分类号 UDC 密级 编号 硕士学位论文 从少阳病论治失眠症的中医临床研究 Chinese Medicine Clinical Research From Shaoyang Disease On The Treatment Of Insomnia Permit 赵莹 指导教师姓名 : 赵德喜教授 (

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1 学校代号 学号 硕士学位论文 从少阳病论治失眠症的中医临床研究 Chinese Medicine Clinical Research From Shaoyang Disease On The Treatment Of Insomnia Permit 学位申请人导师姓名职称专业名称研究方向培养方式申请学位类型论文提交日期 赵莹赵德喜教授中医内科学脑病方向全日制专业学位 2012 年 4 月

2 分类号 UDC 密级 编号 硕士学位论文 从少阳病论治失眠症的中医临床研究 Chinese Medicine Clinical Research From Shaoyang Disease On The Treatment Of Insomnia Permit 赵莹 指导教师姓名 : 赵德喜教授 ( 长春中医药大学 ) 申请学位级别 : 硕士专业名称 : 中医内科学研究方向 : 脑病 论文提交日期 :2012 年 4 月 论文答辩日期 :2012 年 6 月 学位授予单位 : 长春中医药大学 提交确认 : 作者签名导师签名 :

3 长春中医药大学学位论文原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是个人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经特别加以注明引用的内容外, 本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明并致谢 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者签名 年月日 关于学位论文知识产权归属的声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助 的计划课题的一部分, 系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果, 知识产权归属 权为长春中医药大学和本人导师所有 特此声明, 本声明的一切法律责任由本人承担 论文作者签名 指导教师签名 年月日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定, 同意学校保留并向有关机构送交论文的复印件和电子版, 允许被查阅和借阅 本人授权长春中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文 ( 保密论文在解密后应遵守此规定 ) 论文作者签名 指导教师签名 年月日

4 目录 目 录 中文摘要 1 英文摘要 2 英文缩略语 4 前言 5 文献综述 6 1 中医对失眠症病因病机的认识 6 2 西医对失眠症病因病机的认识 8 3 失眠症中医辨证分型 8 4 西医分类 9 5 失眠症的中医治疗 10 6 西医西药治疗失眠症 13 7 不足与展望 14 实验研究 15 1 临床资料 15 2 试验患者的选择 15 3 治疗方法 17 4 疗效性评价指标 17 5 疗效标准 18 6 统计方法 19 7 不良反应 24 讨论 25 1 立法思想的确立 25 2 自拟开郁安神汤, 治疗肝郁化火型失眠症 26 3 疗效分析 28 4 问题与展望 29 结语 30 致谢 31 参考文献 32 附表 36

5 中文摘要 中文摘要 目的 : 从少阳病立论, 以和解枢机, 重镇安神法治疗肝郁化火型失眠症, 通过临床观察, 判定该法治疗失眠症的疗效 方法 : 本临床试验采用随机数字表法按 1:1 的比例, 分为治疗组 60 例和对照组 60 例, 所有入选患者均为肝郁化火型患者 通过从 伤寒论 少阳病观点出发, 自拟开郁安神汤为治疗组, 每付药煎 2 次, 喝 2 次, 分为早饭前半小时及晚上临睡前半小时 2 次服用, 每付药服 1 天 对照组服用佐匹克隆片 ( 齐鲁制药有限公司生产, 国药准字 H ) 每次 7.5mg, 必要时临睡前口服, 老年人最初临睡时服 3.75mg, 必要时 7.5mg 以上两组患者疗程均为 1 个月 结果 : 经过对疗效的统计学分析, 结果表明自拟方开郁安神汤能明显改善肝郁化火型失眠症患者的症状 体征 在 SRSS 疗效分析上, 治疗组与对照组临床疗效总有效率分别为 91.67%,88.33%, 说明治疗组与对照组在睡眠状况自评量表疗效分析上, 无显著性差异 (P>0.05); 在睡眠质量 PSQI 指数的改善上, 治疗组与对照组改善率分别为 93.33%,68.33%, 治疗组明显优于对照组 (P<0.05); 且治疗组与对照组在睡眠质量 入睡困难 睡眠障碍及日间功能等方面, 在治疗后组间比较上有显著差异 (P<0.05), 说明治疗组与对照组在药物干预后, 治疗组在上述疗效指数明显优于对照组 治疗组与对照组在中医证候疗效改善上, 总有效率分别为 90.00%,75.00%, 治疗组明显优于对照组 (P<0.05) 在胸闷胁痛 烦躁易怒等主要症状及心烦 头晕耳鸣 咽干 目赤 口苦等次要症状上, 治疗组优于对照组 (P<0.05); 在失眠等主要症状及头痛 多梦等次要症状上, 治疗组与对照组无显著差异 (P>0.05), 说明治疗组与对照组在改善以上症状上疗效相当 结论 : 治疗现代人失眠症, 可从少阳病辨证论治着手, 采用和解枢机, 重镇安神之法 通过自拟方开郁安神汤临床疗效研究表明, 它能显著改善患者睡眠质量 : 在睡眠障碍 入睡困难等方面疗效满意, 能改善睡眠结构, 明显延长睡眠总时间, 在临床观察失眠症的治疗上, 未见明显毒副作用, 证明其临床疗效佳, 具有深入研究开发的价值 关键词失眠症少阳病肝郁化火开郁安神汤临床研究 1

6 英文摘要 ABSTRACT Objective: Argument from Shaoyang disease, to the reconciliation Cardinal, center Tranquilization treatment liver-fire insomnia, clinical observations, to determine the efficacy of the treatment of insomnia. Methods: The clinical trials using a random number table, the ratio of 1:1, is divided into 60 cases of the treatment group and control group 60 cases, all enrolled patients were liver-fire-type patients. Shaoyang disease point of view starting from the "Treatise on the" self-intended Gloomy Anshen soup for the treatment group, each pay drug fried, drink 2 times, 2 doses of half an hour in the sub-afternoon before breakfast and at night before going to sleep for half an hour per pay medicine service one day. The control group taking zopiclone tablets (Qilu Pharmaceutical Co., the country Yaozhun H ). Each 7.5mg, if necessary, before going to sleep oral service, the elderly, the initial bedtime 3.75mg, when necessary, 7.5mg. More than two groups of patients with treatment lasted one month. Results: After statistical analysis of efficacy, the results show that the self Fang Kaiyu Anshen soup can significantly improve symptoms of insomnia in patients with liver-fire, signs. The SRSS efficacy analysis, the clinical efficacy of the treatment group and control group total effective rate was 91.67%, 88.33%, indicating that the treatment group and control group in the sleep status on the self-rating scale for efficacy analysis, no significant difference (P> 0.05). ; improvement in the quality of sleep PSQI index, the rate of improvement of treatment and control groups were 93.33%, 68.33%, the treatment group than the control group (P<0.05); and the treatment and control groups in sleep quality, difficulty falling asleep sleep disturbance and daytime function, comparison between the two groups after treatment were significantly different (P <0.05), indicating that the treatment group and control group after the intervention of drugs in the treatment group than the control group in the above-mentioned efficacy index significantly. Treatment group and control group to designate the efficacy of TCM syndrome improvement, the total effective rate were 90.00%, 75.00%, the treatment group than the control group (P <0.05). Hypochondriac pain, chest tightness, irritability and other symptoms and upset, dizziness, tinnitus, dry throat, red eyes, the mouth waiting for the secondary symptoms, the treatment group than the control group (P <0.05); 2

7 英文摘要 insomnia and other symptoms minor symptoms of headache, and so many dreams, the treatment group and control group no significant difference (P> 0.05), indicating the efficacy of the treatment group and control group in improving the above symptoms. Conclusion: The modern treatment of insomnia, from Shaoyang disease diagnosis and treatment begin, the use of reconciliation Cardinal, center, soothe the nerves of France. Clinical efficacy studies intended Fang Kaiyu Anshen soup show that it can significantly improve patients' quality of sleep: sleep disorders, sleep difficulties were satisfactory, can improve sleep structure was significantly prolonged the total sleep time, the treatment of insomnia in clinical observation no apparent side effects, and to prove its clinical efficacy is good, with the value of in-depth research and development. Key words: Insomnia certificate,shaoyang card,stagnation of the fire,gloomy Anshen soup,clinical rese 3

8 英文缩略语 英文缩略语 英文缩写 英文全称 中文名词 PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index 匹兹堡睡眠质量指数量表 SAS Self-rating Anxiety Scale 焦虑自评量表 SDS Self-rating Depression Scale 抑郁自评量表 SRSS Self-Rating Sacle Of Sleep 睡眠状态自评量表 REM Rapid Eye Movement 快速眼球运动 NREM Non-Rapid Eye Movement 非快速眼球运动 RT Relaxation Therapy 放松训练 4

9 前言 前 言 失眠症是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证, 轻者入寐困难, 有寐而易醒, 有醒后不易再寐, 重者彻夜不寐, 是最常见的睡眠障碍 多数失眠症患者伴有次日残余症状, 大多数患者伴有醒后不适感 疲乏, 或白天困倦等 据专家估计, 到 2020 年全球失眠症患者约达 7 亿多 [1] 经对我国及欧美国家流行病学调查资料显示, 我国约有 10%~20% 失眠症患者, 欧美国家失眠症患者失眠率也高达 35.2% [2] 在当今社会, 随着生活节奏的加快, 生活压力的增大, 失眠症的患病率仍将有继续升高的态势 失眠症在中医又称为 不寐, 是因为外感或内伤等病因, 致使心 肝 胆 脾 胃 肾等脏腑功能失调, 心神不安, 以致不能导致正常睡眠的一种疾病 失眠症在古代医籍中有不同的称呼, 在 内经 中称之为 不得卧 目不瞑 不得眠 ; 难经 中称为 不寐 ; 中藏经 称 无眠 ; 杂病广要 称之谓 不睡 ; 外台秘要 称 失眠 ; 圣济总录 称 少睡 ; 太平惠民和剂局方 则称 少寐 中医药治疗失眠症首载于 黄帝内经, 古方用半夏秫米汤, 即 灵枢 卷十之半夏汤 现代医学治疗失眠症主要以镇静药 ( 苯二氮卓类药 艾司唑仑 阿普唑仑 舒乐安定 ) 和调节脑神经药 ( 维生素 B1, 维生素 B6, 谷维素片 ) 来改善临床症状及起到治疗维持的作用 较好的催眠药物特点如下 : 吸收快, 体内消除快无蓄积, 催眠效果好, 清醒后无药物延迟作用, 改善睡眠结构, 延长睡眠时间, 不影响正常的生理睡眠时相, 但截止到目前为止, 尚无符合上述规定的药物 美国睡眠障碍联合会曾推荐原发性睡眠障碍的药物治疗首选为非苯二氮类催眠药物, 并建议 间断性用药 和 按需用药 原则, 但现治疗失眠症的模式尚不成熟 ; 失眠症的非药物疗法主要包括认知行为治疗及各种物理疗法, 经临床和实验研究表明, 但该类方法虽然无服用药物治疗所带来的副作用, 但需要专业人员的指导及患者本人的积极配合, 且需耗费大量的人力及时间等 因此, 寻求中医中药治疗失眠症的现实性及迫切性问题亟待解决, 中医中药因其个性化辨证治疗方案, 逐渐成为失眠症治疗方法中的首选药物 中医中药经几千年的临床及实验研究, 通过辨证论治 针灸 穴位治疗 按摩等方法, 对失眠症的治疗积累了丰富的临床实践经验 因此在当今社会, 在总结古人经验的基础上, 按照中医药辨证论治的观点出现了许多种中药新药, 在临床中, 能明显改善现代人的失眠症状, 缩短入睡时间, 提高睡眠质量, 取得了极好的社会效益, 显示了中医的优势所在 导师通过常年的临床实践经验, 总结出从少阳病辨证论治失眠症, 采用和解枢机, 重镇安神法治疗肝郁化火型失眠症, 取得了较好的临床疗效 5

