師或認證執業護士開立處方 並在有執照的專 業護理機構 SNF 中提供 給付服務包括 - 以每天 24 小時為基準的專業護理照護 - 住宿和膳食 每日餐食 - 個案管理 X 光檢查和化驗所檢測程序 - 物理 語言和職業治療 - 處方藥物和藥物治療 - 醫療供應品 用具和設備通常由 SNF 提供 重要事項 如果您認為您需要任何上述服務或想了解更多有關這些服務資格的詳細資訊 請聯繫您的 PCP 或我們的會員服務部 39 如果您有任何疑問 或想了解更多詳情 請於週一至週五上午 7 點至下午 7 點 致電 (TTY ) 聯絡我們 致電 24/7 NurseLine 一週 7 天全天 24 小時護士諮詢服務免費電話 (TTY ) 瀏覽我們的網站

41 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 醫療用品, 設備和其他服務 所有定制的耐用醫療設備都需要獲得 Anthem Blue Cross 的批准 耐用醫療設備 (DME) 是有醫療必要性, 且由您的醫師或其他醫療服務提供者開立處方的設備 DME 可以租賃或購買 ( 由我們選擇 ) 租金必須不得超過購買價格 醫療設備的維修是有給付的 DME 是 : 被重複的使用 被患者們相繼地租賃和使用 通常, 主要用於醫療原因 對沒有生病或受傷的人士是沒有用處的 用於病人的家中 我們給付如下.. 人造身體部位, 以取代缺失的身體部位, 以及護理這些部位所需的用品 部位來代替乳房, 使它看起來與真的乳房相同 結腸造口需要的用品 可以用很久地醫療設備和用品 ( 您的 PCP 必須開立處方 只有需要該用品的人士可以使用它們來解決健康問題 請致電我們, 以了解您是否應該租賃或購買 ) 糖尿病所需的設備和用品 : 血糖監測器, 例如有助於視力不良的人士之類型 血糖測試條 胰島素幫浦和幫浦所需的所有用品 ( 需要我們事先批准 ) 尿液測試條 採血針和採血針裝置 筆型注射針用來施打胰島素 如果您有糖尿病問題, 用於治療您的腳的工具 胰島素針 視覺輔助, 幫助視力不良的人士給予適盪劑量的胰島素 ( 不包括眼鏡 ) 40

42 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 精神健康和物質濫用服務自 2014 年 1 月 1 日起, 我們將給付幾項新的門診精神健康服務和有限物質濫用疾患服務 ( 請見下文 ) 其他物質濫用疾患服務可透過郡的酒精和藥物計畫取得 透過郡的精神健康計畫, 將繼續提供專業精神健康服務 如果您需要專業精神健康服務或其他物質濫用疾患服務, 請致電 , 我們將幫助與郡協調這些服務 有聽力或語言障礙的會員的 TTY 專線為 如果您從醫療保健服務提供者那裡取得精神健康服務, 您可能有權利在指定的時間內繼續讓您的醫療服務提供者看診 請致電 聯絡我們, 以了解是否可以繼續讓您的醫療服務提供者看診 什麼是 Anthem Blue Cross 給付的物質濫用疾患福利? 篩檢, 短期介入和轉介治療 (SBIRT) 對於所有 18 歲及以上的會員, 酒精濫用篩檢服務現在是由 Anthem 給付的福利 酒精濫用的給付服務是在主要醫療機構中進行的篩檢, 短期介入和轉介治療 (SBIRT) 給付服務包括 : 每年擴大篩檢危險的酒精使用 三次 15 分鐘簡短的干預會議, 以解決每年危險的酒精使用 我們不給付 : 嚴重的酒精問題之治療 什麼是 Anthem Blue Cross 給付的精神健康福利? 如果您有 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV) 中定義的輕度至中度精神健康狀況, 您將能夠取得以下的精神健康福利 : 個人及團體精神健康評估與治療 ( 心理治療 ) 根據臨床顯示評估精神健康狀況時的心理測驗 以監測藥物治療為目的的門診服務 門診化驗 藥物 用品與補充劑 精神科諮詢我們不給付 DSM IV 認定為關係問題的情況之服務, 例如關係問題的夫婦諮詢和家庭諮詢 我們不給付 : 嚴重的酒精問題之治療 41

43 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 懷孕期間和產科保健您有權利在陰道分娩後, 住院至少 48 小時 您有權利在剖腹生產手術 (C-section) 後, 住院至少 96 小時 我們給付如下.. 您懷孕時和分娩後的醫師門診 新生兒檢查 護士助產士服務 ( 醫師或護士以外幫助您分娩的人 ) 醫院醫療服務 陰道分娩和剖腹生產手術 檢測 ( 當您懷孕時 ), 以判斷寶寶健康與否 ( 您有生下不健康寶寶的高機率時 ) 墮胎 ( 結束懷孕的程序 ) 寶寶出生前參加的課程 甲型胎兒蛋白 (AFP) 篩檢 專業服務醫療用品和設備需要您的 PCP 和我們的批准 並不是所有的專業服務都需要批准 您的 PCP 可以告訴您哪些服務需要批准 我們給付如下.. 兒童健康與殘疾預防 (CHDP) 計畫服務包括 : 沒有醫療必要性的運輸服務, 以及與學校有關的服務 個案管理服務 對 6 歲以下兒童的牙齒進行氟化物塗膜 ( 這可以在 12 個月內最多進行三次, 以幫助防止蛀牙 ) 苯丙酮尿症 (PKU) 服務 ( 包括有醫療必要性的治療性腸道配方 ) 為您輸別人的血液 為因腳和腳踝問題, 使其難以行走的兒童和 21 歲以下青少年, 提供足科醫師服務 門診 X 光檢查 檢驗所檢測和放射性同位素檢查, 以找出哪裡有問題 您住院時, 您的醫師每天一次的訪視 ( 您的醫師可能會更頻繁地訪視 這取決於您的健康問題 ) 42

44 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 放射治療 化療 學習如何管理糖尿病 矯正聽力問題的助聽器 : 您必須先做您的聽力喪失測量 ( 給付兒童和 21 歲以下青少年的聽力檢查 ) 您也必須做完整的耳朵, 鼻子和喉嚨檢查 這樣做是為了找到適合您的助聽器 過敏檢測和治療 呼吸治療 物理, 職業和語言治療 ( 給付兒童和 21 歲以下青少年的語言治療 ) 專科醫師門診 手術和外科幫助 ( 如重建手術, 讓您再取得身體部位的使用或矯正由損傷引起的畸形 ) 麻醉 ( 當您有手術的時候 ) 您不需要取得批准的服務, 包括但不限於 : 診所門診 來自 OB 的產前檢查 嬰兒健康檢查和兒童健康檢查門診 兒童可以取得這些門診, 直到 21 歲為止 兒童在加入 Anthem Blue Cross 後 60 天內, 應該接受醫師檢查 新生嬰兒應該在出生後 30 天內接受醫師檢查 女性健康檢查 成年女性每年可做的檢查和檢測 Gardasil 子宮頸癌疫苗 ( 提供給 9 至 26 歲之間未懷孕的女性 ) 披衣菌篩檢 乳房檢查和乳房攝影 癌症篩檢檢測 人類乳突病毒 (HPV) 子宮頸抹片檢查 子宮頸癌 前列腺癌 43

