Anthem Blue Cross Medi-Cal會員手冊 (2016)

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1 Medi-Cal 會員手冊 福利年度 ACA-MHB CT

2 Anthem Blue Cross Medi-Cal 會員手冊 福利年度 (TTY 711) ACA-MHB

3 Anthem Blue Cross 會員手冊福利年度 Medi-Cal 會員手冊 Anthem Blue Cross 是 Blue Cross of California 的商標名 Anthem Blue Cross 和 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 是 Blue Cross Association 的獨立持牌人 ANTHEM 為 Anthem Insurance Companies, Inc. 的註冊商標 Blue Cross 名稱和標誌為 Blue Cross Association 的註冊商標 Blue Cross of California 與 L.A. 健康護理計劃訂約, 以在 Los Angeles 郡提供 Medi-Cal Managed Care 服務 1

4 2016 Medi-Cal 會員手冊 重要電話號碼 24/7 NurseLine (TTY ) Americans with Disabilities Act (ADA) 資訊 (TTY ) Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement (TTY ) Department California Children s Services (CCS) (TTY 711) California Department of Health Care Services (TTY 711) Fraud and Abuse HotlineFraud and Abuse Hotline California State Department of Health Care Services (TTY 711) (DHCS) California Department of Managed Health Care (DMHC) (TTY ) California Department of Public Health Office (TTY 711) of Family Planning California Department of Social Services (CDSS) (TTY ) 護理管理 (TTY 711) 兒童健康及殘疾預防 (CHDP) (TTY 711) 合規官 (TTY 711) 客戶關愛中心 (TTY 711) Denti-Cal (TTY 711) DHCS Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline (TTY 711) 家庭資源中心 (TTY 711) Health Care Options (TTY ) Los Angeles County Department of Mental Health (TTY ) (LACDMH) Los Angeles County Department of Public Health/Substance (TTY 711) Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) Los Angeles County Department of Public Social Services (TTY ) Office (DPSS) L.A.Care (TTY 711) L.A.County s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) (TTY ) Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman (TTY ) Medicare (TTY 711) 隱私與資訊安全官 , 分機 附加保障收入 (SSI): (TTY ) U.S. Office for Civil Rights (TTY ) 使用管理 (TTY ) Vision Service Plan (VSP) (TTY ) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition (TTY 711) Program (WIC) 2

5 目錄 2016 Medi-Cal 會員手冊 重要電話號碼... 2 感謝您成為 Anthem Blue Cross 會員!... 4 本手冊 : 為何它對我如此重要?... 6 您的權利與責任... 8 ID 卡... 9 我們的提供者網絡 我們承保的服務 我可以獲得其他哪些服務? 藥房福利 : 我如何獲得處方藥? 急診與緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 以您的母語提供的幫助以及為殘疾人士提供的幫助 : 我如何能夠獲得幫助? 投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 機密性 : 我有哪些隱私權? 欺詐 浪費和濫用 : 我如何識別及舉報 Medi-Cal: 我如何能夠確保不會失去我的承保? 參與其中 : 我如何參與? 更多重要資訊 : 我需要知道其他什麼事情? 術語表

6 感謝您成為 Anthem Blue Cross 會員! 2016 Medi-Cal 會員手冊 歡迎參加 Anthem Blue Cross! 我們將為您 您的家人和護理者提供支援 Anthem Blue Cross 由 Local Initiative Health Authority for Los Angeles County (L.A.Care) 提供 L.A.Care 是創立時間超過 15 年的健康維護組織 (HMO), 旨在幫助 Los Angeles 郡的 Medi-Cal 會員獲得優質的健康護理 如果您希望離開 Anthem Blue Cross, 但仍留在 L.A.Care L.A.Care 將與其健康護理合作夥伴合作, 幫助您獲得健康護理服務 他們已獲得 California 許可, 可為您提供服務 California 將為您支付健康護理費用 當您接受 Medi-Cal 承保的服務時, 您無需支付任何費用 健康護理合作夥伴與許多醫生 醫院 藥房和其他健康護理提供者開展合作, 為您提供優質護理 Anthem Blue Cross 負責您幾乎所有的健康護理服務 部分福利 ( 如, 牙科 ) 並非由 Anthem Blue Cross 提供 您可在本手冊的我可以獲得其他哪些服務? 一節瞭解這方面的更多資訊 我們認為您會喜歡 Anthem Blue Cross, 但是否留在 Anthem Blue Cross 完全由您自行決定 若要為任何原因更換健康計劃, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 L.A. Care 當 Los Angeles County Department of Public Social Services office (DPSS) 確認您符合資格時, 您即可參與您選擇的健康計劃 參與健康計劃的手續最多需時 45 個曆日即可完成 您可在您的參與受理期間開始使用您的 Medi-Cal 福利 請使用 Department of Health Care Services (DHCS) 向您發送的識別卡 (ID 卡 ) 如果您在當月 20 日之前致電 (TTY 711) 聯絡 L.A. Care, 您可以在下個月 1 日開始使用您的新醫療保健計畫福利 如果您在當月 20 日或之後致電 (TTY 711) 聯絡 L.A. Care, 您可以在下個月之後的月份 1 日開始使用您的新醫療保健計畫福利 例如, 如果您在 6 月 15 日致電 (TTY 711) 聯絡 L.A. Care 更換醫療保健計畫, 您可以在 7 月 1 日開始使用您的新醫療保健計畫福利 如果您在 6 月 20 日致電 (TTY 711) 聯絡 L.A. Care 更換醫療保健計畫, 您可以在 8 月 1 日開始使用您的新醫療保健計畫福利 當您更換醫療保健計畫時, 您將從新的醫療保健計畫取得 ID 卡 請銷毀您的舊醫療保健計畫 ID 卡 部分健康計劃並未服務於 Los Angeles 郡所有地區 在請求變更前, 請致電健康計劃, 咨詢他們的服務區域, 確保它能夠為您服務 您將無法在您的健康計劃服務區域以外的地區接受常規護理 ( 如, 體檢 ) 但不要擔心 : 無論您選擇什麼健康計劃, 只要您需要, 您可在 United States Canada 或 Mexico 的任何地方獲得緊急或急診護理 若要瞭解更多資訊, 請參閱本手冊急診與緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 一節 4

7 2016 Medi-Cal 會員手冊 如果您希望離開 Anthem Blue Cross 和 L.A.Care 您還可為任何原因, 在任何時候離開 Anthem Blue Cross 和 L.A.Care 並參與其他不同的 HMO 若要更換您的 HMO, 請致電 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Health Care Options (HCO) 當您更換 HMO 時, 您可獲得新的 HMO 發送的新 ID 卡和手冊 請銷毀您的舊 ID 卡 Covered California 過渡至 Medi-Cal 如果您和 / 或您的家庭成員先前參與 Covered California, 但如今參與 Medi-Cal, 您當前的提供者可能不在 Anthem Blue Cross 網絡內 若要瞭解關於過渡的更多資訊, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們的客戶關愛中心 他們會將您的醫生的姓名告訴您或者幫助您尋找新的醫生 他們還可回答您有關 Anthem Blue Cross 或 Medi-Cal 的問題 如果您獲告知需要支付月度保費, 請前往您的郡辦事處或致電 瞭解更多資訊 若有關於您的 Medi-Cal 承保或何時需要續期的疑問, 請致電您的 Medi-Cal 個案工作者 您亦可致電 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 DPSS 瞭解更多資訊 護理的延續如果您是 Anthem Blue Cross 的新會員, 且先前被要求過渡至 Medi-Cal, 您有權請求延續護理 這意味著, 您可在最多 12 個月的期間內, 繼續從網絡外醫生處獲得福利 如果您參與 Anthem Blue Cross 的時間少於 12 個月, 您仍可提出該請求 若符合所有護理延續性要求, 可接受及批准追溯性請求 我們將在收到您的請求後 5 個工作日內開始處理您的請求, 或若存在 損害風險, 則在 3 個工作日內處理 對於以下情況, 必須批准延續在網絡外提供者處獲得的護理 : 我們能夠確定您與網絡外提供者之間有現存的關係 現存關係表示, 您在最初參與 Anthem Blue Cross 的日期之前 12 個月期間內曾為非急診狀況在網絡外主治醫生 (PCP) 或專科醫生處至少看診一次 該提供者願意接受我們的合約費率與 Medi-Cal FFS 費率中的較高者 ; 及 該提供者符合我們的適用專業標準且並無令其喪失資格的護理質素問題 我們無需為 Medi-Cal 不承保的服務提供護理延續 此外, 如果您的提供者不與我們合作, 您將需要尋找新的提供者 如果您曾有機會繼續從您先前的提供者處獲得服務, 但仍選擇更換健康計劃, 您將不符合護理延續的條件 您可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們的客戶關愛中心, 索要我們的護理延續政策副本 5

8 本手冊 : 為何它對我如此重要? 本手冊載有重要資訊 請保存在您容易找到的地方 它載有關於以下方面的資訊 : 如何及向誰獲取護理 哪些類型的護理獲承保, 哪些不予承保 如果您有問題, 應該聯絡誰 您作為 Medi-Cal 會員的權利以及您將獲得怎樣的待遇 2016 Medi-Cal 會員手冊 在本手冊中, 我們使用 您 和 您的 指代 Anthem Blue Cross 會員 只有會員可獲得本手冊所述的福利 本手冊僅提供關於 Anthem Blue Cross 政策和規則的概要 您必須查看 L.A.Care 與 DHCS 之間的合約, 以瞭解確切的承保條款和條件 若要獲得合約副本, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們的客戶關愛中心 瞭解應致電或造訪的人士及時間您的 PCP 您的 PCP 的姓名和電話號碼列印於您的 ID 卡 對於以下情況, 您可致電您的 PCP: 您需要約診 您需要體檢 您生病了 您需要在 Los Angeles 郡接受緊急護理服務 您有健康問題 24/7 NurseLine 對於以下情況, 您可撥打我們的每週 7 天, 每天 24 小時的 24/7 NurseLine, 號碼為 (TTY 用戶請撥打 : ): 您或您的獲承保家庭成員感到不舒服, 您不確定是否需要看醫生 您有關於藥物的疑問 您有關於您或您的獲承保家庭成員的健康狀況的一般問題 客戶關愛中心對於以下情況, 您可致電客戶關愛中心 : 您需要新的 ID 卡 您想要更換 PCP 您有關於服務以及如何獲得服務的疑問 您希望瞭解哪些服務獲得承保, 哪些不與承保 您需要幫助以獲得護理 您需要運送服務, 以便去就診 您在就診時需要翻譯 您需要有人用您的母語向您讀出 Anthem Blue Cross 的文件 您有無法解決的問題 6

9 2016 Medi-Cal 會員手冊您收到醫生的賬單您想要從 Anthem Blue Cross 更換至不同的健康計劃或從 L.A.Care 更換至不同的 HMO 您不確定應該聯絡誰 家庭資源中心由於 L.A.Care 是我們的 HMO, 您可訪問眾多地理位置便利的家庭資源中心 家庭資源中心可提供免費的鍛煉課程 健康教育課程 健康篩查及適合兒童的環境 請致電 (TTY/TDD 711) 或瀏覽網站 以取得下列項目的地點和更多資訊 : 參與新會員培訓 變更健康計劃 您的福利 參與免費健康教育課程 載於 的有用資訊 我們的網站 可以英文和西班牙文提供, 是瞭解以下資訊的很好的渠道 : 查找醫生 24/7 NurseLine 及其使用方式和時間 您的福利 隱私權 健康教育服務 您的權利與責任 欺詐 浪費及濫用以及如何舉報懷疑的欺詐 浪費及濫用 提出投訴 ( 亦稱為申訴 ) 如何及何時對您的福利續期 您亦可在我們的網站查看您的醫療承保資格 由於該資訊屬私密資訊, 您需要用您的會員 ID 號登錄 若要瞭解更多資訊, 請轉到 並登錄 7

10 您的權利與責任您的權利 2016 Medi-Cal 會員手冊 作為 Anthem Blue Cross 會員, 您有權 : 獲得尊重及禮貌的對待 您有權獲得您的健康計劃的提供者和員工的尊重及禮貌對待 保護您的隱私與機密 您有權要求將您與提供者的關係以及您的醫療記錄保密 您有權獲得您的醫療記錄副本及要求更正您的醫療記錄 如果您是未成年人, 您有權在未經您的父母或監護人許可的情況下獲得若干服務 選擇和介入您的護理 您有權獲得關於您的健康計劃 其服務 醫生及其他提供者的資訊 您有權於合理時間內進行約診 您有權與您的醫生討論您的疾病的所有治療選項, 不論成本為何 您有權 拒絕 治療及要求獲得第二意見 如果您罹患危及生命的疾病或受到危及生命的傷害, 您有權決定想要接受的護理方式 提出建議 您有權提出有關組織的權利和責任政策的建議 獲得及時的客戶服務 您有權在 Anthem Blue Cross 正常營業時間內與客戶服務代表交談, 等候時間不超過 10 分鐘 提出您的擔憂 您有權提出有關 Anthem Blue Cross 我們與之合作的健康計劃和提供者或者您獲得的護理的投訴, 而無需擔心失去您的福利 Anthem Blue Cross 將幫助您進行處理 您有權對您不同意的決定提出上訴, 這意味著您請求進行決定審核 您有權請求舉行州聽證會 ( 詳情請參閱本手冊投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 ) 您有權在任何時候退出您的健康計劃 您也可以向醫療保健管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 提出投訴 在您的健康計劃的提供者網絡外獲得服務 您有權在您的健康計劃網絡外獲得急診 緊急 計劃生育及性傳播疾病服務 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的急診和緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 一節 以您的母語獲得服務及資訊 您有權要求免費向您提供翻譯 您有權獲得採用您母語編寫或採用其他格式 ( 如, 音頻或大字印刷 ) 的所有會員資訊 瞭解您的權利 您有權獲得有關您的權利和責任的資訊 您的責任 作為 Anthem Blue Cross 會員, 您有責任 : 以禮貌及尊重他人的方式行事 您有責任尊重及禮貌對待您的醫生 所有提供者及員工 您有責任準時赴約, 或若取消或重新安排約診時, 提前至少 24 小時致電醫生的診室 提供最新 準確及完整的資訊 您有責任向您的所有提供者及 Anthem Blue Cross 提供準確資訊 您有責任定期進行體檢及在您的健康問題變得嚴重前告訴您的醫生 遵照醫囑及參與護理 您有責任與您的醫生談論您的健康護理需求, 制定及遵循您與您的醫生同意的治療計劃 僅當在急診時使用急診室 您有責任僅在急診時或按照您的醫生的指示使用急診室 舉報不當行為 您有責任向 Anthem Blue Cross 舉報健康護理欺詐或不當行為 您可透過以下方式匿名舉報 : 撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡客戶關愛中心, 登錄 或撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 California Department of Health Care Services Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline 8

11 2016 Medi-Cal 會員手冊 ID 卡您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡在您完成加入 Anthem Blue Cross 手續後次月的第一日, 您可以開始使用您的 Anthem Blue Cross 福利 這是您的承保生效日期 請查看 ( 郵寄給您的 )Anthem Blue Cross ID 卡, 核對您的承保生效日期 您和您的每位獲 Anthem Blue Cross 承保的家庭成員都將獲得 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡 您在獲取 Medi-Cal 服務時, 需要出示您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡 如果您的獲承保家庭成員沒有收到會員 ID 卡, 請立即致電會員關愛中心 如果您同時具有 Medicare 和 Medi-Cal, 您的承保將主要由 Medicare 負責 這意味著, 您不會獲分配 Medi-Cal PCP 您應就您的基本護理需求向您的 Medicare 醫生求診, 例如 : 看診 住院 處方藥 化驗 對於 Medicare 不承保的服務, 請使用您的 Anthem Blue Cross ID 卡, 例如 : 在護理院的長期居留 非緊急醫療運輸 部分共付額 Medicare 不承保的其他費用 當您收到 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡時 : 請予以核查, 以確保您的卡上的資訊正確 如果您的卡上的任何資訊不正確, 請立即致電會員關愛中心 我們會幫您聯絡 DPSS, 請求更正 請妥善保管您的會員 ID 卡 如果您的會員 ID 卡遺失或損壞, 請致電會員關愛中心 如果您需要索取或重新訂購會員 ID 卡, 請致電會員關愛中心或登錄 如何使用您的 Medi-Cal 卡 ( 亦稱 BIC 卡 ) California 政府會向您發送名為 Medi-Cal 福利識別卡 (BIC) 的 ID 卡 當您獲取並非 Anthem Blue Cross 提供的服務時, 請出示您的 Medi-Cal 卡 您可在本手冊的我可以獲得其他哪些服務? 一節瞭解關於這些服務的更多資訊 如果您需要新的 Medi-Cal 卡, 請撥打免費電話 聯絡 California Department of Public Social Services 重要提示! 切勿讓其他人使用您的健將計劃會員 ID 卡或 Medi-Cal 卡 這屬於欺詐 如果其他人使用您的會員 ID 卡獲取服務, 您可能會失去您的 Medi-Cal 福利 如果您失去 Medi-Cal 福利, Anthem Blue Cross 將無法為您提供護理 9

