现代泌尿外科杂志 * 年 % 月第卷第 % 期 $0 诊疗安全共识中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南简化版中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决

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超沈
5 years ago
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1 现代泌尿外科杂志 * 年 % 月第卷第 % 期 $0 诊疗安全共识中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南简化版中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组关键词良性前列腺增生症经尿道前列腺等离子双极电切术临床实践指南中图分类号 #$%&' 文献标志码 %$%((%)*%*% 目标人群相关定义选择行经尿道前列腺等离子双极电切术 1) (1 1 1(1" (1 治疗的人群时应根据下述 0 点进行良性前列腺增生 (1 1(1 2 伴严重的下尿路梗阻!11) (34 症状已明显影响生活质量的患者可选择治疗药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者可考虑 ) 治疗当 2 患者出现下列并发症时建议采用治疗反复尿潴留至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留反复血尿 0 还原酶抑制剂或其他药物治疗无效反复泌尿系感染 ) 1168 膀胱结石继发性上尿路积水伴或不伴肾功能损害 2 患者合并膀胱大憩室腹股沟疝严重的痔疮或脱肛临床判断不解除 34 难以达到治疗效果者在明确 2 与合并症之间无因果关系时可考虑治疗 9 残余尿 (:(1:;# 和最大尿流率 16!17 1 的测定对 2 所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值但因其重复测量的不稳定性个体问诊的差异以及不能鉴别 34 和膀胱收缩无力等因素目前认为不能单独作为治疗的指征 0 手术禁忌证是相对的随着技术的改进和术者熟练程度的提高在充分评估手术及患者风险的前提下多数患者在充分准备后若条件适合仍可接受手术此外加强多学科的合作及术者的训练是必要的应用人群泌尿外科医生和护理人员老年科医生和护理人员全科医生和护理人员以及从事治疗 2 的教学和研究人员收稿日期 *)$) 修回日期 *)&) 基金项目国家重点研发计划专项基金 +$,-.$ 国家卫生计生委医疗服务管理指导中心委托课题 + 医管办函 *% 号湖北省科技厅技术创新专项重大项目基金 +$/./0 2 是老年男性的常见病随着年龄增加患病率逐渐增加 2 是一种组织学诊断指的是前列腺移行区平滑肌和上皮细胞的增殖前列腺腺体通过增大部分直接导致膀胱出口梗阻 1 (44 或通过平滑肌张力与增大腺体内的阻力增加间接导致 44 使得总体下尿路症状!11((3 变得更为复杂 2 是 3 的最主要原因经尿道前列腺电切术 1(1 (6(1# 是当下微创手术治疗 2 的金标准属于单极设备 # 的工作电极位于电切环处回路电极则位于患者身体表面所贴附的负极板来自工作电极的电流通过患者身体形成电流回路故存在两大关键缺陷水中毒严重者可导致死亡止血效果较差等离子双极电切 ) 1#)# 设备是对 # 的一种改良亦属于 #)# 的工作电极与回路电极均位于电切环内电流无需通过患者身体能量被限制在主动极切除循环和位于电切镜所提示的被动极真双极系统或叶鞘类双极系统之间并不会通过人体到达皮肤垫其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应用生理盐水作为导电液体且 )# 只需要更低的能量电压此外循环的能量传递到盐溶液刺激钠离子形成等离子体分子在相对较低的电压下很容易被裂解从而能够切除在凝固期间 )# 的热量消散在血管壁内从而引起密封凝块和胶原蛋白收缩多种可用的双极设备在电流传递方式上存在差异即真双极系统和类双极系统本指南仅关注真双极系统为区分故采用这一缩写经尿道前列腺等离子双极电切手术方式前列腺等离子双极电切手术目的与 # 一致均为解除因 2 所引起的 44 二者的不同之处在于使用的电切设备切割组织和电凝止血的原理前列腺等离子双极电切手术方式有经尿道前列

