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1 疾病名 老年人前列腺增生症 英文名 senile hyperplasia of prostate 缩写 别名 senile benign prostatic hyperplasia; 老年前列腺增生症 ; 老年人良性前列腺肥大 ; 老年人良性前列腺增生 ; 老年人良性前列腺增生症 ; 老年人前列腺增生 ICD 号 N40 概述 前列腺增生症 (hyperplasia of prostate): 即良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia,bph) 的简称, 也有称良性前列腺肥大 但从病理学角度上说, 细胞增多为增生, 细胞增大为肥大 前列腺增生症病理学证实是细胞增多, 而不是细胞肥大, 因此, 正确命名应为良性前列腺增生症, 简称前列腺增生 前列腺增生症为 50 岁以上男性老年常见疾病 人出生以后, 前列腺生长较缓慢, 进入青春期后生长的速度加快, 至中年时期腺体的体积保持相对稳定, 体积大约为 4cm 3cm 2cm 大小, 其后, 前列腺可向两个不同趋向发展, 一少部分人趋于前列腺萎缩, 腺体逐渐减少 大多数人趋于前列腺增生, 腺体逐渐增大, 约有 10% 的男性自 35 岁以后前列腺出现不同程度的增生, 且 50 岁以后出现临床症状 现代医学将前列腺增生划分为组织学前列腺增生和临床学前列腺增生 组织学前列腺增生是通过尸体解剖确定的, 其表现为明显的前列腺体积增大, 也可以仅表现为显微镜下的微小增生, 同时可伴有临床症状, 也可不伴有临床症状 临床前列腺增生的主要特点可以概括为以下几点 :1 前列腺症状 ;2 前列腺体积增大 ;3 膀胱出口梗阻的特征 以上特点之间不存在明显的相关性, 多数临床前列腺增生也并不同时具有上述 3 个特点, 这 3 个特点也可以由前列腺增生以外其他疾病所致 在世界卫生组织及国际癌症联合会的赞助下, 第四届良性前列腺增生症国际咨询委员会会议于 1997 年 7 月在法国巴黎召开, 会议目的是为有提示良性前列腺增生症下尿路症状的患者提供诊疗建议性意见 这些建议性意见基于现有文献及服务于各专业委员会知名专家观点的充分概括 各委员会先提出报道并通过公开评述以综合, 再经由 1 名主席及各委员会委员组成的科学委员会进行修改, 最终形成了建设性意见

2 良性前列腺增生症是一种特殊的组织病理性疾病, 其特征表现为基质及上皮细胞的增生 BPH 可以导致良性前列腺的增大 (BPE) 及尿流动力学可显示的良性前列腺梗阻 (BPO) 但是, 老年男性的下尿路症状 (LUTS) 可以在无 BPE 及 BPO 时出现, 因此, 许多被认为是前列腺病而进一步检查的患者, 其实更正确分类为有下尿路症状患者 进一步的检查应确定病因或前列腺疾病与症状的关系 标准患者指由合格保健医师诊断的 50 岁以上的男性, 有提示 BPO 的下尿路症状及无任何特殊的除外指标 淘汰标准 : 该建议性意见不适用于有下列任何 1 项除外指标的患者, 符合以下标准的患者有着比 BPO 梗阻危险的疾病, 可能需要的诊疗手段超出该报道的范围 年龄小于 50 岁 ; 有前列腺癌 ; 有 BPO 侵袭性治疗失败病史 ; 难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变 ; 病史或体检提示有神经系统疾病 ; 有盆腔外科手术或外伤史 ; 有性传播性疾病 ; 服用影响膀胱功能的药物 建议性的意见中的建议性检查已证实对大多数患者均有价值的检查并鼓励在初步评估时进行的检查 选择性检查已证实对所选择的患者有价值, 应由临床医生来决定是否行该检查 非建议性检查指已证实对大多数患者无价值 医生诊断的 50 岁以上的男性有提示良性前列腺梗阻的下尿路症状患者的诊断程序 1. 初诊的基本检查对所有以 LUTS 为主诉, 提示有 BPO 的初诊患者, 必须实施该类检查 : (1) 病史 : 病史应包括泌尿生殖道症状的情况, 既往手术史 ( 特别是涉及泌尿生殖道的手术 ), 一般身体状况, 如性功能情况, 服用药物史, 患者耐受手术的可能性 (2) 症状的评估 : 国际前列腺评分 (I-PSS) 和生活质量评估 (QOL) 如患者有提示 BPO 的 LUTS 时, 建议采用调查方式从患者的角度客观记录症状发生的频率, 调查表建议性使用 I-PSS 及 QOL I-PSS: 该表由患者自己填写, 每个问题答案分为 0~5 级, 患者可从其中选择一个答案以表示该症状的发生频率, 总分范围为 0~35( 从无症状到症状严重 ) 症状积分的表示方法为 I-PSS(0~35) 患者可以如下分类:0~7= 轻度 ;8~19= 中度 ;20~35= 重度

3 QOL 附于 I-PSS 表之下, 为调查患者在今后中对目前症状的耐受程度 答案范围从非常好至很痛苦 尽管该调查表不能全面了解 LUIS 对生活质量的印象, 但因此医师对患者疾病的严重程度有初步的印象 生活质量评估结果表示为 QOL(0~6) 医生应询问 I-PSS 表中的问题, 以便患者参与讨论有关症状对其生活的影响, 在临床工作中, 医生也可以采用其他调查表, 以进一步了解有关患者的控尿情况 性功能状态及症状对健康状况的影响 (3) 体格检查及 DRE: 体格检查包括耻骨上有无充盈的膀胱 全面的运动及感觉功能 直肠指诊检查包括肛门括约肌张力及前列腺大小 质地 形态及有无前列腺癌的征象 (4) 尿液分析 : 尿常规或加离心尿沉淀物检查, 以确定患者是否血尿 蛋白尿 脓尿 尿糖或其他疾病 2. 建议性诊断检查建议性诊断检查是已证实对多数患者有价值的检查, 建议初诊时采用 提示有 BPO 的 LUTS 并非特异 对有症状但无手术指征, 而且基本检查支持 BPO 的患者, 应行进一步的诊断性检查以确定患者的症状是否为 BPO 所致及预测疗效 (1) 肾功能评估 : 可通过测定血清肌酐 肾图或其他适当检查来评估 (2)PSA: 尽管 BPH 不会导致前列腺癌, 但是处于患 BPH 年龄的男性也是前列腺癌高危人群, 血清 PSA 测定加 DRE 的前列腺癌检出率明显高于单独采用 DRE 假如有关前列腺的检查结果不确定, 医生必须根据临床经验来判定血清 PSA 值而是否行直肠 B 超并前列腺活检 (3) 尿流率测定 : 建议在初诊时和治疗中 治疗后了解疗效时测定尿流率 基于该检查的无创性和临床价值, 在任何积极性治疗前均应测定 最大尿流率 (QMAX) 是最佳的测定指标, 但是低 MAX 不能区分膀胱出口梗阻及膀胱收缩功能下降 由于 QMAX 个体差异极大及其尿量依赖性, 因此理想的尿量应大于 150ml (4) 剩余尿 : 建议在初诊时评估和治疗后判断疗效时测定排尿后剩余尿量, 该检查最好通过无创伤的经腹部超声进行

4 (5) 排尿日记 : 以夜尿增多为主诉时, 排尿日记有其特殊价值, 一般记录数个 24h 的排尿情况, 有助于确定是患者夜尿增多还是饮水过量 3. 选择性诊断性检查 (1) 压力流率测定 : 已证实在侵袭性治疗前或要求准确诊断 BPO 时该检查是有价值的 压力流率测定能鉴别低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起的还是由逼尿肌无力所致 该检查是通过分析逼尿肌压力与尿流率的相关性而实现的 (2) 经腹或经直肠前列腺超声显像 : 建议用于有选择的患者 对有提示 BPO 的下尿路症状的患者, 科学委员会建议不常规采用经腹或经直肠测定前列腺大小 体积及形态 但是前列腺的解剖特点决定了一些治疗方法的效果 ( 如激素治疗 热疗 支架及经尿道内切开术 ) 如计划采用这些治疗方法, 可采用经腹或经直肠超声检查前列腺的大小及形状 对于血清 PSA 超过当地参考值范围的男性, 可选择以直肠超声检查前列腺, 并对可疑部位进行超声引导下的穿刺活检, 或六象限的随机活检以除外前列腺癌 (3) 超声或静脉肾盂造影的上尿路显像 : 如患者有以下 1 个或多个征象或症状时, 建议行上尿路显像检查 : 过去或目前存在上尿路感染 ; 血尿 ; 有尿石症病史 ; 肾功能不全 (4) 下尿路的内镜检查 : 初步评估符合 BPO, 其他状况良好的患者, 建议不进行内镜检查 有些治疗的效果取决于前列腺的解剖特征 ( 如经尿道内切开术 热疗等 ) 如采用这些治疗方法, 建议进行内镜检查 需要外科手术时也建议进行内镜检查 根据前列腺的大小及形态以决定是否采用经尿道前列腺切除术 (TURP), 经尿道内切开术 (TUIP) 或开放性手术时, 建议进行内镜检查 4.LUTS 常规评估时不建议进行的检查这些诊断检查对于有下尿路症状, 提示有膀胱出口梗阻, 不能提供有用的资料 因此建议不作为常规检查 : 逆行尿路造影 ; 尿道内压力 (UPP); 排尿性膀胱尿道造影 ; 尿道外括约肌肌电图 ; 充盈期膀胱测压 5. 初步评估后的处理 (1) 初步评估不符合 BPO 诊断, 而提示其他疾病 医生在选择治疗之前应采取适当的评估手段以了解产生这些症状的真正病因 例如 : 对血尿 尿路感染及可疑直肠指诊必须准确分析其产生的原因 如发现引起排尿不适症状的其他

5 病因, 如神经源性膀胱功能障碍 尿道狭窄 前列腺癌等, 应进行进一步检查及恰当的治疗 假如直肠指诊可疑, 或血清 PSA 高于当地参考范围, 可通过经直肠超声及活检确诊前列腺癌, 诊断一旦成立, 患者因此将得到恰当的治疗 如活检阴性, 患者即可进入 BPH 诊断程序 (2) 初步评估符合良性前列腺增生症的诊断, 并除外其他与症状有关的疾病 外科手术的绝对指征 : 尿潴留 ( 至少有 1 次拔除导尿管后仍不能排尿 ); 因前列腺增大所致的反复肉眼血尿 ; 因 BPO 所致的肾功能衰竭 ; 因 BPO 所致的膀胱结石 ; 因 BPO 所致的反复泌尿系统感染 ; 膀胱大憩室 应评估决定哪种手术方式较合适 (TURP TUIP 和开放性手术 ) 如无外科手术的绝对指征, 应根据患者症状的严重程度来决定治疗方法 如症状不严重且无并发症, 不建议进一步检查, 可随访观察 该建议基于不严重的 LUTS, 一般不会对患者健康状况产生严重影响 ; 因 BPO 而产生较严重症状者, 应考虑建议性检查 科学委员会目前尚未确定考虑需进一步诊治的 QMAX 及剩余尿的参考范围, 可根据患者的症状, 初步评估症状积分, 以及确定是否需行 BPO 的其他检查, 由患者的主管医生决定进一步的诊治方案 流行病学 在全世界范围内对老年人前列腺增生症的流行病学已做了大量的工作, 但人们对老年人前列腺增生的流行病学自然发展史尚知很少, 通过尸检所得到的组织学前列腺增生的流行病学情况, 种族和地区性差异较小, 而临床前列腺增生的地区性差异很大, 其原因之一与现世界上缺乏统一的临床老年人前列腺增生症的诊断标准有关, 也缺乏统一的外科治疗老年人前列腺增生症的标准 所以, 各国的老年人前列腺增生症的手术率也十分不同 老年人前列腺增生症的发病情况可以通过两个方面了解, 通过尸检组织学证实的前列腺增生即组织学前列腺增生, 通过人群调查可以诊断的即临床前列腺增生 1. 组织学前列腺增生是通过尸检来获得的前列腺增生, 它可表现为大体前列腺体积增大, 也可表现为仅在显微镜下发现的微小增生, 但需除外前列腺癌 国外 Berry 等学者总结了 5 组来自不同国家的尸检报道发现, 组织学前列腺增生在 35 岁时约为 10%, 以后可随年龄增长组织学增生的发病率逐渐增加,

6 41~50 岁年龄组为 20%,51~60 年龄组为 40%,61~70 岁年龄组为 70%,71~ 80 岁年龄组为 80%,80 岁以上年龄组为 85%~90% 因此, 研究者认为老年前列腺增生症可能是一个正常的生理老化过程, 而非病理过程 Lasuacs 等学者通过尸检大体标本和直肠指诊, 发现前列腺体积增大的比率为 35 岁时为 20%,85 岁时为 53% 另一组报道表明 40~80 岁的前列腺手术切除率为 29% 这些资料说明显微镜证实的前列腺增生有一半左右发展为大体前列腺增生 ( 前列腺体积增大 ), 大体前列腺增生的一半逐渐发展到手术治疗 20 世纪 30 年代北京协和医院通过前列腺增生治疗的经验和尸体解剖结果报道,41 岁以上老年的男性前列腺增生仅为 6.6%, 而同年龄组外国男性却高达 47%,40~70 岁年龄组的中国男性组织学前列腺增生的发病率为 20%,12%, 10%,20%, 而外国男性则分别为 33%,56%,53%,33% 因此根据统计结果说明, 前列腺增生症在当时中国男性明显低于欧美国家的男性 当时则认为前列腺增生病人在中国男性中较罕见 随着中国经济的发展, 中国人的物质生活水平的不断改善提高和平均素质的增长, 前列腺增生症发生率也在不断的上升 前列腺增生症已成为中国老年男性的常见疾病 到 20 世纪 80 年代末 90 年代初, 北京医科大学泌尿外科研究, 通过收集北京 上海地区的意外死亡的尸体, 前列腺标本重量和体积的测定, 并行病理学检查, 一组尸检报道表明组织学前列腺增生的发病率为 :31~ 40 岁年龄组为 4.8%,41~50 岁年龄组为 13.2%,51~60 岁年龄组为 20%,61~ 70 岁年龄组为 50%,71~80 岁年龄组为 57.1%,81~90 岁年龄组为 85.3%, 其结果表明与欧美国家的组织学前列腺增生发病率已大致相同 同时也说明组织学前列腺增生的发病率与年龄相关, 即年龄因素是组织学前列腺增生症发病率的主要因素 近年来, 学者 Rostevick 对包括中国在内的 8 个国家的组织学前列腺增生情况进行总结, 结果发现各地区之间的组织学前列腺增生情况大致相同, 均随年龄的增加而明显增加 2. 临床学前列腺增生通过大量尸检得知组织学前列腺增生的发病率地区性和种族性差异较小, 但临床学前列腺增生的地区性差异较大 造成这一差异较大的原因可能种种, 但其原因之一可能是在专业范围内缺乏一个统一的临床学前列腺增生的诊断标准 现在一般认为用于流行病学调查的前列腺增生标准

7 的主体包括 3 个方面 : 下尿路症状 尿流率 增生的前列腺体积 通过这 3 个方面的调查大体可以了解临床前列腺增生的流行病学的情况 (1) 前列腺症状流行病学 : 所谓前列腺症状可包括刺激症状和梗阻症, 状即下尿路症状 前列腺增生并不一定伴有前列腺症状, 反之前列腺症状并不一定是由于前列腺增生所致 比如相当部分老年妇女也伴有下尿路症状 ( 表 1), 表 1 列出了不同国家不同年龄组前列腺症状的流行病学情况, 通过表中的这些数据表明 :55 岁以下年龄组中重度前列腺症状的发病率低于 50%, 不同国家不同年龄组的前列腺症状的流性病学情况有所不同, 其原因一方面可能与研究的样本有关, 另一方面则可能确实存在着地区性差异 同时也说明以前列腺症状作为临床前列腺增生的诊断标准有着一定的局限性 尽管不同国家和不同地区发病率不同, 但病人对前列腺症状所感到的对生活质量的影响都是相同的, 说明不同国家不同地区的人群对前列腺症状反应程度不同 (2) 尿流率下降的流行病学 : 美国 1 组社区调查表明,40~79 岁年龄组 39% 的男性最大尿流率 Qmax<15ml/s, 其中 40~44 岁年龄组约为 24%,75 岁年龄组以上年龄组可达 69% 65 岁年龄以上男性仍有一半以上的最大尿流率 Qmax< 15ml/s, 如以最大尿流率 Qmax<10ml/s 为界,40~44 岁年龄组约占 6%,75~ 79 岁年龄组约占 35% 另一报道:40~44 岁年龄组平均最大尿流率 Qmax< 15ml/s 为标准,40~49 岁年龄组约占 14%,60~69 岁年龄组约占 48% Jensen

