Microsoft Word - 肺动脉导管临床应用指南（最后）.doc

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祈贲
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1 围术期肺动脉导管临床应用指南姜桢王天龙李立环卿恩明薛玉良薛张纲熊利泽岳云于布为吴新民肺动脉导管 (PAC) 是右心导管的一种, 经皮穿刺后, 导管经上腔或下腔静脉到右房右室, 再进入肺动脉及其分支通过 PAC 可测定心脏各部位的血氧饱和度, 计算血氧含量, 判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形 ; 还可连续监测肺动脉的压力 (PAP) 和心输出量 (CO) 右心室射血分数 (RVEF) 右心室舒张末期容积 (RVEDV) 和混合静脉血氧饱和度 (SvO 2 ), 测定中心静脉压 (CVP) 和肺动脉楔压 (PAWP) 等指标, 用于判定心内容量, 并通过计算心内分流量全身血管和肺血管阻力氧转运量和氧消耗量等, 来评价心肺功能和病变的严重程度应用电极导管还可进行心脏电生理研究行心内临时起搏经中心静脉及肺动脉给药等因此,PAC 是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一一临床应用指征和禁忌证 ( 一 ) 临床应用指征临床使用 PAC 需根据 : 病人是否存在心肺等严重疾病病情是否处于高风险状态 ; 手术是否属于高风险手术或复杂手术 ; 术者是否具有 PAC 操作条件和能够准确解释 PAC 数据的能力这三方面来加以考虑通常根据患者 (ASA 分级 ) 事件( 手术创伤 ) 和技术设备条件三个方面因素分级 1 患者因素低危 :ASA I-II 级, 血流动力学改变轻微, 不影响器官功能中危 :ASA III 级, 较明显血流动力学改变, 且可能影响器官功能高危 :ASA IV-V 级, 明显血流动力学改变, 严重影响器官功能状态, 甚至导致死亡 2 外科手术风险低风险 : 体液丢失少和血流动力学变化小, 围术期并发症和死亡率低 ; 中风险 : 中等量体液丢失和血流动力学变化较大或存在感染, 可导致围术期并发症, 但死亡率并不高 ; 高风险 : 大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素, 有围术期高并发症和较高死亡率风险 3 操作者的熟悉程度熟悉 : 具有熟练的 PAC 操作护理的技术和完善的设备及具备处理并发症的能力 ; 较熟悉 : 进行过 PAC 操作护理技术一般和设备支持较少 ; 不熟悉 : 极少进行过 PAC 操作缺乏护理经验和设备支持, 不能及时判断和处理并发症鉴于肺动脉导管价格较昂贵属有创操作, 综合以上三方面因素, 对 PAC 的适应征可归纳为 : 强烈推荐推荐和不推荐 ( 表 1) 表 1 决定使用肺动脉导管的影响因素操作者因素外科因素病人因素低风险中风险高风险高风险不推荐推荐强烈推荐熟悉中风险不推荐推荐推荐低风险不推荐不推荐推荐

2 较熟悉不熟悉高风险不推荐推荐推荐中风险不推荐不推荐推荐低风险不推荐不推荐不推荐高风险不推荐不推荐不推荐中风险不推荐不推荐不推荐低风险不推荐不推荐不推荐肺动脉压 (PAP) 监测和混合静脉血氧饱和度 (SvO 2 ) 监测为 PAC 所特有的监测功能 ;PAC 在连续监测心输出量 (CO) 体肺血管阻力等血流动力学指标, 指导输液输血以及血管活性药物的使用, 优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用高危患者高风险手术以及具备符合条件人员的情况下, 推荐使用 PAC, 通过确保心室满意的液体负荷指导血管活性药和正性肌力药的使用, 可降低并发症和死亡率缩短 ICU 的住院时间缩短住院天数, 并可以降低器官衰竭的发生率 PAC 