序 vii 序传承开启智慧, 创新引领未来中医学的发展亦如此贾跃进主任, 出自医学世家, 自幼受家庭熏陶, 熟读岐黄, 博采各家从医近 40 年来, 为无数患者解除病痛, 始终保持着对中医学的热情, 潜心求学, 曾于 2006 年拜师于我, 由于对治未病和不寐证颇有心得, 且已形成自己的团队

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浓尚
5 years ago
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1 序 vii 序传承开启智慧, 创新引领未来中医学的发展亦如此贾跃进主任, 出自医学世家, 自幼受家庭熏陶, 熟读岐黄, 博采各家从医近 40 年来, 为无数患者解除病痛, 始终保持着对中医学的热情, 潜心求学, 曾于 2006 年拜师于我, 由于对治未病和不寐证颇有心得, 且已形成自己的团队自 2008 年, 山西中医学院附属医院成立了山西省第一家治未病中心, 贾君任治未病中心主任, 率先在山西中医学院附属医院创建了失眠专科门诊, 开展了失眠的临床路径管理, 不断深化失眠的诊疗方案, 现已积累中医治疗失眠的门诊病历约 5000 份, 在中医治疗失眠方面积累了丰富的临床经验, 经过多年的失眠临床门诊, 他带领其失眠研究学术团队, 总结出富有特色的失眠治疗方法阶梯疗法, 运用中药结合中医非药物疗法逐步替代西药, 临床经其妙手治疗后, 睡眠质量获得明显改善的病患十之八九, 获得患者的交口称赞贾君在应用中医药防治失眠领域所取得的成绩获得同行的一致好评, 并成功举办了国家级的失眠继续教育项目, 将其治疗失眠的经验成果分享推广吴秋玲教授是贾跃进全国名老中医药专家传承工作室的主要负责人之一, 她带领工作室团队共同整理总结贾君治疗失眠经验而编写成此书, 其治学严谨认真校对, 力求令该书真实反映出贾跃进主任在失眠诊治方面的经验特色步入 21 世纪以来, 中医药事业蓬勃发展, 日益受到国家与社会的重视而传统中医药作为中华民族的伟大宝库, 在防治失眠领域具有其独特优势在此背景下, 将贾君多年积累的治疗失眠经验收集整理编撰成书, 便显得颇有意义该书系统总结了贾君中医治疗失眠的经验, 分别从其学术思想临床诊疗及方药运用经验亚健康失眠调理门诊医案实录失眠病例数据分析等几方面详述失眠的诊治, 贾君以调气治百病为基本学术思想, 在对失眠阳不入阴的基本病机深刻认识下, 提出气机不畅而致阳不入阴的新病机观点, 理论结合实践, 理法方药详实完整该书的出版将会对临床内科医生有一定的借鉴作用, 这是一件嘉惠医林, 对患者亦大有裨益之举, 故为序山西中医学院丁酉年季春

2 viii 宗经辨治录

3 前言 ix 前言随着社会经济的发展, 生活节奏的加快, 竞争压力的增加, 失眠症的发病率在逐年增加, 越来越多的人遭受睡眠病症的困扰流行病学调查显示, 我国成年人中有 42.5% 的人存在着睡眠障碍然而, 许多患者对失眠症的认识尚不足, 很少接受专业治疗, 这也增加了患者患精神疾病, 如抑郁焦虑等病症的危险性, 或进一步诱发心悸胸痹眩晕头痛中风病等疾病的发生失眠症已经成为影响人们身心健康和社会功能的重要疾病而西药安眠药存在易成瘾副作用大以及药物耐受等问题, 因此, 寻找一种更为安全更为绿色的治疗方法成为治疗失眠的当务之急中医药及其传统非药物疗法治疗失眠疗效肯定, 安全性高, 已为越来越多的医疗工作者所认识目前有关失眠的著作汗牛充栋, 但中医治疗失眠的还是屈指可数, 而成系统地介绍中医治疗失眠的专著更是凤毛麟角贾跃进老师 ( 简称为贾师 ) 为全国名老中医传承工作室指导老师, 从事中医临床工作近四十载, 积累了丰富的临床经验, 临床治疗失眠效如桴鼓他勤求古训, 博采众方, 继承又善创新, 善用经方, 临证强调运用百病生于气调治失眠, 遣方用药时注重调畅气机 ; 他强调病机理论, 认为气机失调而导致阳不入阴为失眠的基本病机 ; 他强调从肝论治失眠, 认为临床少有单纯的肝火实证, 而是多存在虚实夹杂的病理特点本书总结了贾跃进老师丰富的临床经验, 从理论到实践, 再到客观数据挖掘, 以求全面反映和总结贾师治疗失眠的宝贵经验值得一提的是, 本书将亚健康失眠也纳入有介绍, 这不仅对亚健康失眠患者有积极作用, 同时也体现了中医治未病的理念全书内容分为失眠理论篇失眠治疗篇亚健康态失眠调理篇失眠医案篇失眠医话篇及失眠医案数据分析六部分, 系统地介绍了贾师治疗失眠的学术思想临床诊疗思路方药运用经验亚健康失眠调理门诊医案实录失眠病例数据分析五部分, 从中医理论到中医临床实践都进行了详细的论述, 对于亚健康失眠的调理也进行了详细介绍, 还通过中医传承辅助平台软件对 400 份门诊病例进行了数据分析, 客观地分析和总结了贾跃进主任治疗失眠的用药规律本书编者主要有贾跃进名老中医工作室人员和学生, 为方便全书统一称贾跃进主任为贾师贾跃进主任的恩师王世民教授百忙之中为此书作序, 特致以诚挚谢意! 中医对失眠的认识渊远流长, 治疗方法多样, 疗效安全肯定, 被越来越多的失眠患者接受和欢迎相信, 中医治疗失眠通过传承, 将会继续发扬光大本书编者们本着实事求是的工作态度, 进行了精心的编写, 但仍不免存在一些疏漏, 对此恳请广大读者提出宝贵意见编者 2017 年 3 月

