第 8 期魏文强, 等 : 关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗 27 例胫骨平台骨折的疗效胫骨平台骨折约占全身骨折的 1%, 是一种比较常见的膝关节骨折 [1] 传统手术有手术创伤大对关节内合并损伤处理困难和易导致膝关节功能障碍等缺 [2-4] 点随着近年来骨科微创技术的发展

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积镒谈
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1 第 22 卷第 8 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 8 月 China Journal of Endoscopy Aug DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗 27 例胫骨平台骨折的疗效魏文强, 张会久, 李雨佳 ( 辽宁医学院附属第三医院骨二科, 辽宁锦州 ) 摘要 : 目的探讨胫骨平台骨折在关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼的治疗效果方法 2012 年 7 月年 12 月, 辽宁医学院附属第三医院骨二科收治胫骨平台骨折患者 50 例采用随机分组, 27 例作为实验组在关节镜辅助下进行, 术后均采取早期综合康复治疗 ;23 例作为对照组, 采用传统切开手术与康复治疗分别在术后 3 6 和 12 个月用膝关节功能评分系统 (HSS) 评估患肢膝关节的功能结果术后患者均获随访, 随访时间 3~12 个月, 平均为 6 个月, 两组切口均 Ⅰ 期愈合根据 HSS, 在术后 3 6 和 12 个月, 实验组患膝关节功能优良率分别是 55.6% 70.3% 和 85.2% ; 对照组患膝关节功能优良率分别是 47.8% 60.8% 和 73.9% 结论采取关节镜技术结合骨折微创内固定以及术后早期的综合康复锻炼的方法来治疗胫骨平台骨折, 对患者膝关节功能的恢复有理想的效果关键词 : 胫骨平台骨折 ; 关节镜 ; 微创内固定 ; 早期康复中图分类号 : R 文献标识码 : A Arthroscope assisted percutaneous plate fixation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of tibial plateau fractures (27 cases) Wen-qiang Wei, Hui-jiu Zhang, Yu-jia Li (Department of Orthopedics, the Third Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou, Liaoning , China) Abstract: Objective To explore the effect of arthroscope assisted percutaneous plate fixation combined with early postoperative rehabilitation training in the treatment of 27 cases tibial plateau fractures. Method From 2012 July to 2014 December, we treated 50 patients who got tibial plateau fractures. Random grouping is used in this experiment. 27 cases as experimental group were treated with arthroscopic surgery, after surgery all the patients were treated with early comprehensive rehabilitation therapy; 23 cases as control group were treated with traditional open surgery and rehabilitation therapy. Using the hospital for special surgery knee score ( HSS ) after operation respectively in 3, 6, 12 months to assess limb knee joint function. Results Postoperative patients