中国内镜杂志第 23 卷 significantly reduced and the dysphagia was improved. HRM might play an important role in the assessment of AC received POEM. Keywords:

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辉伍
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1 第 23 卷第 10 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 10 月 China Journal of Endoscopy Oct DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著高分辨率食管测压在贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术效果评价中的价值赵冬瑶, 孙淑珍, 王红建 ( 郑州大学第一附属医院消化内五科, 河南郑州 ) 摘要 : 目的观察经口内镜下肌切开术 (POEM) 治疗贲门失弛缓症 (AC) 前后食管压力的变化, 并探讨食管高分辨率测压 (HRM) 在评价 POEM 疗效中的价值方法收集 2015 年 8 月年 11 月在郑州大学第一附属医院确诊为 AC 并接受 POEM 治疗者 38 例, 分别在术前术后 1 周和术后 1 个月, 采用食管 HRM 检测食管上扩约肌静息压 (UESP) 食管下括约肌静息压(LESP) 和食管下括约肌 4 秒完整松弛压 (4sIRP), 评价疗效进行回顾性分析结果 38 例 AC 患者的 POEM 均顺利完成患者术后 1 周术后 1 个月的食管 UESP 分别为 (45.34±26.52) 和 (41.27±20.09)mmHg, 与术前 (49.58±26.47)mmHg 相比差异无统计学意义 (t 术后 1 周 / 术前 =0.49,t 术后 1 个月 / 术前 =1.09, 均 P >0.05); 术后 1 周和术后 1 个月的食管 LESP 4sIRP 与术前相比差异均具有统计学意义 (LESP :t 术后 1 周 / 术前 =3.86,t 术后 1 个月 / 术前 =4.86 ;4sIRP :t 术后 1 周 / 术前 =4.85, t 术后 1 个月 / 术前 =7.14; 均 P <0.05); 术后 1 周与术后 1 个月相比,UESP LESP 4sIRP 变化差异均无统计学意义 (UESP: t 术后 1 周 / 术后 1 个月 =0.53,LESP :t 术后 1 周 / 术后 1 个月 =1.86 ;4sIRP :t 术后 1 周 / 术后 1 个月 =1.84, 均 P >0.05) 结论 POEM 后食管 LESP 明显降低, 吞咽困难改善, 食管 HRM 对于评价 AC 经 POEM 术的疗效有临床意义关键词 : 贲门失弛缓症 ; 经口内镜下肌切开术 ; 高分辨率测压中图分类号 :R573.7 文献标识码 :A Evaluation of high-resolution esophageal manometry in patients with peroral endoscopic myotomy Dong-yao Zhao, Shu-zhen Sun, Hong-jian Wang (Department of Gastroenterology, the First Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan , China) Abstract: Objective To observe the changes of esophageal pressure in patients with achalasia (AC) before and after peroral endoscopic myotomy (POEM), and to explore the value of high-resolution manometry (HRM) in evaluating the efficacy of POEM. Methods 38 cases were diagnosed as achalasia and treated with POEM from August 2015 to November Upper esophageal sphincter resting pressure (UESP), lower esophageal sphincter resting pressure (LESP), esophageal sphincter 4s integrated relaxation pressure (4sIRP) were detected by HRM before operation, at 1 week, 1 month after operation to evaluate the efficacy. Results A total of 38 patients with AC received POEM. At one week, one month after operation, the UESP were (45.34 ± 26.52) mmhg, (41.27 ± 20.09) mmhg, compared with that of before operation (49.58 ± 26.47) mmhg and the differences were not statistically significant. The differences in LESP, 4sIRP between before operation and at one week, one month after operation were statistically significant, P < The differences in UESP, LESP and 4sIRP between 1 week and 1 month after operation were not statistically significant. Conclusion The pressure of lower esophageal sphincter was 收稿日期 : [ 通信作者 ] 王红建, doctorzhaody@163.com 47

中国内镜杂志第 23 卷 significantly reduced and the dysphagia was improved. HRM might play an important role in the assessment of AC received POEM.

