會員手冊 New York Medicaid

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1 會員手冊 New York Medicaid (TTY 711) ENY-MHB CH

2 會員手冊 New York Medicaid (TTY 711)

3 承保的療養院服務包括 : 醫療監控 24 小時看護 日常生活協助 物理治療 職業治療 語言病理學和其他服務 獲取這些療養院服務的條件 : 服務必須由您的醫師提出 服務必須獲得 Empire 授權 復健 : 住宿型醫療護理機構服務 ( 療養院 ) 承保在專業護理機構的短期或復健 ( 亦稱為 康復 ) 入住 長期安置 : Empire 為年滿 21 歲的會員承保在療養院的長期安置 長期安置表示您將居住在療養院中 當您符合長期安置資格時, 您可在 Empire 的計劃網絡內選擇一間符合您需求的療養院 如果您想居住在 Empire 計劃網絡外的療養院中, 您必須先轉到網絡內承保該療養院的其他計劃 符合資格的退伍軍人 其配偶及失孤父母可選擇入住退伍軍人療養院 確定您享有長期療養院服務的 Medicaid 資格 您必須向當地社會服務部 (LDSS) 申請, 讓 Medicaid 和 / 或 Empire 支付長期療養院服務 LDSS 將審查您的收入和資產, 以確定您擁有長期療養院服務的資格 LDSS 將告知您必須就長期療養院護理支付的任何費用 ENY-MHI

4 問題 若有關於這些福利的任何疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 額外資源 如果您對長期療養院護理 選擇療養院或財務影響有疑問, 有額外資源可提供幫助 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 提供免費和保密的援助 請致電 或瀏覽 New York State Office for the Aging o Health Insurance Information, Counseling and Assistance (HIICAP) 提供有關健康保險問題的免費諮詢和宣傳 請致電 o NY CONNECTS 是長期服務和支援的紐帶 請致電 或瀏覽 療養院權利法案 (NHBOR) 闡明了您作為療養院居住者的權利和責任 要瞭解關於 NHBOR 的更多資訊, 請瀏覽 請將此更新資訊與您的會員手冊一起保存 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱, HealthPlus HP, LLC 是 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持牌人

5 會員權利與義務更新 我們增加了更多的權利與義務, 幫助您與您的醫師合作, 以獲得適當的醫療保健 隨著這本手冊列出的權利, 您也可以 : 取得有關 我們的服務 政策 程序和醫師的資訊 被告知您的權利與義務, 並對此提出建議 知道所有可用的治療方案選擇, 無論您的福利有無給付或是費用多少 與醫師合作以改善您的健康狀況 這些項目如有任何變更時將會被告知 除了本手冊中列出的義務, 您也有義務做到下列事項 : 向您的醫師提供您健康的正確資訊 提問問題, 如此您便可以了解您的健康狀況和 / 或治療方案選擇 與醫師討論您的治療, 並遵循治療的指示 科技聲明 Empire 保持跟上科技的變革, 考慮他們是否應該成為我們計劃福利的一部分 我們的醫療總監及計劃的醫師審查下列方面之新的醫學發展或科技的改變 : 行為健康 裝置 治療 處方藥物 他們還查看科學研究成果, 考慮這些新的醫學發展和治療是否 : 被政府認為是安全及有效的 比現存的治療方案或療法具有相同或更好的效果 ENY-MHI

6 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱, 該公司屬 Blue Cr oss and Blue Shield Association 的獨立持照組織 ENY-XXX-XXXX-15

7 紐約州 MEDICAID MANAGED CARE 會員手冊 2016 年 1 月修訂 Medicaid Managed Care 典型會員手冊 1

8 您可從本手冊取得所需之資訊 目錄 歡迎加入 Medicaid Managed Care Program... 4 管理保健計劃的運作方式... 4 如何使用本手冊... 5 從會員服務部取得幫助... 5 您的計劃 ID 卡... 6 第 1 部分 - 您應了解的基本事項... 8 如何選擇主治醫師 (PCP)... 8 Empire 聯邦政府認證的醫療中心... 9 如何取得一般的醫療保健 如何取得專科醫療保健服務及轉診介紹 無需轉診介紹即可取得 Empire 提供的以下服務 急診 緊急醫療 我們希望讓您永保健康 Health home care management 疾病管理集中保健團隊計劃 第 2 部分 - 福利與計劃程序 福利 Empire 給付服務 可從 Empire 取得或透過使用 Medicaid 卡取得的福利 僅限使用 Medicaid 卡取得的福利 不予給付的服務 服務授權與處置 事先授權與期限 關於您的醫療的其他決定 您可幫助我們制定計劃政策 可從會員服務部取得的資訊

9 請隨時告知我們 退出與轉換 如果您希望退出 Empire 您可能會喪失享有 Medicaid Managed Care 的資格 我們可以要求您退出 Empire 處置上訴 外部上訴 公平聽證會 投訴程序 如何向我們的計劃提出投訴 我們接下來將作何處理 投訴上訴 會員權利與義務 預立醫療指示 HIPAA 隱私權保護通知 重要電話號碼