incisions were healed, patients were followed up for 3 ~ 12 months, average 12 months. According to the HSS score, the excellent rate of knee function in the experimental group was 55.6 %, 70.3 % and 85.2 % respectively. The excellent rate of the control group was 47.8 %, 60.8 % and 73.9 %, respectively. Conclusion For the treatment of fracture of tibial plateau. There is a good effect in recovering the function of the patients knees by using arthroscope assisted combined with minimally invasive technique and postoperative early rehabilitation exercise. Keywords: tibial plateau fracture; arthroscopy; minimally invasive internal fixation; early rehabilitation 收稿日期 :

2 第 8 期魏文强, 等 : 关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗 27 例胫骨平台骨折的疗效胫骨平台骨折约占全身骨折的 1%, 是一种比较常见的膝关节骨折 [1] 传统手术有手术创伤大对关节内合并损伤处理困难和易导致膝关节功能障碍等缺 [2-4] 点随着近年来骨科微创技术的发展, 胫骨平台骨折在关节镜下结合骨科微创技术的治疗方法, 受到广 [5] 大同行越来越多的关注, 然而膝关节功能的恢复情况是决定手术成功与否的一项极其重要的指标, 所以术后早期对患者进行综合康复治疗显得尤为重要我院 2012 年 7 月年 12 月利用关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼治疗胫骨平台骨折 27 例, 效果良好 1 资料与方法 1.1 一般资料选取我院 50 例骨科胫骨平台骨折患者其中, 实验组 27 例 ( 采用关节镜辅助下结合微创技术以及术后早期综合康复锻炼, 均取得知情同意, 自愿参加本研究 ): 男 15 例, 女 12 例, 年龄 35 ~ 65 岁, 平均 46.5 岁 ; 左侧 17 例, 右侧 10 例 ; 按照 Schatzker [6] 分型 : 骨折 Ⅰ 型 3 例,Ⅱ 型 5 例,Ⅲ 型 11 例,Ⅳ 型 4 例, Ⅴ 型 4 例 ; 合并前交叉韧带损伤 4 例半月板损伤 7 例内侧副韧带损伤 2 例和外侧副韧带损伤 5 例对照组 23 例 ( 采用传统切开手术与康复治疗 ): 男 12 例, 女 11 例, 年龄 35 ~ 65 岁, 平均 46.0 岁 ; 左侧 10 例, 右侧 13 例 ; 按照 Schatzker 分型 : 骨折 Ⅰ 型 3 例, Ⅱ 型 4 例,Ⅲ 型 9 例,Ⅳ 型 4 例,Ⅴ 型 3 例 ; 合并前交叉韧带损伤 3 例半月板损伤 6 例内侧副韧带损伤 2 例和外侧副韧带损伤 3 例所有病例均为闭合性骨折, 患者均在伤后 3~7 d( 平均 4.0 d) 进行手术, 术前常规拍摄膝关节正侧位片和 CT, 伴有半月板交叉韧带以及侧副韧带损伤的拍摄磁共振成象 (magnetic resonance imaging,mri) 排除标准 :1 患肢其他部位合并骨折或脱位神经和血管损伤 ;2 伴有严重的心肝肾和造血系统等疾病的患者 ;3 骨肿瘤病理性骨折或伴有重度骨质疏松者 ;4 无法合作者或患方不愿合作者本实验已通过伦理委员会认证 1.2 手术方法实验组 : 患者均采用连续硬膜外麻醉, 麻醉成功后仰卧于手术床上患肢上止血带, 消毒铺单后, 患肢驱血, 气囊压力维持在 60 kpa 止血选取患膝关节标准入路进行膝关节镜检查 ( 前外侧入口 : 位于外侧关节间隙上方 1 cm 髌腱边缘外侧 1 cm 处 ; 前内侧入口 : 位于内侧关节间隙上方 1 cm 髌骨下极下 1 cm 髌腱内缘内侧 1 cm 处 ), 观察关节内半月板交叉韧带关节面骨折等情况应首先恢复胫骨平台的正常解剖关系, 再对关节内合并伤进行处理根据术前放射线片对骨折分型, 结合镜下所见, 对各型骨折采取不同的骨折复位内固定方式 Ⅰ 型 : 关节镜监视下进行骨折复位, 采用空心拉力螺钉固定 ;Ⅱ Ⅲ Ⅳ 型 : 在关节镜辅助下, 用复位钩将塌陷的骨折块撬拨复位, 再从关节外用克氏锤敲击顶棒复位移位的骨折块, 一边敲打一边进行复位钳加压根据骨折类型以及骨折复位后骨缺损程度进行 MIPPO 固定以及自体骨 ( 髂骨取骨 ) 或磷酸钙人工骨植骨之后处理关节内的合并伤, 前交叉韧带损伤 4 例, 待二期重建 ; 半月板损伤 7 例,6 例镜下部分切除,1 例予缝合 ; 内侧副韧带损伤 2 例, 外侧副韧带损伤 5 例均一期重建缝合各切口后关节腔内注射玻璃酸钠 2.5 ml, 后每周 [7] 1 次, 连续 4 周, 促进软骨修复愈合对照组 : 患者均采用连续硬膜外麻醉, 麻醉成功后仰卧于手术床上患肢上止血带, 消毒铺单后, 患肢驱血, 气囊压力维持在 60 kpa 止血取患膝外侧棕弧形切口, 显露骨折端, 复位钳复位骨折块, 视骨折塌陷情况植人工骨, 克氏针临时固定, 透视位置满意, 解剖钢板螺钉内固定半月板损伤侧副韧带损伤一期修复 ; 交叉韧带损伤二期修复缝合各切口后关节腔内注射玻璃酸钠 2.5 ml, 后每周 1 次, 连续 4 周 1.3 术后康复实验组 4 周内 : 术后 1 或 2 天开始, 指导患者在无痛状态下进行患肢简单被动主动锻炼患肢垫高约 30, 利于静脉回流, 患膝关节给予 1 日 3 次冰敷用 CPM 机 ( 下肢关节康复器,YTK-E 型, 杭州正大医疗器械有限公司 ) 行膝关节被动伸屈膝锻练, 起始伸屈膝 20, 每天 2 或 3 次, 每次 40 min, 每隔 1 天增加 5, 直至患者被动屈曲到 90, 根据骨折类型和骨折端稳定情况的不同与患者的耐受程度可对以上方案作出适当的调整术后第 1 天即开始进行股四头肌主动收缩, 需每 2 h 进行 1 组训练,20 次 1 组, 每隔 1 天每组增加 5 次术后第 1 天开始主动踝泵, 患肢予抬高垫抬高约 30, 嘱患者放松双腿髋膝踝关节, 患足尽力跖曲 5 s 后, 再尽力背曲坚持 5 s, 之后还原中立位, 休息 5 s 后再重复上述动作 20 次, 每日增加 5 次, 以患者不感到过度疲劳为限术后 1 天嘱患肢渐进直腿抬高锻炼, 患肢伸直抬高 30, 坚持 5 s 后缓缓放下, 休息 5 s 后重复, 每日 3 组, 每组 15~20 次, 逐日递增, 以患者感觉到轻度劳累即可 47

3 中国内镜杂志第 22 卷刚开始患者肌力较弱, 患肢不能主动抬离床面, 可在医护人员或家人帮助下进行锻炼, 一般 24~48 h 后皆可自主进行锻炼 1 周后患者平卧于床上进行患膝屈伸锻炼, 健肢伸直, 患膝做缓慢主动屈髋屈膝运动, 起始屈膝角度为 30, 一屈一伸为 1 次,10 次 1 组, 每 2 h 一组, 每隔 1 日每组递增 5 次物理治疗 : 术后当天予电脑中频红外线局部照射治疗, 每天 1 次, 疗程为 10~15 d 4 周后 : 坚持以上主动增强肌力及髋膝踝关节活动训练并拍片复查, 视骨折愈合程度适当进行患膝关节拄双拐不负重行走练习不负重行走练习 : 患者拄双拐, 在家人帮扶下进行患肢不负重行走, 每次活动不规定活动次数, 以患者可耐受自主进行股四头肌加强锻炼 :4 周后, 患者坐于床边, 双小腿自然下垂, 与床边垂直, 患膝关节尽力伸直, 抬到最大高度坚持 5 s, 缓慢放下,10 次一组, 每 2 h 一组, 每隔 1 天递增 5 次, 以患者不感到过度疲劳为限患者术后 3 个月, 拍片复查, 此时多数骨折已经基本愈合, 可根据患肢骨折的愈合程度以及功能恢复情况, 制定相应的肢体负重训练计划患者先在家人帮助下拄双拐下床行走, 适应后逐渐增加患肢的负重量, 患肢肌力增强后转为拄单拐行走, 逐渐弃拐活动对照组对照组患者术后卧床休息, 常规给予止痛抗炎和抗凝等药物对症治疗 4 周后拍片复查, 视骨折固定可靠程度及愈合情况进行适当患肢膝关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力训练等常规功能训练, 每日锻炼次数量与度无具体量化术后第 3 个月, 常规拍片, 视骨折愈合程度拄双拐患肢渐进负重功能锻炼 1.4 评价指标分别在术后 3 6 和 12 个月对患者进行随访, 采用膝关节功能评分系统 (hospital for special surgery knee score,hss): 总分 100 分, 优 : 85 分 ; 良 : 70~84 分 ; 可 :60~69 分 ; 差 : 59 分分别统计两组 HSS 得分及优良率 (%) [8] 1.5 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件处理数据, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用单因素方差分析, 