目前普遍认为 AC 是支配食管远端松弛食管 LES 的肌间神经丛的抑制性神经元不可逆性损伤导致的一种原发性 [2-3] 食管运动障碍性疾病, 可能与病毒感染免疫和先天遗传等多种因素有关临床表现主要以消化道症状如吞咽困难为重, 少数伴有食管反流所致咳嗽胸骨后疼痛等气道吸入症状, 严重者消瘦明显, 甚至影响日常生活经口内镜下肌切开术 (peroral endoscopic

1 一般资料 2015 年 8 月 -2016 年 11 月在郑州大学第一附属医院确诊为 AC 后接受 POEM 治疗患者 38 例依据 [4] 2014 年的芝加哥分类, 根据食管蠕动食管下括约肌 4 秒完整松弛压 (4s integrated relaxation pressure, 4sIRP) 等指标分类, 其中 Ⅰ 型 11 名,Ⅱ 型 20 名,Ⅲ 型 5 名, 其中 2

2 中国内镜杂志第 23 卷 significantly reduced and the dysphagia was improved. HRM might play an important role in the assessment of AC received POEM. Keywords: achalasia; peroral endoscopic myotomy; high-resolution manometry 贲门失弛缓症 (achalasia,ac) 也有称为巨食管, 是比较常见的良性食管疾病之一这种疾病的特征在于食管蠕动形态变化, 或伴有食管下括约肌 (lower [1] esophageal sphincter,les) 不完全性松弛目前普遍认为 AC 是支配食管远端松弛食管 LES 的肌间神经丛的抑制性神经元不可逆性损伤导致的一种原发性 [2-3] 食管运动障碍性疾病, 可能与病毒感染免疫和先天遗传等多种因素有关临床表现主要以消化道症状如吞咽困难为重, 少数伴有食管反流所致咳嗽胸骨后疼痛等气道吸入症状, 严重者消瘦明显, 甚至影响日常生活经口内镜下肌切开术 (peroral endoscopic myotomy,poem) 作为近年来新兴的一种内镜下治疗技术, 因其独特的优势正被普遍关注本研究对 AC 患者术前和术后行食管高分辨率测压 (high-resolution manometry,hrm) 检查, 探讨 POEM 的手术疗效, 评估 HRM 在 POEM 疗效方面的临床应用价值 1 资料与方法 1.1 一般资料 2015 年 8 月年 11 月在郑州大学第一附属医院确诊为 AC 后接受 POEM 治疗患者 38 例依据 [4] 2014 年的芝加哥分类, 根据食管蠕动食管下括约肌 4 秒完整松弛压 (4s integrated relaxation pressure, 4sIRP) 等指标分类, 其中 Ⅰ 型 11 名,Ⅱ 型 20 名,Ⅲ 型 5 名, 其中 2 名分型不定, 平均年龄 (37.23±12.55) [5] 岁 AC 的确诊依据我国 2012 年专家共识标准 1.2 纳入和排除标准纳入标准 1 临床表现 : 以吞咽困难为主, 可伴进食哽咽感胸骨后疼痛反流和体重下降等, 少数可有反复发作的慢性咳嗽声嘶等食管外症状 ;2 消化道钡餐 : 食管中下段管径扩张, 严重者呈萝卜根状或鸟嘴样改变, 图 1 中可见吞入钡剂见食管全程明显扩张, 最大直径可达 47.0 mm, 食管下段贲门入口开放困难, 呈鸟嘴状, 钡剂通过迟缓 ;3 消化内镜 : 食管体部扩张贲门部不同程度狭窄, 图 2 可见胃镜下贲门紧闭, 贲门口明显狭窄, 食物通过不能 ;4 腹部 CT : 食管下段压力较高, 食物通过困难, 致使食管上段极度扩张 ( 图 3);5 HRM :4sIRP [6-7] 15 mmhg, 且食管体部正常蠕动波消失排除标准 1 无吞咽困难反酸胸痛腹胀恶心和呕吐等消化道症状和可能由胃食管反流或其他疾病导致的声嘶咳嗽等症状 ;2 胃镜和食管钡餐检查排除器质性狭窄肿瘤等病变 ;3 腹部 CT 检查无异常发现, 以排除炎症肿瘤等器质性疾病导致的假性 AC 图 1 AC 消化道造影表现 Fig.1 Achalasia findings of digestive tract radiography Fig.2 图 2 AC 胃镜下表现 Endoscopic performance of achalasia 图 3 AC 腹部 CT 表现 Fig.3 Achalasia abdominal findings 48

