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背能
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1 健康選擇 MEDICAID 管理式照護保戶手冊健康的未來由計劃開始 NY032694_CAD_MHB_CHI State Approved WellCare 2016 NY_12_15 NY5CADMHB71991C_1215

2 If you do not speak English, call us at (TTY ). We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language. Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al (TTY ). Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au (TTY ). Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan (TTY ). Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a. Italian: Se non parli inglese chiamaci al (TTY ). Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua. Russian: «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру (TTY ). У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 (TTY ) 与我们联系我们提供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题此外, 我们还可以帮您寻找能够用您的语言与您交流的医疗护理提供方 Chinese (Taiwain) 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們聯繫 : (TTY ) 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題我們也可以協助您找到能夠使用您母語溝通的健康照護提供者

3 請填寫並密封寄回新保戶問卷日期 :... 姓名 :( 姓氏名字 )... 地址 :( 街 )... 城市 :... 州 :... 郵遞區號 :... 電話號碼 :... 出生日期 :... 保戶身份卡號碼 #:... 主治醫生或家庭醫生姓名 : 您在家中主要說哪一種語言? 您在家中主要以哪一種語言閱讀? 如英語非您家中的主要溝通及閱讀語言, 您是否有家庭成員可說看英語協助解釋? q 是 q 否 4. 您上次看醫生是什麼時候? q 從來沒有 q 過去 6 個月 q 6 個月前 5. 您上次因什麼理由看醫生? 您是否正在接受任何醫療心理健康酗酒或藥物濫用疾病治療? q 是 q 否 7. 如果您上一個問題的回答為是, 誰是治療提供者? 您目前是否懷孕? q 是 q 否 9. 如果您上一個問題的回答為是, 您是否接受產前照護? 如是, 由誰人提供? 如果您是年齡 40 歲以上的女性, 您是否曾在最近 2 年接受乳房 X 光攝影? q 是 q 否 11. 您抽煙嗎? q 是 q 否 12. 您是否之前曾經是管理式照護計劃的保戶? q 是 q 否 13. 是否曾有醫生診斷過或您曾經出現以下任一症狀?( 請勾選所有適用項 ) q q q q q q q 腳踝或腿部腫脹焦慮 / 壓力關節炎血液疾病腸道問題呼吸問題癌症 q 憂鬱 q 發育障礙 q 糖尿病 / 高血糖 q 心臟問題 q 高血壓 q 高膽固醇 q 人類免疫不全病毒 14. 上述任何一項病症是否正在惡化? q 是 q 否 q q q q q q 腎衰竭疼痛痙攣甲狀腺疾病肺結核泌尿系統疾病 3 NY5CADMHB71991C_1215

4 15. 關於這些病症您是否有任何疑問? q 是 q 否 16. 您在過去一年住院多少次?( 勾選一項 ) q 0 q 1 q 2 次或以上原因是? 在過去 6 個月裡您在醫院急診室看診多少次?( 勾選一項 ) q 0 q 1 次 q 2 次或以上原因是? 您使用多少種處方藥物?( 勾選一項 ) q 0 q 1 q 2 次或以上原因是? 您對於所服用藥物是否有任何疑問? q 是 q 否 20. 您是否曾接受正式書面安排, 由其他人為您提供健康照護, 並為您做出醫療決定 ( 如果您無法自己決定 )?q 是 q 否 21. 您如何評分自己的健康?( 勾選一項 )q 極佳 q 良好 q 尚可 q 不好 22. 您目前是否正在接受任何精神疾病的治療? q 是 q 否 23. 您如何評比您的情緒幸福狀態?( 勾選一項 ) q 極佳 q 良好 q 尚可 q 不好 24. 您是否安排由 WellCare 主治醫生看診? q 是 q 否 25. 您最近是否被任何問題困擾? q 是 q 否如果是, 您是否使用任何輔助設備, 如拐杖或輪椅? 請具體說明 : 您是否有聽力障礙? q 是 q 否如果是, 您是否使用任何輔助設備, 如助聽器? 請具體說明 : 是否有醫生或護士告知您有視力問題?q 是 q 否如果是, 您是否需要特別協助才可以看見? 請具體說明 : 您或您的家人是否有人將在未來一個月進行手術或特殊的檢查? q 是 q 否請具體說明 : 是否有任何人在未來一個月需要有開處方箋或慢性病連續處方箋? q 是 q 否請具體說明 : 您上次看牙醫是什麼時候?( 勾選一項 ) q 過去 6 個月內 q 超過 6 個月前 q 從無 31. 您是否有固定的牙醫? q 是 q 否 32. 您是否需要看牙醫? q 是 q 否謝謝您! 請以我們提供的回郵信封寄回本問卷 4

5 您可以在這裡查看以下資訊歡迎加入 WellCare Medicaid 管理式照護計劃...7 管理式照護計劃如何進行...7 如何使用本手冊...8 保戶服務提供的幫助...8 健康居家照護管理...10 您的健康計劃身份卡...10 第一部分計劃須知...11 如何選擇主治醫生 (PCP)...12 如何獲得定期保健...16 如何獲得專業照護和轉診...18 無須轉診即可從 WellCare 獲得服務...21 緊急情況...24 緊急照護...26 我們致力維護您的健康...27 第二部分您的福利與計劃程序...29 福利...30 WellCare 承保服務...31 行為健康照護...38 您可從 WellCare 或 Medicaid 卡所獲得之福利...40 唯有使用 MEDICAID 卡方可獲福利...41 未承保服務...43 授權服務和行動...44 授權前和時間範圍...44 追溯審查和時間範圍

6 服務提供者支付方式...50 參與計劃政策...51 保戶服務提供的資訊...51 歡迎聯絡我們...52 退保和轉介如果您希望退出計劃您不再符合 Medicaid 管理式照護資格我們會請您退出 WellCare...54 上訴...55 外部上訴...59 公平聽證會...62 投訴程序...64 如何提出投訴 :...64 之後會怎樣?...65 上訴...66 保戶權利和責任...67 預立醫療指示...69 重要電話號碼

7 歡迎加入 WellCare Medicaid 管理式照護計劃我們很高興您投保 WellCare 本手冊將指引您了解適用的全套醫療照護服務我們要確保您成為新保戶後有一個好開始為了更了解您, 我們會在未來 2-3 星期內與您聯絡您可以詢問我們任何問題或要求預約會談如果您在我們致電前需要與我們洽談, 請撥打以下電話 : (TTY ) 管理式照護計劃如何進行本計劃服務提供者和您您可能聽說過醫療照護的種種變化許多消費者透過管理式醫療照護提供的集中式居家照護, 獲得健康福利如果您使用 Medicaid 卡接受行為健康服務, 現在這些服務均可經由 WellCare 取得 WellCare 與州衛生部簽訂合約, 以滿足 Medicaid 承保者的健康照護需求為此, 我們選擇了一群健康照護提供者幫助我們滿足您的需求這些醫生和專科醫生醫院實驗室和其他健康照護設施, 組成我們的服務提供者網絡請查看我們的服務提供者名錄如果您沒有服務提供者名錄, 請撥打 (TTY ) 取得, 或瀏覽我們的網站 : 當您加入 WellCare 時, 我們其中一名服務提供者將會為您提供服務 ; 通常, 此人將會是您的主治醫生 (PCP) 如果您需要檢查看專科醫生或住院, 您的 PCP 會代為安排您的 PCP 任何時候都會為您提供服務如果您需要在非辦公時間或週末與 PCP 洽談, 請留言並留下您的聯絡方式, 您的 PCP 會盡快回覆您即使您的 PCP 是您主要的健康照護來源 ; 某些情況下, 您可自行轉診某些醫生尋求某些服務如需詳細資訊, 請參閱第 21 頁 7

8 如果您已被認定為受限制的保戶, 您可能會受限於特定的計劃服務提供者以下是您可能會被限制的情況 : 因相同理由接受數名醫生照護接受的醫療照顧超過實際所需以可能會危害健康的方式使用處方藥允許他人使用您的計劃身份卡機密性我們尊重您的隱私權 WellCare 深諳您您的家人您的醫生和其他照護提供者之間所需的互信關係 WellCare 絕不會在未獲得您的書面核准下洩漏您的醫療或行為健康記錄唯有 WellCare 您的主治醫生和其他服務提供者以及您的授權代表, 方可獲得您的臨床資訊轉診至該服務提供者前, 您的主治醫生或您的健康居家照護管理者一定會與您預先討論 WellCare 工作人員均受過嚴格訓練, 保護保戶的機密性如何使用本手冊這本手冊將在您加入管理式照護計劃時提供協助手冊會告訴您新的健康照護系統如何進行, 以及您可以如何善用 WellCare 的服務本手冊將指導您獲得健康和保健服務, 說明您執行計劃所需步驟手冊的首幾頁會告訴您您需要立即知道的事項其他部分則可以留待需要時再翻閱您可以以手冊為參考資料, 或在需要佐以確認如有疑問, 請翻閱本手冊或致電我們的保戶服務部您也可以致電當地社會服務部的管理式照護人員如果您居住在 Albany Bronx Dutchess Erie Kings (Brooklyn) Nassau New York (Manhattan) Niagara Orange Rensselaer Rockland Queens Schenectady Schulyer Steuben 或 Ulster County, 您也可以致電 New York Medicaid 選擇補助熱線, 電話 : 保戶服務提供的幫助如果您在非上班時間致電, 煩請留言我們的其中一位客服人員會在一個工作天內回覆 8