计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ 2 检验,P <0.05 表示差异有统计学意义 2 结果本研究对所有患者都进行了随访, 所有患者切口均 Ⅰ 期愈合, 术后均无切口感染下肢深静脉血栓等并发症的出现切均达骨性愈合, 愈合时间 4 ~ 6 个月, 平均 5 个月最后随访所有患者的患膝关节主动活动范围为 90 ~ 130, 平均 110 典型病例见图 1~3 本实验术后 3 6 和 12 个月对两组患者进行患肢膝关节功能和 HSS 评分比较, 结果见表 1 和表 2 两组患者术后 3 6 和 12 个月膝关节功能优良率相比较, 实验组优良率明显高于对照组 (P <0.05); 两组患者术后 3 6 和 12 个月膝关节 HSS 评分相比较, 实验组明显高于对照组 (P <0.05) A B C D E F G H A B: 术前患膝关节正侧位片 ;C D: 术前患膝关节 MRI 片 ;E F: 术后 2 个月左侧膝关节正侧位片 ;G H: 术后 3 个月左膝关节活动范围图 1 因车祸致左胫骨平台骨折 (Schatzker Ⅱ 型 ) 48

4 第 8 期魏文强, 等 : 关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗 27 例胫骨平台骨折的疗效 A B C D A B: 术前患膝关节正侧位片 ;C D: 术前患膝关节 MRI 图 2 因车祸致左侧胫骨平台骨折的术前资料 (Schatzker V 型 ) A B C D E F A: 术中关节镜下复位钩撬拨复位骨折端 ;B: 关节镜所见复位后的关节面 ;C D: 术后 2 个月左侧膝关节 X 线片 ;E F: 患膝关节术后 3 个月活动范围图 3 因车祸致左侧胫骨平台骨折术后资料 (Schatzker V 型 ) 表 1 两组患者术后 3 6 和 12 个月膝关节功能情况例 (%) 组别术后 3 个月术后 6 个月术后 12 个月优良可差优良率优良可差优良率优良可差优良率 χ 2 值 P 值实验组 (n =27) (55.6) (70.4) (85.2) 对照组 (n =23) (47.8) (60.8) (73.9) χ 2 值 P 值表 2 两组患者术后后 3 6 和 12 个月 HSS 得分比较 ( 分,x±s) 组别术后 3 个月术后 6 个月术后 12 个月 F 值 P 值对照组 (n =23) 46.73± ± ± 实验组 (n =27) 60.96± ± ± Z 值 P 值

5 中国内镜杂志第 22 卷 3 讨论胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折, 因为此类骨折累及关节面, 又常合并关节内交叉韧带以及半月板等损伤, 所以要求解剖复位, 但是此类骨折常导致膝关节不稳创伤性关节炎关节粘连和关节僵硬 [9] 等并发症的出现手术治疗是治疗胫骨平台骨折的良好方法, 传统手术重视恢复关节面平整以及坚强固定, 而忽视了术后关节的功能锻炼传统手术在术中需通过较大的切口反复对关节内结构进行探查来确保骨折复位确切, 然而这样将造成手术切口大对关节周围结构损伤重, 从而导致术后关节粘连僵硬和感染等并发症发生率较高, 部分患者远期关节功能仍较 [10-11] 差我科 2012 年 7 月年 12 月对 50 例胫骨平台骨折的患者随机分为实验组 ( 关节镜组 )27 例 ; 对照组 ( 开放手术组 )23 例 JENNING 等于 1985 年首先将关节镜技术引入胫骨平台骨折治疗, 此后国内外广大同行争相效仿, 使此技术日臻完善, 也取得了可喜的成果应用关节镜结合微创内固定技术顺应了现代微创外科发展方 [12-13] 向此种术式有以下几点优势 :1 在关节镜直视下进行观察, 为术者提供了更加广阔的手术视野, 提高了镜下的手术操作准确性, 可进行较好的解剖学复位并彻底清除损伤组织, 从而使疗效大大提高除了疗效之外, 生活质量的评价在当今医学中逐渐受到重 [14-15] 视能最大限度达到解剖复位, 直观复位过程, 指导螺钉进钉方向及加压的松紧程度 ; 指导钢板和螺 [16] 钉的放置, 可保证骨折的良好复位, 同时对关节内合并伤做出更加准确的诊断, 并给予及时相应的处理 ; 2 术中彻底清理关节内脱落的组织, 如碎骨块等, 避免发生关节内游离体 ;3 本术式只在关节前方向关节内切开 2 或 3 条长约 0.5 mm 小切口, 不用长切口暴露关节腔, 对膝关节周围的软组织以及关节的稳定结构 [17] [18-19] 干扰小, 有切口小出血少和术后恢复快等优点 ; 4 术中应用生理盐水灌注系统, 大量生理盐水在关节腔内能比较彻底地冲洗关节内骨折碎屑积血以及生成的炎性因子, 减少发生关节僵硬及关节粘连的可能性 ;5 术中采用 MIPPO 