8 等学者近年来调查了 50 岁以上的男性, 伴有前列腺症状的年龄最大尿流率为 13.5ml/s, 而不伴有前列腺症状最大尿流率 10.5ml/s, 结果表明,2 组之间没有明显差异 北京医科大学泌尿外科顾方六教授等对北京地区 419 例 40 岁以上的男性调查表明, 最大尿流率 Qmax<25ml/s 者约占 26%, 其中 41~45 岁年龄组占 27%,51~60 岁年龄组约占 26%,61~70 年龄组约占 67% (3) 临床前列腺增生流行病学 : 由于临床前列腺增生没有一个统一的标准, 所以统计出的发病率有较大出入 有 4 组报道表明, 不同年龄组前列腺增生的发病率 :50~59 岁占 20%~50%,60~69 岁年龄组占 35%~71%,70~79 岁年龄组占 40%~80% Raltimeone 的 1 组报道表明 :41~50 岁临床学前列腺增生的发病率为 26%~55%,80 岁以上者达 85%, 另 1 组报道以前列腺体积增大伴有前列腺症状, 且不能用其他疾病来解释作为前列腺增生症的诊断标准, 当 80 岁时, 前列腺增生的发病率可达 77.7% Garraway 等学者最早进行了临床学前列腺增生的调查, 其诊断标准为前列腺体积 >20ml, 并伴有前列腺症状, 最大尿流率 Qmax<15ml/s, 除外前列腺癌, 其结果表明, 不同年龄组的临床学前列腺增生的发病率为 :40~49 岁年龄组为 14%,50~59 岁年龄组占 24%,60~69 岁年龄组占 43%,70~79 岁年龄组占 40%( 但值得指出的是前列腺的体积 最大尿流率和前列腺症状 3 者之间绝非呈正比例关系 ) 北京医科大学泌尿外科顾方六教授通过对北京地区居民 40 岁以上男性调查结果表明 : 如果以最大尿流率 Qmax<15ml/s, 前列腺体积 >20ml 为标准, 则各年龄组诊断为前列腺增生者城乡分别为 40~49 岁年龄组 10.2%,2.3%,50~59 岁年龄组 17.8%,10.5%,60~69 岁年龄组 30.5%,70 岁以上 50%,26.8% 由此可见, 城市居民前列腺增生的发病率明显高于农村 但近年来也有国外资料报道, 发现前列腺增生症的症状和前列腺体积大小相关, 前列腺增大的前列腺增生患者症状的发病率随着年龄的增大而稳步增加 ; 相反, 有些前列腺增生症的患者有梗阻症状, 但前列腺体积不一定增大, 未显示出症状随着年龄的增加而加重, 当前列腺体积增大超过 50ml 时, 出现中度至重度症状的机会增加 3.5 倍,50~59 岁年龄组,60~69 岁年龄组,70~79

9 岁年龄组, 出现前列腺增生症症状的分别是 40~49 岁年龄组的 1.9,2.9,3.4 倍 前列腺增生发展到一定程度需要手术切除前列腺来治疗, 然而, 各国进行前列腺切除的人群比例极不相同, 据美国一份资料报道,40~80 岁年龄组, 男性进行前列腺切除的概率达 29%, 而调查我国城市居民, 北京 邢台等城市居民 40~80 岁男性进行前列腺切除的人群比例 <1%, 调查了北京地区和湖北两地农村居民 40~80 岁男性以上 700 人, 竟无一例有前列腺切除手术史 不同国家乃至同一国家的不同地区前列腺切除的比例极不相同, 且可能主要是各地区医生所掌握的手术指征不同所造成 因为各地区前列腺增生症的发病率并没有如此显著 近年来, 前列腺切除的比例明显上升, 荷兰 1 组调查表明, 前列腺切除的比例在 5 年间增加 24.5%, 而同年龄组前列腺增生症的发病率仅增加了 3.8%, 这说明造成前列腺切除比例增加的原因不是由于前列腺增生发病率增加所致, 而医生所掌握的手术适应证的增宽以及病人求诊比例的增加可能是主要原因 有资料表明,1982~1989 年间前列腺增生症的就诊病人增加 71%, 人口的老年化可能是前列腺切除比例增加的另一原因 病因 前列腺增生必备条件是高龄和有功能的睾丸, 但真正病因尚未阐明 目前有以下几种学说 : 双氢睾酮学说 雄 - 雌激素协同学说 胚胎再唤醒学说 干细胞学说 间质 - 上皮相互作用学说 其中双氢睾酮的作用最受重视, 目前各种抗雄激素疗法以此为理论基础 发病机制 前列腺是男性一个管腔状腺体, 位于膀胱和泌尿生殖膈之间, 成年男性的前列腺形态似倒置的栗子, 可分为底部 体部和尖部 3 部分, 前列腺的纵径为 3cm, 横径为 4cm, 前后径为 2cm, 前列腺底部朝上, 且粗大, 其前部与膀胱颈紧密连接, 尿道贯穿其中, 后部有精囊附着, 前列腺尖部朝向下, 尖部细小, 且与尿道膜部融合, 止于尿生殖膈 底部与尖部之间为体部, 体部的前面较隆凸, 后面较平坦, 正中央有一行浅沟, 称为前列腺中央沟, 此沟将前列腺后面分为左右 2 叶, 可经直肠指诊隔着直肠前壁触及前列腺左右叶的后面及前列腺中央沟, 以了解前列腺的情况, 成年人前列腺的重量 20g 左右

10 1. 病理人类的前列腺主要由腺体组织和非腺体组织 2 部分组成, 与前列腺功能及疾病有关的主要是腺体组织部分,Mcneal(1988~1990) 将前列腺的形态功能和病理学结合起来进行研究, 对前列腺各部分命名, 腺体部分可分为 4 个区, 周边区占腺体的 70%~75%, 中央区, 占腺体的 25%( 二者为前列腺的外周部分 ), 移行区占腺体 5%~10%, 尿道周围区则占不到 1%, 移行区 尿道周围区是前列腺增生发生的特定部位 在病理学上良性前列腺增生症又称前列腺结节状增生, 是前列腺中最常见的产生症状的瘤样病变, 结节开始发生可能是基质细胞自发逆转至胚胎阶段, 其生长潜力可能是基质 - 上皮之间的相互协同作用所致, 最终形成前列腺增生 此病变在 50 岁以下年龄的人很少见, 而随着年龄的增长而增加, 直至 70~80 岁, 前列腺内的结节状增生即开始在前列腺移行区和尿道周围组织中发生, 尿道周围组织中的结节与胚胎期的间质成分相似, 为基质成分, 而移行区结节则为腺体成分, 前列腺增生症生长有 3 个独立的过程 :1 结节形成 2 移行区弥漫性增大 3 结节增大 Mcneal 发现,50~70 岁年龄的病人, 虽然移行区增大 1 倍, 但结节仅占 14%, 移行区弥漫性增大的部分人年龄都小于 70 岁,70 岁开始, 直到 80 岁结节显著增大, 是这段时间里前列腺增生的主要原因 大体观察 : 增生的前列腺一般有核桃或鸡卵大, 甚至更大者, 似鹅卵大小, 表面光滑, 呈结节状, 质韧, 有弹性感, 正常前列腺重约 20g, 增生时可达 30~80g, 甚至可重达 100g 以上, 在体内, 可将周围的正常前列腺组织挤压, 而形成纤维性 外科包膜, 外科包膜质韧, 有弹性, 与结节增生组织之间有明显的分界, 有利于手术时剥离出增生组织, 但剩下的前列腺中仍可发生前列腺癌 切面观 : 有的小结节主要为纤维肌性成分, 呈苍白色, 质均, 切面平滑, 质软, 可溢出少量乳白色液体, 也有的结节呈蜂窝或海绵状, 腺泡呈囊性状, 前列腺增生的大小与尿流梗阻, 即前列腺症状的程度不成正比例, 而与增大的部位有直接关系, 如 : 尿道周围腺区基质结节在尿道周围腺管发生的腺泡侵入其中后, 才缓慢增生, 多向尿道近端发展, 突入膀胱形成所谓中叶增生式尿道内增生, 即使腺体增大不足 10g 时, 也可以引起严重的梗阻情况 显微镜下观察 : 增生的结节包括前列腺本身的原有成分, 腺体纤维组织及平滑肌, 但增生是不均匀的, 最早的前列腺增生结节是间质增生, 结节的间质内平滑肌增多而弹力纤维减少, 随后为腺体成分增生, 腺体内常呈不规则的扩

11 张, 甚至呈囊状, 有时呈腔内乳头状突起, 腺腔内含有红染的蛋白性分泌物, 有时形成钙化小体, 腺上皮呈扁平或柱状, 核规则, 核仁不明显, 胞质淡染, 腺体包绕完整的基底膜, 结节的外周并无明显的纤维包膜, 与正常的前列腺间无界限, 近年来还观察到近 25% 的增大的腺体的梗死现象, 腺管感染引起蜂窝织炎, 腺泡扩张, 导管梗阻引起分泌物潴留, 局灶型非典型增生, 上皮化生, 均是前列腺增生症的有意义的病理特征 2. 病理分型按增生的腺体的腺上皮和纤维组织及平滑组织的比例不同, 可将前列腺增生分为几个不同的亚型 : (1) 硬化性腺病 : 与乳腺同名病变相似, 结节边界清楚, 由大小不一 形状多样的腺体及上皮组成, 腺体通常受压, 常有黏液样间质形成, 上皮 - 外围有基底膜和基底层细胞 (2) 纤维腺瘤样型 : 腺体 平滑肌和纤维组织均增生 (3) 腺瘤样型 : 以腺体增生为主, 似腺瘤, 周围间质较少, 无真正表面包膜, 故不是真正腺瘤 (4) 纤维增生型 : 以纤维组织增生为主, 腺体增生相对较轻, 有时平滑肌增生为主而纤维增生较轻, 似平滑肌瘤 这些类型是疾病发展的不同阶段, 在同一病例经常混杂在一起, 不能截然分类 部分 BPH 切除的组织内可见梗死灶, 范围从几毫米到几厘米不等 愈复的病灶为纤维性瘢痕组织取代 梗死灶周围常可见鳞状上皮化生灶 3. 病理生理前列腺增生症引起的下尿路梗阻可导致膀胱及上尿路一系列的病理改变, 前列腺增生的大小与是否出现下尿路梗阻症状是很有相关性的, 前列腺增生的部位不同所引起的症状轻重也不同, 如前列腺两侧叶显著性增大还没有达到使前列腺部尿道受压屈曲 拉长的程度时, 临床症状可能是很轻微的, 如果增生部位在尿道周围区, 即使很轻度的增生也可造成很重的梗阻症状, 在临床上常常可有虽然存在着十分严重的排尿困难, 膀胱出口梗阻症状, 但直肠指诊前列腺增生可能不显著, 即可称为 非前列腺增生性前列腺疾病 当前列腺增生引起了膀胱出口梗阻时, 膀胱的潴尿 排尿功能可相应受到影响, 膀胱反射性地建立应激 - 代偿 - 失代偿的过程, 以克服出口的梗阻, 同时逼尿肌开始增生, 当膀胱出现高度刺激时, 患者可出现尿急和紧迫性尿失禁

12 等 在代偿期, 患者的症状开始发展, 排尿出现踌躇, 就是因为膀胱改变压力以克服膀胱出口梗阻 排尿出现中断, 尿线分叉, 尿后淋漓, 均因为逼尿肌强力收缩所造成 当膀胱壁出现变化时, 三角区肌肉和输尿管间嵴增生, 输尿管间嵴向两侧延伸, 输尿管向后外方移位, 增加了输尿管腔内的阻力, 产生狭窄, 从而引起双侧输尿管积水, 同样逼尿肌也出现不同程度的增生, 在膀胱壁上形成梁状突起, 为代偿肥厚 当排尿时, 膀胱内压可达 50~100cmH O, 这样促使膀胱憩室的形成和发展, 这些因素持续存在使逼尿肌失去代偿功能, 结果是残余尿增多, 膀胱有效容量减少, 呈现无张力性扩张, 膀胱壁变薄, 膀胱逼尿肌肥厚使输尿管膀胱壁段延长, 可导致输尿管梗阻, 膀胱失代偿后输尿管壁段可缩短, 膀胱残余尿量增加, 甚至出现尿潴留, 此时伴有严重的症状和可出现充盈性尿失禁, 因膀胱内压不断升高, 输尿管口失去括约肌功能而出现尿液反流, 继而输尿管及肾盂扩张 肾盂积水, 影响肾功能, 长期肾积水 肾盂内压力增加, 使肾皮质变薄, 肾功能受损, 以至出现感染 结石和肾功能衰竭 患者出现明显高血压 水潴留和其他尿毒症的临床表现 前列腺增生主要表现在膀胱出口梗阻 (BOO), 也就是说膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理变化的根本原因, 在此基础上发生膀胱功能异常, 输尿管扩张导致肾功能严重受损 前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有机械性因素, 也有动力性因素 机械性因素为前列腺增生造成尿道横切面积缩小和尿道延长所致, 动力性因素为前列腺尿道部 前列腺组织和前列腺包膜的张力所致,α 受体影响这种张力的主要因素, 通过生理和药理研究证明, 人类前列腺肌细胞可通过 α 受体刺激平滑肌收缩, 张力增加引起膀胱出口梗阻 人类前列腺含有较多的 α 肾上腺能受体,98% 的 α 受体均存在于前列腺基质内 前列腺增生的重要部分是基质 ( 平滑肌与结缔组织 ) 增生, 而以平滑肌为主 有学者对有临床症状的前列腺增生症的患者进行了研究, 于药物治疗前进行活检, 测定前列腺单位面积中的平滑肌密度, 之后采用 α 受体阻断剂进行治疗, 患者用药治疗后症状改善与前列腺内单位面积的平滑肌密度相关, 最大尿流率 (QMX) 的改善也与之一致, 这一结果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收缩, 张力增加引起的, 其排尿症状的严重程度与前列腺的大小不成正比, 交感神经 α 受体阻滞剂能有效地松弛膀胱颈和前列腺平滑肌而不影响逼尿肌功能, 因而可迅速解除前列腺增生的梗

13 阻症状 在前列腺内还发现有血管内皮素, 血管内皮素是现知人体内最强的平滑肌收缩剂, 可使前列腺平滑肌缓慢而强烈的收缩, 这种收缩不能为 α 受体阻滞剂所消除 以上说明前列腺部的平滑肌收缩, 除 α 受体外, 还存在着其他影响平滑肌收缩与舒张的物质, 尚待继续深入研究 在膀胱出口梗阻 (BOO) 的基础上, 继发膀胱功能的异常, 常见的膀胱功能异常类型有 : (1) 不稳定性膀胱 (USB): 不稳定膀胱指尿潴留期出现的自发性或诱发性逼尿肌无抑制性收缩, 大约有半数以上的前列腺增生症患者出现不稳定膀胱症状, 引起不稳定膀胱的原因尚不完全清楚, 但在外科治疗后解除了膀胱出口梗阻后, 有 65%~70% 的患者不稳定膀胱症状消失, 这可表明膀胱出口梗阻是引起不稳定膀胱的主要原因, 但也还有一些其他原因, 如病理性或随年龄而产生的中枢神经系统功能异常, 随年龄增加而发生的逼尿肌功能异常, 以及一些不明原因的特发性不稳定膀胱功能症状等 不稳定膀胱是引起尿频 尿急 紧迫性尿失禁等尿潴留症状的主要原因, 于前列腺切除后持续性尿频, 紧迫性尿失禁, 以及膀胱痉挛的发生有着密切的关系 (2) 逼尿肌收缩受损 : 逼尿肌是因急慢性尿潴留使逼尿肌受到过度牵拉萎缩变薄或纤维化所致的收缩功能下降, 此类患者排尿困难症状大多较重, 手术切除前列腺后排尿功能恢复也较差, 依据动物实验, 梗阻发生后, 膀胱逼尿肌也发生显著变化, 逼尿肌的神经末梢减少, 称为部分去神经现象, 膀胱体积增大, 但肌肉的收缩强度相对减少, 逼尿肌发生部分去神经现象时, 可使支配膀胱输入及输出的神经元细胞及肌细胞增大, 甚至腰 6~ 骶 1 的神经背根细胞亦有明显增大, 脊髓反射增强, 出现膀胱不自主收缩 梗阻解除后, 膀胱肌肉逐渐恢复正常, 而神经元只能部分恢复原状, 前列腺增生症患者手术切除前列腺后, 部分患者排尿症状未能改善可能与此有关 近年来通过电子显微镜观察到肌细胞与肌细胞间的胶原纤维增多, 细胞间的距离增大, 细胞接头的减少, 致使细胞间信号传导发生障碍, 影响逼尿肌收缩, 对前列腺增生症的逼尿肌的改变有了较深入的研究 (3) 低顺应性膀胱 : 低顺应性膀胱指尿潴留期较小的膀胱容量增加, 即产生较高的膀胱压力, 较常见的原因为膀胱壁增厚, 纤维增生, 僵硬, 使膀胱扩张受限, 因炎症或其他刺激使逼尿肌痉挛性收缩时也可出现低顺应性膀胱 低顺