3 第 10 期赵冬瑶, 等 : 高分辨率食管测压在贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术效果评价中的价值 1.3 食管测压测试前准备所有受试者检查前 3 d 停用可能影响消化道动力及胃酸分泌的药物, 如抗胆碱酯酶药物 ( 阿托品 ) 镇静剂( 安定 ) 及制酸药 ( 奥美拉唑 ) 等检查当天空腹至少禁食水 8 h 测试仪器应用荷兰 MMS Solar GI 胃肠功能学检查系统 ( 荷兰 MMS 公司 ) 进行测压, 该监测仪为 24 通道电动压缩空气灌注泵, 灌注速度为 0.5 ml/min, 连接 B-D 压力传感器, 有 22 通道 HRM 水灌注导管, 导管直径 4.2 mm,1 个测压孔在胃内,6 个测压孔 1.0 cm 间距在 LES 位置, 其余 15 个测压孔 2.0 cm 间距在食管体部测试方法 1 准备灌注泵, 按编号连接相应的导管 ;2 打开水流, 冲洗传染器和导管, 确保导管通畅, 没有气泡残留 ;3 10 s 后按 0, 使处于同一水平的压力传感器所接受到的压力均为 0 ;4 使所有导管水平位于压力传感器上方 30.0 cm 处, 再次调整压力 ; 5 患者坐位, 下颌靠近前胸部, 选择好一侧鼻孔, 将润滑过的导管通过鼻孔缓慢送入食管, 直至屏幕上食管上括约肌 (upper esophageal sphincter,ues) 和 LES 的高压区在轮廓图中显示, 让患者深吸气深呼气以检查压力通道的位置 : 深吸气时, 胃内压力上升, 然而食管内压力下降 ; 反之亦然 ;6 当导管位置正确时, 根据轮廓图中高压力区域调整 UES 和 LES 指示符的位置, 固定导管, 嘱患者由坐位改为卧位, 开始测压 ; 7 保持 30 s 无吞咽记录 UES 和 LES 静息压力 ;8 用注射器每次给患者 5.0 ml 的水, 让其一次吞咽, 做 10 次湿咽, 每次吞咽间期 30 s 以保证能恢复到静息压 ; 后每次给患者 10.0 ml 的水做 2 次连续吞咽, 记录数据, 最后进行数据分析 1.4 疗效观察指标观察指标有 :1 食管上扩约肌静息压 (upper esophageal sphincter pressure,uesp);2 食管下括约肌静息压 (lower esophageal sphincter pressure,lesp); 3 4sIRP 1.5 统计学方法应用 SPSS 21.0 软件进行统计分析正态分布的计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用两独立样本的 t 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 相关指标变化所有患者均顺利完成 POEM 手术, 术后均给予质子泵抑制剂抗感染止血止吐药物应用手术后 1 周出院, 术后 38 名患者均 1 周和 1 个月随访测压患者术后 1 周和术后 1 个月的 UESP 分别为 (45.34±26.52) 和 (41.27±20.09)mmHg 与术前 (49.58±26.47)mmHg 相比差异无统计学意义, 说明 POEM 手术对 UESP 改变影响不大 ; 术后 1 周术后 1 个月的 LESP 4sIRP 与术前相比差异均有统计学意义,LESP 4sIRP 均值术后均较术前下降, 治疗有效 ; 术后 1 周与术后 1 个月相比,UESP LESP 4sIRP 变化均无统计学意义, 说明术后短期内时间的长短对食管压力改变无明显作用, 详见附表随访期间所有患者吞咽困难均明显好转, 部分患者反流反酸症状无明显改善食管测压图谱见图 4 附表 Attached table POEM 术前术后 1 周和术后 1 个月食管测压数值 (n =38,mmHg,x±s) esophageal manometry value of POEM on preoperative,after one week and one month (n =38,mmHg,x±s) 时间 UESP LESP 4sIRP 术前 49.58± ± ±7.63 术后 1 周 45.34± ± ±6.31 术后 1 个月 41.27± ± ±4.09 t 术后 1 周 / 术前 t 术后 1 个月 / 术前 t 术后 1 周 / 术后 1 个月 P 术后 1 周 / 术前 P 术后 1 个月 / 术前 P 术后 1 周 / 术后 1 个月