12 我們的提供者網絡 2016 Medi-Cal 會員手冊 我們與一大群醫生 專科醫生 藥房 醫院及其他健康護理提供者合作 該群體稱為 網絡 我們對我們的醫生以及他們的專業培訓深感自豪 如果您有關於網絡醫生和專科醫生專業資格的任何疑問, 請致電會員關愛中心 您可於 在線查看我們的提供者 在大多數情況下, 您需要在我們的網絡內接受護理 如果您身處 Mexico Canada 或 Los Angeles 郡以外, 當仍在 United States 境內, 並且需要急診或緊急護理, 您可從我們的網絡外獲得護理 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的急診和緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 一節 您的 PCP 您的 PCP 的工作是確保您獲得所需及應獲得的健康護理福利 您的 PCP 為您提供 初級 ( 或基本 ) 的 醫療護理 您從 PCP 處獲得的健康護理服務包括 : 體檢, 亦稱健康檢查看診 這是指您在沒有生病的情況下到您的 PCP 處看診, 例如, 當您需要免疫接種時 在您沒有生病時到您的 PCP 處看診也非常重要 疾病護理 這是指您在不舒服時到您的 PCP 處看診 當您需要檢查或生病時, 您需要向您的 PCP 求診 如果您有 Medicare 和 Medi-Cal 同時獲得 Medicare 和 Medi-Cal 福利的會員無需選擇也不會被分配 PCP 如果您同時具有 Medicare 和 Medi- Cal 福利, 您的承保將主要由 Medicare 負責 您需要在您的 Medicare 醫生 專科醫生和醫院處看診, 並從 Medicare 獲得大部分的處方藥 Anthem Blue Cross 將與您的 Medicare PCP 合作, 以確定您需要什麼 Medi- Cal 服務 本手冊將說明您透過 Anthem Blue Cross 可獲得的 Medi-Cal 福利 您的共付額 醫療服務和用品如果未獲 Medicare 承保且滿足以下條件, 將由 Medi-Cal 負責 : Medicare 未承保, Medi-Cal 承保, 且 屬醫療必需 如果您只有 Medi-Cal 當您填寫 Medi-Cal 登記表時, 您會被要求選擇 PCP 及健康計劃合作夥伴 每位成員都有 PCP 可能適用若干例外規定 若要瞭解關於例外規定的更多資訊, 請致電客戶關愛中心 您可為您的所有參與 Medi-Cal 的家庭成員選擇一名 PCP, 或者為每位成員選擇不同的 PCP 女士可選擇婦產科醫生或計劃生育診所作為她們的 PCP 有時, 我們無法提供您選擇的 PCP 其中一些原因包括: 該 PCP 現在不接受新病患 該 PCP 不與您選擇的健康計劃合作 該 PCP 僅對特定年齡範圍的患者或僅對女士 ( 婦產科醫生 ) 看診 該 PCP 不與 Anthem Blue Cross 合作 如果您沒有獲得所選的 PCP, 請致電會員關愛中心詢問其是否可用 您可於任何時間為任何原因更換您 10

13 2016 Medi-Cal 會員手冊的 PCP 若您在登記後 30 日內未作出選擇, 我們將為您指定一位 PCP 您的 PCP 基於以下條件選擇 : 您的語言 您的年齡和性別 您的住所與該 PCP 診室的距離 您可以選擇誰作為您的 PCP 您可以從本手冊隨附的 Anthem Blue Cross 提供者名錄或登錄 選擇您的 PCP 可作為 PCP 的醫生類別包括 : 家庭執業醫生 一般執業醫生 內科執業醫生 兒科醫生 婦產科醫生 ( 僅為女性看診 ) 您可選擇若干非醫生提供者作為您的 PCP 這些提供者包括: 經認證助產士 經認證執業護理師 醫師助理 聯邦認證健康中心 (FQHC) 您需要在登記後 30 個曆日內選擇上述人士作為您的 PCP 某些醫院和其他提供者可能對提供某些服務存在道德異議 為確保您可獲得所需的健康護理服務, 請在選擇之前致電客戶關愛中心, 瞭解關於醫院和提供者的更多資訊 某些醫院和其他提供者不提供以下一項或多項服務, 即使該等服務為必需服務或獲得我們的承保 : 計劃生育 避孕服務, 包括緊急避孕 絕育, 包括分娩和接生時輸卵管結紮 不育症治療 墮胎 若醫院或提供者對執行相關程序或服務存在宗教或道德異議, 我們會將您轉介至其他醫院或提供者, 並及時協調您的護理 程序或支援 更換您的 PCP 最好始終使用相同的 PCP, 因為他們熟悉您的健康史和健康需求 如果您想要更換 PCP, 您可從我們的網絡內挑選新的 PCP 請使用隨同本手冊郵寄給您的提供者名錄, 致電客戶關愛中心或登錄 如果您感到不滿意, 您可為任何原因更換 PCP 為您和您的家庭成員選擇正確的 PCP 非常重要, 但請記住 : 11

14 2016 Medi-Cal 會員手冊某些 PCP 屬於特定醫生群體, 與特定專科醫生 醫院和其他健康護理提供者合作 如果您需要看專科醫生, 您的 PCP 會將您轉介至這些提供者 如果您需要看專科醫生或想要使用特定醫院, 請將您的選擇告訴您的 PCP 如果您或您的家庭成員有殘疾, 請詢問有關診室的殘疾人便利設施情況 在某些情況下, 您的 PCP 可能不同意為您進行治療, 並要求 Anthem Blue Cross 進行更換 對於以下情形, 可能會出現該情況 : o 您造成破壞或對您的醫生或醫生診室的員工不尊重 o 您不遵從醫生的治療計劃 o 您需要的服務或護理不在醫生的護理範圍內, 例如, 高危妊娠 請致電客戶關愛中心更換 PCP 您的初始健康看診請在您成為 Anthem Blue Cross 會員後四個月或 120 天內致電您的 PCP, 安排新會員體檢 該看診亦稱 初始健康看診 該首次看診非常重要 您的 PCP 將查看您的醫療史, 瞭解您的健康狀況, 並且能夠開始您可能需要的任何新治療 您和您的 PCP 還將討論預防性護理 這是可幫助您 預防 生病或防止若干情況惡化的護理 請記住, 兒童也需要每年進行體檢, 即使他們並未生病, 以確保他們能夠健康正常成長 如果您正處於妊娠期或懷孕, 請立即致電客戶關愛中心 然後, 致電您的 PCP 或婦產科醫生安排約診 您應該能夠在致電後 10 個曆日內獲得您的 PCP 或婦產科醫生的看診 如果您懷孕, 確保您立即 在整個懷孕期間以及分娩後獲得護理非常重要 如何預約及守約如果您想要約診, 請致電您的 PCP 的診室 對於非緊急服務, 您應該能夠在致電後 10 個工作日內獲得您的 PCP 的看診 您的 PCP 的電話號碼列印於您的 Anthem Blue Cross 會員 ID 卡 需要謹記的要點 : 請準時赴約 如果您需要指引方向, 請致電 PCP 的診室 如果您無法赴約, 請立即致電 PCP 的診室 您取消約診後, 其他人就能夠獲得看診的機會 如果您錯過約診, 請立即致電, 安排另一次約診 當您到達 PCP 的診室時, 請出示您的會員 ID 卡 重要提示! 即使您沒有攜帶會員 ID 卡, 您仍可獲得服務 您的 PCP 醫院或藥房可致電會員關愛中心, 核實您的會員身份 如果您的 PCP 離開我們的網絡有時, 我們會停止與某些醫生 醫療團體或醫院的合作 如果出現這種情況, 我們會盡快告知您 在某些情況下, 您可以繼續在您的醫生 專科醫生或醫院處看診 如果出現以下情況, 請致電客戶關愛 中心 : 您有急性疾病 急性疾病指迅速爆發且持續時間較短的疾病 您患有嚴重慢性疾病慢性疾病指長期 持續的疾病 您患有會導致死亡的疾病 12

15 2016 Medi-Cal 會員手冊您已經被安排和 / 或批准接受手術或醫療程序 這必須是作為記錄在案的治療過程的一部分且經我們批准的手術或其他程序 該治療必須已經安排在該醫生或醫院停止與我們合作之日起 180 個曆日內或您加入 Anthem Blue Cross 的生效日期起 180 個曆日內進行 您將要生孩子 您有未滿三歲或 36 個月大的孩子 以下是您可以繼續向以前的醫生求診的示例 : 您正在或已經獲批準向專科醫生求診 您正等待向專科醫生求診 當您的 PCP 的診室關閉時, 如何獲得健康護理如果您在您的 PCP 診室關閉期間 ( 如, 下班時間 週末或節假日 ) 需要非急診護理, 請致電您的 PCP 的診室 您將會得到該診室的應答服務 請留下您的姓名和電話號碼, 醫生會給您回電 您亦可致電 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 24/7 NurseLine 該熱線每週 7 天, 每天 24 小時服務, 可幫助回答您的健康護理問題, 或者由註冊護士評估您的健康問題或症狀 該服務為免費服務, 可以您的母語向您提供 對於緊急護理, 例如並非危及生命但需要立即進行治療的狀況 疾病或傷情, 請致電或前往您最近的緊急護理中心 許多 Anthem Blue Cross 醫生都可在夜間 週末或節假日提供緊急護理 若需急診護理, 請撥 911 或前往最近的急診室 若您不確定是否為急診, 請致電 24/7 NurseLine 我們的護士可幫助您確定您應該多快獲得護理 從並非您的 PCP 的提供者處獲得護理 您可從您的 PCP 以外的人士處獲得若干類型的護理 : 急診護理若有急診狀況, 請撥 911 對於急診服務, 您不需要事先獲得轉介或您的 PCP 或我們的批准 您在 Los Angeles 郡以外時需要且無法返回 Los Angeles 郡獲得的緊急護理 如果您不確定在 Los Angeles 郡以外時如何獲得緊急護理, 請致電您的 PCP 計劃生育服務及性傳播疾病檢測您可從任何獲授權提供該等服務的健康護理提供者處獲得該等服務 您無需您的 PCP 批准即可獲得這些服務 專科醫生護理若您需要專科醫生護理, 您的 PCP 會將您轉介至專科醫生 在大多數情況下, 未經您的 PCP 許可, 您不能像專科醫生求診 行為健康護理您無需您的 PCP 轉介即可獲得行為健康護理 會員無需 PCP 許可, 即可就婦產科服務向網絡內婦產科醫生求診 如何獲得您的 PCP 無法向您提供的健康護理有時, 您需要您的 PCP 無法向您提供的健康護理 您可能需要專科醫生或醫院提供的護理 若要看專科醫生或在醫院獲得護理, 您必須獲得您的 PCP 的同意及轉介 轉介是您的 PCP 向其他醫生或醫院發出的請求, 要求後者提供您所需的健康護理服務 您的 PCP 將啟動轉介流程, 但您必須在接受專科健康護理 13

16 服務或治療前獲得轉介 2016 Medi-Cal 會員手冊 常規轉介的處理時間最多為 5 個工作日 工作日為週一至週五, 不包括節假日 若需要您的 PCP 提供更多資訊, 常規轉介的處理時間可能會延長 在某些情況下, 您的 PCP 可能會要求加快或加急處理您的轉介 加急轉介需時最多三個曆日 如果您沒有在這些時限內獲得答復, 請致電客戶關愛中心 若轉介未獲批, 您會收到來自您的 PCP 或 Anthem Blue Cross 的信件, 解釋為何拒絕轉介 如果您不同意相關解釋, 您可以提出投訴 若要瞭解關於如何提出投訴的資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 如何獲得專科醫生的護理有時, 您的 PCP 會將轉介您至專科醫生看診 ( 專科醫生 指專長特定類別健康護理的醫生 ) 這些專科醫生與您的 PCP 合作, 是我們網絡的一部分 如果您需要專科醫生護理, 在您獲得相關護理前, 必須獲得您的 PCP 批准 常規轉介的處理時間最多為 5 個工作日, 但若需要您的 PCP 提供更多資訊, 常規轉介的處理時間可能會延長 在某些情況下, 您的 PCP 可能會要求加急處理您的轉介 ( 當您立即需要醫療護理或遇到緊急情況時 ) 加快 ( 加急 ) 轉介需時最多三個曆日 需要婦產科護理的女性會員無需 PCP 批准即可向與 Anthem Blue Cross 合作的婦產科醫生或計劃生育醫生求診 如果您需要看婦產科醫生或者需要獲得急診或緊急護理, 您不需要轉介 急診或急需服務在 United States Canada 和 Mexico 的任何地方可每週 7 天, 每天 24 小時承保 對於急診或急需服務或婦產科護理, 無需轉介 如何獲得長期的專科醫生轉介如果您患有糖尿病或哮喘等慢性病 HIV/AIDS 等危及生命的疾病或殘疾, 您可能需要長期向專科醫生或其他合資格的健康護理專業人士求診 這稱為 長期轉介 長期轉介需轉介至我們網絡內的專科醫生或與我們訂約的專科護理中心 若我們的網絡內並無合資格的專科醫生, 我們會將您轉介至我們網絡外的專科醫生 您或您的 PCP 必須獲得我們的長期轉介同意 您的 PCP 可代表您提出要求 我們必須在三個工作日內批准或拒絕您的長期轉介請求 一旦您獲得長期轉介, 您將不再需要為同一份轉介再次向我們提出申請 您的專科醫生會為您制定治療計劃, 該計劃將顯示您需要在該醫生處看診的頻率 一旦您的治療計劃獲得批准, 您的專科醫生將協調您獲得的護理 該專科醫生將具有與您的 PCP 一樣提供健康護理的權限 什麼是第二意見? 您有權要求免費為您提供第二意見 第二意見指在以下情況下向另一位醫生求診 : 您質疑醫生對慢性病或危及您的生命或肢體的疾病的診斷 診斷指醫生確定患者的狀況或疾病 您不同意您的 PCP 或專科醫生的治療計劃 治療計劃是醫生基於其診斷認為最適合您的治療方案 14

17 您希望確保您的治療計劃適合您 2016 Medi-Cal 會員手冊 第二意見必須由 Anthem Blue Cross 網絡內的合資格健康護理專業人士提供 合資格健康護理專業人士指具有治療或審核特定醫療狀況的培訓或專業知識的人士 若我們的網絡內並無合資格健康護理專業人士, 我們將授權或批准由我們網絡外的合資格健康護理專業人士提供第二意見 如何獲得第二意見若要獲得第二意見 : 1. 請與您的 PCP 專科醫生或 Anthem Blue Cross 商討, 告訴他們您想要向另一位 PCP 求診以及相關原因 2. 您的 PCP 專科醫生或 Anthem Blue Cross 會將您轉介至合資格健康護理專業人士 如果您請求獲得關於您的 PCP 的診斷的第二意見, 該第二意見必須由您選擇的與您的 PCP 屬於同一醫生組織的另一位 PCP 提供 如果您請求獲得關於您的專科醫生的診斷的第二意見, 該第二意見必須由我們網絡內的相同專科的獨立醫生協會 (IPA) 或醫療團體提供 若我們的網絡內並無合資格健康護理專業人士,Anthem Blue Cross 將批准由我們網絡外的合資格健康護理專業人士提供第二意見 3. 請致電第二意見醫生約診 在該醫生的診室出示您的會員 ID 卡 如果我們拒絕您的第二意見請求或您不同意第二意見, 您可提出投訴 這稱為 提出申訴 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 Anthem Blue Cross 網絡外的護理作為 Anthem Blue Cross 會員, 您的服務區域為 Los Angeles 郡 對於例行或常規護理, 所有健康護理服務郡在 Los Angeles 郡提供 L.A. 郡外的例行護理將不予承保 在大多數情況下, 您需要在我們的網絡內和 Los Angeles 郡接受護理 如果您獲得不屬於我們的網絡或位於 Los Angeles 郡以外的醫生或其他提供者的護理, 該提供者可能會向您收費, 而且您可能需要自行付費 如果您在我們的網絡外接受急診護理 緊急護理 HIV 檢測和咨詢 計劃生育或性傳播疾病 (STD) 檢測服務, 您無需付費 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的急診和緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 一節 如果您收到賬單 Anthem Blue Cross 將就急診護理支付 Medi-Cal 承保的所有醫療費用 您不應該會收到 Anthem Blue Cross 承保的任何服務的賬單 如果您收到醫療賬單, 請立即致電客戶關愛中心 如果您在不與 Anthem Blue Cross 合作或位於 L.A. 郡以外的醫生或醫院處看診, 您可能會收到醫療賬單 15

18 2016 Medi-Cal 會員手冊如果出現這種情況, 您可能須支付 Anthem Blue Cross 不承保的服務費用 如果您支付了該賬單, 請保留付款副本或記錄, 並將相關副本發送至 Anthem Blue Cross 進行審核 如果賬單是關於獲承保或核准的服務, 您可獲得退款 對於您在診所接受的急診護理 緊急護理 穩定急診狀況所需的護理 計劃生育服務或性傳播疾病檢測, 您不應該會收到賬單 對於您由於急診而獲得醫院護理, 您不應該會收到賬單 如果您收到賬單, 不要支付 請立即致電客戶關愛中心 : 不要支付您從收款公司收到的醫療賬單 如果您收到承保服務的賬單並且需要幫助, 或若您希望提出投訴, 請致電客戶關愛中心 如果您在就診時有 Medi-Cal, 就不能向您收取承保的醫療服務的費用 您的醫生應該讓收款公司停止向您催收賬單款項 16

19 我們承保的服務 2016 Medi-Cal 會員手冊 您若要透過 Anthem Blue Cross 獲取任何健康護理服務, 該服務必須同時滿足以下兩個條件 : 其為 Medi-Cal 承保的福利 我們為服務付款的原因是它是 Medi-Cal 或 Anthem Blue Cross 計劃福利 ; 及 其為醫療必需 您需要該服務以獲得健康或保持健康 所有健康護理服務必須根據醫療必要性進行審核 更改 批准或拒絕 如果您想要獲得我們用以決定服務是否為醫療必需的政策和程序的副本, 請致電客戶關愛中心 醫生無需為您提供他 / 她認為您不需要的服務 服務須滿足所有條款 條件 限制及除外條款 所有的服務需要事先授權, 或得到我們的批准, 除非福利條款另有說明 這些服務無須事先核准 : PCP 看診 急診服務 在 Los Angeles 郡外接受的緊急所需服務 計劃生育服務 預防性服務 性傳播疾病 (STD) 服務 HIV 檢查 由網絡內醫生提供的基本產前護理 網絡內經認證助產士 / 婦產科服務 如果您有關於以下項目的疑問, 請致電客戶關愛中心 : 您的福利 如何及在哪裡獲取護理 承保及不予承保的項目 所有承保福利均為免費 可能適用若干例外規定 若要瞭解關於例外規定的更多資訊, 請致電客戶關愛中心 酒精濫用 我們為所有 18 歲或以上會員承保酒精濫用篩查服務 服務包括 : 行為咨詢干預 健康教育服務 篩查 簡要干預及治療轉介 哮喘服務 用於管理和治療哮喘的噴霧器 ( 包括面罩和管子 ) 給藥器以及最大呼氣流量計關於正確使用哮喘設備的會員教育在家庭資源中心提供的自我管理會員教育和集體教育課程 17

