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1 2180 Empire Blvd Webster, NY Seventh Avenue Brooklyn, NY EPHF11251r _CH

2 重要的 HomeFirst 名稱及電話號碼會員服務電話 聽障 / 語障人士請致電 執行主管 (718) 護理管理團隊您的醫師 : 您的藥房 : 護理協助提示切記 請告知您的醫師及其他健康護理提供者您為 HomeFirst 會員 2. 凡出現以下情況, 請聯絡會員服務或您的護理管理團隊 : 需要 HomeFirst 承保的服務或者在獲取服務方面需要幫助 不確定服務在您的長期護理福利下是否獲得承保 3. 若您入院, 請在 24 小時內通知 HomeFirst 4. 前往您的醫師或其他健康護理提供者處就診時, 請攜帶您的 HomeFirst 卡與 Medicare 和 Medicaid 卡以及其他健康保險卡 EPHF11251r _CH 最新更新日期 :2013 年 6 月

3 歡迎加入 HomeFirst 歡迎加入 HomeFirst 計劃, 感謝您選擇我們來滿足您的長期護理需求 本會員手冊是關於一個管理式長期護理計劃 - HomeFirst 的指南, 本計劃提供綜合性的長期護理服務 本會員手冊描述了 HomeFirst 的資格標準 會員福利及我們的政策和程序 此外, 本手冊還將協助您瞭解獲得服務所需的事項, 以及如何以最佳的方式與您具有豐富長期護理經驗的護理管理團隊合作 請仔細查閱手冊 請務必熟悉本手冊中所述的政策及程序, 以便充分利用您的 HomeFirst 會員資格, 這一點非常重要 在讀完本手冊後, 若您想瞭解更多資訊, 或若您有任何疑問, 請致電 或免費電話 聯絡會員服務部, 服務時間為週一至週五上午 8:30 至下午 5:00 聽障 / 語障人士請致電 我們建議您和您的家人參與制定與您的長期護理需求有關的決定 我們希望您與您的護理管理團隊和您的主治醫師一直保持良好關係, 他們將一起為您提供服務, 幫助您獲得您需要的居家 社區及機構健康護理服務 感謝您選擇 HomeFirst 我們期盼能為您提供服務 祝您生活愉快 Felicia Johnson 執行主管

4 目錄關於 HomeFirst 關於預立醫療指示的重要資訊... 5 會員服務... 5 資格與參保... 7 撤銷參保... 9 拒絕參保... 9 協調您的護理 過渡期護理 如何處理緊急醫療狀況 急救護理 服務區外護理 承保服務 未承保服務 承保與未承保服務的協調 如何獲得承保服務 服務授權和行動 申訴和上訴程序 解決問題 HomeFirst 會員權利法案 會員退出 非自願性取消參保 HomeFirst 資金與付款 HomeFirst 按需提供的資訊

5 關於 HomeFirst HomeFirst 隸屬於 MJHS, 由四位布碌崙女士於 1907 年成立, 她們在慈善團體的幫助下, 為社區成員在他們最有需要的時候, 提供優質的醫療保健, 以及安全舒適的住所 如今, 儘管我們已將覆蓋範圍擴展至整個州, 並且提供更多的計劃及服務, 但我們最初的核心價值 - 仁愛 尊嚴和尊重每種文化 - 繼續引領我們前行 HomeFirst 致力協助我們的會員盡可能長久地在自家中獨立生活 HomeFirst 是一項非盈利性管理式長期護理 (MLTC) 計劃, 人員與資源兼備, 旨在為您更好地計劃及提供方便的優質健康護理服務 作為該項工作的關鍵部分,HomeFirst 已開發一個備受推崇的區域提供者網絡, 他們能夠提供您可能需要的服務 該等提供者皆經過我們的挑選及認證, 以確保您接受優質護理 我們鼓勵會員們積極參與自己的健康護理, 並提供許多服務與地點選擇, 協助開展此工作 這僅僅是我們向您作出之承諾的一部分 參與 HomeFirst 純屬自願 在您參與 HomeFirst 後, 您必須使用 HomeFirst 網絡內的提供者, 並在取得護理管理團隊授權後才可享受 HomeFirst 承保的服務 管理式長期護理是什麼? 它是如何運作的? 管理式長期護理計劃按人頭計算, 提供 安排並協調會員的長期護理服務 在 HomeFirst, 我們透過網絡內提供者為您免費提供各種承保服務 ( 見第 12 頁 ), 並可協調其他服務, 其中包含由 Medicare 承保的服務 ( 見第 14 頁 ) 成為 HomeFirst 的會員, 您將受益於 : 與您的醫師及健康護理提供者共同協調您的健康護理服務 由註冊護士評估員 護理經理 社工 護理協調員所組成的一支在照顧慢性病患者方面擁有專業知識的護理管理團隊 您的護理管理團隊將與醫師及其他健康護理專家共同合作, 以確保您能夠獲得您所需的服務 2

6 一項由您和您的護理管理團隊及醫師專門為您制定的護理計劃 廣泛的服務選擇, 包含預防 復健及社區服務 一名當值護士將每週 7 天 每天 24 小時隨時回答您的問題 機密性 我們將保護您個人健康資訊的隱私 聯邦和州法律保護您醫療記錄與個人健康資訊的隱私 HomeFirst 慎重對待您的隱私 我們依照這些法律的要求, 保護您的個人健康資訊 我們如何保護您健康資訊的隱私? 我們確保未經授權人士不能查看或更改您的記錄 在多數情形下, 如果我們向任何不為您提供護理或不為您支付護理費用的人士提供您的健康資訊, 需事先獲得您的書面許可 該書面許可可由您親自提供, 或由您授予法定權力來替您做決定的人士提供 在某些例外情況下, 我們無需事先獲得您的書面許可 這些例外情況是法律所允許或所要求的 例如, 我們需向正在檢查護理品質的政府機構公開健康資訊 您的 個人健康資訊 包括您在加入本計劃時提供給我們的個人資訊, 以及您的醫療記錄和其他醫療與健康資訊 保護您隱私的法律賦予您獲得資訊及控制您的健康資訊如何使用的相關權利 我們將給您一份書面通知 ( 稱作 隱私條例通知 ), 這份通知將說明這些權利, 並解釋我們保護您健康資訊隱私的方式 3

7 您可以檢閱您記錄內的資訊, 瞭解其分享給他人的情況 您有權查看您由本計劃保管的醫療記錄, 並索取副本 我們可向您索取複製費用 您也有權要求我們增添或更改您的醫療記錄 如果您提出此種要求, 我們將與您的醫療提供者一起決定是否應作出相關更改 對於任何非例行用途, 您有權瞭解您健康資訊被分享給他人的情況 若您對個人健康資訊的隱私性有任何疑問或顧慮, 或者想要獲取我們計劃的隱私條例通知副本, 請聯絡 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 您的 HomeFirst ID 卡 您的 HomeFirst 會員 ID 卡將用來識別您的 HomeFirst 會員身分, 因此在任何時候皆應與您的 Medicaid 卡及所有其他的健康保險卡一同隨身攜帶 您將會需要以 HomeFirst 會員 ID 卡獲得某些 HomeFirst 授權的服務 A product of Elderplan Member Name: JANE SMITH Member ID: Member Services: Important Provider Numbers For member eligibility and provider-related inquiries, please call HomeFirst at VSP: HealthPlex: for emedny epaces HomeFirst is now listed as Elderplan Inc., HomeFirst 樣本 Important Member Numbers For vision benefit inquiries, please call VSP at For dental benefit inquiries, please call HealthPlex at Claims should be submitted to: HomeFirst Claims Department 6323 Seventh Avenue, Brooklyn, NY 樣本 4

8 預立醫療指示 您有權作出自己的健康護理決定 有時, 因嚴重的事故或疾病, 您可能會無法自己做決定 您可以事先對無法自行作出重大健康護理決定的情況做準備 準備預立醫療指示可保證所有的健康護理都依照您的意願進行 預立醫療指示分為許多種不同的類型 : 生前遺囑 授權書 永久醫療授權書 健康護理委託書 不施行心肺復甦術指令 您可自行選擇是否準備預立醫療指示, 以及選擇最適合您的預立醫療指示類型 法律禁止任何在醫療護理上而對您的歧視, 不管您是否擁有預立醫療指示 如需更多關於預立醫療指示的資訊, 請詢問您的主治醫師 參保時的參保代表和 / 或您的護理管理團隊 HomeFirst 將提供關於預立醫療指示的書面資訊 若您想要準備預立醫療指示, 將有表格可供填寫 HomeFirst 工作人員也可回答您關於預立醫療指示的問題 會員服務 HomeFirst 希望您能瞭解您的管理式長期護理計劃, 並獲得最佳的護理服務 我們的會員服務代表可協助您解決任何關於會員資格的問題 若您有任何關於福利 服務 程序的疑問或顧慮, 請告知我們 我們歡迎您提出任何關於 HomeFirst 的想法或建議 您的評論將有助於改善我們提供給您的服務 可透過電話聯絡會員服務 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電

