安邦团体健康管理医疗条款

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1 安邦健康管理团体医疗保险条款 阅. 读. 指. 引. 本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款..., 对本主险合同... 内容的解释以条款为准... 在本条款中...,.. 本公司... 指安邦人寿保险股份有限公司 投保人拥有的重要权益 投保人有退保的权利 本主险合同提供的保障在保险责任条款中列明 投保人应当特别注意的事项 退保会给投保人造成一定的损失, 请投保人慎重决策 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 投保人有如实告知的义务 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请投保人注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请投保人仔细阅读本条款 条款目录 1. 投保人与本公司的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同成立与生效和保险责 任的开始 1.4 解除合同的手续及风险 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 保险责任的免除 3. 保险费的支付与账户管理 3.1 保险费及其支付办法 3.2 账户设置 3.3 管理费 3.4 账户管理 4. 保险金的申请与给付 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 4.4 保险金给付 4.5 诉讼时效 5. 基本条款 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 续保 5.4 被保险人变动 5.5 合同内容变更 5.6 争议处理 6. 释义 6.1 周岁 6.2 现金价值 6.3 意外伤害 6.4 毒品 6.5 酒后驾驶 6.6 无合法有效驾驶证驾驶 6.7 无有效行驶证 6.8 有效身份证件 6.9 本公司认可的医疗服务提供单位 6.10 离职 安邦人寿 [2012] 医疗保险 013 号 请扫描以查询验证条款

2 投保人与本公司的合同 安邦健康管理团体医疗保险条款 1.1 合同构成 安邦健康管理团体医疗保险合同 ( 以下简称本主险合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及投保人与本公司共同认可的 与本主险合同有关的其它书面文件 1.2 投保范围 年满 16 周岁到 100 周岁 ( 见释义 6.1), 身体健康能正常工作或正常劳动的公民, 可作为被保险人参加本保险 被保险人之配偶 子女或父母, 经本公司审核同意, 可以作为本主险合同的附属被保险人 对被保险人有保险利益或经被保险人书面同意的机关 企业 事业单位和其他合法团体均可作为投保人, 向本公司投保本保险 1.3 合同的成立与生 效和保险责任的 开始 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本主险合同成立, 本主险合同成立日期在保险单上载明 自本主险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本主险合同生效, 本主险合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本主险合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 解除合同的手续 和风险 本公司提供的保障 一 投保人于本主险合同成立后, 可以书面通知要求解除本主险合同 ( 即 退保 ) 二 投保人要求解除本主险合同时, 应提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 保险单或其他保险凭证 ; (3) 解除合同申请书 ; (4) 保险费收据 ; (5) 投保单位证明 三 投保人要求解除本主险合同的, 自本公司接到解除本主险合同申请 书之日二十四时起, 保险责任终止, 并于接到上述证明和资料之日起三 十日内向投保人退还本主险合同项下未发生保险事故的各被保险人对应 的保险单的现金价值 ( 见释义 6.2) 投保人解除合同会遭受一定损失 2.1 保险金额保险金额由投保人和本公司双方约定, 并在保险单中载明 2.2 保险期间本主险合同保险期间为一年 本公司所承担的保险责任自投保人交付保 险费, 本公司同意承保并签发保险单的次日零时开始至期满之日二十四 时止