10 文献综述 文献综述 失眠症为临床上常见的病症之一, 是因大脑兴奋性提高, 造成睡眠时间 深度或消 除疲劳的作用不足为主症 中医则称之为 : 不寐 不得眠 目不瞑 不得卧 等, 是多种躯体 精神, 行为等疾病所具有的常见临床表现 睡眠是人生中最重要的一 部分内容, 约 30% 左右的时间在睡眠中度过 经常失眠会给人带来极大的躯体及精神上 的痛苦, 严重影响人们的生活质量, 出现诸如注意力不集中 头晕 脑胀 耳鸣 健忘 等不适的表现 因此, 失眠症的中 西医治疗是目前亟待解决的问题 本文现就近年来 中西医对失眠症的认识综述如下 : 1 中医对失眠症病因病机的认识 素问 逆调论 认为 : 胃不和则卧不安, 表明凡属脾胃或痰湿困脾所导致的寐 寝不安, 均属于此 灵枢 营卫生会 提及 营卫之行, 不失其常, 故昼精而夜瞑 ; 难经 四十六难 中有 : 荣卫之道涩, 故昼日不能精, 夜不得寐 ; 灵枢 平人绝 谷 云 : 血脉和利, 精神乃居 ; 古今医统大全 不寐候 云 : 痰火扰乱, 心神不宁, 而致不眠者多矣, 人的身体, 依赖于气机, 只有气机协调一致, 脏腑间的功能活动才 能得以充分发挥 ; 王清任 医林改错 一书中提到 不寐一证乃气血凝滞 之说, 追其 原因是因思虑太过, 导致气机瘀滞, 郁结于胸中, 影响了脾胃的升降运化功能, 以致心 神失其所养而致失眠症 1.1 阴阳气血失调对失眠症的影响 [3] 吴林等通过历代医家对失眠症病因病机的总结, 认为失眠症的主要病因为 阳盛阴 衰, 阴阳失交, 但是临床中也可看到很多因阳虚而导致失眠症的患者 ; 心阳虚衰 心 神浮越, 肾阳亏虚等因素与失眠症关系密切 涉及的脏腑为五脏及胆 胃的阳气虚衰更 [4] 是导致失眠症的重要病因 蔡燕蓉等在不寐的治疗上, 首先把它分成阴阳两类, 再通 过辨阴阳气血盛衰, 在此基础上对失眠症进行辨证论治, 取得了颇佳的临床疗效 苗凌 [5] 娜认为不寐的病因多种多样, 但总体上来说, 与人的心 肝 脾 肾及阴血不足密切 相关, 归其最终病因 : 阳盛阴衰 阴阳失交是其最主要病理变化 清代名医王清任, 因 善治瘀血病证, 故总结出瘀血与不寐关系十分密切, 因为瘀血不但可影响心神气血之正 常升降出入, 且可因瘀致虚而使心神失濡 [7] 另外, 外来邪气客于机体, 致使脏腑气机 [8] 紊乱, 阳不入阴, 阴阳失交, 亦可成为失眠症的重要病理因素 王新陆归结失眠症的 病机关键在于阴阳失调, 阳盛阴衰, 阳不入阴, 而致脑神失调, 神机逆乱所致 6

11 文献综述 1.2 脑主神明与失眠症的关系 郝保华通过对古资料的整理 研究后认为, 早在先秦时期, 先人已知晓 脑主神明, 由于中医五脏学说的大体框架模型是按天人相一及五行学说等观念人为设立而成的 因 而在学说的形成上, 将脑的功能由心兼任完成 [9] 只有确立心主神明, 才能为失眠症病 [10] 机以脑为主的认识提供理论支持 张颖颖认为失眠症与脑 五脏密切相关, 而脑主宰 五脏, 五脏也亦反作用于脑 在脑神衰弱基础上, 引发五脏神乱, 上犯于脑, 脑神失调, 从而导致失眠症 因此提出失眠症的病理基础是脑神衰弱, 病因是五脏神紊乱, 病机是 [11] 脑神失调 王多让等认为失眠症的主要病机为机体的阴阳气血失调, 致使脑髓失充, 身体缺少滋养, 无所寄生而致失眠症 1.3 肝失调达, 心肝火旺与失眠症的关系 宋 许叔微 普济本事方 卷一 载 : 今肝有邪, 魂不得归, 是以卧则魂扬若离体 也, 目前, 疏肝解郁安神之法早已为临床所常用 [12] [13] 王氏从肝论治, 认为肝气失疏, [14] 气血津液失和是引发失眠症的重要病因 姜氏引 血证论 言 : 肝藏魂, 人寤则魂 游于目, 寐则返于肝, 认为肝对人的睡眠起着至关重要的调控作用 肝藏魂 功能 [15] 的正常与否, 直接体现着睡眠质量的好坏 王平等认为失眠症病机首当以肝郁为主, 郁而化火, 进而导致肝血亏虚 内扰心神, 致神无所依, 故病发为不寐 所以说情志变 化以脏腑气血调达为物质基础, 是人体对外界客观事物的刺激所作出的不同反应 周静 [16] [17] 媛等认为失眠症多因精神情志刺激而发生或加重 程先宽等总结范老临床实践经 验, 总结出失眠症病因虽多, 但结合现今社会, 但其位均在于心肝, 其主要病机为阴虚 心肝火旺, 治疗上主张从心肝着手, 其治疗大法不外于养阴柔肝, 清心除烦 正如 普 济本事方 所述 : 平人肝不受邪, 故卧则魂归于肝, 神静而得寐 今肝有邪, 魂不得 归, 是以卧则魂扬若离体也 1.4 开阖枢理论与失眠症的关系 素问 阴阳离合论篇 : 是故三阴之离合也, 太阴为开, 厥阴为阖, 少阴为 枢 是故三阳之离合也, 太阳为开, 阳明为阖, 少阳为枢 [18] 因此说失眠症的发 生, 主要在于阳不交于阴, 源于卫气行于阳不得入于阴 由此可以想到三阳三阴能顺畅 流转, 必有赖于三阴之枢少阴和三阳之枢少阳的枢机正常 [19] 还有赖于 夜半大会 正 常, 也就是指三阳三阴循环 25 周以后的相交 也即三阴开阖枢不能流转, 阳气不能收 敛, 也即阳气不能潜藏故也 7

12 文献综述 1.5 五脏失调与失眠症的关系 [20] 王凤珍通过对失眠症病因病机的总结, 把其原因分为 7 点, 阴阳失调, 营卫失和 ; 木郁血亏, 血不荣筋 ; 肾水亏虚, 心肾不交 ; 心血亏虚, 神不守舍 ; 肝气犯胃, 胃气不 [21] 和 ; 心脾血虚 ; 肝火扰神心, 心神不宁 周乃强认为, 脾胃虚弱, 气血乏源是失眠症 的重要病因, 总之, 失眠与否关乎脾胃功能的强弱, 脾气不足则营血亏虚, 营阴失养, [22] 心脉不畅而导致失眠症状的发生 周平安等总结前人经验, 提出要保证正常的睡眠必 须心神调达, 但除此之外, 睡眠亦与中焦诸脏腑密切相关, 尤其与胆腑关系密切, 胆者 中正之官, 决断出焉 2 西医对失眠症病因病机的认识 2.1 失眠症的发病机制 经神经生理学实验研究提出, 人体正常的睡眠是主动性 节律性的过程, 不是觉醒周 期的简单终结, 而是靠中枢神经系统自我维持 自我调节的过程, 这一节律独立于自然界 的昼夜交替规律, 表现为易化性作用的增强和 / 或抑制性作用的减弱 被形象化的称为生物 [23] 钟 刘峻等把失眠症归为生理因素 心理因素 躯体因素 精神因素 药物因素 2.2 睡眠机制的神经结构 与睡眠相关的脑结构较复杂, 包括延髓网状结构 丘脑 下丘脑 - 视交叉区 脑干 前 庭 额叶底部和眶部 经研究表明, 脑干至前脑基底部的众多复杂的神经核团产生睡眠和 觉醒周期 睡眠过程包括了很多神经递质的参与, 如 5- 羟色胺对促进睡眠起重要作用, 神 经系统疾病伴发睡眠障碍的具体机制复杂, 可能包括 : 神经系统疾病累及睡眠相关的神经 结构和神经递质平衡引起, 及双侧脑桥被盖部病变 ; 其次神经系统疾病导致躯体症状和伴 发的延髓症状引起 ; 神经系疾病治疗药物引起等, 总之, 睡眠障碍产生于睡眠构成诱导机 制的生理性结构发生病理性变化时, 失眠就会产生 3 失眠症中医辨证分型 [24] 姜向坤等用将其分为 5 型 : 肝火上炎证 胆瘀痰热上扰证 肝郁血瘀证 肝血亏 [25] 虚肝气郁结证 肾阴阳俱虚证 刘氏将失眠症分为四型 : 痰热内扰, 上扰心神 ; 肝气 [26] 郁结, 神明受扰 ; 心脾两虚, 阴血不足 ; 及肝血不足, 阴虚内热 钱氏将其分为五型 : [27] 肝郁气滞型 心肝火旺型 心肝血瘀型 心肝血虚型 心虚胆怯型 贾氏将其分为痰 [28] 热扰心 肝郁化火 气滞血瘀 虚实夹杂等 4 个证型 张氏将本病分为三型 : 老年顽 固性失眠症着重补虚, 女性更年期失眠症着重调肝, 胃病相关性失眠症着重和胃 宋蓓 8

13 文献综述 [29] 等将本病分为 : 惊悸不安 心气虚弱 ; 脾胃虚弱 胃中不和 ; 心血不足 肝气郁结 ; 痰湿蒙闭 心肾不交 ; 阴虚阳亢 心肝火盛 ; 肝肾亏虚 血虚火旺等 6 个证型 孙巧云 [30] 等将失眠症分为 6 型, 分别为 : 血脉瘀阻型 肝郁化火型 心胆气虚型 痰火扰心型 阴虚火旺型 心脾两虚型 4 西医分类 4.1 按照病程的长短 失眠症可大体上分为两类, 即短暂性失眠症 ( 病程 <1 周 ) 和慢性失眠症 ( 病程 >1 个月 ) [31] 一般而言, 症状连续超过 1 周时间的失眠症即具有慢性化趋势 潘集阳把失眠症分归 为一过性失眠症 短期性失眠症 慢性失眠症 结合眼球运动和肌张力及辅助检查睡眠 期脑电图的变化, 临床上将睡眠分为两种时相 [32] : 快速眼球运动 (Rapid Eye Movement, REM) 睡眠相和非快速眼球运动 (Non-Rapid Eye Movement,NREM) 睡眠相 美国睡眠协 会在 1990 年制定的国际失眠症分类中, 将失眠症归属于精神神经性疾病中的睡眠障碍 中的亚型 [33], 将失眠症分为 : 长期性失眠症 ( 失眠存在时间 >3 周 ) 和短期性失眠症 ( 失眠 持续时间 <3 周 )2 种类型 通常, 长期性失眠症大多都是由短期性失眠症转化而来 可包括以下多种情况, 例 如 : 睡眠中周期性肢体运动 ; 睡眠时相前移 / 延迟综合征 ; 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 ; 心理生理性失眠症 ; 伴有神经精神疾病的失眠症 失眠症也可见于神经症 情感障碍 精神分裂症等精神障碍 4.2 慢性失眠症按发病原因分类 : 原发性失眠症 : 原发性失眠症有反常性 特发性 和心理等特点 约占慢性失眠症患者的 1/4, 起 病不一, 有急性起病及隐匿性起病两种, 女性患者较多, 从男女比例看, 女性患者多于 男性 继发性失眠症 : 可由抑郁焦虑症 创伤后应激障碍 心脏病卒中 消化道溃疡等精神或躯体疾病引 [34] 起 陈贵海把继发性失眠症的病因分为几类 : 例如有周期性节律改变 行为障碍 环 境因素 其他睡眠障碍如不宁腿综合征等 异态睡眠, 如 : 意识模糊性觉醒 睡惊症 睡行症 梦魇 夜间矛盾性肌张力不全 夜间下肢痛性痉挛 睡眠相关性疼痛勃起 妊 娠和月经 药物和物质等 9