9 口譯服務 HomeFirst 擁有會說各種語言的員工, 並且我們也能夠取得口譯服務 我們也為參保者提供各種主要語言的書面資訊 目前提供英文 俄文 中文和西班牙文的書面資料 若需翻譯服務, 請隨時聯絡 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 並要求與口譯人員交談, 或索取以您的語言書寫的書面資料 聽障參保者服務 具有聽力 / 語言障礙的聽障參保者, 若要與會員服務代表交談, 須先撥打 聯絡總機 總機將協助聽障 / 語障使用者與語音客戶之間的通話 視障會員服務 HomeFirst 可依要求提供 大字體 手冊給視障會員 若要索取副本, 請聯絡會員服務 若您需要本手冊或其他 HomeFirst 文件 表格的朗讀服務,HomeFirst 將安排在您方便的時候進行 非工作時間當值服務 若您在非工作時間 週末或假日需要幫助, 我們將提供一名工作人員來協助您 當值護士將回答您關於您醫療狀況的問題, 並協助您決定行動方案 當提供者或服務發生問題時, 他們也可能將您轉診至醫院, 或聯絡您的醫師, 或是進行追蹤 若要在晚上 週末或假日聯絡 HomeFirst, 請致電 : , 聽障 / 語障人士請致電 代表將能為您提供協助 在獲得急救護理前, 您不需要事先聯絡 HomeFirst( 見第 12 頁 ) 6

10 資格與參保 若要加入 HomeFirst, 您必須滿足以下要求 : 年齡至少 18 歲 居住在紐約市五個區之一, 或威斯特徹斯特郡 納蘇郡 薩福克郡 羅克蘭郡或孟洛郡 您有資格參與當地社會服務部 (LDSS) 或人力資源管理局 (HRA) 認定的完整 Medicaid 保險 在參保時, 您能夠在不危害您健康與安全的前提下, 返回 ( 或繼續留在 ) 家中及社區中 我們透過當前的紐約州資格工具判定, 您有資格獲得 Homefirst 提供的管理式長期護理 您預計可從 HomeFirst 取得至少一項以下服務及護理管理, 由參保生效日算起超過 120 天 : 1. 居家護理服務 ; 2. 居家治療服務 ; 3. 居家健康助理服務 ; 4. 個人居家護理服務 ; 5. 成人日間醫療保健 ; 6. 私人看護 ; 7. 消費者主導個人援助服務 在確定申請人的參保資格時, 我們將不考慮您在 120 天內可能需要緊急住院服務或療養院安置的事項 若在篩檢期間確定為已參保另一項由 Medicaid 按人頭計算的管理式護理計劃 以家庭和社區為基礎的服務豁免計劃 發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 日間療程計劃, 或正在接受安寧護理服務, 則在終止這些計劃後, 您可能可以加入 HomeFirst 若預計於參保首日住院治療, 或居住於由州立心理衛生局 發展障礙人士服務辦事處 酗酒與藥物濫用服務機構辦事處主辦的醫院或住宿型機構, 則您可能無法開始參保, 除非退出目前正在接受的計劃或服務 居住於療養院的人士, 若計劃 ( 或預計 ) 即將出院回到社區, 則皆符合參加資格 7

11 參保流程 HomeFirst 的參保資格必須透過評估流程予以確立 參保是自願性的, 且您隨時皆可撤銷申請 要開始參保流程, 在我們得知您可能對 HomeFirst 感興趣後的 5 天內, 將會有一名參保代表和您聯絡, 並根據年齡 居住地理位置和 Medicaid 資格, 確定您是否滿足資格要求 參保護士將進行首次資格審查家訪 您將需要出示所有的保險卡, 這包含您的 Medicaid 卡及 Medicare 卡 ( 若符合資格 ) 此時, 該名代表將完整地向您解釋 HomeFirst 的管理式長期護理計劃, 且您將會有發問及討論您特定需求的機會 一名 HomeFirst 護士將取得您的健康記錄, 並進行臨床評估, 以判定您的醫療資格 若您有興趣參保 HomeFirst, 您將需要簽署一份醫療授權書 HomeFirst 的護士需要您簽署的醫療授權書, 才可與您的醫師及其他健康護理提供者共同為您制定個人化護理計劃 您的護理計劃將在您和您的非正式支援者, 以及您醫師的協助下制定 然後,HomeFirst 可建立並協調您個人化護理計劃中所包含的服務 要完成參保申請流程, 您將需要簽署一份參保協議 我們將與 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 分享此等資訊 您需要簽署一份資訊公開同意書, 才可完成申請, 並由 HomeFirst 提交至 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 參保將在當月的第一天開始 所有參保均需由 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 核准 在當月 20 號中午之前提交予 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 的參保申請, 將在次月的 1 號獲得參保接納, 前提是申請表妥為填寫並且您的 Medicaid 有效 參保後, 將會為您指定一支護理管理團隊, 並發給您一張 HomeFirst 會員卡 您的 HomeFirst 會員 ID 卡將用來識別您的 HomeFirst 會員身分, 因此在任何時候皆應與您的 Medicaid 卡及所有其他的健康保險卡一同隨身攜帶 您將會需要以 HomeFirst 會員 ID 卡獲得某些 HomeFirst 授權的服務 8

12 撤銷參保 在生效日期之前, 您可於參保流程期間隨時撤銷申請 若您決定不繼續該申請, 我們會將此認定為撤銷申請 若您居住於強制參保郡縣, 您選擇撤銷申請, 並且具有 : 雙重資格 : 您必須選擇另一項管理式長期護理計劃, 然後才可繼續接受長期護理服務, 例如個人護理 您不再能夠透過 HRA 或 LDSS 重新獲享 Medicaid 按服務收費的服務 僅符合 Medicaid 參與資格 : 您必須選擇另一項管理式長期護理計劃 Medicaid 管理式護理計劃或豁免服務, 然後才可接受長期護理服務 您不再能夠透過 HRA 或 LDSS 重新獲享 Medicaid 按服務收費的長期護理服務 若您居住於自願參保郡縣, 並且選擇撤銷申請, 您可就接受透過 LDSS 協調的服務與 LDSS 部門討論 拒絕參保 若 HomeFirst 根據您的年齡 居住地理位置或 Medicaid 資格, 判定您不符合資格,HomeFirst 將會告知您 若您不同意 HomeFirst 的決定, 您可要求繼續申請 到目前為止所收集的全部資訊皆將送交當地社會服務部 (LDSS) 或 NY Medicaid CHOICE, 並由他們對您的資格作出最終判定 若在申請流程開始之後, 我們認定您不符合療養院級護理資格, 您的年齡介於 歲並且具有雙重資格 (Medicare 和 Medicaid), 或者您已年滿 18 歲並且僅具有 Medicaid 參與資格, 則您將被拒絕參保 若在申請流程開始之後, 我們認定您並不需要 HomeFirst 提供的長期護理服務 ( 由參保日算起超過 120 天 ), 則您將被拒絕參保 若在參保時, 我們認定您無法在不危害您健康與安全的前提下, 返回 ( 或繼續留在 ) 家中及社區中, 則您將被拒絕參保 9

13 在 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 處理拒絕參保的建議前, 您可以撤銷申請 若 HomeFirst 認定您未滿足以上資格要求中的一項或多項, 我們將建議拒絕參保, 並且您將會收到書面通知 只有在 LDSS 或 NY Medicaid CHOICE 同意 HomeFirst 您不符合資格的認定後, 您才會被拒絕參保 協調您的護理 參保後, 每位會員皆會獲指定一支護理管理團隊, 該團隊包含臨床及社交型護理經理以及行政支援人員 此團隊將負責協調您的護理, 並為您提供高品質的以人為本服務規劃及護理管理 他們將與您 您的非正式支援者以及您的主治醫師攜手合作, 根據您當前及獨特的心理和醫療需求 功能性水平及支援系統, 共同確保您獲得適當水平的服務 您的護理管理團隊將協調您對承保與未承保服務以及其他提供者 社區資源及非正式支援者提供的任何其他服務的所有健康護理需求 一名健康護理專家將會協助您申請任 何應享有的福利及您符合資格的其他福利, 並在所有應享有福利的驗證過程中保持符合資格 您護理管理團隊中的護士評估員將進行至少一年兩次的家訪, 以完成一項關於您健康的綜合評估, 並鑑別任何可能的變化或需求 額外的家訪將由您的護理管理團隊安排 我們將與核准您護理計劃的醫師以及其他健康護理專家合作, 以確保您取得需要的服務 會員服務部 會員服務代表可透過電話為您提供協助, 解答您可能就 HomeFirst 存有的任何疑問, 其中包括福利方案或可承保哪些服務 這些工作人員將與您的護理管理團隊共同安排約診, 並訂購您需要的用品及服務 他們也將與您的護理管理團隊及服務商一起, 確保您獲得所需要的服務, 或解決任何服務上的問題 會員服務代表可以回答關於您護理計劃的大部分問題 在必要的情況下, 他們將確保您的護理管理團隊聯絡您, 並向您解釋任何醫療問題 10