20 2016 Medi-Cal 會員手冊 自閉癥譜系障礙的行為健康治療我們承保自閉症譜群疾病 (ASD) 的行為健康治療 (BHT) 該項治療包括應用行為分析及其他基於證據的服務 這意味著該等服務均已經審核且經證實有效 該等服務應盡可能使患有 ASD 的會員增強或恢復日常機能 BHT 服務必須 : 為醫療所需 ; 及 由執業醫生或執業心理學家開出 ; 及 經計劃批准 ; 及 按遵循會員經批准的治療計劃的方式給出 如為下列情況, 您可有資格獲取 BHT 服務 : 您未滿 21 週歲 ; 及 您確診患有 ASD; 及 您的行為干擾家庭或社區生活 一些例子包括憤怒 暴力 自我傷害 離家出走或存在生活技能 玩耍及/ 或溝通技能問題 如您存在下列情況, 則無資格獲取 BHT 服務 : 病情不穩定 ; 或 需要二十四小時醫療或護理服務 ; 或 患有智力殘疾 (ICF/ID) 且需要在醫院或中等護理機構完成相關流程 如您目前正透過一家區域中心接受 BHT 服務, 該區域中心將繼續提供該等服務, 直至制定過渡計劃為止 屆時將可提供更多相關資訊 如果您有任何疑問, 請致電客戶關愛中心, 或咨詢您的 PCP 有關 ASD 篩查 診斷及治療的資訊 癌症臨床試驗如果您患有癌症, 您可能會參加癌症臨床試驗 癌症臨床試驗是對癌症患者進行的試驗性研究, 以瞭解新的癌症治療方法或藥物是否安全及能夠治療特定類型的癌症 癌症臨床試驗必須符合若干要求 它必須 : 有很大的可能會令您受惠 ; 及 經以下機構之一批准 : o National Institute of Health (NIH); 或 o Food and Drug Administration (FDA); 或 o U.S. Department of Defense; 或 o U.S. Veterans Administration 如果您參加了經批准的癌症臨床試驗, 我們會為所有與臨床試驗相關的常規患者護理費用提供承保 如果您罹患威脅生命的疾病或有資格但被拒絕提供癌症臨床試驗承保, 您有權請求進行獨立醫療審查 (IMR) 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 18

21 癌症篩查 2016 Medi-Cal 會員手冊 所有醫學認可的癌症篩查, 包括對前列腺癌的篩查和承保, 且承保以下項目 : 結腸癌篩查和診斷, 具有糞便潛血試驗 可屈性乙狀結腸鏡檢查及 / 或結腸鏡檢查等居家篩檢工具選項 用於篩查 / 診斷目的的乳房 X 光照相 宮頸炎篩查及預防, 包括 : o 巴氏抹片檢查 o 人乳頭瘤病毒 (HPV) 篩查 o HPV 免疫接種 糖尿病服務 以下服務若為醫療必需, 則為糖尿病患者承保 : 醫療設備 我們處方集中的處方藥 糖尿病相關用品 : o 血糖儀和試紙 o 用於輔助患有依賴胰島素 不依賴胰島素或妊娠期糖尿病的視力受損的患者的血糖儀 o 胰島素泵及所有相關的必需用品 o 酮尿測試紙 o 刺血針及刺血工具 o 用於胰島素給藥的筆形給藥系統 o 用於預防或治療糖尿病相關綜合征的足病設備, 例如, 特種鞋或鞋墊 o 胰島素注射器 o 用於幫助視力受損患者注射正確劑量胰島素的視力輔助裝置, 不包括眼鏡 o 在家庭資源中心提供的自我管理健康教育和集體教育課程 o 關於糖尿病過程及日常管理的家庭教育 在醫生診室看診所有常規看診 檢查 治療 所需的免疫接種以及 Child Health and Disability Prevention Program (CHDP) 看診均由您的醫生提供 專科醫生服務承保由基於學校的計劃或 Los Angeles County Department of Health Services 提供的任何 CHDP 服務 您可在本手冊的我可以獲得其他哪些服務? 一節瞭解更多資訊 您亦可致電 聯絡 CHDP 藥物承保我們處方集內的處方藥及非處方藥 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的藥房福利 : 我如何獲得處方藥? 一節 耐用醫療設備 (DME) 19

22 2016 Medi-Cal 會員手冊 DME 是可由患病或受傷人士反復使用的醫療設備 這些物品應由您的醫生開方訂購 示例包括 : 呼吸暫停監測儀 血糖儀, 包括用於患有依賴胰島素 不依賴胰島素或妊娠期糖尿病的視力受損的患者的血糖儀 胰島素泵及所有相關用品 噴霧器 矯形鞋或鞋墊 造瘺袋 氧氣和氧氣設備 假體 肺部輔助裝置及相關用品 定量霧化吸入器的隔離器 管子及相關用品 導尿管及相關用品 若要瞭解還有其他哪些物品列入經批准的 DME 清單, 請致電客戶關愛中心 如果其他未列入清單的物品獲得承保且為醫療必需, 您可獲得相關物品 急診服務急診服務每週七天, 每天二十四小時承保 除在 Canada 和 Mexico 內接受的急診服務外,United States 境外的任何服務均不予承保 急診護理是會員合理認為停止或緩解以下症狀所必需的服務 : 嚴重疼痛 突然的嚴重疾病或症狀 需要立即診斷及治療的傷害或狀況, 包括緊急分娩 急診服務及護理包括 : 救護車 醫療篩查 檢查 評估 急診服務包括 : 應對身體和精神急診狀況的服務 活躍分娩 應對會使孕婦及未出生的嬰兒面臨嚴重危險的狀況的服務 關於這些服務的更多資訊, 請參閱本手冊的急診和緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 一節 計劃生育我們提供計劃生育服務, 以幫助推遲或防止懷孕 這些服務包括 Food and Drug Administration (FDA) 批准的所有避孕方法 您可從任何獲授權提供該等服務的任何健康護理提供者處獲得計劃生育服務及 FDA 批准的避孕用品 20

23 計劃生育服務提供者示例包括 : 您的 PCP 診所 經認證助產士及經認證執業護士 婦產科專科醫生, 他們是專長女性生育健康護理的醫生 計劃生育診所 2016 Medi-Cal 會員手冊 計劃生育服務還包括孕檢 終止妊娠 ( 這也稱為墮胎 ) 咨詢及手術程序 請致電客戶關愛中心瞭解更多相關資訊 我們的許多提供計劃生育服務的醫生是婦產科專科醫生 女性會員可從她們附近的計劃生育診所清單選擇 PCP 若要獲取該清單副本, 請致電客戶關愛中心 女性會員有權獲得我們網絡外的計劃生育服務提供者提供的計劃生育服務 您無需您的 PCP 的批准即可這麼做 我們將為您接受的計劃生育服務向該 PCP 或診所付款 California Department of Public Health Office of Family Planning 亦可回答您關於計劃生育服務的問題或為您提供轉介 您可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡他們 健康教育服務 我們的健康教育計劃服務包括保健課程及團體預約, 以幫助您保持健康及管理慢性病 健康教育以英文和西班牙文在對您便利的地方和時間提供 我們還免費為您提供西班牙文以外語言的翻譯服務 如果您無法參加課程或赴約,Anthem Blue Cross 健康教育者會向您致電, 透過電話與您交談 部分健康主題包括哮喘 糖尿病 心臟健康 慢性病支援 營養及鍛煉 健康教育資源包括書面材料 社區轉介 在線資訊 CD/DVD 或視頻以及 24/7 NurseLine 許多健康主題的資源可以多種語言提供 所有健康教育服務和資源均免費為您提供 詳情請致電客戶關愛中心 您亦可透過 獲取健康資訊 健康貼士及其他資源 助聽器若助聽器由您的醫生開方訂購, 則予以承保 HIV/AIDS 檢查您可在獲授權提供相關服務且接受 Medi-Cal 的任何健康護理提供者處獲得保密的 HIV 檢查 您無需獲得 您的 PCP 或健康計劃的轉介或批准 您可以獲得保密的 HIV 檢查的地方示例包括 : 您的 PCP Los Angeles County Department of Health Services 計劃生育服務提供者 21

24 產前護理診所 2016 Medi-Cal 會員手冊 若要獲得檢查站點清單, 請致電客戶關愛中心 如果您需要 HIV/AIDS 治療, 您必須向我們網絡內的醫生求診 家庭健康護理 若滿足以下條件, 可在您的家裡提供家庭健康護理服務 : 您無法離開您的家 您需要護士 物理 職業或言語治療師的幫助 服務可以安全的方式在您家裡提供及監控 您的醫生開方訂購的家庭健康服務可由以下家庭健康服務人士提供 : 註冊護士 持牌職業護士 家庭健康輔助 醫療社會服務 若服務可在多個地點提供, 我們將與提供者合作選定服務地點 臨終關懷護理臨終關懷護理僅限向經認證身患絕症的會員提供 這意味著, 如果疾病按預期發展, 會員的生存時間不會超過六個月 如果您決定接受臨終關懷福利, 即表示, 您在臨終關懷服務期間放棄享受該絕症的所有其他福利的權利 您可隨時改變您接受臨終關懷的選擇 會員終身可選擇兩次最長為 90 天的臨終關懷期間以及後續無限次最長為 60 天的臨終關懷期間 如果您未滿 21 歲, 我們將提供及支付與您的絕症相關的承保服務, 即使您選擇接受臨終關懷護理 California Children s Services (CCS) 將繼續支付承保服務的費用 醫院護理 包括但不限於 : 住院服務 重症監護 門診服務 手術服務, 例如, 減肥手術 重建手術等 失禁用品及清洗 若為醫療必需, 這些服務將免費提供 實驗室及成像服務 承保門診實驗室服務, 例如 : 驗血 22

25 驗尿咽拭子培養 2016 Medi-Cal 會員手冊 幫助您的 PCP 診斷和治療您的疾病的成像服務包括 : X 光 MRI CT 掃描 PET 掃描 某些高級成像服務基於醫療必要性承保, 可能需要 Anthem Blue Cross 批准 必需在網絡提供者處獲得服務 : 醫生診室 醫院 實驗室 管理型長期服務與支援 (MLTSS) 為符合資格的會員承保部分 MLTSS 福利 承保服務包括 : 成人社區服務 (CBAS) 如果您有使您難以自理的健康問題,CBAS 是您可能有資格參與的計劃 如果您符合資格, 我們將幫助您尋找最能滿足您需求的 CBAS 中心 如在您的區域內並無該中心, Anthem Blue Cross 將確保您從其他提供者處獲得所需要的服務 在 CBAS 中心, 您可獲得不同的服務 該等服務包括 : o 專業護理, 包括藥物管理 o 社會服務 o 用餐 ( 營養早餐 午餐 午後茶點, 包括膳食咨詢 ) o 物理治療 o 言語治療 o 職業治療 o 交通運輸 CBAS 中心亦可向您的家人及 / 或護理員提供培訓和支持 如為下列情況, 您可有資格獲得 CBAS: 您過去曾從成人日間健康護理 (ADHC) 中心獲得該等服務 您的主治醫生請求 Anthem Blue Cross 將您轉介至 CBAS 您經一家醫院 專業護理機構或社區機構及 / 或社工 / 個案經理轉介至 CBAS Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP) 若您為年滿 65 歲或以上的殘疾人士且符合護理機構安置資格但卻欲留在家中, 您可能有資格享受 MSSP 服務 若經批准,MSSP 提供者將幫助您獲得時您能夠安全留在家中的服務 MSSP 提供的服務可能包括 : o 成人日間護理 / 支援中心 o 住房援助 23

26 o 家庭雜務及個人護理援助 o 保護性監護 o 護理管理 o 臨時護理 o 交通運輸 o 用餐服務 o 通訊服務 2016 Medi-Cal 會員手冊 居家支援服務 (IHSS) 若您身患殘疾或失明或年滿 65 歲以上且居家生活無法自理, 您可能有資格享受 IHSS 福利 IHSS 能讓您僱傭護理者幫助您滿足日常需要, 以便您能夠安全地留在自己的家中 IHSS 福利可能包括以下服務 : o 備餐及清潔 o 洗熨 o 個人護理服務 ( 例如, 二便護理 沐浴 整飾及輔助醫療服務 ) o 購物及跑差 o 前往醫療預約地點的交通服務 o 室內及庭院清潔 o 保護性監護 o 前往醫療預約地點的陪同服務 用於治療乳癌的乳房切除術乳房切除術是為治療癌症而切除整個或部分乳房的手術 部分切除乳房包括但不限於乳房腫瘤切除術, 該方案包括手術切除具有清晰邊緣的腫瘤 乳房切除術可能包括以下用於在實施乳房切除術後恢復或實現對稱的服務 : 假體 ( 用人造物代替缺失的身體部分 ) 重建手術 ( 詳情請參閱本節的 重建手術 ) 如果您在醫院接受手術, 您和您的醫生將基於醫療必要性確定您需要在手術後住院多長時間 產科及產前護理產科及產前護理包括 : 在您懷孕期間定期到 PCP 處看診 ( 稱為產前看診 ) 產前補品 診斷及基因檢測 營養咨詢 分娩護理 分娩後六週健康護理 ( 稱為產後護理 ) 對正常分娩至少住院護理 48 小時, 對剖腹產至少住院護理 96 小時 對於以下情況, 住院護理承保可能少於 48 小時或 96 小時 : o 相關決定由媽媽及治療醫生作出 ; 及 o 在分娩後 48 小時內已對媽媽和新生兒進行產後跟進看診 24

27 2016 Medi-Cal 會員手冊分娩後, 您可以接受母乳餵養教育及特殊設備 ( 若必需 ) 如果您有任何疑問, 請咨詢您的醫生或致電客戶關愛中心 如果您懷孕了, 請立即致電客戶關愛中心 我們希望確保您獲得所需的護理 Anthem Blue Cross 將幫助您尋找網絡內的產科護理醫生 請咨詢您的 PCP, 以瞭解更多資訊 關於營養和食品券的資訊, 請參閱本手冊中我可以獲得其他哪些服務? 一節下的 Women, Infants, and Children Program (WIC) 未成年人同意服務青少年會員 ( 年齡為 歲 ) 可無需父母同意接受若干服務 未成年人可透過他們的 PCP 或 Anthem Blue Cross 網絡外的其他合資格提供者獲得該等服務 承保以下服務 : 終止妊娠 ( 墮胎 ) 的咨詢及手術程序 為年齡為 12 歲或以上會員提供的藥物及酒精濫用服務 計劃生育 懷孕相關服務 性侵犯治療 ( 包括強姦 ) 為年齡為 12 歲或以上會員提供的性傳播疾病 (STD) 服務, 包括同意開展用於預防性傳播疾病的醫療護理 在以下情況下, 為足夠成熟參與的未成年會員 ( 年齡為 歲 ) 提供的門診精神健康治療及咨詢 : o 存在對他們自己或其他人的嚴重身體或精神傷害的危險 ; 或 o 他們是亂倫或虐待兒童個案的受害者 新生兒護理您的新生兒將在出生所在月份及次月獲得 Anthem Blue Cross 承保 當您有孩子之後, 必須做三件事 : 請致電客戶關愛中心 我們希望確保您和您的孩子立即獲得所需的護理 請撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 DPSS 的合資格工作者, 將您的孩子登記加入 Medi-Cal 這非常重要, 以便您的孩子能夠繼續獲得 Medi-Cal 福利! 在分娩出院後, 在回家後的三天內, 帶您的孩子去看醫生 您網絡內的 Anthem Blue Cross 醫生應該在您的孩子出生後幾天內給他 / 她看診 有關預約的更多資訊, 請致電客戶關愛中心 承保針對若干可治療遺傳疾病的新生兒篩查 這些遺傳疾病包括但不限於 : 苯丙酮尿 (PKU) 治療 PKU 包括醫藥處方及特殊食品 PKU 個案將由健康護理專業人士跟進, 該專業人士將咨詢專長治療 PKU 相關疾病的醫生 半乳糖血 甲狀腺功能減退 血紅蛋白病 25

28 鐮狀細胞疾病地中海貧血氨基酸障礙有機酸氧化障礙脂肪酸氧化障礙先天性腎上腺皮質增生症相關血液疾病 2016 Medi-Cal 會員手冊 患有這些疾病的嬰兒將轉介至 CCS 進行治療, 或若 CCS 不承保相關治療, 則轉接至 Anthem Blue Cross 婦產科 (OB/GYN) 護理會員無需 PCP 或 Anthem Blue Cross 的轉介或批准即可向在我們的網絡內工作的婦產科醫生求診 如果您有任何疑問, 請致電客戶關愛中心 門診精神健康服務門診精神健康服務是受 Anthem Blue Cross Health Plan 承保的福利 您可致電 Customer Care Center Health Plan 或詢問您的 PCP, 獲知精神健康服務提供者的姓名 這些服務用於治療輕度到中度精神健康問題, 包括 : 個人及群體精神健康檢查及治療 ( 心理治療 ) 用以評估精神健康狀態的心理測試 包括化驗 藥物及用品在內的門診服務 用於監控藥物療法的門診服務 心理諮詢 篩查 簡要干預及治療轉介 對於精神健康服務, 請致電客戶關愛中心 提供免費翻譯服務, 包括美語手語 對於嚴重精神健康問題, 您認可獲得 Los Angeles 郡精神健康計劃提供的專科精神健康服務 足部護理 ( 足部服務 ) 足部服務僅限於每個月在醫院門診部 有組織門診診所 符合聯邦資格認證的健康中心或農村健康診所看診兩次 除在緊急情況下接受者外, 足部護理需要事先核准 重建手術 Anthem Blue Cross 承保用於糾正或修復因出生缺陷 異常發育 創傷 感染 腫瘤或疾病導致的身體部位問題的重建手術 如果您的醫生認為這些服務有助於改善您的身體機能, 或者讓您的外觀正常, 我們將承保這些服務 性傳播疾病 (STD) 服務 STD 服務包括 : 預防性護理 篩查 26