45 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 遠距醫療 遠距醫療可以幫助您從專科醫師那裡取得醫療服務, 即使您和醫師不在同一個地方 該計畫使用電腦 特殊設備和電話線連接您們 由於遠距醫療 它可能使您更容易或更快的得到專科醫師的醫療服務, 而不需遠離您的家 您的醫師可以從 Anthem Blue Cross 網路內選擇專科醫師, 無論您住在哪裡 專科醫師使用電腦和其他特殊設備同時與您和您的醫師 會面和談話 您的醫師可以將您健康問題的醫療數據和圖片發送給專科醫師, 以進行審查 您的醫師仍然為您提供醫療照顧 您網路內的一些醫師使用遠距醫療, 且當您需要一個專科醫師時, 可能建議使用它來治療您 非緊急醫療交通運輸服務當您無法乘汽車 公共汽車 火車或計程車前往您的醫療預約時, 您可以使用非緊急醫療交通運輸 (NEMT), 並且因為您的醫療或生理狀況, 計畫會支付費用 NEMT 是救護車 箱型車 或附輪椅升降機的箱型車 NEMT 不是汽車 公共汽車或計程車 當您需要前往您的預約時, 因為您的醫療需求 Anthem 允許使用最低費用的 NEMT 這意味著, 例如, 如果附輪椅升降機的箱型車能夠運輸您時, Anthem 不會支付救護車 NEMT 可以用於 : 有醫療必要性時 ; 您無法使用公共汽車 計程車 汽車或箱型車前往您的預約時 ; 由 Anthem 醫療服務提供者提出要求時 ; 和 由 Anthem 預先批准 如需 NEMT 服務, 請在預約前至少七個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 LogistiCare 或在您有緊急預約時盡快致電 當您撥打電話時, 請準備好您的會員 ID 卡 對於透析, 化療, 放射治療, 緊急醫療, 傷口護理或有滲出液的服務沒有預先通知的要求 NEMT 的限制 : 如果您符合上述條款, 則沒有限制 44

46 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 什麼不適用? 乘座汽車, 公共汽車, 計程車或飛機前往您的醫療預約 如果是 Anthem 不給付的服務, 則將不提供交通運輸服務 給付服務列表在此會員手冊 ( 或也稱為 EOC) 中 會員的費用 : 當 Anthem 授權交通運輸服務時, 則為免費 非醫療交通運輸服務 您可以使用非醫療交通運輸服務 (NMT), 當您 : 1 1) 往返醫療預約, 接受早期和定期篩檢 診斷及治療 (EPSDT) 計畫所給付的篩檢和 / 或 所需的治療服務 2) 取得計畫給付的服務, 但您的醫療狀況不允許您使用醫療交通運輸, 如救護車 箱型 車 或附輪椅升降機的箱型車前往您的預約 Anthem 允許您使用汽車 計程車 公共汽車或其他公共 / 私人方式, 前往您的那些由不是 Medi-Cal 醫療服務提供者提供的, 計畫給付之醫療服務的醫療預約 因為您的醫療需求, 在 您要前往預約時 Anthem 允許使用最低費用的 NMT 類型 如需 NMT 服務, 請在預約前至少五個工作日 ( 週一至週五 ) 致電 LogistiCare 或在您有緊急預約時盡快致電 當您撥打電話時, 請準備好您的會員 ID 卡 NMT 的限制 : 往返在 EPSDT 計畫下給付的醫療預約, 則沒有限制 什麼不適用? NMT 不適用於 : 1) 救護車 箱型車 或附輪椅升降機的箱型車或其他形式的 NEMT 是醫療上必要的, 以 便前往給付的服務 2) Anthem 不給付的服務 給付服務列表在此會員手冊 ( 或也稱為 EOC) 中 會員的費用 : 當 Anthem 授權交通運輸服務時, 則為免費 45

47 第 5 部分 Anthem Blue Cross 給付哪些項目 視力保健服務 我們透過 Vision Service Plan (VSP) 向所有 Anthem Blue Cross Medi-Cal 會員提供視力保健福 利 VSP 醫療服務提供者名冊可在我們的網站 anthem.com/ca/medi-cal 上找到 您不需要 PCP 或我們的批准, 即可取得視力保健服務 對於兒童和 21 歲以下的青少年, 我們給付 : 每兩年一次視力檢查和一副眼鏡 對於 21 歲以上的成人, 我們給付 : 每兩年進行一次視力檢查 每年一次視力檢查, 如果您有糖尿病 ; 每年檢查您的眼睛, 以預防眼睛疾病是很重要的 在醫療上是必要的隱形眼鏡和視覺輔助器材 我們不給付 : 眼鏡或隱形眼鏡用於除了修正您的視力以外的原因 ( 例如, 為了您的外觀或您的工作 ) 眼部手術以矯正視力 ( 例如, 近視 ) 如有關於您的視力保健福利的任何疑問, 您可以致電 聯絡 VSP 如果您有聽 力或語言障礙, 您可以致電 VSP TTY 專線

48 第 6 部分敏感和保密的醫療保健 第 6 部分敏感和保密的醫療保健青少年敏感性服務 ( 未成年人同意服務 ) 如果您在 12 至 18 歲之間, 您可以在未經您父母或監護人同意的情況下, 為這些類型的醫療 保健去看醫師 : 精神健康門診治療 性虐待或身體虐待 當您可能傷害自己或別人時 懷孕 家庭計劃 性侵害 HIV/AIDS 檢測 性傳播疾病 (STIs) 藥物和酒精濫用 您可以去任何醫師或診所得到這些類型的醫療保健 醫師或診所不必是 Anthem Blue Cross 網路內的一部分 您不需要您的 PCP 批准, 即可取得該等服務 如需幫助尋找提供這些服務的醫師或診所, 您可以致電 24/7 NurseLine 成人敏感性服務 作為一個成年人, 您可能不想因敏感或隱私的醫療保健去看您的 PCP 如果是這樣, 您可以為以下的服務選擇任何醫師或診所 : 家庭計劃 性傳播疾病 (STIs) HIV/AIDS 檢測 醫師或診所不必是 Anthem Blue Cross 網路內的一部分 您的 PCP 不需為您轉介以取得這些類型的服務 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 為成人和青少年提供的敏感和隱私的醫療保健墮胎服務 如果您是 12 歲或以上, 我們將支付任何醫療服務提供者的墮胎服務, 不需要事先批准 醫師或診所不必是 Anthem Blue Cross 網路內的一部分 您的 PCP 不必為您轉介 這些類型的服務在您和您的醫師之間是保密的 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 青少年可以透過致電 24/7 NurseLine, 與有執照的護士 (RN) 私下談談他們的健康問題 47

49 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目這裡是我們不給付的服務的種類 Anthem Blue Cross 不給付可能由按服務收費的 Medi-Cal 給付的一些服務 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們可以回答您關於我們沒有給付什麼的問題 我們希望能幫助您取得您所需要的醫療保健服務 牙科保健服務我們不給付這些類型的服務 : 損傷 6 個月後進行的治療 牙齒矯正器或其他用於矯正牙齒的裝置或服務 ( 矯正服務 ) 假牙, 牙橋, 牙冠, 牙套或其他牙科服務 治療牙齒或牙齦, 或拔牙 ( 除非牙齒受傷時給予的治療 ) 植牙或取出植體 治療下顎或上下齒咬合的服務或用品您可以致電 Denti-Cal 電話 , 以了解更多詳情 醫療設備我們不給付 : 僅用於您的舒適或衛生的物品 用於運動的物品 僅用於使房間或住家舒適的物品, 例如 : 空調 礦泉療養俱樂部 空氣濾網 游泳池 空氣清淨機 電梯 運動器材 用於衛生或外觀的用品 48