14 文献综述 5 失眠症的中医治疗 5.1 经验方加减的治疗 [35] 林囊应用百地枣仁汤治疗失眠症, 将 100 例失眠症患者随机分为 2 组, 治疗组和 对照组各 50 人, 治疗组服用百地枣仁汤, 对照组服用舒乐安定 结果提示治疗组总有 效率 92%, 对照组总有效率为 80%, 两组疗效比较有显著性差异, 治疗组明显优于对照 组 [36] 王媛媛等在 2008 年 1 月至 2008 年 12 月间, 临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗 54 例肝郁气滞型失眠症, 治疗总有效率为 94.4% 治疗结果表明利用该成方加减治疗肝郁 型失眠症成效卓越 [37] 孙景波等应用参松养心胶囊治疗原发性失眠症 62 例, 同时停用抗焦虑 抗抑郁 剂, 镇静药和催眠药, 在以上基础上予以心理行为治疗 在治疗 4 周后, 显效率达 9 例, 有效率达 42 例, 无效率达 11 例, 总有效率达 82.3% 治疗 8 周后, 显效率达 13 例, 有 效率达 41 例, 无效率达 8 例, 总有效率达 87.1% 患者治疗期间, 未见明显不良的药 物反应 [38] 刘彩玲治疗 38 例更年期女性的失眠症患者, 认为失眠症的主要病因为七情内伤, 阳不入阴为其本, 其涉及的脏腑不外心 脾 肾 肝 胆 更年期女性更是在生理及心 理上发生了巨大的变化, 归结其特点为血不养心, 虚火上扰所致 经治疗 1 个疗程后, 临床症状无效 2 例, 好转 15 例, 治愈 21 例, 总有效率达到 94.7% [39] 呼延东等用血府逐瘀汤加减 ( 牛膝, 当归, 桃仁, 红花, 柴胡, 枳实, 桔梗, 生 龙牡, 炒枣仁, 香附, 夜交藤, 黄连, 肉桂, 甘草 ), 治疗 36 例失眠症患者, 有效率为 91.7% [40] 李刚等用柴胡加龙骨牡蛎汤加味 ( 柴胡 半夏 黄芩 生晒参 生龙骨 煅牡蛎 生铁落 茯苓 桂枝 大黄 干姜 大枣 ) 治疗失眠症 30 例, 总有效率达 82% 5.2 中成药的治疗 [41] 冯氏等采用落花安神合剂联合艾司唑仑, 在治疗肝郁化火型失眠症患者中, 结果 [42] 显示临床效果颇佳, 且无明显毒副作用 姜寅光等治疗老年功能性失眠症 40 例, 临 床应用成药更年宁心胶囊, 疗效肯定, 总有效率达 92.5%, 且无西医采用抗焦虑药物产 [43] 生的副作用 张洪俊 采用疏肝健脾 宁心安神法, 辨证论治肝郁脾虚型不寐, 方用 用逍遥丸, 有血瘀者加用血府逐瘀汤口服, 以行气活血 疏肝解郁, 研究结果通过 PSQI [44] 表明, 积分前后比较有显著性差异 张红等采用自行研制的舒眠胶囊 ( 由柴胡 白芍 10

15 文献综述 酸枣仁等 8 味中药组成 ) 治疗肝郁型失眠症 151 例, 痊愈 46 例, 显效 58 例, 有效 36 例, 总有效率达 92.71% 5.3 专方专药的治疗 [45] 王氏用黄连温胆汤加味 ( 黄连 6g, 茯苓 12g, 竹茹 12g, 半夏 12g, 陈皮 10g, 枳 实 10g, 炙甘草 3g, 生姜三片, 大枣五枚 ) 治疗失眠症 86 例, 总有效率达 98. 3% 罗玉 [46] 娟等从脾胃论治, 通过大量的临床实验研究, 认为失眠症以虚症多见, 故采用升阳益 [47] 胃汤为主方, 同时配合针灸疗法, 治疗虚性失眠症总有效率达 92.3% 杨勇在治疗 58 例门诊及住院失眠症患者共中, 以首乌藤为主药, 并根据临床患者的不同症型, 分为肝 郁型 血虚型 阴虚型, 分别佐以合欢皮 当归 百合, 经治疗 1 个月后, 显效率 62.0%, 有效率 34.5%, 无效率 3.5%, 结果提示首乌藤在提高睡眠质量, 延长睡眠时间上有很好 的疗效 5.4 自拟方加减治疗 [48] 孙热军通过大量临床研究认为失眠症是由思虑劳累过度, 从而损伤心脾, 心为君 主之官, 脾为仓廪之官, 心之充在血脉, 脾之充在肌, 心脾受损, 则气血生化乏源, 导 致心神失养而致失眠症, 故自拟补益心脾方参芪五味片 ( 党参 黄芪 南五味子 酸枣 仁 ), 治疗 59 例失眠症患者, 总治愈率达为 64.4%, 临床效果颇佳 [49] 张广智等总结前人经验, 认为失眠症是由于阳盛阴衰而导致的阴阳失交, 涉及的 脏腑主要有心 脾 肝 肾 根据以上理论自拟宁心助眠汤, 具体方药组成为 :( 酸枣 仁 生龙骨 生牡蛎, 百合 生地 夜交藤, 清夏 远志 黄连 ), 每日两次, 午后及 睡前服用, 以此方为基本方, 治疗顽固性失眠症 143 例, 总有效率达 96.5%, 通过临床 证明, 该方在治疗阳盛阴衰型失眠症上疗效颇佳 [50] 郑华琴于 2008 年 8 月 ~2010 年 10 月间, 在门诊治疗阴虚火旺型失眠症患者 48 例, 采用宁神养阴汤加减治疗 ( 炙黄芪 30g, 丹参 桃仁各 15g, 熟地 生地 沙参各 15g, 茯苓 12g 黄连 6g 酸枣仁 夜交藤各 12g, 当归 川芎各 10g, 甘草 6g) 一般 以 15 天为 1 疗程 结果显示总有效率达到 91.67%, 疗效肯定 [51] 魏耕树等通过临床多年研究, 自拟方治疗失眠方镇养安神汤, 对 136 例门诊和住 院的病人进行临床观察 将 136 例失眠症患者随机分为 2 组, 对照组给予舒乐安定及谷 维素联合, 每日 3 次口服 ; 治疗组在对照组的基础上予以镇养安神汤口服 经治疗 4 周 后, 治疗组总有效率达 92.65%, 对照组总有效率达 69.12%, 治疗组疗效明显优于对照 组 证明镇养安神汤配合西药口服对失眠症的疗效肯定 11

16 文献综述 [52] 施金凤以安神汤 ( 黄芪 当归 茯苓 山茱萸 酸枣仁 柏子仁 五味子 枸杞 子 甘草 ) 治疗失眠症患者 96 例, 总有效率达 88.5% [53] 张智海在临床治疗患者 4 年间, 自拟活血安神汤治疗顽固性失眠症患者 38 例, 其中临床治愈患者 19 例, 显效患者 10 例, 有效患者 6 例, 无效患者 3 例, 总有效率高 达 92% [54] 辛荣柏等以养血安神汤加减 ( 丹参 钩藤 生龙骨 茯苓 生栀子 黄芩 夜交 藤 黄连 桂枝 夏枯草 姜半夏 五味子等 ), 治疗失眠症患者 46 例, 总有效率达 95.6% 5.5 辨证治疗 [55] 崔英兰在 2008 年 4 月 ~2010 年 10 月间, 通过自拟方辨证论治治疗失眠症患者 60 例, 其中根据临床症型可分为 : 心脾两虚型 阴虚火旺型 肝郁化火型 心肾不交型 痰热内扰型 胃气不和型 治疗 10 天为 1 个疗程 共治疗 4 个疗程后, 在治疗的 60 例 患者中, 总有效率可达 91.67% 通过研究证明, 在失眠的基础上通过辨证论治, 因型 予药, 效果理想 [56] 张怀亮根据其多年的临床经验, 将失眠症大致分为 2 大证型, 实证和虚证 实证 多由肝阳炽盛 心神被扰型所致, 方以龙胆泻肝汤加味以泄热安神 ; 虚证多由肝肾阴虚 心神失养所致, 方以黄连阿胶汤加味以滋补肝肾 养心安神 [57] 李海聪根据临床特点, 将失眠症分为 4 个证型 :1) 瘀血内阻 心神被扰型, 方用 血府逐瘀汤加味以化瘀安神 2) 气血亏虚 心神失养型, 治方用归脾汤加味以养心安神 3) 肾阳不足 心神不安型, 治方用肾气丸加减以潜阳安神 4) 阴虚火旺 心神不宁型, 方用当归六黄汤加味以滋阴安神 [58] 顾宁将失眠症分为 6 个证型 :1) 气阴两虚型, 方用生脉散合酸枣仁汤加减以益气 养阴安神 ;2) 瘀血内阻型, 方用桃红四物汤为主加味以活血化瘀安神 ;3) 脾虚湿阻型, 方选五苓散为主加味以健脾利水安神 ;4) 饮食积滞型, 方用麻子仁丸为主加减以和胃润 下安神 ;5) 肝阳上亢型, 方用天麻钩藤饮为主加减, 以平肝潜阳安神 ;6) 心火上炎型, 方以莲连汤为主加减以清心祛火安神 5.6 其他治疗方法 针灸穴位疗法 [59] 贺琨等提出采用针灸 推拿法治疗失眠症, 以调理脏腑 镇静安神为治疗原则, 实证佐以疏肝清热化痰, 虚证辅以滋阴养血 头面及颈项部具体操作 取穴为 : 太阳 印堂 神庭 睛明 攒竹 角孙 风池 肩井等 具体手法 : 一指禅推法 按法 揉法 12

17 文献综述 抹法 拿法等 针灸 推拿等手法治疗失眠症能显著改善睡眠质量, 增加睡眠时间 相 [60] 永梅等用体针 电针 耳针相结合的方法, 治疗失眠症 80 例, 耳穴取皮质下 心 [61] 神门, 疗效颇佳 靳瑞教授根据多年的临床经验, 总结出治疗失眠症的 眠三针 疗 法, 主穴 : 四神穴 三阴交 内关 内关用泻法, 三阴交用补法 常用配穴 : 申脉 ( 泻 法 ) 照海 ( 补法 ) [62] 骆晓林等在临床上治疗 21 例失眠症患者, 主要应用耳穴压籽 ( 王不留行籽胶布贴 穴 : 心 肝 脾 肾 神门 内分泌穴 ), 治疗总有效率达 90.5% 放松训练 (Relaxation Therapy,RT) 放松方法有肌肉放松训练 生物反馈 沉思 瑜伽, 气功和太极拳等 失眠症患者 在服药几日后, 甚至一到两夜, 配合放松疗法, 入睡时间及睡眠质量便有显著提高 认知 行为疗法 [63] 李雁鹏等介绍目前非药物治疗中, 应用最广泛的认知 行为疗法治疗慢性顽固性 失眠症, 通过临床研究表明, 经治疗后患者的睡眠状况在主 客观方面均有显著改善 目前最常用的认知行为疗法包括刺激控制 认知疗法 睡眠卫生教育 放松疗法, 睡眠 时间限制 矛盾意向 以及光照疗法和音乐疗法 运动疗法 [64] 韩勇提出失眠症是目前社会的常见现象, 经中西医学对当前运动疗法治疗失眠症 的研究进展, 结果指出大运动量训练虽可出现运动性失眠症, 但是适宜强度的运动疗法, 对失眠症的治疗有益, 尤其针对精神心理因素等引发的失眠行为效果更佳 6 西医西药治疗失眠症 6.1 镇静催眠药 镇静催眠药物在治疗失眠症大致上可以分为如下三个阶段, 由巴比妥类药物 ( 代表 药物有 : 苯巴比妥类 司可巴比妥类等 ) 苯二氮卓类药物 ( 代表药物有 : 安定 舒乐 安定 三哇仑 去甲经安定等 ) 新型的非苯二氮卓类药物 [ 代表药物有 : 左旋佐匹克隆 ( 忆梦返 ) 扎来普隆 ( 安维得 ) 和哇毗坦 ( 思诺思 )] 6.2 具有镇静睡眠作用的其他药物 褪黑素 (Melatonin) 又名美乐托宁 松果体素 ( 脑白金 睡宝 ), 是由松果体分泌的光 信号类肤类激素, 由 seeht 转化而来, 经研究发现, 该类药物在调节动物的季节及昼夜 节律以及机体睡眠觉醒节律方面体现着重要的作用, 可以用来治疗周期性失眠症的治 疗, 该类失眠症多数是由生理节律的紊乱造成的, 例如飞行的时差 工作原因的倒班等 13