29 檢測診斷咨詢治療跟進 2016 Medi-Cal 會員手冊 您可從接受 Medi-Cal 的任何醫生或診所獲得保密 STD 服務 您無需您的醫生轉介 Anthem Blue Cross 將為您獲得承保服務付款 專業護理機構服務如您身體殘疾並需要高水平的護理, 則您可獲得專業護理機構 (SNF) 服務 SNF 服務必須由您的醫生或經認證執業護理師開方, 並在獲授權 SNF 內提供 承保服務包括 : 每天二十四小時的專業護理服務 食宿 ( 日常用餐 ) 個案管理 X 光及實驗室程序 物理 言語及職業治療 處方藥物及藥品 醫療用品 耐用醫療設備 ( 若一般由 SNF 提供 ) 物質濫用障礙預防服務酒精濫用篩查服務目前為 Anthem Blue Cross Health Plan 為所有年滿 18 歲及 18 歲以上的會員承保的福利 為酒精濫用承保以下服務 : 每年為有風險的酒精濫用進行一次擴展篩查 每年開展三次 15 分鐘的簡要干預, 以闡述有風險的酒精濫用 Anthem Blue Cross Health Plan 不承保針對嚴重酒精問題的服務, 但可將您轉介至 Los Angeles County Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC), 不論有無您的 PCP 的轉介 您可撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 LACDPH/SAPC 顳頜關節 (TMJ) 疾病對於 TMJ 疾病, 僅承保調整下頜醫療必需的手術或治療, 而不承保牙科疾病的手術或治療 職業 物理和言語治療職業治療用於改善及維持患者在殘疾或受傷後的日常生活能力 物理治療用於改善及維持患者在患病或受傷後的身體機能 言語治療用於治療語言問題 27

30 2016 Medi-Cal 會員手冊局部氟化物塗膜局部氟化物塗膜可幫助預防及控制蛀牙 局部氟化物塗膜是為六歲以下兒童提供的 Medi-Cal 福利, 在 12 個月期間內最多三次 跨性別服務 以下服務若屬醫療必需, 則予以提供 : 心理治療 持續激素治療 用於監控激素治療的實驗室檢測 並非美容性質的性別重置手術 交通運輸 承保會員認為停止或緩解需要立即診斷和治療的特發嚴重疾病 症狀 傷害或狀況所必需的急診運送服務 透過 911 應急系統提供的急診運送或救護車運送服務, 若在醫療緊急情況下提供且會員認為其具有醫療必要性, 則予以承保 若您的醫療及身體狀況不允許您搭乘常規的公共或私人交通工具 ( 汽車 巴士等 ) 且您具有您醫生的書面許可, 可承保將您送往醫療機構的非急診醫療運送服務 非急診醫療運送服務示例包括但不限於擔架輪床運送車 輪椅運送車以及救護車 還包括用於將會員從一間醫院轉移至另一間醫院或機構或從醫療機構送回會員家中的非急診醫療運送 當運送符合以下條件時, 可提供非急診醫療運送 : o 為醫療所需 ; 及 o 經 PCP 請求 ; 及 o 經 Anthem Blue Cross 事先授權 此外,Anthem Blue Cross 可為會員提供非醫療運送 非醫療運送指以載客車或出租車將會員運送至接受服務或約診的目的地 如果您需要非急診醫療運送或非醫療運送, 請致電您的醫生或 Anthem Blue Cross 在您接受相關服務前, 您必須獲得批准 可向您提供翻譯服務 ( 包括美語手語 ), 以幫助您獲得運送福利 除外 : 不承保非急診公共交通運輸 ( 包括透過飛機 載客車 出租車等進行的運送 ) 若所獲得的護理或服務並非 Medi-Cal 福利, 則不承保運送服務 視力護理 Anthem Blue Cross 為所有年齡的會員承保眼科檢查 對於 21 歲以下 懷孕或居住在療養院的會員, 承保每兩年一副眼鏡的費用, 除非處方變更 這包括獲授權的眼鏡的鏡片和獲承保鏡架 若要瞭解關於眼科檢查或視力護理承保的更多資訊, 請撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Vision Service Plan (VSP) 提供免費翻譯服務, 包括美語手語 護理管理護理管理是我們向您提供的可幫助您跟蹤您的健康護理需求的免費服務 我們的護士 社工和其他經培訓的員工可幫助您處理影響您健康的複雜問題 若有關於以下項目的疑問, 您可致電您的護理經理 : 28

31 您的健康護理獲取行為健康 ( 精神健康及物質使用障礙 ) 服務可能有助於您改善健康的其他服務 2016 Medi-Cal 會員手冊 您的提供者可能會將您轉介給我們, 或者我們可能會向您致電 如果您認為您需要護理管理服務, 請致電客戶關愛中心, 我們會將您轉介至 Care Management department 如果您對新診斷或您的健康或您孩子的健康的變化有所擔心, 或者您想要更換您的護理經理, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 請求與註冊護士 (RN) 或社會工作者個案經理通話 Disease Management Centralized Care Unit 如果您有長期健康問題, 您無需獨自面對 我們的疾病管理計劃可幫助您充分享受生活 該計劃屬自願及私人性質, 您可即時免費參與 它稱為 Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU) 計劃 由持牌護士和社工組成的名為 DMCCU 個案經理的團隊可為您提供有關您的健康狀況的教育并幫助您瞭解如何管理您的健康 您的主治醫生 (PCP) 和我們的 DMCCU 團隊將幫助您滿足您的健康護理需求 如您具備下列情況之一, 您可參與該計劃 : 哮喘 躁鬱症 慢性阻塞性肺病 (COPD) 充血性心力衰竭 (CHF) 冠狀動脈疾病 (CAD) 我們還提供體重管理服務 糖尿病 HIV/AIDS 高血壓重度抑鬱症精神分裂症藥物濫用障礙 DMCCU 個案經理將與您合作制定健康目標, 幫助您制定實現目標的計劃 作為計劃會員, 您將受惠於擁有個案經理, 他將 : 傾聽您的心聲, 并花時間瞭解您的特定需求 幫助您制定護理計劃, 以實現您的健康護理目標 向您提供可幫助您改善生活質素的工具 支援和社區資源 提供可幫助您作出更好選擇的健康資訊 幫助您與提供者協調護理 作為參加 DMCCU 計劃的 Anthem Blue Cross 會員, 您有若干的權利和責任 您有權 : 獲得關於 Anthem Blue Cross 的資訊 ; 這包括所有 Anthem Blue Cross 計劃和服務以及我們員工的教育和工作經驗 ; 它還包括我們與其他企業或機構簽訂的合約 拒絕參與我們提供的計劃和服務或從該等計劃或服務中退出 知道哪個個案經理正在處理您的疾病管理服務以及如何要求更換個案經理 讓 Anthem Blue Cross 幫助您與您的醫生共同作出有關您的健康護理的決定 瞭解所有 DMCCU 相關治療 ; 這包括在臨床指引中在列的服務, 不論是否由 Anthem Blue Cross 承保 ; 您有權與您的醫生討論所有選擇 要求對個人資料及醫療資訊保密 29

32 2016 Medi-Cal 會員手冊知道誰可獲得您的資訊, 瞭解我們用於確保安全 隱私性及保密的程序 獲得 Anthem Blue Cross 員工的禮貌對待及尊重 向 Anthem Blue Cross 提出投訴及獲得關於如何使用投訴流程的指引, 包括我們響應及解決質素問題及投訴的時間標準 獲得清晰且易於理解的資訊 鼓勵您 : 遵循 Anthem Blue Cross 提供的健康護理建議 為 Anthem Blue Cross 提供履行服務所需的資訊 在您決定退出 DMCCU 計劃時, 告訴 Anthem Blue Cross 和您的醫生 如果您有這些健康問題或者希望瞭解關於我們的 DMCCU 的更多資訊, 請於本地時間週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 致電 (TTY 用戶請撥打 711), 並要求與 DMCCU 個案經理通話 您還可訪問我們的網站 或者如果您想要獲取您在網上找到的 DMCCU 資訊的副本, 請致電 DMCCU 打電話可能是您走向改善健康之路的第一步 30

33 我可以獲得其他哪些服務? Medi-Cal 會員有權獲得 Anthem Blue Cross 未提供的其他健康護理福利及服務 2016 Medi-Cal 會員手冊 California Children s Services (CCS) CCS 為 21 歲以下的殘疾人士提供 如果您的孩子患有慢性 ( 長期 ) 疾病, 您的孩子可能有資格獲得 CCS 下的服務 Anthem Blue Cross 將識別符合 CCS 資格條件的孩子, 安排轉介至本地 CCS 辦公室並繼續提供個案管理, 直至 CCS 計劃確立其資格 初級護理服務將繼續由 Anthem Blue Cross 提供 如果您的孩子正接受 CCS 服務, 請致電客戶關愛中心 Anthem Blue Cross 可安排您的孩子作為 Anthem Blue Cross 會員繼續獲得這些服務 您可撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 Los Angeles 郡 CCS 辦公室, 瞭解更多資訊 兒童健康及殘疾預防 (CHDP) 您的孩子可透過本地學校獲得 CHDP 預防服務 這些服務可幫助孩子預防疾病, 包括例行體檢 免疫接種 教育和咨詢以及視力和聽力檢查 若有任何疑問, 您可致電 CHDP ( ) 聯絡 CHDP Women, Infants, and Children Program (WIC) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program (WIC) 可為孕婦及新媽媽提供營養資訊及用於購買營養食品的食品券 請咨詢您的醫生或產科護士以瞭解關於 WIC 的更多資訊 您可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 直接聯絡 WIC 為美洲印第安人提供的特別服務美洲印第安人有權在印第安人健康中心和美洲原住民健康診所獲得健康護理服務 他們在從這些機構獲得健康護理服務時可留在或退出 Anthem Blue Cross 美洲印第安人有權不加入 Medi-Cal 管理型護理計劃或隨時及為任何原因退出他們的健康計劃及重新加入常規 ( 付費服務 )Medi-Cal 若要瞭解更多資訊, 請訪問 Indian Health Services 網站 Anthem Blue Cross 提供的額外福利 Anthem Blue Cross 可為我們的會員提供額外 5 項福利, 包括 21 歲及以上會員 : 言語治療服務 您在醫院門診部 有組織門診診所 符合聯邦資格認證的健康中心或農村健康診所接受的足科 ( 足部 ) 服務 聽覺 ( 聽力 ) 服務 失禁用品及清洗 為患有糖尿病的會員提供的年度眼科 ( 眼部 ) 檢查 您由於年齡而無法獲得的服務 31

34 如果您年滿 21 周歲或以上,Anthem Blue Cross 將不承保以下服務 : 牙科 脊椎按摩 眼鏡 2016 Medi-Cal 會員手冊 您可透過 Medi-Cal 而非 Anthem Blue Cross 獲得的服務 Anthem Blue Cross 不承保某些服務, 但您可透過 Medi-Cal 或其他州計劃獲得該等服務 : 酒精及藥物治療服務 ( 門診 ), 惟用於酒精濫用的篩查 簡要干預及治療轉介服務除外, 詳見本手冊我們承保的服務一節 兒童鉛中毒 ( 透過 Los Angeles County Department of Health Services 提供 ) 脊椎按摩服務 用於治療肺結核的直接觀察治療 ( 透過 Los Angeles County Department of Health Services 提供 ) 通常由牙醫 正牙醫生或口腔外科醫生及牙科設備執行的牙科服務 您必須透過 Denti-Cal 獲得牙科服務 詳情請致電 (TTY 用戶請撥打 711) Anthem Blue Cross 承保首次健康體檢下的牙科篩查, 並會將會員轉介至 Medi-Cal 眼科服務提供者 以下項目若屬醫療必需, 則 Anthem Blue Cross 予以承保 : o 處方藥 o 實驗室服務 o 門診手術服務 o 住院服務 o 對於七歲以下 發育殘疾的會員或若屬醫療必需, 承保用於牙科服務的全身麻醉 Early Start/Early Intervention. Early Start/Early Intervention 為三歲以下的兒童提供 如果您的 PCP 告訴您, 您的孩子可能發育遲緩, 您的孩子將有資格參加 Early Start 計劃 發育遲緩包括難以溝通 難以適應不同情況 難以遵從指示及難以與其他人關聯 若要瞭解關於 Early Start/Early Intervention 的更多資訊或轉介至 Regional Center for Early Start/Early Intervention, 請與您的醫生或 Anthem Blue Cross 討論 可透過學校系統向符合資格的學生提供本地教育機構 (LEA) 評估服務 重大器官移植, 腎或眼角膜移植除外 具有發育殘疾的會員 發育殘疾包括在學習和運動技能方面有困難 如果您的 PCP 告訴您, 您有發育殘疾, 您可能有資格獲得地區中心提供的服務 若要瞭解更多資訊或轉介至地區中心, 請咨詢您的 PCP 或致電客戶關愛中心 祈禱或精神治療 州 Serum Alpha-fetoprotein Testing Program 下的州實驗室服務 Home- and Community-Based Services Waiver Program 可提供 Medi-Cal 承保範圍以外的服務 這些服務能讓個人留在社區環境內, 而無需入住長期護理機構 Utilization Management 我們的 Utilization Management (UM) department: 僅基於護理和服務的適當性以及承保的存在作出決定 不會為執業者或其他人士拒絕承保而專門對其獎勵 不會因鼓勵會導致利用率下降的決定而獲得財務獎勵 32

35 2016 Medi-Cal 會員手冊 如果我們給您打電話, 我們的代表會告訴您他或她的名字及頭銜, 並讓您知道他或她來自 Anthem Blue Cross, 以便您知道您正與誰交談 如果您有任何疑問或者希望獲得關於 UM 流程以及我們核准護理的方式的資訊, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 時至下午 5 時致電我們, 免費電話號碼為 (TTY 用戶請撥打 ) 您可在下班時間或週末來電 請透過我們的安全應答服務留言, 我們會在下一個工作日給您回電 我們亦可以您的母語為您提供幫助 您無法透過 Medi-Cal 或 Anthem Blue Cross 獲得的服務 Anthem Blue Cross 或 Medi-Cal 不承保某些服務 : 州及 / 或聯邦法律禁止的服務 常規包皮環切術, 除非為醫療必需 整容手術 ( 用於改變或重塑身體的正常構造以改善外觀的手術 ) 監護護理 部分監護護理可在常規 ( 付費服務 )Medi-Cal 下承保 若要瞭解關於常規 Medi-Cal 承保的監護護理的更多資訊, 請致電 DPSS 您可在本手冊中的重要電話號碼一節找到 DPSS 的電話號碼 實驗及研究服務 您可在本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節下的 實驗及研究療法的 IMR (IMR-EIT) 瞭解關於這方面的更多資訊 不育 ( 診斷及治療 ) 運動 工作及旅行免疫接種 非醫療設備 住院期間的個人舒適用品, 例如, 電話 電視和客人托盤 酒精濫用障礙治療 若符合酒精濫用障礙標準, 會將會員轉介至其居住所在的郡的酒精及藥物計劃, 以進行進一步的評估及治療 不承保與關係問題有關的精神健康服務 這包括就列作 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision (DSM IV) 界定的關係問題的狀況為夫妻或家庭提供的咨詢 如果您有關於哪些項目屬於承保項目, 哪些項目不予承保的疑問, 請致電客戶關愛中心 對於嚴重精神疾病, 可能需要超出您的 PCP 的培訓及執業範圍以及 Anthem Blue Cross 承保的門診精神健康服務範圍的專科精神健康服務 這些服務透過 Los Angeles County Department of Mental Health (LACDMH) 提供 您可從 LACDMH 獲得這些服務, 不論是否經您的醫師轉介 您可撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 LACDMH 可向您提供翻譯服務 ( 包括美語手語 ), 以幫助您獲得精神健康服務 Anthem Blue Cross 將協調和承保診斷 治療及監控精神健康疾病所需的實驗室 放射學及放射性同位素服務 Anthem Blue Cross 或常規 ( 付費 )Medi-Cal 承保處方集內且您的 PCP 或獲授權開方的持牌精神健康服務提供者開出的精神健康藥物 您還可獲得未列入處方集但屬醫療必需的精神健康藥物 請前往網絡藥房配藥 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的藥房福利 : 我如何獲得處方藥? 一節 33