50 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目 精神健康 / 物質濫用 ( 住院治療 ) 我們不給付以下服務 : 精神或神經疾病 心理測驗 酒精濫用 藥物問題 物質濫用 ( 包括香煙 ) 您可以為因這些問題導致或有關的傷害或疾病取得醫療保健服務 這包括所有給付的服務 精神健康 / 物質濫用 ( 門診治療 ) 我們不給付 : 海洛因戒毒中心服務您可以從其他來源取得這些類型的服務 這些服務可透過按服務收費的 Medi-Cal 獲得 我們將與您的醫療服務提供者合作, 幫助安排轉介到酒精和其他藥物計畫 我們將幫助您找到一個治療地點 我們將給付您的主要醫療保健和其他與精神健康 / 藥物濫用治療無關的服務 我們將協調您的 PCP 和治療計畫之間的醫療保健 懷孕期間和產科保健我們不給付 : 防止您懷孕的手術 ( 結紮 ), 如果您年齡小於 21 歲 結紮復通手術 生育治療 ( 如人工授精和體外受精 ) 專業服務我們不給付 : 需要參加體育項目或工作的一般身體檢查 我們給付任何其他有醫療必要性的一般身體檢查 減重服務, 計畫或用品 眼部運動或其他眼部醫療保健服務 ( 視力檢查除外 ) 肺結核病直接觀察治療 ( 此服務由其他來源提供 如果有醫療必要性, 我們將與您的醫療服務提供者合作, 以幫助您獲得此服務 ) 49

51 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目 足部護理, 如指甲修剪 ( 糖尿病會員或有醫療必要性時 ) 不是醫療必要的整形和重建手術 主要器官移植, 例如腎臟和眼角膜移植 包皮環切術 ( 如果沒有醫療必要性 ) 透過禱告或心靈上治愈的方法 兒童鉛中毒管理 確認血鉛濃度 (BLLs) 為 10 pg / dl 的兒童應該轉介至當地的兒童鉛中毒預防計畫 (CLPPP), 如果沒有, 則應轉介給當地衛生部門 (LHD) 兒童靜脈 BLLs 為 20pg / dl 或更高, 則必須轉介至加州兒童服務 (CCS) 和 CLPPP, 或如果沒有至 LHD 其他服務 我們不給付 : 任何需要事先批准, 但並未得到您的 PCP 和 / 或我們批准的醫療保健 任何醫療上不必要的服務或用品 仍在研究中的服務或藥物 未經證實有效的服務或藥物 超過您進入設施的月份以及之後的月份的專業護理機構長期護理, 完全符合雙重資格者除外 在本 EOC 其他地方沒有列出是由 Anthem Blue Cross 給付的任何服務 依據法律, 您不應該支付服務 為您提供而您無需支付任何費用的服務 與工作有關問題的醫療保健, 並可以透過以下方式支付 : 勞工保險 您的雇主 與工作相關的疾病法律 由核能造成的狀況, 當政府可以支付治療費用時 可由其他醫療保險 Medicare 退伍軍人管理局或軍方支付的服務或醫療保健, 例如 : 養老院 長者之家 療養院 在學校為有資格的學生提供的學習評估服務 (LEA) ( 我們將確保您能從 LEA 獲得這些服務 我們將給付有醫療必要性, 您無法取得或 LEA 沒有提供的醫療保健 ) 私人護理 50

52 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目 監護式照護 您的醫師沒有批准的注射器和針頭 您到美國境外旅行前需要施打的疫苗 給整形或美容原因的藥物 您在另一個國家取得的藥物 減肥藥 ( 除非有醫療必要性 ) 由按服務付費的 Medi-Cal 支付 HIV/AIDS, 血友病和精神治療藥物 用於治療酒精或藥物濫用的藥物 用於治療勃起功能障礙的藥物 用於 5 歲以上兒童的維生命 ( 除非為了有醫療必要性而服用 ), 孕婦用維他命除外 任何其他人依法必須支付的身體不適, 傷害或疾病 您在監獄時接受的服務 任何在 Medi-Cal 按服務收費計畫下不給付的服務, 不列為給付 加州兒童服務 (CCS) 所給付的服務類型加州兒童服務 (CCS) CCS 是一個州政府的計畫, 用於治療 21 歲以下的兒童, 具有某些健康狀況, 疾病或慢性健康問題, 並且符合 CCS 計畫規定 如果此醫療保健計畫或您的 PCP 認為您的孩子有 CCS 健康狀況, 他或她將被轉介到 CCS 計畫 CCS 計畫工作人員將決定您的孩子是否有資格獲得 CCS 服務 如果您的孩子可以得到這些類型的照顧, CCS 醫療服務提供者將會為他或她治療 CCS 健康狀況 此醫療保健計畫將繼續給付與 CCS 健康狀況無關的服務類型, 如身體檢查, 疫苗和兒童健康檢查 Anthem Blue Cross 不給付 CCS 計畫提供的服務 為了 CCS 可以給付這些問題,CCS 必須批 准醫療服務提供者 服務和設備 CCS 沒有給付所有的問題 CCS 給付大多數身體殘疾或需要使用藥物, 手術或復健 ( 康復 ) 治療的問題 CCS 給付兒童具有以下問題 : 先天性心臟疾病癌症腫瘤 51

53 第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目 血友病 鐮狀細胞性貧血 甲狀腺問題 糖尿病 嚴重的慢性腎臟問題 肝臟疾病 腸道疾病 唇顎裂 脊柱裂 聽力喪失 白內障 腦性麻痺 無法控制的癲癇發作 類風濕性關節炎 肌肉失養症 愛滋病 嚴重頭, 腦或脊髓損傷 嚴重燒燙傷 嚴重不整齊的牙齒 州政府 ( 並非 Anthem Blue Cross) 支付 CCS 服務的費用 如果您的孩子不符合 CCS 計畫服 務的資格, 他或她將繼續從此醫療保健計畫獲得有醫療必要性的醫療保健 要了解有關 CCS 的更多信息, 請致電客戶服務中心或 TTY 免費電話, 我們將幫助您解決您的 問題 您也可以聯繫您的郡 CCS 辦公室 此辦公室可以透過致電電話簿中政府部分下的郡衛 生部門, 或者您可以瀏覽網站 52

54 第 8 部分如何取得處方藥物 第 8 部分如何取得處方藥物您無需支付共付費用或自付扣除金額以取得處方藥物 我們將給付您的藥物, 如果他們是 : 由醫師開立處方 用於醫治和治療損傷或疾病 當藥物不在優先藥物清單 (PDL) 上時, 由我們所批准 我的醫師可以開立什麼藥物? 我們使用一個選擇出的藥物清單稱為 優先藥物清單 (PDL), 您的醫師可以從中為您開立藥物的處方 從 PDL 中選擇的藥物是安全和有效的 一組醫師和藥劑師每三個月會更新一次此清單 更新此清單有助於確保其上的藥物是安全, 且有效的 如果您的醫師認為您需要服用不在此清單上的藥物, 在您取得該藥之前, 您的醫師將需要致電我們要求批准 要確定某藥物是否在此清單上, 或者如果您希望我們向您寄送一份 PDL, 請致電 ESI, 電話 即使藥物在清單上, 您的醫師可能不會為您開立處方 您的醫師將使用您的回應資訊來決定哪種藥物最適合您 當您領取您的處方藥物時, 您將不會得到超過 30 天的供應量 您的醫師可能註明, 您可以再領取 藥房工作人員可以打電話給您的醫師查詢, 您是否可以再領取 一些藥物需要我們事先批准, 否則他們可能會有根據醫療需求的限制 我們將在 24 小時內審查並決定這些申請 如果他們認為您有需要, 藥劑師或醫院急診室可能會給您 72 小時的緊急供應量 我們將會支付緊急供應量 如果我們沒有批准, 您會收到一封信, 告訴您為什麼, 以及您可以嘗試什麼其他藥物或治療 如果您對此醫療保健計畫的某項服務有疑慮, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們可以幫助您 您可以提出投訴, 以取得您對此醫療保健計畫的問題或疑慮的解答 如果我們拒絕您的藥物申請, 您也可以提出上訴 我們可以郵寄投訴或申訴表格給您 53

