阅 读 指 引

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1 和谐健康 [2014] 医疗保险 011 号 请扫描以查询验证条款 和谐无忧团体特需医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益本合同提供的保障在保险责任条款中列明 受益人享有保险金申请权 您有解除合同的权利 您应当特别注意的事项在某些情况下, 本公司不承担保险责任 保险事故发生后请您及时通知本公司 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 您有如实告知的义务 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...7 1

2 条款目录条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 您与我们的合同 4. 如何交纳保险费 7.4 酒后驾驶 1.1 合同构成 4.1 保险费的交纳 7.5 无合法驾驶证驾驶 1.2 保险对象 7.6 机动车 1.3 合同成立与生效和保险责 任开始 5. 如何解除保险合同 7.7 毒品 5.1 合同解除 7.8 潜水 1.4 犹豫期 7.9 攀岩 6. 其它需要关注的事项 7.10 探险 2. 我们提供的保障 6.1 明确说明与如实告知 7.11 武术比赛 2.1 特需医疗账户的建立与保 6.2 合同解除权的限制 7.12 特技表演 险金额 6.3 被保险人变动 7.13 医院 2.2 保险期间 6.4 合同内容变更 7.14 有效身份证件 2.3 保险责任 6.5 联络方式变更 7.15 解约管理费 2.4 责任免除 6.6 特需医疗账户的管理 7.16 未满期净保费 6.7 争议处理 7.17 离职 3. 如何申请领取保险金 7.18 医师 3.1 受益人 7. 释义 3.2 保险事故通知 7.1 全残 3.3 保险金申请 7.2 感染艾滋病病毒或患艾 3.4 保险金给付滋病 3.5 诉讼时效 7.3 医疗事故 2

3 在本条款中..., 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐.. 健康保险股份有限公司... 您与我们的合同 1.1 合同构成 和谐无忧团体特需医疗保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本合同有关的其它书面文件 1.2 保险对象凡人数不少于 5 人 不是以购买保险为目的而组成的团体均可作为投保人, 为其 身体健康的成员向本公司投保本保险, 实际投保人数不得低于该团体具有投保资 格人数的 75% 1.3 合同成立与生 效和保险责任 开始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 犹豫期 自您签收本合同之日起, 有 10 日的犹豫期 在此期间请您认真审视本合同, 如果您认为本合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本合同, 我们将无息退还您所交的保险费 解除本合同时, 您需要填写申请书, 并按本合同 5.1 条第二款的规定提交本公司要求的证明材料 自我们收到您解除合同的书面申请时起, 本合同即被解除, 对合同解除前的保险事故本公司不承担保险责任 我们提供的保障 2.1 特需医疗账户 的建立与保险 金额 本公司从保险费中提取双方约定的初始扣费后, 建立团体特需医疗账户和个人特 需医疗账户, 同时为被保险人约定全残护理保险金的保险金额, 并在保险单中载 明 全残护理保险金保险金额一旦确定, 保险期间内不得变更 2.2 保险期间本合同的保险期间由投保人与本公司共同约定, 但不得低于 1 年 保险期间在保 险单上载明 2.3 保险责任保险合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : 等待期 由您与我们共同约定保险责任的等待期 全残护理保险 金 保险期间内, 如被保险人因发生全残 ( 见释义 7.1) 而丧失日常生活能力, 本公 司按约定的保险金额给付全残护理保险金, 对该被保险人本项责任终止 个人特需医疗 保险金 当被保险人发生约定给付范围的保险事故时, 本公司从该被保险人个人特需医疗账户中给付个人特需医疗保险金 个人特需医疗账户余额为零时, 对该被保险人本项责任终止 3

4 团体特需医疗 保险金 当约定的被保险人发生约定给付范围的保险事故时, 本公司从团体特需医疗账户 中给付团体特需医疗保险金 团体特需医疗账户余额为零时, 本项保险责任终止 2.4 责任免除 对于全残护理保险责任, 因下列情形之一导致保险事故的, 我们不承担全残护理保险金的给付责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪, 抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (3) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.2); (4) 被保险人因药物过敏 医疗事故 ( 见释义 7.3) 精神和行为障碍 先天性疾病 先天性畸形 变形和染色体异常 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (5) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射处方药 ; (6) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 7.4) 无合法驾驶证驾驶 ( 见释义 7.5) 机动车 ( 见释义 7.6) 主动吸食或注射毒品 ( 见释义 7.7); (7) 被保险人从事潜水 ( 见释义 7.8) 跳伞 攀岩( 见释义 7.9) 蹦极 驾驶滑翔机 探险 ( 见释义 7.10) 摔跤 武术比赛( 见释义 7.11) 特技表演 ( 见释义 7.12) 赛马 赛车等高风险运动; (8) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (9) 核爆炸 核辐射或核污染 对于个人特需医疗与团体特需医疗保险责任, 您可与我们特别约定医疗责任除外 事项 若被保险人因医疗责任的特别约定除外事项发生保险事故的, 我们不承担 医疗保险金的给付责任 如何申请领取保险金 3.1 受益人除另有约定外, 本合同各项保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 全残护理保险 由该项保险金受益人或其委托代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明 金申请 和资料 : (1) 有效的保险单或保险凭证 ; (2) 医院 ( 见释义 7.13) 或具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的被保险 人身体残疾程度鉴定书 ; 4

