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逸凌
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1 6922 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15 系统性红斑狼疮相关肺动脉高压与特发性肺动脉高压患者血流动力学和右心功能分析赖晋智刘永太田庄徐东王迁李梦涛曾小峰临床论著摘要目的比较系统性红斑狼疮 (SLE) 相关肺动脉高压 (SLE-APAH) 及特发性肺动脉高压 (IPAH) 患者的血流动力学和右心功能以及二者对雾化吸入伊洛前列素的反应方法入选北京协和医院 2010 年 11 月至 2012 年 9 月临床诊断 SLE-APAH 和 IPAH 的患者 58 例, 所有患者均进行右心导管检查 (RHC) 及经胸超声心动图检查 (TTE), 并于雾化吸入 20 μg 伊洛前列素后复查 RHC 及 TTE 结果 58 例患者中 SLE-APAH 患者 40 例, 均为女性, 年龄 (33.6±7.9) 岁 ;IPAH 患者 18 例, 女性 15 例, 年龄 (37.6±12.2) 岁两组患者 RHC 所测肺动脉平均压 (mpap) 肺血管阻力(PVR) 心排血量(CO) 肺毛细血管楔压(PCWP) 以及 TTE 测量的左心室舒张末容积左心室射血分数无显著性差异 (P>0.05) 与 SLE-APAH 患者相比,IPAH 患者右房右心室增大及右心室壁增厚更为显著 (P<0.05), 两组超声所测右心室功能 ( 右心室心肌工作指数, 右心室面积变化率, 三尖瓣瓣环收缩期位移, 三尖瓣瓣环收缩期峰值运动速度 ) 无区别 (P>0.05) 30 例 SLE-APAH 患者及 10 例 IPAH 患者完成雾化吸入 20 μg 伊洛前列素, 两组患者在吸入伊洛前列素后 mpap 及 PVR 均明显降低,CO PCWP 及 TTE 所测前述右心室功能指标无明显变化结论 IPAH 患者与 SLE-APAH 患者相比右心增大及右心室增厚更为明显, 提示 IPAH 患者右心重构更为严重 ; 吸入伊洛前列素可明显降低两组患者的 mpap 及 PVR, 但 CO 及右心室功能无改善关键词高血压, 肺性 ; 红斑狼疮, 系统性 ; 心脏导管插入术 ; 伊洛前列素 ; 特发性肺动脉高压 Hemodynamic and right heart function analysis between patients with systematic lupus erythematosus associated pulmonary arterial hypertension and idiopathic pulmonary arterial hypertension LAI Jin-zhi, LIU Yong-tai, TIAN Zhuang,XU Dong,WANG Qian,LI Meng-tao,ZENG Xiao-feng. Department of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing , China Corresponding author: LIU Yong-tai, ataiever@gmail.com Abstract Objective To compare the hemodynamics, right heart function and their response to the inhaled iloprost between the patients with systematic lupus erythematosus associated pulmonary arterial hypertension (SLE-APAH) and idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH). Methods A total of 58 consecutive patients with SLE-APAH or IPAH admitted into Peking Union Medical College were enrolled in the study. All patients underwent right heart catheterization (RHC), transthoracic echocardiograpy (TTE) and inhaled 20 μg iloprost. Results Among the 58 patients, 40 [all females, age(33.6±7.9)years] patients were diagnosed as SLE-APAH and 18[15 females, age (37.6±12.2)years]were diagnosed as IPAH. There were no differences between two groups in pulmonary arterial