55 第 8 部分如何取得處方藥物 調製藥物 調製藥物是混合, 組合或改變以調製出適合個別患者需要的處方藥物 調製藥物可以在以下情況下給付 : 沒有藥物的商業製劑且 所有活性成分均經 FDA 批准且 所有活性成分需要處方配藥且 調製藥物與 FDA 批准藥物製造商銷售的產品基本上不相同 以下情況不給付調製藥物 : 有商業製劑可用或 活性成分不是 FDA 批准的或 活性成分沒有 CMS 藥價回扣 (CMS-rebatable)( 製造商沒有與 Medicare 及 Medicaid 服務中心簽訂藥價回扣協議 ) 或 該化合物包括有專利的藥物載體, 鹼基和 / 或其他藥物佐劑 要了解更多詳情, 請參閱第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 或, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我可以在哪裡取得處方藥物? 我們的醫療服務提供者名冊列出了在 Anthem Blue Cross 藥房網路內的藥店 您必須去這些藥店之一取得您的處方藥物 我們不會給付您從不在 Anthem Blue Cross 藥房網路內的藥店取得的藥物 如果您有緊急情況, 並且您無法前往醫療服務提供者名冊中列出的藥店, 請到最近的藥店, 並要求藥劑師致電 ESI, 電話 如果您到加州之外的藥店, 我們不會給付您的藥物, 除非您有緊急情況 您可以和您的醫師或藥劑師諮詢, 以了解我們的醫療保健計畫是否給付某種藥物 您還可以致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們可以回答您有關藥房給付的問題 54

56 第 8 部分如何取得處方藥物 Medicare Part B 和 Part D 處方藥物 如果您符合取得 Medicare 和 Medi-Cal 福利的資格, Medicare( 非 Medi-Cal) 將給付您所需要的大部分藥物 如果您沒有選擇藥物計畫, 您的醫療保健計畫將會代您選擇一個 該計畫可能會對每一種藥物收取小額的共付費用 請與您的家人或照顧者討論, 以幫助決定什麼計畫是適合您的 Anthem Blue Cross 不給付 Medicare Part B 和 Part D 下的藥物 Medi-Cal 將支付其給付的藥物, 且其不在 Part B 或 Part D 保險給付之內 您可以諮詢您的醫師或藥劑師, 以了解我們的醫療保健計畫是否給付某種藥物 您還可以致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們可以回答您有關 Medicare Part D 保險給付的問題 55

57 第 9 部分急診和緊急醫療服務 第 9 部分急診和緊急醫療服務什麼是緊急狀況? 緊急狀況是具有嚴重症狀的醫療或精神病狀態 ( 例如, 處於分娩活躍期或劇烈疼痛 ), 一個具有一般健康和醫學常識的人, 可以合理地認為缺乏立即的醫療照護可能會 : 將您的健康或您未出生嬰兒的健康置於嚴重危險之中 ( 有風險 ) 對身體機能造成損害 造成身體部位或器官嚴重的功能障礙 ( 意指, 導致身體部位或器官無法正常運作 ) 處於分娩活躍期, 意指分娩時出現以下任一種情況.. 您無法及時在分娩前安全地轉送到另一家醫院 轉送可能會危害您的健康和安全, 或您未出生的孩子的健康和安全 急診室 (ER) 是對於一個人而言合適的地方, 如果他或她有這些類型的情況 ER 不應該被用於一般的醫療保健 ER 無法取得您的醫療病史和記錄 最了解您的情況的 PCP 不會在 ER 裡照顧您 請致電 911 或前往最近的 ER, 以取得急診服務 急診服務在此醫療保健計畫的服務區域內 外皆有給付 如果在您離開服務區域時發生緊急情況, 您可以在最近的急診設施 ( 醫師 診所或醫院 ) 取得急診服務 您應該打電話給您的 PCP, 讓他或她知道您取得急診服務 以便您的 PCP 可以計畫您的追蹤治療 在您的服務區域之外, 緊急治療包括緊急醫療服務, 以防止您的健康由於你沒有想到的疾病或傷害, 及不能等到你回家的治療而變得更糟 緊急情況下, 應該怎麼做? 在緊急情況下, 請立即取得幫助 請致電 911 或前往最近的 ER, 以取得醫療服務 即使醫療服務提供者不是 Anthem Blue Cross 網路內的一部分, 您也將獲得急診服務 56

58 第 9 部分急診和緊急醫療服務 請醫院致電您的 PCP 醫院必須在緊急情況後兩天內致電您的 PCP 這適用於在家中或在外 面的任何緊急情況 如需緊急交通運輸服務, 請撥打 911 當您有緊急情況時, 您不需要我們的批准 當您需要緊急醫療時該怎麼辦緊急的醫療狀況不是緊急情況, 但需要在 24 小時內進行治療 如果您沒有緊急情況, 但需要在 24 小時內取得醫療幫助, 請致電您的 PCP 緊急醫療可用於以下的健康問題 : 耳痛 發燒 胃痛 嘔吐 輕微燒燙傷 扭傷如果您無法聯繫到您的 PCP, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 或請致電 24/7 NurseLine 如果您離家在外並需要緊急醫療, 請採取同樣的步驟 立即致電其中之一 : 您的 PCP 我們的客戶服務中心 24/7 NurseLine 不確定是否是緊急情況? 如果您不確定您的健康問題是否是緊急情況, 請致電您的 PCP 或 24/7 NurseLine 您的 PCP 或 24/7 NurseLine 可以告訴您如何取得服務 這兩個電話號碼都列在您的 ID 卡上 24/7 NurseLine 是免費的, 護士可以 24 小時全天候隨時幫助您 請不要將 ER 用於一般的醫療保健 57

59 第 9 部分急診和緊急醫療服務 如何取得緊急交通運輸服務 如果您認為您需要救護車, 請致電 911 如果您不確定, 請致電您的 PCP, 並遵循 PCP 的建 議 您不需要我們或您的 PCP 批准, 以取得緊急交通運輸服務 請不要為了不是緊急情況的健康問題撥打 911 我們可能會拒絕支付, 如果您在沒有緊急情況時使用救護車, 例如但不限於這些健康問題 : 耳痛 感冒 流行性感冒 喉嚨痛 緊急情況穩定後的醫療服務 當您的緊急醫療狀況在醫院接受治療, 且您的情況好轉, 或穩定下來, 治療您的醫師可能希 望您在醫院停留一段時間 這可能是為了確保您能安全地離開醫院 您在緊急醫療狀況好轉 或穩定後得到的服務稱為 穩定後服務 58

60 第 10 部分幫助您保持健康的計畫 第 10 部分幫助您保持健康的計畫每個人在人生的每個階段都有特殊的需求 無論您是男性還是女性, 孩子還是成人, 我們都有計畫可以幫助您保持健康和管理疾病 Anthem Blue Cross 會員不必支付費用就可以加入這些計畫或了解他們 他們都是免費的, 並且可以幫助您保持健康 要了解這些計畫的更多詳情, 您可以致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們提供可以幫助您的計畫或健康教育 : 了解如何在懷孕時保持健康 保持您的孩子的安全和健康 保持良好的營養和運動 管理和控制您的體重 管理和控制您的氣喘 管理和控制您的糖尿病 保持您的心臟健康 控制高血壓和膽固醇 戒煙 如何預防性傳播疾病 (STIs), 如 HIV/AIDS( 艾滋病 ) 防止沒有計劃的懷孕 使用新的育兒技能 避免依賴藥物和酒精 關於健康生活 我們可以告訴您如何幫助管理您的體重, 吃得更好, 並持續運動計畫 我們的心臟健康手冊可幫助您了解如何控制血壓 膽固醇和體重 我們的戒煙計畫可以幫助您踢掉這個習慣 藥物和酒精依賴的小冊子告訴您如何在問題開始之前阻止它 我們可以私下給您或向您寄送有關 STIs 的資料, 例如 HIV/AIDS 59