的临床效能可通过效益与风险比来综合判断, 以达到特定患者从 PAC 监测中受益的最大化, 降低并发症及死亡率, 使 PAC 监测给病人所带来的危险最小化, 最终目的在于改善患者的转归 ( 二 ) 禁忌证 PAC 无绝对禁忌证, 对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心房或右心室内肿瘤法洛氏四联症等病例一般不宜使用严重心律失常凝血功能障碍近期放置起搏导管者常作为相对禁忌证, 可根据病情需要及操作者熟悉程度, 权衡利弊决定取舍二 PAC 放置的基本设备和操作 ( 一 ) 基本设备 1 PAC 和相关物品 : 穿刺针导引钢丝带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘导管导管保护套压力测量装置等 2 PAC 种类目前临床常用的 PAC 导管有六种, 分别为二腔 ( 测定 PAP 和 PAWP) 三腔 ( 在二腔基础上增加中心静脉压 -CVP 监测 ) 四腔 ( 增加心输出量 -CO 监测 ) 五腔 ( 增加 SvO 2 监测 ) 和六腔 ( 两种类型, 其中一种增加连续心输出量 -CCO 的监测功能 ; 另一种除 CCO 监测功能外, 还增加了右心室射血分数 -RVEF 和右心室舒张末期容积指标 -RVEDV 的监测功能 ); 应根据临床需求选择不同类型的 PAC 导管使用不同厂家生产的 PAC 导管测定心输出量时, 应注意采用各自的校正因子 ( 二 ) 操作 1 PAC 置入途径常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺, 也可经锁骨下静脉穿刺置入 PAC, 依据方便程度选择置入路径 2 操作技术经颈内静脉途径进入的导管, 在置入 20cm 左右时, 管端即可达右心房, 可记录到低平右房压波形 ; 给予气囊充气,PAC 顺血流通过三尖瓣进入右心室, 导管尖端达右心室时, 压力突然升高, 下降支又迅速回到零点, 出现典型的右心室 (RVP) 波形当置入 40cm 左右后, 导管进入肺动脉 (PAP), 此时收缩压改变不大, 而舒张压显著升高, 大于右心室舒张压, 呈现肺动脉压力波形将导管继续推进, 即可嵌入肺小动脉分支, 并出现 PAWP 波形 ; 气囊放气后可再现肺动脉波形上图为心电图, 下图为置入肺动脉导管过程中记录到的连续压力变化曲线

3 影响测定结果准确性的因素包括 :(1) 测压传感器零点的位置 ;(2)PAC 尖端气囊的肺区带位置 ;(3) 其他因素三 PAC 参数的正常值及其解释 ( 一 ). 前负荷相关参数 1 中心静脉压 (CVP) PAC 的一个通道位于上腔静脉或右心房时, 可以直接测定 CVP 和右房压 (RA), 正常值范围 6~10mmHg 小于 4mmHg 通常表示心腔充盈欠佳或血容量不足, 高于 12mmHg 通常表示右心功能不全或输液超负荷 CVP 会受到以下一项或多项因素的影响 : (1) 循环血容量 (2) 静脉张力 (3) 心肌收缩力 (4) 胸腔内压力 (5) 肺循环阻力 (6) 心脏周围压力 ( 如心包疾病等 ) (7) 其他因素 ( 如导管堵塞等 ) CVP 可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物治疗的效果测定 CVP 时应注意, 不应仅以 CVP 的单次测定值来决定体内的容量状态在重症患者中, 应该用 2~5cmH 2 O 或 3~7mmHg PAWP 的输液试验, 动态连续观察 CVP 变化, 来判断循环血容量和心血管功能间的关系 2 肺动脉楔压 (PAWP) 由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜, 左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管, 如无肺血管病变,PAWP 可反映左房压如无二尖瓣病变,PAWP 