14 選擇您的主治醫師 加入 HomeFirst 後, 您可繼續使用您自己的主治醫師 您的護理管理團隊將與您的主治醫師共同協調您的所有健康護理需求 若您需要協助尋找醫師, 我們可以協助您在社區中找到一名符合我們品質標準的醫師 過渡期護理 參保 HomeFirst 後, 對於任何危及生命的疾病或健康狀況, 或退化性 障礙性的疾病或健康狀況, 您可使用網絡外健康護理提供者, 繼續正在進行中的療程, 此過渡時間由參保日算起, 最多可達六十 (60) 天 若您的提供者接受 HomeFirst 費率的付款, 且遵守 HomeFirst 的品質保障及其他政策, 並向 HomeFirst 提供關於您護理的醫療資訊, 則 HomeFirst 將負責支付該網絡外提供者 若您的健康護理提供者脫離了 HomeFirst 服務網, 只要您的提供者接受 HomeFirst 費率的付款, 且遵守 HomeFirst 的品質保障及其他政策, 並向 HomeFirst 提供關於您護理的醫療資訊, 則您正在進行的療程可能可以繼續九十 (90) 天的過渡期 若您認為您的狀況滿足過渡期護理服務的條件, 請告知您的護理管理團隊 選擇健康護理提供者 我們無法限制您選擇未承保服務提供者作為您 Medicare 承保的福利 但為了您的利益著想, 我們建議您選擇網絡內提供者 這些網絡內提供者對於 HomeFirst 有契約上的義務, 因此我們能夠以專業標準監測其服務, 並令其負責 若您的 Medicare 福利已用盡,Medicaid 因此成為承保服務的主要付款人, 則您將需要轉診至我們的網絡內提供者 作為 HomeFirst 的會員, 若 HomeFirst 無經過適當培訓 或具備適當經驗的提供者可滿足您的需求, 您可轉診至網絡外的健康護理提供者 若您需要網絡外提供者, 請聯絡您的護理管理團隊, 以協助您轉診 11

15 更換您的提供者 若要更換您的提供者, 您僅需告知 HomeFirst 您想更換 為此, 您僅需致電 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 此變更將立即生效 您可自我們的 Healthplex 牙科服務網中選擇一名牙科主治醫師 若要選擇或更換您的牙科主治醫師, 請致電 : Healthplex 週一至週五上午 8:00 至下午 6: ( 免費電話 ) 聽障 / 語障人士請致電 牙科醫師可每月更換一次, 但需在當月 15 號之前更換 急救護理 您不需要取得 HomeFirst 的事先授權, 就可接受急救護理 急診的定義 急診 1 是突然或意料之外的疾病 嚴重疼痛 意外事故或受傷, 且若未立即治療, 可導致嚴重的傷害或死亡 若發生緊急情況, 而須立即就醫, 請致電 911, 或趕往最近的醫院急診室 若情況允許, 請聯絡您的 HomeFirst 醫師或護理管理團隊 急診後 請在急診後 24 小時內告知您 HomeFirst 的醫師或護理管理團隊 您可能需要只有 HomeFirst 才能提供的長期護理服務 若您住院 若您住院, 您的家人或朋友應盡快聯絡 HomeFirst 您的護理管理團隊將會取消居家護理服務及其他約診 若您已在醫院內, 請務必要求您的醫師或醫院的出院管理師聯絡 HomeFirst 我們將與該醫師 出院管理師和您共同規劃出院後的護理 如何處理緊急醫療狀況 撥打 911 或前往最近的急診室 您不需要事先通知 HomeFirst, 就可尋求急診治療 12

16 服務區外護理 若您即將離開 HomeFirst 服務區 若您計劃拜訪居住在服務區 ( 紐約市五個區之一 ; 威斯特徹斯特郡 羅克蘭郡 納蘇郡 薩福克郡或孟洛郡 ) 外的朋友或親人,HomeFirst 要求您在出發前盡早通知您的護理管理團隊及會員服務 我們將協助您安排在您離開期間所需之具醫療必要性的護理 您可聯絡 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 若您計劃將離開服務區連續三十 (30) 天以上,HomeFirst 將難以適當地監測您的健康需求 當發生這種情況時,HomeFirst 必須在五個工作天內開始進行取消參保流程 此時, 您應聯絡會員服務或您的護 理管理團隊, 以討論您的選擇 若您目前已參保另一項健康計劃, 且該計劃承保所有 ( 或部分 ) 這些服務, 您不妨保留該保險以繼續享受這些福利 服務區外急救護理 您若在服務區外發生緊急狀況, 應立即尋求護理 您 家人或朋友應在 24 小時內聯絡 HomeFirst( 若為可能 ) 我們需要此資訊以對護理計劃進行必要的適當變更 服務區外緊急護理 緊急護理需求是一種在下次例行門診就診前, 需要您的醫師或其他健康護理提供者注意的疾病或醫療問題 若您在服務區外需要緊急護理服務, HomeFirst 將接受由主治醫師或其他健康護理專家所認定的醫療必要性 HomeFirst 將支付由該醫師指示的任何 HomeFirst 承保服務 1. 緊急醫療狀況 定義為醫療上或行為上的突發狀況, 並表現為嚴重的症狀 ( 包含嚴重的疼痛 ), 一名謹慎的普通人以一般程度的醫療健康知識即可合理地推測出, 若未立即就醫, 該症狀將導致 (i) 置罹患該症狀者的健康於嚴重危險狀態, 或當為行為上的狀況時, 置該患者或他人的健康於嚴重危險狀態 ; 或 (ii) 該患者的身體機能嚴重受損 ; 或 (iii) 該名患者的任何身體器官或身體部位嚴重機能失調 ; 或 (iv) 該患者出現嚴重的外形損傷 13

17 承保服務 HomeFirst 提供了廣泛的居家 社區 機構長期護理及健康相關服務 您的提供者必須獲得 HomeFirst 的授權才可提供服務 只要具醫療必要性,HomeFirst 就會授權這些服務 醫療必要性 表示在預防 診斷 矯正或治療造成急性痛苦 危及生命 導致疾病或病症 干擾正常活動能力 或有重大殘障危險之健康狀況下所必需的承保服務 具醫療必要性的承保服務 : 服務護理管理 療養院護理居家護理 a. 護理 b. 居家健康助理 c. 物理治療 (PT) d. 職業治療 (OT) e. 語言治療 (ST) f. 醫務社會服務成人日間醫療保健 定義 協助參保者獲得支援護理計劃所需的服務 ( 無論是否為承保服務 ) 由執業機構提供給參保者的護理服務 ( 請參閱第 23 頁的 療養院護理 ) 包含預防性 治療性 復健性 健康指引和 / 或支援性護理 由住宿型護理機構或經核准的延伸單位所提供的護理及服務, 其中包含以下服務 : 醫療 護理 食物及營養 社會服務 復健治療 休閒活動 牙科 藥物以及其他輔助服務 14

18 具醫療必要性的承保服務 : 服務 個人護理 定義 由他人提供部分或全部協助個人衛生 穿衣 進食之類活動以及營養 環境支援之功能任務 消費者主導個人援助服務 (CDPAS) 作為您的管理式長期護理服務的一部分, 您有資格自行主導您的護理 消費者主導個人援助服務 (CDPAS) 是一項專門計劃, 在此計劃中, 一名會員或人士擔任一名會員的代表 ( 稱為指定代表 ), 自行主導和管理該會員的個人護理和其他授權服務 CDPAS 會員可自由選擇其有資格接受的個人助理服務 居家保健服務和 / 或專業護理服務 該會員和 / 或指定代表負責聘請 訓練 監督及在必要時終止僱佣其助理 若要瞭解有關 CDPAS 的更多資訊, 包括參與本計劃的資格條件, 請聯絡您的護士評估員或護理經理 耐用醫療設備 (DME) 包含醫療 / 手術用品 醫療器材 經腸道及非經腸道之配方 助聽器電池 義肢 矯具 鞋類 處方鞋類僅限於糖尿病治療使用或鞋為腿部夾板的一部分 ( 矯具 ) 或 21 歲以下孩童患有足部併發症時 彈性襪的承保僅限於懷孕期間及治療開放性靜脈鬱滯性潰瘍 腸內營養配方承保限於管餵食及先天性代謝性疾病 在未滿 21 歲的兒童中, 若熱量與飲食營養無法被吸收或代謝, 口服配方仍可獲得承保 15