技术对移位明显的骨折块进行内固定, 无需剥离骨膜, 故对骨折处血运的影响降 [20] 到最低, 促进骨折愈合膝关节功能的恢复情况是决定手术成功与否的一项极其重要的指标, 所以术后早期对患者进行综合康复治疗显得尤为重要本研究在手术治疗后采用早期综合康复锻炼, 在术后 4 周内依次行冷敷 CPM 机辅助患肢被动锻炼主动踝泵和股四头肌等长收缩直腿抬高等锻炼, 再辅以电脑中频红外线理疗, 恢复膝关节周围肌群肌力及患肢髋膝踝关节活动度 ; 4 周后拍片复查, 视患者骨折具体恢复情况在家人帮扶下逐渐拄双拐下床不负重活动, 活动持续时间强度以患者可耐受为准 ;3 个月后逐渐负重行走, 从双拐改为单柺再逐渐弃拐行走, 出院后指导患者进行慢跑游泳等功能锻炼早期患膝冷敷可迅速消除关节肿胀 ;CMP 的概念由 SALTER 提出, 可以明显改善骨折术后膝关节功 [21] 能障碍术后第 1 天就开始让患者在无痛状态下用 CMP 机辅助膝关节进行初始范围 (20 ) 的运动训练, 膝关节持续被动活动优点众多如 : 促进血液循环, 消肿 ; 防止关节粘连, 维持和改善关节活动度, 预防下肢深静脉血栓 ; 增加关节软骨的营养和代谢, 加速 [22-23] 软骨和关节周围组织的修复术后尽快对患肢进行消肿及预防粘连对患者膝关节功能的恢复十分重要本研究在我院康复科协助下对患者患肢进行电脑中频红外线理疗 : 电脑中频理疗机以及红外线治疗可使毛细血管淋巴管扩张和改善血液循环, 可以加快水肿以及炎症因子的吸收达 [24] 到消肿止痛的目的, 从而促进膝关节功能的恢复本实验在术后 3 6 和 12 个月对患者进行随访和 HSS 评分结果显示 : 关节镜下微创内固定结合术后早期综合康复锻炼治疗胫骨平台骨折疗效较传统手术康复组满意, 符合当前骨科手术微创化发展, 值得临床推广参考文献 : [1] 吴文特, 陈志伟, 廖瑛. 关节镜辅助下手术治疗 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 型胫骨平台骨折 [J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(4): [2] 侯筱魁, 王友, 史定伟, 等. 关节镜监护下治疗胫骨平台骨折 [J]. 中华骨科杂志, 1997, 17(1): [3] FOWBLE C D, ZIMMER J W, SCHEPSIS A A. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plat eau fractures[j]. Arthroscopy, 1993, 9(5): [4] YOUNG M J, BARRACK R L. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[j]. Orthop Rev, 1994, 23(2): [5] HANDELBERG F J, SCHEERINCK T, CASTELEYN P P, et al. Fractures of the upper tibia and arthroscopic techniques[j]. Techniques in Knee Surgery, 2003, 2(2): [6] SCHATZKER J, MCBROOM R, BRUCE D. The tibial plateau fracture: the Toronto experience [J]. Clin Orthop, 1979, 138:

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中国内镜杂志第 23 卷胫骨平台骨折作为骨科常见的损伤类型之一, 属于负重型关节内骨折 [1] [2] 有报道称, 交通事故导致的胫骨平台骨折发生率约为 40.0% ~ 60.0%, 严重影响着患者的生活质量胫骨平台骨折患者由于关节不稳定, 都需要手术恢复关节面的平整, 只有复位关节骨折块

中国内镜杂志第 23 卷胫骨平台骨折作为骨科常见的损伤类型之一, 属于负重型关节内骨折 [1] [2] 有报道称, 交通事故导致的胫骨平台骨折发生率约为 40.0% ~ 60.0%, 严重影响着患者的生活质量胫骨平台骨折患者由于关节不稳定, 都需要手术恢复关节面的平整, 只有复位关节骨折块第 23 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 9 2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.006 文章编号 : 1007-1989(2017)09-0031-05 论著膝关节镜微创手术应用于胫骨平台骨折的疗效及安全性分析刘念 1 2 1, 张红, 宋晓飞