10 歡迎加入 EMPIRE BLUECROSS BLUESHIELD HEALTHPLUS MEDICAID MANAGED CARE PROGRAM 我們很高興您加入了 這本手冊將是您的指南, 以取得所為您 提供的全方位醫療保健服務 我們希望確保您做為新會員, 從入會開始即享受到優良的服務 爲了更好地了解您, 我們會在接下來的兩至三週內與您取得聯絡 如有任何疑問, 或是希望在就診時取得幫助, 可以隨時向我們諮詢 在我們聯絡您之前, 如果您需要諮詢我們, 請致電 (TTY 711) 管理保健計劃的運作方式 計劃 我們的醫療服務提供者和您本人 您應已經發現或聽說醫療保健已發生變更 很多消費者都透過管理保健計劃取得醫療保健福利, 它為您的保健提供了重要的據點 如果您使用 Medicaid 卡取得行為健康服務, 現在這些服務可透過 Empire 取得 Empire 與州衛生署簽訂合約, 以滿足 Medicaid 使用者的醫療保健需求 我們選擇一組醫療服務提供者幫助我們滿足您的需求 這些醫師 專科醫師 醫院 化驗所及其他醫療保健機構構成我們的網路內醫療服務提供者 您將在我們的醫療服務提供者名冊中找到一份清單 如果您沒有醫療服務提供者名冊, 請致電 (TTY 711) 以取得副本, 或瀏覽我們的網站 加入 Empire 後, 我們其中一位醫師將為您提供醫療保健服務 大部分情況下, 此醫師將成為您的主治醫師 (PCP) 如果您需要做化驗 在專科醫師處就醫或住院, 您的 PCP 都將為您安排 您的 PCP 每天不分晝夜為您提供服務 如果您想在下班時間或週末諮詢 PCP, 只需留言並告知您的聯絡方式 PCP 將儘快回覆您 儘管 PCP 是您的醫療保健之主要來源, 在某些情況下, 您可自我轉診至某些醫師處取得相關服務 詳情請參見 無需轉診介紹即可享受 Empire 提供的以下服務 小節 如果您被確認為受限制的受益人, 您可能被限制只能接受某些計劃醫療服務提供者的服務 受限制的原因例舉如下.. 因同樣的問題到多個醫療服務提供者處取得醫療服務 太頻繁地取得不必要之醫療服務 以可能危害個人健康的方式服用處方藥物 4

11 保密 允許他人使用您的計劃 ID 卡 我們尊重您的隱私權 Empire 認可您 您的家人 您的醫師和其他醫療服務提供者之間所需的信任 未經您的書面同意, Empire 絕不會釋出您的醫療或行為健康記錄 將只有 Empire 您的主治醫師和其他醫療服務提供者, 以及您授權的代理人會有您的臨床資訊 向這些醫療服務提供者轉診介紹, 將會透過您的主治醫師或健康居家護理經理 ( 如果有 ) 與您事先討論 Empire 的工作人員在保守會員機密上受過嚴格的訓練 如何使用本手冊 當您加入一個管理保健計劃時, 本手冊將可幫助您 它可以告訴您, 新的醫療保健系統將如何運作, 以及如何從 Empire 取得昀大限度的福利 本手冊是您的醫療和保健服務指南 本手冊告知您如何採取措施以使本計劃更好地為您服務 手冊前幾頁是您應立即了解的資訊 其他部分可在需要時閱讀 可將本手冊做為參考, 或分次閱讀 如有疑問, 可查閱本手冊, 或致電會員服務部 您亦可以致電當地社會服務部管理保健計劃的相關工作人員 如果您住在紐約市 拿索郡或普特南郡, 亦可撥打 New York Medicaid Choice 服務電話 從會員服務部取得幫助 會員服務部有專門的工作人員為您提供幫助, 工作時間為週一至週五上午 8 點至下午 8 點 週六上午 9 點至下午 5 點 請致電 (TTY 711) 如在其他時間需要幫助或醫療保健建議, 請撥打我們的 24/7 NurseLine (TTY 711) 依照電話選項選擇諮詢值班護士, 一週 7 天, 一天 24 小時全天候服務 如有疑問可以隨時致電會員服務部以取得幫助 您可以致電聯絡我們以選擇或更換主治醫師 ( 簡稱 5

12 PCP) 了解福利與服務 取得轉診介紹幫助 補發遺失的 ID 卡 報告新生嬰兒之出生, 或者諮詢任何可能影響您及家人福利的變更 如果您已懷孕, 您的寶寶將從其出生之日起加入 Empire 除非您的新生寶寶已加入其他組織, 而不能參加管理保健計劃 如果您懷孕了, 應即刻致電我們和當地社會服務部 (LDSS), 我們可以在您的新生寶寶出生前幫助您選擇一名醫師 我們會開設免費講習會, 介紹我們的醫療保健計劃以及我們如何盡昀大努力幫助您 這是您提出疑問, 並與其他會員會面的良好時機 如果您想參加任何一個講習會, 只需致電我們, 即可以為您安排昀適合的時間及地點 如果您不會說英文, 我們可以提供幫助 不論您使用何種語言, 我們皆希望您了解如何使用您的醫療保健計劃 只需致電我們, 我們將設法用您的語言進行交流 我們有一支可以提供幫助的團隊, 還可幫您尋找一個可用您的語言與您溝通的 PCP 對於殘障人士 : 如果您為輪椅使用者 盲人 聽力障礙者或理解障礙者, 需要額外幫助時, 請致電聯絡我們 我們可以告訴您醫療服務提供者辦公室可否使用輪椅, 或是否配備有特殊溝通裝置 此外, 我們還提供以下服務 : TTY 設備 ( 我們的 TTY 電話號碼為 711) 大型字體印刷的資訊個案管理幫助預約或前往就診精通與您的殘障相關的醫療服務提供者名單及地址 如果您或您的孩子現在在您家中取得照護, 護士或服務人員可能不知道您已經加入了我們的計劃 請立即聯絡我們, 以確保您的居家護理不會意外中止 您的計劃 ID 卡加入計劃後, 我們將寄給您一封歡迎信函 您將在投保日期後的 14 天內收到您的 Empire ID 卡 ID 卡上有您的 PCP 姓名和電話號碼, 以及您的客戶識別碼 (CIN) 如果您的 Empire ID 卡上有任何錯誤, 請立即與我們聯絡 您的 ID 卡沒有顯示您有 Medicaid, 或 Empire 是一種特殊類型的保健計劃 請您隨身攜帶 ID 卡, 並在每次前往接受醫療服務時出示 如果您在收到 ID 卡之前需要取得醫療服務, 您 6

