184 (pancreaticojejunostomy, PJ) 失败相关的胰瘘目前已成为患者术后死亡的主要原因 为了防止胰瘘的发生,2002 年作者设计出一种全新的胰腺吻合方式 贯穿缝合式胰肠吻合术 (penetrating-suture pancreaticojejunostomy,ppj),

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1 183 论著 贯穿缝合式胰肠 ( 端侧 ) 吻合术的临床研究与应用 : 附视频 陈益君朱学峰黄建军朱永胜 摘要 目的研究一种安全可靠 简单通用的全新的胰腺吻合方法 贯穿缝合式胰肠端侧吻合术 (PPJ) 方法总结泰兴市人民医院普外科 2002 年 5 月至 2012 年 6 月间 47 例应用 PPJ 行胰肠吻合 ( 端端吻合 6 例, 端侧吻合 41 例 ) 的临床经验和手术方法 设计理念是手术时把胰腺切断看作是一个实质性器官 ( 而非空腔器官 ), 用胰腺切断全层 ( 而非切缘 ) 与空肠进行吻合 一针贯穿缝合胰腺切断全层和空肠后 前壁全层, 间断缝合 6~8 针同时完成胰腺切面与空肠前 后壁的吻合 主胰管内放置短的支架管, 端侧吻合时对应的空肠壁全层切开 结果 PPJ 的平均手术时间 12(8~18)min 术后胰瘘(POPF) 发生率 29.8%(14/47), 其中 A 级胰瘘 21.3% (10/47),B 级胰瘘 8.5%(4/47) 无胰肠吻合口出血, 无再次开腹手术和死亡病例 术后门诊随防 34 例,3 个月后 CT 或 MRI 检查胰管未见明显扩张 结论贯穿缝合式胰肠端侧吻合术操作简单 吻合可靠, 可适用于所有的胰腺切断, 易于推广应用 关键词 胰头十二指肠切除术 ; 胰肠吻合术 ; 贯穿缝合 ; 胰瘘 Clinical study on end to side penetrating-suture pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: video attached CHEN Yi-jun, ZHU Xue-feng, HUANG Jian-jun, ZHU Yong-sheng. Department of General Surgery, Taixing People's Hospital, Taixing ,China Corresponding author: CHEN Yi-jun, chenyijuntx@163.com Abstract Objective To study a safe, reliable, simpler and commonly used pancreaticojejunal anastomotic method called penetrating-suture pancreaticojejunostomy (PPJ) completely different from any other existing methods in pancreaticoduodenectomy(pd). Methods From May 2002 to June 2012, a new surgical technique, anastomosis of the pancreas stump and jejunal wall with penetrating-suture technique was performed upon 47 patients in pancreaticoduodenectomy. This new method was based on the new concept that the pancreas stump should be anastomosed to the jejunum in a way as a parenchymatous organ rather than a tubular organ. The full-thickness of the pancreas stump was incorporated with posterior and anterior walls of the jejunum by placing a single needle suture. The entire anastomosis requires only 6-8 sutures. A short stent tube inserted into the pancreatic duct and fixed with a suturing thread was placed through the anastomosis into the jejunum before knot-tying. All layers of the jejunum wall on the corresponding site was cut in the end to side PPJ. The clinical data were reviewed and analyzed. Results The median time to perform PPJ was 12 min (ranging from 8 to18 min). The rate of