外科包膜, 两者有明显分界增生部分经手术摘除后, 遗留下受压腺体, 故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体五病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长受压变形狭窄和尿道阻力增加, 引起膀胱高压并出现相关排尿期症状随着膀胱压力的增加, 出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚, 逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症

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晶绰郦赵
6 years ago
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1 良性前列腺增生诊断治疗指南 (2006 年试行版 ) 第一篇基本知识一定义良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia,bph) 是引起中老年男性排尿障碍原因中最 [1] 为常见的一种良性疾病主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生解剖学上的前列腺增大 (benign prostatic enlargement,bpe) 下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS) 为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 (bladder outlet obstruction,boo) 二流行病学 [2] 组织学上 BPH 的发病率随年龄的增长而增加, 最初通常发生在 40 岁以后, 到 60 岁时大于 50%,80 岁时高达 83% [3] 与组织学表现相类似, 随着年龄的增长, 排尿困难等症 [1] 状也随之增加大约有 50% 组织学诊断 BPH 的男性有中度到重度下尿路症状有研究表 [4] 明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度 BPH 相关症状三病因学 BPH 的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件国内学者调查了 26 名 [5] 清朝太监老人, 发现 21 人的前列腺已经完全不能触及, 或明显萎缩但 BPH 发生的具体机制尚不明确, 可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起相关因素有 : 雄激素及其与雌激素的相互作用前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用生长因子炎 [1] 症细胞神经递质及遗传因素等四病理 McNeal 将前列腺分为外周带中央带移行带和尿道周围腺体区所有 BPH 结节发生 [1] 于移行带和尿道周围腺体区早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分; 而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生, 并有间质数量的相对减少间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分, 这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经胆碱能神经或其他酶类递质神经支配, 其中以肾上腺素能神经起主要作用在前列腺和膀胱颈部有丰富 [6-7] 的 G 受体, 尤其是 αl 受体, 激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关, 由于有该包膜的存在, 增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻前列腺增生后, 增生的结节将腺体的其余部分压迫形成

2 外科包膜, 两者有明显分界增生部分经手术摘除后, 遗留下受压腺体, 故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体五病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长受压变形狭窄和尿道阻力增加, 引起膀胱高压并出现相关排尿期症状随着膀胱压力的增加, 出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚, 逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状如梗阻长期未能解除, 逼尿肌则失去代偿能力继发于 BPH 的上尿路改变, 如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流六临床表现诊断及治疗 BPH 在临床上主要表现有膀胱刺激症状梗阻症状及相关合并症各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展其诊断需要根据症状体格检查尤其是直肠指诊影像学检查尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断 BPH 的治疗主要包括观察等待药物治疗微创治疗及手术治疗四大类治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重, 结合各项辅助检查当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑第三篇 BPH 的临床进展性 [1-3] 多项研究证实 BPH 为一种缓慢进展的前列腺良性疾病增加而进行性加重, 并出现相应的并发症一 BPH 临床进展性的定义, 其症状随着患者年龄的不同的研究中, 临床进展性的定义有所不同一些研究者以单个指标如前列腺体积增大尿流率的下降症状评分增加血清前列腺特异抗原 (prostate-specific antigen, [4-5] PSA) 的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义 [6] 定义另一些研究者则以复合指标进行尽管不同研究的临床进展定义不同, 目前较为公认的显示 BPH 发生临床进展的内容包括 : 下尿路症状加重而导致患者生活质量下降最大尿流率进行性下降急性尿潴留 [7-8] 反复血尿复发性尿路感染以及肾功能损害等终表现形式二临床进展性的评价指标 1.LUTS 症状加重主要通过 IPSS 评分的方法来评价,BPH 患者接受外科治疗是疾病进展的最