61 第 10 部分幫助您保持健康的計畫 關於女性 您懷孕了嗎?New Baby, New Life 是聰明的開始 如果您懷孕了, 這是一個令人興奮的時刻 做對您的寶寶最好的事意味著盡可能的學習所有的知識 了解更多關於懷孕的準媽媽們可以做聰明選擇 懷孕期間照顧您的身體和寶寶 ( 稱為產前檢查 ), 是您為了生一個健康寶寶可以做的最好的事情 且 New Baby, New Life 可以幫助您 New Baby, New Life 是我們用以回答您的問題, 並在您懷孕和分娩期間為您提供支持 的計畫 您與護士教練一對一的合作 不需支付任何費用即可加入 New Baby, New Life 它是絕對私人的 您會得到: 提醒, 以幫助您進行產前檢查和寶寶出生後的門診 一個免費電話號碼, 您可以 24/7 全天候向護士諮詢 幫助您為意想不到的情況做準備的資料 關於嬰兒照護和家庭安全的資訊 轉介到您所在地區的產前課程 ( 免費 ) 母乳哺育支持電話 如果您懷孕了, 請致電 聯絡我們 ( 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY 專線 ) 要求成為 New Baby, New Life 計畫的一份子 您可以在懷孕期間隨時加入 一旦您知道您懷孕就立即加入 這是確保您, 可以為您和您的寶寶保持健康最好的方法 女性健康檢查包括乳房檢查, 乳房 X 光和子宮頸癌篩檢, 可以幫助您保持健康 家庭計劃方案可以幫助並教導您 : 在您懷孕之前, 如何盡可能保持健康 如何預防懷孕 如何預防如 HIV/AIDS( 艾滋病 ) 等的 STIs 60

62 第 10 部分幫助您保持健康的計畫 關於您和您的孩子 兒童健康檢查是針對於年齡小於 21 歲的孩子 在這些門診時, 醫師會檢查孩子的聽力, 視力和牙齒 在這些門診時, 會施打疫苗 請諮詢您的醫師, 您何時應該帶您的孩子進行下一次檢查 這些門診遵循 American Academy of Pediatrics( 美國兒科學會 ) 和 Child Health and Disability Prevention( 兒童健康與殘疾預防 ) 計畫 此醫療保健計畫建議醫師在申請後 14 個日曆日內安排兒童健康檢查 我們的兒童肥胖計畫稱為 Get Up and Get Moving! Get Up and Get Moving! 計畫旨在幫助預防兒童肥胖 該計畫有助於教導父母和孩子運動的需要和良好的飲食習慣 它不是一個減重計畫 我們提供育兒小提示, 以幫助教導您如何照顧您的孩子 24/7 NurseLine 是免費的 24 小時護士諮詢服務電話 青少年也可以撥打此專線, 私下與 RN 談論他們的健康問題 關於管理疾病疾病管理 DMCCU 如果您有慢性疾病, 您不必單獨去面對它 我們的疾病管理 DMCCU 計畫可以幫助您使您的生活更加美好 該計畫是自願性 私人性的, 且您可以免費加入 如果您有以下條件之一, 就符合參加該計畫的資格 : 氣喘 糖尿病 慢性阻塞性肺病 (COPD) 冠狀動脈疾病 (CAD) 心臟衰竭 疾病管理 DMCCU 讓您能 24 小時諮詢護士以回答您的問題, 提供支援, 並教您如何最好地照顧自己 我們的護士在需要時會諮詢營養師團隊 ( 食品專家 ) 和其他醫療保健專業人員 要加入疾病管理 DMCCU, 請致電 ( 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY 專線 ) 撥打電話可以是您走上更健康之路的第一步 61

63 第 10 部分幫助您保持健康的計畫 護理管理 護理管理是本醫療保健計畫提供的免費服務, 以幫助您協調您的醫療保健需求 如果 您對新的診斷或您的健康或您孩子的健康的改變有任何疑慮, 請致電我們的護理管理免費專線 要求與 RN 或社工個案經理交談 為了使您安心 24/7 NurseLine 讓您私下與 RN 諮詢關於您的健康 免費電話號碼為 如果您有聽力或語言障礙, 請致電 TTY 專線 該服務每週 7 天,24 小時全天候服務 您還可以致電 24/7 NurseLine, 聽取數百個健康主題的錄音帶, 例如 : 兒童健康 預防性保健指南, 幫助您和您的家人在適當的時間去看醫師 高血壓 糖尿病 STIs, 如 HIV/AIDS 如何使用這些計畫我們希望以最有效的方式提供這些計畫來幫助您學習 以下是您可以得到這些健康計畫的一些方法 : 我們可以寄給您的書籍和手冊 您可以在家裡用它們來學習 健康專家將向您展示如何照顧自己的課程 健康專家親自或透過電話與您進行一對一學習 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話, 或您的 PCP 您所在州的額外計畫根據您居住的地方, 您可以取得更多的健康計畫, 如 : 婦幼營養補助計畫 (WIC) WIC 計畫向孕婦和幼兒的母親們提供健康食品 WIC 還提供有益於您的食物的免費新聞 戒煙計畫 您可以從幾個計畫中選擇, 以幫助您戒煙 乳癌和子宮頸癌治療計畫 此計畫提供全方位, 免費的 Medi-Cal 保險給付, 只要癌症可以得到治療 您必須符合計畫的資格 與您的醫師諮詢, 以了解您是否可以參加這個計畫 62

64 第 11 部分特殊服務的幫助 第 11 部分特殊服務的幫助 Anthem Blue Cross 網路內醫療服務提供者為殘疾人士提供輪椅坡道, 洗手間, 停車位和電 梯, 以便他們獲得所需的醫療保健 對於不會說英語的會員的幫助 我們提供滿足許多語言和文化需求的服務和計畫, 並幫助您獲得高品質的醫療保健 我們使用口譯人員服務, 提供 140 多種語言的翻譯 我們希望您能取得適當的服務, 因此我們提供 : 健康教育資料翻譯成不同的語言 客戶服務中心的工作人員能夠說其他的語言 24 小時可使用的電話口譯員 手語和當面的口譯員 使用其他語言的醫療服務提供者 如果您不會說英語, 在您的醫師門診或在您打電話給我們時需要幫助, 您可以全天 24 小時獲得您的語言的幫助 只需致電我們的客戶服務中心免費電話或 TTY 專線, 並要求一位免費的電話口譯員 我們會找到一位能說您的語言的人員 您可以有一位免費當面的口譯員, 但您必須至少提前 72 小時致電我們的客戶服務中心, 我們才能為您提供一位口譯員 如果您需要有人為您在您的 PCP 辦公室時為您翻譯, 請要求您的 PCP 提前 72 小時致電我們 我們將很樂意提供幫助 我們建議您使用一位說您的語言的口譯員, 這樣您就不必使用家庭成員, 孩子或朋友為您翻譯 您可以選擇讓您的家人或朋友當翻譯, 如果您希望如此 如果您需要有人在正常辦公時間後為您翻譯, 您可以致電 24/7 NurseLine 此會員服務指南和其他計畫材料, 我們有提供英語以外的語言 要了解更多, 請致電我們的 客戶服務中心或 TTY 免費電話 如果服務沒有以您要求的語言提供給您, 您可以對此醫療保健計畫提出投訴 如果您沒有以您要求的語言取得書面資訊, 您也可以提出投訴 要了解更多詳情, 請參閱第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 63