9 如果您有疑問, 您可以隨時致電保戶服務獲得協助您可以致電我們獲得以下協助 : 選擇或更改您的主治醫生 ( 簡稱 PCP) 詢問福利和服務相關問題獲得轉診協助更換遺失身份卡通報新嬰兒誕生, 或詢問有關可能會影響您或您家人福利的任何變更如果您已懷孕或即將懷孕, 您的孩子將於出生當日即受保於 WellCare ( 除非您剛出生的孩子屬於不能參加管理式照護的群組 ) 如果您懷孕, 請立即致電我們和您的 LDSS, 讓我們為您的小孩在出生前先選擇醫生我們也提供免費會議, 說明我們的健康計劃, 以及如何幫助您的最佳方式請善用這機會提出問題並認識其他保戶如果您願意參加其中一次會議, 請致電我們查找最適合您的會議時間和地點如果您您無法以英語交談, 我們也可以提供協助不管您說什麼語言, 我們都希望讓您了解如何使用健康照護計劃您只需致電我們, 我們就會想辦法以您的語言與您洽談我們有一群人可以提供語言支援, 我們也會為您尋找一位可以使用您語言的 PCP( 主治醫生 ) 服務您針對殘障人士 : 如果您使用輪椅失明聽力或理解能力有障礙並需要額外協助, 請致電我們我們可以告訴您是否有特定服務提供者的診所可方便輪椅進出或配有專用通訊設備此外, 我們也提供以下服務 : TTY 設備 ( 我們的 TTY 電話號碼為 ) 大字體印刷資訊個案管理協助預約或前往會診專門針對您的身體障礙的服務提供者名稱和地址保戶服務部支援服務 : 週一週五上午 8 時晚上 6 時免付費電話 : TTY: 如果您或您的孩子正接受居家照護, 護士或看護員可能並不知道您已加入我們的計劃請立即聯繫我們, 以確保您的居家照護不會無預期停止 9

我們會寄一封歡迎信給您您的 WellCare 身份卡應在您的投保日後 14 天內送達卡上會有您的 PCP( 主治醫生 ) 姓名和電話號碼, 以及您的客戶識別碼 (CIN) 如果您的 WellCare 身份卡有任何錯誤, 請立即致電我們您的身份卡並不代表您具有

10 健康居家照護管理 WellCare 致力滿足您的健康需求如果您有多項健康問題, 健康居家照護管理將可以為您協調所有健康服務居家照護管理員可以 : 與 PCP 和其他服務提供者一同協調所有健康照護工作 ; 與您信任的人 ( 如家人或朋友 ) 一同幫助您計劃和獲得照護 ; 幫助您預約 PCP 和其他服務提供者 ; 及幫助管理持續的醫療問題, 如糖尿病氣喘和高血壓如需有關居家照護的詳細資料, 請致電 (TTY ) 您的健康計劃身份卡投保後, 我們會寄一封歡迎信給您您的 WellCare 身份卡應在您的投保日後 14 天內送達卡上會有您的 PCP( 主治醫生 ) 姓名和電話號碼, 以及您的客戶識別碼 (CIN) 如果您的 WellCare 身份卡有任何錯誤, 請立即致電我們您的身份卡並不代表您具有 Medicaid 保險, 也不代表 WellCare 是一種特殊類型的健康計劃隨身攜帶您的身份卡, 並在每次接受照護時出示如果您在需要照護前尚未收到您的身份卡, 歡迎信可證明您的保戶身份您應該妥善保存您的 Medicaid 福利卡, 您需要此卡獲得 WellCare 未承保服務 10

11 第一部分計劃須知

12 如何選擇主治醫生 (PCP) 您或許已經選好您的常規主治醫生 (PCP), 他 / 她可能是執業醫生或護士如果您沒有為您和您的家人選擇 PCP, 您應立即選擇如果您在 30 天內尚未選擇醫生, 我們會為您選擇每位家人均可以有自己的 PCP, 您也可以選擇一位 PCP 照護全家人兒科醫生醫治兒童 ; 家庭執業醫生醫治全家 ; 內科醫生醫治成人 ; 保戶服務可以幫助您選擇 PCP 保戶服務 ( ,TTY ) 可以確認您是否已挑選 PCP 或幫助您選擇一位 PCP 本手冊內應有一份屬於您的服務提供者名錄, 內列所有醫生診所醫院實驗室和其他為 WellCare 工作人員的名單 ; 名錄也會列出醫生的地址電話以及醫生受過的特殊訓練服務提供者名錄將顯示哪些醫生和服務提供者正在招募新患者您應該致電對應的辦公室, 確保他們在您選擇 PCP 同時也在招募新的患者您也可以從我們的網站獲得服務提供者名單您需要尋找一位符合以下條件的醫生 : 您以前看過病的醫生了解您健康問題的醫生正在招募新患者的醫生可以以您的語言服務您, 或診所位置便利的醫生女性患者也可以選擇我們的產科 / 婦科醫生處理女性的健康照護女性不需要透過 PCP 轉診給計劃的產科 / 婦科醫生女性可以在懷孕期間接受例行檢查 ( 每年兩次 ), 並按需要進行後續治療及定期照護我們與聯邦合格健康中心 (FQHC) 亦有合約關係, 所有 FQHC 均會提供基本和專科護理某些消費者會希望從 FQHC 獲得照護, 因為中心在區內歷史悠久此外, 也因為中心位置便利, 您可以考慮接受他們的服務請記得, 您絕對有選擇權您可以選擇名錄中列出的任何一位服務提供者, 您也可以登記一位與我們合作的 FQHC 主治醫生 ( 如下列出 ) 致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 尋求幫助 12

13 郡服務地點數量 ALBANY: Whitney M Young Jr. Health Center Inc...1 BRONX: Community Healthcare Network Inc...1 Dr. Martin Luther King Jr. Health Center...8 Institute for Urban Family Health...5 Morris Heights Health Center...3 Urban Health Plan Inc...2 DUTCHESS: Hudson River Health Care Inc...8 Institute for Urban Family Health...1 ERIE: Community Health Center of Buffalo...1 Jericho Road Community Health Center...2 Neighborhood Health Center...3 KINGS: Bedford Stuyvesant Family Health Center...1 Brooklyn Plaza Medical Center...1 Community Healthcare Network Inc...3 Lutheran Medical Center...3 SCHENECTADY: Schenectady Family Health Services Inc...1 NASSAU: Hemstead Family Health Center...1 Long Island FQHC Inc...2 New Cassel Family Health Center...1 NEW YORK: Betances Health Center...1 Charles B Wang Community Health Center...2 Community Healthcare Network...3 Covenant House New York

14 Institute for Urban Family Health...4 Ryan Women and Children Community Health...1 William F Ryan Community Health Center...1 NIAGARA: Community Health Center of Buffalo...2 ORANGE: Hudson River Health Care Inc...2 Middletown Community Health Center...13 The Greater Hudson Valley Family Health...5 QUEENS: Care For The Homeless...1 Charles B Wang Community Health Center...1 Long Island City Health Center...1 Queens Health Center...1 The Floating Hospital...4 RENSSELAER: Whitney M Young Jr. Health Center...1 SCHENECTADY: Schenectady Family Health Services Inc...1 SUFFOLK: Hudson River Health Care Inc...4 ULSTER: Institute for Urban Family Health...5 WESTCHESTER: Hudson River Health Care Inc...4 大部分情況下, 您的醫生也是 WellCare 的服務提供商在下列四種情況下, 您可以接受您在加入 WellCare 前服務提供者提供的服務在此情況下, 服務提供者必須同意與 WellCare 合作如符合以下情況, 您可以繼續看您的醫生 : 當您加入 WellCare 時已懷孕超過 3 個月, 並且正接受產前照護在此情況下, 您可以保留您的服務提供者, 直到您生產後到產後照護為止 14

15 在加入 WellCare 時, 您患有危及生命的疾病或隨時間惡化的病症在此情況下, 您可以要求保留您的服務提供者長最長 60 天在加入 WellCare 時, 您正在接受行為健康病症的治療在此情況下, 您可以要求保留您的服務提供者到治療最長 2 年在加入 WellCare 時,Medicaid 為您定期支付居家照護, 而且您需要持續接受照護至少 120 天在此情況下, 您可以繼續接受相同的居家照護機構護士或看護員, 以及相同的居家照護次數至少 90 天 WellCare 必須在居家照護變更生效前告訴您相關的任何變化如果您患有長期慢性病, 如 HIV/AIDS 或其他長期健康問題, 您或許可以選擇專科醫生作為您的 PCP 若要選擇專科醫生作為 PCP, 請致電保戶服務, 電話 : 如需要, 您可以在您首次與 PCP 會診後 30 天內更換 PCP 之後, 您可以無需理由隨時更換 PCP; 或, 如果您有足份理由, 可以經常更換 PCP 您也可以更換您的 OB/GYN, 或更換 PCP 轉診的專科醫生如需更換 PCP, 請致電保戶服務, 電話 : 如果您的服務提供者離開 WellCare, 我們將在獲悉後 15 天內通知您如果您希望, 若您懷孕超過三個月或如果您正因某病症持續接受治療, 您也許能看該位服務提供者如果您已懷孕了, 您可在生產後繼續看您的醫生長達 60 天如果您固定為目前病症持續看同一位醫生, 您可以繼續您目前療程最長達 90 天您的醫生必須同意在此時間內配合計劃如果您適用於上述條件, 請與您的 PCP 確認或致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 15

16 如何獲得定期保健定期保健即是檢測定期檢查打針或其他維持您健康狀況良好的治療, 您需要時提供建議, 並按需要將您轉診至醫院或專科醫生換言之, 這表示您和您的 PCP 協力維護您的健康或了解您所需要的照護不論晝夜, 您都可以致電您的 PCP 只要您有任何醫療問題或疑慮, 請務必致電 PCP 如果您在非辦公時間或週末致電, 請留言並留下您的聯絡方式, 您的 PCP 會盡快回電請記得, 您的 PCP 了解您, 也了瞭健康計劃的運作方式您的照護必須具有醫療上的必要性您接受的服務必須應下列情況所需 : 1. 預防或診斷, 以及解決會導致更痛苦的情況出現, 或 2. 處理危及您生命的情況, 或 3. 處理可能導致疾病的問題, 或 4. 處理一些可能會限制您正常活動的情況您的 PCP 會照顧您大部分健康照護需求, 但您必須預約才能與 PCP 會診如果您未能赴約, 請致電話通知您的 PCP 一旦您選擇了 PCP, 請致電進行第一次約診如許可, 請為您的首次會診準備好您的 PCP 需要盡可能根據您的描述了解您的病史請列出一張清單, 詳列您的醫療背景目前問題正在服用的任何藥物, 以及您希望詢問 PCP 的問題大多數情況下, 您首次會診應在您加入計劃的三個月內進行如果您在首次約診前就需要照護, 請致電您的 PCP 辦公室說明您的問題, 他 ( 或她 ) 就會會提前您的約診不過, 我們依然建議您出席首次次會診, 討論您的病史並提出問題以下表格是您的約診指南, 幫助您了解我們在您提出求約診要求後所需等待時間的限制 : 成人基本資料和常規身體檢查 :12 週緊急照護 :24 小時內 16

