北京大报医版 8(,16((6$655$.6(.$'*#(', 系统记录年月到年月间共有例骨肉瘤患者进行治疗其中年龄超过 # 岁的 # 例 7 本研究对这 # 例患者的性别年龄肿瘤部位手术切除范围等一般资料进行统计并根据肿瘤组织特征和病理亚型对患者进行分类评估肿瘤的局部复发

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犹箱元
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1 北京大报医版 8(,16((6$655$.6(.$'*#(', 论著岁以上成年骨肉瘤患者的外科治疗及预后因素唐顺郭卫杨荣利汤小东李大森董森北京大人民医院骨肿瘤科北京 ## 摘要目的确定原发成人骨肉瘤患者的相关预后因素方法对年月到年月在北京大人民医院骨肿瘤中心接收治疗的 # 例年龄超过 # 岁的成年骨肉瘤患者其中男性 # 例女性例的临床资料进行回顾性分析结果肿瘤位于肢体骨例 7 中轴骨例 7 骨外软组织例 7 例患者 7 在诊断时伴有其他部位转移例患者 7 接受了手术治疗 # 例患者局部复发 7 例患者 7 诊断后出现转移例接受手术治疗的骨肉瘤患者年的无病生存率和总体生存率分别为 #7 和 #7 结论造成成人骨肉瘤患者预后较差的因素很多外科边界不充分肿瘤更多来源于中轴部位在诊断时已有远处转移以及肿瘤体积巨大都与较差的生存率显著相关积极地多元联合治疗有助于提高生存率关键词骨肉瘤预后成年人存活率分析中图分类号文献标志码文章编号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骨肉瘤是一种少见的恶性肿瘤多见于儿童和青少年好发年龄在岁但也可以发生在任何其他年龄人群当骨肉瘤发生在 # 岁以上的患者时通常认为这些骨肉瘤常常继发于 1) 病或受照射的骨病变基础上患者的预后往往较差关于原发的成人骨肉瘤的报道较少既往研究认为这部分患者随着年龄的增加骨肉瘤的预后更差? 虽然我们对青少年骨肉瘤的临床特征治疗情况及预后已经有所了解但对成年骨肉瘤由于病例较少很少见系统的相关文献报道本研究收集就诊于北京大人民医院骨肿瘤科的超过 # 岁的成人骨肉瘤患者病历资料描述其临床特征分析其治疗及预后情况以探讨对于成人骨肉瘤患者更加合理有效的临床治疗方案资料与方法患者一般资料根据北京大人民医院骨肿瘤科的骨肿瘤登记.'&'" ")%/')* '"%'+' 网络出版时间 # 网络出版地址 / & +" "+)*##/*

2 北京大报医版 8(,16((6$655$.6(.$'*#(', 系统记录年月到年月间共有例骨肉瘤患者进行治疗其中年龄超过 # 岁的 # 例 7 本研究对这 # 例患者的性别年龄肿瘤部位手术切除范围等一般资料进行统计并根据肿瘤组织特征和病理亚型对患者进行分类评估肿瘤的局部复发转移治疗及预后情况统计方法应用 $1$$ 统计软件进行统计分析对相关因素进行单因素分析对分类变量应用检验对组间数据应用生存分析方法进行比较将单因素分析显示差异有统计意义的因素纳入.'= 多元回归分析应用 )&*)" 曲线分析患者的生存率结果一般资料情况 # 例骨肉瘤患者中男性 # 例女性例男女为 > 患者平均年龄岁 # 岁在我科初治的病例共 # 例其余例为外科治疗后复发或为进一步治疗转来我科肿瘤的原发部位来源于骨者 # 例 7 包括肢体骨例 7 和中轴骨例 7 肢体骨中有例来源于下肢骨股骨远端例近端例中段例胫骨近端例远端例其中膝关节周围例占 #7 例来源于上肢骨肱骨近端例尺骨近端例桡骨远端例中轴骨中有例来源于骨盆髂骨例耻骨例骶骨例其余分别为肩胛骨例锁骨例肋骨例胸椎例肿瘤的原发部位来源于骨外软组织者例 7 包括腹股沟例大腿例腹膜后例前臂例乳腺例表在诊断为骨肉瘤时例患者 7 已经同时伴有其他部位的转移其中例为单独肺转移例为肺转移伴盆腔淋巴结转移按骨肉瘤的病理亚型进行划分 # 例患者有 # 例 7 为高度恶性骨肉瘤其中中心型骨肉瘤例骨母细胞型 # 例软骨母细胞型例纤维母细胞型例小细胞型骨肉瘤有例血管扩张型骨肉瘤有例高度恶性骨表面骨肉瘤 # 例骨外软组织骨肉瘤例另例 #7 为低度恶性骨肉瘤包括皮质旁骨肉瘤例和髓内高分化骨肉瘤例对 # 例骨肿瘤患者中的 # 例高度恶性骨肉瘤进行肿瘤大小评估长宽深单位 + 肿瘤体积平均为 # + + # 例新辅助化疗患者中除例早期病历外其余例均进行了肿瘤标本术后坏死率的评估其中例化疗反应良好 7 肿瘤坏死例化疗反应差 7 肿瘤坏死表成人骨肉瘤患者一般情况 F# "./))++'-'')+') " )%* F# 5%'*'+)'" ) )" )" ", )) ) )"' 5%' = F # #? 7 &&* /%% %*") ) % '* -% ) =)**'" F =)*)* '')+') F # #? 7 1*+ /')++) +)&%*) +*)+* #? #7 6"% ")*'" / / '&'")* -') ), )*-)* 手术情况 # 例患者中有例在活检后未接受进一步的手术治疗其中例为骨盆肿瘤伴广泛肺转移患者仅接受了全身化疗及肺部放疗另例为胫骨肿瘤侵犯周围血管神经患者化疗后拒绝接受截肢手术自行出院例患者术前在外院接受过剂量为 # 以增强局部控制为目的的放疗例接受手术治疗的患者中有 # 例 7 进行了广泛或根治性的外科切除其中例为截肢术包括例半盆截肢和例膝上截肢例患者未达到广泛或根治性的外科切除边界 #7 其中例骶骨肿瘤患者为边缘切除并保留上位骶神经术后接受辅助放疗以增加肿瘤的局部控制例骨盆肿瘤巨大并累及部分骶骨达到边缘切除的外科边界例胸椎患者初诊时为急性截瘫在外院行后路减压手术后转来我科再次行肿瘤分块切除治疗例肩胛骨巨大肿瘤术后病理提示切缘可见肿瘤残留例胫骨肿瘤在外院行刮除术后转来我科次手术考虑局部有肿瘤污染可能例腹膜后巨大软组织骨肉瘤侵犯盆腔器官术后行放疗以增加肿瘤局部控制化疗情况 # 例患者 7 接受了全身化疗包括全部 # 例高度恶性骨肉瘤和例切除边界不充分的低度恶性骨肉瘤另例未接受化疗的患者均为低度恶性