65 第 11 部分特殊服務的幫助 對於聽力或視力障礙會員的幫助 我們有聽力或語言障礙會員的免費電話 ( TTY 專線 ) 電話號碼是 TTY 專線開放時間為週一至週五上午 7 點至下午 7 點 在下午 7 點至上午 7 點之間以及周末 時, 要取得您需要的幫助, 請留下語音訊息 我們會在下一個工作日回電 您也可以致電 24/7 NurseLine 該電話號碼為 如果您有聽力或語言障礙, 您可以致電 24/7 NurseLine TTY 專線 電話號碼為 視力障礙的會員可以得到這份會員服務指南, 信件和其他計畫資料的其他格式如 : 大型字體 電腦磁碟格式 點字 音訊 CD 要獲得這些其他格式或幫助閱讀本指南, 信件和其他計畫資料, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 口譯服務以手語和會員自己的語言提供 1990 年美國殘疾人士法案 (Americans with Disabilities Act) Anthem Blue Cross 遵循 1990 年美國殘疾人士法案 (ADA) 這個聯邦法律, 保護您不因為您有殘疾, 而被您的醫療保健計畫以不同的方式對待 1973 年康復法案第 504 條規定, 任何人不得因為殘疾而在從聯邦基金獲得或受益的任何計畫或活動下被剝奪參與, 被拒絕福利, 或不被與他人相同的對待 從加州獲得資金的計畫或活動必須遵循加州政府法規第 節, 不允許您因以下任何原因被以不同的方式對待 : 民族背景 宗教信仰 年齡 性別 膚色 殘障 如果您認為 Anthem Blue Cross 或 Anthem Blue Cross 網路內的醫療服務提供者沒有滿足您的殘疾人使用需求, 您可以向我們提出投訴 只需致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 如果您認為您由於您的殘疾未得到與其他人相同的待遇, 請致電我們 64

66 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 如果您想離開這個醫療保健計畫, 我們想和您談談 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 如果您有問題 ( 投訴 ) 如果您對我們或 Anthem Blue Cross 網路內的醫療服務提供者提供的醫療保健有投訴, 您可 以在問題發生後 180 天內透過電話或書面形式提出投訴 即使您已要求舉行州級公平聽證 會, 您也可以這樣做 您可以向我們或您的 PCP 辦公室提出投訴 我們可以幫助您解決您 的問題 大多數問題可以快速處理 要以書面形式提交投訴, 請致電我們, 我們會向您寄送申訴表格 當填寫表格時, 請確保您 : 填寫您 ID 卡上的會員 ID 號碼 告訴我們發生了什麼或我們如何可以幫助您 您填寫好該表格後, 請郵寄至 : Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA 如果您需要幫助提交您的投訴, 我們可以幫助您 如果您不會說英語, 我們可以為您尋找一位口譯員 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 我們的申訴協調員將處理您的表格並解決您的投訴 您可以要求我們在您的投訴正在解決時, 給付獲得批准的醫療保健 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話, 以與申訴協調員交談 您也可以致電我們, 以幫助您翻譯您的投訴 我們將寄送一封信件給您 : 在收到表格後五天內通知您, 我們正在調查您的申訴 在收到您的表格後 30 天內, 會讓您知道我們如何解決問題 如果您的情況與您的健康有嚴重或直接的威脅, 可能導致嚴重的疼痛, 死亡或肢體或主要身體功能的喪失, 我們將在收到您的表格後 72 小時內做出回應 65

67 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 州級公平聽證會 如果我們拒絕, 延遲或更改服務, 州級公平聽證會是另一種您可以提出投訴的方式 即使您已向我們提出投訴, 申訴或上訴, 並且已獲解決, 您也可以將您的個案提交給加州政府 您有權利在問題發生之日起 90 天內隨時要求舉行州級公平聽證會 即使您已先要求進行獨立醫療審查 (IMR), 您也可以要求舉行州級公平聽證會 要了解有關 IMR 的更多詳情, 請參閱此部分後面 醫療保健管理局 的標題 如果您先要求舉行州級公平聽證會, 您則不能使用 IMR 程序 如需要求舉行州級公平聽證會, 請致電加州社會服務部 (DSS) 公眾諮詢回應科, 電話 或寫信至.. California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA 我們也可以幫助您要求舉行州級公平聽證會 如果您需要英語以外的語言之幫助, 我們將會尋找一位說您的語言的人員 請於週一至週五上午 7 點至下午 7 點 致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 您可以在週一至週五和周末的下午 7 點至上午 7 點之間留下語音訊息 我們會在下一個工作日回電 您的 PCP 可以為您要求舉行州級公平聽證會 他或她必須得到州政府的批准, 以代表您採取行動 如果您希望 PCP 要求舉行州級公平聽證會, 請撥打上述電話號碼與 DSS 聯繫 DSS 會在聽證會前兩個工作日向您寄送一封告訴您我們的理由的信函 我們都有機會在聽證會上闡述此個案雙方的理由 如果法官做的裁決對您有利, 我們必須遵循法官的決定 如果您不同意法官的決定, 在做出決定後不超過 30 天內, 您可以寫信, 要求第二次聽證會 如果州級公平聽證會所需的時間將使您的生命, 健康或身體機能處於危險之中, 那麼您或您的 PCP 可以要求加速 ( 快速 ) 州級公平聽證會 州政府必須在收到申請後三個工作日內做出決定 您可以透過寫信到以下地址要求快速的州級公平聽證會 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA

68 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 提出上訴 如果您不同意我們的決定, 並收到我們寄發的處置通知 (NOA) 信函, 您可以提出上訴 您的 PCP 可以代表您提出上訴 您或您的 PCP 必須在 NOA 信上郵寄日期的 90 天內提出上訴 我們將寄送一封信件給您 : 在收到上訴申請的五天內, 告訴您我們正在調查您的上訴 在提出上訴後的 30 天內, 告訴您我們如何解決您的個案 如果您的個案對您的健康有嚴重或直接的威脅, 可能導致嚴重的疼痛, 死亡或肢體或主要身體功能喪失, 我們將在您提出上訴後 72 小時內做出回應 在審查上訴的期間, 您可以繼續享有您的福利 您或您的 PCP 必須在 NOA 信函上郵寄日期 10 天內, 要求繼續您的福利 您可以致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話, 提出您的上訴 您也可以寫信給我們, 地址 : Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box Los Angeles, CA 要退出 ( 離開此醫療保健計畫 ) 您可以因任何理由隨時選擇離開此醫療保健計畫 要這樣做, 請致電 聯絡 Health Care Options (HCO) HCO 是可以終止您在 Anthem Blue Cross 會員資格的計畫 您的會員身分將會在 HCO 批准您申請的當月最後一天終止 處理您的離開此醫療保健計畫的申請需要 15 到 45 天 加速 ( 快速 ) 退出 您可以要求加速退出 該術語意味著您希望加速程序, 如此您可以早於 15 天離開此醫療保健計畫 請致電 HCO, 電話號碼為 一旦 HCO 收到您的申請, 如果您的申請被批准, 您將在七個工作日內收到一封信函 您的申請可能會更早批准 : 如果您想要將一個孩子從寄養照顧或一個計畫移出, 以有助於您收養一個孩子 如果您有特殊的醫療保健需求, 如主要器官移植 如果您是另一個醫療保健計畫 (Medi-Cal,Medicare, 私營的管理式護理計畫 ) 的會員, 並被錯誤地入加入了 Anthem Blue Cross ( 如果是這種情況, 請致電 HCO 將您從此醫療保健計畫中移除 ) 67