2 $ 0 腺等离子切开术 1(1(6() 18 和两种 8 是在前列腺 0 & 点切出条深达外科包膜的纵形沟而并不切除整个尿道周围增生的前列腺组织这种术式最初在 %$% 年开始应用在双极电切出现之前一直使用单极切开适用于前列腺体积 3 且无中叶增生的 2 患者临床观察表明使用单极 8 治疗后患者下尿路症状改善程度与 # 相当而且具有手术时间短出血少术后并发症发生率低的优势术后逆行射精的发生率也较低但远期复发率较 # 高近年来随着等离子双极电切的广泛应用许多 8 都是使用双极电切完成对于前列腺体积 3 的患者可以取代治疗前列腺等离子电切术又分为传统逐步切除法 :1).) 和前列腺等离子剜除法 1(11(1"16 (1 两种.) 与 # 在切割方式上类似但使用的是等离子双极电切系统术中采用生理盐水冲洗术后不会发生经尿道电切综合征 1(1((# 作为 # 的一种改良.) 的主要优点在于术中术后出血少输血率低术后导尿和住院时间更短远期并发症与 # 相似改变了.) 的逐步切除方式将增生的腺体在前列腺外科包膜内完整切除或者剥离后粉碎达到类似开放手术摘除增生前列腺体的目的更符合前列腺解剖结构具有切除更加完整术后复发率低术中术后出血少等特点对于前列腺体积 *3 的患者两种术式均可采用且疗效相当但对术者而言学习曲线长术后早期尿失禁发生率较.) 高证据分级及推荐等级标准本指南对临床问题中结局指标的重要性按照欧洲泌尿外科学会 1/((16 / 指南 0 年版使用的标准进行评估打分表在使用时推荐等级方面指南指导委员会可在此基础上根据专家团意见进行调整所有分级及推荐均经过指南指导委员会拟定指南共识专家组采用了两轮德尔菲法共识当 & 的专家批准某项推荐时则认为该项推荐达成共识表! 指南年版使用证据级别及推荐等级的标准证据级别 1 1 证据来自于随机试验的分析证据来自于至少一项随机试验证据来自于设计优良的非随机对照研究证据级别证据来自于至少一项设计优良的类实验性研究证据来自于设计优良的非实验性研究如比较研究相关研究或病例报告 9 证据来自于专家委员会的报告或意见或者尊敬的权威的临床经验推荐等级 / 基于针对特定的建议的高质量及高一致性的临床研究包括至少一项随机试验基于设计优良的临床研究但无随机临床试验. 尽管是非直接适用的临床研究但质量很好 " 版本的说明本指南共有个版本标准版发表于中华医学杂志 * 年第 %* 卷第期简化版本文为简化版首发于中国循证医学杂志 * 年第 * 卷第 $ 期本刊获中国循证医学杂志编辑部授权刊载指南配套的支撑数据将发布在武汉大学循证与转化医学中心网站 (1 指南指导委员会决定将于年更新本指南 # 推荐意见 # 治疗围手术期的相关问题问题的术前准备推荐意见术前准备遵照外科手术相关原则若为尿潴留致肾功能损害者应留置导尿管或作耻骨上膀胱穿刺造瘘待肾功能改善后再行若有 8 者使用抗菌药物治疗证据级别 9 推荐等级. 问题的麻醉方式推荐意见腰麻硬膜外麻醉或全麻均可采用证据级别 9 推荐等级. 问题的术后处理推荐意见在手术操作完成之后膀胱持续冲洗视情况进行止血及抗感染治疗术后生活方式宣教术后常规心电监护至第二天早晨和术后 0 拔除尿管证据级别 9 推荐等级 / 问题 9 治疗 2 时术中与器械损坏相关的问题推荐意见术中器械断片滞留在腔内时应立即将其取出证据级别 9 推荐等级. # 治疗普通体积前列腺的有效性安全性与经济性问题 0 与 # 比较

3 现代泌尿外科杂志 * 年 % 月第卷第 % 期推荐意见的有效性与 # 相当安全性优于 # 推荐优先选择证据级别 )1 推荐等级 / 问题 $ 与激光手术的比较推荐意见与激光手术的有效性与安全性整体相当在手术时间方面更有优势建议术者根据自身经验基于患者的意愿选用证据级别 1)1 推荐等级 / 问题 & 与比较推荐意见与的有效性与安全性整体相当证据级别 1 推荐等级 / 问题 * 与开放手术 (1) 4 比较推荐意见的有效性与 4 相当安全性优于 4 但由于 4 创伤大故不推荐使用证据级别 )1 推荐等级 # 治疗大体积前列腺的有效性安全性与经济性问题 % 与 # 比较推荐意见与 # 的有效性相当但安全性比 # 好证据级别 )1 推荐等级 / 问题与激光手术的比较推荐意见治疗大体积 