3 [9-11] 研究表明 2. 最大尿流率进行性下降 :BPH 患者的 I-PSS 评分逐年增加, 年平均增幅为 0.29~2 分不等尿流率是评判 BPH 临床进展性的客观指标之一, 但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性在 Olmsted county 研究中, 对患者随访 6 年,40 岁年龄段最大尿流率每年下降 1.3%;70 岁以上年龄段每年下降值达到 6.5% [13] ; 所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降, 平均每年下降达 2% 3. BPH 相关并发症的发生急性尿潴留反复血尿复发性尿路感染结石产生以及肾功能损害等为 BPH 进展的表现, 其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标 [1] MTOPS 的实验研究结果提示 : 在 BPH 导致的严重并发症包括肾功能不全反复尿路感染尿结石和尿失禁中, 急性尿潴留发生率最高急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现, 为 BPH 进展的一个重要事件多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为 6.8 / 年 12.3 / 年 BPH 的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系一项研究显示 BPH 患者的慢性肾功能不全发生率为 9% [14] 4.BPH 手术治疗几率上升手术治疗风险的加大手术几率的升高是 BPH 的临床进展性的标志 [12,15] PLESS 相关研究结果显示 : 随访 4 年的安慰剂组中,7% 的患者发生急性尿潴留, 10% 的患者需要接受外科手术治疗急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因三 BPH 临床进展的危险因素分析目前支持 BPH 具有临床进展性最为有力的研究是 Olmsted County [1] PLESS [2] 及 MTOPS [3] 研究众多的研究资料表明年龄血清 PSA 前列腺体积(prostate volume) 最大尿流率 (maximum flow rate,qmax) 残余尿量 (postvoid residual urine) 及 I-PSS 评分等因素与 [1-7] BPH 临床进展性相关 1. 年龄 : 年龄是 BPH 临床进展的一个高危因素研究表明 :BPH 患者 AUR 及需要手 [1,3,6,8] 术的发生率随着年龄的增加而升高 Olmsted County 研究发现岁年龄段 AUR 的 [6] 发生率比岁年龄段高 7.9 倍,>70 岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为 10.9

4 [1] /1000 人年, 而岁年龄段则仅有 0.3/1000 人年 MTOPS 研究发现 : 安慰剂组中, [3] 年龄 >62 岁的 BPH 患者发生临床进展的可能性更大 2. 血清 PSA: 血清 PSA 是 BPHI 临床进展的风险预测因素之一, 国内外研究发现其 [9-11] [12] 可预测前列腺体积的增加最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术 [4,13-16] 的可能性 [9-11] 高血清 PSA 患者的 PV 增长更快 ;PLESS 研究显示 : 急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清 PSA 升高而增加,4 年后累计发生率从最低 PSA 水平 ( ng/ m1) 的 7.8% 上升至最高 PSA 水平 ( ng/m1) 的 19.9% [4] MTOPS 研究发现 : 血清 [3] PSA 1.6ng/ml 的 BPH 病人发生临床进展的可能性更大 3. 前列腺体积 : 前列腺体积是 BPHI 临床进展的另一风险预测因素, 前列腺体积可 [3,4,6,13,15] 预测 BPH 患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性 PLESS 研究发现 BPH 患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加,4 年后累积发生率从最小前列腺体积组 (14-41m1) 的 8.9% 上升至最大前列腺体积组 (58-150m1) 的 22% [4] Olmsted County 研究发现前列腺体积 30ml 的 BPH 患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺 [6] 体积 <30ml 的 3 倍 [3] 更大 [3,6,17-18] 能性 [3] 大 MTOPS 研究证实前列腺体积 3lml 的 BPH 患者发生临床进展的可能性 4. 最大尿流率 : 最大尿流率可预测 BPH 患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可 MTOPS 研究发现最大尿流率 <10.6ml/s 的 BPH 患者发生临床进展的可能性更另一研究表明 : 最大尿流率 12ml/s 的 BPH 患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流 [6] 率 >12ml/s 者的 4 倍 [18] 异国内学者也发现手术与非手术 BPH 患者的最大尿流率存在明显差 [3,17-18] 5. 残余尿量 : 残余尿量可预测 BPH 的临床进展 [3] 39ml 的 BPH 患者发生临床进展的可能性更大 [18] 生率随着残余尿量的增加而明显上升 MTOPS 研究发现残余尿量国内学者发现 BPH 患者出现肾积水的发 [6,15,17] 6. 症状评分 : 症状评分在预测 BPHI 临床进展也有一定的价值 [6] BPH 患者发生急性尿潴留的风险是 I-PSS<7 分者的 4 倍,I-PSS>7 分的对于无急性尿潴留病史的 BPH [15] 患者, 储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测 BPH 患者接受手术治疗的风险此外, 长期高血压 ( 尤其是高舒张压 ) [19] [20-21] 前列腺移行带体积及移行带指数也可能与 BPH 的临床进展有关尽管研究表明有多种因素可以预测 BPH 的临床进展, 但目前得到多数研究支持预测 BPH 临床进展的指标是年龄 PSA 及前列腺体积等随着对 BPH 临床进展性的危