可间接反映左心室舒张末期压力 (LVEDP), 用于判定左心室的前负荷其正常值范围 6~12mmHg PAWP 可以估计肺循环状态和左心室功能, 鉴别心源性或肺源性肺水肿, 判定血管活性药物的治疗效果, 诊断低血容量以及判断输血输液效果等如果 SVI 降低,PAWP 小于 6mmHg 提示可能存在低血容量, 如果 SVI 低,PAWP 大于 12mmHg 则通常反映左心功能衰竭,PAWP 大于 25mmHg 可能存在急性肺水肿同样,PAWP 在反映 LVEDP 时, 如存在主动脉返流肺切除或肺栓塞时血管支流血流明显减少, 左室顺应性降低时,PAWP 低于 LVEDP; 相反如存在气道压增加肺静脉异常心动过速二尖瓣狭窄等病变时,PAWP 高于 LVEDP 3 右心室舒张末期容积 (RVEDV) 容量型 PAC 具有直接测定右心室射血分数 (EF%) 的功能, 其正常值范围为 40% 60%; 通过 SV/EF%(SV=CO/HR) 计算可以获得 RVEDV, 其正常值范围为 ml(RVEDVI:60 100ml/m 2 ) 并通过 RVEDV-SV 计算获得右心室收缩末期容积 (RVESV) 指标, 正常值范围 :50 100ml(30 60ml/m 2 ) RVEDV 不会受到胸内压和腹内压力升高的影响, 并且不论静态或动态情况下, 与 SVI 均具有很好的相关性在分析 RVEDV 指标时, 需考虑右心室收缩力右心室后负荷以及右心室预充容量

4 的影响 ( 二 ) 后负荷相关参数 1 体循环阻力 (SVR) 为了维持全身组织器官的血液灌注, 必须维持一定的组织灌注压, 血管内容量心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素 SVR 的正常值为 800~1200 dynes.sec.cm -5,<800dynes.sec.cm -5 提示全身血管阻力低, 可能使血压降低, 如药物影响败血症等 ;>1200dynes.sec.cm -5 提示全身血管阻力高, 可能会影响心脏射血功能和组织器官的血液灌注 2 肺循环阻力指数 (PVR) PVR 正常值为 120~240dynes.sec.cm -5,>250dynes.sec.cm -5 提示肺血管阻力增高, 如原发性或继发性肺动脉高压 ( 慢性肺部疾病肺水肿左心衰竭 ARDS) ( 三 ) 心脏收缩功能相关参数 1 每搏量 (SV) 和每搏量指数 (SVI) SV 是指心脏每次收缩的射血量 ; 正常值为 60 90ml(SVI:25 45ml/m 2 ), 主要反映心脏的射血功能, 取决于心室前负荷心肌收缩力及全身血管阻力, 是血流动力学重要的参数在低血容量和心脏衰竭时,SV/SVI 是首先改变的变量之一, 对于临床诊断具有重要意义每搏量的下降可以通过心率增加来代偿, 以维持 CO 的正常因此,CO 不是心脏射血功能的可靠反映 SVI<24ml/beat/m 2 提示心脏射血功能减弱, 原因包括前负荷低心肌收缩力降低 ( 如左心衰 ) 外周阻力增加等 2 右心室射血分数 (EF%) 容量型 PAC 具有测定 RVEF 和 CEDV(RVEDV) 的功能 RVEF 正常值范围为 40%~60%, 常会受到右心室前负荷右心室收缩力和后负荷的影响, 基于 RVEF 大小, 结合 CVP/RAP 和 PVRI 可以协助诊断右心室功能衰竭 3 心输出量 (CO) 和心脏指数 (CI) CO 是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量正常成人的 CO 为 5~6L/min,CI 的正常值为 2.5~4.0L/min.m 2 心输出量反映心肌的射血功能, 测定心输血量对判断心功能计算血流动力学其他参数如心脏指数外周血管总阻力等, 以指导临床治疗具有十分重要的意义应用肺动脉导管, 用温度稀释法测定 CO 在临床应用广泛正常情况下, 左右心室的输出量基本相等, 但在分流量增加时可产生较大误差 