17 非緊急生病就診 :3 天內常規預防性照護 :4 週內首次產前就診 : 第 1 孕期的 3 週內 ( 第 2 孕期 2 週內, 第 3 孕期 1 週內 ) 首位新生兒就診 : 出院 2 週內首次家庭計劃就診 :2 週內心理健康 / 物質濫用急診 (ER) 後的追蹤就診或住院回診 :5 天非緊急心理健康或物質濫用就診 :2 週 17

18 如何獲得專業照護和轉診如果您的 PCP 無法提供您需要的照護, 他會將您轉診至能提供服務的專科醫生如果您的 PCP 將您轉診另一位醫生, 我們會支付您的照護多數專科醫生均為 WellCare 服務提供者請諮商 PCP 確保您了解如何轉診如果您認為某位專科醫生不能滿足您的需求, 請告知您的 PCP 如果您需要另尋專科醫生, 您的 PCP 可以為您提供協助在提供某些治療和服務前,PCP 必須先獲得 WellCare 核准, 您的 PCP 會告之您屬於此類別的治療和服務如果您認為您無法獲得所需的轉診, 請致電保戶服務部, 電號 : (TTY ) 如果在我們的服務提供者網絡中沒有可提供您所需照護的專科醫生, 我們會透過計劃外的專科醫生為您提供所需照護 ; 我們稱之為網絡外轉診您的 PCP 或計劃服務提供者必須先獲 WellCare 核准, 您才可進行網絡外轉診如果您的 PCP 或計劃服務提供者將您轉診給非我們網絡的服務提供者, 除本手冊中所述之共付款, 您無須負擔任何費用您只需請 PCP 致電 WellCare 請求轉診, 即可獲得網絡外轉診服務我們會在三個工作天內通知您我們的決定 ( 如果您的 PCP 提出特快申請則只需 1 個工作天即可獲通知 ) 如果我們 WellCare 內有一位服務提供者可以為您提供治療, 某些情況下我們不會核准網絡外轉診如果您覺得我們計劃的服務提供者並未受正確訓練, 或缺乏治療您的經驗, 您可以請我們為您確認您的網絡外轉診是否為醫療需求您需要為轉診要求提出上訴請參閱第 55 頁了解詳情您需要請醫生連同以下相關資訊提出上訴 : 1. 書面聲明說明 WellCare 服務提供者並未受正確訓練或缺乏經驗未能符合您的需求 2. 承上, 您因此需要能夠治療您, 並且受正確訓練或富經驗的網絡外服務提供者 18

19 您的醫生必須為委員會認證或委員會合格專科醫生, 並能夠以您所要求的治療進行治療某些情況下, 我們不會為特定治療核准網絡外的轉診, 理由是您要求的照護與 WellCare 服務提供者所提供並無明顯差異您可以請我們為您確認您的網絡外轉診是否為醫療需求您需要為轉診要求提出上訴請參閱第 55 頁了解詳情您需要請醫生連同以下相關資訊提出上訴 : 1. 由您醫生發出書面聲明, 說明網絡外治療與您從 WellCare 服務提供者獲取的治療存在明顯差異您的醫生必須為委員會認證或委員會合格專科醫生, 並能夠以您所要求的治療進行治療, 及 2. 兩份醫學或科學文件證明您要求的治療, 與您可以從 WellCare 服務提供者所獲得之治療相比, 能為您提供更多幫助而非造成更大傷害如果您的醫生並未發出這些資訊, 我們仍然會審核您的上訴請求但是, 您可能不符合提出外部上訴的資格請參見第 59 頁, 瞭解更多外部上訴的相關資訊如果您覺得我們計劃的服務提供者並未受正確訓練, 或缺乏治療您的經驗, 您可以請我們為您確認您的網絡外轉診是否為醫療需求您需要為轉診要求提出上訴請參閱第 55 頁了解詳情您需要請醫生連同以下相關資訊提出上訴 : 1. 書面聲明說明 WellCare 服務提供者並未受正確訓練或缺乏經驗未能符合您的需求 2. 承上, 您因此需要能夠治療您, 並且受正確訓練或富經驗的網絡外服務提供者您有權看所有 WellCare 在服務提供者名錄中列出的網絡內服務提供者, 但部分列出的服務提供者可能不接受新患者我們的服務提供者名錄備有附註, 說明哪些服務提供者接受新患者如果您因進行中的照護需要看專科醫生, 您的 PCP 也許會讓您轉診, 進行特定次數就診, 或延長服務時間 ( 常設轉診 ) 如果您進行常設轉診, 您無需在每次需要照護時再進行新的轉診 19

20 如果您患有長期疾病或隨時間惡化的致殘疾病, 您的 PCP 能安排 : 您的專科醫生作為您的 PCP; 或轉診到可治療您疾病的專業照護中心您也可以致電保戶服務部以協助接洽專業照護中心 20

21 無須轉診即可從 WellCare 獲得服務女性健康照護下列情況下, 您無需經由 PCP 轉診至我們其中一位服務提供者 : 您已懷孕您需接受 OB/GYN 服務您需要家庭計劃照護服務您需要助產士服務您需要乳房或婦科檢查家庭計劃您可以獲得以下家庭計劃服務 : 避孕建議避孕處方箋男用和女用保險套驗孕不孕或墮胎因上述原西就診期間, 您還可以接受傳染性性病檢查乳癌檢驗或骨盆腔檢驗而且不必經由 PCP 轉診就能獲得服務反之, 您可以自行選擇從何處獲得這些服務您可以使用您的 WellCare 身份卡前往我們其中一位家庭計畫服務提供者就診請透過確認計劃的服務供者名錄, 或致電保戶服務部請求代為查找服務提供者或, 若您希望從計劃外的醫生或診所就診, 您也可以使用您的 Medicaid 卡請諮詢您的 PCP 或保戶服務部, 電話 : (TTY ), 獲得取得這些服務的清單您還可以致電 New York 州健康成長熱線 ( ) 以取得您附近的家庭計劃服務提供者的姓名 HIV 和 STI 和篩檢每個人都應該知道自己的 HIV 狀態 HIV 和傳染性性病篩檢是常規健康照護的一部分您可以在辦公室或診所就診的任何時候進行 HIV 或 STI 檢查 21

22 您可以在接受家庭計畫服務的任何時候進行 HIV 或 STI 檢查您不必由 PCP ( 主治醫生 ) 轉診只要與任何家庭計劃提供者進行預約如果您希望進行 HIV 或 STI 檢查, 但不視為家庭計劃服務的一部分, 您的 PCP 可以為您提供或安排或者, 如果您不希望看我們 WellCare 的其中一位服務提供者, 您可以用您的 Medicaid 卡去看 WellCare 外的家庭計畫提供者為幫助找到一位提供家庭計劃服務的計劃服務提供者或 Medicaid 服務提供者, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 每個人都應與醫生諮詢 HIV 檢查的相關資訊要免費檢查 HIV 檢查或不記名檢查, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙文 ) 某些檢查屬快速檢查, 換言之, 您在等待時結果亦準備就緒提供檢查的服務提供者會解釋結果, 並視需要安排後續照護您會學習到如何保護伴侶如果您的檢查結果為陰性, 我們可以幫助您學習如何維持眼部照護承保福利包括眼科醫生驗光師和眼科藥劑師所需的服務, 並包括一次眼科檢查和一副眼鏡 ( 如需要 ) 一般情況下, 您可以每兩年獲得上述服務一次或更多次 ( 如具有醫療需求 ) 確診為糖尿病的投保者可在任何 12 個月期間, 自行轉診進行散瞳 ( 視網膜 ) 檢查您只需選擇我們其中一位參與的服務提供者即可新鏡片及 Medicaid 核准鏡框通常每兩年提供一次例如, 若您的視力變化超過目前度數一半, 您可能需要較常訂購新鏡片如果您打破眼鏡, 您應該修補眼鏡遺失眼鏡或眼鏡破損而且無法修復, 我們將會以相同處方和鏡框樣式取代之如果您需要看眼科專家進行眼部疾病照護或缺損照護, 您的 PCP 會為您轉診行為健康 ( 心理健康和藥物使用 ) 我們希望幫助您獲得您需要的心理健康藥物或酒精濫用等服務任何時候, 如果您認為您需要接受心理健康和使用藥物幫助, 您可以在任何一位接受 Medicaid 的行為健康提供者就診, 了解您需要的服務 ; 包括門診和排毒服務您不必經由 PCP 轉診 22

23 戒菸如果您需要戒菸協助, 您會獲得藥品供給品和諮詢而且不必經由 PCP 轉診就能獲得服務懷孕憂鬱症篩檢如果您懷孕並認為您因憂鬱症需要幫助, 您可進行篩檢了解您需要哪些服務您不必經由 PCP 轉診您可以在懷孕期間和生產後一年內接受憂鬱症篩檢 23

24 緊急情況我們一定承保緊急情況緊急情況是指醫療或行為病況 : 突然發生, 及出現疼痛或其他症狀具備一般健康認知的人在緊急情況下, 擔憂有人將遭受嚴重身體部位損傷或嚴重功能傷害, 或未能立即照護的嚴重毀容緊急情況的例子有 : 心臟病發作或嚴重胸痛無法停止的出血或嚴重燒傷骨折呼吸困難抽搐或喪失意識當您覺得您可能會傷害自己或他人如果您懷孕並出現類似疼痛出血發燒或嘔吐等徵兆藥物使用過量非緊急情況的例子為 : 感冒喉嚨痛胃部不適輕微割傷和瘀傷或是肌肉扭傷非緊急情況亦可以是家庭問題關係中斷, 或對酒精或其他藥物的慾望雖然您可能會覺得上述情況緊急, 但其實非前往急診室就診的理由如果您出現緊急情況, 請依照以下指示 : 如果您認為您出現緊急情況, 致電 911 或前往急診室您接受急診照護前並不需要您計劃或您的 PCP 核准, 而且您無須使用我們的醫院或醫生 24

