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1 临床肿瘤学杂志 2014 年 6 月第 19 卷第 6 期 Chinese Clinical Oncology,Jun. 2014,Vol.19,No 内镜下治疗上消化道黏膜下肿瘤 426 例的临床观察 南京南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科沈珊珊, 凌亭生 摘要 目的观察经内镜治疗食管 胃和十二指肠的黏膜下肿瘤 (SMT) 的疗效和安全性以及术后病理组织学诊断情况 方法共入组 426 例上消化道 SMT 患者, 其中位于食管 346 例, 胃 79 例, 十二指肠 1 例 经超声内镜诊断 SMT 位于黏膜肌层 284 例, 黏膜下层 87 例, 固有肌层 55 例 病变最大直径为 0 4~ 6cm, 平均 (0 90±0 03)cm 426 例 SMT 中 333 例行黏膜切除术 (EMR),37 例行黏膜剥离术 (ESD),47 例行黏膜挖除术 (ESE),9 例行全层切除术 (EFR) 结果 EMR 组中 314 例完整切除病变, 完整切除率为 94 3% ESD 组 EFR 组均完整切除病灶, 完整切除率 100 0% ESE 组 44 例病灶完整切除, 完整切除率 93 6%(44 / 47),3 例治疗失败转行外科手术 ESD 组穿孔和出血各 1 例, 发生率为 2 7%;ESE 组穿孔 2 例, 出血 2 例, 发生率为 4 25% EFR 组为实现病灶完整切除, 均将瘤体以及与之相连的固有肌层一并切除, 实施主动穿孔, 术后完全缝合胃壁缺损 术后病理组织学结果显示平滑肌瘤 326 例, 间质瘤 58 例, 异位胰腺 脂肪瘤 潴留囊肿 颗粒细胞瘤 血管机化 淋巴管瘤 血管瘤和神经鞘瘤共 42 例 患者术后均随访 2 年, 无一例复发 结论经内镜治疗上消化道 SMT 安全 有效 关键词 黏膜下肿瘤 ; 内镜下黏膜切除术 ; 内镜下黏膜剥离术 ; 内镜下黏膜挖除术 ; 内镜下消化道壁全层切除术中图分类号 :R735 文献标识码 :A 文章编号 : (2014) Endoscopic management of upper gastrointestinal submucosal tumors: a retrospective review of 426 cases SHEN Shanshan, LING Tingsheng. Department of Gastroenterology, Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing , China Corresponding author: LING Tingsheng, E mail: chinalts@ 126.com Abstract Objective To evaluate the efficacy and safety of endoscopic resection for submucosal tumors( SMT) of upper gas trointestinal tract and to analyze histological type of SMT. Methods Of 426 SMTs, 346 located in esophagus, 79 in stomach, 1 in du odenum. By endoscopic ultrasonography( EUS), 284 lesions were in muscularis mucosa, 87 in submucosal layer, 55 in muscularis propia. Lesions ranged from 0 4cm to 6cm(0 90±0 03cm). Three hundred and thirty three patients were managed by endoscopic mu cosal resection( EMR), 37 by endoscopic submucosal dissection( ESD), 47 by endoscopic submucosal excavation( ESE), and 9 by endoscopic full thickness resection(efr). Results In EMR group, 314 out of 333 lesions(94 3%) were en bloc resected, compared with 100 0% in ESD group and EFR group,and 44 out of 47 lesions(93 6%) in ESE group. Three cases(2 complicated with unman aged perforation,1 with maximum diameter reaching 6cm) from ESE group performed surgery for unsuccessful endoscopic resection. 