36 藥房福利 : 我如何獲得處方藥? 什麼是藥房? 藥房是您可配處方藥的門店 2016 Medi-Cal 會員手冊 Anthem Blue Cross 與許多社區的藥房合作 您必須從 Anthem Blue Cross 網絡內的藥房獲得處方藥 藥房清單載於與本手冊一同向您提供的提供者名錄中, 或者, 您可致電客戶關愛中心, 咨詢您社區的藥房 若有關於藥物的任何疑問, 您亦可致電 24/7 NurseLine 如何配處方藥 選擇一家與 Anthem Blue Cross 合作的藥房 將您的處方帶到藥房 向藥房出示您的 Anthem Blue Cross ID 卡 確保向藥房提供您當前的地址和電話號碼 確保藥房瞭解您正在服用的所有藥物及 / 或您對任何藥物的過敏 若有關於處方的任何疑問, 請務必咨詢藥劑師 您不應該被要求支付承保處方藥的費用 若藥房要求您付款, 請致電客戶關愛中心 繼續按方配藥如果您需要繼續配藥, 請前往 Anthem Blue Cross 提供者名錄中列示的藥房 您還可登錄 Anthem Blue Cross 網站 在藥房部分查找 Anthem Blue Cross 網絡內的藥房 除受控物質外, 您可獲得 90 天的維持藥物供應 維持藥物指您需要長期服用, 以治療慢性病的藥物, 例如, 用於治療高血壓或糖尿病的藥物 請讓您的醫生開出供應 30 天處方藥以及供應 90 天維持藥物的處方 Pharmacy Home 計劃某些會員可能會被要求加入我們的 Pharmacy Home 計劃 該計劃可幫助會員安全處理他們的受控藥物 如果符合以下條件, 您可能會被要求參加該計劃 : 您收到三 (3) 名或以上的提供者開出的控製藥物處方 您在過去 90 天內在三 (3) 間或以上的藥房對受控藥物按方配藥 Pharmacy Home 會按照處方為您配所有的受控藥物 在緊急情況下, 您可從其他藥房獲得您的處方藥 如果您符合條件, 您會收到書面通知, 要求您加入該計劃 如果您加入 Pharmacy Home 計劃, 您需要選擇一間與我們合作的藥房 如果您不選擇 Pharmacy Home, 我們會為您選擇最近的一間 當您加入該計劃後, 我們會通知您的提供者 如果您符合以下條件, 您無需加入該計劃 : 您已參加寄養計劃 ; 或 您正接受臨終關懷護理或罹患癌症 ; 或 參加 Pharmacy Home 計劃會 : o 妨礙您獲得護理 ; 或 34

37 o 導致不必要的健康風險 2016 Medi-Cal 會員手冊 您還可以為其他原因而無需加入該計劃 如果您不希望加入 Pharmacy Home 計劃, 您可提出申訴 若要提起申訴, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 什麼是處方集? Anthem Blue Cross 使用名為 處方集 的經認可藥物清單 醫生和藥劑師委員會每三個月審核要加入處方集或從處方集移除的藥物 當藥物滿足以下所有條件時, 可加入處方集 : 經 Food and Drug Administration (FDA) 批准 公認為安全及有效 您的 PCP 通常會開 Anthem Blue Cross 處方集里的藥物 您的 PCP 僅基於您的健康狀況以及相關藥物是否為改善您的健康所需開藥 我們的處方集載於我們的網站 如果您需要以您的母語 大字印刷 音頻或其他格式向您提供處方集副本, 請致電客戶關愛中心 品牌藥 / 仿製藥仿製藥物具有與品牌藥物相同的有效成份 仿製藥已經 Food and Drug Administration (FDA) 批准, 通常比品牌藥價格更低 醫生一般會開仿製藥, 除非有記錄在案的醫學原因證明不得使用仿製藥, 或仿製藥不存在 若存在仿製藥, 您的醫生必須聯絡 Anthem Blue Cross, 獲得開品牌藥的同意 未列入處方集的藥物有時, 您的醫生可能需要開未列入處方集的藥物 您的醫生必須聯絡 Anthem Blue Cross, 請求事先核准 為決定是否承保該藥物,Anthem Blue Cross 可能會要求您的提供者提供更多資訊 在收到事先核准請求後 24 小時內,Anthem Blue Cross 會告訴您的提供者及藥房是否核准該藥物 Anthem Blue Cross 及 / 或您的提供者或藥房會告訴您, 您的藥物是否獲得承保 若該藥物獲批, 您可在與 Anthem Blue Cross 合作的藥房獲得該藥物 若該藥物未獲批, 您有權對決定提出上訴或提起申訴 當您希望對決定進行審核時, 可提出 上訴 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 承保哪些藥物? 您可獲得以下由您的醫生開出且屬醫療必需的藥物及其他物品 : Anthem Blue Cross 處方集中列示的處方藥 Anthem Blue Cross 處方集中列示的非處方藥 ( 例如, 咳嗽 / 感冒糖漿 止咳藥片或阿斯匹靈 ) 35

38 2016 Medi-Cal 會員手冊 處方集中列示的糖尿病用品 : o 胰島素 o 胰島素注射器 o 血糖測試紙 o 刺血針及刺血工具 o 筆形給藥系統 o 血糖監測儀, 包括用於視力受損人士的監測儀 o 酮尿測試紙 Anthem Blue Cross 處方集中列示的經 FDA 批准的避孕設備 避孕藥 避孕套及避孕藥膏 緊急避孕 EpiPen 最大呼氣流量計及隔離器 不承保哪些藥物? 來自網絡外藥房的藥物, 因急診而需要的藥物除外未列入處方集的藥物, 經 Anthem Blue Cross 事先核准者除外屬於實驗或研究性質的藥物, 針對若干絕症者除外 如果您被拒絕承保實驗或研究藥物, 您有權申請獨立醫療審查 (IMR) 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 美容藥物, 為醫療必需狀況開出者除外未列入處方集的膳食或營養物品, 屬醫療必需或用於治療苯丙酮尿者除外任何並非醫療必需且並非由醫生開出的可注射藥物食慾抑制劑, 對治療病態肥胖屬醫療必需者除外每個曆年 ( 一月至十二月 ) 不超過兩次的對遺失或毀壞藥物的更換不育症藥物 緊急避孕 ( B 計劃 ) 您可從以下提供者處獲得緊急避孕藥物 : 您的 PCP 藥房, 若您未滿 17 歲, 須提供您的 PCP 開出的處方 藥房, 若您已年滿 17 歲或以上, 無需提供您的 PCP 開出的處方 Anthem Blue Cross 網絡外的藥房對於這種情況, 您可能需為服務付費 Anthem Blue Cross 會給您報銷該費用 本地計劃生育診所 若要索取可提供緊急避孕藥物的藥房清單, 請致電客戶關愛中心 複方藥物複方藥物是根據患者的特定需求定制的經混合 復合或改造處理的處方藥 當滿足以下條件時, 可承保複方藥物 : 藥物的商業配方不可用 ; 及 所有活性成分均經 FDA 許可 ; 及 36

39 2016 Medi-Cal 會員手冊 所有活性成分均需要開方 ; 及 複方藥物與藥物製造商銷售的經 FDA 批准的產品不完全相同對於以下情況, 不承保複方藥物 : 商業配方可用 ; 或 活性成分未經 FDA 許可 ; 或 活性成分並非可獲 CMS 退款 ( 製造商尚未與 Centers for Medicare & Medicaid Services 簽訂退款協議 ) 的成分 ; 或 複方包含專有的媒介物 主料及 / 或其他藥物佐劑 您如何在緊急情況下 下班時間或節假日獲得藥物? Anthem Blue Cross 會員可使用與 Anthem Blue Cross 合作且每週 7 天, 每天 24 小時營業的 24 小時 藥房 您可登錄我們的網站 找到您附近的 24 小時 藥房 與 Anthem Blue Cross 合作的藥房可在任何時間及緊急情況下為您配藥 在緊急情況下, 您的藥劑師可獲授權提供三天或 72 小時的藥物供應, 以免您當前的藥物治療中斷 Medicare D 部分 : 為同時具有 Medicare 和 Medi-Cal 的受益人提供的處方藥承保 Medicare 管理名為 Medicare D 部分的聯邦處方藥計劃 如果您是具有 Medicare 的 Medi-Cal 受益人, 您可從 Medicare 獲得您的大部分處方藥 某些處方藥 Medicare 不予承保, 但 Medi-Cal 予以承保, 您可透過 Medi-Cal 獲得這些藥物 但是, 如果您透過 Anthem Blue Cross 獲得 Medi-Cal 承保, 但透過其他健康計劃獲得 Medicare D 部分承保, 您的藥房將無法根據您的 Anthem Blue Cross Medi-Cal 承保為您的 Medicare D 部分處方配藥 請聯絡您的 Medicare Part D Plan 詳情請致電客戶關愛中心 若要瞭解關於 Medicare D 部分的更多資訊或選擇 Medicare Prescription Drug Plan, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 Medicare 或登錄 37

40 2016 Medi-Cal 會員手冊 急診與緊急護理 : 我如何在急診情況下獲得護理? 急需護理與急診存在差別 緊急護理指並不會危及生命但需要立即治療的症狀 疾病或傷害 許多 Anthem Blue Cross 醫生都可在夜間及週末提供緊急護理 如何獲得緊急護理致電您的 PCP 當您的 PCP 診室關閉時, 您可能會與接聽電話的話務員通話 要求與您的 PCP 或值班醫生通話 如果您的 PCP 不在, 可能會由另一位醫生接聽您的電話 您可每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括週末及節假日 ) 電話聯絡醫生 告訴他們您的狀況按並按照他們的指示操作 您可每週七天, 每天二十四小時致電 24/7 NurseLine 您可能會在當天獲得緊急護理服務 從您致電約診起到您獲得您的 PCP 的緊急護理服務的時間不應超過 48 小時 如果您身處 Los Angeles 郡以外, 在獲得緊急護理服務前, 您無需致電您的 PCP 或獲得事先核准 但, 請務必將您獲得的護理告訴您的 PCP, 因為您可能需要跟進護理 什麼是急診護理? 急診護理可每週 7 天, 每天 24 小時在 United States Mexico 和 Canada 的任何地方予以承保 急診護理是會 員合理認為停止或緩解以下症狀所必需的服務 : 嚴重疾病或症狀 需要立即診斷及治療的傷害或狀況 急診服務及護理包括 : 救護車 醫療篩查 由醫生或其他醫務人員進行的檢查及評估 急診服務包括針對身體及精神急診狀況的服務以及針對會使孕婦及其未出生的嬰兒處於嚴重危險的狀況和活躍分娩的服務 急診示例包括但不限於 : 呼吸困難 癲癇 ( 痙攣 ) 大量出血 失去意識 / 昏迷 ( 您無法醒來 ) 劇烈疼痛 ( 包括胸痛 ) 吞下毒物或服用藥物過量 活躍分娩 骨折 頭部受傷 38

41 眼睛受傷有自殺或殺人的想法 2016 Medi-Cal 會員手冊 精神急診狀況的示例包括但不限於 : 傷害自己或其他人的想法或行動 無法自理, 例如, 由於精神障礙, 您無法自行進食 穿衣或保護自己 如果您認為自己有健康急診狀況, 請撥打 911 您無需在前往急診室之前致電您的醫生 不要為例行 ( 常規 ) 健康護理使用急診室 出現急診狀況時如何處理? 如果您出現急診狀況, 請撥打 911 或前往最近的急診室 無論在 United States Mexico 和 Canada 的任何地方, 始終承保急診護理 身處 Los Angeles 郡以外? 如果您在 Los Angeles 郡以外的地方時發生急診狀況, 您可前往最近的急診機構接受急診服務 急診服務無需您的 PCP 轉介或批准 如果您在 Anthem Blue Cross 網絡外的醫院或您的 PCP 或其他提供者並未在其中工作的醫院住院,Anthem Blue Cross 有權在醫療安全的情況下將您轉移至網絡內的醫院 您可能在急診後需要醫院護理, 以穩定您的狀況 這稱為穩定後護理 如果您需要穩定後護理, 醫院會致電客戶關愛中心, 請求同意 醫院可能會要求您提供您的健康計劃的名稱及電話號碼 向醫院出示您的 Anthem Blue Cross ID 卡 如果您沒有攜帶您的 ID 卡, 讓他們致電客戶關愛中心 當您出院後, 跟進護理必須由您的 PCP 提供 急診後如何處理? 在接受急診護理後 24 小時內或盡快致電客戶關愛中心 按照急診室醫生的指示操作 致電您的 PCP, 進行跟進護理約診 對於精神急診狀況, 跟進護理應由精神健康服務提供者提供, 須與精神健康服務提供者約診 如何獲得急診運送? 若您遇到急診狀況, 請撥 911 只要您合理認為, 在接受運送服務時存在急診狀況, 急診救護車由 Anthem Blue Cross 付費 不確定您是否有急診狀況? 如果您不確定, 請致電您的 PCP 或 Nurse Advice Line, 按照他們的指示操作 非急診問題可包括但不限 於以下各項 : 喉嚨痛 發燒 39

42 輕傷 2016 Medi-Cal 會員手冊 切勿為非急診問題撥打 911 如果您認為其他人可能遇到不會危及生命的精神急診狀況, 請致電您的 PCP 您還可致電 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Los Angeles 郡的 Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) 不確定您需要什麼類型的護理? 有時很難瞭解您需要什麼類型的護理, 因此, 我們的持牌健康護理專業人士可透過電話每週 7 天, 每天 24 小時為您提供幫助 他們可以幫助您的方式包括 : 他們可回答您關於健康問題的疑問並指導您如何在家裡自行護理 ( 若適當 ) 他們可告訴您, 您是否應接受醫療護理以及如何及在哪裡獲得護理 例如, 如果您不確定您的狀況是否為急診狀況, 他們可幫助您確定您是否需要急診護理或緊急護理, 以及如何及在哪裡獲得護理 他們可告訴您, 如果您需要護理但您的 PCP 診室已經關閉時該怎麼辦 您可致電 Anthem Blue Cross 的 24/7 NurseLine 聯絡這些持牌健康護理專業人士 當您來電時, 經培訓的支援人員可能會向您提問, 以幫助確定如何轉接您的電話 40

43 2016 Medi-Cal 會員手冊 以您的母語提供的幫助以及為殘疾人士提供的幫助 : 我如何能夠獲得幫助? 以您的母語和要求的格式提供的書面資訊您有權獲得 Anthem Blue Cross 以以下任何一種語言提供的書面會員通信 : 阿拉伯語 亞美尼亞語 緬甸語 中文 波斯語 法語 克羅奧爾法語 德語 希臘語 古吉拉特語 希伯來語 北印度語 苗語 意大利語 日語 高棉語 韓語 老撾語 波蘭語 葡萄牙語 俄語 塞爾維亞語 西班牙語 塔加拉族語 泰語 烏爾都語 越南語或意第緒語 您還可要求以大字印刷 音頻或其他格式提供書面會員通信 免費翻譯服務您有權在接受健康護理服務時獲得免費的翻譯服務 Anthem Blue Cross 可提供您的母語的免費翻譯服務, 包括美語手語 這些服務每週七天, 每天二十四小時提供 請在就診時使用專業的翻譯, 以幫助您與醫生溝通, 這樣, 您可以瞭解您的健康狀況以及如何照顧自己 專業翻譯經適當培訓, 瞭解醫療術語, 可正確及完整地翻譯您與您的醫生之間的對話 翻譯會對您與您的醫生之間的對話保密 您不得使用朋友或家人 ( 尤其是孩子 ) 為您翻譯 如果您需要翻譯服務, 請致電客戶關愛中心 我們可透過電話以您的母語提供幫助, 確保您在下次就診時獲得翻譯 若要請求翻譯服務 : 1. 與您的醫生約診 2. 在就診前提前至少 10 個工作日致電客戶關愛中心, 提供以下資訊 : o 您的姓名 o 您的會員 ID 號 o 就診的日期和時間 o 醫生姓名 o 醫生的地址和電話號碼 如果您與醫生的約診更改或取消, 請盡快致電客戶關愛中心 TTY/TDD 服務失聰或有聽力障礙的會員可使用 TTY/TDD 設備撥打 711 聯絡客戶關愛中心 該號碼能讓您接通 California Relay Service (CRS) CRS 經培訓的話務員可幫助您與 Anthem Blue Cross 或您的醫生溝通 殘疾人士便利設施資訊許多醫生的診室和診所都設有可便利殘疾人士就診的設施, 例如, 無障礙泊車區 大型檢查室以及輪椅車秤 您可在提供者名錄上找到具有這些設施的醫生 客戶關愛中心也可幫您找到能夠滿足您的特殊需求的醫生 醫生的診室 診所或醫院不能因為您殘疾而拒絕為您提供服務 如果您無法獲得所需的服務或您所需的 41

44 服務難以獲得, 請立即致電 Anthem Blue Cross 2016 Medi-Cal 會員手冊 請記住 : 請告訴您的醫生診室, 您是否會因為需要額外的幫助而需要在就診時花更多的時間 投訴 對於以下情況, 您可以提出投訴 : 您覺得您由於殘疾或不會講英文而被拒絕服務 您無法獲得翻譯 您有關於翻譯的投訴 您無法獲得以您的母語提供的資訊 您的文化需求沒有得到滿足關於如何提出投訴的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 42

45 投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 2016 Medi-Cal 會員手冊 如果您覺得不滿意, 或者有關於您的服務或護理的任何疑問或問題, 您可選擇告訴您的 PCP 您的 PCP 可幫助您或回答您的問題 您或您的會員代表可在任何時候向 Anthem Blue Cross 提出申訴 ( 投訴 擔憂或不滿 ) 會員代表是會員透過電話或書面聲明指定的人士 書面聲明是表明相關人士可在加州作為您的健康護理代表 在持久授權書中任命的受託人或法庭指定的監護人代表您行事的聲明 這也稱為個人代表 會員的代表可為會員的配偶 親屬 朋友 律師 顧問 醫生 執業者或會員指定為代表的其他人士 相關人士可以多種方法被任命為會員的代表 示例包括持久授權書 遺產執行人 / 管理人或法律 / 法庭指定的監護人 Anthem Blue Cross 不能因為您提出申訴或使用本手冊所載的任何隱私權而撤銷您的健康護理福利或作出任何損害您利益的行為 什麼是申訴? 申訴指會員表達不滿或提出投訴 申訴可以書面或口頭方式提出 您有權提出申訴 您必須在您對您的 PCP 專科醫生 醫療團體 醫院 藥房或 Anthem Blue Cross 向您提供的服務或護理感到不滿之日起 180 個曆日內提出申訴 如何提起申訴如果您想要提起申訴或上訴 : 請寫信 造訪或致電 Customer Care Center, 地址 : P.O.Box 9054 Oxnard, CA 如果您要書面提出申訴, 客戶關愛中心將非常樂意為您提供申訴表 您還可透過 Anthem Blue Cross 網站 在線提起申訴 關於如何提起申訴的資訊, 您可咨詢您的醫生診室 Anthem Blue Cross 可透過電話或派專人幫助您填寫申訴表 如果您需要翻譯服務以幫助您提起申訴, 我們將與您合作, 確保我們能夠以您理解的語言與您溝通 請致電客戶關愛中心, 獲得採用您的母語或其他格式的申訴表 有聽力或語言障礙的會員可以致電 TTY/TDD 專線 711 與會員服務部聯絡 關於 Medi-Cal 資格的申訴並非由 Anthem Blue Cross 處理 若要提出關於 Medi-Cal 資格的申訴, 請致電 Department of Public Social Services (DPSS) 您可在本手冊中的重要電話號碼一節找到 DPSS 的電話號碼 如果您需要幫助, 客戶關愛中心將能夠幫助您找到該號碼 您的申訴的確認與解決 43