4 x 宗经辨治录

5 目录 xi 目录序前言第一章失眠理论篇... 1 第一节中医对失眠的认识... 1 第二节运用百病生于气调治失眠... 5 第三节从肝论治失眠... 9 第四节六郁论治失眠第二章失眠治疗篇第一节中国成人失眠诊断与治疗指南对失眠临床的指导第二节失眠病史采集第三节失眠的辨证论治第四节安神药的认识与应用体会第五节失眠的临证思路第六节经方论治失眠第七节失眠药对举隅第三章亚健康态失眠调理篇第一节有关亚健康态失眠第二节亚健康失眠的诊断与鉴别诊断第三节失眠的阶梯疗法第四节睡眠亚健康的表现形式第四章失眠医案篇第五章失眠医话篇参考文献附录一贾跃进名老中医 400 例失眠医案数据分析附录二 SPIEGEL 量表附录三匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 附录四健康状况调查问卷 (SF-36) 附录五疲劳量表 (FS-14) 附录六焦虑自评量表 (SAS) 附录七汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)(24 版本 ) 中英文对照

7 第一章失眠理论篇第一节中医对失眠的认识一失眠的五大学说历代医家对失眠的病因病机认识有很多, 从黄帝内经中通过揭示睡眠的昼夜节律变化来引出营卫气的运行规律, 奠定了营卫阴阳为主的睡眠生理病理基础, 到清代王宏翰受西方医学生理病理学观念影响, 在医学原始中提出知觉与睡眠皆由脑所主的理论历代医家对失眠病因病机理论的充实与丰富, 使得中医对于失眠的认识不断深入发展, 为准确有效的辨证论治提供了广阔的思路总体来说, 失眠的病因病机从古至今大致可以归纳为五种学说 : 阴阳睡眠学说营卫睡眠学说神主睡眠学说魂魄睡眠学说脑髓睡眠学说其中, 以阴阳睡眠学说为核心 ( 一 ) 阴阳睡眠学说人类的睡眠是与觉醒交替出现的, 一般而言是在夜间睡眠而在白昼觉醒, 形成一个完整的周期性昼夜节律睡眠觉醒节律是人类生命活动诸多节律中最普遍最典型的生命节律该节律是人类在进化过程中不断适应自然界天地阴阳消长变化的结果人生活在天地自然之中, 其生命活动无时无刻不受到自然界阴阳变化的影响, 睡眠觉醒这一活动也不例外日出而作, 日落而息是人类顺应天之阴阳消长变化的基本活动规律日出为昼, 阳气所主, 作是觉醒状态下的活动 ; 日落为夜, 阴气所主, 睡眠是息的最佳方式内经对这一规律形成的机制解释说 : 平旦至日中, 天之阳, 阳中之阳也 ; 日中至黄昏, 天之阳, 阳中之阴也 ; 合夜至鸡鸣, 天之阴, 阴中之阴也 ; 鸡鸣至平旦, 天之阴, 阴中之阳也故人亦应之 ( 素问金匮真言论 ) 表明伴随着自然界的阴阳变化, 人体机能也有晨起始旺中午最盛午后转弱半夜最衰的变化规律, 这是按阴阳性质用四分法来阐述机体活动昼夜变化规律的自然界的昼夜阴阳消长盛衰变化规律如此, 人与天地相应, 故人体的阴阳之气随之也形成了消长盛衰的日节律平旦时, 人体阳气随着自然界阳气的生发而由里向外阳气渐长, 人起床活动 ; 入夜时, 人体的阳气潜藏于体内, 人上床入睡阳入于阴则寐, 阳出于阴则寤阳主动, 阴主静, 阳入内阴气盛则寐, 阳出阴盛于外则寤, 由此便形成了睡眠觉醒的昼夜阴阳日节律正如灵枢口问所说 : 阳气尽阴气盛, 则目瞑 ; 阴气尽而阳气盛, 则寐矣这种阴阳盛衰主导睡眠和觉醒的机制, 是由于人体阳气入里出表的运动来决定的类证治裁不寐论治进一步指出 : 阳气自动而之静, 则寐 ; 阳气自静而之动, 则寤由此可见, 人体睡眠的寤 ( 觉醒 ) 寐 ( 睡眠 ) 变化符合阴阳的对立互根消长与转化规律