CO 是全身氧供 (DO 2 ) 的主要决定因素 CO 在不同个体之间的差异较大, 尤其与体表面积密切相关因此,CO 除以体表面积得出的心脏指数 (CI), 成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数 ( 四 ) 压力相关参数 1 肺动脉压 (PAP) 目前仅能通过 PAC 直接测定肺动脉压力 (PAP), 其正常值为 15~28 mmhg /8~15 mmhg 平均动脉压 (MPAP)10~25(mmHg) 静态下如果 MPAP 超过 25mmHg, 动态下 MPAP 超过 30mmHg, 即可诊断肺动脉高压 PAP 受胸腔内压力的影响, 测定压力时应在呼气相开始时进行 PAP 降低常见于低血容量 ;PAP 升高多见于 COPD 原发性肺动脉高压心肺复苏后心内分流等缺氧高碳酸血症 ARDS 肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致 PAP 升高左心功能衰竭输液超负荷可引起 PAP 升高, 但肺血管阻力并不一定升高肺动脉舒张压 (PAPd) 比 PAWP 仅高 1~3mmHg, 故可作为 PAWP 的参考值当肺部疾病引起肺血管阻力增加时,PAP 可升高而 PAWP 可正常或偏低左心功能衰竭时,PAP 升高,PAWP 也升高以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性

5 2 CVP/RAP 见前负荷相关参数 3 PAWP/LAP 见前负荷相关参数 ( 五 ) 全身氧供需平衡参数 1 混合静脉血氧饱和度(SvO 2 ) 混合静脉血氧饱和度是衡量机体氧供需平衡的综合指标, 不仅反映呼吸系统的氧合功能, 也反映循环功能和代谢的变化, 但不反映局部器官的氧合状态其正常值范围为 70% 75% 相对应的 PvO 2 为 35~40mmHg SvO 2 小于 60% 反映全身组织氧合受到威胁, 小于 50% 表明组织严重缺氧, 大于 80% 提示氧利用不充分, 大于 90% 提示组织分流显著增加 SvO 2 受 CO Hb SaO 2 和氧耗量 (VO 2 ) 的影响 SvO 2 读数及其临床解释见表 2 表 2 SvO 2 的临床解释 SvO 2 原因临床解释 80%-90% 氧供增加 (DO 2 ) FiO 2, 低温, 麻醉, 使用肌松剂, 氧耗减少 (VO 2 ) 脓毒性休克血管扩张, 导管移位血流动力学 (CO ) 60%-80% 氧供正常组织灌注满意氧耗正常 CO 充足 30%-60% 氧供减少 (DO 2 ) 贫血, 气道梗阻, 气管内吸痰高热, 寒战氧耗增加 (VO 2 ) 体位, 疼痛, 心包填塞性心源性休克, 张力性气胸血流动力学不稳定 (CO ) 心律失常, 休克, 高 PEEP 血管收缩 2 氧供 (DO 2 )( 需动脉血气分析 ) 指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量受呼吸循环和血液系统影响它由心输出量 (CO) 和动脉血氧含量 (CaO 2 ) 的乘积表示借助 PAC 获得的 CO 以及动脉血气分析, 可以对危重病人 DO 2 进行及时监测其计算公式为 : DO 2 =CO CaO 2 10 =CO (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) 10 DO 2 的正常范围为 ml/min; 麻醉期间 DO 2 的临界值为 330ml/min.m 2 或 7 8ml/kg.min 3 氧耗 (VO 2 )( 需血气分析 ) 单位时间内组织细胞实际消耗的氧量, 代表全身氧利用的情况, 并不代表对氧的实际需要量 CvO 2 代表组织代谢后循环血液中剩余的氧量通过 PAC 测定 CO 以及动脉混合静脉血血气, 即可对 VO 2 及时监测其计算公式为 : VO 2 =10 CO (CaO 2 - CvO 2 ) = CO (Hb 1.39 SaO PaO 2 - Hb 1.39 SvO PvO 2 ) 10

