14 中华消化内镜杂志 2017 年 1 月第 34 卷第 1 期 Chin J Dig Endosc,January 2017,Vol. 34,No.1 从传统到新经自然腔道内镜手术 : 内镜治疗的创新发展专家笔谈汪鹏潘骏王东李兆申自 2007 年世界首例经自然腔道内镜手术 ( natura

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灶董执和
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1 14 从传统到新经自然腔道内镜手术 : 内镜治疗的创新发展专家笔谈汪鹏潘骏王东李兆申自 2007 年世界首例经自然腔道内镜手术 ( natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 报道以来, 该技术的临床应用已有近 10 年历史, 期间经历了热潮与平静而近年来, 治疗性内镜技术又有了飞速发展和不断创新, 使得更多疾病成为内镜治疗的适应证, 经口内镜下肌切开术 (peroral endoscopic myotomy,poem) 经口内镜下幽门肌切开术 ( peroral endoscopic pyloromyotomy, POP) 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术( submucosal tunneling endoscopic resection,ster) 内镜下全层切除术 ( endoscopic full thickness resection,eftr) 超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流术超声内镜引导下胆管引流术 ( endoscopic ultrasonography guided biliary drainage,eus BD) 等就是近几年来兴起并快速发展的内镜治疗技术的代表这些技术既继承了传统 NOTES 使用内镜作为诊疗工具建立手术通路短的核心本质, 又开拓出 NOTES 新的技术范畴, 可将其统称为新 NOTES 根据基础技术的不同, 新 NOTES 可分为两大类 : 以 ESD 为基础的 NOTES 和以 EUS 为基础的 NOTES 以 ESD 为基础的 NOTES 运用在 ESD 和传统 NOTES 基础上发展而来的隧道内镜技术 (tunnel endoscopy, TE), 在消化道黏膜下层将黏膜层与固有肌层剥离开而建立起一个管状人工隧道, 并利用此隧道作为内镜手术的第三空间, 进行固有肌层浆膜层甚至胃肠道腔外的手术操作传统 NOTES 是内镜经食管胃结直肠阴道膀胱等自然腔道, 并穿出空腔脏器外进入胸腔纵隔腹腔等空间, 进行各种内镜下诊断性或治疗性手术 ;ESD 是内镜在胃肠道等空腔脏器的腔内空间进行操作的治疗技术 ; 而与这两类技术截然不同的是, 新 NOTES 是在胃肠道黏膜下层的第三空间及以外领域进行内镜手术以 EUS 为基础的 NOTES DOI: / cma.j.issn 作者单位 : 上海, 第二军医大学长海医院消化内科通信作者 : 李兆申, zhsli@ net 主要包括 EUS 引导下感染性胰腺坏死引流清创术胰腺假性囊肿引流术胆胰管引流术胆囊引流取石术胃肠吻合术等一传统 NOTES 的发展历程 1998 年美国 Johns Hopkins 大学 Kalloo 教授首先提出了内镜经自然腔道穿出空腔脏器外进行腹腔手术的传统 NOTES 理念, 这一理念来源于外科手术对治疗微创化和体表无瘢痕目标的不断追求 [1] 随后, 由美国 5 所大学专家组成的 Apollo 小组开始进行 NOTES 的初期研究, 并于 2004 年发表了第 1 篇关于 NOTES 的动物 ( 猪 ) 实验研究 [2] 2007 年李 [3] 闻等在国内率先开展了 NOTES 或腹腔镜辅助的 NOTES 动物实验研究, 进行腹腔探查肝脏活检胆囊切除等各类腹部手术目前文献报道的 NOTES 相关动物实验包括腹腔探查腹膜活检肝脏活检胃空肠吻合脾切除阑尾切除胆囊切除卵巢切除输卵管结扎切除等随着大量动物实验的成功开展,NOTES 逐步走入临床, 各种 NOTES 手术方式报道层出不穷 2004 [4] 年印度 Rao 等首先在临床上成功开展了腹腔镜辅助经胃内镜阑尾切除术,2007 年 4 月法国 Mares [5] caux 等首先开展了经阴道内镜胆囊切除术, 