1 case from ESD and ESE group each with delayed hemorrhage had endoscopic hemostatic therapy without surgery. Nine active perforation in EFR group were all successfully managed by endoscopy. Three hundred and twenty six lesions were histopathologically diagnosed as leiomyoma, 58 as gastrointestinal stromal tumors. No case relapsed in 2 years followed up. Conclusion Endoscopic resection can be a safe and effective treatment for upper gastrointestinal tract SMT. Key Words Submucosal tumor; Endoscopic mucosal resection( EMR); Endoscopic submucosal dissection( ESD); En doscopic submucosal excavation( ESE); Endoscopic full thickness resection( EFR) 消化道黏膜下肿瘤 (submucosal tumor, SMT) 又 称上皮下肿瘤 ( subepithelial tumor,set), 是指一类 消化道上皮以下组织起源的实体肿瘤, 常见的诸如 平滑肌瘤 间质瘤 囊肿 布氏腺囊肿 类癌 异位胰 腺 脂肪瘤等 随着内镜检查的普遍开展和超声内 镜的广泛应用, 消化道 SMT 的诊治水平有了显著提 基金项目 : 国家青年自然科学基金资助项目 ( ) 1 通讯作者,E mail:chinalts@ 126.com

2 504 临床肿瘤学杂志 2014 年 6 月第 19 卷第 6 期 Chinese Clinical Oncology,Jun. 2014,Vol.19,No.6 高 目前内镜黏膜切除术 ( endoscopic mucosal re section, EMR) 广泛应用于上消化道 SMT 的治疗 EMR 具有操作时间短 创伤小 恢复快等优点, 但对于体积较大 形态不规则或起源较深的病变,EMR 治疗难以一次性完整切除病变, 增加了肿瘤局部残留和复发的机率 近年来内镜治疗技术不断发展, 涌现了内镜黏膜剥离术 ( endoscopic submucosal dis section, ESD) 内镜黏膜下挖除术( endoscopic sub mucosal excavation, ESE) 及无腹腔镜辅助的内镜消化道壁全层切除术 ( endoscopic full thickness resection without assistance of laparoscopy, EFR) 等治疗方法 与 EMR 相比,ESD ESE 及 EFR 技术使得更多的消化道病变能够在内镜下一次性的完整大块切除, 并有助于获得可靠的病理诊断, 且局部复发率低 本研究收集了我院 2007 年 01 月至 2011 年 12 月间的 426 例上消化道 SMT 行内镜下治疗的病例, 根据病变大小 起源层次选择不同的内镜下治疗方法, 对各内镜下治疗方式进行回顾性分析 1 资料与方法 1 1 一般资料收集自 2007 年 1 月至 2011 年 12 月, 在南京大学医学院附属鼓楼医院经内镜检查发现 SMT 且接受内镜下治疗的 426 例患者 其中男性 209 例, 女性 217 例, 年龄 29 ~ 78 岁, 平均 (49 5± 10 5) 岁 其中 SMT 位于食管上段 122 例, 食管中段 131 例, 食管下段 93 例, 胃底 44 例, 胃体 7 例, 胃窦 28 例, 十二指肠 1 例 治疗前均接受超声内镜 (endoscopic ultrasongraphy, EUS) 检查, 明确 SMT 病变层次和性质, 其中 286 例起源于黏膜肌层,90 例起源于黏膜下层,50 例起源于固有肌层 遂 333 例行 EMR,37 例行 ESD,47 例行 