19 具醫療必要性的承保服務 : 服務個人緊急應答系統 (PERS) 非緊急載送服務足科牙科驗光 / 眼鏡聽力 / 助聽器 定義 PERS 是一種使某些高風險患者能夠在身體 精神 環境處於緊急狀況時 確保取得協助的電子儀器 根據參保者健康狀況的相應程度, 由救護車 簡易型救護車 計程車 電話招車服務或大眾運輸工具載送 Logisticare 是 HomeFirst 的非緊急載送服務供應商 請致電 , 直接與 Logisticare 聯絡, 以安排救護車 簡易型救護車 計程車 電話招車服務或大眾運輸工具預約 請在您旅行之前提前 3 天進行預約, 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 我們可每週 7 天 每天 24 小時解答會員載送詢問 當參保者的身體狀況會導致危險時, 或作為醫療護理上必要且主要的組成部分, 例如糖尿病 潰瘍和感染的診斷及治療, 則包含例行足部護理 包含 ( 但不限於 ) 預防性和其他牙科護理 服務和器材 Healthplex 是 HomeFirst 的網絡內牙科醫師團隊 請致電 ( 免費電話 ) 聯絡 Healthplex, 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 聽障 / 語障人士請致電 包含驗光師和配鏡師的服務, 且包含眼鏡 ; 具醫療必要性的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片 義眼 ( 庫存或訂製 ) 和低視力輔助 包含聽力檢查或測試 助聽器評估 適用性評估, 以及助聽器處方 試戴 配發和修復 16

20 具醫療必要性的承保服務 : 服務 呼吸治療 定義 執業專家進行的預防性 維持性 復健性氣道相關技術及程序 物理治療 職業治療 言語語言病理學治療, 或者其他在機構而非家中提供的復健治療 由註冊執業治療師提供的復健服務, 以盡可能地減輕身體或精神殘疾, 並讓參保者的功能性恢復至最佳程度 物理 職業和語言治療每年的每個療程僅可有二十 (20) 次就診, 除非是 21 歲以下的孩童, 或若由發展障礙人士服務辦事處認定為發育障礙, 或腦部曾受到損傷 營養營養需求及飲食型態的評估, 或根據身體和醫療需求, 以及環境條件提供適當之食物及飲品的計劃, 或營養教育與諮詢的提供, 以滿足一般需求及治療需求 私人看護 於參保者住處提供的持續性專業護理服務 送餐到家或聚餐服務 為因疾病 殘障或年老而無法規劃 購買或準備膳食之參保者提供的膳食 膳食可於家中或集中場所提供 ( 例如老人中心 ) 17

21 具醫療必要性的承保服務 : 服務 社交型日間護理 定義 在一天當中的任何時候 ( 但少於 24 小時 ) 於有保護的環境中為功能性障礙的個人提供社交 監督與監測 個人護理與營養服務的結構化 綜合性計劃 社會及環境支援 包含 ( 但不限於 ) 以下服務及用品 : 住宅維護工作 家管 / 家務服務 住宅設施改善以及臨時看護 所有服務皆由 HomeFirst 提供或透過 HomeFirst 承包 若需網絡內提供者清單, 請參閱您會員資料夾內的目前提供者網絡, 或聯絡會員服務 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 您的提供者必須獲得 HomeFirst 的授權才可提供某些承保服務 HomeFirst 將依照您健康狀況的需要, 盡快授權服務 參保後, 您將會收到一張 HomeFirst 會員卡 請務必隨身攜帶會員卡 成為 HomeFirst 會員後, 如果遵循事先授權程序, 您無須為網絡內提供者提供的承保服務支付費用 若您收到直接來自網絡內提供者的帳單, 請務必通知 HomeFirst 我們將聯絡該網絡內提供者, 以更正錯誤 Homefirst 參保者能夠自我轉診, 以在 Article 28 項下之診所接受下列服務 視力服務 : 紐約州立大學眼科視光學院的附屬驗光服務 牙科服務 : 由學術醫療中心提供 若需網絡內牙科提供者, 請致電 ( 免費電話 ), 聯絡 Healthplex 牙科服務網, 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 聽障 / 語障人士請致電 其他詳細資料列於本手冊第 12 頁 18

22 若需網絡內驗光提供者, 請致電 或 ( 免費電話 ), 聯絡會員服務, 服務時間為週一至週五上午 8:30 至下午 5:00 聽障 / 語障人士請致電 未承保服務 以下服務不由 HomeFirst 承保, 但可由 Medicare 或 Medicaid 以按服務收費之基準承保 : 住院服務 門診醫院服務 化驗服務 醫師服務, 其中包括於門診 診所 機構或家中提供的服務 放射線及放射性同位素診斷服務 緊急載送服務 ( 緊急載送或救護車載送至醫院 ) 農村健康診所服務 慢性腎透析 精神健康服務 酒精及藥物濫用服務 發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 計劃生育服務 處方藥及非處方藥 調配處方 協助生活計劃 其他所有 第十九條州立計劃 (Title XIX State Plan) 中所列出之服務 儘管這些服務並不包含在 HomeFirst 的福利方案中, 若有需要, 您的護理管理團隊仍將協助安排與協調這些服務 若您目前已參保另一項健康計劃, 且該計劃承保所有 ( 或部分 ) 這些服務, 您不妨保留該保險以繼續享受這些福利 承保與未承保服務的協調 參保 HomeFirst 不影響您的 Medicare 福利 若您擁有 Medicare, 成為 HomeFirst 的會員並不會影響您的 Medicare 福利 您的醫師就診 住院治療 化驗測試 救護車服務以及其他 Medicare 福利將繼續由 Medicare 承保 您不需要 HomeFirst 的授權, 就可取得 Medicare 服務 19

23 然而,HomeFirst 可以 : 為您提供一份合格醫師的清單 ( 若您還沒有醫師 ) 安排醫師約診 協助您的出院安排 ( 若您住院 ) 安排 Medicare 承保的居家護理服務 若您正接受任何由 HomeFirst 承保的服務 ( 見第 15 頁 ), 且確定了 Medicare 也承保該服務, 則您的提供者會將 Medicare 作為您的主要保險人請款 若 Medicare 並未完全承保該承保服務的所有費用, 則 HomeFirst 將支付任何自付額或共同保險 您所接受的任何未承保的 HomeFirst 服務 ( 見第 19 頁 ) 皆由 Medicare 作為您的主要保險人來支付 若 Medicare 並未完全承保該服務的所有費用, 則剩餘的費用將由 Medicaid 付費服務支付 您的 HomeFirst 會員 ID 卡將用來識別您的 HomeFirst 會員身分, 因此在任何時候皆應與您的 Medicaid 卡及所有其他的健康保險卡一同隨身攜帶 您將會需要以 HomeFirst 會員 ID 卡獲得某些 HomeFirst 授權的服務 若您目前接受的承保服務為 Medicare 承保服務, 則您可繼續使用您選擇的提供者 HomeFirst 建議您使用我們網絡內的提供者, 當 Medicare 的保額達到上限時, 您並不需要更換提供者, 而 HomeFirst 則將會負責該護理服務的主要費用 Medicaid 將支付 HomeFirst 不承保的服務 例如 : 精神健康 透析 藥物濫用 酗酒 戒毒服務可透過您的普通 Medicaid 取得 您不需要由 HomeFirst 授權這些類型的服務 但是, 您的護理管理團隊協助您取得並協調 Medicaid 承保服務與 HomeFirst 服務, 使其更為簡單 如何獲得承保服務 護理計劃的制定與監測 當您參保時, 您和您的醫師以及您的護理管理團隊將共同制定一項滿足您需求的護理計劃 您的護理計劃將包含所有維持 改善您健康狀況所需的服務 該護理計劃同時包含 HomeFirst 承保的服務以及 Medicaid 和 Medicare 承保的服務 這是基於我們對您健康護理需求的評估 您醫師的建議以及您個人的喜好 20

24 當您的健康護理需求改變時, 您可能需要不同的服務, 或是調整目前服務的頻繁程度 自然地, 這將需要變更您的護理計劃 您的護理管理團隊與您的醫師將審核任何護理計劃的變更 他們將與您一起定期評估, 以確保您取得符合您需求的服務 通常, 護理計劃將每六個月或更頻繁地 ( 若為必須 ) 進行一次評估與授權 這將依照您護理需求的增減調整 您也是您健康護理團隊的重要成員之一, 因此, 請務必讓我們瞭解您的需求 若您需要增添服務, 或變更您的護理計劃, 請和您的醫師及護理管理團隊討論 此外, 您的護理管理團隊將與您共同確定您的醫療狀況是否受到適當的監測 要求變更護理計劃 若您想要變更護理計劃 ( 例如改變接受服務的天數或次數 ), 或要求服務, 例如牙科護理或驗光服務, 則您或您的醫師應 聯絡會員服務, 以告知您的護理管理團隊 接著, 您的護理管理團隊將向您的醫師諮詢關於您所要求的變更 若您的護理管理團隊及醫師皆同意, 則您的護理計劃將會據此變更 若我們擁有所有必要資訊,HomeFirst 將根據您的狀況盡快回應您的護理計劃變更要求, 且自收到您的要求算起不超過三 (3) 個工作天 若 HomeFirst 拒絕您的變更要求或您的服務要求, 您可對該決定進行上訴 關於如何上訴 HomeFirst 不利決定的指示, 請參閱 解決問題 ( 第 33 頁 ) 您護理計劃內的服務需要經過事先授權或住院期間審核 若要獲得承保服務 ( 見第 20 頁 ), 您或您的提供者必須獲得 HomeFirst 的事先授權 您可按照第 7 頁所述的方式告訴您的護理管理團隊或會員服務 可透過電話與會員服務聯絡, 號碼為 : 21