46 2016 Medi-Cal 會員手冊在收到您的申訴後五 (5) 個曆日內,Anthem Blue Cross 會發函告訴您, 我們已經收到您的申訴, 正在進行處理 在收到您的申訴後 30 個曆日內,Anthem Blue Cross 會發函告訴您如何解決該申訴 申訴部可能會在調查期間聯絡您 如果您沒有在自您提起申訴之日起計 30 個曆日內收到 Anthem Blue Cross 的答復, 或者您對您的申訴的解決方案感到不滿意, 您還可向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提起申訴 請參閱本節的聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 以提起申訴或請求進行獨立醫療審查 (IMR) 請注意 : 您有權向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提起加急申訴, 而無需向 Anthem Blue Cross 提出上訴 有關如何向 DMHC 提起加急申訴的資訊, 請參閱本節的聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 以提起申訴或請求進行 IMR 如何提出會員上訴如果您被您的醫生拒絕服務並且不同意該決定, 您可以提出上訴 如果您被拒絕服務, 您會收到書面的拒絕通知 這稱為行動通知 行動通知可以是對服務請求的更改或調整 什麼是行動通知? 行動通知是 Anthem Blue Cross 您的醫療團體或您的 PCP 向您發送的正式函件, 告訴您醫療服務已被拒絕 如果您被拒絕服務, 您會收到書面的行動通知, 告訴您服務為何被拒絕, 以及您有上訴權 上訴是什麽? 如果您認為我們在拒絕您的醫療服務時犯錯, 或者您不同意該決定, 您可以提出上訴 如果您提出上訴, 這意味著您要求我們更改我們所做的決定 上訴是會員 會員的代表或會員的醫生提出的要求對拒絕醫療服務進行審查的請求 自您收到行動通知之日起, 您有 90 個曆日的時間向 Anthem Blue Cross 提出上訴 上訴與申訴不同上訴與申訴的主要區別為 : 對於上訴 : 您已被拒絕醫療服務, 且您對該決定不滿 您收到名為行動通知的信函, 得知您的服務已被拒絕 您收到來自 Anthem Blue Cross 或醫療團體的行動通知函 自您收到該信函之日起, 您有 90 個曆日的時間向 Anthem Blue Cross 提出上訴 對於申訴 : 對您的醫生 專科醫生 醫療團體 醫院 藥房或 Anthem Blue Cross 向您提供的服務或護理感到不滿 您沒有收到行動通知函, 因為並沒有拒絕醫療服務 自您感到不滿之日起, 您有 180 個曆日的時間向 Anthem Blue Cross 提出申訴 如果您收到 Anthem Blue Cross 的行動通知 (NOA), 並且對該決定不滿, 關於如何提出上訴, 您有三 (3) 個選擇 : 44

47 2016 Medi-Cal 會員手冊自您收到行動通知之日起, 您有 90 個曆日的時間向 Anthem Blue Cross 提出上訴 您可親自 以書面方式 在線或透過傳真或電話提出上訴, 如上所述 我們會在五 (5) 個曆日內向您發函, 告訴您我們已收到您的上訴 在收到您的上訴後 30 個曆日內, 我們會告訴您如何解決該上訴 自您收到行動通知之日起, 您可在 90 個曆日內向 Department of Social Services (DSS) 請求舉行關於該行動通知的州聽證會 請參閱本節的州聽證會 您可向 Department of Managed Health Care (DMHC) 請求舉行關於您的行動通知的獨立醫療審查 (IMR) 若在申請 IMR 時需要幫助, 請參閱本節的獨立醫療審查 您還可就行動通知提出關於醫療服務的申訴 請注意, 您可在提出關於行動通知的上訴的同時申請州聽證會 提出申訴或上訴或請求舉行州聽證會不會影響您的醫療福利 如果提出申訴或上訴或請求舉行州聽證會, 您可以在申訴及 / 或上訴解決期間繼續接受醫療服務 若要瞭解關於繼續接受醫療服務的更多資訊, 請致電客戶關愛中心 對緊急個案的加急審查如果您收到行動通知 (NOA) 且您的情況緊急, 您可請求對您的個案進行 加急 ( 或快速 ) 審查 緊急個案示例包括 : 嚴重疼痛 可能會喪失生命 肢體或主要身體機能 即時及嚴重的健康衰退 Anthem Blue Cross 醫生會審查該個案以確定事件的緊急性 若事件屬加急 ( 緊急 ) 情況, 將在三個曆日內解決該事件 在緊急情況下, 您可以口頭 ( 透過電話或親自 ) 或書面方式向 Anthem Blue Cross 提出上訴 您可以提供證據支援您的上訴 ; 但是, 提供證據的時間僅限於三個曆日內 Anthem Blue Cross 將在收到您的上訴之日起三個曆日內作出決定 您還有權在向 Anthem Blue Cross 提出上訴時請求舉行加急州聽證會 關於州聽證會的更多資訊, 請參閱本節的州聽證會 您有權向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提起加急申訴, 而無需向 Anthem Blue Cross 提出上訴 有關如何向 DMHC 提起加急申訴的資訊, 請參閱本節的聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 以提起申訴或請求進行 IMR 如果您不同意 Anthem Blue Cross 關於上訴的決定如果您不同意 Anthem Blue Cross 關於上訴的決定, 只要您願意, 您可以請求舉行州聽證會及向 California Department of Managed Health Care (DMHC) 提起申訴 如果您沒有在自您提起緊急上訴之日起計 3 個曆日內收到 Anthem Blue Cross 的答復, 您還可向 Department of Managed Health Care (DMHC) 提起申訴 您可向 DMHC 請求進行獨立醫療審查 (IMR) 關於州聽證會的更多資訊, 請參閱本節的州聽證會 有關如何向 DMHC 提起申訴的資訊, 請參閱本節的聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 以提起申訴或請求進行 IMR 有關如何申請 IMR 的資訊, 請參閱本手冊中本節的獨立醫療審查 獨立醫療審查 (IMR) 您可向 DMHC 請求進行獨立醫療審查 (IMR) 自您收到 Anthem Blue Cross 行動通知之日起, 您有六個月 45

48 2016 Medi-Cal 會員手冊的時間提出 IMR 請求 行動通知會告訴您 Anthem Blue Cross 作出的推遲 拒絕 更改或終止健康護理服務或福利的行動 您可在通知中找到有關如何提出 IMR 請求的資訊 您可撥打免費電話 HMO-2219 或 聯絡 DMHC 即使您申請 IMR, 您仍可請求舉行州聽證會 但是, 如果您已經請求舉行州聽證會, 您不能使用 IMR 流程 有關如何提起申訴的資訊, 請參閱本節的州聽證會 IMR 為免費服務 您有權提供資訊以支援您的 IMR 申請 提交 IMR 申請後, 不得參與 IMR 流程的決定可能會導致您失去針對健康計劃提起法律訴訟的若干法律權利 何時請求獨立醫療審查如果您滿足以下要求, 您可申請 IMR: 您的 PCP 表示您需要某項健康護理服務, 因為它屬醫療必需, 但該服務被拒絕 ; 或 您請求提供被認為屬必需的緊急或急診服務, 但服務被拒絕 ; 或 您已經在網絡醫生處獲得關於您的醫療狀況的診斷或治療, 即使相關健康護理服務並非建議提供的服務 ; Anthem Blue Cross 完全或部分基於該健康護理並非醫療必需的裁定拒絕 更改或推遲爭議的健康護理服務 ; 及 您已向 Anthem Blue Cross 提出申訴, 但該健康護理服務仍被拒絕 更改或推遲或該申訴未在 30 個曆日內解決 在申請 IMR 前, 您必須首先參與 Anthem Blue Cross 申訴流程 在特殊情況下,DMHC 不能要求您在申請 IMR 前參與 Anthem Blue Cross 申訴流程 在緊急情況或急診狀況下, 您在申請 IMR 前無需參與不超過三 (3) 天的 Anthem Blue Cross 加急申訴流程 若爭議符合 IMR 條件, 將直接提交至 DMHC 醫療專員 該專員將作出有關該護理是否為醫療必需的獨立決定 您會收到 DMHC 的 IMR 決定副本 如果裁定服務屬醫療必需,Anthem Blue Cross 將提供相關健康護理服務 非緊急 IMR 個案在非緊急情況下,IMR 決定必須在 30 個曆日內作出 該 30 個曆日期間始於 DMHC 收到您的申請和所有文件之日 緊急 IMR 個案如果您的申訴緊急, 需要快速審查, 您可立即提請 DMHC 關注 您無需參與健康計劃申訴流程 對於緊急情況,IMR 決定必須在收到您的資訊之時起三個曆日內作出 關於實驗或研究療法的 IMR (IMR-EIT) 如果醫療服務 藥物或設備由於其實驗或研究性質而被拒絕, 您可透過 DMHC 請求 IMR-EIT Anthem Blue Cross 將在決定拒絕承保之日起五 (5) 天內書面通知您, 您可請求 IMR-EIT 在拒絕之日起, 您有最多六 (6) 個月的時間提出 IMR-EIT 請求 您可向 IMR-EIT 委員會提供資訊 IMR-EIT 委員會將在收 46

49 2016 Medi-Cal 會員手冊到您的請求之日起 30 個曆日內向您提供書面決定 如果您的醫生認為若建議的療法推遲, 療效將下降, 您可申請加急 ( 或快速 ) 審查, 這樣, 決定將在七 (7) 天內作出 對於緊急情況,IMR-EIT 委員會必須在收到您的資訊之時起三 (3) 個工作日內作出決定 如果您滿足以下要求, 您可申請 IMR-EIT: 您有威脅生命或使您衰弱的非常嚴重的疾病 ( 例如, 末期癌症 ) 您的 PCP 必須證明 : o 標準治療無效或不會生效 ; 或 o 標準治療在醫學上不適宜 ; 或 o 建議的治療最有效 您的 PCP 書面證明 : o 某種藥物 設備 程序或其他療法可能比標準治療更有效 o 基於兩份醫療及科學文件, 建議的治療可能比標準治療更有效 您已被拒絕提供您的 PCP 建議或請求的藥物 設備 程序或其他療法 該治療通常會被作為福利承保, 但 Anthem Blue Cross 已裁定其為實驗或研究性質 若要瞭解更多資訊, 獲得關於 IMR 或 IMR-EIT 流程的幫助或索要申請表, 請致電客戶關愛中心 在請求對基於治療屬實驗或研究性質的理由而拒絕承保的決定進行 IMR 前, 您無需參與 Anthem Blue Cross 的申訴流程 聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 以提起申訴或請求進行 IMR California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責監管健康護理服務計劃 如果您有針對您的健康計劃的申訴, 您應首先致電客戶關愛中心, 使用您的健康計劃的申訴流程, 然後再聯絡 DMHC 使用該申訴程序並不禁止任何可向您提供的潛在法律權利或補救 如果您就涉及急診的申訴 您的健康計劃並未以令您滿意的方式解決的申訴或超過 30 天仍未解決的申訴需要幫助, 您可致電該部門尋求協助 您亦有資格申請獨立醫療審查 (IMR) 如果您有資格申請 IMR,IMR 流程將就對健康計劃作出的關於提議的服務或治療的醫療必要性的醫療決定 關於試驗或研究性質的治療的承保決定及關於急診或緊急醫療服務的付款爭議進行公平審查 該部門亦提供免費電話 (1-888-HMO-2219) 及適用於聼語障人士的 TTY/TDD 專綫 ( ) 該部門的網站 ( 可提供投訴表格 IMR 申請表格及在線指示 州聽證會州聽證會是您可提出申訴或上訴的另一種方式 您可直接將您的個案提呈 California 所有 Anthem Blue Cross 會員均有權在收到行動通知后 90 天內或事件發生後 180 天內隨時申請州聽證會 即使您申請獨立醫療審查 (IMR), 您仍可請求舉行州聽證會 但是, 如果您已經請求舉行州聽證會, 您不能使用 IMR 流程 詳情請參閱本節的獨立醫療審查 47

50 2016 Medi-Cal 會員手冊在州聽證會過程中,Anthem Blue Cross 將繼續核准聽證期間的相關服務并付款 即使其後的決定為拒絕 限制或推遲服務,Anthem Blue Cross 仍將支付您在聽證期間接受的爭議服務的費用 您無需就所提供的服務的費用負責 您可撥打免費電話 ( 英文及西班牙文 ) 或寫信至以下地址, 請求舉行州聽證會 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O.Box , MS Sacramento, CA 若要使用 TTY/TDD 服務, 請撥打 加急州聽證會若健康服務被拒絕, 且執行標準州聽證會會嚴重危及您的生命 健康或獲取 維持或重新獲取最大機能的能力, 您或您的提供者可申請加急州聽證會, 以獲得快速決定 獨立生活的未成年人 代表其未成年子女的父母或妥為指定的會員的監護人或保護者亦可申請加急州聽證會 加急州聽證會申請應提交 : Expedited Hearings Unit California Department of Social Services State Hearings Division 744 P Street, MS Sacramento, CA 電話 : 傳真 : 您還可撥打免費電話 , 聯絡 DPSSLos Angeles 郡辦公室 如果您不講英文, 請不要掛機, 而是請求以您的母語通話 DPSS 具有可以將亞美尼亞語 中文 俄語 西班牙語 塔加拉族語以及越南語的員工 如果 DPSS 沒有能夠講您母語的雙語員工, 他們會免費為您提供翻譯服務 您亦可寫信至 : Department of Public Social Services (DPSS) State Hearings Section P.O.Box Glendale, CA Office of the Ombudsman 若要獲得關於申訴的幫助, 您可致電 California Department of Health Care Services (DHCS) 的 Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman Office of the Ombudsman 旨在幫助 Medi-Cal 受益人充分行使及履行其作為管理型護理計劃的會員的權利及責任 若要瞭解更多資訊, 請撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 自願調解您可請求調解解決申訴, 但 Anthem Blue Cross 可能會拒絕您的請求 如果我們同意您的請求, 將由獨立第三方解決您的申訴 該人士與 Anthem Blue Cross 無關 但是, 您與 Anthem Blue Cross 必須同意使用調解流程 即使您使用調解, 您認可向 DMHC 提出申訴 在向 DMHC 提交申訴前, 您無需參與時間超過 30 天的 Anthem Blue Cross 調解流程 若要請求調解, 請致電客戶關愛中心 48

51 機密性 : 我有哪些隱私權? 2016 Medi-Cal 會員手冊 您有權要求對您的醫療記錄保密 這意味著, 只有需要查看您的記錄以幫助您獲得良好的健康護理的人士才能看到您的記錄 您可獲得我們的隱私實踐通告 (NOPP) 副本 致電客戶關愛中心即可 NOPP 亦在本手冊中向您提供 如果您想要獲得該通告的另一份副本, 請致電客戶關愛中心 NOPP 亦載於 NOPP 應納入本手冊或作為單獨文件提供, 以符合 HIPAA 要求 健康資訊隱私我們希望您瞭解 Anthem Blue Cross 為對您和您家人的資訊保密所採取的措施 例如, 員工不得在電梯或走廊談論您的資訊 員工還需在整個組織內保護載有您的健康資訊的書面或電子文件 員工僅可訪問工作所需數量的資訊 Anthem Blue Cross 的電腦系統採用多層密碼保護及軟件技術, 始終保護您的電子健康資訊 Anthem Blue Cross 不會向並無訪問健康資訊的法律權利的任何人士或任何團體提供相關資訊 所有可訪問您的健康資訊的員工均已接受隱私及資訊安全法律的培訓 他們還遵循有關如何正確處理健康資訊以確保其機密性的 Anthem Blue Cross 規則 他們遵循 Anthem Blue Cross 的政策和程序, 以保護關於您的對話以及載有您的受保護健康資訊的書面及電子文件 員工甚至會簽署聲明, 承諾將對所有健康資訊保密 Anthem Blue Cross 需要關於您的資訊, 以便能夠為您提供良好的健康護理服務 我們可從您或以下來源獲得該資訊 : 父母 監護人或保護者 另一個健康計劃 您的醫生 您的健康護理計劃申請 您的健康記錄 California Department of Health Care Services Anthem Blue Cross 並沒有您的醫療記錄的完整副本 對您的受保護健康資訊及其他類型的私人資訊的常規收集 使用及披露可包括 : 姓名 性別 出生日期 您講的語言 種族 家庭住址 家庭或工作電話 僱主及職業 您是已婚還是單身 健康史 精神健康史 49