13 的歡迎信函即可證明您是會員 您應當妥善保管自己的 Medicaid 福利卡 取得 Empire 不給付的服務時 需要使用此卡 7

14 第 1 部分 - 您應了解的基本事項 如何選擇主治醫師 (PCP) 您可能已經選擇了一名主治醫師 (PCP) 做為您平常求診之醫師 他 / 她可能是一名醫師或執業護士 如果您尚未替自己或家人選擇 PCP, 您應即刻做出選擇 如果您在 30 天之內沒有選擇醫師, 將由我們代您選擇 每位家庭成員均可選擇不同的 PCP, 您亦可選擇一位 PCP 為所有家庭成員提供醫療服務 兒科醫師只能為兒童提供醫療服務 家醫科醫師可以為所有家庭成員提供醫療服務 內科醫師只可以為成年人看病 會員服務部可以幫助您選擇 PCP 會員服務部( (TTY 711)), 可以查詢, 看看您是否已經有一位 PCP, 或幫助您選擇一位 PCP 本手冊附有醫療服務提供者名冊 此名冊是所有醫師 診所 醫院 化驗所及其他與 Empire 合作的個人或醫療機構的清單 此名冊列出了醫師之地址 電話號碼及所接受的特殊訓練 醫療服務提供者名冊還將顯示能夠接收新患者的醫師及醫療服務提供者 首先, 您應打電話到他們的辦公室, 確認在您選擇 PCP 時, 其是否能夠接收新患者 您也可以從我們的網站 取得醫療服務提供者的清單 您可能想要找一位這樣的醫師 : 以前您曾就診過 了解您的健康問題 能夠接收新患者 可用您的語言為您服務 就診較為方便女性會員還可選擇一位我們的產科 / 婦科醫師 (OB/GYN) 來解決女性健康問題 女性會員到與計劃有合約之 OB/GYN 醫師處就診, 無需 PCP 的轉診介紹 她們可享有一般的健康檢查 ( 一年兩次 ), 如有需要時的追蹤治療, 以及在懷孕期間可享受定期保健服務 我們還與數家 FQHC( 聯邦政府認證的醫療中心 ) 訂立了合約 所有的 FQHC 均提供主要和專科醫療保健服務 由於這些中心深入社區多年, 有些消費者希望到 FQHC 去接受醫療保健服務 您可以嘗試 FQHC 的服務, 因為它們較為方便 您應當知道自己有選擇權 您可從我們的醫療服務提供者名冊中選 8

15 擇一位醫師, 或者從以下所列的與我們有合約的 FQHC 選擇一位主治醫師 只需撥打會員服務部電話 尋求幫助 Empire 聯邦政府認證的醫療中心 Amsterdam Avenue Family Health Center 690 Amsterdam Ave. New York, NY Beacon Christian Community Health Center Inc Forest Ave. Staten Island, NY Bedford Stuyvesant Family Health Center 1413 Fulton St. Brooklyn, NY Betances Health Center 280 Henry St., # A New York, NY Brooklyn Plaza Medical Center 650 Fulton St. Brooklyn, NY Brownsville Multi-services Family Health Center 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY Brownsville Multi-services Family Health Center at Genesis 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY Lutheran Medical Center th St. Brooklyn, NY Morris Heights Health Center 85 W. Burnside Ave. Bronx, NY Mt. Hope Family Practice 1731 Harrison Ave. Bronx, NY New Cassel/Westbury Health Center 682 Union Ave. Westbury, NY ODA Primary Care Health Center 14 Heyward St. Brooklyn, NY Park Slope Family Health Center th St. New York, NY Parkchester Family Practice 1597 Unionport Road Bronx, NY

16 Charles B. Wang Community Health Center Phillips Family Practice 125 Walker St. 16 E. 16th St. New York, NY New York, NY CHN - Betty Shabazz Health Center Ramon S Velez Health Center 999 Blake Ave. 754 E. 151 St. Brooklyn, NY Bronx, NY CHN Bronx Center Refuah Health Center Spring Valley 975 Westchester Ave. Location Bronx, NY N. Main St Spring Valley, NY CHN CABS Center Refuah Health Center Twin Location Manhattan Ave. 5 Twin Ave. Brooklyn, NY Spring Valley, NY CHN Caribbean House Center Refuah Health Center South Fallsburg 1167 Nostrand Ave. Location Brooklyn, NY South Fallsburg Family Medical Laurel Ave. South Fallsburg, NY CHN - Community League Center Roosevelt/Freeport Family Health Center 1996 Amsterdam Ave. 380 Nassau Road New York, NY Roosevelt, NY CHN Downtown Health Center Ryan/Chelsea-Clinton Community 150 Essex St. Health Center New York NY th Ave New York, NY CHN Helen B Atkinson Center Ryan-Nena Community Health Center 81 W. 115th St. 279 E. Third St. New York, NY New York, NY CHN Queens Center Settlement Health & Medical Service Sutphin Blvd. 212 E. 106 St. Jamaica, NY New York, NY

17 Community Health Center of Richmond 235 Port Richmond Ave. Staten Island, NY Damian Family Care Center Jamaica Ave. Jamaica, NY Dr. Martin Luther King, Jr. Health Center 1265 Franklin Ave. Bronx, NY East 13th Street Family Practice 113 E. 13th St. New York, NY EHCHS Inc. Boriken Neighborhood Health Center 2253 Third Ave., Third Floor New York, NY Elmont Health Center 161 Hempstead Turnpike Elmont, NY Hempstead Health Center 135 Main St. Hempstead, NY Institute for Family Health Sidney Hillman Family Practice 16 E. 16th St. New York, NY , 分機號碼 ( 醫療 ) Sidney Hillman Family Practice 16 E. 16th St. (Between Fifth Ave. and W. Union Square) New York, NY Sunset Park Family Health Center th St. Brooklyn, NY Sunset Terrace Family Health Center th St. Brooklyn, NY Urban Health Plan Bella Vista Health Center 1065 Southern Blvd. Bronx, NY Urban Health Plan El Nuevo San Juan Health Center 1065 Southern Blvd. Bronx, NY Urban Health Plan Plaza Del Castilo Health Center 1515 Southern Blvd. Bronx, NY Urban Horizons Family Practice 50 E. 168th St. Bronx, NY Walton Family Health Center 1894 Walton Ave. Bronx, NY