25 如果您不確定, 請致電您的 PCP 或 WellCare 告訴與您通話的人目前情況您的 PCP 或保戶服務代表將會 : 告訴您在家裡該怎麼做請您前往 PCP 辦公室, 或請您前往最近的急診室當您發生緊急情況時, 如果您不在服務當地 : 請前往最近的急診室請記得緊急服務並不需要獲得事先核准僅在緊急情況下才使用急診室急診室不應該視作處理類似感冒喉嚨痛和耳朵感染等問題的地方如果您有疑問, 請致電您的 PCP 或 WellCare, 電話 : (TTY ) 25

26 緊急照護如果您受傷或生病, 雖然情況並不緊急但仍需要及時治療, 例如 : 孩子在半夜因耳痛醒來而不停哭泣, 感冒或需要傷口縫合扭傷腳踝, 或取出您無法取出的碎片您可在當天或隔天預約緊急照護無論您在家中或外出, 請隨時致電您的 PCP 如果您無法聯絡您的 PCP 請致電我們, 電話 : (TTY ) 告訴與您通話的人目前情況他們會告訴您該怎麼做在美國境外取得的照護如果您在美國以外地區旅行, 您可在哥倫比亞特區波多黎各維爾京群島關島北馬里亞納群島和美國薩摩亞接受緊急和急診照護如果您在其他任何國家 ( 包括加拿大和墨西哥 ) 需要醫療服務, 您需要支付費用 26

27 我們致力維護您的健康除了定期檢查, 以及準備您和家人需要的注射, 以下是維護健康的其他方法 : 為自己及家人上健康相關的課程禁瘀課程產前照護和營養哀傷 / 失去支持哺乳和嬰兒照護壓力管理體重控制膽固醇控制糖尿病諮詢和自我管理訓練氣喘諮詢和自我管理訓練檢驗和保護自己免受性傳染性性病 (STI) 家庭暴力服務請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ), 或瀏覽我們的網站 : 了解更多資訊, 並獲得即將開辦課程的清單 27

29 第二部分您的福利與計劃程序

30 您的福利與計劃程序手冊的其餘部分為是應特定需要時才需要使用的資訊手冊亦列出承保和無承保的服務手冊也會指示您如何提出投訴, 以及其他有用資訊請將本手冊放在易於存取的地方, 以供隨時查閱福利除了您獲得一般 Medicaid 服務,Medicaid 管理式照護亦提供多項服務 WellCare 會提供或安排您最需要的服務, 以下服務, 均無需透過 PCP 即可獲得, 包括急診照護 ; 家庭計劃 /HIV 檢測和諮詢 ; 以及特殊自行轉診服務 ( 包括可以從 WellCare 內部接受的服務, 以及一些您可以選擇從任何 Medicaid 服務提供者接受的服務 ) 如果您有任何疑問或需要以下任何服務的協助, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 30

31 WellCare 承保服務您必須從 WellCare 網絡中服務提供者獲得這些服務所有服務必須符合醫療或臨床需求, 並由您的 PCP( 主治醫生 ) 提供或轉診如果您有任何疑問或需要以下任何服務的協助, 請致電我們的保戶服務部, 電話 : (TTY ) 常規醫療照護 PCP 前往您的辦公室應診轉診專科醫生視力 / 聽力檢查預防照護優良嬰兒照護優良兒童照護定期檢查從孩子出生到兒童期的注射從出生投保起獲得早期和定期篩檢診斷和治療 (EPSDT) 服務直至年滿 21 歲免費使用針頭和針筒戒菸諮詢 HIV 教育和風險減少產婦照護懷孕照護醫生 / 助產士和醫院服務新生兒托嬰照護懷孕期間和生產後一年內接受憂鬱症篩檢 31

32 居家健康照護必須是醫療需要, 並由 WellCare 安排一次醫療需求的產後居家健康就診 ; 對於高風險婦女視醫療上需求進行額外就診高風險嬰兒 ( 新生兒 ) 至少 2 次就診由您的 PCP/ 專科醫生按需要提供其他居家健康照護就診個人照護 / 居家看護員 / 消費者導向個人助理服務 (CDPAP) 必須是醫療需要, 並由 WellCare 安排個人照護 / 居家看護員幫忙洗澡更衣和餵食, 並幫忙準備膳食和家務 CDPAS 幫忙洗澡更衣和餵食幫忙準備膳食和家務, 以及居家醫療協助和護理工作以上服務會由您挑選的助手提供, 並按照您的指示進行如果您需要更多資訊, 請致電 WellCare, 電話 (TTY ) 個人應急系統 (PERS) 這是緊急情況下的佩戴物件為符合資格並接受本項服務, 您必須是正在接受個人照護 / 居家看護員或 CDPAP 服務的保戶成人日間健康照護服務必須由主治醫生 (PCP) 提出需求提供健康教育營養護理和社會服務, 協助日常生活復健治療藥房服務以及轉診牙科和其他專科照護 AIDS 成人日間健康照護服務必須由主治醫生 (PCP) 提出需求提供一般醫療和護理照護藥物使用支持性服務心理健康支援服務營養服務, 以及上與社會化娛樂和健康 / 促進健康等相關活動 32

33 結核病治療幫助您使用結核病藥物和追蹤照護安寧照護安寧照護是患者及家屬在疾病最終階段和死亡衍生特殊需要的照護必須是醫療需要, 並由 WellCare 安排為罹病並預期壽命在一年內的患者, 提供支持性服務及一些醫療服務您可以在家中醫院或護理院獲得這些服務如果是 21 歲以下孩子接受安寧服務, 他們更可以獲得所需醫療服務治療和緩和醫療如果您對本福利有任何疑問, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 牙科照護 WellCare 相信良好的牙科照護對您的整體健康照護十分重要我們透過與 Healthplex ( 提供高品質牙科服務的專家 ) 的合約合作關係, 為您提供牙科照護承保的服務包括定期和日常牙科服務, 如預防性牙科檢查洗牙 X 光檢查補牙, 以及其他應任何改變或異常所需的的治療和 / 或後續追蹤照護服務看牙醫不必經由 PCP 轉診如何獲取牙科服務 : 投保時您將被分配一位主要的照護牙醫您可隨時另挑網絡內的其他服務提供者如果您需要尋找或更換牙醫, 請致電 Healthplex, 電話 : , 或請致電 WellCare, 電話 : (TTY ) 保戶服務代表會為您提供協助, 多位代表均能說您的語言我們也有語言專線服務合作的代表可提口譯服務備註 : 您將收到另一張牙科身份卡, 卡上列出您指定牙醫的姓名請出示您的牙科身份卡以取得牙科福利 33

34 您也可以前往由學術牙科中心所營運的牙科診所而無須轉診三所學術牙科中心為 : Columbia University Health Care 630 West 168th Street New York, NY New York University Dental Center 345 East 24th Street New York, NY or 9872 SUNY at Stony Brook Dental School Nicolls Road, Sullivan Hall Stony Brook, NY 矯正牙科照護 WellCare 將承保患有嚴重牙齒問題的兒童提供牙套至 21 歲, 如 : 因牙齒嚴重彎曲腭裂或唇裂而不能咀嚼食物視力照護按需要提供眼科醫生, 眼科藥劑師和驗光師服務, 並承保隱形眼鏡聚碳酸酯鏡片義眼和 / 或更換遺失或損壞眼鏡 ( 包括維修 ) 根據計劃服務提供者醫囑承保義眼一般情況下會每兩年提供一次視力檢查, 除非醫療上另有需求才會較頻繁進行眼鏡 (Medicaid 核准鏡框為每兩年一次, 或按醫療需求而頻繁提供 ) 根據醫囑減少視力檢查和視覺輔助針對眼部疾病或缺陷轉診眼科醫生藥局處方藥非處方藥胰島素和糖尿病藥品戒菸藥物, 包括 OTC 藥品助聽器電池腸內配方緊急避孕藥 ( 每日曆年 6 次 ) 醫療和手術用品 34

35 某些人某些藥物和藥劑項目可能需要支付藥局共付款以下保戶或服務無共付款 : 未滿 21 歲消費者孕婦在懷孕期間和在懷孕結束後兩個月的孕婦除外參與 OMH 或 OPWDD 居家和社區服務 (HCBS) 豁免計劃的消費者因創傷性腦損傷 (TBI) 而參與 DOH HCBS 豁免計劃的消費者家庭計劃藥品和用品, 如避孕藥和男性或女性保險套副廠藥共付款 ( 如果計劃為部分負擔 ) 治療心理疾病 ( 精神科 ) 和結核病藥物每個新處方和各慢性病連續處方箋均會產生共付款處方項目共付款共付款詳情原廠處方藥 $ 每個新處方箋和連續處方箋的共付款費用副廠處方藥 $1.00 非處方藥, 如用於戒菸和糖尿病 $

36 如果您有共付款, 您負責最多每日曆年 $200 如果您在該日曆年轉移計劃, 保存您的收據作為您共付款的證明, 或您可以向藥局要求共付款的支付證明您需要提供一份副本給您的新計劃某些藥物需要醫生獲得我們的核准後, 才可以開立處方您的醫生可與 WellCare 合作, 確保提供您所需的藥物欲了解更多關於預先核准的資訊, 請參閱本手冊後續的內容您可以選擇從哪裡取得處方您可以前往參與我們計劃的任何一家藥局, 也可以透過郵購藥局取得處方箋如需有關選項的詳細資料, 請致電 (TTY ) 住院照護住院照護門診照護實驗室 X 光其他檢查急診照護急診照護服務為評估或穩定急症所需的程序治療或服務在接受急診照護後, 您可能會需要其他照護, 確保您的情況保持穩定您可以按需要在急診室住院病房, 或在其他單位接受治療我們稱之為穩定後服務欲了解更多急診服務相關資訊, 請參閱第 24 頁專科照護其他執業人員提供的服務, 包括 : 職業物理和語言治療師每種療程每日曆年限就診 20 次 ( 未滿 21 歲, 您已由發育障礙辦公室人員確定為發育障礙您有創傷性腦損傷者, 均不在此限 ) 36