25 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 會員服務代表會很樂意將此資訊轉告予您的護理管理團隊 若您擁有 Medicare 保險並且對授權或協調福利有任何疑問, 請聯絡 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 所有承保服務 ( 急診服務除外 ), 皆須獲得 HomeFirst 的事先授權 以下段落涉及一些經常使用 且需特殊指示的服務, 例如致電 聯絡 Logisticare 安排您的載送服務, 或獲得療養院護理的授權 載送 HomeFirst 將承保您的載送服務需求, 包含往返您醫師的門診 其他提供者 健康相關服務 經核准的社交活動 HomeFirst 不提供緊急載送或救護車載送至醫院的服務 緊急載送服務將由按服務收費計劃或 Medicare 承保 若您需要載送服務, 請致電以下號碼, 聯絡 Logisticare: 預約 : 請在您旅行之前提前 3 天進行預約, 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 我們可每週 7 天 每天 24 小時解答會員載送詢問 搭乘協助 : ( 此專線為協助已經安排旅行或者需要取消旅行的會員而設 ) 您可於全年任何時候進行垂詢 對預約和搭乘協助而言, 聽障專線 (TTY) 均適用 若有大眾運輸工具可供使用, 且您的身體狀況可前往護理計劃中的醫療約診或其他服務,Logisticare 將補助交通費用 您需要獲得 Logisticare 的授權, 才可取得大眾運輸補助 22

26 醫療器材 醫療用品和氧氣設備 HomeFirst 將安排您需要的所有醫療器材 醫療用品和氧氣設備 您的護理管理團隊將向您的醫師諮詢並安排運送 安裝服務 若您已經擁有或需要由 Medicare 支付的醫療器材,HomeFirst 將為該器材支付您的共付額, 即使該器材來自網絡外提供者也一樣 療養院護理 我們網絡內的療養院是以個人身分住院, 因此須遵守 Medicaid 資格規則 若您和您的醫師同意您居住於療養院內, 則您的護理管理團隊將進行安排, 而 HomeFirst 將承保療養院護理服務 會員必須使用 HomeFirst 提供者網絡內的療養院 若您有任何關於療養院護理或您 Medicaid 或 Medicare 承保的疑問, 請聯絡您的護理管理團隊 轉診至 HomeFirst 提供者網絡外的提供者 對於您所需要的專科護理, 若服務網未能提供受過適當培訓, 或具有適當經驗的提供者, 您的護理管理團隊將與您的醫師合作, 協助您安排合適的專科醫師 ( 如專科牙醫 ) 當使用 HomeFirst 網絡外的提供者取得承保服務時, 您必須在看該提供者前, 先獲得授權 若未事先獲得所需的授權, 則該提供者不會收到其服務的費用 若您需要的服務不包含在 HomeFirst 的福利方案內, 或若 Medicare 為承保服務的主要支付人, 則不須經 HomeFirst 事先授權 若您對 Medicare 項下承保哪些服務有疑問, 請聯絡 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 服務授權和行動 服務授權請求是一種由會員 或提供者替會員所提出的請求, 以取得服務的提供或至未承保服務的轉診 將有合格的臨床人員根據您目前狀況的完整評估, 來判定該服務是否具醫療必要性且適當 服務授權流程將於您參保後的首次護理計劃開始 關於如何制定首次護理計劃, 請見第 8 頁 23

27 HomeFirst 將確保對於所有會員的服務授權皆符合所有適用的聯邦法規及州立法規, 且皆遵循所有的決策期限 每位 HomeFirst 會員及會員指派人皆有權要求服務 HomeFirst 工作人員可協助您瞭解接收對請求的回應之正確時間表, 以及處理該請求的期限 我們將按照以下規則就您的護理作出決定 : 事先授權 所有承保服務 ( 急診服務除外 ), 皆須獲得 HomeFirst 的事先授權 您或您的提供者必須獲得 HomeFirst 就承保服務的授權 有關承保服務之清單, 請見第 15 頁 當您請求核准一項治療或服務時, 這稱為服務授權請求 若要獲得服務授權, 您的提供者必須致電 , 聯絡提供者服務 您或您的醫師可致電我們的免費會員服務電話, 號碼為 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 或者以書面形式將您的請求寄送至以下地址 : HomeFirst 6405 Seventh Avenue Brooklyn, NY 我們將按一定金額並就特定時期對服務進行授權 這稱為授權期 若您現在正獲取其中一項服務, 但需在授權期內獲得更多護理, 您亦將需要獲得事先授權 這包括在住院之後請求獲得 Medicaid 承保的居家健康護理服務 這稱為住院期間審核 24

28 我們收到您的服務授權請求之後會怎樣 此健康計劃擁有一個審核團隊, 致力確保您獲得我們承諾的服務 他們的工作是確保您請求的治療或服務具有醫療必要性並且適合您 為此, 他們會對照可接受的醫療標準來核查您的治療計劃 任何決定, 不論是拒絕服務授權請求, 還是以少於所請求金額的金額核准服務授權請求, 均稱為行動 該等決定將由合資格健康護理專家作出 若我們判定所請求的服務不具有醫療必要性, 則決定將由臨床同行審查員作出, 該人士可能為經常提供您所請求之護理的醫師 護士或健康護理專家 您可請求應用特定醫療標準 ( 稱為臨床審查條件 ), 該標準用於就有關醫療必要性的行動作出決定 我們收到您的請求之後, 將採用標準或加快流程對其進行審核 若您或您的醫師認為延遲會對您的健康造成嚴重傷害, 你們可申請加快審核 倘若您的加快審核請求被拒絕, 我們會告訴您, 並且您的請求將按標準審核流程予以處理 在所有情況下, 我們均將按照您的病情所需, 盡快審核您的請求, 但不得遲於下述時間 我們將透過電話及以書面形式告知您和您的提供者您的請求是否獲核准 我們還將告訴您作此決定的原因 我們將說明, 若您不認同我們的決定, 您可選擇的上訴或公平聽證會 ( 見行動上訴章節 ) 事先授權請求的期限 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後 3 個工作天內就您的請求作出決定, 但您將在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 若我們需要更多資訊, 我們會在第 14 天之前告知您 加快審核 : 我們將在 3 個工作天內就您的請求作出決定, 且您將在 3 個工作天內收到我們的回信 若我們需要更多資訊, 我們會在第三個工作天之前告知您 住院期間審核請求的期限 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後一個工作天內作出決定, 但您將在我們收到您的請求後 14 天內收到我們的回信 加快審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後一個工作天內作出決定, 但您將在我們收到您的請求後三個工作天內收到我們的回信 25

29 若在住院後請求獲得 Medicaid 承保的居家健康護理服務, 則在收到必要資訊後需要一 (1) 個工作天 : 若服務請求的次日恰逢週末或假日, 則在收到必要資訊後需要七十二 (72) 個小時 ; 但無論如何均不得超過服務請求後三 (3) 個工作天 若我們需要更多資訊才可就您的服務請求作出標準或加快決定, 則上述期限可最多延長 14 天 我們將 : 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是加快審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 在我們收到必要資訊後, 盡快作出決定, 但不得遲於原始期限結束後 14 天 若您對我們的回答不滿意, 您有權向我們提出行動上訴 請參見本手冊後面部分的行動上訴章節 您 您的提供者或您信任之人亦可要求我們多花些時間作出決定 這可能因為您要向計劃提供更多資訊, 以協助決定您的案例 為此, 您可致電 或致函至 : HomeFirst 6405 Seventh Avenue Brooklyn, NY 若您不認同我們決定多花些時間審核您的請求, 您或您信任之人可向計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生廳提出投訴 與您的護理有關的其他決定 我們有時會對您正接受的護理進行住院期間審核, 以瞭解您是否仍需護理 我們還可能審核您已接受的其他治療和服務 這稱為回顧性審核 若我們採取該等其他行動, 我們將告訴您 26