18 Joseph P. Addabbo Family Health Center William F. Ryan Community Health Center Rockaway Beach Blvd. 110 W. 97th St. Arverne, NY New York, NY 大多數的情況下, 您的醫師都將會是 Empire 的醫療服務提供者 在四種情況下您還能到您加入 Empire 之前的其他醫療服務提供者處看診 然而, 在這些情況下, 您的醫療服務提供者均須同意與 Empire 合 作 在下列情形下, 您可以繼續去您的醫師處就醫 : 您加入 Empire 時已懷孕 3 個月以上, 並且正在接受產前保健服務 此時, 您可以繼續在您的醫療服 務提供者處就醫直到產後保健服務結束 在加入 Empire 時, 您已罹患危及生命並仍在繼續惡化的疾病或病症 此時, 您可以要求繼續看您的 醫療服務提供者昀多長達 60 天 在您加入 Empire 時, 您正在接受行為健康治療 此時, 您可以要求繼續看您的醫療服務提供者昀多 長達 2 年 在您加入 Empire 時, 一般的 Medicaid 為您支付您的居家護理, 您需要繼續取得服務至少 120 天 此時, 您可以繼續使用相同的居家護理機構 護士或服務人員, 和等量的居家護理, 至少 90 天 在變更生效之前, Empire 必須告訴您有關您的居家護理的任何改變 如果您罹患長期疾病如 HIV/AIDS 或其他長期健康問題, 您可以選擇一位專科醫師做為 PCP 請致電客戶服務部, 他們將幫您做此更改 在 PCP 處首次就診後 30 天內, 您可以根據需要更換 PCP 之後, 您可以每六個月無條件更換一次 PCP, 倘若您有合理理由, 可更為頻繁地進行更換 您還可更換 PCP 轉診介紹的 OB/GYN 或專科醫師 如果您的醫療服務提供者退出 Empire, 我們將在得知此事後的 15 天內告知您 如果您懷孕三個月以上, 或者您正從一名醫師處接受持續醫療服務, 如果您願意的話, 可繼續在此醫師處就診 如果您已懷孕, 分娩後可繼續在您的醫師處就診長達 60 天 如果您因為持續的健康問題, 需要經常在醫師處就診, 您可以繼續當前治療過程長達 90 天 在此期間, 您的醫師必須同意與本計劃合作 如果您符合以上任意一種情況, 應與您的 PCP 確認, 或致電會員服務部, 電話 (TTY 711) 12

19 如何取得一般的醫療保健 一般的醫療保健是指透過檢查 一般的健康檢查 注射或其他治療來保持健康, 在您有需要時提供建議, 並在必要時將您轉診介紹到醫院或專科醫師處 這意味著, 您將與您的 PCP 協力維護您的健康, 並確保您取得所需的醫療保健服務 不論白天夜晚, 均可以致電聯絡您的 PCP 當您存在醫療問題或疑慮時, 請務必打電話給他 / 她 如果您想在下班後或週末時間聯絡他 / 她, 只需留言並告知您的地址或聯絡方式 您的 PCP 將儘快回覆您 請記住, 您的 PCP 了解您並熟悉保健計劃之運作方式 您的醫療必須具有醫療必要性 您所取得之服務必須具有必要性, 以便 : 預防 診斷或矯正可能引起更大痛苦的健康問題 解決對您生命的威脅 解決可能引起疾病的問題 解決可能給您的正常活動帶來不便之問題 PCP 將會考慮到您的大部分醫療保健需求, 但您必須在 PCP 處預約就診 如果您不能準時就診, 請致電告知 PCP 選擇 PCP 之後, 應即刻致電預約首次就診 如果可以, 首次就診時應做好相關準備 PCP 需要從您的描述中儘可能了解您的醫療病史 請就您的醫療背景 您現在面臨的所有問題 任何您正在服用的藥物, 以及您想要向 PCP 諮詢之問題列一個詳盡的清單 在大部分情況下, 您應在加入計劃的三個月內安排進行首次就診 如果在首次就診之前需要醫療服務, 請致電 PCP 辦公室, 說明您的問題 他 / 她會儘早安排您就診 您仍應該前往第一次的預約, 以討論您的病史並提出疑問 使用下列清單做為預約至安排就診的時限指南, 了解您在預約之後需要等候的大概時間 : 成人基礎及一般的身體檢查 : 12 週內 緊急醫療.. 24 小時內 非緊急疾病門診 : 三天內 13