4 中国内镜杂志第 23 卷 A B C D A: 术前静息状态下可见一条明显的 LES 高压带 ;B: 术前吞咽时食管体部表现为多发同步收缩,LES 松弛欠佳 ;C: 术后复查 LES 静息压低, 松弛可 ;D: 术后第 4 天复查食管体部可见弱收缩图 4 POEM 术前和术后食管测压图谱 Fig.4 POEM preoperative and postoperative manometry of esophagus 2.2 术后情况术后情况良好, 食管中下段显影良好, 管腔扩张, 对比剂通过可, 贲门通畅, 管腔稍狭窄, 对比剂通过缓慢 ( 图 5),POEM 手术松弛了贲门周围肌肉, 食物可顺通过 ( 图 6), 食管远端扩张较明显, 局部可见高密度术后痕迹 ( 图 7) 图 6 POEM 术后复查胃镜 Fig.6 Gastroscopy after POEM Fig.5 图 5 POEM 术后复查消化道造影 Cardia relaxation of POEM postoperative review of gastrointestinal imaging Fig.7 图 7 POEM 术后腹部 CT 表现 Abdominal CT findings after palliative POEM 50

5 第 10 期赵冬瑶, 等 : 高分辨率食管测压在贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术效果评价中的价值 3 讨论 WILLIAMS 等 [8] 报道 AC 最早发现在 1672 年, 目前认为是胃食管交接处 (esophagogastfic iunction, EGJ) 的神经肌肉功能障碍导致的一种原发性运动障碍性疾病欧美国家发病率约为 0.3/10.0 万 ~ 1.0/10.0 [9] 万, 我国少见流行病学报道调查发现, 该病发病 [10] 没有明显的年龄界限, 多见于 20 ~ 50 岁女性病因及发病机制至今仍未明确, 研究报道可能与遗传因 [11] 素病毒感染和自身免疫异常等因素有关其主要特征是 LES 高压, 导致 LES 松弛障碍, 食管吞咽困难, 先是固体食物而后是流食吞咽不畅, 甚至是水只能依靠重力作用下降 AC 目前治疗的目标是解除 LES 的高压, 缓解症 [12] [13] 状 2010 年日本学者 INOUE 等报道了 POEM 这种治疗 AC 的新方法, 我国最早在 2010 年由复旦大 [14] 学周平红等开展 POEM 是一种近几年发展起来的一种内镜下微创治疗方法, 它是利用内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection,esd) 在黏膜下建立隧道作为手术空间来进行内镜下肌切开的一种 [15] 新技术, 与传统的腹腔镜手术相比, 不破坏食管下段周围的解剖关系及结构, 以创伤小恢复快费用低的优点, 被更多的医师所推崇, 目前已经成为治疗 AC 的主要手段 HRM 能明显提高食管动力障碍疾病的确诊率, 减少漏诊及误诊依据 2014 年的芝加哥 [4] 分类,AC 按 EGJ 流出道梗阻可分为 3 种类型,Ⅰ 型平均 4 s 完整松弛压 (integrated relaxation pressure, IRP)>15 mmhg, 食管 100% 失蠕动 ;Ⅱ 型平均 4sIRP>15 mmhg, 食管 100% 失蠕动, 20% 的吞咽过程为全食管腔内高压 ;Ⅲ 型平均 4s IRP>15 mmhg, 食管无正常蠕动, 20% 的吞咽过程存在期前收缩并伴有食管远端收缩积分 >450 mmhg/(s cm) IRP 是指 LES 吞咽开始的 10 s 内,EGJ 连续或不连续 4 s 的最低松弛压 IRP 相当于传统测压中的 LES 松弛压, 用于评价流出道是否梗阻, 但比 LES 松弛压更精准, 更可靠有文献报道,4sIRP 反映 EGJ 有更高的敏感度, 并且 4sIRP 与临床症状间存在相关性, 可作为术后的 [16] 随访指标之一经本研究发现,AC 患者合并 UES 静息压异常者较少见, 手术后部分患者 UESP 较术前下降, 但无统计学意义, 说明 UES 压力对 AC 患者 POEM 治疗效果 [17] 无预测作用, 