37 視聽檢查師助產士心臟復健足科醫生 ( 如患有糖尿病 ) 居家式醫療機構照護 ( 護理院 ) 包括短期或康復治療留宿和長期照護 ; 必須由醫師開立, 並獲 WellCare 授權 ; 承保護理院的服務包括醫療監護 24 小時護理日常生活協助物理治療職能治療和語言病理學如果您需要在護理院長期安置, 社會服務當地部門必須確定您是否符合 Medicaid 針對收入的部分要求 WellCare 和護理院均可以協助申請您必須從在 WellCare 服務提供者網絡內的護理院獲得此項服務如果您選擇一家 WellCare 網絡外護理院, 您可能需要轉移至另一項計劃請致電 New York Medicaid Choice, 電話 : , 尋求有關護理院服務提供者和計劃網絡相關問題協助欲查找我們網絡內的護理院, 請致電 (TTY ) 37

38 行為健康照護行為健康照護包括心理健康和物質使用 ( 酒精和藥品 ) 的治療和復健服務所有保戶都能獲得情緒健康或幫助酒精或其他物質使用問題的服務, 包括 : 心理健康照護密集型精神病復健治療日間治療診所持續性日間治療住院和門診心理健康治療部分住院照護復健服務 ( 如果您是接受社區式居家或家庭式居家治療 ) 持續性日間治療個人化康復導向服務肯定型社區治療服務個人和團體輔導危機處置 ( 服務物質使用障礙症服務住院和門診物質使用障礙症 ( 酒精與藥品 ) 治療住院戒毒服務鴉片類藥物, 包括美沙酮持續治療住宿型物質使用障礙症治療門診酒精和藥物治療服務 ; 戒毒服務如果您需要看護員與您一同前往醫生約診, 或您的孩子是本計劃保戶, 交通費會涵蓋看護員家長或監護人的開銷 38

39 如果您對交通費有任何疑問, 您可致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 其他承保服務耐用醫療器材 (DME)/ 助聽器 / 義肢 / 矯正器法院命令服務個案管理幫忙取得社會支持性服務 FQHC 家庭計劃針對未滿 21 歲兒童的足科醫生服務 39

40 您可從 WellCare 或 Medicaid 卡所獲得之福利針對某些服務, 您可以自行選擇從哪裡獲得照護您可以使用您的 WellCare 身份卡獲得這些服務, 您也可以前往會接受 Medicaid 福利卡的服務提供者, 而且不必經由 PCP 轉診就能獲得服務如果您有問題, 歡迎致電我們, 電話 : (TTY ) 家庭計劃您可以前往任何接受 Medicaid 並提供家庭計劃服務的醫生或診所, 也可以前往我們其中一位家庭計劃服務提供者 ; 無論是哪一種方式, 您都不必經由 PCP 轉診您可以憑處方箋取得避孕藥避孕裝置 ( 子宮內避孕器和避孕隔膜 ), 以及緊急避孕結紮驗孕產前照護和墮胎服務您還可以就 HIV 和傳染性性病 (STI) 檢驗和治療接受家庭計劃服務提供者的服務, 並諮詢檢驗結果癌症和其他相關病症篩檢亦包括居家探視計劃 HIV 和 STI 和篩檢您可以隨時從您的 PCP 或 WellCare 醫生獲得服務當您接受此服務以作為家庭計劃就診的一部分, 您可以去任何接受 Medicaid 並提供居家探視服務的醫生或診所您不需要轉診便能接受此服務, 以作為居家採視計劃的一部分每個人都應與醫生諮詢 HIV 檢查的相關資訊要免費檢查 HIV 檢查或不記名檢查, 請致電, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙文 ) 結核病診斷與治療您可以選擇到您的 PCP 或郡級公共衛生機構以診斷和 / 或治療您並不需要轉診即可前往郡級別的公共衛生機構 40

41 唯有使用 MEDICAID 卡方可獲福利 WellCare 並未提供某些服務您可以從接受 Medicaid 的服務提供者, 透過使用 Medicaid 福利卡獲得這些服務交通急診交通您獲得急診所需的運輸方式並不會改變如果您因緊急情況需要救護車, 您必須撥打 911 非急診交通非急診醫療交通, 包括 : 個人車輛巴士計程車救護車和大眾運輸系統非急診交通費由常規 Medicaid 承保請使用您的 Medicaid 卡獲得這些福利如果您居住在 Albany Dutchess Erie Niagara Orange Rensselaer Rockland Schenectady Schuyler Steuben 或 Ulster 等郡, 為獲得非急診交通費, 您或您的服務提供者必須撥打您所在郡公告之醫療諮詢服務 (MAS) 號碼郡醫療諮詢服務電話號碼 Albany Dutchess Erie Niagara

42 郡醫療諮詢服務電話號碼 Orange Rensselaer Rockland Schenectady Schuyler Steuben Ulster 醫療諮詢服務網站 : 如果您住在 Nassau 郡, 要獲得非急診交通費您或您的服務提供者必須致電 Logisticare, 電話 : 如果您住在 Nassau 郡, 若有可能, 您或您的服務提供者應在醫療預約時間前至少 3 天致電 MAS 或 Logisticare, 並提供您的 Medicaid 識別號碼 ( 例如 :AB12345C) 預約日期和時間目的地的地址和看診醫生等資訊如果您因緊急情況需要救護車, 您必須撥打 911 發育障礙長期治療日間治療住宿服務 Medicaid 服務協調 (MSC) 計劃根據家庭和社區型服務豁免所獲得的服務醫療模式 ( 居家照護 ) 豁免服務 42

43 未承保服務這些服務均未能由 WellCare 或 Medicaid 提供如果您接受這些服務, 您可能需要自行付費非醫療需求之整容手術足科醫生的服務 ( 針對 21 歲以上個人, 除非患有糖尿病 ) 個人舒適用品不孕症治療不屬於 WellCare 的服務提供者, 除非是由本手冊中已列出允許接受服務的其他提供者 ; 或由 WellCare/PCP 將您轉介前往的服務提供者此項服務需要預先轉診 ( 核准 ), 但您未獲核准您可能需要支付 PCP 未核准的任何服務或, 如果您在接受服務前, 您同意成為私人付費或自費患者, 您將必須支付服務包括 : 非承保的服務 ( 如上列 ) 未授權服務由 WellCare 外的服務提供者提供的服務如果您收到帳單如果您收到某項治療或服務的帳單而您認為您不應支付, 請勿忽略請立即致電 WellCare, 電話 : (TTY ) WellCare 會協助您了解收到帳單的原因如果您無需負責款項,WellCare 將聯繫服務提供者, 幫助解決問題如果您認為您被要求支付的項目應由 Medicaid 或 WellCare 承保, 您有權要求舉行公平聽證會請參閱本手冊後續有關的公平聽證會一節如果您有任何疑問, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 43

44 授權服務和行動預先授權您必須在接受某些治療和服務前獲得核准, 才可以繼續接受這些治療和服務, 我們稱之為預先授權您或您信任的人可以要求預先授權下列治療和服務您必須在接受前先獲得核准 : 程序和服務備註耐用醫療器材耐用醫療器材的購買和租賃矯正器和義肢所有 DME 租賃均需授權購買價格低於 $250 的 DME 物件則不須獲得授權購買價格低於 $500 的各單項無須獲得授權居家健康服務居家醫護服務包括在居家庭環境中的接受的專業治療服務住院服務戶籍所在地安養院及監管服務擇期住院程序繼續住院所需的臨床資料更新電擊痙攣休克治療法 (ECT) 住院繼續住院所需的臨床資料更新 44

45 程序和服務長期急性病醫院 (LTACH) 入住備註繼續住院所需的臨床資料更新 NICU/ 患病嬰兒入院必須在入院 24 小時內通知繼續住院所需的臨床資料更新觀察觀察服務不需授權 ; 但是前期計劃程序將受門診授權要求約束繼續住院所需的臨床資料更新復健入院繼續住院所需的臨床資料更新住宿治療服務專業護理機構 (SNF) 門診服務先進放射科服務 : 電腦斷層 (CT) 電腦斷層血管攝影術 (CTA) 磁振造影血管圖 (MRA) 磁振造影 (MRI) 心臟核醫學核醫學產檢超音波正子造影 (PET) 與單光子電腦斷層 (SPECT) 掃描請詢問您的醫生或本計劃前三次 OB 超音波無需申請核准救護車服務 ( 非急診 ) 非住院性手術中心程序請詢問您的醫生或本計劃肯定型社區治療 45

46 程序和服務備註行為健康門診服務部分服務需要預先授權請詢問您的醫生或本計劃部分服務可能需要每年進行登記請詢問您的醫生或本計劃心臟病學服務 : 心臟成像心臟導管診斷性心臟手術和回音壓力檢測請詢問您的醫生或本計劃整容手術 ( 全部 )* 請詢問您的醫生或本計劃細胞遺傳學, 分子診斷和生殖醫學實驗室檢測 ( 全部 )* 備註 : 部分檢測會由 CareCore 處理還請參閱以下實驗室管理一節請詢問您的醫生或本計劃電擊痙攣休克治療法 (ECT) 密集型門診計劃 (IOP) 研究性和實驗性程序及治療請詢問您的醫生或本計劃實驗室 ( 常規 ) 檢測實驗室檢查必須由 LabCorp Quest 或其他簽約的實驗室服務實體執行 46

47 程序和服務實驗室管理 ( 某些分子和基因檢測 ) 辦公室就診和治療備註請詢問您的醫生或本計劃請詢問您的醫生或本計劃眼科程序請詢問您的醫生或本計劃門診住院手續和服務請詢問您的醫生或本計劃疼痛管理治療請詢問您的醫生或本計劃部分住院計劃 (PHP) 物理治療和職能治療請詢問您的醫生或本計劃心理測驗放射治療管理請詢問您的醫生或本計劃睡眠診斷請詢問您的醫生或本計劃結紮手術結紮手術需要取得同意書言語治療言語治療 47