14 应性膀胱患者并未因膀胱内压升高而使排尿得以改善, 相反, 持续的膀胱内高压将阻碍上尿路尿液输送, 导致上尿路受损 不稳定膀胱 逼尿肌受损和低顺应性膀胱 3 种膀胱功能异常既可单独出现, 也可以任意 2 种并存或 3 种异常同时存在 不稳定膀胱和低顺应性膀胱通常有膀胱感觉过敏, 逼尿肌收缩受损还掌握有膀胱迟钝和高顺应性膀胱 排尿困难是前列腺增生症的主要症状之一, 排尿困难的程度是由梗阻程度和膀胱功能状况所共同决定的 膀胱出口梗阻 膀胱无力和膀胱出口梗阻合并膀胱无力均可产生排尿困难 事实上前列腺增生时膀胱出口梗阻程度和排尿困难程度与前列腺增生的大小都不成正比 膀胱出口梗阻轻, 且膀胱充分代偿时, 则可表现为排尿正常, 相反, 若膀胱收缩力较差, 即使有较轻的膀胱出口梗阻, 也可能产生较重的排尿困难 由于膀胱出口梗阻继发膀胱功能异常, 造成上尿路扩张, 肾功能受损, 大量的膀胱残余尿和膀胱内压持续性高压是导致上尿路扩张的 2 个基本原因 根据膀胱功能变化的主要特点可分为 2 类 : 一类为高压性慢性尿潴留, 以低顺应性膀胱和膀胱内压持续处于较高水平为其特征, 易于发生上尿路扩张, 手术切除前列腺, 解除梗阻后上尿路功能恢复较差 ; 另一类为低压性慢性尿潴留, 以膀胱感觉功能受损, 大量的残余尿为其特征, 对上尿路功能的影响较高压性慢性尿潴留要轻, 发生也较缓慢 也有两者同时存在的混合型, 其特点是残余尿较多, 膀胱测压时, 当膀胱充盈至残余尿量后可见到膀胱内压迅速升高, 而在达到残余尿量前膀胱内压较低 随着对前列腺增生症的自然发展过程及尿动力学的研究, 发现在临床和病理诊断的前列腺增生症中, 有 20%~25% 的病例并无膀胱出口梗阻, 而确实存在着不同程度的症状, 在部分病例中, 这些症状确实与前列腺增生有关, 经外科治疗后症状消失或缓解, 但有的症状消失不明显, 表明前列腺增生临床症状的产生, 可能存在着非膀胱出口梗阻的因素, 与身体其他组织器官一样, 随着年龄的老化, 膀胱本身神经调节也将发生生物学老化, 从而产生不稳定膀胱 低顺应性膀胱和逼尿肌功能受损等与前列腺增生症膀胱功能异常有相似的异常改变, 这些异常改变可产生与前列腺增生症几乎相同的临床表现, 也可因上述老化因素与前列腺增生症的共同存在而使临床症状更不明显 总之, 前列腺增生症的病理生理变化并非单纯的膀胱出口梗阻因素

15 临床表现 前列腺增生的大小与出现的症状不成正比, 所以在临床上常常可以见到, 前列腺增生的临床症状十分明显, 但体征不明显, 直肠指诊前列腺增生不明显, 也有体检时前列腺增生明显, 但却无明显的临床症状, 或症状不典型 一般在 50 岁后出现症状 症状决定于梗阻的程度, 病变发展的速度, 以及是否合并感染和结石, 症状时轻时重, 增生未引起梗阻或轻度梗阻时完全无症状, 对健康亦无明显影响 前列腺增生在临床上主要表现为 2 组症状, 即为膀胱刺激症状和梗阻症状 1. 膀胱刺激症状前列腺刺激症状包括尿频 尿急 夜尿增多 紧迫性尿失禁 这些前列腺增生症的症状是由前列腺和膀胱间复杂的相互作用所引起的激惹和梗阻症状, 前列腺增生是尿道阻力增加, 膀胱需要克服其阻力将尿液排出, 使逼尿肌压力增高, 致膀胱壁平滑肌代偿性肥厚, 虽然逼尿肌可维持尿液相对正常排出, 但其功能并非完全正常 膀胱刺激症状可能与膀胱出口梗阻 非梗阻性逼尿肌不稳定有关 而产生激惹症状 : 尿频 尿急 尿频是前列腺增生的病人最早出现的临床症状 正常男性每 3~5h 排尿 1 次, 膀胱容量为 300~500ml 老年人前列腺增生性尿频是由于逼尿肌失代偿, 膀胱不能完全排空, 残余尿量增加, 膀胱有效容量因而减少, 使排尿时间缩短, 先是夜尿次数增加, 每次尿量不多, 随之白天也出现尿频, 夜尿次数增多, 可由于逼尿肌不稳定或肾脏失去产生尿夜正常节律所引起, 夜间迷走神经兴奋, 膀胱张力减低, 致残余尿量增加, 亦可能是尿液增多的原因, 有 50%~80% 病人尚有尿急或紧迫性尿失禁 若伴有膀胱结石, 或感染时, 尿频 尿急更加明显, 且伴有尿痛 2. 梗阻症状前列腺继续增大使尿道阻力增加, 出现膀胱出口梗阻, 当膀胱难以代偿时, 便会出现排尿踌躇 尿线变细, 且无力 排尿费力 尿流断续 终末滴沥 排尿时间延长 排空不全 尿潴留和充溢性尿失禁, 以上均为前列腺增生的梗阻症状 由于前列腺增生, 压迫尿道, 尿道阻力增加, 膀胱逼尿肌必须过度收缩才能开始维持排尿, 病人可出现排尿迟缓 无力 射程短 尿线细 排尿时间延长 如梗阻进一步加重, 患者要维持排尿必须加腹压 随着腹压的降低, 出现尿流中断, 如尿后滴沥, 膀胱逼尿肌失代偿时出现了膀胱剩余尿 当膀胱剩余

16 尿量增多时, 造成膀胱过度膨胀, 且压力增大时, 可出现充溢性尿失禁 当夜间熟睡后, 盆底肌肉松弛, 尿液更易自行溢出, 出现夜间遗尿现象 体内交感神经兴奋使前列腺腺体收缩及张力增加, 因此有些病人平时残余尿不多, 但在受凉 饮酒 憋尿或其他原因引起交感神经兴奋时, 也可发生急性尿潴留 前列腺增生所引起的梗阻症候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起, 膀胱结构和功能的衰老改变亦可出现这些症状 老年妇女同样有尿频 尿急 排尿延缓 无力 排空不全等症状, 但无出口梗阻 3. 其他临床症状 (1) 血尿 :60 岁以上的老年男性前列腺增生症大多可出现不同程度的肉眼血尿, 通常为发病始或终末性血尿 引起的血尿原因为前列腺黏膜上的毛细血管充血及小血管扩张并受到增生腺体的牵拉, 当膀胱收缩时, 使扩张的血管破裂引起血尿 偶有大量的出血, 血块可充满膀胱而需紧急处理 膀胱镜检查 金属尿管 急性尿潴留导尿时, 膀胱突然减压, 致机械性的损伤, 故易引起严重的血尿, 所以在做上述治疗或检查时应向病人家属说明, 同时操作时应避免粗暴, 引流出尿液的速度及量要严格掌握, 防止出现大出血及膀胱压力突然降低导致血压骤降而出现心脑血管意外 (2) 泌尿系统感染症状 : 前列腺增生充血, 梗阻极易造成泌尿系统感染, 发生膀胱炎时, 可出现尿痛, 同时尿急 尿频 排尿困难等症状加重 梗阻加重尿潴留造成上尿路积水, 输尿管反流可继发上尿路感染, 出现发热 腰痛 全身中毒症状, 肾功能也将受到进一步的损害, 有些病人虽无尿路感染症状, 但尿中可查到大量的白细胞或脓细胞, 在尿培养时可有细菌生长, 所以在前列腺增生时, 无论是保守治疗还是手术治疗, 同时需要积极的抗炎治疗 (3) 结石 : 前列腺增生导致下尿路梗阻, 特别是在出现残余尿时, 尿液中的结晶颗粒 白细胞 脱落细胞或上尿路小结石排入膀胱, 在膀胱停滞时间延长, 成为核心形成结石, 前列腺增生症合并膀胱结石的发病率可达 10% 以上, 膀胱结石可引起会阴部疼痛, 排尿时剧痛, 尿流突然中断, 易导致感染, 加速结石生长 常有或轻或重的血尿, 一些病人只诉有前列腺增生症候群而无特殊症状 (4) 逼尿肌代偿不全症状 : 一些前列腺增生症的患者随着梗阻进一步加重, 发展成膀胱壁广泛的结构和功能损害, 逼尿肌大部分被细胞外基质代替, 一些

17 病人并发膀胱憩室, 更加重膀胱排空不全, 此时, 排尿困难症状加重, 主要是因为逼尿肌无力, 而不是因为解剖上的梗阻所致 (5) 急性尿潴留 : 膀胱突然胀满致剧烈疼痛 急性尿潴留并不意味着逼尿肌代偿不全已发展至终末期, 代偿良好的膀胱也可因服用 α 肾上腺能药物, 前列腺感染以及膀胱过度膨胀所诱发 留置导尿可使膀胱功能恢复 如前列腺增生所出现的急性尿潴留早日手术解除梗阻可完全复原 (6) 肾功能损害 : 前列腺增生症的下尿路梗阻, 尿潴留, 并无察觉或不以为然并未得到及时合理的治疗, 造成上尿路梗阻, 发生上行性肾积水及肾功能不全, 少数患有前列腺增生的病人, 没有临床症状, 只在常规体检时被发现, 或就诊时主诉为食欲不振 贫血 血压升高, 或嗜睡 意识迟钝等症状, 经检查时才发现是前列腺增生症引起的梗阻性肾积水 肾功能损害 因此若老年男性出现不明原因的肾功能不全症状时, 应首先排除前列腺增生症状的可能性 (7) 其他 : 由于前列腺增生可造成尿道阻力增加, 长期排尿困难导致腹压增高, 可发生腹股沟斜疝 脱肛或内痔, 掩盖了前列腺增生的症状, 而造成诊断和治疗上的错误 4. 症状评估良性前列腺增生症的诊断及治疗后的疗效分析需要有一个量化的标准, 联合国世界卫生组织委托在巴黎举行的国际会议根据美国泌尿外科学会拟定的前列腺症状指数, 制定了全球公认的通用的前列腺症状的评估标准, 即国际前列腺症状评分 (I-PSS), 调查表共有 7 个与泌尿系症状有关问题, 由病人作答并选择表中症状逐渐加重的 6 个答案中的 1 个, 总分由 0~35 分 ( 无症状至症状严重 ) 至今对轻度 中度 重度症状的分组尚无严格的标准, 下列可作参考 :0~7= 轻度,8~19= 中度,20~35= 重度 生活质量评估 (S-L) 会议还拟定了一个问题以评估生活质量, 答案由高兴至很糟 (0~6) 对每位就诊的前列腺增生症的病人治疗前后都要进行 I-PSS 评分和 S-L, 经其对疗效作出客观的评定 ( 表 2)

18 目前有些学者认为 I-PSS 评分中存在着不足, 有些内容需要进一步完善 例如 :I-PSS 评分中遗漏了关于尿失禁这一困扰病人的关键性问题, 而且主要着重于暂时性症状, 以至于缺乏严重性的情况记录 I-PSS 忽略了与症状伴随的心情烦恼, 这意味有选择不恰当的危险性 该评分常用来判断结果, 而设计者并无此目的 另外 I-PSS 对排尿症状的重视超过了贮尿异常症状 有的学者认为这与事实不符 有可能使病人接受了不必要及不恰当治疗的危险性 如果症状很重但并不困扰病人, 是否一定要治疗? 故综上所述,I-PSS 还需要进一步完善, 需要创造一种 简单 细微 兼顾症状程度和影响生活质量 的症状积分方法 只有拥有这些评估方法, 才能得到对疾病影响病人生活质量的真实反映, 并使病人从治疗中得到潜在的益处 并发症 常见有充盈性尿失禁, 继发性感染和形成结石, 肾功能损害等 实验室检查 1. 尿常规检查可通过尿液的分析来确定有无血尿 蛋白尿 脓尿 尿糖等, 可反映出有无合并感染及肾功能损害

19 2. 肾功能检查肾功能是必要的检查项目, 一般可测定血肌酐, 可反映前列腺增生是否已引起肾功能损害, 对治疗的预后有了估计, 及可选择最佳的治疗方案 其他辅助检查 1. 影像学检查 (1) 超声波检查 : 前列腺超声波检查一般可经腹部 耻骨上 尿道及直肠途径进行, 可以观察到前列腺的形态 结构 边缘轮廓 内部回声, 测定体积估算重量及计算残余尿量 经腹部超声波检查, 扫描可清晰显示前列腺增生, 尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分, 检查时膀胱需要充盈, 通过充盈时检查和排尿后再检查可计算出残余尿量, 以腹部前列腺检查对其内部结构分辨较差, 经尿道超声波扫描可准确分辨中央的腺瘤与周围带的非腺瘤组织和包膜, 但需要以电切镜插入尿道进行检查, 此检查有创伤性, 故较少采用, 经直肠超声扫描最准确, 目前较普遍采用 1 经腹部超声波检查 : 由于前列腺位于盆腔深部, 耻骨上的探头需向尾部成角, 经过膀胱耻骨后才能探到前列腺, 所以观察腺体的全貌及内部结构比较困难, 但这种检查方法简便, 可以反复多次, 又因毫无不适及损伤, 易为病人所接受, 也很适合在一般医院进行 通过超声波可测到前列腺最大前后 上下及横径, 由于检查的方法 经验及仪器类型的不同, 超声测值也有所不同, 但正常前列腺横径 3.5~4.5cm, 前后径 1.5~2.5cm, 上下径约为 3cm, 前列腺增生多以前后径增生为主, 正常的前列腺呈栗子型, 若把它看成近似椭圆体, 通过超声波所测得值, 用公式计算体积为 V= 纵径 横径 前后径 0.523, 若看成为球体, 则公式为 V=4/3π 半径的立方, 正常前列腺重量为 15~20g, 大于 40g 通常认为增大, 计算公式为 W=V 1.05,W 为重量,V 为前列腺体积, 1.05 为前列腺比重 近年来, 随着超声仪器和电脑技术的发展, 出现了应用电脑技术, 分析处理图像, 自动测量前列腺体积, 及应用三维重建技术, 进行前列腺体积测量, 使准确性有所提高 经腹 B 超可测定残余尿,Szabo 等用灰阶超声测定 26 例有排尿困难的病人的残余尿 病人取仰卧位, 探头在耻骨上测出膀胱之上下径及横径, 得出两径之平均值, 按容积 =4/3π ( 两径线平均值的立方 ), 求出残余尿的量, 与实际残余尿量之间的误差仅为 5~10ml,Piters 对 11 例有残余尿病人测量的结果认