18 文献综述 [65] 但经过大量的临床实验研究, 对本药的研究尚无确切的疗效, 但从理论上研究, 在超过生理剂量时, 因其会抑制内源性褪黑素的分泌, 故会有加重抑郁的倾向 经临床试验表明, 还有很多药物可以治疗失眠症, 且无明显的毒副作用, 被称为 天然 成份的保健品, 如撷草 ( 根 ) 春黄菊( 甘菊 ) 等 但截止到目前, 尚无临床可靠的资料证实这些 天然 物质的安眠机理 [66] 6.3 抗抑郁药此类药物的代表药物有 : 阿米替林 丁螺环酮 帕罗西丁 多虑平等 但该类药物一般很少单独用于失眠症的治疗, 大多与其他镇静催眠药物联合应用疗效颇佳, 并减少了其他药物的用量, 从而减少其药物毒副作用 此类药物首选用于由于抑郁症导致失眠症的治疗用药 但该类药物也可用于原发性失眠症, 在传统的催眠药物治疗无效时, 该类药物可作为二线用药 [67] 7 不足与展望目前伴随着生活节奏的加快, 生活压力也逐渐增大, 心理因素对失眠症患者的影响比重也越来越高, 由此导致的失眠症复发率也相对较高 西药在临床治疗失眠症上占相当重的比例, 但由于西药副作用大, 不良反应多, 且容易产生药物的依赖和滥用, 因此, 在药物的使用上应根据患者具体情况慎重用药 虽然中医药对失眠症的治疗有着无可替代的强大优势, 但也尚存在一些问题 例如样本数量少, 缺乏对照, 缺乏科学的实验设计, 个人经验优先, 辨证分型不一致, 疗效标准不统一, 可信度不足 ; 除此之外, 药物大多为汤剂, 使用不便, 得到普及的推广与应用有一定难度 ; 另外处方药味较多, 用方药物不够精练等均为其不足之处 尽管如此, 中医药在治疗失眠症上仍取得了可喜的疗效 从文献报道来看, 无论单方 验方 自拟方 古方等, 经临床实验研究, 临床有效率大都在 90% 以上, 显示出可喜的前景 所以, 如何选择精简的药味遣方用药, 形成完整明确的理 法 方 药体系, 推动中医药事业的进一步发展, 是中医学者共同努力和不断探索追求的目标 14

19 临床研究 临床研究 资料与方法 1 临床资料 2011 年 1 月至 2012 年 2 月, 长春中医药大学附属医院脑病科门诊患者 共选择 120 例患者, 所有入选病例均符合中西医诊断标准及纳入 排除标准 将 120 例患者采用随机数字表法按 1:1 的比例分为治疗组及对照组 2 组, 治疗组 60 例和对照组 60 例 2 试验患者的选择 2.1 中医诊断及辨证标准 :( 参照 中医病症诊断疗效标准 制定 :( 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京 : 南京大学出版社 ) (1) 不寐的诊断标准轻者入睡困难或寐而易醒, 有醒后难以入睡, 重者整夜不能入寐 常伴有头晕 头痛 心悸 心神不安 健忘 多梦等症 各系统和实验室检查结果均正常 (2) 不寐肝郁化火证中医辨证标准主症 : 不寐 胸闷胁痛 急躁易怒 次症 : 多梦, 头晕耳鸣, 头痛, 善太息, 胆怯, 五心烦热, 目赤口苦 舌脉 : 舌质暗红, 苔白或薄黄, 脉弦或沉 结代 主症必备, 兼症及舌象 脉象具备 2 项, 即可诊断 2.2 西医诊断标准根据中国精神疾病协会分类方案与诊断标准第三版修订版 (CCMD-3) 中制定的失眠症 ( 原发性失眠症 ) 的诊断标准中制定 :( 中华精神科学会. 中国精神障碍分类与诊断标准 [M]. 第 3 版. 山东科学技术出版社,2001:118.) (1) 几乎以失眠为唯一首发的症状, 包括轻者难以入睡 睡眠不深 早醒 多梦, 重者醒后不易再入睡, 严重者彻夜不睡 ; 醒后自觉有不适感, 疲乏 心悸 头晕 健忘 多梦 心烦, 或白天困倦等 ; 具有关注失眠和极度关注失眠结果的优势观念 ; (2) 对睡眠数量和睡眠质量等睡眠结构要求过高, 从而引起明显的苦恼和 / 或社会功能受损 ; (3) 以上睡眠障碍每周发生 3 次, 并至少已持续 1 个月 ; (4) 不是躯体疾病或精神障碍性疾病导致的继发性失眠症 15

20 临床研究 2.3 排除继发性失眠症患者的神经心理与行为量表 (1) 焦虑自评量表 (SAS): 见附表 2 焦虑症见性情急躁易怒 易出汗 口干 头晕 头痛 心悸 胸闷 呼吸困难 尿频 尿急 运动性不安和震颤等症 不同程度的焦虑也可导致失眠症 总分 >50 分为焦虑症, 排出由于焦虑因素导致的继发性失眠症 (2) 抑郁自评量表 (SDS): 见附表 3 抑郁症以情感低落 无趣 无望 无助 思维迟缓 以及言语动作减少 性格内向 不善于同他人沟通 迟缓为典型症状, 由此导致认知功能障碍 中重度抑郁可导致失眠症 总分 >50 分为抑郁症, 排出由于抑郁因素导致的继发性失眠症 2.4 病例纳入标准 (1) 符合中医失眠症的诊断标准 ; (2) 符合西医失眠症的诊断标准 ; (3)PSQI 总分 >7 分 (4) 年龄在 18 岁 ~65 之间, 男女患者 ; (5) 对本项药物的临床观察意义有正确认识, 对从事该项的研究人员的临床随访及临床评价有良好的依从性 ; (6) 病人在完全知情的情况下自愿参加本研究 2.5 病例排除标准 (1) 凡不符合纳入标准者 ; (2) 排除躯体性疾病或精神障碍性疾病导致的继发性失眠症, 如 : 抑郁症 焦虑症 精神病者 ; (3) 合并有心 脑血管, 肺 肝 肾和造血系统等严重原发性和严重器质性疾病患者 ; (4) 对本药物成分过敏及过敏体质, 研究者认为不能依从该项研究程序的受试者 ; (5) 患者依从性差, 不能遵医嘱服药, 无法判断疗效, 从而影响疗效及安全性的判断者 2.6 病例剔除和脱落标准 (1) 纳入后发现不符合纳入标准的病例, 需予剔除 ; (2) 不能坚持治疗者, 需予剔除 ; (3) 纳入病例发生严重不良事件 或出现不良并发症不宜继续接受临床观察, 或病人自行退出 ( 疗效太差, 对药物不适出现不良反应等 ), 均视为脱落 ; (4) 未按治疗方案执行者, 而影响疗效或安全性判断的病例, 均应视为脱落 16

21 临床研究 3 治疗方法 3.1 采用随机数字表的方法分为两组, 治疗组 60 例, 对照组 60 例 3.2 给药方案 (1) 试验组 : 给予开郁安神汤 1 治疗法则 : 和解枢机, 重镇安神 2 主方 : 柴胡 25g 黄芩 10g 清半夏 10g 夏枯草 20g 党参 15g 生龙骨 50g( 先煎 ) 生牡蛎 25g( 先煎 ) 炙甘草 10g 生姜 10g 大枣 8 个 随症加减 : 若不寐较重者, 加养心安神药, 夜交藤 50g, 炒枣仁 30g, 合欢花 15g, 柏子仁 10g; 兼气虚便秘者, 加枳实 10g, 冬葵子 15g, 大腹皮 20g; 兼口苦 咽干者, 加玄参 20g, 玉竹 15g; 兼有头痛连及目痛者, 加香附 20g; 兼有痰浊内阻, 舌苔黄腻者, 加青礞石 15g( 先煎 ); 兼有血瘀者, 加红花 10g, 桃仁 10g; 痰湿较重, 小便不利, 舌体胖大有齿痕者, 加茯苓 30g; 如呕盛者, 加枳壳 15g, 陈皮 15g; 每付药煎 2 次, 喝 2 次,2 次加水量相同 龙骨 牡蛎为化石 贝壳类物质, 需先煎 30 分钟, 再下其它药, 共煎 1 小时, 每付药总共煎取 300ml 以上药量分 2 次口服, 即每次 150ml, 水煎服, 每日 1 剂, 分早饭前半小时及晚上临睡前半小时 2 次服用 每付药服 1 天, 如觉胃部不适, 可于饭后半小时以上口服 疗程 : 治疗 1 个月 (2) 对照组 : 商品名 : 三辰 ; 通用名称 : 佐匹克隆片 ( 齐鲁制药有限公司生产, 国药准字 H ) 规格:7.5mg*12 片 用法用量 : 口服, 每次 7.5mg, 必要时临睡前口服, 老年人最初临睡时服 3.75mg, 必要时 7.5mg 肝肾功能不全者, 服 3.75mg 为宜 疗程 : 治疗 1 个月 (3) 所有入组患者服药期间忌咖啡 浓茶 辛辣刺激食物, 睡前可喝少量温牛奶, 同时给患者心理治疗, 进行卫生宣教, 改善其不良的睡眠习惯及生活方式, 给患者树立战胜疾病的信心, 保持精神舒畅, 避免睡前熬夜及做剧烈运动, 积极参与社交活动 4 疗效性评价指标 4.1 主要疗效指标 (1) 临床总体疗效观察 ; (2) 患者睡眠质量匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI), 见附表 次要疗效指标 (1) 自拟 失眠症中医证候采集表, 见附表 4; (2) 睡眠状态自评量表 (Self-Rating Sacle Of Sleep,SRSS), 见附表 5; 17