48 請求治療或服務的核准稱為服務授權請求獲得所需治療或服務的核准 : 請撥打我們的免付費保戶服務電話 : (TTY ), 或以書面形式寄送申請至 WellCare P.O. Box Tampa, FL 如果您現正接受其中一項服務, 但需要持續接受或接受更多照護, 您需要獲得預先授權, 包括當您在醫院或在您剛離開醫院後請求的居家健康照護, 我們稱之為同步審核收到您的服務授權請求後, 我們會 : 健康計劃內有一個審查小組, 確保您獲得我們承諾提供的服務醫生和護士亦為審查小組的一員, 他們的職責 3 是確保您要求的治療或服務, 具有醫療上的必要性並並且適合您他們會檢查您的治療計劃, 與之比對醫療上可接受的條件達目此目標任何拒絕服務授權請求的決定, 或核准數量少於要求數量均稱為動作並由合格專業醫護人員負責判定如果我們決定所您請求的服務並無醫療上必要性, 臨床同儕評審會作出栽決評審會通常是為您提供所照護的醫生或專業醫護人員您可以要求特定的醫療標準決定與醫療需求相關行動, 我們稱之為臨床審查標準我們在收到您的請求後將根據標準或快速跟蹤流程進行審查如果您或您的醫生認為延遲接受服務會嚴重損害您的健康, 您可以要求進行快速跟蹤審查如果您的快速跟蹤審查請求遭拒, 我們會通知您, 您的個案會隨之按照標準審查程序處理如果我們在您尚在醫院或剛出院時收到居家健康照護的請求, 我們將以快速跟蹤審查方式處理所有情況下, 我們會依您的健康狀況盡快審查申請, 但不得遲於下述情況 48

49 我們會透過電話和書面方式, 通知您和您的服務提供者我們是可否核准或拒絕申請, 並說明決定的理由如果您不同意我們的決定, 我們將向您解釋您在上訴或公平聽證會方面的選項預先授權申請所需時間 : 標準審查 : 我們將在獲得我們所需全部資訊的 3 個工作天內, 對您的申請作出決定您會在我們收到您的申請後 14 天內收到我們的回覆如果我們需要更多資訊, 我們將在第 14 天通知您快速跟蹤審查 : 我們將在 3 個工作天內作出決定並回覆您如果我們需要更多資訊, 我們將在第 3 個工作天前告訴您同步審查申請的所需時間 : 標準審查 : 我們將在獲得我們所需全部資訊的 1 個工作天內, 對您的申請作出決定您會在我們收到您的申請後 14 天內收到我們的回覆如果我們需要更多資訊, 我們將在第 14 天通知您快速跟蹤審查 : 我們將在獲得我們所需全部資訊的 1 個工作天內作出決定如果您尚在醫院或剛出院, 而居家健康照護的申請是在星期五或假期前一天提出, 我們將在獲得我們所需全部資訊的 72 小時內作出決定如果您接受物質使用障礙症住院治療, 而您在出院前至少 24 小時要求更多的服務, 我們會在 24 小時內做出決定在所有情況下我們會在收到您的請求後 3 個工作天內回覆您如果我們需要更多資訊, 我們將在第 3 個工作天前告訴您如果我們需要更多的資訊做出關於任何服務申請的決定 ( 無論是標準或快速跟蹤 ), 我們會 : 書面通知您我們需要哪些資訊如果您的申請屬快速跟蹤審查, 我們會先立即致電給您, 然後再寄送書面通知, 向您說明為何我們認為延遲提供服務會對您有利我們會在我們要求更多資訊的 14 天內作出決定 49

50 如果您有更多資訊可以提供幫助計劃決定您的情況, 您本人服務提供者或您信任的人, 也可能會請我們利用更多時間來做出決定如需要, 請您可以致電 (TTY ) 或去函至 Health Services, P.O. Box 31401, Tampa, FL 如果您不同意我們需要花更長時間審查申請的決定, 您或您信任的人可以對計劃提出投訴您或您信任的人還可以致電 , 向 New York 州衛生部門提交有關審核時間的投訴我們會在審查時間到期日前通知您不過, 如果由於某種原因您未在該日期前收到我們的回覆, 則等同於我們拒絕您的服務授權申請如果您不滿意此答覆, 您有權對我們提出上訴請參閱本手冊後續提出上訴一節關於您照護的其他決定為了解您是否還需要某項照護, 我們在某些情況下也會在您接受照護時同時進行同步審查, 我們還會審查您接受過其他治療和服務, 我們稱之為回顧性審查如果我們採取其他行動, 我們會通知您為其他行動通知的所需時間多數情況下, 如果我們針對我們已核准, 而且您目前正接受的某項服務做出減少暫停或終止的決定, 我們必須在變更服務前至少 10 天通知您我們必須在我們對長期服務和支持 ( 如居家健康照護個人照護 CDPAS 成人日間健康照護和持久性居家照護 ) 做出任何決定前至少 10 天內通知您如果我們對過去提供的照護進行回顧性審查, 我們會在接受必要資訊的 30 天內作出關於支付的決定如果我們拒絕支付服務, 我們會在拒絕支付日寄送通知給您和您的服務提供者這些通知並非帳單, 您無需支付您已經接受但在過去由計劃或 Medicaid 承保的任何照護之費用, 即使我們之前決定拒絕支付給服務提供者服務提供者支付方式您有權詢問我們是否與我們的醫生有任何可能會影響您接受健康照護服務的特殊財務安排如果您有特定疑慮, 您可以致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 此外, 請明白我們會採用下列一種以上方法支付多數的服務提供者 50

51 如果我們的 PCP 在診所或健康中心工作, 他們可能收到的是薪金他們的看診人數並不會對此造成影響擁有個人診所的 PCP, 每月會針對每位出任 PCP 的患者收取固定費用無論患者需要單次或多次就診, 或無需就診, 費用均為相同我們將之稱為論人計酬提供者有時服務會根據其患者名單, 對每位患者收取固定費用不過, 部份金額 ( 也許 10%) 會被扣起作為獎勵基金用途在年底時, 符合計劃標準的 PCP, 就會從該基金獲得額外報酬服務提供者也可以透過論量計酬支付這表示他們獲得計劃同意, 根據他們所提供的各項服務收取費用參與計劃政策我們重視您的想法, 您可以幫助我們發展對我們的保戶的最好政策請與我們分享您的想法! 如果您想和我們的保戶諮詢理事會或委員會合作, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ), 進一步了解您能如何提供協助保戶服務提供的資訊您可致電保戶服務部獲得下列資訊, 電話 : (TTY ) 姓名地址以及 WellCare 董事會成員職稱管理人員控管方業主和合作夥伴名單最新的財務報表 / 資產負債表收入和支出的摘要副本最新的個人直接支付用戶合約副本財務服務部關於 WellCare 的消費者之投訴相關資訊我們維護您病歷和保戶資訊隱私的方式我們會以書面形式告訴您 WellCare 如何檢查保戶的照護品質與我們的健康服務提供者合作的醫院 51

52 如果您以書面方式提出問題, 我們會告訴您審查, 或 WellCare 承保的病症或疾病依據的準則如果您以書面方式提出問題, 我們會告訴您合格服務提供者所需要條件, 以及他們可以如何申請加入 WellCare 如果您提問, 我們會告訴您 :1) 我們的合約或子合約是否包括影響轉診服務使用的醫生獎勵計劃 ; 以及, 如是,2) 使用的獎勵類型資訊 ;3) 醫生和醫生團隊會否提供停止損失的保護措施有關我們公司如何組織和營運的資訊歡迎聯絡我們當您的生活發生以下變化, 請撥打保戶服務部電話 : (TTY ) : 姓名地址或電話號碼變更 Medicaid 資格變更您懷孕您生產了您或您孩子的保險有所 = 變更如果您不再持使用 Medicaid, 請與您的當地社會服務部門確認您可能能夠投保其他計劃 52

53 退保和轉移 1. 如果您希望退出計劃您可以試用我們的服務 90 天您可以在 90 天內離開 WellCare 並加入另一項健康計劃如果您未在首 90 天離開, 除非您具備充份理由 ( 正當理由 ), 否則您必須使用 WellCare 九個月正當理由的例子包括 : 我們的健康計劃不符合 New York 州要求, 保戶因而身受其害您遷離我們的服務範圍您計劃與 LDSS 均同意退保是最適合您情況的選擇您目前豁免或排除在管理式照護外我們未提供 Medicaid 管理式醫療服務, 而您可以從您所在地區的其他健康計劃獲得所需服務與我們選擇不承保的福利相關, 另行取得該項服務會讓您的健康處於風險我們因為要符合與州政府的合約要求, 而無法一直為您提供服務變更計劃 : 請致電當地社會服務部的管理式照護人員如果您住在 Albany Bronx Dutchess Erie Kings (Brooklyn) Nassau New York (Manhattan) Niagara Orange Rensselaer Rockland Queens Schenectady Schulyer Steuben 或 Ulster, 您可以致電 New York Medicaid Choice, 電話 : New York Medicaid Choice 顧問可以幫助您變更健康計劃, 您可以透過電話轉移至另一計劃如果您必須參加管理式照護, 您必須選擇其他健康計劃根據收到您申請的時間, 我們可能需要 2 至 6 星期處理轉移申請您會被通知變更的生效日在生效日前,WellCare 將提供您所需的照護 53

54 如果您認為正規流程時間將增加對您健康的損害, 您可以要求更快速進行如果因為您不同意加保並需要投訴, 您可以要求我們盡快回應您只需撥打當地社會服務部或 New York Medicaid Choice 即可 2. 您不再符合 Medicaid 管理式照護資格如果您或孩子出現下列情況, 您或您的的孩子可能必須離開 WellCare: 搬離該郡或服務範圍 ; 變更另一項管理式照護計劃 ; 因工作緣故加入 HMO 或其他保險計劃 ; 坐牢 ; 或因任何理由失去資格如果您或孩子出現下列情況, 您的孩子可能需要離開 WellCare 或 * 改變計劃 : 加入肢體殘疾兒童計劃, 或目前所在的寄養照顧機構與某代理商簽訂合約, 為當地社會服務部 ( 包括在 New York 市寄養照顧的所有兒童 ) 提供服務, * 當地社會服務部的寄養照顧, 不在您孩子目前計劃的服務範圍內如果您必須離開 WellCare 或不再符合 Medicaid 資格, 您接受的所有服務可能會無預警中止, 包括您接受的任何居家照護如果發生這種情況, 請立即致電 New York Medicaid Choice, 電話 : 我們要求您退出 WellCare 如果您經常出現以下情況, 您也可能會失去 WellCare 保戶資格 : 拒絕配合您的 PCP 進行有關您的照護 ; 未出席約診 ; 因非急診照護而前往急診室 ; 未遵循 WellCare 規則 ; 未如實填寫表格, 或未提供真實資訊 ( 詐騙行為 ); 虐待或傷害計劃中的保戶服務提供者或工作人員 ; 或您的行為讓我們難以為您提供最適合您和其他保戶的服務 ( 即使我們已試圖解決這些問題 ) 54