5 险因素研究的日益完善, 将使筛选出具有临床进展风险的 BPH 患者成为可能, 以便适时进行临床干预第四篇 BPH 的诊断以下尿路症状为主诉就诊的 50 岁以上男性患者, 首先应该考虑 BPH 的可能为明确诊断, 需作以下临床评估一初始评估 l 病史询问 ( 推荐 ) (1) 下尿路症状的特点持续时间及其伴随症状 (2) 手术史外伤史, 尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病糖尿病神经系统疾病 (4) 药物史, 可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分 (LPSS) I-PSS 评分标准是目前国际公认的判断 BPH 患者症状严重程度的最佳手段 I-PSS 评分是 BPH 患者下尿路症状严重程度的主观反映, 它与最大尿流率残余尿量以及前列腺体 [1-2] 积无明显相关性 I-PSS 评分患者分类如下 :( 总分 0-35 分 ) 轻度症状中度症状重度症状 0-7 分 8-19 分分 (7) 生活质量评分 (QOL) QOL 评分 (0-6 分 ) 是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受, 其主要关心的是 BPH 患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受, 因此又收困扰评分 (bother of score) 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对 BPH 患者生活质量的影响, 但是它们 [3] 提供了医生与患者之间交流的平台, 能够使医生很好地了解患者的疾病状态

6 2 体格检查( 推荐 ) (1) 直肠指诊 (digital rectal examination,dre) 下尿路症状患者行直肠指诊非常重要, 需在膀胱排空后进行可以了解是否存在前列腺癌 : 国外学者临床研究证实, 直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有 26-34% [4] 而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势可以了解前列腺的大小形态质地有无结节及压痛中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确, 目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积 [5] (2) 局部神经系统检查 ( 包括运动和感觉 ) 3 尿常规( 推荐 ) 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿蛋白尿脓尿及尿糖等

7 4 血清 PSA( 推荐 ) 前列腺癌 BPH 前列腺炎都可能使血清 PSA 升高因此, 血清 PSA 不是前列腺癌特有的另外, 泌尿系感染前列腺穿刺急性尿潴留留置导尿直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清 PSA 值血清 PSA 与年龄和种族有密切关系一般 40 岁以后血清 PSA 会升高, 不同种族的人群 PSA 水平也不相同血清 PSA 值和前列腺体积相关, 但血清 PSA 与 BPH 的相关性为 0.30ng /ml, 与前列腺癌为 3.5ng/m1 [6] 血清 PSA 可以作为前列腺癌穿刺活检的指征一般临床 [7] 将 PSA 4ng/m1 作为分界点 [8] 而指导治疗方法的选择 5 超声检查 ( 推荐 ) 血清 PSA 作为一项危险因素可以预测 BPH 的临床进展, 从超声检查可以了解前列腺形态大小有无异常回声突入膀胱的程度, 以及残余尿量经直肠超声 (transrectal ultrasonography,trus) 还可以精确测定前列腺体积 ( 计算公式为 0.52 前后径左右径上下径 ) 另外, 经腹部超声检查可以了解泌尿系统 ( 肾 [9] 输尿管 ) 有无积水扩张, 结石或占位性病变 6 尿流率检查 ( 推荐 ) 尿流率有两项主要指标 ( 参数 ): 最大尿流率 (Qmax) 和平均尿流率 (average flow rate,qave), 其中最大尿流率更为重要但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低还需结合其他检查, 必要时行尿动力学检查最大尿流率存在着很大的个体差异和容 [10] 量依赖性, 因此尿量在 ml 时进行检查较为准确二根据初始评估的结果, 部分患者需要进一步检查 1 排尿日记 ( 可选择 ), 必要时可重复检查如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值, 记录 24 小时排尿日记有助于鉴 [1-2] 别夜间多尿和饮水过量 2 血肌酐 ( 可选择 ) 由于 BPH 导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害, 血肌酐升高但是最近 MTOPS 的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐, 因为由于 BPH 所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化, 如肾积水输尿管扩张返流等, 而这些可以通 [11] 过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果不全时建议选择此检查仅在已经发生上述病变, 怀疑肾功能