22 临床研究 (3) 中医证候学 ( 症状 舌 脉 ) 5 疗效标准 5.1 主要疗效标准 (1) 按卫生部制定 中药新药治疗失眠临床研究指导原则 疗效标准评定 [67] 临床痊愈 : 每夜睡眠时间恢复正常或增至 6 小时以上, 睡眠深沉, 醒后精力充沛, 无疲乏感 显 有 无 效 : 每夜睡眠时间增加 3 小时以上, 睡眠明显好转, 睡眠深度增加 效 : 每夜睡眠增加的睡眠时间小于 3 小时, 但临床症状减轻 效 : 睡眠症状较前无明显改善或经治疗后反加重 注 : 总有效率 = 临床痊愈率 + 显效率 + 有效率 (2)PSQI [68] 对治疗前后睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 日间功能 催眠药物睡眠障碍等主症进行综合评定 临床痊愈 : 匹兹堡睡眠质量量表总分减分率 75% 显 有 效 : 匹兹堡睡眠质量量表总分减分率 50%~74%<75% 效 : 匹兹堡睡眠质量量表总分减分率 25%~49%<24% 无效 : 匹兹堡睡眠质量量表总分减分率不足 25% PSQI 用于评定被试患者最近 1 个月的睡眠质量问题 在此仅介绍参与计分的 18 个自评条目 ( 详见附问卷 ) 18 个条目由 7 个成份组成, 每个成份按 0~3 等级计分, 累积各成份总积分为 PSQI 得分, 总分范围为 0~2l, 得分越高, 表示睡眠质量越差 5.2 次要疗效指标 (1) 睡眠状态自评量表 (Self-Rating Sacle Of Sleep,SRSS):( 李建明, 尹素凤, 段建勋, 张庆波. 睡眠状况自评量表 (SRSS)[J]. 健康心理学杂志,2000,8(3):354.) SRSS 共有 10 个项目, 每个项目分 5 级评分 (1~5) 总分范围为 10~50 分 ; 总分数愈低, 说明睡眠问题愈少 ; 总分数愈高, 说明睡眠问题愈重 愈多 此量表最低分为 10 分 ( 基本无睡眠问题 ), 最高分为 50 分 ( 最严重 ) 结果 : 信度 ( 克龙巴赫系数 )r=0.6418; 效度 r= p 值均 < (2) 自制 失眠症中医证候采集表 ( 以目前国际上临床通用的直观模拟标尺法 (VAS) 为蓝本 失眠程度的计分法 : 主要症状采用十分制法, 相应次要症状和体征采用五分制法, 程度由轻到重, 患者自觉根据失眠的程度, 自己评分 0 分表示 无相关症状, 最高分表示程度 非常严重 ) 18

23 临床研究 中医证候疗效判定标准参照 中药新药临床研究指导原则 [69] 中肝郁化火型失眠症 标准评定 临床痊愈 : 中医临床症状 体征完全消失或基本消失, 证候积分减少 95%; 显 效 : 中医临床症状 体征明显改善, 证候积分减少 70%<95%; 有 效 : 中医临床症状 体征均有好转, 证候积分减少 30%<70%; 无 效 : 中医临床症状 体征均无明显改善, 甚或加重, 证候积分减少不足 30% 注 : 计算公式 ( 尼莫地平法 )=[( 治疗前积分 治疗后积分 ) 治疗前积分 ] 100% 6 统计方法 将所有临床数据应用 SPSS13.0 统计软件建立数据库, 并进行数据分析 (1) 所有数据是否符合正态分布 : 不符合时进行数据转换或修改统计方法 ; 计量资料 : 采用均数 ± 标准差 ( x ±s) 表示, 正态分布且方差齐性的组间资料, 组内比较 用两配对样本的 t 检验, 组间比较用两独立样本 t 检验 ; (2) 计数资料 : 采用 X 2 检验 ; (3) 等级资料 : 采用秩和检验 ;P=0.05 为检验水准,P<0.05 为有统计学意义,P 0.01 作为有高度统计学意义 表 1 治疗前两组病人性别分布表 组 别 例数 性别 X 2 P 男 女 治疗组 对照组 注 : 经统计学分析 X 2 检验,X 2 =0.16,P>0.05, 说明治疗前在性别分布上, 两组患者无明显差 异, 具有可比性 表 2 两组患者治疗前年龄分布情况 ( 岁 ) 组别 例数 16~30 31~40 41~50 51~65 P X 2 治疗组 对照组 注 : 经 X 2 检验,X 2 =0.52,P>0.05, 表明两组患者治疗前在年龄分布情况上, 无明显差异, 具有可比性 表 3 两组患者病程分布情况 ( 年 ) 组别 例数 < 半年 0.5~1 年 1~3 年 >3 年 X 2 P 治疗组 对照组 注 : 经 X 2 检验,X 2 =0.91,P>0.05, 经统计学分析, 两组病人在病程分布情况上, 具有可比性, 表明无显著差异 19

24 临床研究 表 4 治疗前两组患者 SRSS 及 SAS SDS 总分比较 组 别 例数 SRSS( x ±s) SAS( x ±s) SDS( x ±s) 治疗组 ± ± ±2.31 对照组 ± ± ±1.84 t P >0.05 >0.05 >0.05 注 : 经统计学分析, 治疗组和对照组,SAS 及 SDS 的总分均小于 40 分, 排除焦虑及抑郁的诊断, 且两组间 P>0.05, 无明显差异, 具有可比性 ; 两组间 SRSS 经统计学分析,P>0.05, 存在可比性 表 5 治疗前两组患者睡眠质量匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 量表比较 指 数 治疗组 60 例 ( x ±s) 对照组 60 例 ( x ±s) t P 睡眠质量 2.50± ± 入睡困难 2.45± ± 睡眠时间 2.45± ± 睡眠效率 2.38± ± 睡眠障碍 2.43± ± 催眠药物 2.43± ± 日间功能 2.36± ± 总分 16.81± ± 注 : 经两独立样本均数 t 检验,P>0.05, 说明治疗前两组患者, 在 PSQI 各项积分及总分分布上 无明显差异, 具体可比性 表 6 治疗前两组患者失眠中医证候采集表积分比较 主要证候 治疗组 ( x ±s) 对照组 ( x ±s) t P 失眠 8.33± ± 胸闷胁痛 8.40± ± 烦躁易怒 8.33± ± 次要证候心烦 4.40± ± 头晕耳鸣 4.38± ± 头痛 4.43± ± 咽干 4.48± ± 眼干 4.25± ± 多梦 3.72± ± 目赤口苦 4.05± ± 总分 53.93± ± 注 : 经两独立样本均数 t 检验,P>0.05, 在治疗前中医证候积分方面, 两组患者无明显差异, 具有可比性 20

25 临床研究 表 7 两组患者治疗后中医临床证侯比较 组 别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 显愈率 Z P 治疗组 % 53.33% 对照组 % 33.33% 注 : 经统计学分析, 秩和检验,Z=-3.24,P<0.05, 说明在治疗后, 治疗组与对照组在中医临床 证候疗效上存在显著性差异, 治疗组优于对照组 表 8 两组患者睡眠状况自评量表 (SRSS) 疗效分析 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 显愈率 Z P 治疗组 % 63.33% 对照组 % 45.00% 注 : 经统计学分析, 秩和检验,Z=-2.37,P>0.05, 说明在治疗后, 治疗组与对照组在 SRSS 疗 效分析上无显著性差异, 治疗组等同于对照组 表 9 两组患者治疗后 PSQI 指数疗效分析 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率 显愈率 Z P 治疗组 % 65.00% 对照组 % 33.33% 注 : 经统计学分析, 秩和检验,Z=-3.94,P<0.05, 说明在治疗后, 治疗组与对照组在 PSQI 疗 效分析上存在显著性差异, 在疗效分析上, 治疗组优于对照组 表 10 治疗前后两组病例 PSQI 疗效指数比较 疗效指数组别积分 ( x ±s) 治疗前组内比较 治疗后组间比 t P t P 治疗组 疗前 2.43± < <0.05 睡眠质量 疗后 0.75±0.67 对照组 疗前 2.33± <0.05 疗后 1.31±0.81 治疗组 疗前 2.45± < <0.05 入睡困难 疗后 1.3±0.56 对照组 疗前 2.41± <0.05 疗后 0.83±0.71 治疗组 疗前 2.45± < >0.05 睡眠时间 疗后 1.13±0.79 对照组 疗前 2.40± <0.05 疗后 1.20±0.77 治疗组 疗前 2.38± < >

26 临床研究 睡眠效率 疗后 1.15±0.77 对照组 疗前 2.30± <0.05 疗后 1.18±0.77 治疗组 疗前 2.43± < <0.05 睡眠障碍 疗后 0.78±0.71 对照组 疗前 2.31± <0.05 疗后 1.28±0.80 治疗组 疗前 2.50± < >0.05 催眠药物 疗后 1.16±0.76 对照组 疗前 2.55± <0.05 疗后 1.20±0.77 治疗组 疗前 2.38± < <0.05 日间功能 疗后 0.83±0.17 对照组 疗前 2.35± <0.05 疗后 1.26±0.79 注 : 经过上述统计学分析, 经配对 t 检验及两独立样本的 t 检验后, 两组患者在各项积分及总积 分在治疗前后均有显著差异, 说明二药均能改善患者的各项睡眠质量指数 且治疗组与对照组在睡 眠质量 入睡困难 睡眠障碍及日间功能等方面, 在治疗后组间比较上有显著差异 (P<0.05), 说 明治疗组与对照组在药物干预后, 治疗组在上述指数疗效明显优于对照组 表 11 两组患者在中医证候积分方面疗效比较 证候组别积分 ( x ±s) 组内比较 组间比较 t P t P 主要证候 治疗组 疗前 8.33± < >0.05 失眠 疗后 3.92±0.91 对照组 疗前 8.13± <0.05 疗后 4.32±2.61 胸闷胁痛 治疗组 疗前 8.40± < <0.05 疗后 3.95±0.91 对照组 疗前 8.15± <0.05 疗后 6.40±0.76 烦躁易怒 治疗组 疗前 8.33± < <0.05 疗后 3.72±1.04 对照组 疗前 8.25± <0.05 疗后 6.43±

27 临床研究 次要证候 治疗组 疗前 4.40± < <0.05 心烦 疗后 1.83±0.69 对照组 疗前 4.53± <0.05 疗后 4.08±1.01 治疗组 疗前 4.38± < <0.05 头晕耳鸣 疗后 1.81±0.70 对照组 疗前 4.50± <0.05 疗后 3.91±1.28 治疗组 疗前 4.43± < P>0.05 头痛 疗后 3.07±1.68 对照组 疗前 4.45± <0.05 疗后 3.15±1.69 咽干 治疗组 疗前 4.48± < <0.05 疗后 1.78±0.72 对照组 疗前 4.38± <0.05 疗后 3.95±1.33 眼干 治疗组 疗前 4.25± < <0.05 疗后 1.68±0.68 对照组 疗前 4.12± <0.05 疗后 3.75±1.46 多梦 治疗组 疗前 3.72± < P>0.05 疗后 2.96±1.65 对照组 疗前 3.75± <0.05 疗后 3.35±1.66 目赤口苦 治疗组 疗前 4.05± < <0.05 疗后 1.85±0.68 对照组 疗前 3.80± <0.05 疗后 3.02±1.28 注 : 经过上述统计学分析, 经配对 t 检验及两独立样本的 t 检验后, 两组患者在各项积分及总积 分方面均有显著差异, 说明治疗组及对照组在治疗前后均有显著差异 在胸闷胁痛 烦躁易怒等主 要症状及心烦 头晕耳鸣 咽干 目赤 口苦等次要症状上, 治疗组优于对照组 (P<0.05); 在失眠 等主要症状及头痛 多梦等次要症状上, 治疗组与对照组无显著差异 (P>0.05), 说明治疗组与对照 组在改善以上症状上疗效相当 23

28 临床研究 表 12 两组患者治疗前后中医舌象变化 组 别 例数 有 无 X 2 ( 组间 ) P 治疗组 治疗前 <0.05 治疗后 对照组 治疗前 <0.05 治疗后 注 : 经统计学分析, 经 X 2 检验后, 治疗组组内比较, 治疗前后有统计学意义 (P<0.05); 对照 组患者治疗前后 (P<0.05), 有统计学意义 ; 两组组间比较,P>0.05, 无统计学意义, 故两组间不予 比较 组间比较, 治疗前 X 2 =0.38,P>0.05; 治疗后 X 2 =0.49,P>0.05, 两组治疗前后无显著差异性, 故不予比较 表 13 两组患者中医脉象变化 组 别 例数 有 无 X 2 P 治疗组 治疗前 <0.05 治疗后 对照组 治疗前 <0.05 治疗后 注 : 经统计学分析, 经 X 2 检验后, 治疗组组内比较, 治疗前后有统计学意义 (P<0.05); 对照 组患者治疗前后 (P<0.05), 有统计学意义 ; 两组组间比较,P>0.05, 无统计学意义, 故两组间不予 比较 组间比较, 治疗前 X 2 =0.16,P>0.05; 治疗后 X 2 =0.04,P>0.05, 两组治疗前后无显著差异性, 故不予比较 表 14 二组病例病程与疗效的关系 病程 例数 治愈 显效 有效 无效 Z P < 半年 < 年 年 >3 年 注 : 统计学分析, 秩和检验,P<0.05, 说明病程与疗效有显著性差异 7 不良反应 在试验过程中, 治疗组及对照组前后, 未发现不良反应, 无剔除病例 24