6 VO 2 的正常值为 ml/min ; VO 2 I( 氧耗指数 ) 正常值范围 : ml/min.m 2 机体处于不同状态下的氧耗不同 ; 发热时, 体温每升高 1 C, VO 2 升高 10%; 寒战可以引起病人氧耗量成倍增加 ; 严重感染时 VO 2 上升 %; 麻醉下 VO 2 下降 15% 4 氧摄取率 (ERO 2 ) 机体氧的摄取率 (ERO 2 ) 反映氧从毛细血管向线粒体内膜弥散的状态 ; 它取决于毛细血管内氧浓度及氧从血浆向线粒体内膜的转运距离正常人氧的摄取率相对恒定, 局部器官按照其不同的氧摄取率来满足各器官的不同氧耗状态其计算公式为 : ERO 2 =VO 2 /DO 2 =(CaO 2 -CvO 2 )/CaO 2 100% ERO 2 正常值为 22%~30% 正常情况下, 当机体氧供增加或减少时, 通过改变 ERO 2 而维持氧耗恒定但当氧供降至某一临界阈值,ERO 2 增加到最大时, 此时机体氧耗量将随氧供下降而减少发生氧供依赖性氧耗时,ERO 2 达最大限度四 PAC 并发症 ( 一 ) 穿刺并发症穿刺不当可能导致轻重不等的损害, 包括穿刺局部的血肿误伤造成的动 - 静脉瘘假性动脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血栓形成等 ( 二 ) 导管并发症 1 导管打折断裂 2 心律失常导管刺激心脏壁及心内结构时可产生心律失常, 尤其是在右室舒张压 >20mmHg 的重度右室功能不全病人, 更易发生包括房性早搏室性早搏室上速室速甚至室颤如若仅出现短暂的室上速和早搏, 只要把导管往后退出, 心律失常便会转为正常, 以后再改变方向和角度进入肺动脉对于持续性的快速性室性心律失常, 甚至发生室颤时应及时电复律并按复苏处理 3 留置导管时可能会造成肺动脉破裂血栓性静脉炎附壁血栓静脉血栓肺梗死瓣膜 / 心内膜炎和导管尖端细菌培养阳性, 发生与导管相关的脓毒血症, 甚至导致因 PAC 相关的死亡五基于 SvO 2 的临床诊断与治疗树 SvO 2 (PAC 监测 ) 正常 ( 70%) 降低 ( 70%) 不作任何处理 SaO 2 ( 血气分析 ) 降低 (<90%) 正常 (>95%) ( 低氧血症 ) (ERO 2 增加 ) ( 氧疗, 给予 PEEP) 心脏指数 (CI=SVI HR) 正常或代偿状态 ( 心动过速 ) 降低 ( 心动过速, 失代偿 ) ( 2.5L/min.m 2 ) ( 2.5L/min.m 2 ) Hb( 血气分析 ) SVI,PAWP/CVP

7 8g/dL 8g/dL <25ml/m 2 <25ml/m 2 <25ml/m 2 应激, 焦虑, 疼痛贫血 >18mmHg <6mmHg <6mmHg ( 高 VO 2 ) >10mmHg >10mmHg <4mmHg 左心功能衰竭右心功能衰竭低血容量镇痛, 镇静输血扩血管 + 利尿 / 多巴胺 + 病因治疗输液和 / 或输血多巴酚丁胺 + 肺血管扩张药 (NO, 前列环素 E 吸入等 )+ 病因治疗

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<473A5CC7D0CEF0C9BEB3FD5C B746F705CCDF8D5BE5C FBCE0B2E2B5C4D2E2D2E5BCB0D3B0CFECD2F2CBD82E707074> PICCO 监测的意义及影响因素重症患者我们关注什么? 容量组织器官灌注心功能肺部情况氧供氧耗血压心率 CVP PAWP 皮肤弹性尿量心血管彩超血氧饱和度氧分压二氧化碳分压 ( 敏感性特异性差, 主观性强, 影响因素多, 缺乏连续性 ) PICCO 监测技术直观准确特异性连续性 PiCCO ( Pulse indicate Contour Cardiac Output)