8 3 静脉尿路造影 (intravenous urography, IVU) 检查 ( 可选择 ) 如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染镜下或肉眼血尿怀疑肾积水或者输尿管扩张返流泌尿系结石应行静脉肾盂造影检查应该注意, 当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查必要时利用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能以及上尿路的引流情况 4 尿道造影 ( 可选择 ) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查 5 尿动力学检查 (urodynamics)( 可选择 ) 此项检查是通过压力流率函数曲线图和 A-G 图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱出口梗阻对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此 [12] 项检查, 结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能 6 尿道膀胱镜 (urethrocystoscopy) 检查 ( 可选择 ) 怀疑 BPH 患者合并尿道狭窄膀胱内占位性病变时建议行此项检查通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况 : (1) 前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点 ;(2) 膀胱颈后唇抬高所致的梗阻 ;(3) 膀胱小梁及憩室的形成 ;(4) 膀胱结石 ;(5) 残余尿量测定 ;(6) 膀胱肿瘤 ;(7) 尿道狭窄的部位和程度三不推荐检查项目计算机体层扫描 (computed tomography, CT) 和磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 由于检查费用高, 一般情况下不建议该项检查四 BPH 患者初始评估小结 1 推荐检查项目 1 病史及 I-PSS QOL 评分 2 体格检查 ( 直肠指诊 ) 3 尿常规 4 血清 PSA 5 超声检查 ( 包括残余尿量测定 ) 6 尿流率 2 可选择性检查项目

9 1 排尿日记 2 尿动力学检查 3 静脉尿路造影 4 尿道造影 5 尿道膀胱镜检查 3. 不推荐检查项目 1 计算机体层扫描 2 磁共振成像第五篇 BPH 的治疗下尿路症状是 BPH 患者的切身感受, 最为患者本人所重视由于患者的耐受程度不同, 下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因因此, 下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据因充分了解患者的意愿, 向患者交代包括观察等待药物治疗外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用一. 观察等待 (watchful waiting) 观察等待是一种非药物非手术的治疗措施, 包括病人教育生活方式指导随访等因为 BPH 是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程, 其发展过程较难预测, 经过长时 [1-2] 间的随访,BPH 患者中只有少数可能出现尿潴留肾功能不全膀胱结石等并发症因此, 对于大多数 BPH 患者来说, 观察等待可以是一种合适的处理方式, 特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候 1. 推荐意见轻度下尿路症状 (I-PSS 评分 7) 的患者, 以及中度以上症状 (I-PSS 评分 8) 同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待关合并症接受观察等待之前, 患者应进行全面检查 ( 初始评估的各项内容 ) 以除外各种 BPH 相 2. 临床疗效 [3] 接受观察等待的患者在随访至 1 年时 85% 保持病情稳定,5 年时 65% 无临床进展一项研究将 556 名有中度下尿路症状的 BPH 患者分为外科治疗和观察等待两组, 随访到 5

