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异康
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1 交银康联 [2010] 医疗保险 047 号交银康联团体住院医疗保险条款 (2010 年 1 月 ) 阅读指引请扫描以查询验证条款本阅读指引有助于您理解条款..., 对本合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人可以享受本合同提供的保障您有退保的权利您应当特别注意的事项本合同保障的疾病有 30 日的等待期有些情况本公司不承担保险责任, 请您仔细阅读责任免除条款保险事故发生后请您及时通知本公司退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策您有如实告知的义务本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...8 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款条款目录 1. 您与本公司订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 如实告知 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 7. 其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 7.2 社保型与非社保型的变更 7.3 未还款项 7.4 合同内容变更 7.5 联系方式变更 7.6 争议处理 8. 释义 8.1 团体 8.2 保险费约定交纳日 8.3 周岁 8.4 意外伤害事故 8.5 医院 8.6 住院 8.7 挂床住院 8.8 医生 8.9 社会基本医疗保险 8.10 同一住院事故 8.11 毒品 8.12 遗传性疾病 8.13 先天性畸形变形或染色体异常 8.14 酒后驾驶 8.15 无合法有效驾驶证驾驶 8.16 无有效行驶证 8.17 机动车 8.18 潜水 8.19 攀岩 8.20 探险 8.21 武术比赛 8.22 特技表演 8.23 感染艾滋病病毒或患艾滋病 8.24 法定身份证明 8.25 未满期保险费 8.26 利息

2 交银康联人寿保险有限公司交银康联团体住院医疗保险条款 (2010 年 1 月 ) 在本条款中, 您指投保人, 本公司指交银康联人寿保险有限公司, 本合同指您与本公司之间订立的交银康联团体住院医疗保险合同您与本公司订立的合同 1.1 合同构成本合同是您与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或其他保险凭证投保单被保险人名册与保险合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单附加保险合同及其他您与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同生效您提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期载明于保险单上除另有约定外, 本合同自成立并在本公司收到足额首期保险费后开始生效, 合同生效日期载明于保险单上本公司自合同生效日次日零时起开始承担本合同约定的保险责任保险费约定交纳日以该日期计算 1.3 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁计算, 本合同接受的投保年龄为出生满 60 天至 60 周岁本公司提供的保障 2.1 保险金额本合同每一被保险人的保险金额由您在投保时与本公司约定, 为本合同保险费的计算基础, 并载明于保险单或批注上 2.2 保险期间本合同的保险期间为一年, 自本合同生效日次日零时起至本合同期满日 24 时止 2.3 保险责任在本合同保险责任有效期间内, 被保险人遭到意外伤害事故或在本合同生效日 ( 加保者, 自加保日 )30 日以后发生疾病, 并在医院接受住院治疗, 本公司根据本合同约定负有下列保险金给付责任 : 住院费用医疗保险金社保型 : 投保社保型时, 被保险人须以社会基本医疗保险的身份就医, 本公司对被保险人当年度符合国家关于城镇职工基本医疗保险的相关规定中所描述的支付范围和标准的医疗费用支出, 按医保规定应由被保险人本人支付的医疗费用, 在扣除被保险人从政府社会福利机构保险机构或其他途径取得的补偿或赔偿后的余额, 依约定的百分比给付住院费用医疗保险金若被保险人投保社保型而未以社会基本医疗保险的身份就医, 本公司按照社保型的保险费与非社保型的保险费比例折算给付保险金非社保型 : 投保非社保型时, 本公司对被保险人当年度符合国家关于城镇职工基本医疗保险的相关规定中所描述的支付范围和标准的医疗费用支出, 在扣除被 2/8

3 保险人从政府社会福利机构保险机构或其他途径取得的补偿或赔偿后的余额, 依约定的百分比给付住院费用医疗保险金本公司对同一住院事故所负的累积保险金给付责任, 以该被保险人的保险金额为限 2.4 责任免除因下列情形之一或其引起的并发症而导致被保险人需住院接受治疗的, 本公司不承担给付各项保险金的责任 : (1) 投保人故意杀害或伤害被保险人 ; (2) 被保险人斗殴酗酒故意自伤或自杀故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药物 ; (4) 被保险人患有遗传性疾病, 先天性畸形变形或染色体异常 ; (5) 被保险人患有精神疾病睡眠失调 ; (6) 被保险人接受美容手术矫形手术整形手术 ; (7) 被保险人接受人工受孕不孕症治疗避孕绝育手术或变性 ; (8) 被保险人怀孕流产分娩 ; (9) 被保险人接受牙科护理及治疗, 或任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形, 以及类似非医疗性的服务 ; (10) 被保险人接受视力矫正治疗听力矫正治疗 ; (11) 被保险人进行器官捐赠 ; (12) 被保险人助听器义眼义肢或其他辅助器械的装配 ; (13) 被保险人接受一般身体检查健康检查或任何与疾病伤亡无直接关系的检查 ; (14) 被保险人接受以疗养看护保健为目的的治疗康复治疗或心理治疗 ; (15) 被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (16) 被保险人从事潜水跳伞攀岩驾驶滑翔机或滑翔伞探险摔跤比赛武术比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; (17) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; (18) 被保险人在本合同生效日 ( 加保者, 自加保日 ) 前已存在的疾病或身体残疾 ; (19) 战争军事行动暴乱或武装叛乱 ; (20) 核爆炸核辐射或核污染保险金的申请 3.1 受益人您或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人保险金受益人为多人时, 可以确定受益人顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人您或者被保险人可以变更保险金受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单除本合同另有约定外, 如果有下列情形之一的, 保险金受益人为被保险人 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; 3/8