2 患者的有效性与激光手术相当但安全性略逊于激光手术其优势在于缩短了手术时间建议术者根据自身经验基于患者的意愿选用证据级别推荐等级 / 问题与 4 比较推荐意见治疗大体积 2 患者除延长了手术时间外其他有效性和安全性指标均与 4 相当证据级别推荐等级问题与比较推荐意见与治疗大体积 2 患者的有效性与安全性相似证据级别 )1 推荐等级 / # 治疗特殊人群的有效性安全性与经济性问题使用治疗高风险高龄人群的有效性安全性与经济性推荐意见使用治疗高风险高龄 2 患者的有效性与安全性均较好推荐外科经验丰富的医生基于患者的整体风险评估结果和意愿进行并应加强感染等并发症的预防证据级别推荐等级问题 9 使用治疗服用抗凝栓药人群的有效性安全性与经济性 $0 推荐意见对考虑使用治疗服用抗凝栓药物的 2 患者在术前与心血管及麻醉科医生会诊沟通是否停药桥接换药及恢复用药等事宜建议手术经验丰富的医生进行证据级别 9 推荐等级. # 治疗术后并发症及随访的相关问题问题 0 治疗 2 的并发症类型及其发生率推荐意见治疗 2 患者的并发症种类较多绝大部分并发症的发生率极低整体安全性较好应特别关注术后逆行性射精和尿路刺激症状的预防证据级别推荐等级问题 $ 术后白细胞尿与术前预防性使用抗菌药物推荐意见术后白细胞尿不能反映术后菌尿的可能性预防性使用抗菌药物能够降低术后菌尿症高烧菌血症和使用额外的抗菌药物治疗的风险磷霉素氨丁三醇具有优势证据级别 )1 推荐等级问题 & 预防及治疗性使用抗菌药物的原则推荐意见预防及治疗性使用抗菌药物应遵照抗菌药物临床应用指导原则 0 版并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间证据级别 9 推荐等级 / 问题 * 包膜穿孔与外渗的处理推荐意见轻度的包膜穿孔一般不会引起严重的灌洗液外渗无需特殊处理如严重交通性穿孔及时发现渗液不多且生命体征平稳时应尽快结束手术并于术后应用利尿剂一般可自行恢复如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时可行耻骨上置管引流证据级别 9 推荐等级. 问题 %# 的处理推荐意见使用者未见 # 报道但因创面静脉窦开放前列腺包膜及膀胱穿孔引起灌洗液吸收从而导致循环负荷增加的情况在高龄患者中并不鲜见严重时可危及生命建议严密观察并采取预防措施确保引流通畅防止因引流不畅而增加膀胱压力从而增加冲洗液的吸收监测中心静脉压血气尿量红细胞压积血浆 +1 浓度冲洗液吸收量及心脏情况等轻度的灌洗液吸收可酌情使用利尿剂如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时应行耻骨上及腹腔置管引流对术后早期有恶心呕吐低血压或高血压意识障碍的患者应及时监测电解质及血浆渗透压必要时请心内科协助调整心功能证据级别 9 推荐等级. 问题直肠损伤的处理

4 $ 09 推荐意见按肠损伤原则处理请相关专业医师会诊直肠破裂应剖腹进行修补同时施行乙状结肠造口术充分引流直肠周围间隙以预防感染扩散证据级别 9 推荐等级. 证据概述未获得符合纳入标准的文献依据本指南专家组意见问题术后出血的处理推荐意见轻度出血可暂时观察并加快冲洗严重的出血应急诊电切镜下止血以确保安全肝功能或凝血功能异常者应适当使用止血药物术后应避免过早的剧烈活动加强抗感染软化大便证据级别 9 推荐等级. 问题导尿管堵塞的处理推荐意见确认导尿管是否在正常位置术中将切除组织彻底清除术后应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度避免血凝块形成如发现管道堵塞尽早使用注射器加压反复抽吸将血块或组织碎片抽吸出来直至通畅为止更换导尿管证据级别 9 推荐等级. 问题术后膀胱痉挛的处理推荐意见首先应通过膀胱冲洗来判断是痉挛还是出血若为痉挛则按照下述措施处理积极镇痛解痉及止血可适当调整水囊大小同时根据引流液颜色调整冲洗速度及时将膀胱内部的小血块引流出来使其发生率明显降低术后冲洗液的温度应保持在之间尤其冬天应减少寒冷对膀胱的刺激消除紧张因素使患者全身放松证据级别 9 推荐等级. 问题 9 术后 3 膀胱过度活动症 :1) :14/ 的处理推荐意见可疑不稳定性膀胱患者术前尿动力学检查术前服用 ) 肾上腺素受体阻断剂和抗胆碱药物减少术后膀胱痉挛和尿失禁的发生术后肛门排气后常规使用 ) 肾上腺素受体阻断剂和抗胆碱药物拔除导尿管后如患者仍存在尿频尿急或者急迫性尿失禁可服用 ) 肾上腺素受体阻断剂和抗胆碱药物治疗证据级别 9 推荐等级. 