20 一般性 預防性保健服務 : 四週內 首次產前檢查 : 懷孕早期在三週內 ( 懷孕中期在兩週內, 懷孕晚期在一週內 ) 首次新生嬰兒門診 : 出院後兩週內 首次計劃生育門診 : 兩週內 心理健康 / 物質濫用急診或住院治療後的追蹤門診 : 五天 非緊急心理健康或物質濫用門診 : 兩週如何取得專科醫療保健服務及轉診介紹 如果您的 PCP 無法提供您所需的保健服務, 他或她會將您轉診至能夠提供此類服務的專科醫師處 如果您的 PCP 將您轉診至其他醫師處, 我們會為您的醫療付費 大部分專科醫師均屬於 Empire 的醫療服務提供者 您可以就轉診介紹的有關事宜諮詢您的 PCP 如果您認為專科醫師不符合您的需求, 可與 PCP 溝通 如果您想要在其他專科醫師處就診, 您的 PCP 可以提供幫助 在您取得某些治療及服務之前, 您的 PCP 必須請求 Empire 批准 PCP 能告訴您具體哪些治療及服務需要批准 如果您無法取得所需的轉診介紹, 請聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 如果在醫療服務提供者網路內無法找到一位可提供您所需之醫療保健服務的專科醫師, 我們將從計劃之外為您尋找一位專科醫師 這就是所謂的網路外轉診 您的 PCP 或計劃醫療服務提供者在您可以取得網路外轉診之前, 必須向 Empire 申請批准 如果您的 PCP 或計劃醫療服務提供者將您轉診至網路外的醫療服務提供者, 除本手冊中所述的共付費用外, 您無需支付任何其他費用 您的 PCP 可以撥打電話 , 以取得網路外醫療服務提供者之服務的事先授權 審查期限可以在此手冊的 服務授權與處置 小節中找到 有時, 我們可能不會批准網路外轉診, 因為 Empire 有醫療服務提供者可以為您提供治療 如果您覺得我們計劃的醫療服務提供者沒有合適的訓練或經驗來治療您, 您可以要求我們判斷, 您的網路外轉診是否是醫療上必需的 您將需要向我們提出處置上訴 請參見 處置上訴 小節, 以了解如何進行 14

21 您需要請醫師隨附您的處置上訴一起發送以下資訊 : 1) 的醫療服務提供者不具有合適的訓練或經驗, 以滿足您的需求的書面聲明, 並 2) 推薦一位有合適的訓練和經驗, 能夠為您提供治療的網路外醫療服務提供者 您的醫師必須是醫療委員會認證或符合委員會資格, 以您所要求的治療方法為人治療的專家 有時, 我們可能不會批准某一種特定治療方法的網路外轉診, 因為您的要求與從 Empire 的醫療服務提供者取得的治療並沒有太大的不同 您可以要求我們判斷, 您的網路外轉診想取得之治療是否是醫療上必需的 您將需要向我們提出處置上訴 請參見 處置上訴 小節, 以了解如何進行 您需要請醫師隨附您的處置上訴一起發送以下資訊 : 1) 您的醫師所出具, 有關網路外的治療與 Empire 的醫療服務提供者所提供的治療, 有很大的不同的書面聲明 您的醫師必須是醫療委員會認證或符合委員會資格, 以您所要求的治療方法為人治療的專家, 以及 2) 證明您所要求的治療對您更有幫助, 並且不會比 Empire 的醫療服務提供者所提供的治療導致您更多危害的 2 篇醫學或科學文獻 如果您的醫師沒有發送此資訊, 我們仍然會審查您的處置上訴 但是, 您可能不符合資格提出外部上訴 請參見 外部上訴 小節, 以了解更多關於外部上訴的資訊 如果您需要從一名專科醫師處接受持續醫療服務, 您的 PCP 可幫您轉診接受特定次數或特定時間的就診 ( 長效轉診介紹 ) 如果您擁有長效轉診介紹, 則無需每次取得醫療保健服務時出具新的轉診介紹 如果您患有逐漸惡化的長期疾病或致殘性疾病, 您的 PCP 可以為您安排 : 專科醫師做為 PCP 將您轉診介紹至治療此疾病的專科醫療中心 您還可以致電聯絡會員服務部, 與專科醫療中心取得聯絡 無需轉診介紹即可取得 Empire 提供的以下服務 女性健康服務如符合以下情況之一, 您無需 PCP 的轉診介紹即可到我們的醫療服務提供者處就診 : 15

22 懷孕了 需要 OB/GYN 服務 需要計劃生育服務 想要跟助產士會診 需要進行乳房或骨盆腔檢查 計劃生育 您可以取得以下計劃生育服務 : 避孕建議 避孕藥物處方 男用和女用保險套 懷孕檢測 結紮或人工流產 在此類就診期間, 您亦可取得性傳染疾病檢查 乳癌檢查或骨盆腔檢查 您無需 PCP 的轉診介紹, 即可取得該等服務 事實上, 您可以選擇從哪裡取得此類服務 您可以使用您的 Empire ID 卡, 在我們的計劃生育醫療服務提供者處就診 查看計劃的醫療服務提供者名冊, 或致電會員服務部, 幫助您選擇一位醫師 或者, 如需在我們計劃以外的醫師或診所就診, 則需使用您的 Medicaid 卡 詢問您的 PCP 或致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 即可取得提供該等服務的地點清單 您還可以致電聯絡紐約州健康成長服務電話 ( Growing Up Healthy Hotline, 電話號碼 ), 查詢您的住處附近的計劃生育醫療服務提供者 HIV 和 STI 篩檢 每個人都應該知道自己的 HIV 帶原狀況 HIV 和性傳播疾病篩檢是您定期醫療保健的一部分 您到醫師辦公室或診所門診時, 您可以隨時取得 HIV 或 STI 檢測服務 您在接受計劃生育服務時, 您可以隨時取得 HIV 或 STI 檢測服務 您無需 PCP 的轉診介紹 只需與任何的計劃生育醫療服務提供者預約就診即可 若您需要非計劃生育服務之範疇的 HIV 或 STI 檢測服務, 您的 PCP 可以為您提供或安排 或者, 如果您不想在 Empire 醫療服務提供者處就診, 可使用 Medicaid 卡在 Empire 以外的計劃生育醫療服務提供者處就診 在尋找計劃醫療服務提供者或 Medicaid 之計劃生育服務醫療服務提供者時, 如需幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 16