4 (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险事故通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 受益人的法定身份证明 ; (3) 被保险人的户籍证明 ; (4) 本公司认可医院的医生出具的被保险人医疗诊断书以及医疗费用原始凭证账单明细表或其它相关资料 ; (5) 本公司需要的其他有关文件和资料以上保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 3.4 保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 还应对未及时给付的保险金支付利息利息按中国人民银行公布的人民币一年期定期存款基准利率计息, 自达成给付保险金的协议后第 11 日起, 至保险金付清时止对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本合同的交费方式和交费期间由您和本公司约定并载明于保险单或批注上分期支付保险费的, 在交纳首期保险费后, 您应当按照约定, 在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费 4.2 宽限期分期支付保险费的, 您交纳首期保险费后, 除本合同另有约定外, 如果您到期未交纳保险费, 自您首次欠费的保险费约定交纳日次日零时起 60 日为宽限期宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣 4/8

5 减您欠交的保险费如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费, 则本合同自宽限期满的次日零时起效力终止合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的法定身份证明 ; (3) 本公司需要的其他有关文件和资料自本公司收到解除合同申请书之日起, 本合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内, 在扣除百分之二十五的金额后向您退还未满期保险费解除合同会使您遭受一定损失如实告知 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果您故意不履行如实告知义务的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭其他需要关注的事项 7.1 年龄错误您在申请投保时, 应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同, 并在扣除百分之二十五的金额后向您无息退还已交的保险费本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求您补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险 5/8

6 金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给您 7.2 社保型与非社保型的变更如果被保险人参与社会基本医疗保险的状况发生变更, 您或被保险人应在其变更之日起 10 日内, 以书面形式将有关的变更通知本公司, 本公司依下列的约定处理 : 如果被保险人由非社保型变更为社保型, 本公司按照其差额无息退还其相应的未满期保险费, 并按照社保型给付各项保险金如果被保险人由社保型变更为非社保型, 本公司按照其差额增收其相应的未满期保险费, 并按照非社保型给付各项保险金 ; 如果您或被保险人并未依上述的约定通知本公司而发生保险事故, 在给付保险金时按照实交保险费与应交保险费的比例给付 7.3 被保险人变更您因所属人员变动需要加保的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取相应的保险费后, 开始承担保险责任被保险人离开所属团体的, 本公司对其所负的保险责任自其离开之日起终止, 本公司在扣除百分之二十五的金额后退还其相应的未满期保险费当被保险人少于 5 人时, 本公司可以解除本合同, 并在扣除百分之二十五的金额后向您退还未满期保险费 7.4 未还款项本公司在给付各项保险金或返还保险费时, 如果您有欠交的保险费及利息或其他未还清款项, 本公司会在扣除上述欠款后给付 7.5 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与本公司订立书面的变更协议 7.6 联系方式变更为了保障您的合法权益, 您的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 7.7 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交投保单签署地的仲裁委员会或上海金融仲裁院仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 一方可向被告所在地的人民法院起诉释义 8.1 团体指中国境内非因购买保险而组织的团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 8.2 保险费约定交纳日指保险合同生效日在交费期间每月每季每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 8.3 周岁指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周 6/8

7 岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 8.4 意外伤害事故指外来的突发的非本意的非疾病的直接致使身体受到伤害的客观事件 8.5 医院指本公司认可的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的上海市内公立医院, 或外省市的三级公立医院, 但不包括主要提供门诊康复护理疗养戒酒戒毒或相类似服务之医疗机构同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供二十四小时有合格医生及护士驻院的医疗和护理等服务本公司将定期公布不在本公司认可范围内的医院 8.6 住院指被保险人因遭到意外伤害事故, 经医生诊断必须住院治疗, 并办理正式的出入院手续被保险人必须连续住院二十四小时以上, 但住院并不包括门诊观察室急诊观察室家庭病床其他非正式病房联合病房或挂床住院 8.7 挂床住院指被保险人住院过程中发生一日内住院不满二十四小时, 或一日内未接受与诊断相关的检查和治疗的情况, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 8.8 医生指接受过高等医学教育和长期从事医疗卫生工作, 经卫生部门或法定部门审查合格的医院之正式注册医师, 但不包括被保险人本人及其直系亲属 8.9 社会基本医疗保险仅指上海市城镇职工基本医疗保险 8.10 同一住院事故指若因为同样或相关之伤病或并发症而导致住院两次或以上, 而今次入院的日期跟上次住院之出院日期相差不超过一百八十天, 本公司把两次住院视为同一住院事故 8.11 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.12 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 8.13 先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 8.14 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.15 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 7/8

8 8.16 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.17 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.18 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 8.19 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 8.20 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8.21 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 8.22 特技表演指进行马术杂技驯兽等表演 8.23 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 8.24 法定身份证明指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等 8.25 未满期保险费按当期保险费乘以该期剩余日数除以该期总日数计算 8.26 利息指根据本公司已确定的利率计算的金额本公司每年将分别在一月一日和七月一日, 参照当时中国人民银行公布的金融机构人民币六个月期贷款基准利率, 确定计息的利率本条款对利息另有规定的除外 8/8

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