mean pressure (PAPmean), pulmonary vessel resistance (PVR), cardiac output (CO), and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) obtained by RHC, and end diastolic volume of left ventriculer and left ventricular ejection fraction obtained by echocardiography (P>0.05). Compared with the patients with SLE-APAH, patients with IPAH had larger right atrium and right ventricle, and thicker RV wall(p<0.05), but similar right ventricular function assessed by echocardiography. 30 patients of SLE-APAH and 10 patients of IPAH finished the inhaled iloprost. After inhaled iloprost, PAPmean and PVR of two groups were all obviously improved; but CO, PCWP and parameters of right ventricular function remained the same. Conclusions At the similar level of PAPmean and PVR, patients with IPAH had larger right heart and thicker RV wall than those with SLE-APAH, which might indicated severer right heart remodeling. PVR and PAPmean will improved after inhaled DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科 ( 赖晋智刘永太田庄 ), 风湿免疫科 ( 徐东王迁李梦涛曾小峰 ) 通讯作者 : 刘永太, ataiever@gmail.com

2 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No single dose of iloprost, but no improvement could be observed in right heart function. Key words Hypertension, pulmonary; Lupus erythematosus, systemic; Heart catheterization; Iloprost; Idiopathic pulmonary arterial hypertension 肺动脉高压 (pulmonary arterial hypertension, PAH) 是一种由于肺血管阻力增高而使肺循环血流动力学的进行性恶化的临床综合征, 最终可导致右心衰竭和死亡 [1-2] 在 2009 年美国心脏病协会公布指南里, 特发性肺动脉高压 (IPAH) 和结缔组织病相关肺动脉高压是均属于第一类肺高压 [1], 而系统性红斑狼疮 (systematic lupus erythematosus,sle) 相关肺动脉高压 (SLE associated pulmonary arterial hypertension, SLE-APAH) 是结缔组织病相关肺动脉高压的重要组成部分 [1] 右心功能受损是肺动脉高压的重要表现, 而超声心动图是评估右心功能的重要方法, 由于其无创可重复以及可以床旁操作已经成为临床上评估右心功能的最常用手段尤其是随着组织多普勒等先进的成像技术的应用, 超声心动图已经可以较精细的评估右心功能 [3] SLE-APAH 和 IPAH 尽管均可表现为肺血管阻力升高, 但其发病机制并不完全相同 [4] 目前鲜有研究直接比较两者的血流动力学和右心功能以及两者对急性肺血管扩张药物的反应性本研究主要目的是比较上述两种肺动脉高压患者血流动力学和右心功能以及二者对肺血管扩张药物的反应性对象与方法 1. 研究对象 : 本研究为单中心前瞻性研究入组北京协和医院 2010 年 11 月至 2012 年 9 月诊断为 SLE-APAH 和 IPAH 的患者, 所有患者均行右心导管检查, 且符合欧洲心脏病学会肺动脉高压的诊断标准 [5], 排除标准包括小于 18 周岁, 孕妇, 冠状动脉粥样硬化性心脏病或心肌梗死病史严重瓣膜疾病心肌疾病严重出凝血障碍和严重肝肾功能不全的患者 SLE 患者均符合 1997 年美国风湿病协会 (ACR)SLE 分类 ( 诊断 ) 标准 [6] 研究方案经北京协和医院医院伦理委员会批准, 患者均签署知情同意书 2. 