29 讨论 讨 论 1 立法思想的确立 1.1 从少阳病论治失眠症 本课题从导师多年的临床实践经验出发, 并通过查阅了大量的相关文献, 以张仲景 伤寒论 为指导, 从六经辨证的少阳病为切入点论治失眠症 伤寒论 中少阳病是 指病邪侵犯少阳, 胆火敷布被郁, 枢机不利所导致一种疾病, 是外感病发展过程中病邪 既不在表阳之太阳, 又未深达里盛之阳明, 居于太阳 阳明之间的一种疾病 少阳为三 阳顺利运行的枢机, 为阴阳相交之门户, 因此治疗阴阳失交的失眠症, 重要的方法是使 其枢机条畅 少阳病归结其病因, 有本经病变及他经传入两种 本经病变, 多因本经受 邪所致, 先天禀赋不足, 无力与外邪抗争, 致使病邪侵犯少阳 ; 他经传入, 多因太阳病 失治误治, 病邪传人少阳 ; 或三阴经正气来复转出少阳经脉, 邪留少阳而致发病 少阳病其临病特点以往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 口苦, 咽干, 目眩, 脉 弦细为主证 其生理特点可以概括为 : 疏利气机, 通调水道 ; 阳气始生, 正气偏弱 ; 三 [70] 阳离合, 少阳为枢 著名 伤寒论 研究者刘渡舟教授认为, 少阳经脉为营卫气血阴 阳转运之枢纽, 喜条达, 恶抑郁, 若情志不舒, 肝气郁滞, 少阳经脉不畅, 而致其气机 不利, 导致阳不入阴, 阴阳不交而致不寐 1.2 以少阳病代表方小柴胡汤化裁, 确立和解枢机, 重镇安神法 小柴胡汤可和解少阳, 疏利三焦, 疏肝泻火, 调达枢机, 为少阳病的代表方, 该方 不仅能改善肝郁化火型失眠症患者白天烦躁易怒, 胸闷胀痛, 口干, 眼干, 头晕目眩等 症状, 而且还能改善患者夜间入睡困难, 延长睡眠时间, 改善睡眠结构 [71] 崔梅梅等用小柴胡汤加减治疗失眠症患者 1 例, 该患者遵医嘱服药, 并改掉一些 [72] 不良的睡眠习惯, 经治疗 2 周后, 失眠证候基本痊愈 高霖雨等通过对前人经验的总 结, 通过临床数据观察, 认为失眠症可以从少阳论治, 临床应用经方小柴胡汤治疗失眠 症患者, 通过服药 2 周后, 失眠状况明显好转, 睡眠时间延长, 睡眠结构得以改善, 疗 [73] [74] 效肯定 张丽平等应用经方小柴胡汤治疗失眠症患者 2 例, 效果理想 田嵘棒等 总结著名伤寒论专家刘渡舟教授经验, 认为小柴胡汤治疗由于气郁痰火所导致的失眠症 疗效肯定 25

30 讨论 2 自拟开郁安神汤, 治疗肝郁化火型失眠症 2.1 治疗组 - 开郁安神汤 内经 认为: 卫气昼行于阳, 夜行于阴, 阳不得入于阴, 行于阳则阳气盛 不得入于阴, 阴虚故目不瞑 明言不寐是卫阳不入于阴所致, 本病患者也每每陈述, 夜间睡眠时常交睫即醒, 无法进入睡境, 即是卫阳不能入于阴之明征 在人身中具调节阴阳枢机功能的为少阳经脉 同时, 细审此类病人, 心烦, 口苦, 咽干, 眼干等亦是最常见之伴症, 因而, 导师从中悟出不寐从少阳论治之法, 遵循 内经 木郁达之 之思想, 树立疏肝解郁 调畅气机为基本治疗原则, 目的使肝郁之机条达, 疏泄之机恢复 在小柴胡汤方的基础上, 自拟开郁安神汤, 药物组成为 : 柴胡 25g 黄芩 10g 清半夏 10g 夏枯草 20g 党参 15g 生龙骨 50g( 先煎 ) 生牡蛎 25g( 先煎 ) 炙甘草 10g 生姜 10g 大枣 8 个 该方可和解枢机, 重镇安神 柴胡 : 性寒, 味苦 辛, 归肝 胆经 功能主治 : 疏散退热, 疏肝解郁, 升阳举陷, 截疟 本草纲目 : 乃手足厥阴, 少阳必用之药 ; 劳在脾胃有热, 或阳气下陷, 则柴胡乃引清气退热必用之药 用于感冒发热 寒热往来 疟疾, 肝郁气滞, 胸肋胀痛等疾病 且经实验研究实验表明, 柴胡煎剂 柴胡皂甙等对中枢神经系统有明显抑制作用, 使环己巴比妥的睡眠作用时间延长, 使去氧麻黄碱和咖啡因的兴奋作用受到拮抗 [75] 黄芩 : 性寒, 味苦, 归肺 胆 脾 大肠 小肠经 功能与主治 : 清热燥湿, 泻火解毒, 凉血止血, 除热安胎 神农本草经 : 主诸热黄疸, 肠澼, 泄痢, 逐水, 疽蚀, 火疡等 临床应用于湿温发热 湿热郁阻气机, 胸闷腹胀 热病高热烦渴等证 经实验研究表明, 黄芩煎剂 黄芩皂甙有明显的镇静作用, 可使小鼠自发活动减少, 增加阈下剂量的戊巴比妥钠小鼠睡眠数, 究其原理可加强皮层抑制而增加其镇静作用 [75] 清半夏 : 性温, 味辛, 归脾 胃 肺经 功能与主治 : 温中化痰, 降逆止呕 本草纲目 : 半夏能主痰饮及腹胀者 用于治疗痰饮呕吐, 胃脘痞满, 疟疾等证 经临床试验研究, 小鼠 ip60g/kg 对自发活动有明显的影响 (P<0.05) Ip15g/kg 或 30g/k g 可显著增加戊巴比妥钠阈下催眠剂量的睡眠率 (P<0.05) 并有延长戊巴比妥钠睡眠时间的趋势, 但无统计学意义 大剂量对电惊厥有轻微的对抗趋势 夏枯草 : 性寒, 味苦 辛, 归肝 胆经 功能主治 : 清肝明目 消肿散结 本草纲目 : 能解内热, 缓肝火 用于治疗因肝火和气郁引起的瘰疬和瘿瘤, 还适用于肝火上炎的目珠疼痛 头痛头晕以及肝火郁结的乳痈肿痛等症 现代研究表明, 本品全草含三萜皂甙及咖啡酸 生物碱和水溶性盐类 本品有降压 抗肿瘤 抗感染作用, 对多 26

31 讨论 种细菌有不同程度的抑制作用 党参 : 性平, 味甘, 归脾 肺经 功效主治 : 补脾肺气, 补血, 生津 本草从新 : 补中益气, 和脾胃, 除烦渴 临床用于脾肺气虚证 气血两虚证 气津两伤证的治疗 药理作用 : 党参对神经过程有双重影响, 有兴奋和抑制两种作用 ; 党参皂苷还能兴奋呼吸中枢 生龙骨 : 性平, 味甘 涩, 归心 肝 肾经 功效 : 镇惊安神, 平肝潜阳, 收敛固涩 本草纲目 : 益肾镇惊, 止阴疟, 收湿气, 脱肛, 生肌敛疮 临床应用于心神不宁, 心悸失眠, 惊痫癫狂 ; 肝阳眩晕 ; 滑脱诸证等 现代研究表明, 本品有镇静与抗惊厥的双重作用 通过对小鼠的初步研究显示龙骨水煎液可显著地减少小鼠的自主活动时间, 并延长睡眠时间和缩短其入睡时间 [76] 生牡蛎 : 性微寒, 味涩 咸, 归肾 肝经 功效主治 : 收敛固涩, 平肝潜阳, 软坚散结 神农本草经 : 惊恚怒气, 除拘挛, 鼠瘘, 女子带下赤白 临床应用于心神不安, 惊悸怔忡, 失眠多梦 ; 肝阳上亢, 头晕目眩 ; 痰核, 瘰疬, 滑脱诸证 现代研究表明, 本品含 80%~90% 的碳酸钙及硫酸钙, 并含镁 铝 硅 氧化铁及有机质等, 有镇静 抗惊厥等作用 炙甘草 : 性平, 味甘, 归脾 胃 心 肺经 功效主治 : 滋阴养血, 止悸复脉, 益气温阳 神农本草经 : 主五脏六腑寒热邪气 解毒 用于脾胃虚弱, 倦怠乏力, 心动悸, 脉结代等症 现代研究, 甘草含有甘草甜素 甘草次酸 其抗惊厥 止痛作用尤为显著 生姜 : 味辛, 性微温, 功效 : 发汗解表, 温中止呕, 温肺止咳, 解鱼蟹毒, 解药毒 有降温提神 抗菌防病 开胃健脾的作用 本草纲目 : 通神明, 归五脏, 除风邪寒热, 止呕吐, 去痰下气, 散烦闷, 开胃气 等, 其为芳香性辛辣健胃药, 有温暖 兴奋 发汗 止呕 解毒等作用 现代研究表明, 本品含挥发油及辣味成分姜辣素, 能兴奋血管运动中枢 呼吸中枢 心脏作用 大枣 : 味甘, 性温, 功效 : 补中益气, 养血安神 主要用于中气不足 脾胃虚弱 体倦乏力 食少便溏 血虚萎黄 妇女脏躁等证的治疗 现代研究表明, 本品中所含有黄酮 - 双 - 葡萄糖甙 A, 有镇静 催眠和降压作用, 其中被分离出的柚配质 C 糖甙类有中枢抑制作用, 即降低自发运动及刺激反射作用 强直木僵作用, 故大枣具有安神 镇静之功 27

32 讨论 方中柴胡为君药 引升药以升阳, 气质轻清, 味苦微寒, 可疏散退热, 疏肝解郁, 主疏解少阳之郁 ; 黄芩苦寒, 气味较重, 可清泄邪热 清热燥湿, 泻火解毒, 可使少阳胆腑邪热内消, 致于心经浮越之邪, 借少阳之枢转出于太阳 外透内泄, 可以疏解少阳半表半里之邪 少阳病易气郁化火, 致使经腑同病, 柴胡能解经热, 黄芩兼清腑热, 二者配伍, 经腑同治 清半夏属阳, 启少阳三焦之枢机, 温中化痰, 降逆止呕, 通达心机 ; 夏枯草引阴药以就阴, 可清肝明目 消肿散结 ; 夏 草合用, 散结之效益彰, 且以夏枯草之苦寒制半夏之温燥, 寒温并用. 相辅相成, 此外半夏得至阴之气而生, 夏枯草得至阳之气而长, 二药伍用, 调和肝胆, 平衡阴阳, 交通心肾 正如清 陆以恬 冷庐医话 谓 : 盖半夏得阴而生, 夏枯草得阳而长, 是阴阳配合之妙也 以上三药为臣药 龙骨 牡蛎入阴摄神, 重镇安神, 镇东方甲 乙之魂 ; 党参 甘草 大枣三药可补太阴脾土, 同时助少阳正气以祛邪, 防止有少阳之邪内传太阴之势 [77] 大枣益气和中, 扶正祛邪, 健运脾土, 不受肝木之害 炙甘草又可益气和中, 调和诸药 以上诸药为佐使药 生姜 大枣又为全方的引经药 纵观本方有通达气机, 疏利三焦, 宣通内外, 和解上下, 而以宁心安神 从而肯定此方从少阳病论治, 治疗肝郁化火型失眠症之疗效 2.2 对照组 - 佐匹克隆片三辰 ( 齐鲁制药有限公司 ) 通用名称: 佐匹克隆片 药理作用 : 本品常规剂量具有镇静催眠及松弛肌肉的作用 该药主要作用于苯二氮卓类受体, 但结合方式与苯二氮卓类药物不同 本品为速效催眠药, 为睡眠诱导剂, 能改善睡眠结构, 缩短入睡时间 本品的特点为次晨残余作用低 其药间作用为 : 与其他中枢神经抑制药或神经肌肉阻滞药同服可增强其镇静作用 ; 与其他抗焦虑药及镇静催眠药同服, 戒断综合征的出现可增加 3 疗效分析 3.1 睡眠状况自评量表 (SRSS) 疗效分析比较治疗组与对照组临床疗效总有效率分别为 91.67%,88.33%, 治疗组与对照组在睡眠基本状况上无显著性差异 (P>0.05) 3.2 睡眠质量 PSQI 指数的改善治疗组与对照组睡眠质量 PSQI 指数改善率分别为 93.33%,68.33%, 治疗组明显优于对照组 (P<0.05) 3.3 中医证候疗效治疗组与对照组在中医证候疗效改善上, 总有效率分别为 90.00%,75.00%, 治疗组明显优于对照组 (P<0.05) 28