52 物質濫用障礙史 2016 Medi-Cal 會員手冊 在 Anthem Blue Cross 向其他人士或團體提供您的健康資訊前, 我們需要獲得您的書面同意 但是, 有時我們無需獲得您的書面同意 若要瞭解關於 Anthem Blue Cross 將如何使用或分享您的受保護健康資訊以及何時需要您的許可的更多資訊, 請參閱在本手冊中向您提供的隱私實踐通告 (NOPP) 如果您有任何疑問, 想要我們向您郵寄一份印刷版本的 NOPP, 想要獲得一份紙版 NOPP, 或者想要瞭解關於隱私 資訊安全及您的健康資訊保密的更多資訊, 請致電 ( 分機 33165), 聯絡隱私及資訊安全官 如果您認為您的隱私未受到保護, 您有權提出投訴 您可以聯絡會員服務部, 或醫療保健服務部 (Department of Health Care Services, DHCS) 電話 (TTY 711), 或向民權辦公室 (U.S. Office for Civil Rights) 電話 (TTY ) 提出申訴 ( 投訴 ) 這些電話號碼可每週七天, 每天二十四小時撥打 所有通話均予以保密 所有通話均免費 保護自己免受身份盜用以下是一些您可以採取的有助於防止您的個人資訊被盜用 ( 亦稱身份盜用 ) 的措施 : 就像保護您的銀行卡或信用卡一樣保護您的會員 ID 卡 攜帶您的 ID 卡就診 不要大聲談論或告訴其他人您的會員身份資訊 個人資訊或社會安全號碼 不要提供您的個人資訊, 除非您的醫生 診所 醫院 其他醫務人員或健康計劃提出要求 50

53 2016 Medi-Cal 會員手冊 欺詐 浪費和濫用 : 我如何識別及舉報什麼是欺詐? 欺詐指在明知會導致向您或其他人士提供不當利益的情況下蓄意欺騙或提供不正確的資訊 示例包括為您的健康護理服務使用其他人的醫療福利, 使用其他人的社會安全號碼以獲得政府補助資格, 或醫生蓄意就未發生的服務收費 如果您作出欺詐行為, 您可能會失去 Medi-Cal 承保 什麼是浪費? 浪費指過度使用服務或會導致以不明智及錯誤方式拋棄或使用健康護理或政府資源的粗心大意的行為 浪費的示例包括 : 開比醫療所需更多的藥 提供比醫療所需更多的健康護理服務 什麼是濫用? 濫用指會導致政府計劃 ( 如,Medi-Cal) 產生不必要費用的行為 濫用還可能導致向醫生或會員作出不 當付款 濫用的示例包括 : 申請及獲得自己不需要的藥物或醫療設備 為非急診或常規護理過度使用急診室 (ER) 如何舉報欺詐 浪費和濫用如果您懷疑有人使用您的資訊或作出欺詐 浪費或濫用行為, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡客戶關愛中心 該號碼每週七天, 每天二十四小時均可撥打 您還可在 在線舉報 您還可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡合規官, 或者致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡 California Department of Health Care Services Fraud & Abuse Hotline, 或登錄 聯絡 Department of Justice Office of the Attorney General Bureau of Medi-Cal Fraud & Elder Abuse 您的來電將免費及予以保密 您為何應關注欺詐 浪費及濫用問題? 每個人都會受到欺詐和濫用傷害 數百萬美元將支付至無權獲得相關服務及現金的人員 這些資金本應用於為有需要的人士提供更多護理, 或者為您提供更多福利 您是否知道有人正接受他們本無權獲得的護理? 您是否懷疑醫生或實驗室收費過高或為未提供的服務收費? 若是, 請致電客戶關愛中心 防止健康護理欺詐 以下是有關您能夠如何幫助防止健康護理欺詐的有用貼士 : 不要將您的 ID 卡或 ID 卡號提供給您的醫生 診所 醫院 健康護理提供者或健康計劃以外的任何人 不要讓其他人借用您的 ID 卡 不要將您的社會安全卡借給任何人 不要簽署空白保險索償表格 51

54 2016 Medi-Cal 會員手冊 留意向您提供免費醫療服務以換取您的 ID 卡的任何人 您不得將您的 ID 卡給予任何人士, 以換取免費醫療服務 如果事情好得令人無法相信, 那很有可能就是欺詐 在接受除 Medi-Cal 以外的醫療服務時務必謹慎, 尤其當您被告知這些服務將免費時 舉報任何似乎不太對勁的事情 : o 您是否收到有關您並未接受的服務的賬單或請款單? o 醫生或員工是否要求您支付您覺得是承保福利的服務的費用? o 您或您的孩子是否在您未知曉或未同意的情況下分配至另一位醫生或另一個醫療團體? 若是, 請致電客戶關愛中心 52

55 2016 Medi-Cal 會員手冊 Medi-Cal: 我如何能夠確保不會失去我的承保? 保住您的 Medi-Cal 資格若要留在 Medi-Cal 內, 您必須符合它的資格條件 符合資格 意味著相關人士符合從 Medi-Cal 等計劃獲得福利的若干要求 如果您失去 Medi-Cal 資格, 您將不能從 Anthem Blue Cross 獲得您的 Medi-Cal 福利 請務必在到期日之前填寫任何信件或表格要求的任何資訊並返回相關信件或表格 如果您有關於 Medi-Cal 資格的任何疑問, 請致電您的資格工作者或撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Department of Public Social Services (DPSS) 如果您搬遷, 請務必告訴我們! 不要因為搬遷而失去您的 Medi-Cal 承保!DPSS 必須知道您當前的地址, 才能向您發送郵件, 使您能夠續期和保留您的資格 如果您已搬遷但仍居住在 Los Angeles 郡內, 請 : 立即致電 聯絡您在 DPSS 的資格工作者 ; 及 致電客戶關愛中心 我們需要知道您的新地址和電話號碼 如果您搬出 Los Angeles 郡外, 但仍居住在 California, 請立即致電您在 DPSS 的資格工作者 您的資格工作者可幫助您找出哪些 Medi-Cal 服務可在您的新社區提供 在 Los Angeles 郡內有兩種 Medi-Cal: 付費服務 和 管理型護理 在 Los Angeles 郡, 大部分 Medi- Cal 會員都採用 管理型護理 Anthem Blue Cross 是管理型護理健康計劃 管理型護理 指您的健康護理由健康計劃及 PCP 管理和協調 這能讓您更輕易獲得所需的護理 Anthem Blue Cross 的工作是確保您獲得所需的護理 例如, 如果您需要看專科醫生, 您的 PCP 和我們將負責找到可為您看診的專科醫生 對於 付費服務 Medi-Cal, 您並未參與健康計劃, 必須找到接受 Medi-Cal 付款的醫生和其他提供者 不會有專人負責管理或協調您的護理 不會有專人幫助您尋找接受 Medi-Cal 付款的醫生和提供者 本節將解釋為何您接受的是管理型護理, 以及為何您能夠或不能夠參加或必須退出管理型護理健康計劃 加入 表示您成為健康計劃的會員 退出 表示您離開健康計劃, 不再是會員 強制 Medi-Cal 管理型護理會員 California Department of Health Care Services (DHCS) 負責管理 Medi-Cal DHCS 規定, 在 Los Angeles 郡, 大部分的 Medi-Cal 會員必須加入健康計劃及接受管理型護理 必須加入健康計劃的會員稱為 強制會員 強制會員不得退出 Medi-Cal 管理型護理 但是, 您可選擇更換健康計劃 53

56 2016 Medi-Cal 會員手冊 自願 Medi-Cal 管理型護理會員在 Los Angeles 郡, 某些具有 Medi-Cal 的人士可選擇加入健康計劃 選擇加入健康計劃的會員稱為 自願會員 自願會員可選擇退出其健康計劃 自願會員包括: 處於寄養狀態或參加 Adoption Assistance Program 的兒童 退出 表示您離開健康計劃, 不再是會員 您可隨時退出, 而無需任何理由, 但須遵守退保時段限制 若要退出 Anthem Blue Cross, 請致電 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Health Care Options Health Care Options 將 Medi-Cal 受益人登記加入 Medi-Cal 管理型護理健康計劃或將其從健康計劃中退出 他們將向您發送退保表格 您的會員資格將於 Health Care Options 批准您的請求當月最後一天終止 退出手續一般需要 15 至 45 天完成 在您從 Anthem Blue Cross 退出前, 您必須繼續透過 Anthem Blue Cross 接受服務 如果您退出 Anthem Blue Cross, 您將無法透過 Anthem Blue Cross 獲取您的 Medi-Cal 承保 自願退出如果發生以下任何情況, 您將失去 Anthem Blue Cross 的健康護理承保, 但不一定失去您的 Medi-Cal 福利 : 您永久搬出 Los Angeles 郡 您需要 Anthem Blue Cross 不提供的健康護理服務 ( 例如, 某些大型器官移植和長期腎透析 ) 您已經批准及同意, 可接受移植中心的服務 您有其他非政府或政府贊助健康承保 您入獄 如果您是強制或自願會員, 當發生以下情況時, 您也會被 Anthem Blue Cross 退保, 即使您不想離開 : 您參與與計劃的服務 福利或設施有關的欺詐 Anthem Blue Cross 基於正當理由無法為您提供健康護理服務 Anthem Blue Cross 將竭盡所能提供所需的服務 如果您顯示出對其他會員 提供者 提供者的員工或 Anthem Blue Cross 員工的威脅行為, Anthem Blue Cross 可能會建議您退出 Anthem Blue Cross 威脅行為包括: o 作出可信的暴力威脅, 該威脅被視為是明知或蓄意的行為聲明或過程, 會使正常人士擔心其安全或其他人士的安全 o 非法的暴力 o 騷擾性監視 ( 亦稱 跟蹤 ), 指非法 惡意及反復尾隨提供者 提供者的員工或 Anthem Blue Cross 員工 o 針對提供者 提供者的員工或 Anthem Blue Cross 員工的威脅性的電話 信件或其他形式的威脅性書面或電子通信 o 在提供者或 Anthem Blue Cross 的物業內未獲授權佔用或不當使用火器 武器或任何其他危險裝置 o 蓄意毀壞或威脅毀壞提供者 健康計劃或 Anthem Blue Cross 擁有 運營或控制的財產 Anthem Blue Cross 將繼續為您提供承保的服務, 直至 California Department of Health Care Services (DHCS) 批准退出申請 如果您由於曾經顯示出威脅行為而被 Anthem Blue Cross 退保, 但您認為您被退保是因您的健康狀況或服 54

57 2016 Medi-Cal 會員手冊務需求所致, 您可向 California Department of Managed Health Care (DMHC) 提出上訴 這意味著, 您可請求 DMHC 確定我們是否有權將您退保 您亦可請求 California Department of Health Care Services (DHCS) 進行審查 關於這方面的更多資訊, 請參閱本手冊的投訴 : 如果我覺得不滿意, 應該怎麼辦? 一節 您還可致電客戶關愛中心瞭解更多相關資訊 加快退出如果由於您的狀況 ( 相關狀況詳見 Anthem Blue Cross 與 California Department of Health Care Services (DHCS) 簽訂的合約 ), 我們無法為您提供醫療服務,Anthem Blue Cross 將進行加快退出 這可能包括大型器官移植 寄養或收養援助計劃或您搬出 Los Angeles 郡 我們會將退保申請提交 DHCS 審批 當我們收到決定時, 我們會通知您退保的生效日期 您針對該狀況的健康護理將由 Medi-Cal 承保 過渡性 Medi-Cal 過渡性 Medi-Cal 亦稱為 勞動人士 Medi-Cal 如果您由於以下原因不再能夠獲得 Medi-Cal, 您可能能 夠獲得過渡性 Medi-Cal: 您開始獲得更多收入 ; 或 您的家庭開始獲得更多子女或配偶支援 例如, 如果您是您家庭收入的主要來源, 您可能能夠獲得過渡性 Medi-Cal 這意味著, 即使您是接受護理人士的親屬, 您亦可獲得過渡性 Medi-Cal 父母與接受護理人士的獲得過渡性 Medi-Cal 的親屬可在 6 到 24 個月內獲得免費 Medi-Cal 承保 如果您不再獲得 Medi-Cal, 您應咨詢您的資格工作者, 以確定您是否有資格獲得過渡性 Medi-Cal 您可撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡位於 DPSS 的資格工作者 如果您符合過渡性 Medi-Cal 的資格, 您仍可留在 Anthem Blue Cross 55

58 參與其中 : 我如何參與? 2016 Medi-Cal 會員手冊 質素改進 我們可提供全面的質素改進計劃, 致力為您改善護理及服務 我們透過查閱以下資料評估您接受的護理 : 申索數據 會員投訴 外部機構的報告 我們還評估我們是否滿足我們設定的目標, 並制定未來改進計劃 作為該計劃的一部分, 我們對會員和提供者進行調查, 以瞭解我們能夠如何改善服務 如果您想要瞭解更多資訊, 包括我們如何行事, 或者有任何疑問或擔憂, 請致電客戶關愛中心 您還可登錄 瞭解相關資訊 政策許多 Anthem Blue Cross 政策由 California Department of Health Services 決定 其他政策由 Anthem Blue Cross 與和您一樣的會員共同決定 您可透過多種方式參與 L.A.Care 公共政策委員會作為 Anthem Blue Cross 會員, 您可參加 L.A.Care 公共政策委員會 該委員會討論會員和健康計劃事宜 若要瞭解更多資訊, 請致電客戶關愛中心 區域社區顧問委員會 (RCAC) L.A.Care 還在 Los Angeles 郡設有 11 個 L.A.Care 區域社區顧問委員會 (RCAC) 他們的目的是讓會員為理事會提供能夠影響政策 程序 計劃和實踐的意見 由於您是 Anthem Blue Cross 會員, 您可參加 RCAC 並 : 討論會影響 Anthem Blue Cross 會員的健康和健康護理服務問題 向 Anthem Blue Cross 理事會提供建議 就健康護理問題對社區進行教育及授權 RCAC 每月召開一次會議 RCAC 成員包括 Anthem Blue Cross 會員 與 Anthem Blue Cross 會員合作的社區組織以及健康護理提供者 若要瞭解關於 RCAC 的更多資訊, 請撥打免費電話 (TTY 用戶請撥打 ) 聯絡 Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement Department 理事會會議理事會為 Anthem Blue Cross 決定政策 任何人均可參加這些會議 理事會在每個月的第一個星期四下午 2 點召開會議 詳情請致電客戶關愛中心 傳達政策變更作為 Anthem Blue Cross 會員, 您可獲得影響您的健康護理的所有政策變更的資訊 所有重要資訊將在您的會員時事通信或特別郵件中提供 56

59 2016 Medi-Cal 會員手冊 更多重要資訊 : 我需要知道其他什麼事情? 如何索要政策及程序副本作為 Anthem Blue Cross 會員, 您可索要我們的臨床及管理政策和程序的副本 這些是我們用以作出日常決定的 業務規則, 可幫助您瞭解我們用以管理您的護理的指引 如果您想要獲得我們的政策和程序的副本, 您可透過以下方法索取 請告訴我們您想要瞭解的話題並確保提供您希望我們向您寄送政策及程序的地址 請寫信 造訪 傳真或致電 Customer Care Center, 地址 : P.O.Box 9054 Oxnard, CA 如果您在 Los Angeles 郡外旅行作為 Anthem Blue Cross 會員, 您的服務區域為 Los Angeles 郡 所有位於 Los Angeles 郡以外的地方均不在您的服務區域內 不承保服務區域外的常規護理 但是, 承保在 Los Angeles 郡以外接受的急診及緊急護理服務 提供者如何獲得支付 健康護理提供者可以多種方式獲得他們與之簽約的健康計劃或醫療團體的支付 提供者可 : 就所提供的每項服務收費 按人收費 ( 每位會員每個月支付的固定費用 ) 獲得提供者獎勵或獎金 如果您想要瞭解關於您的醫生如何獲得支付或關於財務獎勵或獎金的更多資訊, 請致電客戶關愛中心 如果您有其他保險如果您有除 Anthem Blue Cross 以外的其他任何健康保險, 請致電客戶關愛中心告訴我們, 以便我們能夠將所有賬單發送至正確地方進行支付 一般而言,Medi-Cal 是 最後的付款人, 這意味著 Medi-Cal 僅在您的其他任何健康保險拒絕承保或您在其他保險下的福利已用盡的情況下承保及支付 Medi-Cal 承保服務 如果您有 Medi-Cal 和 Medicare 承保如果您同時具有 Medicare 和 Medi-Cal 福利, 您的承保將主要由 Medicare 負責 您需要在您的 Medicare 醫生 專科醫生和醫院處看診, 並從 Medicare 獲得大部分的處方藥 Anthem Blue Cross 將與您的 Medicare 醫生合作, 以為您提供所需的 Medi-Cal 服務 本手冊將說明您透過 Anthem Blue Cross 可獲得的 Medi-Cal 福利 Anthem Blue Cross 將負責承保 Medicare 不承保的共付額 醫療服務及用品 某項服務若要獲得 Anthem Blue Cross 承保, 該服務必須 : 57