20 为, 残余尿达 100ml 者,B 超检查之准确率为 97%, 残余尿达 150ml 者, 则准确率达 100%, 用 B 超测定残余尿无损伤性, 避免了导尿可能引起感染的危险, 且易于多次重复, 但残余尿量少时则测量不够准确 2 经直肠超声波检查 : 一种为坐椅扫描装置, 病人检查时取坐位 ; 另一种为手柄式扫描装置, 病人取截石位或膝胸位, 坐位检查病人较舒适, 前列腺在盆底的位置较稳定, 不至于随呼吸或插入探头而移动 1978 年,Watanabe 用坐椅式超声断层直肠圆周扫查法清楚地显示出前列腺的断面像, 准确地测量出各径线, 观察腺体内部反射情况 检查程序为先嘱病人排便, 必要时洗肠后检查 探头位于检查椅中央, 外包有橡皮囊, 将囊内水及气体排空, 囊外涂以液状石蜡 病人坐于检查椅上, 检查者将超声探头上升, 调节其角度, 使探头缓慢地插入直肠内 6cm, 向橡皮囊内注入无气水 100ml, 使囊与直肠壁紧密接触 调节探头深度, 从前列腺底部开始, 每隔 0.5cm 断面扫描 1 次, 注意测量前列腺突向膀胱内的高度 取得 3 个径线值, 记录包膜及内部反射情况 每次检查约 15min, 以直肠内圆周扫查法检查前列腺最为准确 从前列腺增生病人排尿时声像图可以显出尿道内的变形 移位, 从而反映出膀胱出口梗阻的动态改变 前列腺增生的 B 超图像随病变发展而变化 中度增生时其横断面呈半月形或肾形, 高度增生时则呈圆形 在膀胱平面可见突出前列腺被膀胱壁包围, 前列腺反射与膀胱暗区界线清楚, 腺体呈圆形, 位于膀胱暗区后部的中央 在前列腺的中下段, 前列腺断面呈半月形, 增生的腺体可对称或不对称, 但扫描的相邻切面则形态应该相似, 借此可以与前列腺癌相鉴别 增生后各径的变化以前后径和上下径明显, 左右径变化不大 前列腺外科包膜之声像图完整, 规则, 呈连续性, 包绕整个腺体, 呈细小均匀光点 尿道周围增生腺体区的声像图可能出现粗糙而不均匀的反射 如合并有结石 炎症 梗死或导管腺泡扩张时, 亦可出现复杂的声像图 Watanabe 以直肠圆周扫查法测出的前列腺体积即约等于其重量, 在 26 例中与手术切除的标本实重对照, 结果相符, 误差小于 5% 作者强调用直肠指诊测出前列腺大小与 B 超检查的结果很不一致, 前列腺愈大, 误差愈显著 所以, 直肠指诊不如超声检查准确 通过超学检查还可以了解膀胱的变化, 当前列腺增生下尿路出现梗阻时, 膀胱可出现的超声像图表现 : 膀胱壁增厚, 不光滑, 可有肌小梁及憩室的形

21 成, 膀胱内残余尿量增加, 重者可出现双肾积水, 肾实质变薄 近年来有学者研究发现, 由于梗阻时膀胱壁增厚, 膀胱重量较正常增加, 故学者认为, 若膀胱重大于 35g, 即表示有膀胱出口梗阻 (BOO) 彩色多普勒成像对前列腺增生的诊断也有所帮助, 老年男性前列腺增生症 (BPH) 是一种良性新生物增生, 因此, 增生的组织血液供应较正常组织增多 丰富, 在彩色多普勒成像较明显, 增多的血流可出现于内腺和外科包膜被压缩的外周及中央区与移行区间有一明显的分界线, 在此分界线上可散在排列或呈弧形排列的钙化灶, 呈低阻型, 较规则, 呈线状排列, 根据前列腺增生的类型 ( 弥漫性增生型和结节性增生型 ) 和增生程度, 血流可以呈灶性增多或弥漫性增多 (2) 尿路造影 : 尿路造影分为静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 静脉肾盂造影是泌尿系最常见最有价值的检查方法, 而逆行肾盂造影用于静脉肾盂造影不良或不适的病人 静脉肾盂造影用于前列腺增生症病人的目的主要为排除是否有下尿路梗阻引起的肾盂输尿管扩张及估计肾功能 同时了解膀胱有无小梁增生及憩室的存在 静脉肾盂造影前病人禁食 禁水, 以增强肾脏的浓缩作用, 使影像更清晰, 对比度更强, 并避免呕吐造成的意外误服 碘过敏试验无不适者, 静脉注入 60%~76% 复方泛影葡胺 20~40ml, 下腹部加压,8min 15min 后拍片 如肾盂 输尿管显影满意则除去腹压加拍气腹 X 片 静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察到前列腺功能是否对肾功能造成损害 ( 表现为显示时间延长 ) 是否存在肾积水 造影剂排入膀胱后可显示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱颈部充盈缺损征象 增生严重者前列腺可造成膀胱三角区和膀胱底部移位, 使之抬高, 膀胱下缘显示光滑的弧形压迫或双边现象 膀胱后侧输尿管下段影像为呈钩状, 有的压迫输尿管引起上尿路扩张积水 病人排尿后再拍腹平片可以观察残余尿量是否存在及大致程度 但由于显影剂比重与尿液的比重相差很大, 容易因为混合物而造成假象, 因此经由尿路造影提供的资料不可以作为直接诊断的依据, 完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在 (3) 前列腺造影 : 此方法可确定前列腺大小 密度及病变性质, 在一定程度上补充其他方法不足, 此方法病人难以接受, 目前在临床上已较少应用 (4) 前列腺 CT 检查 : 前列腺 CT 检查对前列腺增生症有重要的辅助诊断及鉴别诊断意义

22 正常前列腺 CT 横断面扫描图像位于耻骨联合下缘, 呈圆形或卵圆形, 外形分界清楚, 密度均匀, 为软组织密度,CT 值为 40Hu 左右 CT 平扫时不能正确清晰地分辨前列腺内的 3 部分结构, 经前列腺注射造影剂后 15~20min 扫描前列腺, 可根据密度差将腺体分为外周区及中央区 老年人在前列腺增生症 CT 图像特点时前列腺径线增大, 前列腺超过耻骨上方 10~30cm, 根据扩大程度呈球形或椭圆形, 两侧对称, 密度均匀, 增强后扫描前列腺中部急性增生, 结节密度相对增加, 部分前列腺内部散在小点状或条状钙化 CT 值 100Hu 以上, 依前列腺增生的大小不同, 脂肪间隙存在, 变薄或消失, 精囊三角正常 前列腺增生明显时, 膀胱底部受压向上移位, 有时明显突入膀胱, 似膀胱肿瘤可同时扫描肾脏, 以了解有无肾积水 (5) 前列腺增生的核磁共振检查 (MRI): 正常前列腺 MRI 表现为 : 前列腺腺体像一个倒锥体, 底部最宽位于膀胱下后, 尖向尾侧与尿道膜部相邻, 前为耻骨联合, 后为直肠, 左右对称, 大小, 横径在基底部约 4cm( 老年人 5cm) 前后径 2cm( 老年人 4.3cm), 上下径 ( 长径 )3cm( 老年人 4.8cm), 不超过耻骨联合上 1cm, 在 MRI 上前列腺结构可以分为 3 部分, 即外周区, 中央区和移行区, 外周区占前列腺的 70%; 在前列腺的后外部, 尖部最厚, 移行区包绕尿道周围, 约占 50% 因此, 横轴径扫描时, 最高层仅包括中央区, 中央区随年龄增大而萎缩, 相反, 移行区随年龄增大而增大 绝大多数前列腺增生的结节发生于移行区, 使前列腺体积增大,MRI 可以测量前列腺增大的体积,T W 显略长的均匀低信号,T W 为等信号, 低信号或高信号, 中间伴有或不伴有点状更高信号 ( 增生结节中如肌纤维成分为主表现为低信信号, 如以腺体成分为主, 则表现为高信号 ) 许多增生的结节周围常因受压萎缩,T W 呈一环形信号带, 即是手术时所见的外科包膜 移行区增生结节逐渐增大, 可使外周区受压萎缩, 甚至在 MRI 上显示不出来 BPH 不仅使前列腺普遍增大, 而可向前上方呈结节状突入膀胱, 在膀胱底部形成软组织, 但是非特异性的 膀胱精囊存在, 可压迫直肠前壁, 但保持正常间隔 (6) 前列腺膀胱镜检查 : 膀胱镜检查对前列腺增生的诊断及鉴别诊断, 了解下尿路梗阻的程度等是有重要的价值 当前列腺增生症的病人出现下尿路梗阻症状时, 静脉尿路造影显示有膀胱小梁生成, 出现残余尿或肾盂输尿管积水以及老年人以肉眼血尿为主症状时, 膀胱镜更有必要 当正常的膀胱镜检查后出

23 现尿路感染, 除操作轻巧和注意无菌技术外, 最好让病人住院检查, 在病人已有接受手术治疗的思想准备后, 将膀胱镜检查作为手术计划的一部分, 以便在确诊后尽早选择手术术式且施行手术治疗 膀胱镜检时, 前列腺增生病人在插入镜鞘的过程中即可感到尿道延长, 正常时精阜至膀胱颈口的距离为 2cm, 在前列腺增生明显时可增至 5cm 以上 膀胱颈的形态随各叶增生的程度而改变, 两侧叶增生时, 膀胱颈的正常凹面消失, 增大腺叶间成 V 或 A 形, 并常可见腺叶增至膀胱镜的接物镜前 中叶增生时, 膀胱底部凹陷, 后唇明显隆起, 输尿管间嵴肥厚, 隆起, 小梁及憩室形成均为诊断下尿路梗阻的证据 膀胱镜判断前列腺大小有一定的困难, 因物像大小随后者而改变, 可导致估计出的误差 2. 尿动力学检查尿动力学检查对良性前列腺增生症的诊断有重要意义, 可确定梗阻程度, 前列腺部尿道及内外括约肌阻力, 逼尿肌功能状态 根据所测得的尿流率 逼尿肌压力 尿道压力曲线, 以及括约肌肌电图等项数据, 可分析前列腺症候群是因梗阻还是激惹所致, 可了解是否存在逼尿肌不稳定 逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性改变 BPH 的传统诊断方法, 除依据病史 症状体征外, 最重要的检查手段是直肠指诊 B 超检查及内窥镜检查 这些检查在判断前列腺大小, 估计残余尿的多少及观察膀胱内情况等方面均必不可少 但这些方法, 基本上属于形态诊断而缺乏对排尿功能的准确判断 事实上,BPH 时 BOO 程度与前列腺大小不都成正比, 较小的前列腺梗阻不一定重 排尿困难程度是由梗阻程度和膀胱功能状态共同决定的 BOO 膀胱无力和 BOO 合并膀胱无力均可产生排尿困难, 而 BOO 较轻且膀胱充分代偿时, 则可为正常排尿 因此, 单纯依据梗阻症状和前列腺大小尚不足以准确判断梗阻程度 因此, 传统诊断方法不能准确得知膀胱功能状况, 也不能准确得知 BPH 梗阻部位及梗阻程度 (1) 尿流率测定 : 为排尿状态的量化指标 (ML/S), 检查简便无痛苦, 是客观评价排尿状态的最有用的指标 但单项尿流率指标不能直接反映梗阻程度 ; 一些人为因素, 如尿量 心理 尿线作用等对检查结果有较大的影响 (2) 充盈性膀胱测压 : 连续记录膀胱容量 - 压力相互关系和膀胱感觉功能, 以判定逼尿功能 正常储尿期, 膀胱受容性舒张, 膀胱内压小于 ( 或等于 )15cm

24 水柱, 无异常收缩, 膀胱感觉正常 若出现无抑制性收缩膀胱内压过高或膀胱尿意容量过小则分别称为 USB 低顺应性膀胱和膀胱感觉过敏 正常排尿期, 逼尿肌应呈持续有力的收缩, 若逼尿肌收缩压始终小于 ( 或等于 )15cm 水柱则应考虑有膀胱无力 (3) 尿道压力图 : 连续记录储尿期后尿道的长度, 及后尿道各段压力分布, 以判明 BPH 梗阻部位及梗阻程度 从图像上可取得膀胱颈压 膀胱颈长 前列腺压及前列腺近部长 ( 相当于精阜部压力和精阜至膀胱颈的长度 ) 前列腺长 最大尿道压 ( 相当于膜部尿道压力 ) 及尿道关闭面积等 图像形状可分为坡型 梯型 鞍型 3 种, 坡型主要见于前列腺较小者, 尤其是男性儿童及青年人 鞍型则主要见于 BPH (4) 压力 / 流率同步检查 : 同步记录膀胱压和尿流率, 用以反映梗阻及其程度 该检查是反映有否梗阻的最佳方法 对该检查的研究甚多, 可演化出多种参数, 常用的参数为计算尿道阻力及逼尿肌收缩能力 (5) 尿道阻力 : 最小尿道阻力是常用指标之一, 它指最大尿流率时的尿道阻力 膀胱压力高和尿流率低, 尿道阻力均将升高, 均说明存在着梗阻 也有用压力和尿流率参数制作压力 - 流率关系图和压力流率函数关系图用以反映尿道阻力 (6) 逼尿肌收缩能力 : 除开放逼尿肌压 最大逼尿肌压和最大尿流率逼尿肌压等经典参数外, 还有等容积逼尿肌压 逼尿肌开放收缩力 逼尿肌收缩强度和最大逼尿肌收缩速度等参数 上述参数从不同侧面反映逼尿肌收缩功能 (7) 在 BPH 的尿动力学检查中, 还可作以下检查 : 1 排尿性尿道压力图 : 即同步记录排尿期膀胱压和尿道压力图, 对梗阻部位的确定有一定价值 2 压力尿道外括约肌肌电图同步检查 : 即在进行压力测定时, 同步记录尿道外括约肌肌电图以反映逼尿肌与尿道外括约肌的协调性, 对逼尿肌括约肌协同失调诊断有确定性价值 (8) 尿动力学检查在 BPH 诊断中的意义 : 1 鉴别诊断 : 许多老年性疾病有尿频 夜尿及排尿困难等症状, 是否为 BPH 梗阻, 尿动力检查可为下列疾病与 BPH 提供可靠鉴别诊断 :

25 A. 膀胱无力 : 常见于神经损害 糖尿病 肌源性和特发性膀胱无力 这类疾病有排尿困难 膀胱压力低, 但无尿道梗阻 B. 逼尿肌尿道括约肌协同失调 : 主要见于脊髓神经病变和损害, 特征为逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌不松弛, 故而产生排尿困难 确诊依赖肌电图和压力流率同步检查 C. 不稳定膀胱 : 脑萎缩 老年性痴呆 脑血管疾病 帕金森病等都可引起不稳定膀胱, 这类患者尿频明显, 但不一定有尿道梗阻 2 确定 BPH 梗阻程度和膀胱功能 : 充盈性膀胱测压及尿道压力图的各项参数, 可准确判定此点, 从而指导选择治疗方法 对于梗阻较轻膀胱功能较好者, 可考虑较保守性的治疗 3 确定梗阻部位指导选择术式 : 确定逼尿肌功能预测疗效和并发症及原因 4 评估治疗效果 : 尿动力检查具有直观 准确 量化 可比性高的优点, 应视为病人治疗效果最为确切的指标 尿流率是最常作的指标之一 有学者更强调应用压力 / 尿流率检查评价疗效 3. 同位素检查 (1) 放射性核素肾图 ( 同位素肾图 ): 放射性核素肾图可测定肾小管功能和显示上尿路有无梗阻, 是一种半定量或定量的分测肾功能试验, 反映尿路通畅及尿排出速率情况 老年性前列腺增生症的患者长期慢性尿潴留可导致肾功能损害, 通过肾图可反映肾功能的情况 肾图曲线由放射性核素随血流到达肾脏呈陡然上升的 A 段, 放射性在肾皮质内浓聚使曲线逐渐上升的 B 段及放射性进入集合系统从肾脏排出使曲线下降的 C 段组成 老年性前列腺增生症的患者, 长期排尿困难, 使膀胱高度扩张, 可导致输尿管末端丧失其活瓣作用, 发生膀胱输尿管反流, 梗阻和反流可引起肾积水和肾功能的损害, 则肾图上表现为梗阻曲线, 即 C 段曲线持续上升而不下降, 如若双肾积水严重, 肾功能受损严重, 则表现为低平曲线, 即 A 段明显低于正常峰值, 而无 B C 段 (2) 前列腺特异性抗原 (PSA) 检查 :PSA 是对前列腺癌最有价值的瘤标, 临床上已被广泛应用 可提高早期前列腺癌的诊断率 PSA 是对前列腺组织有特