8 2 贾跃进论治失眠经验总之, 睡眠的昼夜交替是机体阴平阳秘的一种特殊表现形式, 而寤寐失常引起的失眠则多是阴阳平衡失调的结果在后世的阴阳睡眠学说发展过程中, 又进一步融合了相关的脏腑营卫气学说, 使其逐渐形成睡眠阳不入阴的关键病机 ( 二 ) 营卫睡眠学说营卫睡眠学说最早见于黄帝内经, 灵枢营卫生会从营卫之气的运行规律来阐述睡眠的机理卫气行于阴二十五度, 行于阳二十五度, 分为昼夜, 故气至阳而起, 至阴而止, 保障营卫调和则可正常寤寐此外, 古代医家还从经络阴阳跷脉入手, 对寤寐进行了解释, 如灵枢寒热病曰 : 阴跷阳跷, 阴阳相交, 阳入阴, 阴出阳, 交于目锐眦阳气盛则瞋目, 阴气盛则瞑目这就是说白天阳气盛, 故人处于清醒状态, 夜间阴气盛, 故人进入睡眠状态人如果不能获得正常睡眠, 表现为入睡困难, 或寐而不酣, 或时寐时醒, 醒后再难入睡, 中医称为不寐目不瞑, 就是现代医学的失眠症营卫之气的正常运行是睡眠最为重要的机制, 卫气昼行于阳经, 从足太阳膀胱经开始, 阳跷脉为膀胱经之别, 此时阳跷脉气盛, 使人目开而寤 ; 夜行于阴经, 从足太阴肾经开始, 阴跷脉为肾经之别, 此时阴跷脉气盛, 使人目合而寐跷脉具有濡目司眼睑开合的作用, 但这种作用依赖于阴跷与阳跷脉气的阴阳相交, 而阴阳跷脉气的循行都离不开卫气的调节, 也就是说阴阳跷脉濡目司眼睑开合的功能仍取决于卫气的循行, 卫气影响睡眠的功能是通过阴阳跷脉来实现的由于卫气属阳, 卫气不得入于阴, 内经亦称其为阳不入阴在此基础之上, 后世关于脏腑阴阳气血的进一步认识补充发展了阳不入阴的有关内容, 从而使营卫睡眠学说在内容上也逐渐被阴阳睡眠学说所包含 ( 三 ) 神主睡眠学说神主睡眠学说认为人的睡眠是由心神所主导和控制的神指人体生命活动的外在表现, 意指人的精神意识思维活动灵枢本神说 : 生之来谓之精, 两精相搏谓之神神禀赋于先天之精, 孕育于父母, 分而为五, 即神魂魄意志, 分藏于五脏, 主宰于心灵枢邪客说 : 心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也心主神明, 统摄协调五脏, 主持精神意识和思维活动神在人体具有重要的地位, 神充则身体壮盛, 神衰则身体虚弱神机旺盛, 则精神充沛, 思维敏捷神主睡眠学说认为睡眠由心神主导和控制, 睡眠的产生与心神有密切的关系白昼时, 人的清醒状态和正常功能活动, 是以心神的自觉意识活动为主导的, 此时神处于开张状态 ; 人之将寐, 心神收敛, 处于抑制状态, 这便是睡眠正是心神的收敛外张导致了睡眠觉醒活动的产生, 当心神失养或邪扰心神时, 就会出现失眠故而失眠的病位主要在心, 辨证治疗当以心为主宋代的圣济总录非常重视心神在诊断治疗中的地位, 在其书中首次论述了有关神的治疗内容书中作者认为心是生命活动的根本, 是病理变化的枢机, 也是诊察疾病之先导, 同时还是治疗调治失眠的根本目标和关键所在, 其理论在该书中所收录的治疗失眠诸方中得到了非常具体的反映在该书收录前世医书所载的失眠方 46 首中, 具有补虚安神功效的人参和酸枣仁出现频次最高, 分别为 22 次和 21 次, 频率分别达到了 48% 和 46%, 远远超出其他药物的使用频率明代的张景岳亦认为失眠全由心神所主, 并在景岳全书不寐中提到 : 盖寐本乎阴, 神其主也, 神安则寐, 神不安则不寐反映了张氏对失眠的发生机制总归于心神不安所致的观点

9 第一章失眠理论篇 3 ( 四 ) 魂魄睡眠学说魂魄睡眠学说认为睡眠由魂魄所主神魂魄意志均属五脏所藏之神, 肝藏魂, 肺藏魄古人认为, 魂魄与精神梦寐存在密切关系从字形来看, 魂魄二字俱从鬼, 反映了古人对于魂魄的理解皆为神秘的精神性的东西, 皆属神, 以魂为阳神, 魄为阴神如淮南子说山训高诱注云 : 魄, 人阴神也, 魂, 人阳神也灵枢本神则称 : 故生之来谓之精, 两精相搏谓之神, 随神往来者谓之魂, 并精而出入者谓之魄魂魄俱为精神而分阴阳, 正如清代周振武人身通考所说 : 神者, 阴阳合德之灵也唯神之义有二, 分言之, 则阳神曰魂, 阴神曰魄, 以及意智思虑之类皆神也魂属阳, 其性离散飞扬, 魄属阴, 其性聚扰凝重古人甚至认为在一定条件下, 魂魄可游离于形体之外而存在, 是一种重要的精神性本体唐代的孙思邈明确提出了魂魄对于失眠发生的重要影响, 认为五脏皆有藏神的生理功能, 若脏虚邪居, 魂魄不安, 而导致失眠宋代的许叔微在普济本事方中进一步强调了肝魂在失眠发生中的重要作用, 并在析方时认为龙齿虎睛之所以可治不寐, 并非其可安镇心神, 而在于其安魂定魄, 意在揭示肝魂与肺魄在治疗不寐中也是一个关键的因素, 基本上确立了魂魄主导睡眠的认识后世医家也多有阐释, 例如清代医家冯兆张提出了肺气虚, 肺魄不能制肝魂, 致神魂飞扬而发不寐他认为肺魄所致不寐, 是通过肝魂而发生作用的, 进一步明确了肝魂与肺魄各自在不寐发病中的意义, 主张不寐的病机以肝魂为主, 是对前人关于魂魄理论认识的进一步阐发 ( 五 ) 脑髓睡眠学说脑髓睡眠学说是提倡睡眠由脑所主, 不寐的病位主要在脑, 辨证治疗当以脑为主的一种理论脑作为奇恒之腑之一, 在中医的最早阶段并未把脑与精神思维活动联系在一起灵枢海论曰 : 脑为髓之海, 其输上在于其盖, 下至风府, 认为脑在颅内, 为髓聚之处, 其下与脊髓相通素问五脏生成论亦曰 : 诸髓者, 皆属于脑又灵枢经脉曰 : 人始生, 先成精, 精成而脑髓生, 认为脑由先天之精所化而素问脉要精微论曰 : 头者, 精明之府, 头倾视深, 精神将夺矣, 初步涉及头与精神活动的关系黄帝内经太素曰 : 头是心神所居, 七窍者, 精神之户牖, 认为七窍多为感知器官, 与精神活动相关联, 七窍在头, 内与脑相连, 进一步明确了精神与头脑的密切联系宋代陈无择三因极一病证方论中也有头者, 诸阳之会, 上丹产于泥丸宫, 百神所集的记载这些都说明, 在明以前我国医家已初步认识到脑与精神意识活动的密切联系明代李时珍在本草纲目中, 提出脑为元神之府随着时代的发展和科技的进步, 受到西方医学理论的影响, 后世医家更为重视脑的功能, 进而逐渐突破了传统意义上的心之神明的局限如明末清初的王宏翰在其医学原始中首次明确提出了知觉和睡眠皆由脑所主脑中脉络通达, 感知觉正常则寤 ; 脑中脉络一塞, 阻其感知觉传达之路, 外无由入, 内无由出则寐清代医家王清任在其解剖成就的基础之上, 明确提出了灵机记性不在心而在脑的观点二阴阳睡眠学说与其他四大睡眠学说之间的关系阴阳学说是中国古代的朴素唯物主义哲学思想阴阳是对立统一的关系, 贯穿于中医理论体系的各个方面, 指导疾病的发生发展及诊断治疗的整个过程, 阴阳失调就会导致阴阳的偏盛偏衰而发生疾病, 同样不寐的发病也离不开阴阳失和