Postoperative Pancreatic Fistula (measured using International Study Group of Pancreatic Fistula definition) was 29.8%(14/47) in all, including grade A 21.3%(10/47), grade B 8.5%(4/47). There was no pancreatic anastomotic leakage and bleeding. There was no reoperation, or mortality among patients in this series. Pancreatic duct patency was confirmed by CT and MRI in 34 patients 3 months after surgery. Conclusion The PPJ procedure is effective in avoiding anastomotic leakage and is applicable to all patients in whom the pancreatic duct can be identified. Key words Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticojejunostomy; Penetrating-suture pancreaticojejunostomy; Pancreatic fistula DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 江苏泰兴市人民医院普外科通讯作者 : 陈益君, chenyijuntx@163.com 随着外科技术的进步, 胰十二指切除术后手术死亡率已降至 5% 以下, 但其术后主要并发症胰瘘的发生率仍高达 15%~20% [1-2], 与胰肠吻合

2 184 (pancreaticojejunostomy, PJ) 失败相关的胰瘘目前已成为患者术后死亡的主要原因 为了防止胰瘘的发生,2002 年作者设计出一种全新的胰腺吻合方式 贯穿缝合式胰肠吻合术 (penetrating-suture pancreaticojejunostomy,ppj), 操作方便, 易于学习掌握, 临床应用 47 例, 无一例发生与胰肠吻合失败相关的胰瘘, 效果较好 现报道如下 资料与方法一 临床资料本组共 47 例, 男 32 例, 女 15 例 ; 年龄 23~90 岁, 平均 65 岁 胰头部腺癌 16 例, 其中同时并存直肠癌 1 例 ; 壶腹部腺癌 5 例 ; 胆总管下段腺癌 6 例 ; 十二指肠腺癌 14 例, 其中 1 例怀孕 7 个月 ; 胰头部黏液性乳头状瘤 2 例 ; 胰体部囊腺瘤并存糖尿病 1 例 胰头部炎性肿块伴胆总管下段梗阻 胆总管十二指肠吻合术后 肝左叶肝癌 1 例 ; 胰头十二指肠毁损伤并肝 胆管严重挫裂伤 创伤性休克 2 例 本组 47 例中, 根治性胰十二指肠切除术 (pancreaticoduodenectomy,pd)43 例, 其中 3 例同时行门静脉壁部分切除 非标准性 PD 3 例 (2 例胰头复合伤,1 例肝癌并存胰头炎性肿块 ), 胰腺钩突以缝合器切除, 钓突有残留 并存直肠癌 肝左叶肝癌者同时行切除术, 孕妇同时行剖宫产术 节段性胰体切除 1 例 ( 胰体囊腺瘤 ), 胰腺断端近侧关闭, 远侧行胰肠吻合 其中端端吻合 6 例, 端侧吻合 41 例 二 PPJ 的技术要点在设计理念上, 把胰腺切端作为一个实质脏器 ( 而非空腔器官 ), 用胰腺切断全层 ( 而非切缘 ) 与空肠切口进行吻合, 一针贯穿胰腺切断全层和空肠后 前壁全层行间断缝合 它既不把胰腺残端纳入空肠腔中, 又不强求胰管与空肠黏膜吻合, 同时具备套入式吻合和胰管黏膜吻合术两者的优点 端侧吻合时不受胰腺质地 切面大小 胰管粗细的影响 1. 胰腺切断准备 : 胰腺垂直横断, 断面出血点以电凝或缝扎止血 胰腺残端游离 1 cm, 注意保留残端的包膜, 以便加强缝合 主胰管内插 5~7 cm 的支架管, 缝合固定支架管于胰管开口处, 不作环 形结扎或缝扎 2. 空肠准备 : 空肠残端关闭, 距残端 2~3 cm 的对系膜缘肠壁上, 切开肠壁全层, 切开长度小于胰腺断面横径 1 cm 3. 胰腺空肠吻合 :1 贯穿缝合 以不可吸收线间断缝合, 胰腺及空肠切口缝合的边距 0.8 cm 间距各 0.5 cm, 共缝合 6~8 针 每针从胰腺断端前壁进针 贯穿胰腺断端全厚 后壁出针, 再由后向前, 依次穿过空肠后壁 前壁全层 ( 图 1~2) 缝合时避免损伤主胰管 如胰断端肥厚 ( 1.5 cm), 一针不能直接贯穿缝合胰腺全层时, 可先从胰切断面出针再进针进行贯穿缝合 ( 间接贯穿缝合 ) 缝合肠壁时, 第一针和最后一针应缝在空肠切口上下缘的外侧 ( 图 1) 2 对拢打结 将支架管从对应的缝合线间送入空肠腔中, 把空肠切口与胰腺断面对合整齐后打结, 注意使空肠前 后壁保持内翻, 完全覆盖在胰断面上 ( 图 3~4) 3 加强缝合 将胰包膜及胰周结缔组织与空肠浆肌层间断缝合 1 周 ( 图 5), 从而使可能外露的胰腺图 1 端侧吻合, 贯穿缝合胰腺断端全层 空肠前后壁示意图图 2 端侧吻合, 贯穿缝合胰腺断端全层 空肠前后壁