右心导管 (right heart catheterization,rhc) 检查 : 患者平卧位, 穿刺右颈内静脉内后置入导丝, 顺导丝置入 8.0 F 鞘管, 之后将顶端有气囊的六腔 Swan-Ganz 导管 (Edwards Lifesciences World Trade Co. Ltd,Irvine,CA USA) 从鞘管内置入, 经右心房右心室至肺动脉处分别测定右心房平均压 (mean right atrial pressure,rapmean) 肺动脉平均压(mean pulmonary arterial systolic pressure,mpap) 心排血量 (cardiac output, CO ) 以及肺毛细血管楔压 (pulmonary capillary wedge pressure,pcwp) CO 由热稀释法测量 3 次, 取其平均值肺血管阻力 (pulmonary vessel resistance,pvr) 由以下公式计算 PVR=(mPAP-PCWP)/CO 右心导管检查获取基线血流动力学参数后, 予以伊洛前列素 (Ventavis1;Bayer-Schering Pharma,Berlin, Germany)20 μg 雾化吸入将伊洛前列素 20 μg 放入专用雾化器 (PARILC STAR 肺泡型喷雾器, 德国百瑞有限公司 ), 让患者持续吸入, 从吸入开始至吸入结束后 10 min 连续观察并记录肺动脉压, 吸入后再次测量上述血流动力学参数 3. 超声心动图检查 : 在吸入伊洛前列素前后均进行超声心动图检查采用 GE Vivid 7 超声诊断系统 (GE 公司, 挪威 ), 探头频率 2.5~3.5 MHz 所有测量均由同一个心内科医师完成, 图像存储后由另一位心内科医师进行参数测量测量值均为 3 个心动周期的平均值心尖切面测量左心室舒张末容积 (left ventricle end-diastolic volume, LVEDV) 及左心室收缩末容积, 左心室射血分数 (left ventricle ejection fraction,lvef) 由双平面法计算 [7] 右房(right atrium,ra) 上下径 RA 左右径 RA 面积 (right atrial area,raa) 右心室基底部横径 (RV basal dimension,rvd) 右心室收缩末期面积 (right ventricular end-systolic area, RVESA) 右心室舒张末期面积(RV end-diastolic area, RVEDA) 右心室游离壁舒张末期厚度(RV wall thickness,rvwt) 右心室面积变化率(RV fractional area change,rvfac) 右心室流出道 (RV output tract, RVOT) 舒张末内径, 下腔静脉 (inferior vena cavais, IVC) 的测量均按照美国超声心动图学会指南进行 [7] 心尖四腔心显示出右心室侧壁, 以 M 型测量侧壁三尖瓣瓣环收缩位移距离 (tricuspid annular plane systolic excursion,tapse) 组织多普勒模式下, 取样线置于三尖瓣前叶瓣环与右心室侧壁连接处, 脉冲多普勒获取三尖瓣前叶瓣环处收缩期 (S) 舒张早期(A) 和舒张晚期频谱 (E), 测量收缩期峰值运动速度 (TVS'), 舒张早期峰值速度 (TVE') 和舒张晚期峰值速度 (TVA'), 测量 A 峰终末至下一心动周期 E 峰起

3 6924 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15 始的时间 a 及 S 峰持续时间 b, 右心室心肌工作指数 (right ventricle performance index,rimp) 由以下公式计算 RIMP=(a-b)/b [8] 右心结构由以下参数评估 :RA 上下径 RA 左右径 RAA RVD RVESA RVEDA RVDW RVOT 舒张末内径及 RVWT; 右心室功能由以下参数评估 : TVS' TAPSE RVFAC 和 RIMP 4. 统计学分析 : 采用 SPSS 19.0 系统分析软件对数据进行统计学分析计量资料采用均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示组间比较计量资料采用 t 检验的方法 ; 计数资料采用卡方检验或 Fisher 确切概率法 P<0.05 认为有统计学意义结共纳入 58 例患者,SLE-APAH 患者 40 例, 均为女性, 年龄 (33.6±7.9) 岁 ;IPAH 患者 18 例, 其中女 15 例, 年龄 ( 37.6±12.2) 岁其中 30 例 SLE-APAH 果和 10 例 IPAH 患者完成了吸入 20 μg 伊诺前列素未完成的患者共 18 例, 其中 16 例患者 ( 包括 8 例 SLE-APAH 患者及 8 例 IPAH 患者 ) 由于吸入伊诺前列素过程中出现血压降低 [ 收缩压低于 90 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压低于 