10 [4] 年时观察等待组有 36% 的患者转入外科治疗组,64% 保持稳定 3. 观察等待的内容 1 患者教育应该向接受观察等待的患者提供 BPH 疾病相关知识, 包括下尿路症状和 BPH 的临床进展, 特别应该让患者了解观察等待的效果和预后同时还应该提供前列腺癌的相关知识 BPH 患者通常更关注前列腺癌发生的危险, 研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检 [5] 出率与无症状的同龄人群无差别 2 生活方式的指导 : 适当限制饮水可以缓解尿频症状, 例如夜间和出席公共社交场合时限水但每日水的摄入不应少于 1500 毫升酒精和咖啡具有利尿和刺激作用, 可以引起尿量增多尿频尿急等症状, 因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入指导排空膀胱的技巧, 如重复排尿等精神放松训练, 把注意力从排尿的欲望中转移开膀胱训练, 鼓励患者适当憋尿, 以增加膀胱容量和排尿间歇时间合并用药的指导 BPH 患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物, 应了解和评价患者这些合并用药的情况, 必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响治疗同时存在的便秘 4. 随访随访是接受观察等待 BPH 患者的重要临床过程观察等待开始后第 6 月进行第一次随访, 以后每年进行一次随访随访的目的主要是了解患者的病情发展状况, 是否出现临床进展以及 BPH 相关合并症和 / 或绝对手术指征, 并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗随访内容为初始评估的各项内容二. 药物治疗 BPH 患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状, 长期目标是延缓疾病的临床进展, 预防合并症的发生在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是 BPH 药物治疗的总体目标 1.α- 受体阻滞剂 1α- 受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性 α- 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体, 松弛平滑肌, 达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用根据尿路选择性可将 α- 受体阻滞剂分

11 为非选择性受体阻滞剂 ( 酚苄明,Phenoxybenzamine) 选择性 α1 受体阻滞剂 ( 多沙唑嗪 Doxazosin 阿呋唑嗪 Alfuzosin 特拉唑嗪 Terazosin) 和高选择性 α1 受体阻滞剂 ( 坦索罗辛 Tamsulosin-α1 A>α1D, 萘哌地尔 Naftopidil-α1D>α1A) 2 推荐意见 : α- 受体阻滞剂适用于有下尿路症状的 BPH 患者推荐坦索罗辛多沙唑嗪阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于 BPH 的药物治疗可以选择萘哌地尔应用于 BPH 的治疗不推荐哌唑嗪 (Prazosin) 以及非选择性受体阻滞剂酚苄明治疗 BPH 3 临床疗效 : [6] α- 受体阻滞剂临床用于治疗 BPH 引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代 Djavan 和 Marberger 的 Meta 分析结果显示 : 与安慰剂相比, 各种 α1- 受体阻滞剂能显著改善患者的症状, 使症状评分平均改善 30-40% 最大尿流率提高 16-25% [7] 最初采用的酚苄明具有明显的副作用, 因而难以被患者接受 α- 受体阻滞剂治疗后 48 小时即可出现症状改善, 但采用 I-PSS 评估症状改善应在 [8] 用药 4-6 周后进行连续使用 α- 受体阻滞剂 1 个月无明显症状改善则不应继续使用项关于坦索罗辛治疗 BPH 长达 6 年的临床研究结果表明 α- 受体阻滞剂长期使用能够维持稳 [9] 定的疗效 [10] 同时 MTOPS 研究也证实了单独使用 α- 受体阻滞剂的长期疗效一 BPH 患者的基线前列腺体积和血清 PSA 水平不影响 α- 受体阻滞剂的疗效, 同时 α- 受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清 PSA 水平美国泌尿外科学会 BPH 诊疗指南制定委员会采用特殊的 Bayesian 技术进行总结的结果显示, 各种 α- 受体阻滞剂的临床疗效相近, 副作用有一定的不同如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低, 但是逆行射精的发生 [11] 率较高 4α- 受体阻滞剂治疗急性尿潴留临床研究的结果显示急性尿潴留 BPH 患者接受 α- 受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗 5 副作用常见副作用包括头晕头痛无力困倦体位性低血压逆行射精等, 体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中 2.5-α 还原酶抑制剂 1 作用机制