23 每個人都應該與他們的醫師諮詢有關接受 HIV 檢測之事宜 要取得免費的 HIV 檢測, 或不需提供您的 姓名的檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 有些檢驗是 快速檢測, 在您等待時即可得知結果 為您做檢測的醫療服務提供者會解釋檢測結果, 如有需要並將安排後續治療 您還將學習如何保護您的伴侶 如果您的檢測結果是陰性的, 我們可以幫助您學習繼續保持這樣 視力保健 給付福利包括眼科醫師 驗光師 眼鏡配鏡師提供的必要服務, 同時包括視力檢查與一副眼鏡 ( 如有必要 ) 一般說來, 以上服務每兩年均可取得一次, 如有醫療必要性, 則可增加次數 被診斷為糖尿病的會員可在每 12 個月期間自行轉診介紹進行一次散瞳眼睛 ( 視網膜 ) 檢查 您只需選擇一位參與我們計劃的醫療服務提供者 通常情況下, 每兩年為您提供一副使用 Medicaid 認可之鏡框的新眼鏡 如果您的視力變化超過屈光度的一半, 可提高訂購新鏡片的頻率 如果眼鏡損壞, 可進行維修 若眼鏡遺失或損壞而無法維修, 可替換為同樣處方簽及鏡框款式的眼鏡 如果您需要一位眼科專科醫師提供醫療服務, 治療眼部疾病或缺陷, 您的 PCP 將為您辦理轉診介紹 行為健康 - ( 精神健康和物質濫用 ) 我們希望幫助您取得您可能需要的心理健康 藥物或酒精濫用服務 如果在任何時候您認為您需要心理健康或物質濫用幫助, 您可以到任何參與並接受 Empire 的行為健康醫療服務提供者處諮詢您可能需要哪些服務 包括的服務如門診和戒毒服務 無需 PCP 的轉診介紹 戒煙 如果您需要幫助戒煙, 您可以取得藥物 供應品和諮詢服務 無需 PCP 的轉診介紹, 即可取得該等服務 母親憂鬱症篩檢 17

24 如果您懷孕了, 並認為您需要憂鬱症的幫助, 您可以做篩檢, 查看您需要哪些服務 無 需 PCP 的轉診介紹 您可以在懷孕期間和分娩後昀多一年的時間取得憂鬱症篩檢 急診 本計劃永遠給付您的急診 急診意味著醫療或行為狀況 : 突然發生, 並且 引起疼痛或其他症狀 緊急的情況會讓具備一般健康醫學常識的人擔心 : 如果不能即刻取得醫療服務, 病人的身體部位或功能會遭受嚴重傷害, 或造成嚴重的殘疾 以下是一系列緊急情況 : 心臟病發作或劇烈的胸痛 流血不止或嚴重燒傷 骨折 呼吸困難 痙孿或失去意識 認為自己可能會自殘或傷害他人 如果您已懷孕, 並出現疼痛 流血 發燒或嘔吐等症狀 服用藥物過量 非緊急情況, 如 : 感冒 喉嚨痛 肚子痛 輕微割傷 瘀傷或肌肉扭傷等 非緊急情況也可能是家庭問題 關係中止 ( 婚姻或男女朋友 ) 或者想要服用酒精或其他藥物 這些可能會讓人覺得像緊急情況, 但他們並非前往急診室的理由 如果您處於緊急情況, 應採取以下措施 : 如果您認為自己處於緊急情況, 請撥打 911 或前往急診室 在取得急診醫療服務之前, 您無需取得您的計劃或 PCP 的批准, 亦無需求診於本計劃內的醫院或醫師 18

25 如果您不確定, 請致電您的 PCP 或 Empire 將您現在的狀況告知與您通話的人 您的 PCP 或會員服務部代表將告訴您 : 在家應採取哪些措施 前往 PCP 辦公室就診 前往昀近的急診室就診 如果發生緊急情況時, 您並不在給付區域內.. 前往昀近的急診室就診 謹記 急診服務無需取得本計劃的事先批准 只有處於緊急情況時方可使用急診室 對於流感 喉嚨痛或耳朵感染等問題, 則不得使用急診室 如有任何疑問, 請致電 PCP 或撥打 (TTY 711) 聯絡 Empire 緊急醫療 您可能受傷或患病, 雖然不屬於急診, 但仍需取得及時醫療 可能是小孩因為耳朵痛而在半夜醒來, 哭鬧不止 這可能是流感或者是您需要縫合傷口 也有可能是扭傷腳踝或無法移除扎到的尖刺 您可預約當天或次日的緊急醫療門診 不論您是在家還是出門在外, 均可以隨時與 PCP 取得聯絡 如無法聯絡到 PCP, 可撥打 (TTY 711) 聯絡我們 將您現在的狀況告知接聽電話的人 他們將告訴您要採取何種措施 美國境外的醫療服務 19

26 如果您在美國境外旅遊, 您只能在哥倫比亞特區 維京群島 關島 北馬里亞納群島及美屬薩摩亞取得緊急和急診服務 如果您在其他國家 ( 包括加拿大及墨西哥 ) 需要醫療保健服務, 您將需要付費 我們希望讓您永保健康 除了您與家人所需的一般健康檢查及注射之外, 您還可透過以下方式保持良好的健康狀況 : 為您和家人開設的課程 戒煙課程 產前保健與營養 悲傷 / 喪親支援 母乳哺育與嬰兒照護 壓力管理 體重控制 膽固醇控制 糖尿病諮詢與自我管理訓練 氣喘諮詢與自我管理訓練 性傳播疾病 (STI) 檢測與保護自己免於性傳播疾病感染 (STIs) 家庭暴力服務 您還可撥打電話 (TTY 711) 聯絡會員服務部或瀏覽我們的網站 了解更多資訊並取得即將開設的課程清單 Health home care management 希望滿足您所有的醫療保健需求 如果您有多種健康問題, 您可能會受惠於 Health Home Care Management, 幫助協調所有的醫療服務 Health Home Care 經理可以 : 20