ESE,9 例行 EFR 治疗 所有患者均于术前签署知情同意书 见表 方法 ( 1) 采用 Olympus GIF Q260Z 电子胃镜, NM 4L 1 注射针, FD 1U 1 热活检钳, HX 110LR HX 止血夹,ERBE ICC 200 高频电切装置 APC300 氩离子凝固器,OlympusKD 620LR 高频切开刀 ( HOOK 刀 ),Olympus KD 611L 高频切开刀 (IT 1,IT 2) 治疗过程中胃镜头端附加透明帽 (2) 各种治疗方法按照文献报道进行, 简述如下 :1 EMR:5ml 靛胭脂 1ml 肾上腺素和 100ml 生理盐水混合配成溶液, 于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射 ; 用高频电圈套器套取病变并切除, 妥善处理创面 部分病变采用透明帽辅助法 EMR(EMR 临床病理参数 表 例上消化道 SMT 的一般资料 EMR (n = 333) ESD (n = 37) ESE (n = 47) EFR (n = 91) 年龄 ( 岁 ) 49± ± ± ±11 3 性别 部位 男 女 食管上段 食管中段 食管下段 胃底 胃体 胃窦 十二指肠 C): 将透明帽置于内镜先端, 对准病变黏膜进行吸 引, 使病变吸入透明帽内然后圈套电切 2 ESD: 应用针形切开刀或 APC 在病灶基底边缘进行标记 ; 于病灶边缘标记点处进行多点黏膜下注射 ; 用针形 切开刀切开病灶基底周围黏膜 ; 应用 IT 刀于病灶下 方对黏膜下层进行剥离, 完整剥离病灶 [1], 妥善处 理创面 3 ESE: 采用 ESD 技术预切开病变周围黏 膜, 在瘤体基底部逐步剥离黏膜下层及部分固有肌 层, 完整切除病变 [2], 并妥善处理创面 4 EFR: 采 用 ESD 技术沿肿瘤周围分离直至浆膜层, 胃镜直视 下应用 HOOK 刀 IT 刀或圈套器完整切除瘤体及部 分浆膜, 应用金属夹封闭胃壁缺损, 并部分或者全 部缝合创面 [3] (3) 术后处理 : 食管 贲门 胃底 胃 体病灶切除后半卧位, 胃窦病灶治疗后仰卧位,EFR 手术者禁食并胃肠减压, 静滴抑酸药物 抗生素和 止血药, 第 2 天如无腹痛出血可以逐渐开放饮食, 术 后第 个月复查胃镜和 EUS, 观察创面愈合情 况 病变有无残留和复发与否 切除病变送常规病 理 免疫组织化学染色以明确病变性质 1 3 统计学分析采用 SPSS 13 0 版软件处理, 计 量资料数据以 x±s 表示 多样本均数比较采用单因 素方差分析, 计数资料比较采用卡方检验 以 P < 0 05 为差异具有统计学意义 2 结果 2 1 手术情况及术中探查 EMR 组中 314 例一次 性完整切除病变, 切除率为 94 3%,ESD 组 37 例一 次性完整切除率 100 0% ESE 组 44 例一次性完整

3 临床肿瘤学杂志 24 年 6 月第 9 卷第 6 期 55 Chinese Clinical Oncology Jun 24 Vol 9 No 6 切除 切除率 93 6 EFR 组 9 例均一次性完整切 直径小于其他各组 差异具有统计学意义 EMR 组 SMT 最大直径为 4 6 cm 平均 9 起源于黏膜下层 ESE 组 3 例起源于黏膜下层 但 除 ESD 组 手 术 成 功 率 为 95 其 余 各 组 为 ± 3 cm 其中 EMR 组病变直径 4 3 cm 平 均 7± 2 cm ESD 组 4 5 cm 平均 5 ± 65 cm ESE 组 7 5 cm 平均 5± cm EFR 组 6cm 平均 2 ± 5 cm EMR 组病变 表2 EMR n 333 项目 起源 黏膜肌层 黏膜下层 固有肌层 肿瘤直径 cm 完整切除率 失败率 并发症 穿孔 出血 复发 手术并发症 与固 有 肌 层 相 连 其 余 43 例 均 起 源 于 固 有 肌 层 EFR 组 9 例均起源于固有肌层 且与浆膜层难以分 离 见表 2 图 EMR ESD ESE 及 EFR 组疗效比较 ESD n 37 ESE n 47 EFR n 9 272 2 3 43 9 58 25 4 P 7± 2 5± 65 5± 2 ± 5 6 4 94 3 93 6 2 9 图 2 2 中 6 例起源于黏膜下层和固有肌层 ESD 组 25 例 部分病例超声检查 手术情况 大体组织及病理染色 各组患者术中均出现不同程度 创面出血 予以内镜下氩离子凝固术 热活检钳 金 属夹止血治疗后好转 术后 ESD 组及 ESE 组各有 例患者出现迟发性出血 分别于术后第 7 天和第 3