30 其他行動通知的期限 在大多數情況下, 若我們決定減少 暫停或終止我們已核准並且您現正於授權期內接受的服務, 我們必須在變更該服務之前至少提前 10 天告訴您 若我們正在核查過去曾提供的護理, 我們將在收到回顧性審核的必要資訊後 30 天內就該護理的支付作出決定 若我們拒絕就服務付款, 我們將在拒絕付款當日向您和您的提供者傳送通知 您將無需就您已接受並且由計劃或 Medicaid 承保的任何護理付款, 即使我們隨後拒絕向提供者付款亦然 如何委託代表人來為我發言? 您不妨選擇一位家庭成員或朋友來替您發言 您必須告知 HomeFirst 您委託代表人的姓名 為此, 您可聯絡您的護理管理團隊, 或我們的會員服務部 我們將提供一份表格讓您填寫 簽名, 並表明該代表人身分 申訴和上訴程序 HomeFirst 將盡其所能盡快以您滿意的方式處理您的顧慮或問題 您可根據您的問題類型, 使用我們的申訴流程或上訴流程 HomeFirst 工作人員或健康護理提供者, 並不會因您提出申訴或上訴而變更您的服務或改變對您的態度 我們將維護您的隱私 我們將提供您在提出申訴或上訴時可能需要的任何協助 這包含提供您口譯服務或協助 ( 若您有視力和 / 或聽力上的障礙 ) 您可選擇讓某人來代表您 ( 例如親人 朋友或提供者 ) 若要對計劃行動提出申訴或上訴, 請致電 : 或致函至 : HomeFirst th Street Brooklyn, NY Attn: Appeals and Grievances Department 當您聯絡我們時, 您須提供姓名 地址 電話號碼以及問題細節 27

31 什麼是申訴? 申訴是您透過任何方式和我們溝通, 以表達您對於由我們工作人員或由承保服務提供者提供給您的護理與治療的不滿 例如, 若某人以粗魯的方式對待您, 或若您不喜歡我們提供的護理或服務品質, 您可提出申訴 申訴流程 您可向我們提出口頭或書面申訴 收到您申訴的人將會負責記錄, 並且將由適當的計劃工作人員監督申訴的審查 我們將寄信給您, 告知您我們收到了您的申訴, 並描述我們的審查流程 我們將在期限內 ( 以下兩種期限之一 ) 審查您的申訴並以書面回答您 1. 若延遲將大幅增加您的健康風險, 我們將在收到必要資訊後 48 小時內作出決定 2. 對於所有其他類型的申訴, 我們將在收到必要資訊後 45 天內告知您我們的決定, 但該流程必須在收到申訴後的 60 天內完成 依您的要求, 或若我們需要更多資訊, 且延遲將對您有利, 該審查期最多可延期 14 天 我們的回答將描述我們在審查您申訴之過程中所發現的事項, 以及我們對於您申訴所做的決定 如何對申訴之決定提出上訴? 若您不滿意我們對您申訴所做的決定, 您可提出申訴之上訴 (grievance appeal), 要求再度審查您的問題 您必須以書面方式提出申訴之上訴 該上訴必須在收到我們對您申訴所做的首次決定後的 60 個工作天內提出 一旦我們收到了您的上訴, 我們將寄一封確認信給您, 告知您我們指定人的姓名 地址以及電話號碼, 此人將負責回應您的上訴 所有申訴之上訴皆由未涉及首次決定的適當專家進行, 包括處理涉及臨床問題申訴的健康護理專家 對於標準上訴, 我們將在收到所有決定之必要資訊後的 30 個工作天內作出決定 若延誤決定將大幅增加您的健康風險, 我們將會使用加快的申訴之上訴流程 對於加快的申訴之上訴, 我們將會在收到必要資訊後的 2 個工作天內作出上訴決定 對於標準與加快的申訴之上訴, 我們皆將會書面通知您我們的決定 此通知將包含該決定的詳細原因, 以及該決定的臨床依據 ( 若涉及臨床問題 ) 28

32 什麼是行動? 當 HomeFirst 拒絕或限制您或您的提供者要求之服務 ; 拒絕轉診要求 ; 決定所要求的服務為非承保福利 ; 減少 暫停或終止已授權之服務 ; 拒絕支付服務費用 ; 未提供及時的服務 ; 或未在規定期限內對申訴或上訴作出決定, 這些皆為計劃 行動 行動是可上訴的 ( 請見 如何提出行動之上訴? ) 行動通知的時間安排 若我們決定拒絕或限制您所要求的服務, 或決定不支付某個承保服務 ( 部分或全部 ), 在我們做完決定後, 將寄通知信給您 若我們打算減少 暫停或終止已授權之服務, 我們將於打算變更服務至少 10 天前寄信給您 行動通知的內容 我們寄給您的 關於行動的任何通知將 : 解釋已經進行或打算進行的行動 ; 註明該行動的原因, 包含臨床依據 ( 若有 ); 描述您向我們提出上訴的權利 ( 包括您也可能擁有該州外部上訴流程的權利 ); 描述如何提出內部上訴 以及在何種情況下可要求我們加急 ( 加快 ) 審查您的內部上訴 ; 描述在作出決定時所依據的臨床審查條件的可用性 ( 若該行動涉及具醫療必要性的問題, 或該治療或服務為實驗性或調查性 ); 描述您和 / 或您的提供者必須提供的資訊 ( 若有 ), 以便我們對上訴作出決定 若我們減少 暫停或終止某項已授權之服務, 該通知也將包含關於在我們決定您的上訴時, 您繼續接受服務的權利 ; 如何要求服務繼續進行 ; 以及若在我們審查上訴的過程中繼續接受服務, 您可能需支付服務費用的情況 29

33 如何提出行動之上訴? 若您不同意我們的行動, 您可提出上訴 若您提出上訴, 則代表我們必須重新檢視該行動的理由, 以決定我們是否正確 您可向計劃提出口頭或書面行動之上訴 當該計劃寄給您一封關於正進行之行動的信件 ( 例如拒絕或限制服務, 或不支付服務費用 ), 您必須在該信所述之行動日期後的 45 個日曆天內提出您的上訴請求 若您聯絡我們來提出您的上訴請求, 您必須寄出書面要求, 除非您要求的是加快審查 如何聯絡我的計劃來提出上訴? 您可透過致電 或致函至以下地址與我們聯絡 : HomeFirst th Street Brooklyn, NY Attn: Appeal and Grievances Department 收到您上訴的人將會負責記錄, 並且將由適當的工作人員監督上訴的審查 我們將寄信給您, 告知您我們收到了您的上訴, 並描述我們如何進行處理 您的上訴將由具備相關知識 且未參與計劃的首次決定或您上訴之行動的臨床工作人員進行審查 對於某些行動, 您可要求在上訴流程期間繼續接受服務 若您正對已授權服務的減少 暫停或終止提出上訴, 您可要求在我們決定上訴的期間內繼續接受這些服務 若您在我們寄出關於我們打算減少 暫停或終止服務之通知 或在該行動擬定生效日期的 10 天內提出要求, 且該服務授權所涵蓋之原始期間尚未過期, 則我們必須繼續提供該服務 若我們的決定對您不利, 您的服務將繼續直到您撤銷上訴, 或已達到您服務的原始授權期為止, 或是直到我們寄出上訴決定之通知的 10 天後為止, 除非您已要求舉行紐約州 Medicaid 公平聽證會 (New York State Medicaid Fair Hearing) 繼續該服務 ( 請見第 32 頁公平聽證會章節 ) 30

34 儘管您可要求在上訴審查期間內繼續接受服務, 但若您的上訴決定對您不利, 則我們可能需要您支付這些服務的費用 ( 若僅因您要求在上訴審查期間內繼續接受這些服務而提供 ) 計劃對我的行動之上訴作出決定需要多少時間? 除非您要求加快審查, 否則我們將會視您的行動之上訴為標準上訴以進行審查, 並根據您的健康狀況需要, 盡快寄出書面的決定通知, 但不晚於自我們收到上訴後的 30 天 ( 若您要求延期, 或若我們需要更多資訊, 且延遲將對您有利, 該審查期最多可延期 14 天 ) 在我們審查的期間, 您將有機會親自或書面提出您的個案 您也將有機會檢閱您的上訴審查之任何記錄 我們將寄給您一封關於您上訴決定的通知信, 該信將標明我們所做的決定以及該決定的日期 若我們改變了拒絕或限制您所要求之服務的決定, 或減少 暫停或終止服務的決定, 且服務並未在上訴審查期間內提供, 我們將根據您健康狀況的需要, 盡快提供您這些有爭議的服務 在某些情況下, 您可請求 加快 上訴 ( 請見本頁的加快上訴流程章節 ) 加快上訴流程 若您或您的提供者認為標準上訴所花費之時間將對您的健康或生命造成嚴重問題, 您可要求對您提出的行動之上訴進行加快審查 我們將在收到所有必要資訊後的 2 個工作天內告知您我們的決定 無論如何, 我們公佈決定的時間皆不會超過自我們收到您的上訴起的 3 個工作天 ( 若您要求延期, 或若我們需要更多資訊, 且延遲將對您有利, 該審查期最多可延期 14 天 ) 31