60 未獲 Medicare 承保 ; 及獲 Medi-Cal 承保, 及屬醫療必需 2016 Medi-Cal 會員手冊 工傷賠償 Anthem Blue Cross 不會支付工傷承保的工傷護理費用 在存在有關傷害是否屬工傷的疑問期間, Anthem Blue Cross 仍將提供您所需的健康護理服務 在 Anthem Blue Cross 提供服務前, 您必須同意向 Anthem Blue Cross 提供就所提供的任何服務回收相關費用所需的所有資訊及文件 第三方責任若傷害或疾病由第三方引致,Anthem Blue Cross 將提供承保的服務 Anthem Blue Cross 可申請法律權利, 保留您因第三方傷害或疾病而獲得的任何付款或接受付款的權利 根據 California State Law, 這稱為 主張留置權 留置權的金額可能包括: 為向您提供的健康護理服務支付的合理及實際的費用 California State Law 規定的額外金額 作為會員, 您還應同意幫助 Anthem Blue Cross 就所提供的服務回收相關款項 這可能要求您簽字或提供所需的文件, 以保護 Anthem Blue Cross 的權利 Medi-Cal Estate Recovery Program 該 Medi-Cal 計劃為儲蓄和收入過低而無法支付其護理費用的人士支付醫療護理費用 在該會員死亡後, 該會員的醫療護理費用可能須償還該 Medi-Cal 計劃 這稱為 Medi-Cal Estate Recovery Program 在收到會員死亡的通知後,Department of Health Care Services (DHCS) 將決定是否必須償還會員醫療護理的費用 DHCS 不得要求獲償還超過會員在死亡時擁有的資產價值的金額 若要瞭解關於 Medi-Cal Estate Recovery Program 的更多資訊, 請寫信至或致電 DHCS: California Department of Health Care Services (DHCS) Estate Recovery Section, MS 4720 P.O.Box Sacramento, CA ( 傳真 ) 服務中斷 Anthem Blue Cross 將竭盡所能在發生戰爭 暴動及其他異常事件時提供服務 若 Anthem Blue Cross 無法提供該健康服務, 我們會將會員送到最近的醫院接受急診服務並支付該等服務的費用 器官捐獻 United States 需要器官捐獻者 您可同意在您死亡後捐獻您的器官 如果您希望成為器官或組織捐獻者,California Department of Motor Vehicles (DMV) 將為您提供捐獻卡, 並為您提供捐獻者標籤, 以貼在您的駕照或 ID 卡上 若要瞭解更多資訊, 請撥打 ( 語音 ) 或 (TTY/TDD) 什麼是預先指示預先指示是一份經簽字的法律文件 它能讓您選擇一位在您無法自行作出決定時 ( 例如, 您處於昏迷之 58

61 2016 Medi-Cal 會員手冊中 ) 為您作出健康護理選擇的人士 預先指示必須在您能夠自行作出決定時簽字 Anthem Blue Cross 會盡快但不晚於變更之日起 90 天內將有關預先指示的任何州法律變更告知您 若要瞭解關於預先指示的更多資訊, 請咨詢您的醫生或致電客戶關愛中心 新技術 Anthem Blue Cross 將透過研究新治療 藥物 程序及設備, 緊跟健康護理的變化及進步 我們將所有這些稱為 新技術 我們會審查及使用政府和醫療專業人士提供的科學報告及資訊, 以決定是否承保新技術 會員及提供者可要求 Anthem Blue Cross 審核新技術 59

62 術語表 該術語表可幫助您理解本會員手冊使用的術語 2016 Medi-Cal 會員手冊 急性是用於描述持續時間較短且並非長期的嚴重突發狀況的詞語 示例包括心臟病 肺炎或闌尾炎 預先指示是一份經簽字的法律文件, 能讓您選擇在您無法自行作出決定時為您作出健康護理選擇的人士 它提前表達您關於臨終護理的決定 Americans with Disabilities Act (ADA) 是保護殘疾人士免受不公平待遇的法律 ADA 可確保為殘疾人士提供在就業及州和地方政府服務 ( 包括健康護理 ) 方面的公平機會 抗排斥藥物是用於防止您的身體不接受新器官的藥物 核准指健康計劃就承保的健康護理服務批准治療 會員可能須為未批准的治療付費 注意 : 急診服務及區域外緊急護理服務無需事先核准 福利是醫療必需且 Medi-Cal 承保的健康護理服務 用品 藥物及設備 California Children s Services Program (CCS) 是確保為 21 歲以下 符合經濟及醫療條件且患有符合 CCS 條件疾病的兒童提供特殊診斷 治療和療法服務的公共健康計劃 California Department of Health Care Services (DHCS) 是負責 Medi-Cal 計劃的州機構 California Department of Managed Health Care (DMHC) 是負責監管健康護理服務計劃的州機構 癌症臨床試驗是對患有癌症的會員進行的試驗性研究, 以瞭解新的癌症治療方法或藥物是否安全及能夠治療特定類型的癌症 個案管理指醫生及護士確保您在需要時能夠獲得正確的健康護理服務 這包括體檢 改善您健康的計劃 為您提供正確的醫生以及協調護理, 以滿足您的健康護理需求 經認證助產士在協助分娩方面有經驗且至少具有 1 年的助產士實踐培訓的註冊護士 經認證助產士已完成高級研究課程, 並已經 American College of Nurse-Midwives 認證 經認證執業護士是已完成醫療專科的高級培訓計劃的註冊護士 Child Health and Disability Prevention (CHDP) 為 21 歲以下的殘疾人士提供 CHDP 是提供定期健康評估和服務的預防計劃 CHDP 可提供護理協調, 幫助家庭進行醫療約診 運送 及獲得診斷和治療服務 慢性是用於描述長期且持續但並非急性狀況的詞語 示例包括糖尿病 哮喘 過敏及高血壓 診所是會員可選擇為主治醫生 (PCP) 的機構 它可以是符合 Federally Qualified Health Center (FQHC) Los Angeles 郡診所 社區診所 農村健康診所 American Health Clinic 或其他初級護理機構 投訴指口頭或書面表達不滿, 包括請求複核的任何投訴爭議請求或上訴 投訴亦稱為申訴 60

63 2016 Medi-Cal 會員手冊 咨詢指透過電話提供意見 建議或治療方法, 包括透過電話或其他通信方式作出關於住院或轉移的決定 診斷指醫生確定患者的狀況或疾病 殘疾指實質上限制個人的至少一項重要生活活動能力的身體或精神狀況 退出 ( 退保 ) 指會員退出健康計劃 爭議的健康護理服務指有資格獲得計劃的承保及付款的健康護理服務已基於計劃作出的關於該服務並非醫療必需的裁定而被拒絕 更改或推遲 耐用醫療設備指在治療或居家護理過程中使用的醫療設備, 包括拐杖 膝部支撐或輪椅等物品 合資格指個人符合從 Medi-Cal California Children s Services (CCS) 以及 Child Health and Disability Prevention Program (CHDP) 等計劃獲得福利的若干要求 加入指會員加入健康計劃 急診服務可每週 7 天, 每天 24 小時在 United States Mexico 和 Canada 的任何地方予以承保 急診護理是會員合理認為停止或緩解需要立即診斷和治療的特發嚴重疾病 症狀 傷害或狀況 ( 包括身體和精神急診狀況及活躍分娩 ) 所必需的服務 急診服務與緊急護理指由醫生或外科醫生或其他持牌人士在醫生和外科醫生的監督下進行的醫療篩查 檢查及評估, 包括在該人士的執業範圍內確定是否存在急診狀況 精神疾病或活躍分娩, 以及若存在該等狀況, 用於緩解或消除急診狀況所需的護理 治療及手術 除外指計劃不予承保的任何醫療 外科 醫院或其他治療 加急審查指因涉及緊急或嚴重威脅 ( 包括但不限於劇烈疼痛或可能失去生命 肢體或主要身體機能 ) 而必須盡快解決的投訴 對於加急審查, 健康計劃將根據醫療狀況需要盡快且在任何情況下不超過 72 小時解決投訴 實驗或研究性質指仍處於試驗階段, 尚未證實可治療特定疾病的新的醫療方法 計劃生育服務可幫助人們瞭解及計劃如何透過使用避孕措施控制想要生孩子的數量及時間間隔 Federally Qualified Health Center (FQHC) 是可提供綜合初級保健 口腔健康 精神健康及物質濫用服務的社區健康組織 付費服務 Medi-Cal 亦稱常規 Medi-Cal, 是 Medi-Cal Program 的一部分, 由州直接為服務付款 Food and Drug Administration (FDA) 是負責執行關於藥物及醫療設備的製造 測試及使用法律的 U.S. 政府機構 61

64 2016 Medi-Cal 會員手冊 處方集是醫學界公認為安全及有效的經批准的藥物清單 申訴有時稱為投訴 申訴是會員對其健康護理不滿時使用的流程 申訴可涉及已接受或未接受的服務或護理 健康護理服務可預防及治療疾病, 保持人們健康 示例包括但不僅限於以下各項 : 醫生服務 ( 包括與醫生進行的一對一看診以及轉介 ) 急診服務 ( 包括救護車及區域外承保 ) 居家健康服務 住院及門診服務 實驗室服務 藥房服務 預防性健康服務 放射科服務 Health Maintenance Organization (HMO) 是透過協調健康護理系統, 基於預先釐定 定期確定的預付款, 向參與計劃的人士提供或確保提供議定的全面健康維護及治療服務的組織 健康計劃指安排提供醫療護理或支付治療護理費用的個人或團體計劃 臨終關懷是為確診患有絕症的人士提供的護理及服務 該等服務可在家中或機構內提供, 以緩解疼痛或提供支援 醫院藉助醫生或護士提供住院及門診護理 人體免疫缺損病毒 (HIV) 是影響免疫系統并導致稱為艾滋病 ( 獲得性免疫缺陷綜合症 ) 的疾病的病毒 針對實驗及研究療法的獨立醫療審查 (IMR-EIT) 是據以選擇獨立醫療專家對健康計劃基於相關醫療服務 藥物或設備屬實驗或研究性質而拒絕承保的決定進行審核的流程 Independent Physician Association (IPA) 是組織醫生 專科醫生及其他健康服務提供者為會員看診的公司 不育指個人在超過 12 個月期間內, 定期進行無保護的性行為, 但無法受孕及生孩子 住院指個人需留宿醫院或其他健康護理設施以接受治療 翻譯指能夠將以一種語言的口語或手語表達的訊息翻譯為另一種語言且遵循專業道德規範的人士 非自願指作出某項行為時別無其他選擇 責任指一方或個人根據法律須承擔的責任 62

65 威脅生命指若不進行治療, 會危及個人生命的疾病或狀況 2016 Medi-Cal 會員手冊 本地教育機構指將接收及分配補助金的校區或郡教育辦公室 管理型護理是一個健康護理系統, 其健康護理提供者可管理個人的護理 ( 包括作出是否需要專科醫生看診的決定 ), 每年從健康計劃獲得固定費用 Medi-Cal 是適用於低收入家庭的 California 健康保險計劃 該計劃由州及聯邦資金資助 Medi-Cal 卡亦稱福利識別卡 (BIC), 是州向 Medi-Cal 接收者發行的塑料卡 提供者使用 BIC 驗證患者的 Medi-Cal 資格 調解指由中立人士幫助雙方解決爭議的流程 調解結果並無約束力 醫療團體是共同合作的一群 PCP 專科醫生及其他健康護理提供者 醫療必需指所有承保的服務均為合理, 且為透過對疾病或傷害進行診斷及治療以保護生命 預防嚴重疾病或嚴重殘疾或緩解劇烈疼痛所必需 會員指已加入健康計劃的人士 會員手冊是您剛剛閱讀的手冊 它載有關於健康計劃提供的福利 服務及條款的資訊 會員代表是會員透過書面聲明指定的人士, 該等人士可在加州作為會員的健康護理代表 在持久授權書中任命的受託人或法庭指定的監護人代表會員行事 會員代表亦稱個人代表, 可以為會員的配偶 親屬 朋友 顧問 醫生 執業者或會員透過持久授權書中任命的人士或遺產執行人 / 管理人或法定 / 法庭指定的監護人 Member Services Department 是健康計劃的一個部門, 專門幫助會員解決問題和擔憂 精神或行為健康服務為診斷或治療心理或精神疾病而提供 網絡是一群與健康計劃訂約提供服務的健康護理提供者 該等健康護理提供者可直接或透過醫療團體與健康計劃簽約 非訂約提供者指並非根據與健康計劃簽訂的合約向會員提供服務的醫生或提供者 非處方集藥物指並未列入健康計劃的處方集且需要健康計劃核准方可承保的藥物 隱私實踐通告 (NOPP) 可告知會員健康計劃將如何使用及分發醫療資訊 Nurse Advice Line 是由註冊護士支援的 24 小時服務電話, 該註冊護士可幫助人們解決健康問題或擔憂 職業治療用於改善及維持患者在殘疾或受傷後的日常生活能力 63

66 矯形用於支撐 校準 糾正或改善活動身體部位的功能 2016 Medi-Cal 會員手冊 門診指個人接受治療時無需留宿醫院或其他健康護理設施 區域外服務指在健康計劃的服務區域以外提供且無法推遲至會員返回服務區域提供的急診護理或緊急護理服務 網絡外提供者指與健康計劃並無簽訂合約 ( 不論直接或間接 ) 的醫生及提供者 兒科亞急性服務 21 歲以下且使用醫療技術補償重要身體機能缺失的人士所需的健康護理服務 藥房是可獲得處方藥的地方 苯丙酮尿 (PKU) 是一種罕見疾病 若未能在嬰兒出生後幾周后開始治療,PKU 會導致智力及發育殘疾以及其他神經問題 物理治療用於改善及維持患者在患病或受傷後的身體機能 醫生是持牌醫生 處方是持牌提供者開出的關於藥物及設備的書面醫囑 預防性健康護理包括由於個人的年齡 性別及醫療史而在特定時間提供的健康檢查或服務, 以保持該人士健康 初級保健是通常在流動環境中由全科醫生 家庭醫生 內科醫生 產科醫生 兒科醫生及執業助產士提供的基本級別的健康護理 該類型護理側重於滿足會員的一般健康需求, 而非側重於特定需求的專科護理 主治醫生 (PCP) 是負責滿足會員的健康護理需求及與會員合作保持其健康的醫師或診所 PCP 亦可在醫療必需的情況下作出專科轉介 事先核准指需要健康護理提供者事先取得提供特定服務或程序同意的正式流程 大部分服務或護理都需要事先核准 但是, 對於急診或區域外緊急護理服務, 無需事先核准 假體用於替代身體的缺失部位 提供者與健康計劃訂約, 提供承保的健康護理服務 示例包括 : 醫生 診所 醫院 專業護理機構 亞急性機構 居家健康機構 64

67 藥房實驗室 X 光設施耐用醫療設備供應商 2016 Medi-Cal 會員手冊 提供者名錄是與健康計劃訂約的提供者的名單 提供者網絡是一群與健康計劃訂約及合作的醫生 專科醫生 藥房 醫院和其他健康護理提供者 轉介指醫生將專員轉介至其他醫生, 例如, 專科醫生或服務提供者, 包括實驗室 X 光 物理治療及其他 服務區域指會員獲分配的健康計劃提供服務的 Los Angeles 郡內的區域 專業護理機構指獲授權為非急性疾病提供醫療服務的機構 專科醫生指具有臨床實踐領域的高級教育及培訓, 經醫生理事會或同等機構或提供資格認證考試的組織 ( 經理事會認證 ) 認證或認可為具有特定臨床實踐領域的專業知識的醫生或其他健康專業人士 專科精神健康服務指包括精神健康服務 藥物支援服務 日間強化治療 日間康復 危機干預 危機穩定 成人住宿治療服務 危機住宿服務及精神健康設施服務的康復服務, 例如 : 精神科住院服務 定向個案管理 精神科服務 心理學家服務 早期及定期篩查 診斷及治療 (EPSDT) 服務補充性專科精神健康服務 言語治療用於治療語言問題 長期轉介指醫生提供的可多次在專科醫生處看診的轉介 亞急性護理指無需醫院急性護理, 但所需的護理級別比在專業護理機構向大部分患者提供的專業護理更高的護理 分類或篩查指由已接受篩查培訓的醫生或護士對會員的健康進行評估, 以確定該會員對護理需求的迫切性 分類或篩查等候時間指等候與經培訓對可能需要護理的會員進行篩查的醫生或護士通話的時間 TTY/TDD 是一種使用電話系統, 供失聰或有語言或聽力障礙人士使用的通信設備 緊急護理指在發生意外情況或傷害後, 為防止健康嚴重惡化所需的任何服務 Women, Infants, and Children Program (WIC) 是幫助孕婦 新媽媽及幼兒吃好及保持健康的州 65

68 營養計劃

69 此通知說明, 關於您的醫療保健福利, 我們利用和公開您的醫療資訊的可能方式, 以及您如何存取該等資訊 請仔細閱讀 HIPAA 隱私權保護通知本通知的初始生效日期為 2003 年 4 月 14 日 最新修訂日期顯示於本通知頁尾 請仔細閱讀本通知 它將告訴您誰可以查看您的受保護健康資訊 (PHI) 它將告訴您我們什麼時候在分享該資訊前需要取得您的同意 它將告訴您我們什麼時候可以未經您同意分享該資訊 並說明您所擁有的查閱及更改您的資訊之權利 關於您的健康及金錢之資訊具有隱私性 法律規定我們必須為會員維護此類資訊 ( 稱為 PHI) 的安全性 這意味著, 如果您目前或者過去曾經是會員, 您的資訊是安全的 在您有資格並加入我們的保健計畫後, 我們從 Medicaid 及 Children s Health Insurance Program ( 兒童健康保險計畫 ) 取得您的相關資訊 我們還從您的醫師 診所 檢驗所及醫院取得它以便我們同意並為您的醫療保健支付費用 聯邦法律規定, 我們必須告知您, 法律規定我們必須採取的措施, 以保護告知我們之書面或儲存於電腦的 PHI 我們還必須告知您我們如何保護其安全 為了保護 PHI: 對於列印於紙上 ( 稱為實體 ) 的資訊, 我們會 : 鎖好我們的辦公室及檔案 粉碎包含醫療保健資訊的紙張, 以免他人獲知此類資訊 對於儲存於電腦上 ( 稱為科技 ) 的資訊, 我們會.. 使用密碼, 僅限擁有權限的人員存取 使用特殊程式監控我們的系統 由我們的員工 醫師或州政府使用或分享時, 我們會.. 制定規則以確保資訊安全 ( 稱為政策與程序 ) 教育我們的員工遵循規則我們何時可以使用並分享您的 PHI? 經您同意, 我們可以與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員分享您的 PHI 有時候, 我們可以在不經您同意的情況下使用或分享此資訊 : 用於您的醫療服務 幫助您的醫師 醫院及其他人員取得您所需的醫療保健服務 ACA-MEM REV. 02/12/16