27 與 PCP 和其他醫療服務提供者合作, 以協調您所有的醫療保健服務 ; 與您信任的人合作, 如家庭成員或朋友, 以幫助您規劃和取得醫療保健服務 ; 協助與您的 PCP 和其他醫療服務提供者的門診預約 ; 及 幫助管理持續性的醫療問題, 如糖尿病 氣喘和高血壓 如需了解關於 Health Home, 請聯絡會員服務部, 電話 (TTY 711) 疾病管理集中保健團隊計劃 Empire 擁有一支由執業護士及社會志工組成的團隊, 稱為個案經理, 可指導您了解自己的健康狀況, 並 幫助您學習如何管理自己的醫療保健 您的 PCP 以及我們的個案經理團隊將協助滿足您的醫療保健需 求 這是一項自願性計劃, 您可以選擇是否要參加 個案經理可透過電話為具有某些健康問題的會員提供援助, 如 : 糖尿病 HIV/AIDS 心臟疾病, 如冠狀動脈疾病 (CAD) 鬱血性心 臟衰竭 (CHF) 和高血壓 肺部疾病, 如氣喘和慢性阻塞性肺病 (COPD) 行為健康狀況, 如雙極型疾患 ( 躁鬱症 ) 重度 憂鬱症 精神分裂症和物質濫用疾患 DMCCU 個案經理與您協力確立醫療目標, 並幫助您制定一個計劃, 以達成這個目標 做為此計劃之成員, 您將獲益良多, 因為您的個案經理可以 : 傾聽您的問題, 並花時間了解您的特殊需求 幫助您制定計劃, 以實現醫療保健目標 為您提供工具 支援與社會資源, 幫助提高生活品質 提供醫療資訊, 幫您做出更好的選擇 幫助您與醫療服務提供者協調醫療保健 21

28 做為加入 DMCCU 的 Empire 會員, 您擁有特定的權利與義務 您有權利 : 取得關於我們的詳細資訊, 其中包括 : o 我們提供的計劃和服務 o 我們的工作人員和他們的資格認證資訊 o 任何合約關係 退出 DMCCU 的服務 知道是哪個個案經理正在處理您的疾病管理服務, 以及如何要求更換一個 得到我們的支援, 與您的醫療服務提供者做醫療保健的選擇 被告知在臨床指南中提到的所有疾病管理相關的治療選擇 ( 即使是不給付的治療 ), 及討論提供治療的醫療服務提供者之選擇 保護個人資料和醫療資訊之隱私性 了解哪些人可以查閱您的資訊, 以及我們為確保安全 隱私和機密性所使用的程序 被我們的工作人員禮貌地對待和尊重 向 Empire 提交投訴和獲得如何使用投訴程序的指導, 包括我們回應和解決品質問題和投訴的及時性 標準 取得清楚和易於了解的資訊 我們鼓勵您 : 遵循您和您的個案經理同意的醫療計劃 為我們提供執行服務所需的資訊 告訴我們和您的醫療服務提供者, 如果您決定退出計劃 如果您存有疑問, 或希望了解更多我們的疾病管理計劃的相關資訊, 請致電 , 工作時間為當地時間週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 要求與個案經理交談 您也可以瀏覽我們的網站 22

29 23

30 第 2 部分 - 福利與計劃程序 本手冊的其餘部分提供之資訊可供您需要時閱讀 它列示了給付與非給付服務項目 本手冊將指導您如何進行投訴 此外, 本手冊亦包含您可能認為有用的其他資訊 請妥善保管本手冊, 以便需要時閱讀 ******************************************** 福利 除使用一般 Medicaid 所取得之給付福利外, Medicaid managed care 可向您提供大量其他服務 Empire 將提供或安排您需要的大多數服務 您還能不需透過 PCP 得到一些服務 這些服務包括急診 計劃生育 /HIV 檢測與諮詢 ; 以及特定的自行轉診服務, 包括您可在 Empire 取得的服務, 及您可選擇前往任何提供此類服務的 Medicaid 醫療服務提供者處取得的一些服務 如有任何疑問, 或在以下任何服務項目需要幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 Empire 給付服務 您必須從已經加入 Empire 的醫療服務提供者處取得此類服務 所有服務必須具有醫療或臨床必要性, 並且由您的 PCP 提供或轉診介紹 如有任何疑問, 或在以下任何服務項目需要幫助, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 一般性醫療保健 PCP 診所門診 轉診介紹至專科醫師 視力 / 聽力檢查 預防性保健服務 嬰兒健康檢查 兒童健康檢查 一般健康檢查 24

31 從出生開始的整個童年時期兒童疫苗注射為出生至 21 歲的投保人提供 早期與定期檢查 診斷和治療 (EPSDT) 服務戒煙輔導可取得免費的注射針和注射針筒戒煙輔導 HIV 防治教育和降低風險服務 產科保健服務 懷孕期健康檢查醫師 / 助產士和醫院服務新生兒育兒照護在懷孕期間和分娩後昀多一年的時間取得憂鬱症篩檢 居家醫療保健服務 必須有醫療必要性並由 Empire 安排一次具有醫療必要性的產後家庭保健訪視, 高危險群婦女則根據醫療必要性進行額外訪視高危險群嬰兒 ( 新生嬰兒 ) 至少訪視 2 次根據需要, 由您的 PCP/ 專科醫師安排其他居家醫療保健訪視 個人照料護理 / 家庭陪護人員 / 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) 必須有醫療必要性並由 Empire 安排 個人照料護理 / 家庭陪護人員 - 提供沐浴 穿衣和餵食, 以及準備餐食和家務方面的支援 CDPAS 提供沐浴 穿衣和餵食, 以及準備餐食和家務方面的支援, 再加上居家醫護助理和護理任 務 這是由您選定和管理的助理人員向您提供的 如需了解更多詳情, 請致電 (TTY 711) 聯絡 Empire 25