12 5-α 还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变, 进而降低前列腺内双氢睾酮的含量, 达到缩小前列腺体积改善排尿困难的治疗目的目前在我国国内应用的 5-α 还原酶抑制剂包括非那雄胺 (Finasteride) 和依立雄胺 (Epristeride) 2 推荐意见非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的 BPH 患者对于具有 BPHI 临床进展高危性的患者, 非那雄胺可用于防止 BPH 的临床进展, 如发生尿潴留或接受手术治疗应该告知患者如果不接受治疗可能出现 BPHI 临床进展的危险, 同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程 3 临床疗效 : 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果, 缩小前列腺体积达 20% -30%, 改善患者的症状评分约 15%, 提高尿流率约 ml/s, 并能将 BPH 患者发生急 [12-13] 性尿潴留和手术干预需要的风险降低 50% 左右 [14] 和 / 或血清 PSA 水平较高的患者治疗效果更好研究表明非那雄胺对前列腺体积较大非那雄胺的长期疗效已得到证实, 随机对照试验的结果显示使用非那雄胺 6 个月后获得最大疗效连续药物治疗 6 年疗效持续稳定 [15] 多项研究显示非那雄胺能减少 BPH 患者血尿的发生率研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺 (5mg/ 日,4 周以上 ) 能减少前列腺体积较大 BPH 患者手术中的出 [16-17] 血量 4 副作用 : 非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍射精异常性欲低下和其它如男性乳 [18] 房女性化乳腺痛等 5 非那雄胺影响血清 PSA 水平 : 非那雄胺能降低血清 PSA 的水平, 服用非那雄胺每天 5mg 持续 1 年可使 PSA 水平减低 50% 对于应用非那雄胺的患者, 将其血清 PSA 水平加倍后, 不影响其对前列腺癌的检 [19] 测效能 6 依立雄胺依立雄胺 (epristeride) 是一种非竞争性 5-α 还原酶抑制剂, 国内一项为期 4 月含 2006 例的多中心开放临床试验显示, 依立雄胺能降低 I-PSS 评分增加尿流率缩小前

13 [20] 列腺体积和减少残余尿量 3. 联合治疗目前尚无来源于随机临床试验的证据联合治疗是指联合应用 α- 受体阻滞剂和 5-α 还原酶抑制剂治疗 BPH 1 推荐意见联合治疗适用于前列腺体积增大有下尿路症状的 BPH 患者 BPH 临床进展危险较大的患者更适合联合治疗采用联合治疗前应充分考虑具体患者 BPH 临床进展的危险性患者的意愿经济状况联合治疗带来的费用增长等 2 临床疗效目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效 MTOPS 的研究结果显示与安慰剂相比, 多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低 BPH 临床进展的危险 ; 而多沙唑嗪和非那雄胺的联合 [10] 治疗进一步降低了 BPH 临床进展的危险由于 MTOPS 研究涉及患者的平均前列腺体积为 3lml, 其中前列腺体积小于 40ml 的患者占 69%, 因此进一步分析不同前列腺体积患者的治疗效果与临床进展的风险有助于 BPH 的治疗选择 4. 中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献目前应用于 BPH 临床治疗的中药种类很多, 请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗植物制剂, 如普适泰等在缓解 BPH 相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效, 在国内外取得了较广泛的临床应用由于中药和植物制剂的成分复杂具体生物学作用机制尚未阐明, 积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位同时, 以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在 BPH 治疗中的临床应用有着积极的意义二. BPH 的外科治疗 1. 外科治疗的目的 :BPH 是一种进展性疾病, 部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症