55 上訴您必須在接受某些治療和服務前獲得核准, 才可以繼續接受這些治療和服務, 我們稱之為預先授權請求治療或服務的核准稱為服務授權請求本手冊內前部份章節已說明任何拒絕服務授權請求的決定, 或核准數量少於要求數量均稱為動作如果您不滿意我們對您的照護所作的決定, 您可採取以下步驟您的服務提供者可以申請再議 : 如果我們決定您的服務授權申請並無醫療上必要性, 或其性質是實驗性或研究性 ; 且我們並未與您的醫生討論相關事宜, 您的醫生可要求與計劃的醫療部部長洽談醫療部部長會在一個工作天內聯絡您的醫生您可提出上訴 : 如果您不滿意我們對您的服務授權請求所採取的行動或決定, 您可以從收到通知後的 90 個日曆天內提出上訴您可以自行或由您信任的人為您提出上訴如果您需要提出上訴, 您可以致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 我們不會因為您提出上訴而對您有任何差別待遇, 或改變我們對您的服務態度上訴行動可以透過電話或以書面形式提出如果您透過電話提出上訴, 請必須補上書面申請在您的來電後, 我們會寄出確認信給您, 信內會記有我們在電話對話中提出上訴的摘要如果您同意我們的摘要, 您應簽名並將此確認函寄回給我們在將此信寄回給我們前, 您可以進行任何必要修改 55

56 要提出上訴, 請去函至 : WellCare Appeals Department P.O. Box Tampa, FL 透過電話提出上訴, 請致電 : (TTY ) 您的上訴行動將以快速跟蹤流程進行, 如果 : 如果您或您的醫生要求您的上訴行動以快速跟蹤流程進行審查您的醫生需要解釋延遲將會如何危害您的健康如果您申請快速跟蹤被拒絕, 我們會通知您您的上訴行動會以標準審查程序進行審查 ; 或如果您要求繼續接受目前治療, 或需要延長已提供服務的同時請求被拒絕 ; 或如果您要求出院後接受居家健康照護的同時請求被拒絕 ; 或如果在您離開醫院前至少 24 小時, 要求提供更多物質使用障礙症住院治療的同時請求被拒絕快速跟蹤上訴行動會以電話進行, 後續並無書面形式的溝通收到您的上訴行動申請後, 將會 : 我們會在 15 天內寄送一封信通知您, 我們正在處理您的上訴未參與首次決定的合格專業醫護人員會負責判決臨床事項的上訴, 而其中至少有一位是臨床同儕評審 56

57 非臨床決定則會由比首次決定的工作人員更高階的工作人員處理提出上訴前和提出上訴期間, 您或您指定的人員均可看到您的案件檔案, 包括病歷和其他文件, 以及案件決定的相關記錄您也可以親自或以書面方式提供判用的資訊如果您不確定要提供哪些資訊, 請致電 WellCare: 您會獲得判決定和臨床依據的理由 ( 如適用 ) 如果您依然不滿判決, 我們會向您說明任何進一步的上訴權利, 您或您信任的人也可以向 New York 州衛生部門提出投訴, 電話 : 上訴的所需時間 : 標準上訴行動 : 如果我們具備所需之所有資訊, 我們會在您提出上訴的 30 天內告訴您我們的決定決定的書面通知將在我們作出決定的 2 個工作天內寄出快速跟蹤上訴行動 : 如果我們具備所需之所有資訊, 我們會在您提出上訴的 2 天內作出快速跟蹤上訴行動決定如果我們需要更多資訊, 我們會在您提出上訴的 3 個工作天內通知您如果在您離開醫院前至少 24 小時, 要求提供更多物質使用障礙症住院治療但請求被拒絕, 我們會在 24 小時內作出上訴決定我們會先以電話, 再寄送書面通知信通知您我們的決定如果我們需要更多資訊判決關於上訴行動的決定 ( 無論是標準或快速跟蹤 ), 我們會 : 書面通知您所需資訊如果您的申請屬快速跟蹤審查, 我們會先立即致電給您, 然後再寄送書面通知, 向您說明為何我們認為延遲提供服務會對您有利我們會在我們要求更多資訊的 14 天內作出決定如果您有更多資訊可以提供幫助計劃決定您的情況, 您本人服務提供者或您信任的人, 也可能會請我們利用更多時間來做出決定如需要, 請您可以致電 (TTY ) 或以書面方式提出 57

58 如果您不同意我們需要花更長時間審查申請的決定, 您或您信任的人可以對計劃提出投訴您或您信任的人還可以致電 , 向 New York 州衛生部門提交有關審核時間的投訴如果您原來被拒絕的理由是因為我們聲明以下事項 : 這項服務並沒無醫療上的必要性 ; 或這項服務屬實驗性或研究性質 ; 或網絡外服務與網絡內的服務並無不同 ; 或網絡外服務可由受訓練並富經驗的計劃服務提供者滿足您的需求 ; 或我們如未如時告訴您關於上訴行動的決定, 則原先拒絕的決定將會被撤銷, 換言之, 您的服務授權請求會獲得核准提出上訴時, 我們對繼續照護服務的相關援助 : 某些情況下, 在您等待上訴行動決定時, 您也可以繼續接受服務如果您申請公平聽證會, 您可以繼續該項預定結束或減少的服務 : 被告之請求被拒絕或照顧正在變更的 10 天內 ; 或服務按預定日期變更如果公平聽證會再次拒絕您的決定, 您可能必須支付任何持續接受的福利費用公平聽證官的決定是最終決定 58

59 外部上訴如果該計劃決定拒絕承保您和您醫生要求的醫療服務 : 這項服務並沒無醫療上的必要性 ; 或這項服務屬實驗性或研究性質 ; 或網絡外服務與網絡內的服務並無不同 ; 或網絡外服務可由受訓練並富經驗的計劃服務提供者滿足您的需求 ; 您可以向 New York 州申請獨立的外部上訴我們稱之為外部上訴是因為它會由非健康計劃或州工作人員的評審決定這些評審均為 New York 州核准的合格人士該服務必須屬於該計劃的福利套組, 或為一種實驗性治療臨床試驗或罕見疾病的治療您不須支付外部上訴的費用提出外部上訴前 : 您必須提交該計劃的上訴行動, 並取得該計劃最終的不利決定 ; 或如果您尚未接受該項服務, 您對該計劃要求快速跟蹤上訴行動, 您可以要求同時提出特快外部上訴您的醫生必須說明特快外部上訴的必要性 ; 或您和計劃可能同意省略計劃上訴程序, 直接進入外部上訴 ; 或您可以證明計劃在處理您的上訴行動時並未確實遵守規則您收到該計劃的最終不利決定後, 您有 4 個月時間申請外部上訴如果您和計劃同意省略計劃上訴程序, 您必須在同意省略後的 4 個月內提出外部上訴 59

60 如果曾提出快速跟蹤上訴行動但不滿意該計劃的決定, 您可以選擇提出計劃的標準上訴行動, 或要求外部上訴如果您選擇提出計劃的標準上訴行動, 而計劃堅持其決定, 您將收到新版最終的不利決定, 也會有機會提出外部上訴您的健康計劃會根據您的需要為您提供額外上訴的機會不過, 如果您希望提出外部上訴, 您仍然必須在該計劃通知您最終不利決定, 或同意放棄計劃上訴程序的 4 個月內, 向 New York 州財務服務部提出申請如果您未按時提出外部上訴申請, 您將失去提出外部上訴的權利要求提出外部上訴, 請填寫申請表並寄送至財務服務部如果您需要提出上訴, 您可以致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 您和您的的醫生將提供有關您醫療問題的資訊申請外部上訴時, 我們會告知所需資訊詳情申請方法 : 致電財務服務部, 電話 : 瀏覽財務服務部網站 : 聯絡健康計劃, 電話 : (TTY ) 您的外部上訴會在 30 天內判決如果外部上訴評審要求更多資訊, 則可能需要更長時間 ( 最多五個工作天 ) 您和該計劃會在作出最終決定後的兩天內接獲通知您也可以更快速獲得決定, 如果 : 您的醫生認為延遲將會嚴重損害您的健康 ; 或您在急診室就診後住院, 且計劃拒絕提供醫院照護, 我們稱之為特快外部上訴外部上訴評審會在 72 小時內決定特快外部上訴結果如果您您要求在您離開醫院前至少 24 小時, 提供更多物質使用障礙症住院治療, 該計劃將繼續支付您的住院費用, 如果 : 60

61 您要求 24 小時內快速跟蹤內部上訴, 及您同時要求 24 小時內快速跟蹤外部上訴該計劃將繼續支付您的住院費用, 直到您的上訴有所判定您的計劃將在 24 小時內針對您的快速跟蹤內部上訴作出決定快速跟蹤外部上訴將在 72 小時內決定評審會立即透過電話或傳真, 告訴您與計劃的決定之後, 評審會會再寄送信件通知您相關決定如果該計劃決定拒絕減少或終止承保醫療服務, 您也可以要求舉行公平聽證會您可以要求舉行公平聽證會, 並申請外部上訴如果您申請公平聽證會和外部上訴, 公平聽證官的決定也會考慮在內 61

62 公平聽證會下列情況下, 您可能會申請紐約州的公平聽證會 : 您不滿當地社會服務部或州衛生部對您在 WellCare 的去留的決定您不滿我們對您目前接受照護作出的決定您認為決定限制您的 Medicaid 福利, 或我們並未在合理時間決定您不滿我們的決定讓您無法接受您想獲得的照護您認為決定限制您的 Medicaid 福利您不滿我們的決定讓您無法接受您已接受的照護您認為決定限制您的 Medicaid 福利您不滿您的醫生因為該決定, 而不再提供您想要的服務您認為醫生的決定中止或限制您的 Medicaid 福利您必須向 WellCare 提出投訴如果 WellCare 認同您的醫生, 您可申請州立公平聽證會公平聽證官的決定是最終決定如果您現在接受的服務將會減少停止或受限, 您可以選擇在等待決定結果時, 根據醫囑繼續服務您必須在收到您的照護將發生改變的通知當日或動作生效前 10 天內, 申請公平聽證會但是, 如果您選擇繼續服務, 而公平聽證最終判決否定, 您可能需要支付在等待決定時接受服務的費用申請公平聽證會方法如下 ( 任選一項 ): 62