3 2.3 保险责任 在本主险合同保险期间内, 如果被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义 6.3) 事故 患疾病或进行健康体检 牙科保健 购买药品而发生必需且合理的医疗费用时, 本公司按照与投保人约定的条件给付医疗保险金 对符合约定条件的医疗费用, 本公司首先从被保险人个人医疗账户中扣除 当个人医疗账户余额为零或不足以给付本次保险金时, 经投保人同意, 可以继续从团体医疗账户中扣除 当团体医疗账户和所有个人医疗账户的余额均为零时, 本主险合同终止 如果被保险人身故, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 其个人医疗账户余额的处理由投保人在投保时与本公司约定 2.4 保险责任的免除因下列情形之一导致医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.4); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.5), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释 6.6) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.7) 的机动车 ; (5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人斗殴 醉酒或故意自伤 保险费的交纳与账户管理 3.1 保险费及其支付 办法 投保人按照投保时与本公司的约定, 交纳本主险合同的保险费 3.2 账户设置本公司为投保人建立团体医疗账户, 为每一被保险人建立个人医疗账户 本公司根据投保人的要求将投保人所交保险费分配到团体医疗账户和个 人医疗账户中, 所交保险费需符合本公司的最低要求 3.3 管理费由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明 3.4 账户管理在本主险合同保险期间内, 投保人可以申请增加交费, 但需要符合本公 司的最低交费要求 本公司在扣除管理费后, 按照投保人的要求分配到 相应账户 保险金的申请与给付 4.1 保险金受益人本主险合同医疗保险金的受益人为被保险人, 本公司不受理其他指定和变更 4.2 保险事故通知 投保人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时

4 知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性 质 原因 损失程度的除外 4.3 保险金申请 一 医疗保险金的申请申请人申请领取医疗保险金时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险单及投保单位证明 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见释义 6.8); (3) 由本公司认可的医疗服务提供单位 ( 见释义 6.9) 出具的医疗诊断书 医疗费用的原始凭证 被保险人的门诊病历和检查报告 药品处方及药品明细 ; (4) 本公司要求提供的与确认保险事故的性质 原因等相关的其他证明 资料 二 如为代理人申领, 应提交授权委托书及代理人的有效身份证件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 4.4 保险金给付 本公司收到申请人的保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 本合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应 当知道保险事故发生之日起计算 基本条款 5.1 明确说明与如实 告知 订立本主险合同时, 本公司应向投保人明确说明本主险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人 被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本主险合同 如果投保人故意不履行如实告知义务, 并对于本主险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费

5 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本主险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当按约定退还保险费 本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除本主险合同 ; 发生保险事故, 本公司承担给付保险金的责任 5.2 本公司合同解除 权的限制 前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不 行使而消灭 5.3 续保 本公司将于保险期间届满前 30 日内, 向投保人发出续保通知 若在保险期满前 30 日内投保人未提出拒绝续保申请, 本主险合同将延续有效一年, 本公司将结转个人账户及团体账户金额至下一年度 续保时, 本公司有权调整管理费的收取比例 5.4 被保险人变动 一 投保人因在职人员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应的保险费后, 对新增加的被保险人依本主险合同约定承担保险责任 本公司对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在保险单上载明 二 投保人因被保险人离职 ( 见释义 6.10) 或其他原因要减少被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司对该被保险人的保险责任自本公司收到通知之日的二十四时终止, 投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时终止 终止时, 本公司退还保险单项下该减少被保险人个人账户的现金价值 本主险合同的被保险人少于具有参加本保险资格人数的 75% 时, 或被保险人人数低于 5 人时, 本公司有权解除本主险合同, 并对投保人退还保险单的现金价值 5.5 合同内容变更 在本主险合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本主险合同的有关内容 变更本主险合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与本公司订立书面的变更协议 投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 投保人未以书面形式通知的, 本公司将按本主险合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知 5.6 争议处理 投保人和本公司协商一致选择下列第 ( ) 种方式为本主险合同项下的 争议解决方式 : (1) 因履行本主险合同发生的争议, 由投保人和本公司协商解决, 协商 不成的, 任何一方均可提交 仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本主险合同发生的争议, 由投保人和本公司协商解决, 协商 不成的, 任何一方均有权依法向有管辖权的人民法院起诉 释义

6 6.1 周岁周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 6.2 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 6.3 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事 件 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者 身故, 猝死不属于意外伤害 6.4 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6.5 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.6 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 6.7 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.8 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 6.9 本公司认可的医 疗服务提供单位 由投保人和本公司协商确定, 并以书面形式载明 6.10 离职 指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为, 包括到期终止劳动合同 提前解除劳动合同 解除或终止事实劳动关系 或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等, 但不包括依法退休 病退 内部退养行 为

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