35 若我們不同意您的加快上訴要求, 我們將盡最大的努力親自來聯絡您, 以讓您瞭解我們已拒絕了您的加快上訴要求, 且因此將其視為標準上訴 我們也將在收到您的請求後兩天內寄一封書面通知給您, 告知您我們決定拒絕您的加快上訴請求 若計劃拒絕了我的上訴, 我該怎麼辦? 若我們作出的上訴決定有任何對您不利的地方, 您收到的通知將說明您可要求紐約州 Medicaid 公平聽證會的權利, 及如何召開公平聽證會 誰可代替您出席公平聽證會, 以及 ( 對某些上訴而言 ) 您可要求在聽證會未決期間接受服務的權利與如何作出該要求 若我們因醫療必要性問題, 或因該服務為實驗性或調查性而拒絕了您的上訴, 則該通知也將解釋如何要求紐約州對我們的決定進行 外部上訴 若您的上訴涉及減少 暫停或終止您正接受的已授權服務, 且您已要求舉行公平聽證會, 您也可要求在等待公平聽證會作出決定的期間, 繼續接受這些服務 您必須勾選您所提交之公平聽證會申請表上的核取方塊, 以表明您想要繼續接受該爭議中的服務 您的繼續接受服務要求必須在上訴決定寄出日期, 或在減少 暫停或終止服務之行動的擬定生效日期的 10 天內作出 ( 以最晚者為準 ) 您的福利將繼續, 直到您撤銷上訴 ; 您服務的原始授權期結束 ; 或州立公平聽證官發佈不利於您的聽證決定 ( 以最先者為準 ) 若該州立公平聽證官撤銷了我們的決定, 則我們必須確保根據您健康狀況的要求, 盡快提供該爭議服務 若您於上訴期間接受該爭議服務, 我們將負責支付由公平聽證官裁定的承保服務費用 州立公平聽證會 若我們所作出的決定對您有任何不利的地方, 您可在上訴決定通知信寄出日期的 60 天內要求舉行紐約州 Medicaid 公平聽證會 儘管您可在等待公平聽證會決定期間內要求繼續接受服務, 若公平聽證會作出對您不利的決定, 您可能將需要負責支付該公平聽證會所討論之服務的費用 32

36 州立外部上訴 若因我們認定該服務不具醫療必要性, 或若服務為實驗性或調查性, 而拒絕了您的上訴, 您可提出紐約州的外部上訴 該外部上訴將由非 HomeFirst 且非紐約州的審查員決定 這些審查員皆為經紐約州核准的合格人員 您無需支付任何外部上訴費用 當我們因缺乏醫療必要性或基於該服務為實驗性或調查性, 而作出拒絕上訴之決定, 我們將提供您關於如何提出外部上訴的資訊, 包含外部上訴的申請表以及我們拒絕上訴的決定 若您想要提出外部上訴, 您須在自我們拒絕您上訴之日起的 4 個月內, 向紐約州財政服務部提交申請表 您的外部上訴將於 30 天內作出決定 若該外部上訴審查員要求更多資訊, 則可能需要更多時間 ( 最多增加五個工作天 ) 該審查員將在決定作出後的兩個工作天內, 告知您 ( 以及我們 ) 最終決定 若您的醫師指出延誤將嚴重損害您的健康, 您可取得加快的決定 這稱為加快外部上訴 外部上訴審查員將在 72 小時內對加快上訴作出決定 該審查員將立即以電話或傳真, 告知您 ( 以及我們 ) 決定的結果 稍後, 將再寄信告知您決定結果 您可同時要求舉行公平聽證會及提出外部上訴 若您要求舉行公平聽證會及提出外部上訴, 則將以公平聽證官之決定 為準 解決問題 若您有關於計劃的投訴或者想要對有關您護理之決定提出上訴該如何 HomeFirst 將視乎您的投訴, 對您可用的投訴和上訴流程予以說明 請致電 HomeFirst 的會員服務, 以獲取與您的權利和您可用的選擇有關的更多資訊 33

37 Medicaid 投訴和上訴規則 投訴 我們希望我們的計劃能讓您滿意 如果您對從我們的員工或提供者處獲得的護理或治療有疑問, 或您不滿意我們為您提供的護理或服務, 請致電 聯絡會員服務或致函會員服務 大部分的問題可以立即解決 透過電話未能解決的問題和有關 Medicaid 服務的任何投訴將根據下述程序進行處理 您可請求您信任之人為您提出投訴 若您因聽力或視力障礙而需要我們的幫助, 或者若您需要翻譯服務, 我們均可為您提供幫助 我們不會因為您提出投訴而刁難您或對您採取任何行動 如何向計劃提出投訴 : 若要透過電話提出, 請致電會員服務, 號碼為 : 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 若您在我們下班後致電, 請留言 我們將於下一個工作天給您回電 若我們需要更多資訊來作出決定, 我們將告訴您 您可透過致函向我們提出投訴, 或者撥打會員服務電話號碼並索要一份投訴表 信函應寄至 : HomeFirst 6405 Seventh Avenue Brooklyn, NY Attn: Member Services 接下來的情況 : 若我們未能透過電話或在收到您的書面投訴後立即解決問題, 我們將在 15 個工作天內向您致函 該信將告知您 : 處理您投訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊 您的投訴將由一名或多名合資格人員審核 若您的投訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格的健康護理專家審核 34

38 我們審核您的投訴之後 : 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 45 天內告訴您我們的決定, 但您將在我們收到您的投訴後 60 天內收到我們的回信 我們將向您致函, 告訴您我們作此決定的原因 當延遲會威脅您的健康時, 我們將在掌握回應您的投訴所需的全部資訊後 48 小時內告訴您我們的決定, 但您將在我們收到您的投訴後七天內收到我們的回信 我們將透過電話告知我們的決定, 或者盡量與您取得聯絡以告知 您將在三個工作天內收到一封信函, 以跟進我們的通訊 您將獲知在不滿意的情況下如何就我們的決定上訴, 並且我們將附上您可能需要的任何表格 若我們因缺乏足夠資訊而無法就您的投訴作出決定, 我們將向您致函, 告訴您這一情況 投訴上訴 如果您不同意我們針對投訴所做的決定, 您或您信任之人可以向計劃提出投訴上訴 如何作出投訴上訴 : 若您不滿意我們所作的決定, 您可在收到我們的回信之後 60 個工作天內提出上訴 ; 您可自行提出上訴, 亦可請求您信任之人為您提出 ; 上訴必須以書面形式提出 若您透過電話提出上訴, 則隨後必須採用書面形式提出 在您致電之後, 我們將向您寄送一份表格, 裡面載有您電話上訴的摘要 若您同意摘要的內容, 您必須簽署此表並將其交還予我們 在將表格交還予我們之前, 您可作出任何必要變更 我們收到您的投訴上訴之後會怎樣 : 收到您的投訴上訴之後, 我們將在 15 個工作天內向您致函 該信將告知您 : 處理您投訴上訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊 您的投訴上訴將由一名或多名合資格人員審核, 而其級別高於就您的投訴作出首次決定之人士 若您的投訴上訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格醫療保健專家與至少一名臨床同行審查員審核您的案例, 而該等人士未參與作出有關您的投訴之首次決定 35

39 我們將在掌握所需的全部資訊後 30 個工作天內告訴您我們的決定 若延遲會威脅您的健康, 則您將在我們掌握決定上訴所需的全部資訊後兩個工作天內得知我們的決定 您將獲知我們作此決定的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 若您仍然不滿意, 您或您的代表可致電 , 隨時向紐約州衛生廳提出投訴 HomeFirst 會員權利法案 您有權接受具醫療必要性之護理 ; 您有權及時獲得護理及服務 ; 您對您的醫療記錄及接受治療的時間享有隱私權 ; 您有權取得以您所能理解的方式及語言提供的 可用治療方案或替代方案的資訊 ; 您有權取得以您所能理解之語言提供的資訊 - 您可免費獲得口譯服務 ; 您有權在治療開始前, 取得簽署知情同意書必需的資訊 ; 您有權受到尊重及維持尊嚴 ; 您有權取得您醫療記錄的副本, 並要求修訂或更正該記錄 ; 您有權參與關於您健康護理的決定, 包含拒絕治療的權利 ; 您有權不受任何作為脅迫 紀律 便利或報復手段使用的限制或隔離 ; 您有權取得護理, 不分性別 種族 健康狀況 膚色 年齡 國籍 性向 婚姻狀況或信仰 ; 您有權獲知何時 何地以及如何自您的管理式長期護理計劃取得所需的服務, 包含若 HomeFirst 的服務網未提供該服務時, 如何自網絡外提供者接受福利 ; 您有權向紐約州衛生廳 紐約市人力資源管理局或者當地社會服務部提出投訴 ; 且您有權使用紐約州公平聽證系統 ; 且在某些情況下, 提出紐約州外部上訴 ; 36