14 2. 外科治疗的适应症 [1,2] 中 / 重度 BPH 患者, 下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者, 可以考虑外科治疗当 BPH 导致以下并发症时, 建议采用外科治疗 : 1. 反复尿潴留 ( 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留 ) 2. 反复血尿,5α 还原酶抑制剂治疗无效 3. 反复泌尿系感染 4. 膀胱结石 5. 继发性上尿路积水 ( 伴或不伴肾功能损害 ) BPH 患者合并膀胱大憩室, 腹股沟疝严重的痔疮或脱肛, 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者, 应当考虑外科治疗残余尿量的测定对 BPH 所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值, 但因其重复测量的不稳定性个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素, 目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的 BPH 患者应当考虑外科治疗泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验患者的意见前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况 3. 外科治疗 BPH 的外科治疗包括常规手术治疗, 激光治疗以及微创治疗 BPH 治疗效果主要反映在患者主观症状 ( 如 I-PSS 评分 ) 和客观指标 ( 如最大尿流率 ) 的改变治疗方法的评价则应考虑治疗效果, 并发症以及社会经济条件等综合因素 (1) 常规手术经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术 (Transurethral Resection of the Prostate,TURP) 经尿道前列腺切开术 (Transurethral Incision of the Prostate,TURP), 以及开放性前列腺摘除术目前 TURP 仍是 BPH 治疗的金标准 [1,2] 各种外科手术方法的治疗效果与 TURP 接近或相似, 但适用范围和并发症有所差别作为 TURP 或 TUIP 的替代治疗手段, 经尿道前列腺电汽化术 (Transurethral Electrovaporization of the Prostate, TUVP) 和经尿道前列腺双极电切术 (bipolar electrocautery,pkrp) 目前也应用于外科治疗所有上述各种治疗手段均能够改善 BPH 患者 70% 以上的下尿路症状

15 1TURP 主要适用于治疗前列腺体积在 80ml 以下的 BPH 患者, 技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症 ( 经尿道电切综合征,TUR-Syndrome,TURS) 发生率约 2%, 危险因素有术中出血多手术时间长和前列腺 [1,2] 体积大等 TURP 手术时间延长, 经尿道电切综合征的发生风险明显增加需要输血的几 [1,2-6] 率约 2-5% 术后各种并发症的发生率胱颈挛缩约 4% 尿道狭窄约 3.8% : 尿失禁约 1-2.2%, 逆行射精约 65-70%, 膀 2TUIP 适用于前列腺体积小于 30g, 且无中叶增生的患者 TUIP 治疗后患者下尿路症状的 [3,6] 改善程度与 TURP 相似与 TURP 相比, 并发症更少, 出血及需要输血危险性降低, 逆行 [3] 射精发生率低手术时间及住院时间缩短但远期复发率较 TURP 高 3 开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于 80ml 的患者, 特别是合并膀胱结石或合 [4,5] 并膀胱憩室需一并手术者 [4,5] 要输血的几率高于 TURP 术后各种并发症的发生率常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术需 : 尿失禁约 1%, 逆行射精约 80%, 膀胱颈挛缩约 1.8%, 尿道狭窄约 2.6% 对勃起功能的影响可能与手术无关 4TUVP 适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的 BPH 患者是 TUIP 或 TURP 的另外一种 [6] 选择, 与 TURP 比较止血效果更好远期并发症与 TURP 相似 5PKRP 是使用双极电切系统, 并以与单极的 TURP 相似的方式进行经尿道前列腺切除手术 [7,6] 采用生理盐水为术中冲洗液术中出血及 TURS 发生减少 (2) 激光治疗前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术经尿道前列腺激光汽化术经尿道前列腺激光凝固术等 1 经尿道钬激光前列腺剜除术 (Transurethral Holmium Laser Resection / Enucleation,HOLRP):Ho:YAG 激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精 [9] 确和有效的切除 HOLRP 术后留置导尿时间短术后排尿困难是最常见的并发症, 发生率约为 10% [9] [9] 75-80% 的患者出现逆行射精, 没有术后勃起功能障碍的报道 2 经尿道激光汽化术 (Transurethral Laser Vaporization) 与前列腺电汽化术相似, 用激光能量汽化前列腺组织, 以达到外科治疗的目的短期 IPSS 评分尿流率 QOL [10] 指数的改善与 TURP 相当织长期疗效尚待进一步研究术后尿潴留而需要导尿的发生率高于 TURP [10] 术后无病理组