26 异性, 但对前列腺癌并无特异性 各种良性病变如 BPH 亦可表现 PSA 增高, 当 BPH 患者有前列腺癌时, 可能产生混乱 PSA 与年龄组的参考值 : 用 PSA 正常值 (0~0.4ng/ml) 作为衡量所有病人是否隐藏癌病灶, 不是准确依据 76 岁和 51 岁患者肛门指检阴性, 需要有不同的 PSA 正常值才能更准确预测是否有潜隐癌的危险 用 Tandem-R 或 IMX PSA 检测方法, 按年龄组的正常参考值为 40~49 岁 :0~2.5ng/ml;50~59 岁 :0~ 3.5ng/ml;60~69 岁 :0~4.5ng/ml;70~79 岁 :0~6.5ng/ml 某些诊断操作可影响血清 PSA 浓度 : 肛门排检和膀胱检查后血清 PSA 可有轻度增高, 但无临床重要性 前列腺穿刺活检后血清 PSA 迅速升高, 最初平均值达 2.6 倍, 甚至达 5.9 倍 前列腺活检或 TURP 后最少等待 6 周才作血清 PSA 检查 诊断 前列腺增生症 (BPH) 是老年男性常见疾病, 虽然中青年人前列腺组织学检查亦可发现增生的病变, 但症状的出现与年龄有密切关系 据统计 45 岁男性出现前列腺症候群占 23%, 而 60~85 岁时则占 78%, 从前列腺增生症的自然病程的研究中发现, 前列腺增生随年龄增加而症状加重, 但并非所有病例都表现为进行性加重, 可有部分病人无症状甚至也有部分病人症状减轻, 说明前列腺增生症状的出现与其组织学所发现的增生程度不成正比关系 前列腺增生症的自然病史可分为临床前期和临床期, 前者是有前列腺增生的病理改变, 但未出现临床症状, 进入临床期, 随着病程进展, 可出现一系列临床症状, 但症状出现的早晚因人而异, 与前列腺大小往往无明显关系, 与前列腺增生的部位 劳累 炎症 性生活及刺激性食物以及其他泌尿系统疾病有关 体格检查 : 1. 全面体检 50 岁以上的男性, 有尿频 夜尿增多 尿线细 射程短, 尤其是出现进行性排尿困难, 尿潴留, 应考虑为前列腺增生症 老年性前列腺增生症病人常合并有其他慢性疾病, 应进行详细的体格检查, 尤其是要注意心肺功能, 如高血压 动脉硬化 肺气肿以及糖尿病等 如合并有肾积水, 应注意肾功能, 因此详细的体检 化验 心肺及肾功能检查十分必要 全身检查应注意病人的一般状况, 如反应是否迟钝, 有无贫血 水肿, 有无高血压以及心肺功能异常, 腹部检查注意上腹部有无包块, 下腹部是否有因膀胱过度充盈而形

27 成的包块, 双肾区有无压痛及叩击痛, 有无腹股沟斜疝, 肛门括约肌张力异常, 有无痔核等 2. 直肠指诊 (DRE) 直肠指诊是诊断前列腺增生症的简单而极有价值的方法, 应在排空膀胱尿液后进行, 对每位病人均需做直肠指诊和神经系统检查, 指诊时注意前列腺的界限 大小 质地, 中央沟的深浅, 有无结节, 表面光滑程度, 有无触压痛, 精囊可否触及和直肠内有无肿块, 同时要了解直肠括约肌收缩力, 以排除引起相似症状的神经系统疾病 正常前列腺大小约为底部横径 4cm, 纵径 3cm, 前后径 2cm, 在前列腺增生时, 直肠指诊可触到腺体横径或纵径增大, 或二者均有增大, 且前列腺表面光滑, 边缘清楚, 质地有中等硬度, 韧且有弹性, 饱满如球状 中央沟变浅或消失, 在临床用不同的方法来描述, 估计前列腺增生的程度,Rous(1985) 提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法,Ⅰ 度 : 前列腺增生的腺体大小达正常腺体 2 倍, 估重为 20~25g;Ⅱ 度 : 增生的腺体为正常的 2~3 倍, 中央沟可能变浅或消失, 估重 25~50g;Ⅲ 度 : 增生的腺体为正常的 3~4 倍, 指诊可勉强触及前列腺底部, 中央沟消失, 估重 50~70g;Ⅳ 度 : 增生的腺体为正常的 4 倍以上, 指诊已不能触及腺的底部, 估重在 75g 以上 上海第二医科大学, 王以敬教授提出简易的诊断标准, 正常前列腺为栗子大小, 鸽蛋大为 Ⅰ 度, 鸡蛋为 Ⅱ 度, 鸭蛋大为 Ⅲ 度, 再大为 Ⅳ 度以上 必需指出, 直肠指诊对前列腺大小的估计与前列腺实际大小有一定误差, 除与检查者的临床经验有关外, 残余尿的多少也有一定的影响, 如增大前列腺向膀胱内突出, 即所谓的中叶增大, 直肠指诊时则前列腺增大并不明显, 因此, 必须借助其他方法结合病史综合进行诊断 若触到前列腺质地较坚硬, 表面不光滑, 凹凸不平, 甚至可触及结节, 应考虑到是否合并有前列腺癌或前列腺炎, 直肠指诊对前列腺癌的诊断率不高, 必要时可行前列腺穿刺活检, 以明确诊断 组织学检查发现的前列腺癌病人, 只有 26%~34% 在直肠指诊时疑为癌, 但直肠指诊仍然是不可缺少的检查方法 鉴别诊断 临床须与逼尿肌功能障碍, 前列腺癌 膀胱颈梗阻相鉴别 治疗

28 现今, 在世界范围内, 良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一 随着我国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步, 我国老年人口日趋增多, 我国人口进入老年化, 前列腺增生的病例数也逐渐增多 前列腺增生症引起膀胱出口梗阻, 影响泌尿系统的正常功能, 产生不同程度的排尿症状 病程进一步发展, 最终可出现严重的并发症 : 急性尿潴留 尿路感染 肉眼血尿 膀胱结石 肾功能受损等 一直以来, 手术作为惟一的治疗方法, 虽然效果较好, 死亡率不高, 但仍给患者带来不同程度的损害 根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访, 发现有 20%~25% 的患者长期效果不理想 术后仍有尿路症状, 随访 10 年以上者, 为 15%~20% 的患者再次做手术, 术后发生尿失禁者有 2%~ 4%, 阳萎 5%~10%, 逆向射精达 70%~75%, 术中输血可能引起严重感染 近年来临床上采用 5α- 还原酶抑制药及 α - 肾上腺能受体阻滞药治疗 BPH, 取得了良好的效果 最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法 但药物治疗只能适用于部分患者, 不能达到手术取得的效果 药物治疗不够满意, 与我们对 BPH 的发病原因了解尚不够全面有关 BPH 的排尿症状和并发症的出现与下面 3 个方面的病变有关 :1 逼尿肌病变 2 前列腺动力因素, 包括前列腺, 前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌 平滑肌的肌肉张力增加, 将引起不同程度的下尿路梗阻症状 3 增大的物理或称前列腺静力因素 目前, 所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素 1. 前列腺增生症药物治疗 (1) 雄性激素抑制治疗 : 15α 还原酶抑制药 : 应用 5α 还原酶抑制药治疗 BPH 是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的 在多米尼尔共和国曾发现 29 个家族 47 名患者, 临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂 儿时阴茎小, 类似阴蒂, 阴囊发育不良, 形似阴唇, 可扪到下降不全的睾丸, 但至青春期, 阴茎长大, 肌肉发育良好, 睾丸下降, 男性特征显著, 但仍扪不到前列腺, 血浆睾酮轻度增高, 双氢睾酮 (DHT) 则显著下降, 睾丸活检细胞及精子发生正常, 这类患者证实前列腺内缺乏还原酶, 不能将 T 转化为 DHT, 致前列腺不能正常发育 采用 5α 还原酶抑制药, 阻断 T 转化为 DHT, 即可制成类似本病的模型, 防止前列腺增

29 生, 现知人体内有两类 5α 还原酶,5α 还原酶 Ⅰ 位于皮肤及肝脏, 而 5α 还原酶 Ⅱ 则存在于附睾 前列腺 精囊及肝脏, 二者 50% 的氨基酸等同 现临床应用的非那雄胺 ( 非那甾胺 MK906), 商品名为保列治 (Proscar) 是一种合成 4- 甾体激素化合物, 分子量为 , 分子式为 C23H36N202 是临床上第 1 个, 也是目前惟一的特异性 Ⅱ 型 5α 还原酶抑制药 常用剂量为 5mg/d, 能抑制血浆中的 DHT 水平而不影响睾酮, 单次给予非那甾体 5~40mg 能降低血浆中的 DHT65%, 而前列腺内的 DHT 则可下降 80%~90%, 前列腺内的睾酮则可增加约 7 倍 由于血浆内的睾酮未受影响, 故不致影响正常性生活及性欲 血浆及前列腺中的 DHT 未能降至零可能与未受抑制的 5α 还原酶抑 Ⅰ 有关 非那雄胺 ( 保列治 ) 口服后生物利用度为 80%, 且不受饮食因素的影响 口服 2h 后完全吸收 大部分药物约 93.5% 与血浆蛋白相结合, 故血浆中游离药物浓度非常低 在 45~60 岁的人中平均半衰期为 6h; 在大于 70 岁的人中为 8h 在高龄患者也不需调节剂量, 即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量, 其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量 A. 非那雄胺 ( 保列治 ) 对前列腺体积的影响 : 接受非那雄胺 ( 保列治 ) 的患者前列腺体积在治疗的第 1 年就明显缩小, 并在以后 3 年研究中持续存在, 至第 4 年前列腺体积平均缩小 18% 相反, 安慰剂组的前列腺体积却不断增大, 至实验结束时平均增大 14% 两组之间相差 32% B. 对尿流率的影响 : 非那雄胺 ( 保列治 ) 也使最大尿流率改善 C. 对症状的影响 : 在本试验的头 8 个月, 安慰剂组和药物治疗组的平均症状积分均下降 但随后 2 组的平均积分出现不同走向 非那雄胺 ( 保列治 ) 组的症状积分继续下降, 而安慰剂组反而转向基线值 表明非那雄胺 ( 保列治组 ) 效果显著 D. 对尿潴留 (AUR) 的影响 : 非那雄胺 ( 保列治 ) 能显著降低发生 AUR 的危险达 57% 非那雄胺( 保列治 ) 能显著地降低自发性 AUR 和其他原因引起的 AUR 的危险性 ( 如近期手术后, 内科疾病如尿路感染, 如摄入不合适的药物 )

30 E. 对 BPH 的相关手术的影响 : 非那雄胺 ( 保列治 ) 还显著降低 BPH 相关手术的危险性 总的来说两组之间的差额表示非那雄胺 ( 保列治 ) 可降低实行手术的危险性达 55% F. 对 BPH 相关事件的综合影响 : 非那雄胺 ( 保列治 ) 显著地减少和 BPH 相关事件的危险性, 包括自发性和诱发性 AUR 因尿潴留导尿及 BPH 相关手术 G. 预防 AUR 和 BPH 相关手术 PLESS 中关于 AUR 和 BPH 相关手术的结果与 3 个双盲试验综合分析的结果相一致 2 年的非那雄胺 ( 保列治 ) 治疗使 AUR 发生率下降 57%BPH 相关手术下降 34%, 这与 PLESS 中 4 年的下降百分比率相似 H. 临床不良反应及耐受性 : 患者对非那雄胺 ( 保列治 ) 都有很好的耐受性 在临床试验期间, 非那雄胺 ( 保列治 ) 惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍 乳房增大或压痛 皮疹, 其发生率超过 1%, 显著高于安慰剂 2 促黄体释放激素类似物 : 其结构类似自然 LHRH, 如 nafarelin buserelin leuprorelin 等, 能与垂体前叶细胞的 LHRH 受体紧密结合, 开始应用时刺激 LH 分泌增多, 几天或几周后,LHRH 受体发生下降调节, 对 LHRH 的刺激转为不敏感, 致 LH 的合成与分泌减少, 继之 LH 停止分泌, 睾丸中的 Leydig 细胞不能合成睾酮, 血浆中的睾酮降至去势水平, 故亦称为药物去势 一般用药后, 前列腺体积可减少 29%~46%, 症状与尿流率亦有所改善, 但不良反应较大, 头痛 发热 乳房增大, 长期应用可影响骨密度, 故只宜用于重患者 LHRH 可使前列腺体内的 DHT 减少 90%, 并可减低 5α 还原酶的活性, 活性降低时亦同时伴有体内雄激素受体的减少 近年来 Schally 采用 LHRH 对抗剂, 每天皮下注射,1 个月后前列腺平均缩小 44%, 症状与尿流率均有改善, 细胞的增殖减少, 凋亡增多, 疗效优于 LHRH 类似物 3 雄激素受体拮抗药 : 氟他胺 ( 氟硝丁酰胺 ), 商品名福至尔 为口服非甾体抗雄激素剂, 与 T 和 DHT 争夺受体, 使雄激素不能与受体结合而发挥作用, 故睾酮水平不受影响 氟他胺 ( 福至尔 ) 每天口服 750mg, 应用 3 个月和 6 个月后, 前列腺体积缩小 18% 和 41%, 最大尿流率分别增加 30% 和 35% 该药并不影响性欲和性功能 近一半的患者有消化道症状, 腹泻尤为突出,54% 的患者乳房增大 疼痛, 个别病例显示有肝病毒, 故不是治疗 BPH 的理想药物

31 4 芳香酶抑制药 : 芳香酶抑制药睾内酯 (testlactone) 显著降低血清雌酮 雌二酮, 可使前列腺缩小, 尿流率有所改善 主要作用部位可能在前列腺基质 5 抗雌激素治疗 : 去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大 雄激素可增加前列腺内的雄激素受体, 应用雌激素后, 前列腺 DHT 增高, 增高的 DHT 可减少细胞的正常死亡, 所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生, 睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇, 使用芳香醇抑制药后, 体内雌激素减少, 这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用, 致 LH 增多, 刺激睾丸产生过量的睾酮, 故这里 BPH 时, 不宜单独减低雌激素, 而应使用雌雄激素同时降低, 才能取得良好的结果 (2)α- 受体拮抗药 : 1 坦洛新 ( 坦索罗辛 ): A. 成分 : 盐酸坦索罗辛, 哈乐是其商品名 坦洛新 ( 盐酸坦索罗辛 ) 为白色结晶, 易溶于甲酸, 稍难溶于水 分子量为 B. 药代动力学 : 坦洛新 ( 盐酸坦索罗辛 )0.2mg 口服后, 血浆原药浓度 3.7h 后达最高值,8h 后血药浓度仍维持在较高水平 原药尿中排泄率 12%~14%, 在体内无蓄积性 C. 作用与用途 :α 受体可被克隆成 α A α B α D 3 个亚型, 其中 α A 受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌,α B 主要存在血管平滑肌 坦洛新 ( 坦索罗辛 ) 对各种受体亚型亲和力的大小顺序为 α A>α D>α B 说明坦洛新 ( 坦索罗辛 ) 是 α A 受体阻滞剂, 其与前列腺平滑肌收缩相关的 α A 受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的 α B 受体的 20 倍, 而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性 坦洛新 (Tamsulosin) 是一种新型的 α A 受体阻断药 他可以超选择性地阻断膀胱颈 前列腺腺体及被膜的平滑肌 α A 受体, 降低平滑肌张力, 减少下尿路阻力, 改善排尿状态, 以达到治疗前列腺增生症的目的 D. 剂量与用法 :1 次 /d, 每次 0.2mg, 饭后口服 根据年龄及症状的不同, 可适当减量 E. 不良反应 : 本品不良反应发生率低, 在进行安全评估的 551 例中出现不良反应 15 例 偶见头晕 血压下降 心率加快等 ; 偶尔出现恶心呕吐 胃部不

32 适 腹痛 食欲不振等消化道症状及血 GOT GPT LDH 升高及鼻塞 水肿 吞咽困难 乏力等症状 罕见过敏者, 出现皮疹时应停止服药 E. 注意事项 : a. 对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用 b. 体位性低血压患者慎用 c. 一般注意事项 : 本品过量使用可能回引起血压下降, 因此要注意用量 ; 并用降压药时应密切注意血压变化 ; 高龄患者常有肾功能减退, 应注意观察服药后的状况 ; 如得不到期待效果, 不应继续用药, 而应改用其他适当的处置方法 2 特拉唑嗪 : A. 成分 : 盐酸特拉唑嗪, 又名四喃唑嗪, 是喹唑啉的 高特灵是进口药商品名 盐酸特拉唑嗪为白色状物, 易溶于水和等渗盐水 分子量为 B. 药代动力学 : 半衰期为 12h, 口服后生物利用度大于 90%,1~1.7h 达高峰, 药物作用持续时间约 18h, 尿中药物原形排出量小于 10% C. 作用与用途 : 特拉唑嗪是长效选择性 α 肾上腺素能受体阻滞药, 其作用于血管平滑肌, 扩张血管和阻力血管, 从而降低体循环血管阻力, 使立 卧位收缩压和舒张压均降低 不兴奋交感神经, 不促使去甲肾上腺素能释放, 不会引起反射性心动过速 ; 不增加肾素活性, 对肾血流量和肾小球滤过率无影响, 长期使用能增加人体组织对胰岛素的敏感性, 改善糖代谢 ; 降低血总胆固醇和三酰甘油, 使高密度脂蛋白 (HDL) 升高, 有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用, 故有利于伴糖尿病和血脂代谢紊乱的患者 特拉唑嗪也作用于膀胱颈 前列腺和尿道平滑肌, 使其松弛, 而不影响逼尿肌的功能 BPH 产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱颈 前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻, 后者受 α 受体的控制, 故特拉唑嗪能改善 BPH 的临床症状, 特拉唑嗪溶解度好, 口服后基本完全吸收 特拉唑嗪首次经肝代谢很少, 几乎以原形进行循环 服药后 1h 血浆浓度达到峰值, 药物作用持续时间约 18h, 半衰期约为 12h 药物原形自尿中排出约占口服剂量的 19%, 大便排出的约占 20%, 其余的以代谢产物排出