问题 0 术后尿失禁的处理推荐意见暂时性尿失禁一般无需特殊治疗患者加强括约肌功能锻炼有助于尿控功能尽早恢复永久性尿失禁一旦发生临床治疗比较困难必要时需要使用人工括约肌植入进行治疗证据级别 9 推荐等级. 问题 $ 术后尿道狭窄的处理推荐意见术后尿道狭窄应以预防为主术后尿道狭窄应根据尿道狭窄的部位及程度行尿道扩张或尿道狭窄切开切除术或按尿道狭窄处理证据级别 9 推荐等级. 问题 & 术后复发的处理推荐意见对于术后复发的患者可根据其严重程度行药物或手术治疗证据级别 9 推荐等级. 问题 * 治疗 2 术后的随访推荐意见术后的患者应当在拔出尿管之后的 9 $ 周进行检查以评价治疗反应和不良事件如果患者的症状得以缓解且无不良事件则没有必要进行进一步评估在 9$ 周后随访时建议进行以下检测国际前列腺症状评分 811(1 ((87 1 和 ;# 证据级别 9 推荐等级. 执笔专家曾宪涛武汉大学中南医院翁鸿武汉大学中南医院编写专家委员会按单位拼音首字母排列排名不分先后梁朝朝安徽医科大学第一附属医院张翼飞安徽医科大学第一附属医院龚侃北京大学第一医院周利群北京大学第一医院王强国家卫生健康委员会医管中心标准处李晓东河南大学淮河医院任学群河南大学淮河医院庄乾元华中科技大学同济医学院附属同济医院章小平华中科技大学同济医学院附属协和医院柯昌兴昆明医科大学第二附属医院王剑松昆明医科大学第二附属医院米军兰州大学第二医院王志平兰州大学第二医院拜争刚南京理工大学公共事务学院陈昊南京中医药大学第二临床学院刘春晓南方医科大学珠江医院徐啊白南方医科大学珠江医院杜亮四川大学华西医院魏强四川大学华西医院张永刚四川大学华西医院黄翼然上海交通大学附属仁济医院陈彦博上海交通大学附属第九人民医院王忠上海交通大学附属第九人民医院刘梅颜首都医科大学附属北京安贞医院下转第 &9 页

5 & 9 ((6+ (1(61)(1 116((1(((/(1 1.1:*%00)%$ 92/47<2/+=.=/4,1-4>(+-)1:) 1.4>((1(1(. 19$0$9)0$% 0?/+= >3/+= <2/41.1)-4>1) : > ( &$9*)0* &#3,/;82 (1(1(11()(11( 61((( +1.14*0 0*)% *,/+=?8+#= #/1)(11( /((1(6:11(1((@:.*9$**)*% %@.#/+ #> =#1!"(6 111((+1#:.1 $./+34+.;/+ #=+ /8+=32/# #. 11"(61)(11((51( 11@#(%9) %&) 编辑何宏灵上接第 $09 页李纲苏州大学附属第一医院侯建全苏州大学附属第一医院郑军华同济大学附属第十人民医院陈小艳武汉大学中南医院靳英辉武汉大学中南医院胡万里武汉大学中南医院刘同族武汉大学中南医院罗仪武汉大学中南医院王行环武汉大学中南医院熊晶武汉大学中南医院杨中华武汉大学中南医院曾宪涛武汉大学中南医院张卫兵武汉大学中南医院张新华武汉大学中南医院刘修恒武汉大学人民医院贺大林西安交通大学第一附属医院李旭东西安交通大学第一附属医院杨林西安交通大学第一附属医院王玉杰新疆医科大学第一附属医院齐琳中南大学湘雅医院田国祥中国循证心血管医学杂志社陈新石中华医学杂志期刊社外审专家组按单位拼音首字母排列韩晟北京大学医药管理国际研究中心菅致远桂林医学院附属医院柳建军广东医科大学附属医院王怀鹏广东省人民医院裴斌湖北医药学院附属襄阳医院刘新灿河南中医药大学第一附属医院刘孝东昆明医科大学第一附属医院任选义开封市中心医院孙中义陆军军医大学第三附属医院马彬兰州大学循证医学研究所顾晓箭南京中医药大学附属医院韩邦上海交通大学附属第一人民医院聂清生山东省淄博市中心医院吴斌上海交通大学附属仁济医院参考文献中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南 * 标准版中华医学杂志 *%* 09%)0$ 中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南 * 简化版中国循证医学杂志 * *$09)09$ 编辑王玮

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