4 506 临床肿瘤学杂志 2014 年 6 月第 19 卷第 6 期 Chinese Clinical Oncology,Jun. 2014,Vol.19,No.6 天 ), 行内镜下止血治疗后出血停止 ESD 组 2 例患者术中因出现较大穿孔转外科手术治疗, 另 1 例患者因内镜下瘤体较大, 出血难以控制而转行手术治疗 见表 术后病理诊断术后病理及免疫组化明确诊断平滑肌瘤 326 例, 间质瘤 58 例, 异位胰腺 15 例, 脂肪瘤 11 例, 食管潴留囊肿 7 例, 颗粒细胞瘤 4 例, 血管机化 2 例, 淋巴管瘤 血管瘤 神经鞘瘤各 1 例 2 4 随访所有病例术后随访 1 月 ~ 2 年, 无 1 例复发 3 讨论 SMT 是指一类起源于黏膜层以下的肿瘤, 常在内镜检查中发现 由于部分 SMT 具有潜在恶性可能, 因此有学者主张通过手术切除 SMT 由于常规手术治疗具有创伤大, 影响术后生活质量等缺点, 并且随着内镜技术的不断发展, 因此经内镜行腔内微创手术成为治疗 SMT 的主要方式 由剥脱活检术发展而来的 EMR 最早在日本开展并得到广泛普及, 是针对消化道黏膜病变的一项新型内镜下治疗手段 随着内镜技术的发展改良, EMR 的适应证已经扩展到黏膜下病变 对于较大病变亦可采用分块切除的方法, 即 endoscopic piece meal mucosal resection(epmr) 但是分次切除的病变, 常不能获得完整的病理学诊断资料, 并且有时病变残留, 增加了肿瘤局部残留和复发的机率 [1] 1996 年日本学者首创内镜黏膜剥离术 ESD 对 >2cm 的早期胃癌病变进行了完整的切除 经过十余年的临床实践,ESD 能够实现较大病变的一次性大块剥离, 并能够提供完整的病理资料, 降低局部病变的复发率 本研究临床资料表明, 对于病灶直径小, 起源于黏膜肌层的 SMT,EMR 均能完整切除病灶 超过 2cm 起源于黏膜下层的病变常需要采用 ESD 技术, 应用 HOOK 刀及 IT 刀能达到完整大块切除病灶 而病灶起源超过黏膜下层达到固有肌层可以谨慎应用 ESE 技术 若病灶起源于固有肌层且与浆膜层粘连紧密则需要采用 EFR 技术 本组研究中 EMR 组 19 例行 EPMR, 大块切除率为 94 3%,ESD 组除 3 例失败以外其余均实现一次性完整切除病灶 而 ESE 及 EFR 组的大块切除率均为 100% 出血和穿孔是内镜下治疗 SMT 的常见并发症 既往研究表明尽管 ESD 具有大块完整切除病变的 优势, 但 ESD 要求操作者具备更娴熟的内镜下治疗 技术, 且 ESD 治疗的病变直径较 EMR 大,ESD 组病 变起源较 EMR 组深, 因此 ESD 术后出血穿孔率往 往高于 EMR 本组研究中各组患者术中均出现创 面少量渗血, 予以氩离子凝固术 热活检钳或钛夹 治疗后成功止血 ESD 组中 1 例术后第 7 天出现黑 便,ESE 组 1 例术后第 3 天出现黑便, 再次内镜检查 发现活动性出血点, 予以内镜下止血治疗后出血停 止 本研究术后出血率低于既往文献报道的 1 5% ~ 24% [4] 既往文献表明胃内病灶行 ESD 术穿孔率达 6 7%, 高位病变及 ESD 操作时间较长者, 穿孔机率 明显增高 [5] 本组研究中 EMR 组无 1 例穿孔,ESD 组中 1 例出现微小穿孔, 保守治疗后好转 另有 2 例因术中发现 SMT 与浆膜层粘连紧密, 可能出现较 大穿孔, 转为外科手术治疗 ESE 组无 1 例出现穿 孔 EFR 组均出现不同程度的穿孔, 创面经钛夹对 缝合, 术后恢复良好, 均未出现腹膜炎 腹腔感染 表现 [6] Shim 等研究表明, 内镜下切除起源于黏膜下 层的 SMT 安全性高, 但内镜下切除起源于固有肌层 的 SMT 仍存在争议 有学者认为对于所有胃肠间 质瘤均应该手术治疗, 因为即使是体积较小的 GIST 亦可能存在远处转移 [7] 但是大多 SMT 仍为良性 病变, 且发展较为缓慢, 因此过度手术治疗创伤大, 花费多, 且影响生活质量 随着内镜治疗技术的不 断提高和器械的不断更新,ESE EFR 等内镜技术越 来越多地应用于起源深层次的 SMT 病变, 且获得较 好疗效 本组研究中共 55 例起源于固有肌层, 病变 最大直径 6cm, 其中胃部病变 42 例, 食管病变 12 例, 十二指肠 1 例, 内镜一次性成功切除 47 例 仅 3 例内镜治疗失败转外科手术治疗, 其中 1 例因病 变位于贲门下, 开腹行近端胃切除术, 术后反复出 现长期反流烧心症状, 影响生活质量 因此对来自 于固有肌层的病变, 有丰富内镜经验的医生可以选 择合适的病例进行内镜下治疗 综上所述, 内镜下治疗上消化道黏膜下肿瘤是 一种安全 可行的治疗手段, 具有创伤小, 恢复快, 并发证少等优势 术前通过超声内镜明确病变起 源和性质, 并根据起源及病变大小选择适合的内镜 下治疗方法 对于起源于黏膜肌层及黏膜下层的 病变可以选择 EMR 或 ESD 技术, 而起源于固有肌 层病变可谨慎选择 ESE, 若病灶起源于固有肌层且