33 D. 剂量与用法 : 口服,1 次 /d, 晚睡前服用, 开始剂量为 1mg, 以后逐渐增量至出现满意疗效, 常用量国外推荐 5~10mg, 国内推荐 2~4mg 停药后需要重新开始治疗者, 亦必须从 1mg 开始逐渐增加剂量 E. 不良反应 : 特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响 临床上不良反应发生率为 10% 左右 在规定剂量范围内, 不良反应有头晕 乏力 鼻塞 心悸 恶心 嗜睡及直立性低血压等, 这些反应通常轻微, 继续治疗多可自行消失, 必要时可减量 F. 注意事项 : a. 晕厥 : 特拉唑嗪像其他 α 受体阻滞剂一样, 可引起直立性低血压, 并可致晕厥 为防止低血压剂晕厥发生, 患者必须注意 : 首次剂量必须应从 1mg 开始, 并在睡前服用 ; 剂量应逐步缓慢增加 b. 高血压伴有 BPH 应用特拉唑嗪时, 应防止发生明显的低血压, 注意调整用药剂量 c. 因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡, 驾驶员及高空作业人员慎用 d. 特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究, 故对妊娠及哺乳妇女不推荐使用 3 阿夫唑嗪 : A. 成分 : 盐酸阿夫唑嗪, 桑塔前列泰为其商品名 B. 作用与用途 : 阿夫唑嗪是一种选择性 α 受体阻滞剂, 对 α 受体的亲和力较对 α 受体的亲和力强 1000 倍 药理研究已经证实, 阿夫唑嗪对于膀胱镜剂前列腺的 α 受体有特异性, 可降低尿道压力, 因而减少排尿阻力 故阿夫唑嗪 ( 桑塔前列泰 ) 可缓解 BPH 的症状 C. 药代动力学 : 阿夫唑嗪半衰期为 5h, 口服后约 1.5h 血浆浓度达高峰, 生物利用度 64%, 药物 90% 与血浆蛋白结合 D. 剂量与用法 : 起始剂量为临睡前口服 1 片 ; 继而每天早 晚各 1 次, 每次 1 片 ; 可增加到 3 次 /d, 每次 1 片 最大剂量可增到每天 4 片 (10mg) E. 不良反应 : 直力性低血压 胃肠道反应 头晕 头痛等 F. 注意事项 : a. 对本品有过敏 有直立性低血压且服用其他 α 受体阻滞剂者禁忌使用本品

34 b. 为了避免或减少引起直立性低血压, 剂量首次应从小剂量开始, 逐渐增加剂量 c. 应避免与拮抗药合用, 否则导致严重低血压 d. 对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪 ( 桑塔前列泰 ) G. 规格 : 每片 2.5mg, 每板 30 片 4 哌唑嗪 : A. 成分 : 盐酸哌唑嗪, 商品名为脉宁平 B. 作用与用途 : 哌唑嗪为选择性 α 受体阻滞药, 能松弛血管平滑肌, 产生降压效应 它不影响 α 受体, 也不会引起明显的反射性心动过速, 也不增加肾素的分泌 适用于轻 中度高血压 由于本品既能扩张容量血管, 降低前负荷, 故可用于中 重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭, 哌唑嗪也能松弛膀胱颈 前列腺及尿道平滑肌, 而降低前列腺部尿道阻力, 故可治疗 BPH 引起的非机械性梗阻所致的排尿困难 本品口服后吸收 50%, 起效迅速, 经 1~3h 达高峰, 半衰期约 4h, 作用维持 6~8h C. 剂量与用法 : 口服, 开始 0.5mg,3 次 /d, 逐渐增加至 1~2mg/ 次,3 次 /d D. 不良反应及注意事项 : a. 可有恶心 头晕 嗜睡 心悸 体位性低血压及逆行射精等, 偶有口干 皮疹 发热性多关节炎等不良反应 b. 严重心脏病 精神病患者慎用 c. 过敏患者忌用 5 酚苄明 : A. 成分 : 盐酸酚苄明, 竹林胺为商品名 B. 作用与用途 : 酚苄明为长效非选择性 α 受体阻滞药, 与 α 和 α 受体都有高度的亲和力 是一个治疗 BPH 的 α 受体阻滞药, 临床常用于外周血管痉挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗 也可用于 BPH 引起的非机械性梗阻所致的排尿困难, 如尿频 尿急 尿线细 尿滴沥等症状 服药后症状在 12~72h 内得到改善 C. 药代动力学 : 酚苄明的药代动力学尚不完全清楚, 其半衰期少于 24h, 口服后吸收 20%~30%

35 D. 剂量与用法 : 治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时, 口服开始 1 次 /d, 10~20mg, 根据病情逐渐增加 最大量每天 240mg, 分 2~4 次服 维持量每次 20~60mg,1~2 次 /d 治疗 BPH 时, 口服 10mg,1 次 /d, 临睡前服用 E. 不良反应 : 常见的反应有体位性低血压 口干 头晕 乏力 鼻塞 逆行射精 性功能减退或阳萎, 胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛 腹泻 恶心 呕吐和诱发溃疡病, 严重者可有心率加速 心律失常和心绞痛 F. 注意事项 : 低血压 严重动脉硬化 心绞痛 心肌梗死 肾功能减退 胃及十二指肠溃疡病患者忌用 (3) 植物类药物 : 1 阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ): 阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中, 发现对治疗前列腺增生症有一定效果的成分取名舍尼通, 又称普适泰 A. 成分 : 纯种天然花粉中提取的脂溶性成分 EA10, 水溶性成分 P5 B. 作用与用途 : 花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合, 并阻断受体作为转录因子发挥作用, 进而抑制前列腺增生 在人体的细胞生长的试验中, 阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 只抑制取自前列腺细胞的生长 这可能是阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 在治疗 BPH 的过程中, 具有较好疗效而没有毒副作用的原因 阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 适用于治疗 BPH 慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛 C. 剂量与用法 : 早晚各 1 次, 每次 1 片口服, 饭前饭后均可口服 每片阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 主要成分为花粉提取物 P3 70mg, 共计 371.5mg D. 不良反应 : 高度耐受, 无不良反应 E. 注意事项 : a. 不应用于儿童 b. 阿魏酰 γ- 丁二胺 / 植物生长素 ( 舍尼通 ) 能阻断 DTH 对 BPH 的增生作用, 而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平, 因此与其他雄激素拮抗治疗 BPH 不一样, 不会同对前列腺癌瘤标 PSA 产生下降作用而影响前列腺癌的诊断 2 塞润榈固醇脂提取物 ( 泊泌松 ) A. 成分 : 伯泌松是矮小美洲棕榈 n- 乙烷类固醇提取物, 它的成分包括 :

36 a. 主要为脂肪酸及其酯化物 b. 少量植物固醇 (β- 谷固醇 菜油固醇 豆固醇 ) c. 脂肪醇 (C26 C28 C30) B. 药代动力学 : 因塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 是一种多化合物的混合物, 只能提供有限的药代动力学数据 通过 12 名健康志愿者禁食状态下单剂口服 320mg 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 取得的样本, 测得塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 化合物之一的血浆浓度半衰期为 1.9h C. 作用与用途 : 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 具有三重作用 : 抗雄激素 抗增殖和抗炎作用 a. 抗雄激素作用 : 目前已知, 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 抑制 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 5α 还原酶的活性及 DHT 的产生, 却不影响 PSA 分泌, 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 的抑制作用呈剂量相关性, 且在很低剂量时即可观察到 (10μg/ml) BPH 患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 )(320mg/d) 治疗 3 个月, 前列组织中 DHT 和 EGF 的减少较对照组相比有统计意义, 其减少程度与应用非那雄胺 ( 保列治 ) 治疗组相仿 尿道周围组织中 DHT 和 EGF 的增加在 BPH 的形成中尤为重要, 它比正常组织高 50% 以上 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 抗雄激素作用的机制 :1 体外试验中, 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 抑制 DHT 与雄激素受体的结合, 这种抑制作用在另一试验中得到证实, 这一试验采用 2 个人 BPH 细胞株及 3H) 胸苷混合测定法 在一安慰剂对照的 BPH 治疗试验中, 观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑制 2 抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞 b. 抗增殖作用 : 体外试验塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 抑制 bfgf 和 EGF 诱导的前列腺上皮细胞增殖 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 亦能显著抑制前列腺患者的前列腺组织中的 EGF 浓度 c. 抗炎作用 : 塞润榈固醇脂提取物 ( 伯泌松 ) 在体外抑制花生四烯酸反应链的主要酶 : 磷脂酶 A 环氧酶和脂氧酶, 从而抑制前列素和白三烯的产生, 这可以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用 D. 剂量与用法 160mg,2 次 /d, 饭后服用 3 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ):

37 A. 成分 : 通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树 ( 非洲臀果树木 ) 的树皮提取物为暗褐色, 有特征性的芳香气味, 含有脂肪酸 苯酚 萜酸 脂肪醇 固醇类 三萜类, 维生素 E 和链烷类 B. 药代动力学 : 非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的, 由于尚不清楚不同成分的代谢情况, 因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学分析, 也无法明确其代谢产物 C. 作用与用途 : 实验研究的证据表明, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 具有多种药理作用, 这些均与缓解 BPH 症状有关 a. 膀胱收缩力的调节 : 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可降低膀胱对于电刺激 去氧肾上腺素 三磷腺苷 (ATP) 及氯化氨甲酰胆碱的敏感性 这一作用的产生并不是因为其抗胆碱能作用, 因为非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 在体外不抑制兔分离的逼尿肌的乙酰胆碱的作用, 在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 对膀胱收缩功能具有保护作用 1 项研究显示非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 影响兔膀胱对于 BOO 的反应 用外科手术的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔动物模型, 这时兔膀胱对于电刺激 氨甲酰甲胆碱和氯化钾刺激的收缩反应减低 梗阻前给予非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ), 与对照组相比, 于梗阻后 3,5,7 天和 14 天肌肉收缩力明显增强 这些结果表明, 梗阻前应用非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代谢障碍 b. 抗炎作用 : 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 具有明显的抗炎作用, 可对抗角叉胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加 非洲臀果木提取物可对抗钙离子载体入 3187 刺激的体外人多形核细胞的 5 脂肪氧化酶代谢产物 由于炎症渗出作用在 BPH 中可能起一定作用, 非洲臀果木提取物可抑制白细胞趋化作用及 5 脂肪氧化酶代谢产物, 因此至少可部分地对增生的前列腺起改善作用 c. 通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞 : 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可抑制 bfgf 及 EGF 诱导的小鼠 3T3 成纤维细胞的增生, 这种抑制作用具有药物浓度依赖性, 其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用, 因为此时成纤维细胞的成活率大于 95% 非洲臀果木提取物( 通尿灵 ) 可能是通过干扰其蛋白酶活

38 性调控 bfgf, 也可能是由于提取物中某些成分干扰 bfgf 与细胞受体的相互作用, 干扰细胞表面 bfgf 受体的再循环或干扰受体与次级分子, 如酪氨酸激酶的耦联 最近研究表明, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可抑制重组 bfgf 诱导的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 通过抑制生长因子诱导的成纤维细胞增殖作用治疗 BPH d. 对于肾上腺雄激素的作用 : 早期的研究发现, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能, 可对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生殖器作用, 并与垂体促性腺激素含量增加有关 其作用机制一般认为与肾上腺皮质及垂体有关, 而不太可能是非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 抑制雄激素或 5α 还原酶来缩小前列腺 e. 对于前列腺的直接作用 : 早期的实验表明, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发展 除了这种抑制异常生长的作用外, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 还可使老年前列腺的结构与功能得以恢复 1 项组织学研究表明, 服用非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 前后人前列腺活检显示, 其可提高前列腺的分泌功能, 但不改善前列腺的结构, 因此, 腺瘤体积并未缩小, 而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善 D. 剂量与用法 : 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 应用用于治疗轻中度的 BPH 患者 50mg 的胶囊, 早晚各 1 粒, 每天 100mg; 最好饭前服用, 治疗应持续 6 周, 也可延长至 8 周 ; 如果有必要, 治疗可以重复使用 E. 安全性及耐受性 : 开放性研究一般无非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 不良反应的报道, 患者对非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 耐受性很好, 少数有轻微胃肠道不适 值得特别注意的是, 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 无任何与激素相关的不良反应, 因为它无激素样的作用, 也不会引起性功能异常 F. 注意事项 : a. 非洲臀果木提取物 ( 通尿灵 ) 对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内科监测 b. 不能取代手术 c.bph 的诊断性及内科性监测包括定期 DRE 和 PSA, 以排除前列腺癌

39 2. 前列腺增生症的微创治疗近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床的不断应用, 诸如前列腺支架 微波 射频 组织内消融 激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗 BPH (1) 气囊扩张治疗 : 1 气囊扩张治疗 BPH 的适应证和禁忌证 : A. 适于高危不宜手术治疗的患者 B. 前列腺体积一般不超过 40g, 无前列腺结石 C. 前列腺尿道长度小于 8cm D. 前列腺中叶无明显增生 E. 膀胱无功能障碍, 剩余尿量小于 200ml, 必要时进行尿流动力学检查 F. 气囊扩张治疗不能获得前列腺组织, 术前必须进行直肠指诊 PSA 检查, 必要时经直肠 B 超引导下前列腺活体组织检查 若疑为前列腺癌, 则不适于治疗 G. 非顺应性膀胱 ( 曾有膀胱内化疗 放疗史者 ), 不宜采用气囊扩张治疗 H. 无尿道狭窄或膀胱颈挛缩 I. 无尿路感染, 无细菌性前列腺炎 J. 无膀胱癌 2 气囊扩张操作技术要点 : 术前应完成全面体格检查, 特别检查包括 :PSA 测定 前列腺 B 超检查 I-pSS 症状评分 尿流率 剩余尿量, 必要时进行前列腺活体组织检查, 尿流动力学检查等 手术时患者采用仰卧位, 可在尿道表面麻醉 硬膜外麻醉下进行 首先经膀胱镜 ( 可连接监视器 ) 全面观察膀胱 膀胱颈 前列腺联合部 精阜等并予以记录, 准确测量前列腺尿道长度, 选择适当规格扩张气囊 确定扩张气囊位置极为重要 不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异, 例如, Uroplasty 前列腺扩张导管采用直视下放置方法 经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内, 向导管末端的气囊注气, 充满, 轻轻拉出导管, 膨胀的气囊抵住膀胱颈部, 此时观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度 ( 导管上每间隔 1cm 有一标记 ), 即为选用扩张气囊的长度 拔除定位导管, 经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱, 向导管末端的气囊充气, 轻轻拉出导管, 气囊抵住膀胱颈部, 扩张气囊此时正位于前列腺尿道部, 经膀胱镜观察到邻近尿道外括约肌导管上