63 1. 撥打免付費電話傳真網站 4. 郵遞 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 如果您申請對 WellCare 作出的決定舉行公平聽證會, 我們一定會會將證據套件的副本寄送給您, 套件內容是我們用作判決的資訊計劃會也會將這些資訊提呈聽證官, 以說明我們的行動如果我們沒有充裕時間郵寄資訊, 我們會帶證據套件的副本前往聽證會的現場給您如果您在聽證會一週前均未收到證據套件, 您可以撥打 MCO-PLAN 索取請記得, 您更可以撥打 , 隨時向紐 New York 衛生部投訴 63

64 投訴程序投訴 : 我們誠致希望我們的健康計劃為您提供優良服務如果您有問題, 請告訴您的 PCP, 或致電話去函至保戶服務部我們相信, 大部份問題均都可立即獲得解決如果您對照護或服務有疑問或糾紛, 可向計劃提出投訴未馬上透過電話解決的問題和隨信而來的投訴, 將根據我們以下說明的投訴程序處理您可以請您信任的人 ( 如法定代理人家人或朋友 ) 為您提交投訴如果您因為聽力或視力障礙需要我們的幫助, 或需要翻譯服務填寫表格的協助等, 我們都可以提供協助我們不會因您提出投訴而刁難您或採取任何行動您也有權聯絡 New York 州衛生部說明您的投訴, 電話 : , 或去函 : NYS Department of Health Division of Health Plan Contracting & Oversight Bureau of Consumer Services ESP Corning Tower Room 2019 Albany, NY 您也可以隨時聯繫當地社會服務部提出您的投訴如果您的投訴涉及財務服務問題, 您可致電 New York 州財務服務部, 電話 : 如何投訴我們的計劃 : 透過電話提出, 請致電保戶服務部, 電話 : (TTY ) 週一週五, 上午 8 時至晚上 6 時如果您在非辦公時間來電, 煩請留言, 我們會在下一個工作天回電如果我們需要更多的資訊做出決定, 我們也會告知您 64

65 您可以寫信告訴我們您的投訴或致電保戶服務部, 並要求投訴表單請郵寄至 : WellCare P.O. Box Tampa, FL 之後會怎樣? 如果我們收到您的書面投訴未能透過電話馬上解決問題, 我們將在 15 個工作天內寄送信件給您信件內容 : 誰負責您的投訴如何聯絡此人我們是否需要更多資訊您的投訴會由一位以上的合格人員審查如果您的投訴涉及臨床事項, 您的案件將由超過一位合格專業醫護人員審查當我們審查您的投訴後 : 當我們獲得回答投訴所需的全部資訊 45 天內, 會通知您我們的決定, 您會在我們收到您的投訴起 60 天內收到我們的回覆我們會去函告訴您我們決定的理由如果延遲回覆會危害您的健康, 我們會在獲得回答您的投訴全部所需資訊的 48 小時內, 通知您我們的決定, 但您在我們受到您的投訴起 7 天內收到我們的回覆我們致電給您告知我們的決定, 並嘗試聯絡您親自通知您會在 3 個工作天內收到信函以追蹤溝通情形如果您不滿意, 我們會告知您如何對我們的決定提出上訴, 我們會附上您可能需要的任何表單如果我們因為沒有足夠的資訊而無法做出關於您投訴的決定, 我們會去函告知 65

66 投訴上訴 : 如果您不同意我們對您的投訴所作出的決定, 您或您信任的人可以向計劃提交投訴上訴如何提出投訴上訴 : 如果您不滿意我們的決定從收到我們的回覆後, 您有至少 60 個工作天提起上訴 ; 您可以自行或由您信任的人為您提出上訴上訴必須以書面形式提出如果您透過電話提出上訴, 請必須補上書面申請接獲來電後, 我們會向您寄送一份表單, 內容為您電話中提出上訴的摘要如果您同意我們的摘要, 請簽名並將此表單寄回給我們在將此信寄回給我們前, 您可以進行任何必要修改我們收到您的投訴上訴申請後, 會 : 我們收到您的投訴上訴後, 會在 15 個工作天內寄信給您信件內容 : 誰負責您的投訴上訴如何聯絡此人我們是否需要更多資訊您的投訴會由一位以上, 比第一次投訴決定更高階的合格人員審查如果您的投訴涉及臨床事項, 您的案件將由一位以上的合格專業醫護人員審查, 其中至少一位是臨床同儕評審, 不包括首次對您的投訴作出決定的人員如果我們獲得所需的所有資訊, 您會在 30 天內被告知決定當延遲會危害您的健康時, 在獲得全部所需資訊的的 2 個工作天內, 我們會讓您知道決定您會獲得判決定和臨床依據的理由 ( 如適用 ) 如果您仍不滿意, 您或您的代表可以隨時向 New York 州衛生部提出投訴, 電話 :

67 保戶權利和責任您的權利身為 WellCare 的保戶, 您有權 : 接受有關 WellCare WellCare 服務 WellCare 執業人員和服務提供者, 以及保戶的權利和責任的資訊受到尊敬和禮遇, 並且擁有隱私權無論健康狀況性別種族膚色宗教國籍年齡婚姻狀況或性別取向, 均受到尊敬對待與執業人員一起選擇您的健康照護獲知在何處何時, 以及如何能從 WellCare 接受所需服務針對您的情況, 坦誠談論適合或醫療上必需的治療選擇, 不論費用或承保福利以您理解的語言, 透過 PCP 了解問題您可以接受的照護, 以及說明潛在後果獲得照護的替代選項完全明白計劃後, 讓您確定照護所需的任何治療或計劃拒絕照護並告知您實行風險獲得您的病歷副本, 並與您的 PCP 諮詢, 再按需要修改或更正您的病歷確保病歷的隱私, 不會與任何人分享, 除非法律合約要求或在您的同意下您可以隨時在覺得您受到不公平對待時, 使用 WellCare 投訴系統以解決任何投訴 ; 您也可以向紐約州衛生部或當地的社會服務部提出投訴利用州立公平聽證系統語音投訴對 WellCare 或提供的照護提出上訴如果您無法為自己說明您的照護和治療, 請委派專人 ( 親戚朋友律師等等 ) 為您發言 67

68 要提出有關 WellCare 保護權利和責任的政策建議在無不必要限制的乾淨安全環境下, 接受體貼和尊重的照護您的責任身為 WellCare 的保戶, 您同意 : 配合 PCP 保護和改善您的健康提供 WellCare 及其執業人員和服務提供者所需資訊以提供照護遵從您同意執業人員為您提供照護的計劃和指示了解您的健康照護系統如何運作了解您的健康問題, 並參與制定共同商定的治療目標聽從您 PCP 的建議並提出疑問如果您未獲得改善, 或要求提供第二意見, 請致電 PC P 或再與 PCP 會診對待醫護人員如對待自己一般尊重如果您與任何醫護人員發生任何問題, 請告訴我們致電保戶服務部如期應診如果您必須取消會診, 請盡快電話通知唯有在真正緊急的情況下才前往急診室當您需要醫療照護服務, 即使是在非辦公時間, 請致電您的 PCP 68

69 預立醫療指示有時侯, 您可能會面對不能決定自己健康照護的情況只要預先規劃, 您就可以按照自己的偏好接受照護首先, 讓家人朋友和您的醫生知道您希望接受或不希望接受哪些治療然後, 您可以指定您信任的一位成人為您做出決定確定已經與您的 PCP 您的家人或其他親近的人溝通, 讓他們知道您想要什麼接下來, 請您盡量寫下您的想法下列文件可以提供幫助您不必聘請律師, 但您可能希望與某人談論您可隨時改變心意, 並修改這些文件我們可以幫助您了解或提供這些文件他們不會改變您對健康照護福利品質要求的權利文件的唯一目的是讓別人在您不能為自己發聲時知道您的想法醫療照護代理如果您不能自己決定時, 只要透過此文件, 您會指名信任的另一位成人 ( 通常是好友或家人 ) 決定您的醫療照護如果您決定填寫此文件, 您應先與這位人士討論, 讓他清楚明白們您的想法心肺復甦術 (CPR) 和不施行心肺復甦術 (DNR) 如果您的呼吸或心跳停止, 您有權決定是否需要接受任何特殊或緊急治療, 以重啟您的心臟或肺功能如果您不希望接受特殊治療 ( 包括 CPR), 您應該以書面方式表達願望您的 PCP 會為您的病歷提供 DNR( 不復甦 ) 指示您還會收到一份隨身攜帶的 DNR 表格和 / 或佩戴手環, 讓任何急診醫療服務提供者知道您的 DNR ( 不復甦 ) 指示器官捐贈卡這個錢包大小的卡片說明您願意在身亡時, 捐贈您的身體部位幫助他人另外, 檢查您的駕駛執照背面, 讓別人知道您是否, 以及希望如何捐贈器官 69

70 重要電話號碼您的 PCP WellCare 保戶服務部保戶服務部 TTY 護理諮詢專線行為健康危機專線其他單位 ( 例如 : 護士熱線使用審查等 ) 鄰近急診室紐約州衛生部 ( 投訴 ) 當地社會服務部 ( 參閱以下列表 ) Albany 人力資源管理局 (HRA) 或 (New York 市五區內的免付費電話 ) 70

71 Dutchess Erie Nassau Niagara Orange Rensselaer Rockland Schenectady Schuyler Steuben Ulster 郡社會服務部 New York Medicaid Choice 當地藥局其他健康服務提供者 : 71

76 客戶服務部 : (TTY )

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Microsoft Word - CLEANED ZHT_FHP handbook_October 2013_FINAL AffinityPlan.org Family Health Plus 2013 會員手冊歡迎這裡有您需要的資料總裁暨執行長的話...1 管理式保健是如何開展的...1 怎樣使用這本手冊...2 客戶服務部提供的幫助...2 我們的保健計劃會員卡...3 第一部份 : 您應該首先