10 4 贾跃进论治失眠经验中医认为不寐者, 病在阴阳失交不寐总以阴阳为纲, 阳不入阴, 阴阳失交而病发失眠营卫睡眠学说神主睡眠学说魂魄睡眠学说以及脑髓睡眠学说均以阴阳作为统领在理论认识及临证过程中均要遵循其规律, 有纲有目, 纲举目张, 既重点突出, 使法有所从, 道有所依, 又能左右逢源, 触类旁通, 灵活机动五大学说彼此间密切相关, 它们以阴阳为纲, 相辅相成, 相互为用, 形成了一个完整的理论体系因此, 将阴阳睡眠学说作为核心提纲来论述其余睡眠学说更加符合中医的认识发展与临床实践规律三贾师对失眠的认识古人云 : 知其要者, 一言而终要者, 病机也王冰注解 : 机者, 要也, 变也, 病变所由出也想要透彻地理解失眠, 首先应当掌握其病因病机人体的新陈代谢物质与能量间的转化均是通过气的气化作用实现的难经八难提出 : 气者, 人之根本也从发病学看, 失眠的发病取决于人体的阴气和阳气两个方面, 阴阳二气间也存在着类似的气化运动规律正常情况下, 人体阴阳二气交感相应, 内经云: 阴在内, 阳之守也 ; 阳在外, 阴之使也可见, 阴阳二气的正常运行是机体保持健康的基本前提如果阴阳二气的正常运行规律被打破, 机体阴阳失衡, 则必然发病金匮钩玄云 : 郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不能升, 当降者不能降, 当变化者不得变化也在失眠的整个发病过程中, 这种以升降失常枢机转运无权为特征的气机失调扮演了至关重要的角色朱丹溪在丹溪心法中提出 : 气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁贾师总结临证多年的经验, 认为百病生于气, 治病当首重调气失眠致病的证机核心在于机体气机失调枢机转运无权, 脏腑气血津液运化失常贾师认为失眠病机总纲为阳不入阴, 阴阳失交临床中根据病性可将失眠分为虚实两类阴血不足心胆气虚心脾两虚心肾不交者属虚 ; 心肝阳亢痰火扰心痰浊阻滞瘀血内阻等属实在人体上表现为脏腑气血阴阳失和的情况就虚证而言, 受脏腑虚损情志失调等因素影响, 机体气血阴精亏虚导致营血衰少, 进而影响营卫的出入, 阴阳二气运转无力, 心神无以奉养, 导致阳不入阴, 并在此基础上演化出阳虚鼓动无力阴虚阳亢心肾不交心虚胆怯心脾两虚等证机实证方面, 由于机体气机失调, 脏腑气血津液运化失常, 遂产生气滞食积痰湿水饮瘀血等病理产物这些病理产物反过来又会阻滞于脏腑经络, 使阳气受阻而难入于阴, 气机不通导致阳不入阴, 心神被扰, 属于实证据此病机, 治疗首先需要恢复人体阴阳营卫气血正常的升降出入和循行运转灵枢邪客第七十一曰 : 调其虚实, 以通其道而去其邪针对这种情况, 应当选择决渎壅塞, 经络大通, 阴阳得和者也的治疗方法只有使气机恢复通畅运行, 气血阴阳复归正常的运行平衡状态, 才可实现阳得入阴, 寤寐和谐临床方面, 贾师认为, 治疗失眠处方用药应谨查病机, 在抓住主证, 考虑兼证的基础上随症加减尤其注意从肝脾着手, 通过调治周身气机来和解脏腑阴阳气血的失衡, 来达到从根本上治疗失眠的目的贾师针对不同证情, 处方用药灵活多变, 并不拘泥于单纯使用安神方药常用方药举例 : 运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗枢机不利阳不入阴型失眠, 香 ( 香附 ) 砂六君子汤加减逍遥散加减治疗肝脾不调型失眠, 丹栀逍遥散加减治疗肝郁化火型失眠, 黄连温胆汤加减治疗痰热扰神型失眠, 黄连阿胶汤或六味地黄丸合交泰丸治疗心肾不交阴虚火旺型失眠, 归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠等等 ; 用药方面, 贾师注重对不同脏腑间气血阴阳的调治, 常根据症情, 选用柴胡香附薄荷玫瑰花生麦芽等疏肝理气解郁, 生龙骨