5 (3) 受益人的有效身份证件 ( 见释义 7.14); (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 个人特需医疗保险金 / 团体特需医疗保险金申请 由该项保险金受益人或其委托代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险单或保险凭证 ; (2) 被保险人门诊治疗的, 需提供医院出具的诊断证明书 处方和病历 ; 被保险人住院治疗的, 需提供医院出具的诊断证明书 入院证明 出院小结 病历等 ; (3) 医疗费用收据原件 医疗费用清单 医疗费用结算单及报销联 ; (4) 受益人的有效身份证件 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因及伤害程度等有关的其它证明和资料 对于医疗保险金申请, 若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用可通过其他途径得到部分补偿, 我们仅对剩余部分按照合同中 个人特需医疗保险金 团体特需医疗保险金 的约定进行给付 办理人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件, 收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章 上述各项保险金申请, 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人有效身份证件等文件 上述各项保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 您在交纳首期保险费后, 在本合同有效期内, 经我们同意还可以不定期 不定额 地追加保险费 对于您每次追加的保险费, 我们将在提取双方约定的初始扣费后, 按照您的要求分别计入团体特需医疗账户和个人特需医疗账户 5

6 如何解除保险合同 5.1 合同解除 一 您于犹豫期后, 可以书面通知要求解除合同 二 您申请解除本合同时, 请填写解除合同申请书并提供下列资料 : (1) 加盖投保人公章的保全申请书 ; (2) 本保险合同及相关凭证的原件 ; (3) 经办人的有效身份证明 三 自我们收到保全申请书之日起, 本合同终止 我们在收到上述证明和资料之 日起 30 日内, 扣除约定的解约管理费 ( 见释义 7.15) 后, 向您退还特需医疗账 户余额及全残护理保险金的未满期净保费 ( 见释义 7.16), 但若被保险人领取过 全残护理理赔金, 则不退还该被保险人项下的全残护理保险金的未满期净保费 您解除合同会有一定损失 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与 如实告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权的 限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而 消灭 6.3 被保险人变动 (1) 因人员变动需要增加被保险人的, 您应书面通知本公司, 我们审核同意并 于收取相应保险费的次日零时起开始承担所有保险责任 (2) 因被保险人离职 ( 见释义 7.17) 需要退出本合同的, 您应书面通知本公司, 我们对该被保险人承担的所有保险责任自通知到达之日 24 时起终止 如您 要求的减少被保险人日期在通知到达日之后, 我们对该被保险人的所有保 险责任自您要求的减少被保险人日期的 24 时起终止 本公司向您退还该被 保险人的个人特需医疗账户余额及该被保险人项下的未满期净保费 但若 该被保险人领取过全残护理理赔金, 则不退还该被保险人项下的未满期净 保费 6

7 (3) 因被保险人变动致使本合同的被保险人总人数少于 5 人, 或实际投保人数占团体具有投保资格的总人数的比例低于 75% 时, 我们有权解除本合同, 并在扣除约定的解约管理费后向您退还特需医疗账户余额及全残护理保险金的未满期净保费 但若被保险人领取过全残护理理赔金, 则不退还该被保险人项下的未满期净保费 6.4 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本 合同内容的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者 由您与我们订立书面的变更协议 6.5 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话 电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通 知我们 若您未通知我们, 我们按本合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.6 特需医疗账户 的管理 被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 并退还投保人该被保险人项下的个人特需医疗账户余额及未发生全残护理理赔时全残护理保险金的未满期净保费 保险期满时, 本公司将特需医疗账户余额退还投保人 6.7 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的 人民法院起诉 释义 7.1 全残 指下列情形之一 : (1) 双目永久完全失明 ; (2) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失 ; (3) 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失 ; (4) 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失 ; (5) 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失 ; (6) 四肢关节机能永久完全丧失 ; (7) 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失 ; (8) 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正 视力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 并由相关眼科医师 ( 见释 义 7.18) 出具医疗诊断证明 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 咀嚼 吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以至 不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助系指食物摄取 大小便始末 穿 脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 所谓永久完全系指自意外伤害之日起或疾病确诊之日起经过 180 天的治疗, 机能 7

8 仍然完全丧失, 但眼球摘除等明显无法复原的情况不在此限 7.2 感染艾滋病病 毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 7.3 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部 门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 7.4 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.5 无合法驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 未按 道路交通安全法实施条例 规定在道路上学习驾车 7.6 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进 行工程专项作业的轮式车辆 7.7 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.8 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.9 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.10 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活 动 7.11 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种 使用器械的对抗性比赛 7.12 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.13 医院 指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院, 但不包括作为诊所 康复 联合病房 家庭病床 护理 修养或戒酒 戒毒等医疗机构 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备并提供 24 小时的医疗与护理服务 若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此 8

9 特别约定为准 和谐健康保险股份有限公司 7.14 有效身份证件 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身 份证 户口簿 护照 军人证等 7.15 解约管理费 按合同解除时个人特需医疗账户和团体特需医疗账户余额的一定比例 具体比例 由您与我们约定, 并在合同上载明 7.16 未满期净保费 全残护理净保费指不包含公司营业费用 佣金等其他费用的保险费, 计算公式为 全残护理保险费 (1-25%) 未满期净保费 = 全残护理净保费 (1- 保单经过月数 / 保险期间月数 ), 经过月数 不足 1 月的按 1 月计算 7.17 离职 指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为, 包括到期终止劳动合同 提前 解除劳动合同 解除或终止事实劳动关系 或未经对方同意一方擅自解除或终止 劳动关系等, 但不包括依法退休 病退 内部退养行为 7.18 医师 指在医院内行医并拥有处方权及诊断权的 国家认可的具有主任级专业技术资格 的医师 9