33 讨论 3.4 睡眠结构的改善在匹兹堡睡眠指数量表 (PSQI) 疗效指数分析上, 治疗组与对照组经药物干预后, 在睡眠质量 入睡困难 睡眠障碍及日间功能等方面, 在治疗后均有显著改善 (P<0.05), 说明两组药物均有疗效 ; 在治疗组与对照组在药物干预后进行组间比较, 有显著差异 (P<0.05), 说明治疗组在上述指数疗效明显优于对照组 两组间在中医临床证候改善上, 在胸闷胁痛 烦躁易怒等主要症状及心烦 头晕耳鸣 咽干 目赤 口苦等次要症状上, 治疗组优于对照组 (P<0.05); 在失眠等主要症状及头痛 多梦等次要症状上, 治疗组与对照组无显著差异 (P>0.05), 说明治疗组与对照组在改善以上症状上疗效相当 4 问题与展望 4.1 本课题创新自制 失眠症中医证候采集表, 以目前国际上临床较为通用的直观模拟标尺法 (VAS) 为蓝本制定, 但该表有效度 可信度尚不完善, 有待进一步检验 希望在今后的研究中使其简明扼要, 并使患者更加接受, 真实填写, 并得以广泛推广 4.2 复发性失眠症, 是失眠症治疗过程中的又一大难题, 本课题由于研究时间的受限, 并未对患者进行远期随访, 故其远期疗效的观察未能列入统计 4.3 本课题从六经证的少阳病观点出发, 对治疗肝郁化火型失眠症的机理作了初步探讨, 但该项研究尚不全面和深入, 在今后的研究中, 应扩大样本量, 采用多种实验方法, 多中心 双盲的研究, 从分子生物学的角度进行深入探讨 4.4 该自拟方中使用的药味多 药量重, 毒性观察不完善, 为提高研究结果的科学性 客观性, 应纳入循证医学的临床研究观察, 把中医药治疗失眠症提高到一个更加崭新的阶段 29

34 结语 结 语 1 治疗现代人失眠症, 可从少阳病辨证论治着手, 采用和解枢机, 重镇安神之法 2 在改善中医临床证候方面, 自拟方开郁安神汤较对照组佐匹克隆片效果好, 且近期临床疗效满意, 差别有统计学意义 (P<0.05), 这也是中医中药在改善中医证候方面, 辨证论治与整体观念的具体体现 3 开郁安神汤能显著患者改善睡眠质量, 在睡眠障碍 入睡困难等方面疗效满意 4 开郁安神汤能改善睡眠结构, 明显延长睡眠总时间, 在临床观察失眠症的治疗上, 未见明显毒副作用 其临床疗效佳, 具有深入研究开发的价值 30

35 致谢 致 谢 寒往暑来, 岁月如梭, 春秋三载匆匆走过 三年研究生生活, 转瞬即逝, 却也刻骨铭心, 回想过往的一幕幕, 有不尽的思绪在心头 在这三年的学习生活中, 要感谢的人太多, 每一个人对我都有很大的帮助, 但首先感谢我的导师赵德喜教授, 导师严谨的治学态度, 精湛的医术, 高度的责任心, 对医学事业的孜孜追求, 忘我的奉献精神是我终生学习的楷模 三年的跟师学习, 从我对神经内科一无所知, 到现在对神经内科基础和临床知识有了全新的理解和认识, 与导师谆谆教诲和辛勤培育密切相关, 导师的为人处事是我终生学习的榜样 再次, 衷心感谢长春中医药大学附属医院神经内科的代教老师李巧莹老师, 李老师无论从学习和生活中都给我很大的帮助, 从基本的每日查房 病历书写, 临床思路的培养, 到如何与患者沟通, 点点滴滴, 李老师均予以耐心的教导, 在这里致以最诚挚的谢意 最后, 感谢我在三年的学习期间, 神经内科的所有医护人员的悉心的帮助和大力支持, 在此送上最衷心的感谢 最后再说一声感谢, 谢谢教我育我的大学! 珍重我最尊敬的老师 我最爱同学! 31

36 参考文献 参考文献 [1] 刘世熠. 睡眠研究和展望 [A]. 中国第二届睡眠学术会议论文摘要汇编 [C] 北京 : 中国睡眠研究会,1996:3~6. [2] Michdal Chase,ThomaRoth.Insomnia.Los Angeles:Brain Information Service.BRAIN rearch University of Californis,1999:12~34. [3] 吴林, 杨进平, 温惠娟. 阳虚失眠病因病机探析 [J]. 实用中医内科杂志,2011,25(12):28~ 29. [4] 蔡燕蓉, 黄杰诚. 从阴阳气血失调辨治不寐 [J]. 山东中医药杂志,2005,24(3):186. [5] 苗凌娜. 不寐的病因与论治 [J]. 河南中医学院学报,2005,1(1). [6] 王民集. 对 灵枢 卫气运行与睡眠关系的探讨 [J]. 中国中医基础杂志,2002,8(8):501~ 502. [7] 崔应麟, 王松龄, 刘伟. 失眠的中医诊疗进展 [J]. 河南中医学院学报,2008,23(5):102~ 104. [8] 胡怀强, 周永红. 王新陆教授论治失眠经验篆要 [J]. 天津中医药,2010,27(3):182~183. [9] 郝保华, 张喜德. 心主神志 是多种历史因素综合的结果 [J]. 中华中医药杂志,2005, 20(4):197. [10] 张颖颖. 从脑与五脏的关系浅论失眠病机 [J]. 山东中医杂志,2009,28 (7):445~446. [11] 王多让, 邓红. 从气血论治失眠症经验 [J]. 实用中医药杂志,2000,15(5):37. [12] 周运峰, 王金淼. 论肝与不寐的关系 [J]. 河南中医学院学报,2009,24(3):5~6. [13] 苏泓, 王翘楚教授. 从肝论治失眠症 [J]. 中医药通讯报,2006,5(1):51~53. [14] 姜华. 顽固性失眠从肝论治, 临证探讨 [J]. 天津中医药,2005,22(4):316~317. [15] 王平, 孔明望. 疏肝解郁论治失眠 [J]. 湖北中医杂志,2001,23(10):17~18. [16] 周静媛, 王宗涛. 疏肝解郁, 养血活血法治疗失眠症体会 [J]. 中国中医药信息杂志,2002,9(8):60. [17] 程先宽, 王欣麒. 范吉平从心肝论治失眠述要. 北京中医药,2010,9,29(9):673. [18] 田代华. 黄帝内经素问 [M]. 北京人民卫生出版社,2005:14. [19] 田嵘榛, 梁静涛, 谢利, 付雨. 从 黄帝内经 开阖枢理论探讨失眠的治疗. 陕西中医,2010,31(3):359. [20] 王凤珍. 中医对失眠治疗方法探讨. 疾病监测与控制杂志.2011,5,5(5).303~

37 参考文献 [21] 周乃强. 失眠从脾胃论治 [J]. 中华实用中西医杂志,2007,20(13):1131. [22] 杨效华, 黄秋琴, 焦扬等. 周平安诊治失眠经验 [J]. 北京中医药,2010,29(3):178~179. [23] 刘峻, 桂芗湘. 失眠治疗研究进展 [J]. 贵州省医学会神经病学分会学术年会论文汇编 2006:8~11. [24] 姜向坤, 李云, 徐向青, 等. 调肝五法治疗顽固性失眠的经验 [J]. 山东中医药大学学报,2000,24(3):199~200. [25] 白宇望, 杜婴. 刘淑霞教授治疗失眠经验探微 [J]. 陕西中医学院学报,2006,29(2):32~ 33. [26] 钱玉良, 严冬. 浅谈失眠从心论治 [J]. 甘肃中医,2006,19(10):3~4. [27] 贾春林, 秦冰. 顽固性失眠治疗体会 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(12): [28] 钱伟. 张钟爱治疗失眠症经验摭拾 [J]. 江苏中医药,2006,27(3):22~23. [29] 宋蓓, 黄育平, 苗凌娜. 酸枣仁汤加减治疗失眠 42 列 [J]. 中医杂志,2001,42(11):653. [30] 孙巧云, 穆秀华, 李爱华. 辨证治疗失眠的临床体会 [J]. 实用中西医结合临床,2009,9(6):68~70. [31] Krystal AD. The Changing Perspective on Chronic Insomnia Management: J Clinic Psychiatry,2004,65(suppl8):20~24. [32] 王维治, 罗祖明. 神经病学 [M], 北京 : 人民卫生出版社,2005,5:256. [33] 刘贤臣. 匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究 [J]. 中华精神科杂志,1996,29(2):103~107. [34] 陈贵海. 继发性失眠的病因及其临床特点. 中国社区医师. 医学专业半月刊.2010,12(232):3. [35] 林囊. 百地枣仁汤治疗失眠症临床观察 [J]. 海峡药学,2007,19(12):105~106. [36] 王媛媛, 秦霞, 杨丽丽. 山西中医.2010,6,26(6):40. [37] 孙景波, 华荣桂, 吟哲. 参松养心胶囊治疗原发性失眠 62 例分析. 中国社区医师,2011,11,25:1. [38] 刘彩玲. 酸枣仁汤加减治疗女性更年期失眠 38 例临床观察. 中医临床研究.2011,3(23):62~63. [39] 呼延东, 李荣. 血府逐瘀汤治疗失眠 36 例 [J]. 实用中医内科杂志,2007,21(3):66. [40] 李刚, 程晓春, 罗绍华, 等. 柴胡加龙骨牡蛎汤加味治疗失眠 30 例 [J]. 西南军医,2010,12(1):75~76. 33