11 第一章失眠理论篇 5 牡蛎磁石等重镇安神, 陈皮炒鸡内金炒麦芽等护胃健脾, 枳实厚朴炒莱菔子等通腑行气, 合欢皮龙眼肉远志炒酸枣仁夜交藤等宁心安神第二节运用百病生于气调治失眠一气一元论 ( 一 ) 气的概念气是中国古代唯物主义哲学用来解释宇宙万物的一个概念, 指的是宇宙中运动着的至精至微的物质, 是构成宇宙万物的最基本元素, 是世界的本原黄帝内经将气这一哲学概念引入中医学, 用来解释天地人的构成和运动变化, 特别是人体的结构功能和代谢规律疾病原因病理机制诊断和防治药物性能以及养生康复等, 形成了以生理之气为核心的医学科学的气一元论中医学中的气, 尽管分类繁多命名各不相同, 但总的概括起来包括两部分 : 其一, 气是构成人体的基本物质基础 ( 即气血精津液 ); 其二, 气是人体发挥各种功能的物质承担者, 是物质与功能的结合体 ( 二 ) 气一元论的基本内容气一元论是中国传统文化的自然观体系, 其与中医学的关系主要有以下三个方面 : 1. 气是构成万物的本原气, 是指存在于宇宙之中的不断运动且无形不可见的极细微物质, 古代唯物主义哲学家认为气是宇宙的本原, 而元气是世界万物的渊源和归宿, 一切有形之体皆依赖元气生化而成庄子知北游讲通天下一气耳, 认为天地万物及人都为一气而生, 淮南子天文训中也讲到宇宙生气, 气有涯垠清阳者薄靡而为天, 重浊者凝滞而为地, 提出了元气可以分为阴阳, 即道德经四十二章所讲到的道生一, 一生二, 二生三, 三生万物元气自身的运动变化, 分为天地阴阳二气, 即积阳为天, 积阴为地 ( 素问阴阳应象大论 ) 天之阳气下降, 地之阴气上升, 二气交感于天地之间, 氤氲和合而化生万物, 即如周易咸彖言 : 天地感而万物化生因此, 天地阴阳二气的交感合和是宇宙万物包括人类发生发展与变化的根本原因人类是世界的特殊组成部分, 也是自然的产物, 人与自然有着紧密的联系中医学从气是宇宙的本原是构成世界的最基本要素这一基本点出发, 同样也认为气是生命的本原, 是构成生命的基本物质故素问宝命全形论曰 : 人生于地, 悬命于天, 天地合气, 命之曰人, 难经八难言 : 气者, 人之根本也人体是一个不断发生着升降出入的气化运动的机体人的生长壮老已, 健康与疾病, 皆本于气, 故曰 : 人之生死, 全赖乎气气聚则生, 气壮则康, 气衰则弱, 气散则死 ( 医权初编 ) 血精津液等亦为生命的基本物质, 但它们皆由气化生, 故气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质中医学在古代哲学气论的基础上认识生命科学, 认为人的思想精神也是气的产物, 医门法律曰: 人之生死由乎气唯气以成形, 气聚则形存, 气散则形亡, 认为人的形体是由气构成的, 而人的精神意识思维活动也是由物质机体产生的一种

12 6 贾跃进论治失眠经验气的活动, 故素问天元纪大论言 : 人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐, 李东垣在脾胃论中更是直言 : 气者, 精神之根蒂也 2. 气的运动与变化运动是气的根本属性, 素问六微旨大论讲 : 是以升降出入, 无器不有器指的是由气聚合所产生的有形体, 这种观点也符合辩证唯物主义的观点宇宙中任何一个有形之体和事物, 既是由气运动交感聚合而化生, 其自身又具备着运动特性及升降聚散等运动形式气机, 即气的运动气的运动形式有很多, 主要有升降出入四种基本形式升与降出与入, 对立又统一, 保持着协调的平衡关系素问六微旨大论中说 : 气之升降, 天地之更用也升已而降, 降者为天 ; 降已而升, 升者为地天气下降, 气流于地 ; 地气上升, 气腾于天故高下相召, 升降相因, 而变作矣聚与散也是气的运动形式, 是基于气的升降出入而表现出的复杂运动形式, 正如宋张载所说 : 太虚不能无气, 气不能不聚为万物, 万物不能不散而为太虚 ( 正蒙太和 ) 气化, 是指气的运动产生各种变化的过程在气的作用和参与下, 宇宙万物在形态表现方式上出现各种变化气化的形式主要有气形转化形形转化气气转化和事物的自身变化, 即是说宇宙中事物的一切变化都是气化的结果其中气化过程又可分为化与变两种不同的类型素问天元纪大论说 : 物生谓之化, 物极谓之变化, 是指气的缓和运动所促成的某些改变, 可理解为量变 ; 变, 是指气的剧烈运动所促成的显著变化, 理解为质变不管化, 还是变, 皆是气的运动的结果 3. 气是万物之间的中介气充斥于宇宙万物之间, 通过聚散运动相互作用和相互转化, 并衍生和接纳有形之物, 成为天地万物之间的中介, 把天地万物联系成为一个有机整体感应, 即交感相应, 是指事物之间的相互感动相互影响相互作用气分阴阳, 是阴阳的对立统一体, 阴阳对立的双方共同组成气的统一体, 它们是一切运动变化的根源气之阴阳两端相互感应而产生了事物之间的普遍联系即正蒙乾称所说以万物本一, 故一能合异, 以其能合异, 故谓之感阴阳也, 二端故有感, 本一故能合天地生万物, 所受虽不同, 皆无须臾之不感二气与阴阳的关系气一元论学说确定了气的物质性, 气是构成宇宙万物的最基本物质, 具有统一性普遍性而阴阳是气的两种固有属性, 本质上还是气易传系辞上传有言 : 易有太极, 是生两仪, 两仪生四象, 四象生八卦孔颖达解释道 : 太极谓天地未分之前, 元气混而为一, 即是太初太一也 ( 孔颖达疏 ) 两仪即为阴阳, 从阴阳的角度看, 气可分为阴气和阳气两大类正如正蒙神化所言气有阴阳, 正蒙参两曰一物两体, 气也, 正蒙乾称也讲气有阴阳, 屈伸相感之无穷, 故神之应也无穷另一方面, 阴阳又是气本身内在的矛盾双方阴气和阳气相互对立, 但又相互渗透相互作用, 共同构成了气的矛盾统一体即一气分为阴阳, 而阴阳又统一于气两不立则一不可见, 一不可见则两之用息两体者, 虚实也, 动静也, 聚散也, 清浊也, 其究一而已 ( 横渠易说说卦 ) 此中气是一, 万物统一于气, 而一气又可分阴阳,