5 临床肿瘤学杂志 2014 年 6 月第 19 卷第 6 期 Chinese Clinical Oncology,Jun. 2014,Vol.19,No 与浆膜层粘连紧密则需要采用 EFR 技术 参考文献 [ 1 ] Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D, et al. Endoscopic submucosal dissection for gastric submucosal tumor, endoscopic sub tumoral dissection[ J]. Dig Endosc, 2009,21(4): [ 2 ] 周平红, 姚礼庆, 徐美东, 等. 消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下挖除术治疗 [J]. 中国医疗器械信息, 2008, 14(10):3-6. [ 3 ] 周平红, 胡健卫, 蔡明琰, 等. 无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤 [ J]. 中华消化内镜杂志, 2009, 26(12): [ 4 ] Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta analysis of endoscopic sub mucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract[ J]. Endoscopy, 2009,41 ( 9): [ 5 ] Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endo scopic submucosal dissection[ J]. Dig Endosc, 2013, 25( Suppl 1): [ 6 ] Shim CS, Jung IS. Endoscopic removal of submucosal tumors: preprocedure diagnosis, technical options, and results [ J]. En doscopy, 2005, 37(7): [ 7 ] Grover S, Ashley SW, Raut CP. Small intestine gastrointestinal stromal tumors[ J]. Curr Opin Gastroenterol,2012, 28( 2): 收稿日期 : ; 修回日期 : 关于参考文献的引用要求 参考文献应以作者亲自阅读过的近 5 年内公开发表的文献为主, 随着科技信息的迅速更新和传播, 最好为近 2 年内发表的新文献, 一般不采用内部资料 ( 如系重要的学术会议论文集则除外 ) 参考文献依次用阿拉伯数字排列于文末 ; 在文中则依照其顺序用阿拉伯数字加方括号以右上角码形式标出, 宜标在所引文献的作者的右上角, 如李明 [1] 陈山等 [2], 不标在所引文献的文末, 但如果引用一段内容, 而未标出引文作者, 则可标在文末, 如 [3] [4 5] ; 文中与文末标注序号须一致 参考文献中的作者, 第 1 ~ 3 名须全部列出,3 名以上只列前 3 名, 后跟 等 ( 英文用 et al ) 中文期刊用全名, 外文期刊名称用缩写, 以 Index Medicus 中的格式为准 每条参考文献均须著录刊名 文题 年份 卷 ( 期 ) 起止页 在 文题 后面, 根据不同文献类型, 分别用 [ ] 号标注出文献类型标识符号 : J ( 期刊 ) M ( 专著 ) C ( 论文集 ) D ( 学位论文 ) R ( 报告 ) N ( 报纸 ) S ( 标准 ) P ( 专利 ) 和 EB ( 电子公告 ); 如系电子文献, 应同时标注电子文献载体类型标识符号 : DK ( 磁盘 ) CD ( 光盘 ) 和 OL ( 联机网络 ), 与文献类型标识之间用 / 隔开, 如 [J / OL], 同时需提供作者引用日期和获取或访问路径 如引用书籍内容, 除表明作者 (1 ~ 3 名须全部列出 ) 书名( 包括卷 册次 ) 出版社 出版年份 起止页外, 尚须注明版次 ( 第 1 版可省略 ) 出版地 如系论文集, 按序号 作者 题目 论文集名 出版地 出版者 年及起止页著录 作者必须对所引用的参考文献逐一核对其原文以及摘要, 对于引用摘要性文献 ( 尤其外文文献 ), 需向编辑部提供文献摘要的全部资料 临床肿瘤学杂志 编辑部 二〇一四年六月十日

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