32 個人緊急回應系統 (PERS) 此為您佩戴的裝置用於在緊急情況下取得幫助 為符合資格並取得此項服務, 您必須正在接受個人照料護理 / 家庭陪護人員服務或 CDPAS 服務 成人日間護理服務 必須由您的主治醫師 (PCP) 推薦 提供健康教育 營養 護理和社會服務 幫助日常起居事務 復健治療 藥房服務, 以及牙科服務和 其他專科醫療的轉診介紹 AIDS 成人日間護理服務 必須由您的主治醫師 (PCP) 推薦 提供一般醫療保健和護理服務 物質濫用支援服務 精神健康支援服務 營養服務 以及社交 娛樂 和保健 / 健康推廣活動 肺結核病治療 幫助您服用藥物治療肺結核病 (TB) 和後續追蹤治療 臨終關懷服務 臨終關懷幫助患者及其家屬在疾病的昀終階段和死亡後, 隨之而來的特殊需要 必須有醫療必要性並由 Empire 安排為生病且預期壽命不超過一年的患者提供支援以及一些醫療服務 您可以在家裡 醫院或療養院得到這些服務 26

33 21 歲以下取得臨終關懷服務的兒童, 還可得到醫療必要性的治療服務及緩和醫療 如果您對這個福利有任何疑問, 請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 牙科服務 Empire 堅信為您提供良好的牙科保健服務對您的整體醫療保健意義重大 我們與一家專門提供高品 質牙科服務的公司 Healthplex 訂立了合約, 以提供牙科保健服務 ; 或者 我們經由專門提供高品質牙科服務的有合約個人牙醫提供牙科保健服務 給付的服務包括一般和例行 的牙科服務, 如預防性牙科檢查 洗牙 X 光檢查 補牙及其他服務, 以檢查牙齒是否出現任何變化 或異常而需要進行治療及 / 或追蹤治療 您無需 PCP 的轉診介紹, 即可前往牙醫處就診 如何取得牙科服務 加入 Empire 後, 您將收到一封來自會員服務部的信函, 通知您選擇您的主治牙醫 (PCD) 您必須在自本函之日起 30 天內選擇一位 PCD, 否則我們將為您選擇 如果您需要尋找牙醫或變更您的牙醫, 請撥打免費電話 聯絡 Healthplex, 或請致電 (TTY 711) 聯絡 Empire 會員服務代表將隨時為您提供幫助 許多代表會說您的語言, 或有訂立合約的語言連線服務 出示您的會員 ID 卡才能取得牙科福利 您不會收到單獨的牙科 ID 卡 看牙醫時, 您應該出示您的計劃 ID 卡 您亦可前往由大學牙科中心經營的牙科診所就醫, 而無需轉診介紹 計劃應列出在半徑 30 英哩範圍內的大學牙科中心, 或包括免費會員服務電話號碼供會員使用 牙齒矯正治療 Empire 將為 21 歲及以下具有嚴重牙齒問題 ( 如由於牙齒嚴重歪曲 唇顎裂或裂唇而不能咀嚼 ) 的人士給付牙齒矯正器費用 27

34 視力保健服務 具有醫療必要性時給付眼科醫師 眼鏡配鏡師和驗光師提供的服務, 以及具有醫療必要性時給付隱形眼鏡 聚碳酸酯鏡片 假眼, 和 / 或替換遺失或損壞的眼鏡 ( 包括維修服務 ) 給付由計劃內醫療服務提供者開立處方的假眼 視力檢查通常每兩年一次, 如有醫療必要性, 則可增加次數 眼鏡 ( 每兩年為您提供一副使用 Medicaid 認可之鏡框的新眼鏡 如有醫療必要性, 則可增加次數 ) 由您的醫師開立處方的低視能檢查及視力輔助器 眼部疾病或缺陷時轉診介紹至專科醫師 藥房 處方藥物非處方藥物胰島素和糖尿病供應品戒煙藥物, 包括 OTC 產品助聽器電池腸道配方 緊急避孕術 ( 每年六次 ) 醫療和手術供應品 一些會員可能需要支付共付費用以取得某些藥物和藥房供應項目 以下會員或服務無需支付共付費用.. 未滿 21 歲的消費者 懷孕的消費者 懷孕女性在懷孕期間和妊娠終止當月後的兩個月內 OMH 或 OPWDD 以家庭和社區為基礎的服務 (HCBS) 減免計劃內的消費者 為 DOH HCBS 減免計劃內的創傷性腦損傷 (TBI) 患者的消費者 計劃生育藥物和供應品, 如避孕藥物和男用或女用保險套 一般藥物共付費用 ( 如果計劃減免共付費用 ) 治療精神疾病 ( 精神異常 ) 和肺結核病的藥物 28

35 遵循聯邦民權法 我們不會因為以下原因而歧視會員 : 種族 原國籍 殘障 膚色 年齡 性別或性別認同 這意味著, 我們將不會因為這些因素而排斥您或者有區別的對待您 與您溝通是非常重要的對於殘障或講英語以外語言的人士, 我們會為您免費提供以下服務 : 符合資格的手語翻譯員 大型字體 音訊 電子等格式的書面資料 從與您說相同語言, 符合資格的口譯員處得到幫助 您講的語言的書面資料 要取得這些服務, 請致電您 ID 卡上的會員服務部電話號碼 或者, 您可以致電 , 分機號碼 聯絡我們的申訴協調員 您的權利您是否覺得您沒有得到這些服務, 或是我們因為上述的原因歧視您? 如果是, 您可以提出申訴 ( 投訴 ) 以郵件或電話提出 : Grievance Coordinator 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 電話 : , 分機號碼 (TTY 711) 如需幫助提出申訴? 請撥打上面的號碼聯絡我們的申訴協調員 您也可以向美國健康和人類服務部, 民權辦公室提出民權投訴 : 從網站.. 郵寄至如下地址.. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 電話 (TTY/TDD ) 如欲取得投訴表, 請瀏覽網站 ENY-MEM

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