13 第一章失眠理论篇 7 阴阳即是两, 两存在于一之中, 表现为一的对立两个属性虚实动静聚散清浊等都是对立两方面的具体表现, 也是一气之阴阳的具体内涵作为宇宙本原的气是阴阳对立的统一物, 在阴阳二气的相互对立相互渗透相互作用下, 不断地运动变化, 演化为世界万物正是基于气一元论, 才有了阴阳的基本内容 : 对立制约互根互用交感互藏阴阳消长阴阳转化, 阴阳的对立统一关系才得以完整三从百病生于气论失眠百病生于气这一观点最早出现在黄帝内经, 素问举痛论曰 : 余知百病生于气也, 怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下, 寒则气收, 炅则气泄, 惊则气乱, 劳则气耗, 思则气结, 分别从七情过极外感侵袭过劳所伤等方面提出了九气为病, 论述了百病生于气的发病学观点, 认为气机失调是疾病发生的最基本机理, 这一观点具有很高的理论价值和临床意义朱丹溪提倡气血痰火湿食六郁之说, 指出 : 气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病, 多生于郁 ( 丹溪心法六郁 ), 六郁中尤以气郁为要关于失眠, 灵枢大惑论中就有论述 : 卫气不得入于阴, 常留于阳留于阳则阳气满, 阳气满则阳跷盛, 不得入于阴则阴气虚, 故目不瞑矣此段论述提出了失眠的基本病机为阳不入阴, 这一观点被后世诸多医家所赞同, 所谓阴阳和调, 阴阳互藏, 阴中有阳, 阳中有阴, 阳入于阴则寐, 阳出于阴则寤在气与阴阳的关系中, 我们说到气是阴阳的统一, 阴阳是气的对立属性所以, 阳不入阴这一病理基础, 归根到底还是气机的失常气的运动失常, 则阴阳的互藏就会异常, 阳不入阴, 阴不纳阳, 发为失眠气机失常不仅可以直接导致失眠, 还可以继续产生一些病理产物 ( 瘀血痰饮水湿 ), 之后又与这些病理因素相互结合而进一步阻滞气机, 使病情更加复杂难愈 ; 如气机郁滞可以导致瘀血阻滞水湿内停食饮不化等, 而瘀血水湿宿食反过来又可以阻滞气机, 加重病情气郁日久, 郁而化热, 又会导致瘀热互结水热互结瘀水互结等, 使病情更为复杂难解, 表现为各种莫名的症状出现, 如小柴胡汤证柴胡加龙骨牡蛎汤证等, 都是因枢机不利而出现的各种或然症在失眠临证中经常会出现病情复杂的情况, 所以抓住失眠的病机至关重要贾师总结失眠的病机可以分为三个层次 : 第一层, 气血阴阳亏虚或痰火湿食瘀阻滞 ; 第二层, 气机失调 ; 第三层, 阳不入阴 ( 图 1-1) 图 1-1 失眠病机气机失调导致阳不入阴为失眠的基本病机, 因此, 调畅气机就是治疗失眠的基本治疗法则临床中, 在各种复杂的症候表现中, 贾师善于抓主要病机进行诊治, 有兼证予以加减, 从而达到执简驭繁, 治病求本的目的即所谓谨察阴阳所在而调之, 以平为期 ( 素问至真要大论 ) 但是在调节气机的时候应注意导致气机不调的原因, 补其不足, 损其有余, 实则泻之, 虚则补之, 在此基础上再调畅气机, 就会收到事半功倍之效贾师临床中常从以下三个方面调畅气机