40 您有權委任某人在您的護理和治療方面替您發言 ; 您有權對您的護理作出預立醫療指示與規劃 這些權利係根據 NYS PHL 中之 PHL NYCRR CFR Article 49 所述之要求 您的責任 如同所有的健康護理計劃會員資格, 加入 HomeFirst 後, 您擁有某些權利與責任 本手冊第 36 頁提供了一份會員權利法案 作為參保者, 您也具有某些責任 其中包含 : 您的所有承保服務皆須自 HomeFirst 的提供者網絡取得 在獲取需審核的服務之前, 您須獲得 HomeFirst 的授權 ( 請見第 14 頁 ) 經紐約州衛生廳或紐約市人力資源管理局確定, 向 HomeFirst 支付您可能擁有的任何 Medicaid 盈餘 若您有關於會員資格的疑問, 或若您需要協助, 皆可聯絡 HomeFirst, 電話 , 或免費電話 當您計劃要出行時, 請告知 HomeFirst, 以便我們協助安排您的服務 若您認為您的護理計劃需要變更, 請告知 HomeFirst 我們希望 HomeFirst 能夠成為最佳的管理式長期護理計劃 為達到這個目標, 我們可能會寄給您一份簡短的調查表, 或以電話聯絡, 向您詢問對於 HomeFirst 提供之服務及護理的感受 由於紐約州 Medicaid 支付 HomeFirst 費用, 因此紐約州衛生廳也將評估 HomeFirst 及我們的服務, 以觀察我們滿足您需求的程度 我們鼓勵您參與組織的政策制定 若您有關於改善 HomeFirst 提供之服務的建議, 請隨時以電話聯絡, 或致函至 : 37

41 HomeFirst 6405 Seventh Avenue Brooklyn, NY Attn: Member Services 我們非常重視會員的意見, 並感謝您的任何評論 會員退出 自願取消參保 若您欲終止會員資格, 請聯絡會員服務部或您的護理管理團隊, 並告知他們您希望自 HomeFirst 退保 我們將提供您一份取消參保申請書 若您不願自行填寫, 可委託一名 HomeFirst 代表為您填寫 只需提交該申請書至 : HomeFirst 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY Attn: Manager of Clinical Services 您的護理管理團隊將與您討論您的決定, 並協助您規劃取消參保後的護理 您的取消參保自您退出 HomeFirst 的日期起生效, 同時, 將由當地社會服務部 (LDSS) 或 NY Medicaid Choice 根據最能滿足您未來護理需求的方式決定您的退出計劃 HomeFirst 在收到您填寫完畢的文件後, 將盡快傳達您的取消參保要求至 LDSS 或 NY Medicaid Choice 取消參保日期將為 LDSS 或 NY Medicaid Choice 處理完取消參保並且其他服務已安排妥當 ( 若有需要 ) 之後當月的最後一日 口頭要求取消參保花費的處理時間與書面要求相同 若要求在當月的 20 號後提交, 您的取消參保將會在下個月的第一天生效 若您的退出計劃包含對未來服務的請求, 則取消參保生效日期將由 LDSS 或 NY Medicaid Choice 在核准您的請求之後決定 HomeFirst 將持續提供您護理直到該月的最後一天, 然後, 您的新管理式長期護理計劃將在隔天 ( 下個月的第一天 ) 開始您的護理 您的護理將不會有任何間隔 若您居住於強制參保郡縣, 而您選擇取消參保, 並且具有以下資格 : 雙重資格 : 您必須選擇另一項管理式長期護理計劃, 然後才可繼續接受長期護理服務, 例如個人護理 您不再能夠透過 HRA 或 LDSS 重新獲享 Medicaid 按服務收費的服務 38

42 僅符合 Medicaid 參與資格 : 您必須選擇另一項管理式護理計劃或豁免服務, 然後才可接受長期護理服務 您不再能夠透過 HRA 或 LDSS 重新獲享 Medicaid 按服務收費的長期護理服務 若您選擇從 HomeFirst 轉至另一項管理式長期護理計劃, 請聯絡您的護理管理團隊 您的護理管理團隊將與您和 NY Medicaid Choice 合作, 以確保您安全地從我們的計劃過渡至您選擇的計劃 取消會員資格 ( 非自願性取消參保 ) 若 HomeFirst 認為必須讓一名參保者 ( 非自願地 ) 退保, 則我們必須取得 LDSS 或 NY Medicaid Choice 的核准 合格的參保者不會因健康狀況而被非自願地取消參保 若需非自願性取消參保原因的清單, 請見本頁的 非自願性取消參保 非自願性取消參保的參保者可能不得不轉至其他計劃, 以便接受個人護理和長期護理服務 LDSS 或 HRA 將告知所有參保者, 其具有公平聽證權利 非自願性取消參保 HomeFirst 必須在五個工作天內開始進行非自願性取消參保 : 若您不再居住於 HomeFirst 服務區內 若您連續超過三十 (30) 天不在服務區內 若您住院, 或您加入心理衛生局 發展障礙人士服務辦事處或酗酒與藥物濫用服務辦事處主辦的住宿計劃連續四十五 (45) 天以上 若您不再符合 Medicaid 福利資格 若臨床上認為您需要療養院護理, 但根據 Medicaid 計劃的機構資格規則, 您不符合該護理資格 若經過評估, 您不再需要社區長期護理服務, 或對非雙重資格參保者而言, 經紐約州衛生廳指定的重新評估工具確定, 您不再符合療養院級護理資格 HomeFirst 將在作出該決定的評估後五 (5) 個工作天內, 向 LDSS 或衛生廳指定的機構提供其評估結果及就取消參保之建議 39

43 若您入獄,HomeFirst 可開始進行非自願性取消參保 若您或您的家庭成員, 或非正式的護理者從事嚴重妨礙 HomeFirst 向您或其他參保者提供服務之能力的舉止或行為 HomeFirst 必須適當解決此人所造成的問題, 並將記錄其所做的努力 HomeFirst 不會因您的健康惡化或因您需要更多服務, 或者因您的特殊需求導致智能退化或不合作 破壞性行為, 而要求取消參保 若您未能在欠付的 Medicaid 盈餘金額到期後三十 (30) 天內向 HomeFirst 付款或者作出令其滿意的付款安排, 前提是在該三十 (30) 天期間內,HomeFirst 作出合理努力收取該款項 Medicaid 盈餘金額由 HRA 和 / 或您的 LDSS 確定 若您刻意不填完或提交任何必要的同意書或授權書 若關於您會員資格的任何真實性方面, 您提供偽造的資訊給 HomeFirst, 或試圖欺騙 HomeFirst, 或進行任何詐欺行為 若您為非自願性取消參保,HomeFirst 將協助您轉至另外的管理式長期護理計劃 Medicaid 管理式護理計劃 ( 若僅符合 Medicaid 參與資格 ) 或替代服務 HomeFirst 資金與付款 當您參保時,HomeFirst 將每月從 Medicaid 收到一筆付款, 以提供第 14 頁所列之所有承保服務 參保者無須繳納任何保費 共付額或自付額 HomeFirst 支付網絡內提供者的款項 所有網絡內提供者皆與 HomeFirst 簽有合約, 且皆由 HomeFirst 支付其提供的承保服務 所有由提供者收取的費用皆為事先協商的費率, 此費率可按年更新 某些類型的提供者, 例如眼科 ( 與牙科 ) 提供者, 將按人數計費由 HomeFirst 支付, 無論參保者需要多少服務 此付款類型稱為按人頭計算 無論如何,HomeFirst 的提供者皆不應向您收取共付額 若您收到直接來自提供者的帳單, 請聯絡 40

44 會員服務週一至週五上午 8:30 至下午 5: 聽障 / 語障人士請致電 盈餘 (Medicaid 盈餘 / 超限收入 ) 盈餘 ( 也稱為 超限收入 (Spenddown) ), 為當地社會服務部 (LDSS) 紐約市人力資源管理局 (HRA) 或者該部門指定的機構用來判定個人須每月支付的收入金額, 以符合 Medicaid 的財務資格要求, 從而繼續 Medicaid 承保 若 LDSS HRA 或該部門指定的機構判定您有支付每月盈餘的義務,HomeFirst 需向您收取經判定的盈餘費用 若您的盈餘義務金額發生改變,LDSS HRA 或該部門指定的機構將告知 HomeFirst, 以據此進行相應調整 若為必要, 您的護理管理團隊可與您共同討論該流程 因欠繳造成的終止 若參保者自繳費期限算起欠繳 Medicaid 盈餘金額超過三十 (30) 天,HomeFirst 可能會開始非自願性取消參保 HomeFirst 將盡合理努力收取該盈餘金額, 包含提出書面付款要求以及告知該參保者其可能遭取消參保 ( 若需要完整的非自願性取消參保說明, 請參閱第 39 頁 ) HomeFirst 按需提供的資訊 若您想瞭解以下任何資訊, 您或您委任的代表可致函至 : HomeFirst 6323 Seventh Avenue Brooklyn, NY 僅需說明您需要的是何種文件, 我們將會在十 (10) 個工作天內寄給您 HomeFirst 之董事會成員 主管 控制人 所有者或合作夥伴的姓名 營業地址和職位清單 保護會員醫療記錄及其他資訊之機密的政策與程序 HomeFirst 品質保障計劃的書面說明 關於特定疾病或健康狀況之服務授權的資訊, 作為評估參保者或潛在參保者之承保服務的協助 書面申請程序與 HomeFirst 將予以考慮的健康護理提供者最低資格 HomeFirst 組織結構與營運方面的資訊 HomeFirst 最新 經認證的年度財務報表, 包含由註冊合格會計師 (CPA) 所編製的資產負債表及收支摘要 41