40 的标记, 最后确定扩张气囊导管位置无误 用带有压力计的充气泵向气囊充气, 膨胀的气囊内压达到 3 个大气压 ( 约 45PSI), 维持 10min, 扩张后的前列腺, 经膀胱镜可观察到前列腺联合部撕裂, 为气囊减压扩张成功的标志, 术后留置尿管, 防止因血凝块或水肿引起尿潴留, 一般放置 48h 左右 Microvasive 扩张气囊导管是通过导丝放入前列腺尿道部, 直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志, 调整气囊在前列腺尿道部的位置, 余操作同前 气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便 安全 住院时间短等优点, 适于高危不宜手术患者, 并发症少, 气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法 缺点是前列腺大小及长度有限制, 疗效不能完全肯定, 维持有效时间短 气囊扩张治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者, 可以解除梗阻症状, 改善生活质量, 能保持一定有效期, 但疗效不甚肯定, 维持有效时期短, 有逐渐被其他治疗方法所取代的趋势 (2) 前列腺支架治疗 : 我国自 20 世纪 90 年代初在临床应用前列腺支架治疗前列腺增生症患者, 取得良好疗效, 并在各地开始广泛推广应用 根据支架的功能可分为 2 种类型 : 暂时性支架 ( 非上皮化支架 ); 永久性支架 ( 前列腺内支架, 尿路上皮可逐渐覆盖支架表面 ) 1 支架类型 : A. 暂时性支架 : 此类支架由镍钛记忆合金制成, 在冷水中呈压缩状态, 失去膨胀状态时的弹性 ; 在 45~50 热水中, 由于镍钛记忆合金超弹性的特点, 其可膨胀成原设计的直径大小 局部麻醉下送入套有支架的导管, 在会阴部触摸球部尿道内的定位气囊, 就可调整支架的位置 经导管中央管腔注入 45~ 50 热水, 激活螺旋支架的记忆合金, 支架膨胀推进到前列腺尿道尖部, 支架位置固定, 不易移位 满意地解除了尿路梗阻, 但再治率仍相当高 目前已用临床商品化的生物降解前列腺支架 B. 永久性支架 : 永久性支架和暂时性支架的主要区别是前者编织成网状, 尿路上皮可透过网眼, 支架表面被尿路上皮覆盖, 形成上皮化, 不和尿液接触, 避免了支架结壳和感染, 支架也不易移位 2 适应证与禁忌证 : 严格掌握前列腺支架治疗适应证, 普遍认为永久性支架适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者 凡急性尿路感染 低张力或无张力膀胱, 膀胱癌, 尿道狭窄或膀胱颈挛缩, 前列腺中叶明显增

41 生, 前列腺尿道部比支架短, 有 TURP 病史者, 膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架治疗 3 操作技术要点及术前术后注意事项 : 术前应对患者进行体格检查, 血清 PSA 测定,I-PSS 症 fttv 分, 最大尿流率 ( 尿量不少于 50ml), 剩余尿量测定, 膀胱镜检查, 前列腺 B 超检查, 必要时进行前列腺活体组织检查 尿流动力学检查 正确放正支架是治疗成功的关键 操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行 膀胱镜检查观察膀胱内有无病变, 前列腺中叶有无增生等 用输尿管导管测量前列腺尿道部长度, 一般选用较前列腺尿道部长度短 5mm 的支架 若前列腺尿道部长度超过支架的长度, 则可放置 2 个支架,2 个支架必须重叠 5mm, 支架近端应严格控制不突出膀胱内, 远端不应达精阜 支架不压迫精阜就无排精障碍, 超过精阜会影响外括约肌功能 置放支架并非易事, 约 10% 的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离, 前列腺大且合并尿道弯曲, 测量出的尿道部长度要长于实际长度, 若支架未完全扩张, 要比完全扩张者长 直视放置能防止尿道内出血, 视野清晰, 若出血较多, 视野不清, 应做膀胱造瘘冲洗, 利于操作 放置支架后, 应再观察支架位置是否正确, 可用活体钳调整整支架位置 也可拍摄 X 线平片或 B 超检查确定支架位置, 留有记录 术中必须进行膀胱内注入和排出冲洗液, 检查尿道外括约肌功能 泌尿外科医生要训练有素, 操作正确, 技术娴熟, 才能取得良好效果 术中输注广谱抗生素 4 前列腺支架治疗 BPH 的优点 : A. 单纯症状性高危 BPH 有或无尿潴留患者可望有效治疗 B. 无需全麻或区域麻醉 C. 有经验医生操作时间短, 有报道 10min 1 次成功 D. 术中或术后出血少 E. 术后患者恢复快 F. 术后一般无逆向射精和性功能障碍 G. 支架极易取出, 不影响改用其他方法治疗 H. 不影响 PSA 值

42 前列腺支架治疗 BPH 长期随访结果, 多数报道满意, 因一些并发症出现, 不得不去除前列腺支架, 其中包括尿路上皮严重增殖反应, 支架移动, 位置不佳, 尿路感染, 结石形成, 顽固的排尿刺激症状等 下列情况时宜取出支架管 :1 支架管置入位置不当, 如进入膀胱, 下端超过外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者 ;2 因膀胱刺激症状严重, 患者不能耐受者 ;3 急性附睾炎 睾丸炎或下尿路感染, 抗生素不能控制者 ;4 严重出血 ;5 结石形成 取出已覆盖尿路上皮的支架有 2 种方法 1 用低电流电切镜切除覆盖在支架表面的尿路上皮, 用活体钳晃动前列腺尿道床上的支架, 夹支架的边缘大约 0.5cm, 轻轻向外拉出, 支架被拉长, 直径缩小变形, 拖入电切镜鞘内, 完整拉出 尿道外括约肌和尿道均无损伤 2 经膀胱镜通过支架将 0.38cm 长的导丝送入膀胱, 切除覆盖支架表面的尿路上皮, 摇动前列腺尿道床上的支架, 将支架推入膀胱内, 再经膀胱镜用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端, 将导丝拉出膀胱镜鞘, 同时向外拉导丝的两端, 支架就被拖入膀胱镜鞘内, 很容易地取出支架 (3) 腔内前列腺热疗 : 热疗在医学领域应用的历史已久, 但作为腔内热疗用于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展 已取得较大成绩 1 腔内微波治疗前列腺增生 : 腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道 2 种, 前者由于效果差已基本弃用 我国 1991 年由法国引进第 1 台 915MHz 微波治疗机,1992 年之后国内已可自行生产, 其天线犹如气囊袋尿管, 有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部位, 为了保护尿道黏膜, 天然供冷却用的循环水腔及测温装置, 治疗前先充好气囊, 并轻轻向外牵引, 使之固定, 开动循环水, 天线部位尿道温度维持在 45~47, 治疗 1h, 使增生腺体变性 凝固 坏死, 当时可见组织变成灰白色, 数天后开始脱落而达治疗目的, 治疗后症状改善率可达 60%~80%, 因为此种治疗属理疗范畴, 只能改善由于前列腺增生的局部水肿 炎症所致的刺激症状, 不能真正使增生腺体缩小, 故长期效果不满意, 适用于梗阻不严重的早期病例 2 腔内射频治疗前列腺增生 : 腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者 20 世纪 90 年代初引进国内, 之后国内开始批量生产 其电磁波频率为

43 0.2MHz, 波形国外多采用方形波, 国内生产者多数为正弦波, 只有少数生产方形波者, 其加温方式与微波不同, 不是靠天线发射, 而是利用小的管状电极与大面积板状电极间电场作用, 使管状电极周围温度升高, 其原理与外科用于切割的电刀相同 开始时治疗温度均维持在 43~47, 治疗 3h, 其适应证及效果与 91.5MHz 微波相似, 属理疗范畴 为了提高疗效, 真正使增生组织缩小, 把治疗温度提高到 80 左右, 治疗时间缩短为 1h, 治疗后尿道有坏死组织排出, 可持续数周, 其效果明显改善 有效率可达 80%~90%,B 超检查前列腺缩小, 特别是前列腺尿道部增宽, 对中叶增生效果不佳 经尿道射频针刺前列腺消融术 (TUNA), 是高温射频治疗前列腺增生的另一种方式, 其尿道内管状电极改成针状, 治疗时只需将针状电极刺入增生组织内, 加温至 80 以上, 使该处增生组织凝固 坏死, 继而吸收及纤维化而使前列腺缩小, 达到治疗目的 增生腺体较大时, 可增加治疗部位, 对中叶也可治疗, 优点是尿道黏膜不受损 其优点是操作简便, 在局麻下进行, 在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺, 定位准确, 安全可靠 ; 治疗中尿道黏膜保持完整不受损害, 所以并发症少 不需输血, 除了针刺点有少量渗血外, 所有病例均无出血 有个别前列腺太大, 超过 80g 以上, 暂不考虑用本治疗方法 ; 由于本治疗方法操作简便 安全可靠 创伤少 并发症少, 因此适应于高龄和高危的患者 3 激光治疗前列腺增生 : 激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激光头和接触式激光头, 取得较好效果 目前多用 Nd:YAG 激光, 也有 KTp: YAG 钬:YAG 及半导体激光光源 接触式激光头 : 此激光头经过特殊处理, 使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化, 产生立竿见影的效果, 又有止血良好的效果 但是, 由于 1 次接触只汽化 1~2mm 深度, 要使较大增生腺体完全汽化掉, 使用者要充分掌握其特点, 便于选择应用 非接触式激光探头 : 在传输激光的光纤末端加一侧射光头, 激光束呈 45~ 90 侧向射出便于照射增生腺体, 治疗时该处不得与组织接触, 否则有被损组织黏附则影响照射效果, 激光源有 Nd:YAG KTp:YAG 及半导体激光, 最近钬激光也应用于临床 由于其照射较深 ( 可达 1cm 以上 ) 且范围也广, 故治疗可在

44 2,5,7,11 四点进行, 速度较快是其优点 缺点是照射深度受照射时间影响, 经验少时深度不易掌握, 其起效主要靠组织凝固 坏死后脱落, 故需留置尿管时间较长, 完全脱落愈合有时可长达 6 周 为了提高疗效, 有不少学者主张先以非接触式激光照射, 然后再以接触式激光头联合治疗 操作步骤较为简便, 经尿道激光前列腺切除术患者取截石位, 常规使用心电监护 采用膀胱尿道镜常规观察膀胱, 了解膀胱内其他病变, 查看两侧输尿管口位置, 并观察前列腺增生程度及精阜位置 冲洗液与 TURp 一样 接触式激光器能量定于 40W 通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和推拉运动, 保持其与组织的接触, 使组织汽化 凝固 将膀胱镜退至精阜, 从精阜前将前列腺尖部推平, 使 6 点位达一深沟可见前列腺包膜, 从而使中叶消除 ; 此时 5,6,7 点沟已基本合成一起, 使膀胱内颈得到充分敞开, 由于视野清晰, 采用前推的方式对尖部操作更为准确, 前列腺包膜穿孔的可能性极小, 因为激光既没有使盆底肌肉收缩, 前列腺包膜也不会收缩, 动脉出血也很容易控制, 中叶切除后见侧叶仍有明显的阻挡时, 可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽化 术毕常规留置 24F 气囊导尿管,6~48h 内酌情拔管, 患者可以恢复活动及自行排尿 总之, 激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用, 故已有把它列入外科治疗的意见, 今后尚需从仪器设备及应用技术上不断改善提高, 充分发挥其优势, 使之更好的成为安全有效的医疗手段 4 高能聚焦超声治疗前列腺增生 : 利用聚焦超声使增生腺体部位加温达 80 左右产生治疗效果, 其聚焦方式有 2 种 : A. 陈列式 : 将压电晶体排列成盘状, 使超声能量聚焦在一起, 其原理如 EDAP 碎石机, 只是经过线路改造把机械能改成热能 此机刚刚开始试验, 尚未在临床应用, 且是在体外聚焦, 也非腔内操作, 故不作进一步介绍 B. 为通过声透镜聚焦, 超声转换器位于棒匙状的近端, 该处既有聚焦超声功能, 又有探测前列腺大小的扫描功能, 治疗时把它插入肛门, 可明确显示增生前列腺腺体的大小, 即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围, 在电脑控制下即可将该靶区逐一加温, 使增生腺体凝固 坏死, 需放置尿管或耻骨上造口, 等待坏死组织脱落以达治疗目的 从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围, 其界限

45 清楚, 应该是更加安全 有效, 但由于现有产品聚焦距离固定, 前列腺过大 过小均使需治疗部位在聚焦范围之外而无法治疗, 使适应证受到限制, 不良反应主要为血尿 附睾炎, 极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者, 疗效与激光相似 现北京已引进 1 台, 国际上也还未普遍开展, 价格昂贵也限制其推广 今后宜在聚焦距离上改进, 使固定距离改为可变的, 可扩大用途, 改善疗效 3. 经尿道电化学治疗 BPH 的经尿道电化学治疗 ( 亦称电解治疗 ) 是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗 BPH 的技术 其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管, 利用球囊使电极定位于前列腺尿道, 利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的 良性前列腺增生症的电化学治疗具有安全 有效 简便 经济的优点, 适于在临床推广 适应证与禁忌证 : (1) 适应证 : 1 良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻, 导致明显的排尿困的或出现急 慢性尿潴留 2 患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者 3 前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗 (2) 禁忌证 : 1 出血性疾患或处于抗凝 / 溶栓药物作用期 2 急性泌尿生殖道系统感染 3 心脑肺疾患的急性发作期 4 精神病患者 5 神经源性膀胱或因慢性尿潴留 膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者 6 装有心脏起搏器的患者慎用, 必要时可在心电监护下治疗 7 前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳 8BPH 早期以刺激症状为主时, 治疗后近期内刺激症状不能改善 操作技术要点 : 目前用于临床治疗的前列腺电化学治疗仪主要有 2 种 : 沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的 QDZ 型前列腺电解治疗仪和台湾独资天津冠裕医疗器械科技有限公司生产的 EASY-100A 型电化学前列腺增生治疗仪 两者最大区别在于治疗电极的不同 治疗方法以沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的 QDZ 型前列腺电解治疗仪及其治疗导管为例介绍 1 患者平卧, 按导尿法常

46 规消毒铺巾 2 可用 2% 利多卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉 3 将适宜的治疗导管置入膀胱, 向定位球囊内注入无菌生理盐水 15ml 后向外牵拉导管, 受阻后停止牵拉并使之处于无张力状态, 可在尿道外口处以纱条结扎固定 4 排出膀胱剩余尿, 向膀胱内注入 200ml 无菌生理盐水, 调节调压引流管的三通高度, 使膀胱在 200ml 左右的充盈状态下引流通畅, 并维持每小时 1500ml 的速度持续灌注膀胱 5 将治疗导管与电化学治疗仪的输出端相连, 设定各项参数后开机治疗 6 达到设定电量后自动关机, 保留治疗导管并接无菌尿袋 电化学作用对前列腺组织的损伤具有不可逆性, 因此在治疗中务必保持治疗电极定位于前列腺尿道, 防止因气囊泄漏电极向外滑出而损伤尿道括约肌 治疗过程中即可观察到坏死组织碎屑引流液流出, 较多时会阻塞引流管, 应及时疏通 治疗中患者可有憋尿感和轻微的尿道刺痛感 随治疗电量的累积, 患者会逐渐适应 为使患者平稳地适应电刺激, 治疗开始时, 电流宜控制在 30mA 以下, 待电量累积达 50 C( 库仑 ) 后, 再根据患者耐受情况将电流缓慢调升至 99.9mA 以下, 调升时间约需 20min 加大电流将缩短治疗时间, 耐受性较差的患者可应用止痛药物 治疗后应用抗生素治疗 3~4 天 嘱患者多饮水, 保持尿管通畅 留置尿管 1 周左右 电化学治疗后, 坏死组织全部脱落 创面黏膜修复需 30 天左右 排尿困难症状约从治疗后 2 周开始逐渐改善 少数尿潴留患者需留置尿管 3~4 周后方能恢复自行排尿 4. 前列腺增生症的经尿道手术良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于 19 世纪, 具有操作简单 安全 损伤小等优点, 目前良性前列腺增生症的非开放性手术治疗方法主要有 : 经尿道前列腺切除术 经尿道前列腺切开术 经尿道前列腺电汽化术等 (1) 经尿道前列腺切除术 (TURP): 随着医疗器械和监护技术的发展,TURP 这一手术方法已日臻成熟, 在世界范围内已成为治疗前列腺增生症的主要方法 在我国发展也很快, 有取代开放手术的趋势 与开放手术相比,TURP 有许多优点, 如病人痛苦较小, 无手术切口, 手术时间短, 电的止血较彻底, 术后恢复快等 尤其对于心 肺 肾功能较差等全身情况不良者, 较为安全, 对于合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者, 更适用于此术式 因此其手术适应证较开放手术宽, 手术死亡率 (0.3%) 显著降低