14 8 贾跃进论治失眠经验 ( 一 ) 从肝论治肝主疏泄, 主协调人体脏腑气机藏泄男精女血助脾运化水谷, 并且气血的运行情志的畅达等也皆依赖于肝的疏泄条达功能血证论有言 : 肝属木, 木气冲和条达, 不致郁遏, 则血脉得畅从经络循行来看, 足厥阴肝经自足走头, 与许多脏腑器官都联络密切若肝失疏泄, 气机不畅, 则可导致肝经所过部位发生胀满疼痛之症 ; 同时气为血之帅, 气的正常推动功能是血液畅通运行的重要保障, 而肝的疏泄功能在实现气机调畅的过程中则扮演了十分重要的角色肝气疏泄正常, 气机条畅, 脉道中的血液就会运行通利而肝气疏泄太过, 则会导致肝气过亢, 血随气涌, 出现头胀头痛, 甚至气血逆乱而导致呕血昏厥等证肝气疏泄不及又可导致气机郁结甚或阻滞不通, 气血不畅, 不通则痛, 进而出现胸胁胀满不适疼痛等症同样, 气滞日久, 精血津液的输布运行也会受到影响而发生异常, 导致血瘀痰凝, 进而出现积聚乳房肿块月经不调等病症从整体观来看, 五脏是为一整体, 肝与其余四脏的生理病理关系也是动态相关的具体而言, 在生理上, 肝主疏泄, 调畅气机, 可助脾胃气机升降, 肝气调达可促进脾胃腐熟运化吸收水谷 ; 心肝之血相互濡养 ; 肝肾同源精血相互转化 ; 肝肺气机协调升降相因从病理上来看, 若肝失疏泄, 肝气不舒, 横逆乘脾, 致脾失健运, 胃失和降, 患者可见腹痛腹胀呕吐酸腐泄泻等症 ; 若肝郁化火, 木火刑金, 肺降不及, 则患者可出现咳嗽气喘 ; 又或扰动精室, 影响肾藏, 而致遗精梦泄, 进一步还可能影响病人的生殖机能 ; 如若伤及心血, 扰及心神, 则可发为失眠贾师指出, 治疗失眠从肝论治不应只局限于疏肝一法, 还有柔肝泄肝抑肝散肝等法肝气郁滞, 当以疏肝理气, 可加柴胡香附川楝子元胡玫瑰花郁金等 ; 肝体阴而用阳, 肝阴亏虚不能制阳而致阳亢, 如一贯煎证, 此时应养阴柔肝, 可予白芍当归麦冬等 ; 肝胆湿热, 则需泻热利湿, 予以龙胆草黄芩夏枯草等 ; 水不涵木, 肝阳上亢, 应息风潜阳, 可予羚羊角钩藤白蒺藜石决明牡蛎龙骨地龙僵蚕蜈蚣等 ; 木郁则达之, 此为散肝之法, 如素问所说肝欲散, 急食辛以散之, 即散肝之意也, 方予逍遥散 ( 二 ) 通降腑气在失眠临证中, 贾师特别注重通降腑气他运用通降腑气之目的不单单是求升清降浊, 更重要的是以此法调畅气机的升降出入我们知道气机的表现形式有升降出入四种形式, 而肝气易升易出, 仅仅靠调肝之法有时很难将气机归于和合所以, 通过通降腑气来调节人体气机的降与入是调畅气机的又一重要法则黄帝内经灵枢本输有言 : 肺合大肠, 肠者, 传导之腑, 大肠五行主金, 与肺相表里, 金曰从革, 主肃杀潜降收敛肺主肃降, 是指肺气清肃下降的功能, 其气机运动形式为降与入医经精义脏腑之官也指出 : 大肠之所以传导者, 以其为肺之腑, 肺气下达, 故能传导可见, 肺主肃降是大肠传导的动力, 肃降功能正常有助于大肠传导输化将浊气肃除于外所以从整体观的角度讲, 通降腑气是以通腑气这种形式来发挥金气的肃降作用, 调节人体气机的降与入所以, 贾师在通腑气时用药不止仅有通便的厚朴大黄炒莱菔子芒硝麻子仁等, 而且还从金主肃降的角度, 酌加宣发肺气的桔梗杏仁苏叶等, 即取提壶揭盖法之意 ( 三 ) 注重脾胃脾胃为后天之本, 气血生化之源中医讲脾胃是一身气机升降之枢纽, 此枢纽关乎一身之气

15 第一章失眠理论篇 9 机黄元御在四圣心源卷一天人解脏腑生成篇中讲 : 脾胃主中气, 五行属土, 土分己戊, 分属脾胃中气向左旋升而成己土, 向右旋降而为戊土黄帝内经曰: 上者右行, 下者左行, 左右周天, 余而复会可以看出, 脾胃之所以为气机之枢, 不仅是因为它是气血之源, 还因为它是气机之根, 脾气升, 则肝气生, 胃气降, 则肺气生, 故四圣心源讲 : 中土斡旋土枢四象所以, 临床中顾护胃气不单是滋补气血, 更重要的是调气机之枢, 轴动则轮转, 从而达到五脏气机和合的目的上述三法的运用, 并非是三者各自独立, 贾师在临床中常相互为用调肝中佐以通腑调中, 通降腑气中又肝脾共调, 顾护脾胃中也注重疏肝通腑三法合用, 有升有降, 有出有入, 气机有根, 生化有源, 以此则气机归于和合, 夜寐时阳入于阴, 失眠得治第三节从肝论治失眠一从肝论治的背景与渊源由于现代社会竞争激烈, 生存压力较大, 生活节奏快, 失眠的发病率日益增长, 并且发病年龄逐渐年轻化, 已经严重影响到人们的身体健康和生活质量根据现代人的生活环境和生活方式结合多年的临床观察, 多认为由于社会竞争压力大人际关系复杂, 人们或多或少都存在一定程度的情志不遂引所起的肝郁气滞丹溪心法谓气郁则生湿, 湿郁则成热, 热郁则成痰, 痰郁则血不行, 血郁则食不化, 六者相因为病也金匾钩玄云: 郁者, 结聚而不得发越也, 当升者不能升, 当降者不能降, 当变化者不得变化也因此强调百病生于气, 治病当先调气, 故推崇从肝论治失眠, 其理论不仅符合中医理论, 同时也符合现代人的特征血证论曰 : 肝藏魂, 人寤则魂游于目, 寐则返于肝, 灵枢本神云 : 肝藏血, 血舍魂, 素问六节藏象论曰 : 肝者, 罢极之本, 魂之居也素问刺热曰 : 肝热病者胁满痛, 手足躁, 不得安卧, 以上条文说明不寐与肝之间存在关系孙思邈千金要方云 : 五脏者, 魂魄宅舍, 精神之依托也魂魄飞扬者, 其五脏空虚也, 即邪神居之, 神灵所使鬼而下之, 脉短而微, 其脏不足则魂魄不安魂属于肝, 魄属于肺认为不寐与五脏空虚进而邪居扰动魂魄有关许叔微普济本事方云 : 平人肝不受邪, 故卧则魂归于肝, 神静而得寐今肝有邪, 魂不得归, 是以卧则魂扬若离体也认为不寐的病因为肝不受邪, 肝经血虚, 魂不得归, 导致心神不安, 从而产生失眠, 并提出了日午夜卧服的观点, 对现今不寐的治疗有重要的指导意义二从肝论治失眠与营卫 ( 阴阳 ) 学说之间的关系中医学中的不寐相当于西医的失眠, 从古到今历代医家关于失眠的学说归纳起来主要有五种 : 阴阳睡眠学说营卫睡眠学说神主睡眠学说魂魄睡眠学说脑髓睡眠学说贾师强调以经典为依据, 故最为推崇阴阳睡眠学说中医对于失眠病机的最早论述出现在黄帝内经, 灵枢营卫生会云 : 壮者之气血盛, 其肌肉滑, 气道通, 营卫之行, 不失其常, 故昼精而夜瞑由于卫气属阳, 卫气不得入于阴而出现不寐, 黄帝内经亦称其为阳不入阴, 故现在所出现的阳