3 185 表 1 43 例贯穿缝合式胰肠吻合患者胰腺切断及缝合状况 ( 例 ) 项目 胰管直径 (mm) 胰腺质地 胰腺切面厚度 (cm) ( 直接 / 间接贯穿缝合 ) 胰腺切面宽度 (cm) ( 缝合针数 ) < 3 3 软韧或硬 < 1.5( 直接 ) 1.5 ( 间接 ) 2.5~3 (5~6) 3.5~4.0 (7~8) 例数 比率 (%) 图 3 对拢打结后吻合口前壁 切缘也为空肠浆肌层覆盖 缝合后壁时应用 4-0 Prolene 线缝合, 可避免误伤细小静脉后引起出血 4. 胆肠 胃肠吻合 :PD 术中均采用 Childs 术式重建消化道 胆肠吻合后, 在胆肠吻合口远侧的空肠壁上戳孔放置 T 形胆道引流管,T 管的短臂经胆肠吻合口送入胆管内 胃肠吻合后, 冲洗腹腔, 最后在胰肠吻合口上方及胆肠吻合口后方各放置乳胶引流管 1 根 肝胆胰复合伤者另在左右膈下 盆腔各放置乳胶引流管 1 根 5. 术后胰瘘 (postoperative pancreatic fistula, POPF) 的诊断标准 : 参照国际胰瘘研究小组 (international study group on pancreatic fistula, ISGPF) 的诊断与分级标准 [3], 即术后 3 d 或以后出现可计量的液体引流, 淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的 3 倍 根据对患者住院过程的临床影响, 分为 A B C 三级 对疑有胰瘘病例, 术后 5~7 d 经 T 管胰肠吻合口造影, 明确胰瘘的原因 引流管拔除前均作 B 超 CT 检查以证实吻合口周围无积液 结 果 图 5 图 4 对拢打结后吻合口后壁 胰包膜及胰周组织与空肠浆肌层加强缝合后 本组 43 例根治性 PD 中, 胰管大小 胰腺质地 切面大小及切断缝合状况 ( 表 1) 贯穿缝合胰肠吻合时间平均 11.5(8~18)min, 总手术时间平均 270(190~420)min 术中出血平均 350(200~1300)ml 术后并发症 :POPF,A 级 10 例, 经吻合口造影证实均无吻合口渗漏 ( 图 6);B 或 C 级为 0 胆漏 2 例, 其中 1 例胆漏患者术后 1 个月出现肝固有动脉假性动脉瘤破裂出血, 血液由原胆漏引流管窦道流出, 经介入治疗治愈 上消化道出血 1 例, 仅胃管内引出血性液体,T 型管内未引出血性液体, 考虑为应激性溃疡或胃肠吻合口出血 胃排空障碍 2 例 均经保守治疗后治愈, 无再次进腹手术及手术死亡病例

4 186 3 例非标准性 PD 及 1 例节段性胰体切除患者术后均出现了 B 级胰瘘, 但经吻合口造影排除胰肠吻合口漏, 其中 3 例还同时出现了胆漏 膈下感染 切口裂开, 经由切口置双套管引流等保守治疗后治愈 47 例 PPJ 中有 34 例得到门诊随访, 随访时间术后 3 月至 5 年,CT 或 MRI 检查未见胰管较术前明显扩张,7 例支架管滞留在吻合口处的肠腔中 应用 5 例胰十二指肠切除标本进行单层吻合试验, 吻合口加压至 80~100 cm H 2 O(1 cm H 2 O=0.098 kpa) 时无渗漏 ( 图 7), 剖开肠腔见肠壁完全覆盖胰腺切面 ( 图 8, 9) 图 8 吻合后胰断面为肠壁覆盖, 胰管与肠黏膜相贴示意图 讨 论 胰腺质地柔软脆弱, 具有分泌含有消化酶的 胰液的功能 传统的胰肠吻合术在设计理念上都 是把胰腺切断作为一个空腔脏器, 用胰腺切缘与 图 9 切除的胰肠标本 PPJ 吻合后吻合口肠腔内观 图 7 图 6 经 T 管造影示胰肠吻合口无渗漏 胰肠标本端侧一层吻合背面, 肠腔内加压注入美蓝无渗漏 空肠的前 后壁进行吻合 缝合的组织少, 易发生切割撕裂, 吻合不可靠 ; 缝合针数多, 针刺切割损伤大, 胰腺切面胰液渗漏多 过多地缝扎还会影响其血运, 影响组织愈合, 严重者组织坏死自溶, 吻合口崩裂 [4] 套入式吻合术胰腺残端会裸露于空肠腔中, 可发生糜烂坏死 出血, 影响吻合口愈合 胰管黏膜吻合术胰腺残端与肠壁间会形成一个封闭的间隙 ( 死腔 ) [5], 胰腺切面的渗液或胰管黏膜吻合口外漏的胰液会积聚在此, 造成吻合失败 为防止切割损伤, 一些术者在吻合时也应用了横穿胰腺切端全层的缝合技术 [6-8], 但这些改良术式的设计理念并未改变, 也就不能解决传统术式本身存在的缺陷 胰肠吻合是一个实质脏器与一个空腔脏器之间的吻合, 不论其吻合方式方法如何, 最终愈合方式均为胰管与肠黏膜 胰断面与肠壁间的愈合 因此, 保证胰肠吻合成功的关键要素是胰腺切断面与空肠壁能牢固地固定在一起, 同时又能使主胰管及胰腺切面渗漏的胰液及时引入肠腔 根据这一理论, 我们设计出一种全新的术式 贯穿