60 mm Hg], 另有 2 例 SLE-APAH 患者由于咳嗽不能耐受未完成吸入伊诺前列素 1. SLE-APAH 与 IPAH 基线资料比较 : 两组患者基线临床资料血流动力学及超声指标见表 1 两组患者 mpap CO 和 PVR 没有差别 (P>0.05) 超声心动图测量的左心室大小和 LVEF 两组无显著性差异 (P >0.05) 但与 SLE-APAH 患者相比,IPAH 患者右房右心室增大更为显著 ( 包括 RA 上下径 RA 左右径 RAA RVD RVESA RVEDA RVDW RVOT 舒张末内径,P<0.05)( 图 1), 且 IPAH 患者右心室壁增厚更为明显 (P<0.05) 但在右心室功能指标方面 (TVS' TAPSE RVFAC 和 RIMP) 则两组无区别 ( 图 2) 2. 伊洛前列素吸入前后两组的 RHC 及右心功能表 1 SLE-APAH 组与 IPAH 组患者的基线资料右心导管及超声心动图资料 ( x ± s ) 组别例数男 / 女 ( 例 ) 年龄 ( 岁 ) 心率 ( 次 /min) 体循环收缩压 (mm Hg) RAP(mm Hg) SLE-APAH 40 0/ ± ± ± ±3.2 IPAH 18 3/ ± ± ± ±6.4 t 值 P 值组别例数 mpap(mm Hg) CO(L/min) PCWP(mm Hg) PVR(wood unit) LVEDV(ml) SLE-APAH ± ± ± ± ±15.4 IPAH ± ± ± ± ±16.9 t 值 P 值组别例数 LVEF( 双平面法,%) RA 上下径 (mm) RA 左右径 (mm) RAA(mm 2 ) RVD(mm) SLE-APAH ± ± ± ± ±7.4 IPAH ± ± ± ± ±10.2 t 值 P 值组别例数 RVESA(mm 2 ) RVEDA(mm 2 ) RVWT(mm) RVOT 舒张末内径 (mm) IVC(mm) SLE-APAH ± ± ± ± ±3.7 IPAH ± ± ± ± ±4.6 t 值 P 值组别例数 RIMP(%) RVFAC(%) TAPSE(mm) TVS'(cm/s) SLE-APAH ± ± ± ±2.2 IPAH ± ± ± ±2.4 t 值 P 值注 :RAPmean: 右心房平均压 ;PAPmean: 肺动脉平均压 ;CO: 心排血量 ;PCWP: 肺毛细血管楔压 ;PVR: 肺血管阻力 ;LVEDV: 左心室舒张末容积 ; LVEF: 左心室射血分数 ;RA: 右心房 ;RAA:RA 面积 ;RVD: 右心室基底部横径 ;RVESA: 右心室收缩末期面积 ;RVEDA: 右心室舒张末期面积 ;RVWT: 右心室游离壁厚度 ;RVOT: 右心室流出道 ;IVC: 下腔静脉 ;RIMP: 右心室心肌工作指数 ;RVFAC: 右心室面积变化率 ;TAPSE: 三尖瓣瓣环收缩期位移 ; TVS': 三尖瓣瓣环收缩期峰值运动速度

4 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No 表 2 SLE-APAH 患者吸入伊洛前列素前后的右心导管及右心功能结果 ( x ± s, n=30) 时间 mpap(mm Hg) CO(L/min) PCWP(mm Hg) PVR(wood unit) 吸入前 44.7± ± ± ±5.1 吸入后 38.3± ± ± ±4.2 t 值 P 值时间 TVS(cm/s) TAPSE(mm) RIMP(%) RVFAC(%) 吸入前 10.2± ± ± ±10.0 吸入后 10.7± ± ± ±10.4 t 值 P 值表 3 IPAH 患者吸入伊洛前列素前后的右心导管及右心功能结果 ( x ± s, n=10) 时间 mpap(mm Hg) CO(L/min) PCWP(mm Hg) PVR(wood unit) 吸入前 45.0± ± ± ±4.0 吸入后 33.9± ± ± ±2.5 t 值 P 值时间 TVS(cm/s) TAPSE(mm) RIMP(%) RVFAC(%) 吸入前 12.6± ± ± ±6.7 吸入后 12.2± ± ± ±5.7 t 值 P 值结果比较 : 两组患者药物吸入前后血流动力学参数和超声心动图所测的右心功能参数变化见表 2,3 血流动力学结果显示 SLE-APAH 和 IPAH 组在药物吸入后的 PAPmean PVR 均明显降低 (P<0.05);CO 和 PCWP 无明显变化 SLE-APAH 组和 IPAH 组患者在药物吸入前后其反映右心室功能的指标 (TVS TAPSE RIMP RVFAC) 均无明显改善讨论 SLE 可累及多脏器, 临床表现多种多样, 其中肺动脉高压是 SLE 的一种严重并发症以及常见死亡原因, 仅次于感染和脏器衰竭 [4] 关于 SLE 肺动脉高压的确切发病机制尚无定论, 由血管炎原位血栓形成至肺间质纤维化从而引起肺血管阻力增加均有可能, 目前认为炎症免疫反应仍是主要的过程 [9] 根据文献报道, 肺动脉高压在 SLE 中的发病率为 1.8%~14% [10] ; SLE 伴有肺动脉高压的患者其预后较差, 