手术中除了脐部用气腹针维持气腹外, 腹部无任何手术切口, 这是人类首次真正意义上的临床 NOTES 手术传统 NOTES 临床开展情况见表 1 国外多中 [12] 心大样本研究有 Zorron 等在 2010 年 6 月报道了包括巴西印度意大利墨西哥等 9 个国家 16 个医疗中心的 362 例 NOTES 临床应用报告, 以及 Lehmann 等 [13] 2010 年 8 月报道了德国的 551 例 NOTES 临床应用报告, 这两项报道均以经阴道胆囊切除术为主从目前文献报告的临床 NOTES 开展情况来看, 该技术仍处于动物实验和非常早期的临床探索阶段, 经阴道内镜胆囊切除术是现阶段 NOTES 中最广为应用的方法, 但大部分是应用腹腔镜及其相关器械辅助下完成的内镜手术国内外

2 中华消化内镜杂志 2017 年 1 月第 34 卷第 1 期 Chin J Dig Endosc,January 2017,Vol. 34,No.1 15 各种应用软式内镜操作的真正意义的 NOTES 还多为文献个案报道表 1 传统经自然腔道内镜手术临床开展情况报道时间手术名称术者及国家 2004 年腹腔镜辅助经胃内镜阑尾切除术 2007 年 4 月经阴道内镜胆囊切除术 2007 年 12 月迷你腹腔镜辅助经阴道胆囊切除术 Rao 等 [4], 印度 Marescaux 等 [5], 法国 Dolz 等 [6], 西班牙 2008 年 1 月经胃内镜腹腔探查术 Hazey 等 [7], 美国 2008 年 2 月 2008 年 7 月 2008 年 12 月经阴道双通道结肠镜胆囊切除术迷你腹腔镜辅助经阴道肝切除术腹腔镜辅助经胃内镜腹膜后淋巴结活检术 Zorron 等 [8], 巴西 Noguera 等 [9], 西班牙王东等 [10], 中国 2009 年 3 月经胃内镜肝囊肿开窗引流术王东等 [11], 中国二传统 NOTES 面临的问题目前在传统 NOTES 探索过程中, 很多问题还没有或者没有很好地解决 2005 年美国消化内镜学会 (ASGE) 和美国胃肠内镜外科医师学会 (SAGES) 的专家在纽约举行会议, 成立了由 14 位专家组成的自然腔道手术评估与研究协会 (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research, NOSCAR) 会议总结了 NOTES 的研究成就, 讨论了 NOTES 的进一步发展及面临的问题, 并发表了白皮书 [14] 白皮书认为 NOTES 在技术方面的障碍包括 : 手术入路的选择腹腔感染预防与控制内镜在腹腔内的空间定位空腔脏器腔外通道的安全闭合技术缺乏有效的 NOTES 专用手术器械平台等, 同时还涉及社会伦理器械研发成本人员培训等问题应当认识到, 与以往任何一项技术相比 NOTES 更依赖于器械设备的进步目前临床开展的 NOTES 研究都是利用现有的胃肠镜等软式内镜相关附件或腹腔镜相关器械设备完成的, 复杂的手术操作受到了极大限制近年来, 以 NOTES 这一微创外科理念为指导而开发的一些器械设备尚不能完全满足 NOTES 的临床应用, 但却使单孔腹腔镜和双镜联合技术发展受益, 促进了其迅速兴起 ; 而以软式内镜为基础的 NOTES 操作平台构建和专用器械研发还需要更多的经费支持和工程技术人员参与此外, 现有外科内科医师的人员结构也还不能适应 NOTES 的开展外科医师熟悉传统腹腔镜等硬式腔镜技术, 却很少能掌握软式内镜的操作技巧, 使其更为关注单孔腹腔镜技术的进步内科医师虽然更习惯于胃肠镜等软式内镜操作, 却又不熟悉腹腔的解剖结构以及结扎缝合等外科基本手术技巧因而,NOTES 的进步可能更需要同时掌握内镜与腔镜技术的复合型人才, 以及多学科的密切协作三新 NOTES 的兴起近年来, 以 POEM POP STER EFTR EUS BD 等为代表的治疗性内镜技术不断涌现, 这些技术同时继承了传统 NOTES 利用内镜技术和建立通路短的核心特征, 又开拓出 NOTES 新的技术范畴, 标志着新 NOTES 的兴起为了建立传统 NOTES 更为安全的空腔脏器腔外通道, 以降低或避免在自然腔道的腔壁上直接穿刺或切开所引起的胃肠道瘘腹腔感染周围脏器损伤等潜在风险, 来自美国的两组研究人员于 2007 年同时报道了黏膜下内镜技术 [15] Sumiyama 等报道了黏膜安全瓣技术建立 NOTES 手术通路的新方法, 利用该技术成功地在动物模型中建立起胃和食管黏膜下层的第三空间, 并分别 [16] 由此空间进入腹腔和纵隔而 Moyer 等同时在类似的动物实验中报道了渐进式腔道穿透技术 ( self approximating transluminal access technique, STAT) 这两种技术的要点相似, 但建立黏膜下层空间的方法不同,Sumiyama 等先利用高压 CO 2 灌注, 后利用球囊扩张行钝性分离,Moyer 等则是利用异物钳和镜身行钝性分离, 但两者都存在钝性分离过程中出血的风险该技术的创新之处在于巧妙利用胃肠道管壁的天然层次, 分离黏膜下层的空间, 将胃肠道腔外通道进出口错开, 使黏膜层与固有肌层成为双重屏障, 手术时只需保证其中一重屏障完整, 即可保证整个胃肠道的完整性, 这样不仅缩小了传统 NOTES 的创面, 还降低了内镜下闭合胃肠道腔外通道的难度, 同时也减少了胃肠道瘘的发生概率 Sumiyama 和 Moyer 等建立空腔脏器腔外通道的方法, 不仅解决了传统 NOTES 的部分技术问题, 更在于创造性地开辟了黏膜下层的第三空间, 奠定了新 NOTES 的发展理念同样是在 2007 [17] 年, 美国 Pasricha 等就在动物模型上采取球囊扩张的方法建立了食管黏膜下层隧道, 进行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症, 这是新 NOTES 区别于传统 NOTES 治疗临床疾病的最早报道随着 IT 刀 Hook 刀 Dual 刀等内镜新器械的研发与应用, 以及 ESD 技术的成熟, 使用 ESD 建立黏膜下层的空间, 既避免了 Sumiyama 和 Moyer 等使用钝

3 16 性分离方法的出血风险, 同时也大大缩短了手术时 [18] 间也是在 2007 年德国 Von 等为实现食管环周长段黏膜病变的整块切除而首创了食管黏膜管状剥离的黏膜下内镜技术, 即先于病灶上下缘环行切开黏膜, 再从上缘切口自上而下剥离建立黏膜下层隧道至下缘切口, 最后沿隧道两侧环行剥离直至完整分离食管病灶该方法最早运用 ESD 安全有效的打开黏膜下层的第三空间, 为新 NOTES 的开展提供了技术 [19] 上的可能性 2010 年,Lee 等首次报道了人体运用 ESD 成功建立胃黏膜下隧道作为经胃 NOTES 手术通路, 并进行腹腔探查和活检术同年, Inoue [20] 等开展了首例经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症并获得成功, 这标志新 NOTES 兴起, 开始真正运用于临床疾病的治疗 2010 年, 我国徐美东 [21] 等在国际上开展了首例应用隧道内镜技术 (TE) 切除食管固有肌层起源的黏膜下肿瘤的手术, 即内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 (STER) 并获得成功, 进一步拓展了新 NOTES 的应用范围四新 NOTES 在消化系统疾病中的应用 1. 以 ESD 为基础的新 NOTES: 目前, 以 ESD 为基础的新 NOTES 在临床上开展的手术主要有 4 类, 详见表 2 POEM 通过借鉴 ESD, 在食管下段切开黏膜层, 接着在黏膜下层剥离, 逐渐向前推进, 建立直达贲门下方的隧道, 显露胃食管连接处的平滑肌, 然后在内镜直视下纵向切开食管下段括约肌, 最后关闭食管黏膜切开处与胸腔镜 Heller 肌切开术等传统手术治疗相比,POEM 的优势在于可通过内镜准确定位食管下段贲门狭窄段, 内镜的放大作用还使括约肌切开的长度和深度可有效掌控, 术后通过内镜还可判断贲门的阻力变化, 疗效更为确切 2013 [22] 年,Von Renteln 等就 POEM 的应用价值进行了国际多中心 ( 欧洲与北美 5 个研究中心 ) 前瞻性研究, 对 70 例贲门失弛缓症患者行 POEM 术, 平均手术时间 105 min, 术后第个月随访发现症状缓解率分别为 97%,89%,82% 上海中山医院于 2010 年 8 月至 2015 年 7 月完成例 POEM, 手术并发症率仅为 3 3%, 未发生一例严重并发症和死亡病例, 近期效果较好, 患者症状明显改善 [23] 迄今为止, 全球已完成余例 POEM, 是治疗贲门失弛缓症的最佳选择, 成为临床上最早成功推广的新 NOTES, 并可能作为经食管纵隔或腹腔 NOTES 的技术基础 [24] [25] 2013 年, Khashab 等运用与 POEM 相似的技术, 开展了首例 