16 3 经尿道激光凝固术 (Transurethral Laser coagulation) 是治疗 BPH 的有效手术 [11,12] 方法光纤尖端与前列腺组织之间保持约 2mm 的距离, 能量密度足够凝固组织, 但不会汽化组织被凝固的组织最终会坏死, 脱落, 从而减轻梗阻优点在于其操作简单, 出血风险以及水吸收率低采用 meta 分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为是 21% 和 66%, 明显高于 TURP 的 5% 和 15% (3) 微创治疗 1 经尿道微波热疗 (Transurethral Microwave Therapy,TUMT) 可部分解善 BPH 患者的尿流率和 LUTS 症状适用于药物治疗无效 ( 或不愿意长期服药 ) 而又不愿意接受手术的患者, 以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者各种微波治疗仪的原理相似超过 45 为高温疗法低温治疗效果差, 不推荐使用其 5 年的再治疗率高达 84.4%; 其中药物再治疗率达 46.7%, 手术再治疗率为 37.7% [13] 2 经尿道针刺消融术 (Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全的治疗方法适用于不能接受外科手术的高危患者, 对一般患者不推荐作为一线治疗方法术后下尿路症状改善约 50-60%, 最大尿流率平均增加约 40-70%,3 年需要接受 TURP 约 20 % [14] 远期疗效有待进一步观察 3 前列腺支架 (Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属 ( 或聚亚氨脂 ) 装 [15] 置可以缓解 BPH 所致下尿路症状仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者, 作为导尿的一种替代治疗方法常见并发症有支架移位钙化, 支架闭塞感染慢 [15] 性疼痛等目前尚无明确证据支持高能聚焦超生前列腺酒精注射的化学消融治疗作为 BPH 治疗的有效选择经尿道前列腺气囊扩张是已经淘汰的治疗方法第六篇 BPH 的随访针对 BPH 的各种治疗都应该进行随访随访的目的是评估疗效尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案根据接受治疗方式的不同, 随访内容也不同

17 一. 观察等待观察等待不是被动的单纯等待应该告知患者需要定期的随访在患者症状没有加剧, 没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下, 随访计划可以是第一次在开始治疗后 6 个月, 之后每年一次如果发生上述症状加重或出现手术指征, 就需及时改变治疗方案随访内容如下 : 国际前列腺症状评分 (I-PSS): 尿流率检查和残余尿测定 : 直肠指诊 ( 每年一次 ): 血清 PSA 测定 ( 每年一次 ): 推荐推荐可选择可选择二. 药物治疗在患者症状没有加剧, 没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下, 随访计划可以是服药后 6 个月进行第一次随访, 之后每年一次随访内容如下 : 国际前列腺症状评分 (I-PSS): 尿流率检查和残余尿测定 : 直肠指诊 ( 每年一次 ): 血清 PSA 测定 ( 每年一次 ): 推荐推荐可选择可选择 α- 受体阻滞剂 : 对这类患者开始服药后 1 个月内应该关注药物副作用如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用, 就可以继续该药物治疗 5-α 还原酶抑制剂 : 对这类患者的随访应该特别关注血清 PSA 的变化并了解药物对性功能的影响三. 外科与激光治疗在接受各类外科治疗后, 应该安排患者在手术后 1 个月时进行第一次随访第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况, 术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果术后 3 个月时就基本可以评价治疗效果随访内容如下 : 国际前列腺症状评分 (I-PSS): 尿流率检查和残余尿测定 : 推荐推荐尿液细菌培养 : 可选择必要时重复上述检查术后随访期限建议为 1 年四. 微创治疗

18 这类患者由于治疗方式的不同, 其疗效和并发症可能不同, 建议长期随访随访计划为接受治疗后第 6 周和第 3 个月, 然后每 6 个月一次随访内容如下 : 国际前列腺症状评分 (I-PSS): 推荐尿流率检查和残余尿测定 : 推荐尿液细菌培养 : 可选择

从2014BPH指南中看待高疾病进展风险BPH患者的药物治疗

从2014BPH指南中看待高疾病进展风险BPH患者的药物治疗进展高风险 BPH 患者的药物治疗北京大学深圳医院李贤新内容 BPH 前列腺体积与 LUTS BPH 的疾病进展性疾病进展高风险 BPH 的药物治疗前列腺增生症 (BPH) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 中重度前列腺症状的发病情况 ( 中国 ) 66 69 58 42 40-49 岁 50-59 岁 60-69 岁 70 岁以上年龄顾方六, 前列腺增生及前列腺癌