69 第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 醫療保健管理局 (Department of Managed Health Care) 加州醫療保健管理局 (DMHC) 負責管理醫療保健服務計畫 如您對於醫療保健計畫有任何申訴, 在聯絡該部門之前, 請先撥致電 ( 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY 專線 ) 聯絡您的醫療保健計畫, 並使用您醫療保健計畫的申訴程序 使用本申訴程序並不會讓您失去任何可能獲得的法律權利或補救措施 若您的投訴個案為緊急情況, 或是未獲醫療保健計畫妥善處理, 亦或超過 30 天仍未獲得解決, 您可以致電該部門尋求協助 您可能還符合申請獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 的資格 如果您符合申請 IMR 的資格,IMR 程序將會對醫療保健計畫就後述事項所作的醫療決定進行公正的審查 : 所提議的服務或治療是否具有醫療必需 對實驗或研究性的治療作給付與否的決定以及急診或緊急醫療服務的付款爭議 管理醫療保健部還提供免費電話 (1-888-HMO-2219) 以及供聽力和語言障礙人士使用的 TTY 專線 ( ) 管理局的網站 有提供投訴表 IMR 申請表和線上的說明 其他幫助衛生服務部 (DHCS) Medi-Cal Managed Care Ombudsman 可以幫助您處理有關 Medi-Cal managed care 醫療保健計畫的投訴, 或幫助您加入 Medi-Cal 醫療保健計畫 如果出現以下情況, 請致電州政府的監察員 : 您與此醫療保健計畫或 Anthem Blue Cross 網路內的醫療服務提供者有問題, 並且無法從我們的客戶服務中心獲得您需要的幫助 您在加入 Medi-Cal 醫療保健計畫, 更改醫療保健計畫或退出醫療保健計畫時遇到問題, 在致電 HCO 時無法獲得幫助 您認為醫療服務提供者或醫療保健計畫的工作人員, 告訴您有關加入醫療保健計畫不真實的事物 例如, 如果您被醫師或醫療保健計畫告知您必須加入某項計畫, 否則您將失去 Medi-Cal 的醫療保險 您認為醫療服務提供者或醫療保健計畫工作人員, 在未經您許可的情況下, 幫您加入了一個醫療保健計畫 對於 Medi-Cal managed care 計畫有其他任何問題 您可於週一至週五上午 8 點至下午 5 點, 致電免費電話 聯絡州政府的監察員 68

70 第 13 部分如果我們無法再為提供您服務 第 13 部分如果我們無法再為提供您服務 有時, 此醫療保健計畫或您的 PCP 不能再為您服務 您可能不再受此醫療保健計畫的保險給付, 如果您 : 遷出本郡 不再享有 Medi-Cal 在 DHCS 收到並批准處理結束會員資格所需的所有紀錄後, 如果您在該日期前至少 30 個日曆 日提出申請, 您的保險將在第二個月的第一天結束 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中 心或 TTY 免費電話 如果此醫療保健計畫與另一個計畫合併, 您可以因為任何原因離開此計畫 您可以在兩個計 畫合併之日起 60 天內離開此醫療保健計畫 我們不能讓您在我們的計畫繼續保險的其他原因 主要器官移植 我們不給付主要器官移植, 腎臟和眼角膜移植除外 他們是由按服務付費的 Medi-Cal 保險給付 我們不給付這些類型的移植 : 骨髓 心臟 肝臟 肺臟 心臟 / 肺臟 肝臟腎臟聯合移植 小腸 肝臟小腸聯合移植 69

71 第 13 部分如果我們無法再為提供您服務 如果您需要主要器官移植, 我們將與您的醫師一起審查您的需求 我們還會將您轉介到 Medi- Cal 批准的移植中心 一旦您被選擇接受移植, 您將被從這個醫療保健計畫中移除 我們將給 付您在移除日期之前獲得的所有醫療保健 您可以要求更早離開 ( 退出 ) 此醫療保健計畫 請致電 HCO 了解更多詳情 一旦您不再是此醫療保健計畫的一部分, 您將回到按服務付費的 Medi-Cal 然後醫療保健將由按服務付費的 Medi-Cal 或加州兒童服務提供和支付 移植完成後, 您可以再次加入 Anthem Blue Cross 豁免計畫 如果您符合豁免計畫資格, 並且如果有提供的計畫, 且有可安置的名額, 您將透過豁免計畫 接收您的豁免服務, 同時仍加入 Anthem Anthem 應繼續給付所有醫療上必要的給付服務 這些豁免計畫包括 : 居家醫療豁免 護理設施亞急性豁免 護理設施 A/B 豁免 豁免計畫提供服務, 使患者可以留在家中較長的時間, 而不是在醫院裡 這些類型的服務適用於可以在家里被安全地照顧的人 如果您有醫療需求, 其中一個計畫可以滿足您, 我們將幫助您取得豁免計畫的服務 70

72 第 14 部分其他您需要了解的事項 第 14 部分其他您需要了解的事項 您可能有問題, 在本書中可能沒有答案 查看此部分以找尋答案 預立醫療指示 ( 生前遺囑 ) 您有權做出影響您的健康護理決定 預立醫療指示 ( 也稱為 生前遺囑 ) 是一個法律文件, 說明如果您無法談論或做出決定時, 您想如何被對待 例如, 您可以將您的配偶指定為, 如果您不能時, 為您的醫療保健做出決定的人 您有權利將此資訊記錄下來, 供您的醫師和其他醫療保健工作人員使用 這些被稱為 預立醫療指示 要求您的家人, 您的 PCP 或您信任的人來幫助您 您可以在藥店, 醫院, 醫師和律師辦公室找到這些表格 您可以隨時變更或取消您的預立醫療指示 您可能可以列出您想或不想接受的醫療保健類型 例如, 有些人如果進入昏迷狀態, 不想依靠生命維持設備維生 您的 PCP 將會在您的醫療紀錄中註明您的預立醫療指示 這樣, 您的醫師會知道您想要怎麼做 您有權利了解預立醫療指示法律的變更 我們將盡快向成人會員提供有關預立醫療指示的州法律變更之資訊 變更後, 我們將不會等待超過 90 天 如果您在加入 Anthem Blue Cross 時已無行為能力, 並且您無法接收資訊 ( 由於無行為能力或精神障礙 ) 或陳述您是否已做出預立醫療指示, 我們可能會向您的家人或代理人提供預立醫療指示的資訊 這將會像其他關於政策和程序的資料一樣, 提供給您的家人或代理人或其他有關的人士 這將根據州法律而定 一旦您不再無行為能力並且可以接收資訊, 您將會收到此資訊 如果您對預立醫療指示有疑問, 請致電我們的 CCC 號碼 如果您有聽力或語言障礙, 您可以致電我們的 CCC TTY 專線 71

73 第 14 部分其他您需要了解的事項 批准新的治療方式我們審查新的治療方式 一組 PCP 專科醫師和醫療主管決定該治療是否: 已被政府核准 已經在可靠的研究中顯示了它如何影響患者 將比我們現在使用的治療一樣或更能幫助患者 將改善患者的健康 如果您的醫師向我們詢問審查小組尚未查看的治療, 該小組將會了解該治療並做出決定 如果您要求的服務不涉及對您的健康有嚴重或直接的威脅, 該小組將在收到您的申請後的五個工作日內做出決定 該決定將會根據您的健康狀況而定 如果您的個案對您的健康有嚴重或直接的威脅, 可能導致嚴重的疼痛, 死亡或肢體或主要身體功能喪失, 您會在該小組接到您的申請後 72 小時內收到回答 該決定將會根據您的健康狀況而定 我們還將寄送一封信件給您, 告訴您小組的決定 我們將透過信件和傳真告訴您的醫師 通知將在小組做出決定後一天內發送 如果您不同意小組的決定, 您可以提出上訴 請參閱第 12 部分如何解決與 Anthem Blue Cross 的問題 癌症臨床試驗 如果您有癌症, 屬於 I 期 II 期 III 期或 IV 期癌症臨床試驗, 那麼這些規則適用 : 我們將給付與試驗相關的一般醫療保健費用, 正如我們對任何其他健康問題一樣 您的醫師必須轉介您參加試驗, 此醫療保健計畫必須批准 試驗必須幫助您變得更好, 而不只是測試您的病情 您必須由加州的醫師治療, 該醫師屬於 Anthem Blue Cross 網路內的一部分, 除非臨床試驗不是由加州的醫院或加州的醫師提供 72