与以往的报道相符术后 1 周术后 1 个月 LESP 和 4sIRP 均较术前下降, 差异有统计学意义, 说明术后 LESP 4sIRP 均较术前下降 LESP 4sIRP 术后 1 周与术后 1 个月相比均有所下降, 但差异无统计学意义, 说明 LESP 4sIRP 数值在 POEM 术后未随时间延长而下降不是所有患者 LES 静息压均高于正常值, 故 LES 压力不能作为诊断 AC 的标准, 但 POEM 术后 LES 静息压均较前下降,POEM 手术后 LESP 和 4sIRP 均较前明显下降, 同时患者吞咽困难也明显减轻 HRM 给患者造成的创伤小, 便于操作, 能客观地检测到 POEM 手术前后压力的改变及食管蠕动的变化通过食管测压, 本实验还观察到,AC 患者存在多种食管动力运动形态, 有食管体部无蠕动体部部分蠕动和弱蠕动等多种形式, 与文献报道相符 [18-19] 合, 考虑到 POEM 手术对支配食管体部蠕动性收缩的神经影响不大,POEM 术后食管蠕动功能改善不明显与临床相符合但部分食管体部恢复蠕动, 虽较弱且存在大或小的缺损, 但对症状的持续改善有作用但本研究术后较完整的只随访了 1 个月, 虽未发现复发者, 但仍需要更长时间验证其疗效综上所述,POEM 具有较高的安全性, 短期疗效 [20] 显著, 此外, 通过采用 HRM 对 AC 患者进行术前术后的随访, 有助于简单客观的诊断评估 AC, 对 POEM 手术的疗效评价具有指导意义参考文献 : [1] CHEATHAM J G, WONG R K H. Current approach to the treatment of achalasia[j]. Curr Gastroenterol Rep, 2011, 13(3): [2] BOECKXSTAENS G E. Achalasia: from bench to peroral endoscopic myotomy[j]. Dig Dis, 2016, 34(5): [3] CHIU P W, WU J C, TEOH A Y, et al. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video)[j]. Gastrointest Endosc, 2013, 77(1): [4] KAHLMAS P J, BREDENOORD A J, FOX M, et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0[j]. Neurogastroenterol Motil, 2015, 27(2): [5] 内镜治疗专家协作组. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(11): [5] Endoscopy Treatment Expert Group. The expert consensus of treatment on achalasia via peroral endoscopic myotomy[j]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(11): Chinese [6] FISICHELLA P M, CARTER S R, ROBLES L Y. Presentation, diagnosis, and treatment of oesophageal motility disorders[j]. Dig Liver Dis, 2012, 44(1): 1-7. [7] VAEZI M F, FELIX V N, PENAGINI R, et al. Achalasia: from diagnosis to management[j]. Ann N Y Acad Sci, 2016, 1381(1):

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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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