POP 治疗难治性胃轻瘫并获得成功, 此后,POP 多以个案报道为主 [26] 2016 年 6 月,Khashab 等再次报道了首个多中心研究, 包括美国印度巴西韩国 4 个国家 5 个医疗中心的 30 例因糖尿病手术后等原因引起的胃轻瘫患者行 POP, 平均手术时间 72 min, 术后平均随访 5 5 个月, 症状缓解率为 86% STER 也是运用 ESD 在胃肠道黏膜下肿瘤病变部位的口侧端 3 ~ 5 cm 处切开黏膜, 在黏膜下层进行剥离, 逐步达到病灶处, 充分暴露肿瘤, 内镜下将肿瘤完整切除, 然后经由黏膜下层的隧道取出肿瘤, 最后关闭黏膜入口 STER 既不同于食管胃腔内的内镜治疗, 也不同于食管胃腔外的传统 NOTES, 而是创造性的利用消化道黏膜层和固有肌层之间的黏膜下层第三空间进行操作, 这样既能保证肿瘤的完整切除, 术后又能保持消化道的完整性国内学者报道 STER 治疗直径约 2 cm 的食管贲门胃黏膜下肿瘤, 平均手术时间 57 2 ~ 78 3 min, 肿瘤完整切除率 97 6% ~ 100 0%, 并发症发生率低, 未发生严重并发症和死亡病例, 无一例病变残留或复发 [27 29] STER 一般在食管贲门胃体小弯侧胃窦大弯侧直肠可以顺利建立隧道, 是黏膜下肿瘤的最佳适应证, 而胃底胃体大弯侧胃窦小弯侧结肠以及小肠则难以建立黏膜下隧道, 不宜采用 STER 进行肿瘤切除另外, 由于黏膜下层隧道内空间有限, 对于较大体积的肿瘤 ( 直径 > 3 5 cm) 难以一次性完整切除 STER 由于受到技术限制, 应用范围有一些影响, 某些不宜建立黏膜下隧道或体积较大的黏膜下肿瘤, 还可考虑行 EFTR 特别是近年来, 为传统 NOTES 研发的吻合器闭合系统及软式内镜缝合系统等空腔脏器闭合表 2 以内镜黏膜下剥离术为基础的新经自然腔道内镜手术应用现状技术名称适应证应用现状经口内镜下肌切开术 (POEM) 贲门失弛缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管临床推广经口内镜下幽门肌切开术 (POP 或 G POEM) 难治性胃轻瘫先天性幽门肥厚食管切除术后胃排空障碍病例报道内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 (STER) 固有肌层来源的黏膜下肿瘤 ( 食管胃直肠 ) 临床推广内镜下全层切除术 (EFTR) 固有肌层来源的黏膜下肿瘤早癌 EMR 或 ESD 术后瘢痕处复发病例报道

4 中华消化内镜杂志 2017 年 1 月第 34 卷第 1 期 Chin J Dig Endosc,January 2017,Vol. 34,No.1 17 器械, 以及内镜和腹腔镜双镜联合技术的成熟, EFTR 应用范围将会更加广泛 2. 以 EUS 为基础的新 NOTES: 近年来涌现出的 EUS 引导下 NOTES 操作在内镜诊疗领域正扮演着越来越重要的角色 EUS 引导下感染性胰腺坏死引流清创术技术成熟效果肯定, 已在临床广为应用随着微创技术的发展, 急性胰腺炎治疗已从强调早期手术转变为早期内科为主出现局部感染性坏死行微创治疗的新模式 NEJM 和 JAMA 等杂志相继发表多项高质量研究, 标志着以内镜下引流清创术 ( EUS 引导下经胃或直接经皮 ) 和外科微创引流清创术 ( 经皮引流术 + 经皮腹膜后清创术 ) 为代表的阶梯式治疗方式已成为感染性胰腺坏死清创引流的标准术式 [30 31] 尽管如此, 目前仍无充分证据表明阶梯式内镜治疗优于外科微创, 有待 [32] TENSION 试验等研究证实 EUS 引导下胰腺假性囊肿引流术已基本取代外科手术, 成为假性囊肿引流的一线治疗手段该技术 [33] 由 Grimm 等于 1992 年率先报道 EUS 引导下胰腺假性囊肿引流术既往多采用 2 根双猪尾塑料支架, [34] Varadarajulu 等的一项随机对照研究显示, 尽管塑料支架引流与外科引流的治疗成功率并发症率无显著差异, 但内镜组的住院时间住院费用均更低随后, 自膨式金属支架的出现解决了塑料支架引流直径小易发生引流不畅支架堵塞的问题近年来, 双蘑菇头的出现解决了支架移位的问题, 虽然金属支架在理论上优于塑料支架, 但仍需进一步研究的支持 EUS 引导下胰管引流术对 ERCP 失败的胰管梗阻患者疗效确切 EUS 引导下胆管引流术已成为经皮经肝胆管引流术的有效替代治疗 EUS 引导下胆囊引流术为无法施行外科手术而保守治疗无效的急性胆囊炎患者提供了有效的治疗方式 EUS 引导下胆囊取石术具有良好的发展前景 EUS 引导下胃肠吻合术已获得临床初步应用, 对胃流出道狭窄患者的姑息治疗, 具有重要意义 3. 