74 第 14 部分其他您需要了解的事項 臨床試驗 當 Anthem Blue Cross 網路外的醫師為臨床試驗提供給付服務時, 我們將向該醫師支付事先商 定的費用 用於治療您的疾病之藥物, 必須被豁免於新藥物申請的聯邦法規, 或由以下組織之一批准 : National Institutes of Health( 美國國家衛生研究院 ) FDA 美國國防部 美國退伍軍人管理局 我們將給付臨床試驗未提供的大多數常見醫療保健服務, 包括 : 沒有臨床試驗也將會給予的服務 取得研究性藥物 項目 設備或服務所需要的服務 安全地監測研究性藥物 項目 設備或服務所需要的服務 防止使用研究性藥物 物品 設備或服務可能出現的醫療問題所需要的服務 因為給予研究性藥物 物品 裝置或服務所需要的服務 ( 這包括發現或治療因使用藥物 項目 設備或服務而產生的問題 ) 對於臨床試驗, 我們不會給付 : 未經 FDA 批准, 並且與臨床試驗有關的藥物或裝置 因為臨床試驗給予治療的原因, 您可能需要的旅行 住房 陪同費用或任何其他的非臨床費用或服務 任何未用於管理您的健康的項目或服務, 例如僅用於收集和研究數據的東西 列於第 7 部分 Anthem Blue Cross 不給付哪些項目中臨床試驗給予的醫療服務 研究贊助者免費給予的醫療服務 照護連續性 在某些情況下, 您可以留在不在 Anthem Blue Cross 網路內的醫師處看診 您的繼續看醫師的權利取決於許多事情 這包括醫師是否同意某些條款 他或她如果由於欺詐, 而不在 Anthem Blue Cross 網路內, 您可能不能再繼續看此醫師 73

75 第 14 部分其他您需要了解的事項 您可以要求留在同一位醫師處看診, 如果 : 您取得了一位醫師的治療, 他不再是 Anthem Blue Cross 網路內的一部分 您是醫療保健計畫的新會員, 在您成為會員之前, 您取得了一位醫師的治療, 他不屬於 Anthem Blue Cross 網路內的一部分 要繼續看該醫師, 您必須有 : 一個急性的健康問題 ( 只要健康問題持續, 您可以繼續給該醫師看診 ) 嚴重的慢性健康問題 ( 如果需要安全轉移, 則長達 90 天或更長, 但不超過 12 個月 ) 疾病末期 ( 持續性照護將不會給予超過 12 個月 ) 懷孕 ( 直到您完成與生育有關產後檢查 ) 剛出生的新生兒至 3 歲之間 ( 持續性照護將不會給予超過 12 個月 ) 安排在醫療服務提供者不再屬於 Anthem Blue Cross 網路之日起 180 天內的手術或程序 ( 即治療過程的一部分 ) 如果您是新會員, 手術或程序必須安排在您加入 Anthem Blue Cross 之日起 180 天內 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 您也可以致電 DMHC DMHC 保護醫療保健管理計畫的會員 或者您可以瀏覽 DMHC 網站 自付扣除金額和共付費用 您不必為給付的服務支付任何自付扣除金額或共付費用 我們如何向醫療服務提供者支付費用 Anthem Blue Cross 網路內的一些醫師屬於大型醫療集團 我們每月為每個會員向該集團支付一定金額的錢 這稱之為 論人計酬 我們與該集團的醫師協商, 商定他們為每個會員的醫療保健獲得多少錢 這些集團可能從我們這裡得到較多的錢, 因為 : 他們提供專科治療服務 ( 這是由給予專科服務或治療的醫師而不是由您的 PCP 提供的服務 ) 他們對患者的醫療保健管理的很好 ( 這是當醫師以較低的成本, 給他或她的患者良好的醫療保健時 ) 74

76 第 14 部分其他您需要了解的事項 Anthem Blue Cross 網路內的其他醫師和醫療服務提供者是以按服務付費收取費用 這意味著 醫師為患者提供醫療保健服務, 然後他們為每個服務向我們寄送賬單 我們與這些醫療服務 提供者合作, 商定就每項服務支付多少費用 我們以兩種方式支付醫院和其他醫療保健機構 : 我們與醫院或機構合作, 預先商定為服務支付一定的金額 我們與醫院或機構合作, 預先商定一個較低的服務金額 ( 您不必支付其餘的金額 ) 您的 PCP 因達到我們提供優質醫療保健的標準, 可以從我們這裡獲得金額 您可以向 我們 您的 PCP 或您的 PCP 的醫療集團要求一份關於 PCP 如何得到這筆金額的書面 報告 要了解更多, 請致電我們的客戶服務中心或 TTY 免費電話 如何向我們提出退款申請 此醫療保健計畫沒有任何給付服務或給付藥物的共付費用 在極少數情況下, 您被要求支付有給付的服務, 藥物或醫療用品, 您需要向我們提交退款申請表 除了退款申請表, 您將需要以書面形式告訴我們, 為什麼您必須支付該項目或服務的費用 我們會審查您的退款申請, 以了解您是否可以獲得退款 您可以致電我們索取退款申請表, 或了解更多如何提交退款申請的詳情 您每年可以取得的資訊 ( 每年 ) 作為我們的會員, 您每年可以要求並取得以下資訊 : 醫療服務提供者名冊, 列出了網路內醫療服務提供者的名稱 地址和電話號碼, 以及他們所說的語言 ( 英語之外 ) 不接受新患者的醫療服務提供者名稱 ( 該資訊將包括您的服務區域內的 PCP 專科醫師和醫院 ) 您在網路內自由選擇醫療服務提供者的任何限制 您的會員權利和責任 有關投訴 上訴和公平聽証會程序的資訊 Medi-Cal 提供的福利數量和範圍, 以及適當的詳細資訊, 以確保您了解您的給付福利 75

77 第 14 部分其他您需要了解的事項 如何取得福利, 您必須先得到我們批准如何從網路外醫療服務提供者那裡取得福利, 例如家庭計劃服務, 或者獲得這些福利的限制 正常工作時間外和急診保險給付如何提供及 / 或這些福利的限制, 如 : 構成的緊急醫療狀況是什麼, 急診和穩定後的醫療服務 事實上, 急診服務不需要提前獲得我們的批准 ( 事先授權 ) 如何取得急診服務, 包括使用 911 或您當地的緊急電話號碼 您可以取得急診服務的地方和醫療服務提供者和醫院提供本計畫給付的急診服務的其他地方 您使用任何醫院或其他設施取得急診服務的權利 穩定後規則 有關沒有透過您的 PCP 轉診介紹取得之專科醫療保健服務及其他福利的政策 我們的臨床業務規範 保持您的資訊隱私 透過接受本 EOC( 手冊 ) 中描述的福利, 您同意您的醫療保健計畫 (Anthem Blue Cross) 或任何人或我們選擇的第三方, 可以查看您的醫療紀錄 這是為了醫療利用審查, 品質保證和同行審查的目的 醫療保險之可攜性與責任法案 (HIPAA) 隱私權保護通知 解釋了我們的隱私權政策和程序 此通知已在您的新會員資料袋中給您 如果您需要另一份此通知, 請致電我們的 CCC 號碼 如果您有聽力或語言障礙, 您可以致電我們的 CCC TTY 專線 器官捐贈 任何人都可以幫助拯救生命, 透過成為器官或組織捐贈者, 來讓人們有機會過著正常的生活 如果您的年齡介於 15 至 18 歲之間, 您可以在您的父母或監護人的書面同意下成為捐贈者 您可以隨時改變您做為器官捐贈者的意願 如果您想了解更多關於器官或組織捐贈的詳情, 請向您的 PCP 諮詢 或瀏覽美國衛生和人類服務部網站 計畫變更 此醫療保健計畫給付的服務類型可能會在未經您同意的情況下更改 我們將透過郵件通知您任何變更 如果我們需要告訴您計畫中的任何改變, 我們將會使用在我們紀錄中的地址與您聯繫 如果您搬家了, 請立即告訴您的郡社會服務部的資格審核人員 76