16 10 贾跃进论治失眠经验不入阴的理论与营卫学说同出一源, 内容基本一致也就是说营卫二气的正常运行是确保人体寤寐的根本, 而营卫的正常循行又与五脏六腑功能的正常运行密切相关后世所发展出来的脏腑辨证, 其主要机理也是由于脏腑功能运行失常进而导致营卫运行失常所产生, 如有些医家提出来的从肝论治从心或是从脾胃论治等病机理论, 其核心都是气机运行的失常人作为天地所生的万物之一, 其生命的活动规律必然受到天地环境的影响, 也就是天人合一, 天地之间昼夜的变化所引起的阴阳变化影响着人体阴阳的变化灵枢大惑论 : 夫卫气者, 昼日常行于阳, 夜行于阴, 故阳气尽则卧, 阴气尽则寢说明人体卫气的循行顺应自然界的昼夜阴阳的变化规律从而影响人体的寤寐灵枢卫气行 : 故卫气之行, 一日一夜五十周于身, 日行于阳二十五周, 夜行于阴二十五周, 周于五脏表明卫气昼行于体表六腑阳经, 夜行于体内五脏阴经, 而卫气的正常运行离不开脏腑经络的功能的正常脾胃论 : 胃者卫之源, 脾乃营之本说明卫气由脾胃运化而生难经二十五难 : 心荣, 肺卫, 通行阳气指出肺主气, 心主血脉, 两者为气血运行之动力, 卫气从阴出阳需要心肺的推动素问六节藏象论 : 肾者主势, 封藏之本, 精之处也可知卫气从阳入阴亦离不开肾的封藏作用所以, 不寐的病机中卫气源于脾胃, 卫气的推动从阴入阳离不开心肺, 而卫气的引阳入阴又离不开肾的封藏作用, 所以, 不寐的病机核心是阳不入阴, 营卫之气运行失常, 与五脏六腑功能的正常运行密切相关, 心肺脾肾脏腑功能的正常运行才可以确保人体的气机升降出入的正常, 才能确保正常的睡眠而五脏之中, 肝主疏泄为气机的枢纽, 肝气具有疏通畅达全身气机, 调整全身气机运转的作用, 如果肝失疏泄, 则会引起人体气机的运行失常, 或是影响其他脏腑的正常运行而导致卫气的运行失常进而产生不寐而通常情况下, 不寐又会导致情绪不畅的产生从而加重肝失疏泄的状态, 人体气机的运行失常, 使不寐持续加重, 二者互为因果, 最终导致不寐很难痊愈, 综上可知从肝论治失眠有很重要的意义三从肝论治失眠常见的辨证分型 ( 一 ) 肝气郁滞型临床表现为失眠, 尤入睡前烦躁难眠, 伴胸闷两胁胀痛喜叹息等, 晨起口干口苦, 舌淡脉弦此类病人常有情志抑郁史, 因肝气郁滞而胸闷胁胀喜叹息, 日久气滞血瘀则胸胁疼痛, 肝魂受扰, 夜卧不宁则失眠, 而此时肝火之证尚不明显治当疏肝理气, 佐以清肝, 方以柴胡舒肝散加减 ( 二 ) 肝郁化火型临床表现为入睡困难, 心情烦躁, 易怒, 口干口苦, 舌红脉弦多因情志不遂, 肝气郁结, 久则肝郁化火所致, 魂不归肝, 上扰心神, 神不安则不寐治以清肝泻火为主, 方用丹栀逍遥散加减 ( 三 ) 肝火上炎扰心型临床表现为入睡难, 急躁易怒, 目赤耳鸣, 口干口苦, 大便干, 小便黄, 舌尖红, 脉弦或略数等症, 主因五志过极化火, 上扰心神所致治以清肝泻火宁心安神为主, 方用龙胆泻肝汤加减

不寐

不寐 Insomnia Dr Igor Micunovic 一概述 summary 不寐, 通常称为失眠, 在其它的一些医书中又称不得卧, 不得眠目不瞑, 是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症, 本病为临床常见的病症, 证情轻重不一, 轻者入睡困难, 或寐而易醒, 或时寐时醒, 夜寐不实, 甚至可彻夜难眠 Insomnia refers to frequency of difficulty