5 187 缝合式胰肠吻合术 (PPJ) PPJ 仍是把胰腺切断作为一个实质器官, 用胰 腺切断全层与空肠进行吻合 缝合的组织多, 同 时带有胰腺的前后包膜, 不易发生切割撕裂, 吻 合不受胰腺质地的影响 吻合后胰腺切面能完全 与肠壁牢固地固定在一起, 吻合可靠 用切除标 本所作的单层吻合试验, 证明吻合极为可靠, 抗 拉力强, 不易撕裂 本组 47 例胰肠吻合, 无一例 出现吻合失败 先缝合后打结, 操作方便 间断 缝合 6~8 针同时完成前后壁的吻合, 完成吻合仅 需 12 min 左右, 较省时 技术要求低, 易于学习 掌握 吻合前胰腺残端游离短, 不作全层止血缝合, 内层吻合只需缝合数针, 加强缝合只是把空肠浆 肌层与胰腺包膜及胰腺周围结组织缝合, 从而将 对胰腺的损伤降至最小 主胰管内置支架管, 胰液引流通畅 胰管开 口与空肠黏膜通过支架管及胰管上下两侧的缝合 线固定在一起, 可以达到胰管空肠黏膜吻合的组 织对合效果, 不需要作操作难度较大的胰管黏膜 吻合, 吻合时不受胰管粗细的影响, 后期无胰管 开口狭窄 本组 34 例随诊未发现有胰管明显扩张 者 支架管不易过长,2009 年前放置的支架管长 度为 15~20 cm, 术后 1~5 年仍有支架管滞留在肠 腔中, 后将支架管的长度缩短为 5~7 cm, 既便于 支架管排出体外, 又便于吻合时将支架管送入肠 腔中 端侧吻合时, 空肠壁全层切开, 吻合后胰切 面与肠壁间不会形成 死腔, 胰切面的渗液能 及时引入肠腔, 不会积聚 影响吻合口的愈合 PPJ 也可作端端吻合, 但端端吻合不能适用于胰腺 切断肥大者, 打结时空肠前后壁内翻较困难, 加 强缝合时易损伤空肠断端系膜内的血管 本组 47 例除早期 6 例应用端端吻合外 [9], 后全部应用端侧 吻合 PPJ 贯穿缝合了胰腺断端全层, 吻合的同时起到了全层止血缝合的作用, 缝合结扎后肠壁紧贴于胰腺切面上, 又起到压迫止血的作用, 使止血效果更确切 吻合后胰腺切面无裸露, 不会发生糜烂坏死 出血 PPJ 组织损伤小, 止血效果好, 技术要求低, 操作较为简单, 后续将进一步扩大样本量进行相关的随机对照临床研究, 以验证其临床应用的可行性 ( 本文视频见光盘 ) 参 考 文 献 1 Yeo CJ, Cameron JI, Lillemoe KD, et al. Panereatieoduodeneetomy withor without distal gestrectomy and extended retmperitoneal lymphadeneetomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg, 2002, 236(3): Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S, et al. Pancreaticanastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1, 507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J Gastrointest Surg, 2007, 11(11): Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula an international study group(isgpf) definition. Surgery, 2005, 138(1): Goldsmith HS, Ghosh BC, Huvos AG. Ligation versus implantation of the pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet, 1971, 132(1): Adam U, Makowiec F, Riedger H, et al. Risk factors for complications after pancreatic head resection. Am J Surg, 2004, 187(2): Kakita A, Yoshida M, Takahashi T. History of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy: development of a more reliable anastomosis technique. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(3): Grobmyer SR, Kooby D, Blumgart LH, et al. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. J Am Coll Surg, 2010, 210(1): 金星林, 张松男. 空肠内无胰腺断端裸露的胰肠吻合术的应 用. 中国现代医学杂志, 2007, 17(9): 陈益君, 朱永胜, 黄建军, 等. 胰腺断端空肠前后壁一针贯穿 结节缝合在胰肠吻合术中的应用. 肝胆外科杂志, 2008, 16(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 陈益君, 朱学峰, 黄建军, 等. 贯穿缝合式胰肠 ( 端侧 ) 吻合术的临床研究与应用 : 附视频 [J/CD]. 中华普通外科学文献 : 电子版, 2013, 7(3):

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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