新 NOTES 操作平台 : 能完成切开缝合等手术操作的多任务内镜操作平台成为 NOTES 成功的关键该平台系统应包括稳定的术野成像独立运行的工作臂, 以及可灵活控制工作臂的用户界面目前已研发的操作平台包括以双通道内镜 R 型内镜等为代表的机械式内镜多任务平台, 以及以 NeoGuide 内镜系统 ViaCath 机器人平台等为代表的机器人平台五展望近年来,POEM POP STER EFTR EUS BD 等内镜治疗技术在临床上的逐步应用, 标志着新 NOTES 的成熟新 NOTES 在传统 NOTES 和 ESD EUS 的推动下得到了快速发展, 将来在消化系统疾病中的应用会有越来越突出的地位随着新 NOTES 的不断创新与推广, 治疗流程并发症处理与长期随访的规范化管理, 技术开展的条件培训与准入制度建设, 开腹手术腹腔镜与新 NOTES 评价体系的建立等等, 都将成为一系列重要的挑战与发展方向传统 NOTES 的概念已出现近 20 年, 其临床应用仍然面临着许多难题, 但是微创技术毕竟是医学发展的趋势, 相信以后随着内镜设备器械的进步, 也一定会有美好的未来参考文献 [ 1 ] Mukewar SS, Gostout CJ. The Evolution of New Notes, Ori gins, and Future Directions[ J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2016,26(2): DOI: / j.giec [ 2 ] Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity [ J]. Gastrointest Endosc, 2004,60(1): [ 3 ] 李闻, 孙刚, 王向东, 等. 经胃结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究 [J]. 中华消化内镜杂志,2007,24(6): DOI: / cma.j.issn [ 4 ] Rao GV, Reddy DN, Banerjee R. NOTES: human experience [ J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2008,18(2): ; x. DOI: / j.giec [ 5 ] Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being [ J]. Arch Surg, 2007,142( 9): ; discussion DOI: / archsurg [ 6 ] Dolz C, Noguera JF, Martín A, et al. Transvaginal cholecystecto my ( NOTES ) combined with minilaparoscopy [ J ]. Rev Esp Enferm Dig, 2007,99(12): [ 7 ] Hazey JW, Narula VK, Renton DB, et al. Natural orifice trans gastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial [ J]. Surg Endosc, 2008,22(1): DOI: / s [ 8 ] Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application [ J ]. Surg Endosc, 2008, 22 ( 2): DOI: / s [ 9 ] Noguera JF, Dolz C, Cuadrado A, et al. Transvaginal liver resec tion ( NOTES ) combined with minilaparoscopy [ J]. Rev Esp Enferm Dig, 2008,100(7): [10] 王东, 于恩达, 李际辉, 等. 腹腔镜辅助下经胃内镜腹膜后

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