38 参考文献 [41] 冯蓓蕾, 夏菁, 李正元. 中西医结合治疗肝郁化火型失眠症 30 例 [J]. 中医药通报,2005,4(2):56~58. [42] HirstA, SloanR. Benzodiazepines and related drugs for in somniain palliativecare[db/ol].cochranedata base SystematicRev,2002(CD00):33~46. [43] 张洪俊. 中成药治疗顽固性失眠举隅 [J]. 中医杂志,2001,42(60):16. [44] 张红, 曹晓岚, 孙西庆, 等. 舒眠胶囊治疗失眠症 151 例临床观察 [J]. 中医杂志,2000(41):418. [45] 王苏莉, 张铭. 黄连温胆汤加减治疗失眠症 86 例 [J]. 湖南中医杂志,2006,22(4):42. [46] 罗玉娟, 袁志光. 开阳益汤加减治疗顽固性不寐 39 例 [J]. 新中医,1999,31(2):99. [47] 杨勇. 首乌藤加味治疗失眠 58 例. 光明中医 2011,11,26(11):2236~2237. [48] 孙热军. 中药制剂治疗失眠 59 例临床观察 [J]. 中医杂志,2009,50(12):145~146. [49] 张广智. 宁心助眠汤配合中药足浴治疗失眠症 143 例 [J]. 中国民间疗法,2009,17(10):40. [50] 郑华琴. 宁神养阴汤加减治疗失眠 48 例. 湖南中医杂志,2011,5,27(3):89. [51] 魏耕树, 刘锋. 镇养安神汤治疗失眠 68 例. 陕西中医学院学报,2010,5,33(3):25~26. [52] 施金凤. 自拟安神汤加减治疗失眠 96 例 [J]. 中医药临床杂志,2010,22(1):67. [53] 张智海. 自拟活血安神汤治疗顽固性失眠 38 例. 基层医学论坛 2010,11,14:997. [54] 辛荣柏, 董志. 养血安神汤治疗顽固性失眠症疗效观察 [J]. 中国医药指南,2010,8(1):82~83. [55] 崔英兰. 中医辨证治疗失眠 60 例. 中国当代医药.2011,9,18(26):110~111. [56] 秦合伟, 张怀亮. 张怀亮教授论治失眠的思想探析 [J]. 光明中医,2010,25(3):13~14. [57] 张佳丽, 杨毅玲, 谭方. 李海聪教授治疗顽固性失眠验案举隅 [J]. 北京中医药大学学报,2010,17(1):29~30. [58] 瞿媛, 顾宁. 顾宁治疗失眠的经验 [J]. 湖北中医杂志,2009,31(2):27~28. [59] 贺琨, 贺利华, 许淑英. 失眠症的推拿治疗 [J]. 社区医学杂志,2007,5(12):66~68. [60] 相永梅, 王健. 电耳针结合体针治疗失眠 80 例疗效观察 [ J ]. 辽宁中医杂志,2007,34(12):1793~1794. [61] 余瑾, 袁青, 李玉华, 等. 靳瑞教授治疗失眠经验介绍 [J]. 新中医,2007,39(7):10~11. [62] 骆晓林, 龙浩文. 耳穴压籽治疗大学生失眠症 21 例疗效观察 [J]. 中医药导报,2010,16(2):46~47. 34

39 参考文献 [63] 李雁鹏, 赵忠新. 治疗慢性失眠的研究进展 [J]. 重庆医学,2009,38(10):1148~1150. [64] 韩勇. 运动疗法治疗失眠的中西医研究进展 [J]. 内江科技,2010(5):39,77. [65] Kryatal AD.The changing perspeetive on chronic insomnia management [J]. ClinPsyehiatry, 2004,65:20~25. [66] 毛洪祥, 王国强, 杨碧秀. 失眠症的临床研究进展 [J]. 国际精神病学杂志,2006,33(l):1~ 4. [67] 范瑞明, 杨丽. 失眠症的临床治疗进展 [J]. 中国临床康复,2006,10(10):149~151. [68] 汪向东, 王希林, 马弘, 等. 心理卫生评定量表手册 ( 增订版 )[M]. 北京 : 中国心理卫生杂志社,1999:375~378. [69] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则 [S].1995,02:11. [70] 吴大真, 刘学春, 徐述等. 现代名中医精神神经病治疗绝技, 北京 : 科学技术文献出版社,2003,1:101~102. [71] 崔梅梅, 张青荷, 闫强. 小柴胡汤加减治疗疑难杂症 [J]. 现代中西医结合杂志, 2008,17(10):1538. [72] 高霖雨, 赵鸣芳. 赵鸣芳教授对小柴胡汤的解读及临床运用经验 [J]. 现代中医药,2009,29(3):3~4. [73] 张丽平, 鲜于开璞. 小柴胡汤加味治疗失眠体会 [J]. 实用中医药杂志, 2009,25(8):561. [74] 田嵘棒, 梁静涛, 谢利, 等. 从 黄帝内经 开阖枢理论探讨失眠的治疗 [J]. 陕西中医,2010,3:359. [75] 黄泰康, 张登本. 中医神经精神病学. 北京中国医药科技出版社,2006,1:172~173. [76] 李光华, 周旭, 贺戈等. 龙骨对小鼠镇静与抗惊厥作用的初步研究 [J]. 宁夏医学院学报,2002,24(3):163~164. [77] 侯兴明, 王久源. 教授借古通今妙用小柴胡汤治验赏析 [J]. 光明中医,2008,(07):

40 附表 附 表 附表 1 临床观察流程表 阶段筛选治疗 就诊第 1 次第 2 次第 3 次 天数 0 15±3 30±3 采集基本病史诊断 纳入 排除标准一般资料和病史合并疾病和用药抑郁自评量表 (SDS) 焦虑自评量表 (SAS) 睡眠状况自评量表 (SRSS) 匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 自拟 失眠症中医证候采集表 中医证候学 ( 症 舌 脉 ) 36

41 附表 附表 2 焦虑自评量表 (SAS) A B C D 评分 觉得比平时容易紧张和焦急 2. 我无缘无故的感到害怕 3. 我容易心理烦乱或觉得惊惶 4. 我觉得我可能要发疯 5. 我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸 6. 我手脚发抖打颤 7. 我因为头痛, 颈痛和背痛而苦恼 8. 我感觉容易衰弱和疲乏 9. 我心平气和, 并且容易坐着 10. 我觉得心跳得很快 11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 12. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 13. 我吸气呼气都感到很容易 14. 我的手脚麻木和刺痛 15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16. 我常常要小便 17. 我的手脚常常是干燥温暖的 18. 我脸红发热 19. 我容易入睡并且一夜睡的很好 20. 我做噩梦 在医生的指导下患者自行填写, 以上题目均代表近一周患者的睡眠情况 :1 表示没有或很少有 ; 2 表示小部分时间有 ;3 表示相当多的时间有 ;4 表示绝大部分或全部时间都有 标准得分 = 自评得 分 1.25,50 分以下是正常 50~59 分是轻度 60~69 分是中度 70 分以上是重度 37

42 附表 附表 3 抑郁自评量表 (SDS) 偶无有时经常持续 1. 我感到情绪沮丧, 郁闷 *2. 我感到早晨心情最好 我要哭或想哭 我夜间睡眠不好 *5. 我吃饭像平时一样多 *6. 我的性功能正常 我感到体重减轻 我为便秘烦恼 我的心跳比平时快 我无故感到疲劳 *11. 我的头像往常一样清楚 *12. 我做事情像平时一样不感到困难 * 我坐卧不安, 难以保持平静 *14. 我对未来感到有希望 我比平时更易激动 *16. 我觉得决定事情很容易 *17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人 *18. 我的生活很有意义 假如我死了别人会过的更好 *20. 我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西 说明 : * 为反向评分项说明 : 按满分 100 分计算 (80 分 1.25=100 分 ) 标准得分 = 自评得分 1.25,50 分以下是正常 50~59 分是轻度 60~69 分是中度 70 分以上 是重度 38

43 附表 附表 4 失眠症中医证候采集表主要症状 :(10 分制 ) 主要症状 1. 失眠 2. 胸闷胁痛 3. 烦躁易怒次要症状 :(5 分制 ) 次要症状心烦头晕耳鸣头痛咽干眼干多梦目赤口苦其他未提到的症状 ( 自填 ) 主要体征 (5 分制 ) 查体第一次第二次第三次面色 ( 红 无华 萎黄 ) 口唇 ( 红润 淡白 深红 青黑 干裂 ) 舌形 ( 胖大 瘦薄 裂纹 光滑 ) 舌色 ( 红 隐青 淡白 绛紫 ) 舌苔 ( 薄白 白腻 黄腻 润燥 剥落 ) 舌态 ( 歪斜 强硬 萎软 短缩 颤动 ) 失眠程度的计分法采用十分制法,0 分表示 睡眠正常,10 分表示 严重失眠, 患者根据失眠的程度, 自己评分 评分 0 表示 睡眠正常, 评分 >0, 3 表示轻度失眠 ; 评分 >3,<7 表示中度失眠 ; 评分 7, 10 表示重度失眠 39

44 附表 附表 5 睡眠状况自评量表 (SRSS) 注 : 下面 10 个问题是了解您睡眠情况的, 请您将最符合自己的每个问题的选项标注在问题前, 时间限定在近一个月内 1. 您觉得平时睡眠足够吗? 1 睡眠过多了 2 睡眠正好 3 睡眠欠一些 4 睡眠不够 5 睡眠时间远远不够 2. 您在睡眠后是否已觉得充分休息过了? 1 觉得充分休息过了 2 觉得休息过了 3 觉得休息了一点 4 不觉得休息过了 5 觉得一点 儿也没休息 效率低 3. 您晚上已睡过觉, 白天是否打瞌睡? 10~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 4. 您平均每个晚上大约能睡几小时? 1 9小时 27~8 小时 35~6 小时 43~4 小时 51~2 小时 5. 您是否有入睡困难? 10~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 6. 您入睡后中间是否易醒? 1O~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 7. 您在醒后是否难于再入睡? 10~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 8. 您是否多梦或常被恶梦惊醒? 10~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 9. 为了睡眠, 您是否吃安眠药? 10~5 天 2 很少 (6~12 天 ) 3 有时 (13~18 天 ) 4 经常 (19~24 天 ) 5 总是 (25~31 天 ) 10. 您失眠后心情 ( 心境 ) 如何? 1 无不适 2 无所谓 3 有时心烦 急躁 4 心慌 气短 5 乏力 没精神 做事 40

45 附表 附表 6 患者睡眠质量匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) 1 睡眠质量: 近一个月, 总的来说, 您认为自己的睡眠 10 分很好 21 分较好 32 分较差 43 分很差 2 入睡时间: 近一个月, 每晚通常要分钟才能入睡 3 入睡困难( 不能在 30 分钟内入睡 ) 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 4 睡眠时间: 近一个月, 每夜实际睡眠小时 ( 注意 : 不等于卧床时间 ) 10 分 >7 小时 21 分 =6~7 小时 32 分 =5~6 小时 4 3 分 <5 小时 5 睡眠效率( 睡眠效率 = 睡眠时间 / 床上时间注 : 床上时间 = 起床时间 - 上床时间 ) 近一个月 : 晚上上床睡觉的时间通常是点钟 ; 每天早上通常点钟起床 ; 每夜实际睡眠小时 ( 注意 : 不等于卧床时间 ) 10 分 >7 小时 2 1 分 =6~7 小时 32 分 =5~6 小时 4 3 分 <5 小时总分 0 分 = 大于 85% 总分 1 分 =75%~84% 总分 2 分 =65%~74% 总分 3 分 = 小于 65% 6 睡眠障碍 (1) 夜间易醒或早醒 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (2) 夜间起床上厕所 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (3) 出现呼吸不畅 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (4) 响亮的咳嗽声或鼾声 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (5) 感到太冷 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (6) 感到太热 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (7) 做恶梦 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (8) 感到疼痛 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (9) 其他影响睡眠的事情 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周总分 0 分 = 各项累计积分为 0 分 ; 总分 1 分 = 各项累计积分为 1~9 分 ; 总分 2 分 = 各项累计积分为 10~18 分 ; 总分 3 分 = 各项累计积分为 19~27 分 41

46 附表 7 催眠药物( 使用催眠药物的名称 剂量 ): 近一个月, 您用药物来催眠的情况 1 0 分无 21 分小于 1 次 / 周 3 2 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 8 日间功能:(1) 近一个月, 您常常感到困倦 难以保持清醒状态吗 10 分无 21 分小于 1 次 / 周 32 分 1~2 次 / 周 43 分大于等于 3 次 / 周 (2) 近一个月, 您做事情的精力不足吗 10 分没有 2 1 分偶尔有 32 分有时有 4 3 分经常有 总分 0 分 = 各项累计积分为 0 分 : 总分 1 分 = 各项累计积分为 1~2 分 : 总分 2 分 = 各项累计积 分为 3~4 分 : 总分 3 分 = 各项累计积分为 5~6 分 42