既往报道自发生肺动脉高压后平均生存期为 2 年, 但随诊断治疗的手段进步, 较新的资料显示 SLE-APAH 患者一年生存率可达 94% [9] IPAH 指原因不明肺血管阻力增加从而引起肺动脉压力的持续性升高, 患病率为 5.9/100 万 [11], 由于 IPAH 患者早期无特殊临床表现往往使得就诊较晚, 文献报道诊断时患者平均年龄为 37 岁 [12], 诊断后中位生存期仅为 2~3 年, 其预后差由此可知, 早期诊断和规范治疗对改善肺动脉高压患者预后具有非常重要的意义 SLE-APAH 和 IPAH 尽管均引起肺血管阻力增高, 并有着类似的实验室检查结果, 但在发病机制上并不完全相同 [4], 目前鲜少有研究直接将两者的血流动力学以及完整的超声心动图指标进行对比我们知道右心后负荷增加会导致右心结构的重构, 有报道显示肺动脉高压患者较慢性血栓性疾病二尖瓣反流等其他原因导致的右心重构更明显 [13], 因此发生明显的右心重 [14] 构值得我们重视 Leary 等以三维超声心动图的方法进行研究结果显示 IPAH 患者较结缔组织病肺动脉高压患者具有较大的右心室舒张末容量而我们的研究也发现 SLE-APAH 和 IPAH 两组患者相比,IPAH 患者的右心房室增大更为明显也有文献报道经由超声心动图核磁共振等方法进行研究显示较大的右心室容量是 IPAH 患者右心衰竭及死亡的独立预测因子 [15] 除了右心室舒张末容量, 也有报道因肺血管阻力增高造成右心室向心性肥厚会导致右心室心肌质量增加 [16], 而右心室心肌质量同时也是 IPAH 患者预后不好的指标之一 [17] 以上文献均提示了肺动脉高压容易引起右心室重构, 不论向心性肥厚以及右心室舒张末容量增加都和预后密切相关因此根据我们的研究 IPAH 患者右

5 6926 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15 心重构较为明显, 具有较大的右心房室和较厚的右心室室壁, 提示这些患者的预后可能较差这一现象我们认为可能是 SLE-APAH 发病机制中血管炎占了重要的地位, 因此治疗过程中的激素以及免疫抑制剂对于 SLE 患者的肺动脉压力有逆转的可能, 因而对右心造成不可逆的结构改变影响较小但是研究中两组间尽管右心结构出现差异但右心功能却无变化, 可能和我们研究例数较少有关, 还有待进一步的研究明确及解释右心大小功能疾病预后之间的关系吸入用伊洛前列素有选择性扩张肺血管作用, 化学性质较稳定, 因而可有效治疗肺动脉高压国内有学者的研究表明雾化吸入伊洛前列素可快速降低 PVR [18], 我们的研究也显示吸入伊洛前列素后短期可以改善肺动脉高压患者的 PVR 及 mpap 目前在国内, 雾化吸入和 ( 或 ) 静脉泵入伊洛前列素是肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物, 同时也是 WHO 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级患者的一线用药 [19] 此外也有研究证明长期应用伊洛前列素能够将肺动脉高压患者的 2 年生存率改善至 87%, 不良反应较轻且耐受性良好 [20] 已有许多研究表明伊洛前列素对于包括结缔组织病 (CTD) 在内的肺动脉高压患者可带来临床上的获益 [14] 我们的研究显示吸入用伊洛前列素可短时间改善 IPAH 和 SLE-APAH 患者的血流动力学指标, 但单一剂量的伊洛前列素对于两者的右心功能并无即刻改善对于两种肺动脉高压患者长期效果有无不同, 以及对于其右心功能的长期影响仍需要进一步的研究评估综上, 本研究的结果提示 IPAH 患者右心重构较明显, 可能预后较差但本研究主要为横断面的研究, 没有进行治疗以及预后相关的随访及分析, 且例数较少因此后续在右心功能临床治疗反应及预后方面的关系还需要更多样本及临床资料的分析参考文献 [1] McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc. and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: [2] Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2007, 131: [3] Howlett JG, Mckelvie RS, Amold JM, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure, update 2009: Diagnosis and management of right-sided heart failure, myocarditis, device therapy and recent important clinical trials. Can J Cardiol, 2009, 25:

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211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