47 1 手术指征 : A. 反复尿潴留 B. 剩余尿增多 : 参考数值是大于 50ml, 对待这些患者要注意临床进展情况, 剩余尿量渐多则说明宜手术治疗 C. 慢性尿潴留合并有上尿路梗阻 : 对慢性尿潴留合并肾积水, 或经血尿素氮与肌酐检查发现患者已有氮质血症, 这是手术的绝对指征 有些患者可能需采用保留导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘, 作为临时措施, 以改善肾功能与患者的全身状况 D. 反复尿路感染难于彻底治愈 : 这类患者反复患尿路感染, 应用抗生素即无症状, 停药即有反复 剩余尿量可能低于 50ml, 经应用抗生素治疗后剩余尿甚至可消失 有感染时症状较重, 患者有尿频 夜尿次数增多, 并有排尿困难与尿流无力 如有继发膀胱结石则为手术之绝对指征 即使无结石存在, 这些反复尿路感染的患者也应当手术 手术前后应在尿路培养抗生素敏感试验的基础上选用抗生素 E. 前列腺静脉出血 : 像反复发生尿潴留一样, 有少数患者隔一段时间就会发生血尿 有时情况可以很严重, 影响排尿, 需要清除血块 有些出血可自行停止, 有时出血量也大, 可以威胁生命 F. 膀胱结石 : 膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合并症 形成结石的原因为膀胱底部经常有少量剩余尿积存, 有尿酸结晶沉积即形成小结石 如做前列腺切除使排尿通畅, 其他情况虽未改变, 结石亦不再复发 G. 膀胱憩室 : 膀胱憩室的形成常与膀胱颈部阻力增加有关 因此有必要消除梗阻 一般小憩室在前列腺切除后可望逐渐好转, 不需要切除憩室 较大的憩室处理方法可有 3 种 : a. 如应用 TURP 处理前列腺在手术时将憩室口扩大, 使它与膀胱间的通道较宽敞, 多可收到满意效果 b. 也可以经耻骨上切除憩室做膀胱造瘘, 患者稳定后再做 TURP c. 前列腺太大需行开放性手术时, 亦可同时切除憩室 H. 膀胱肿瘤 : 在老年人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时, 有时发现有膀胱肿瘤 这些患者都需要定期复查膀胱镜, 以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检查也要方便得多

48 2 禁忌证 : 以下禁忌证没有哪一种是绝对的, 都是相对的, 在适当条件下, 采取一定措施, 同样可以进行 TURP A. 前列腺太大 : 每一个手术者的技术水平可有差别, 对绝大多数从事经尿道手术的医生来说, 他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的 手术时间长, 切除组织多, 各种合并症发生的可能性增多 失血量和切除组织量有直接关系 即使术者技术已比较熟练, 最低限度的失血也是不可避免的, 因失血不仅和手术技巧有关, 和手术时间长短以及创面的大小也有关系 创面会有静脉血不停地流出来 灌洗液进入循环的量也有类似的直接关系 经尿道手术的方法并未发展到它的终点 它只是各种手术方法的一种 无论是开放性手术或 TURP, 大型前列腺切除手术的危险程度均有增加 从对患者的打击看, 有必要定出一个标准 这一个标准不仅各个单位 各个术者可有差别, 而且同一单位 同一术者在不同的时间也可有改变 术者应当根据自己的能力作出判断, 定出自己的标准 TURP 术应 1 次完成, 如要 2~3 次才能完成, 就不如做开放手术 1 次完成 B. 显著突向膀胱腔内的中叶 : 实际上这同样是相对的 巨大中叶前凸, 切除难度大, 对 TURP 可属禁忌 但如侧叶不太大, 中叶也便于切除, 因增生组织是在前列腺窝的底部 当然切除突入膀胱腔内的中叶需要特殊的技术 大块组织脱落掉入膀胱的危险并不限于中叶, 也可发生于明显突入膀胱腔内的侧叶 取出此大块游离组织, 一般并不十分困难, 可拖入前列腺窝, 予以切碎排出 C. 膀胱结石 : 膀胱结石与 BPH 并存并非罕见 处理方法有 3 种 : a.2 种情况均经尿道处理 b. 耻骨上膀胱切开取石, 经尿道做前列腺切除 c.2 种病变均经耻骨上解决 究竟采用哪种方法, 要根据具体情况而定 经尿道同时处理结石与前列腺是最常采用的方法, 当前有效的经尿道碎石方法有多种, 包括机械碎石 液电碎石 弹道碎石等, 所以很少有必要做开放性手术 有些病例结石大而硬 : 经尿道碎石有困难 前列腺相对较小或属于膀胱颈纤维化, 经尿道处理方便, 经腹部处理不便 此类患者可采用膀胱切开取石,

49 患者恢复后再经尿道解决膀胱出口梗阻的问题 也可以 1 次解决, 先做 TURP, 完成后使患者由截石位改平卧位, 重新消毒皮肤, 更换手术单, 做耻骨上膀胱切开取石 1 次处理时间稍长些, 对患者全身的干扰也大一些, 应根据患者的情况确定 结石与前列腺都很大, 都应当用腹部手术处理者, 可采用膀胱切开取石与经膀胱前列腺切除术 1 次手术解决 D. 膀胱憩室 膀胱结石与 BPH 并存 : 这种情况很少见, 但对经尿道手术常会产生困难, 因为结石可以像组织碎块一样掉入憩室, 使碎石发生困难 如患者一般情况允许, 可用耻骨上入路 如结石 憩室 前列腺都偏小, 这种策略也可以有变化 需要按具体情况处理 E. 尿道狭窄 : 这种病变本身不一定是经尿道手术禁忌, 但需要先处理尿道狭窄 如丝状探条可以通过, 尿道能扩张到 18F, 可以容纳 Otis 尿道刀, 经 Otis 尿道切开术后, 仍然可以进行经尿道手术 也可以选用光学尿道刀, 用冷刀切开狭窄 也可以完全越过狭窄部位, 在会阴部做尿道切开, 经此切口做 TURP, 狭窄的问题以后再解决 F. 阴茎悬韧带过短 : 这种情况易给器械操作带来困难, 如勉强进行手术可能会在阴茎阴囊交接处造成尿道狭窄 必要时可越过前部尿道, 经会阴部尿道切开手术 G. 大型难复性疝 : 这种情况有时会影响器械活动, 给操作带来不便, 除非将阴囊用宽橡皮膏托起来, 经会阴尿道切开手术 很胖的患者可出现类似情况, 阴茎完全缩入耻骨部脂肪与阴囊内 可先试一般方法, 插入电切镜, 如器械活动不便, 亦可经会阴部尿道切开手术 H. 附睾炎和严重尿路感染 : 这些合并症均为手术禁忌, 必须先进行药物治疗 有一种情况, 就是膀胱结石合并有感染, 常不能耐受保留尿管 这种患者经常有持续性膀胱痉挛, 任何药物治疗无效 最好 最快的办法就是采用大剂量抗生素配合, 早用手术 附睾炎患者应治疗至硬结大部分吸收, 必要时进行附睾切除和对侧输精管结扎 I. 单侧或双侧髋关节强直 : 这可能是经尿道手术的绝对禁忌 插入电切镜会有困难, 即使能插入, 活动也很困难, 无法进行手术 有少数病例髋关节可

50 稍屈曲, 术者可坐下在下面操作 但一定不能施以暴力, 而且仅在不得已的情况下采用 J. 应做根治手术的前列腺癌 : 这种情况下 TURP 属禁忌, 因为清除不彻底 K. 限制手术的一些情况 : 如初步检查说明患者需要手术, 还要注意患者能否耐受手术 其他方面的情况要听取有关专科医生的意见, 有时只有在和各有关专科医生会诊后才能作出决定 另外, 术者根据自己的经验对患者情况进行估计也很重要 3 以下对老年患者常见的一些重要合并症, 就其与手术有关的方面加以扼要说明 A. 心血管疾病 : 这是较常见的疾病, 如经治疗无进步则可能成为手术的禁忌 心衰治疗无效或不能控制者不宜进行手术, 恶性高血压有心血管合并症, 尽管采用各种措施进行降压仍无效者也不宜手术 高血压患者有明显出血倾向者, 手术亦较困难 装有外部起搏器的患者危险程度并不一定大, 因为起搏器的功能和起搏器与心律之间的关系, 用 ECG 和定期起搏器在门诊就能检查出来 心脏的任何情况都需要泌尿外科医生与内科及麻醉师充分合作 B. 肺部疾病 : 慢性气管炎 肺气肿与支气管哮喘是最常见的呼吸系统疾病 尽管经尿道手术常用椎管内麻醉, 对呼吸道干扰小, 但术前也要做充分准备 有肺气肿的患者并不一定是手术禁忌 严重支气管哮喘是另一回事, 这类患者一般术后问题比较多 特别是需要用大量激素治疗的患者, 尽管早期去除尿管, 采用大量抗生素, 仍经常会出现呼吸衰竭和严重尿路感染的问题, 肺部的继发感染常难于避免 当然这些情况仅发生在一些情况很差的患者身上, 这一类患者实际很少 C. 脑血管疾病 : 这类疾病晚期属绝对禁忌, 不仅手术危险, 术后也是一样 手术期一般可以度过, 但术后第 2 天或第 3 天即可能发生躁动或神志不清 发生躁动时, 即使有监护, 也还需要用镇静剂 患者常会因神志不清而用力将尿管拔除, 造成尿道损伤, 这类患者有时会出现特殊的幻觉, 对周围事物毫无感觉, 甚至不认识自己的亲属 这种情况可能要 2~3 周后才能恢复, 处理这种问题需要家属充分合作

51 因此, 对上述情况术前诊断要特别注意, 可能会有一定困难, 因为有些患者不把真正的情况告诉医生 给这种患者做手术有相当的危险性, 而这种危险又不易准确估计 患者常可死于支气管肺炎, 同时可有肾盂肾炎 即使患者术后身体有所恢复, 智力也有一定程度的恢复, 且术中并未损伤括约肌, 但患者仍可能会发生永久性尿失禁 D. 肾功能不全 : 即使严重肾功能不全的患者, 也能很好耐受 TURP 长期慢性尿路梗阻所致的肾衰, 用尿管引流常能取得好效果 但肾功能改善一般要到 3 个月或 6 个月后 只要患者食欲有好转, 精神良好, 即可手术 当然在手术中与手术后要注意保护肾功能, 不使用对肾脏有损害的药物 E. 肝损害 : 只有最严重的晚期肝损害才不能手术 没有迅速进展性疾病, 情况稳定的患者, 手术危险性并不增加 由于肝脏疾病有增加的趋势, 在失代偿的肝硬化或慢性肝炎急性加剧的患者, 内科医生常主张暂缓手术或取消手术, 转内科治疗以改善术前情况 F. 年老体弱 : 这类患者体格检查并没有什么特殊发现, 但根据经验, 这些患者手术危险性较大 患者表现为生命活力减退, 很少活动, 吃得少, 爱睡觉, 但头脑还清楚, 他们经常把自己的症状说得比实际情况轻, 包括充溢性尿失禁 实验室检查多正常, 重要脏器功能正常 这些患者不适于手术 他们宁愿接受永久性保留导尿或膀胱造瘘, 也不愿意手术 对头脑已不清楚, 多次拔除保留尿管者, 惟一的办法是间歇性导尿 G. 智力低下和精神病 : 智力低下的人虽然大部分无躁动, 能听话, 但最好还是不要手术 因为即使是像前列腺切除后重新学习排尿这样的问题, 多少也需要一点智能, 而这些智力低下的患者术后常仍出现尿失禁 另外, 他们在术后早期也可能会像脑血管病患者一样用暴力把尿管拔出来 有精神病的人情况则不同, 手术的问题应和熟悉患者情况的精神科医生研究确定, 也应和患者家属共同商量 抑郁症急性加剧时, 患者应避免手术, 要等病情缓解后再确定是否手术, 因手术有时可使病情恶化 有些抗抑郁症的药物对逼尿肌有麻痹作用, 大部分患者在抑郁症发作时, 排尿情况也会变坏 H. 其他器官有不能手术的癌症 : 对于癌症患者, 估计其至少能生存 1 年以上者, 可以考虑手术治疗 这种原则特别适用于老年患者, 因老年人直肠癌

52 胃癌或支气管癌常进展很慢 结肠造瘘的患者长期安放保留尿管更为不便, 在这种情况下, 如患者本人不了解自己的病情, 应和患者家属充分讨论, 然后做出是否手术的决定 老年人患慢性白血病, 病程进展也可以很缓慢, 可考虑手术 I. 凝血障碍 : 仅一部分有出血倾向的疾病能影响泌尿外科手术或成为手术之禁忌, 术前应作出明确诊断与适当处理 血栓栓塞性疾病常需用抗凝治疗或纤溶治疗, 心肌梗死和肺栓塞生存者一般都是这样, 特别是在男性患者 停止抗凝治疗后, 要观察是否恢复到正常, 需检查凝血时间 单项凝血机制与纤维蛋白原滴定度 这样才能避免术中与术后发生出血性合并症 而且术后感染和严重脓毒症本身也有产生消耗性凝血病的危险, 特别是在老年人, 内毒素由脓毒性病灶进入血液循环, 使凝血和纤维蛋白溶解系统发生改变 对患者进行严密观察与监护, 经常测定各种凝血参数, 采取适当治疗, 是很必要的 单独出现过度纤维蛋白溶解在临床上极为罕见, 但术后如有凝血问题要考虑到这种情况 上述情况的处理需要昼夜有实验室检查协助 J. 糖尿病 : 此病并非手术禁忌, 但需要有内科医生的充分合作 这种病同样需要严密观察 严重者术后应进行一段时间监护, 昼夜不断地进行必要的实验室检查, 以便及时发现病情变化 4 术前准备 : A. 有高血压 心肺功能不全者, 应先予以治疗, 病情稳定后方可施行手术 B. 慢性尿潴留致肾功能不全者, 需引流膀胱, 纠正酸碱平衡和水电解质失调 C. 合并尿路感染者, 应用抗菌药物 D.IVP 检查了解双侧上尿路情况, 必要时行膀胱镜检查, 经直肠前列腺超声检查 (TRUS) E. 尿流动力学检查 F. 术前排空大便或灌肠, 可备血 200~400ml G. 术前不必做耻骨及会阴皮肤准备 术前应常规行膀胱镜检查, 对尿道 膀胱颈部 前列腺等部位的情况作全面了解

53 H. 冲洗液选择与准备选择等渗与稍低渗非电解质溶液 氨基酸 甘氨酸 甘露醇或山梨醇等溶液, 以及特制的 cytal 溶液, 透明度好, 而且可更好地调节渗透压, 保持红细胞的细胞膜不受损害, 不会产生溶血现象, 从而避免了急性肾小管坏死 为了避免急性肾小管坏死和手术时水分吸收过多, 一般主张 TURP 时注入渗透压利尿剂, 术后要注意患者是否有水中毒及低钠血症, 发现这种情况应立即用高渗盐溶液输注 冲洗液温度一般采用与体温相近的温度 近年来有些学者认为, 蒸馏水仍可用作冲洗液, 术中保持膀胱造瘘管通畅, 低负压吸引, 可安全完成手术 从物理学及生物学角度分析, 在尿道黏膜和前列腺切除创面上由于冲洗液与体液之间的渗透压梯度是有限的 防止过多 过快的水吸收, 关键在于冲洗时灌注压和膀胱 前列腺的静水压力 所以低压冲洗越来越受到重视 蒸馏水的优点是术时视野清晰, 节省时间, 国内外均有采用 经尿道前列腺切除术主要看手术者的技术条件 就某种意义上看经尿道手术与外科其他专业并没有什么区别, 术者需要经过充分的长时间的训练, 在一个泌尿外科医生开始单独进行手术时, 一定要经过相当长时间的训练, 否则这种手术要比开放性手术危险更大 对术者的技术水平可用一些简单的数据来估计 在开展经尿道手术的医院, 都要常规记录手术时间 灌洗液用量 失血量和标本重量的克数, 这些数字就能够很好地说明术者的水平 为此, 手术时间应分为 2 部分 :1 切除组织所需时间 ;2 止血所需时间 每一个医生在决定手术时都要考虑这些问题, 这就需要正确对待自己 对过大的前列腺进行 TURP, 如超过术者的技术条件, 对患者并没有什么好处, 最后只能做姑息切除 因此, 每一个医生应了解自己的工作能力, 对手术的选择不要超出自己的能力 一个很有经验的医生 1h 可以切除 100~130g 组织, 包括最后止血的时间在内 这种情况前 50min 用于切除组织同时进行止血, 其余时间做收尾工作和最后止血 这样一种水平, 需要术者技术十分熟练, 需要经过大量的手术才能达到 实际上能达到这样水平的高手在任何国家都是极少数 5 操作要点 : 患者取截石位, 先行膀胱镜检查, 确定有无膀胱病变, 了解输尿管口位置, 前列腺的大小, 有无中叶增生, 前列腺部尿道的长度与宽度以