3 唐顺等 # 岁以上成年骨肉瘤患者的外科治疗及预后因素骨肉瘤在 # 例接受化疗的骨肉瘤患者中 # 例高度恶性骨肉瘤患者均接受了新辅助化疗包括例在初次诊断骨肉瘤时就伴有转移的患者及例在化疗期间或化疗后出现转移的患者另例低度恶性骨肉瘤患者只接受了术后辅助化疗全部例转移的患者中有例进行了肺部转移灶的切除患者应用的化疗方案为目前国内标准的化疗方案包括阿霉素顺铂大剂量甲氨蝶呤异环磷酰胺对于有转移灶的患者术后应用了二线化疗药物包括三氧化二砷博来霉素依托泊苷及紫杉醇等根据 '% 分级对接受新辅助化疗的 # 例骨肉瘤患者中的例进行了切除标本的坏死率评估局部复发对于例接受局部手术治疗患者的局部复发情况进行了分析共有 # 例复发局部复发的发生率为 7 其中例为广泛或根治性切除术后复发例为边缘性切除或有肿瘤污染的病灶内切除手术后复发从肿瘤部位来看 # 例肿瘤术后复发患者中有例肢体肿瘤均为行广泛或根治性切除术后复发例非肢体肿瘤例骨盆肿瘤例胸椎肿瘤例软组织肿瘤及骶骨肩胛骨锁骨及肋骨肿瘤各例中行广泛或根治性切除术后复发者 # 例例骨盆例肋骨例锁骨及例软组织骨肉瘤行边缘切除或病灶内切除术后复发者例骨盆例胸椎例骶骨例肩胛骨例和软组织骨肉瘤例非肢体部位肿瘤未接受广泛或根治性外科切除手术的患者术后局部复发率更高远处转移 # 例患者中例 7 有远处转移其中例为诊断肿瘤的同时已有转移例为之后出现转移 # 例患者在诊断了肺部转移后接受了肺转移灶的切除手术 # 例接受手术治疗且最初为原发局部肿瘤而无转移的患者中有例 #7 术后出现了远处转移其中单纯肺转移例肺转移合并骨转移例治疗方案包括化疗例手术切除例肺转移灶 # 例胸椎转移灶切除例放疗或伽马刀控制肺部及骨转移病灶例手术相关并发症例手术治疗的患者中有例出现手术相关并发症 7 其中例于术后早期出现并发症包括术后多脏器功能衰竭例于术后第天死亡术后早期伤口感染例经二次清创手术并应用抗生素治疗后控制术后肺部感染例应用抗生素治疗后控制术后早期下肢深静脉血栓例经保守治疗后好转另例于术后远期出现并发症包括例股骨下段骨肉瘤人工关节假体在术后年折断接受了翻修治疗手术例尺骨骨肉瘤行肿瘤切除加自体腓骨移植患者因术后接受化疗和放疗导致骨不愈合生存率和预后因素对例接受原发肿瘤切除手术的骨肉瘤患者进行生存分析结果表明年总体生存率为 #7 年无病生存率为 #7 其中 # 例接受原发肿瘤切除手术的高度恶性骨肉瘤患者的年总体生存率为 #7 图无病生存率为 7 图 4 例肢体部位与例非肢体部位高度恶性骨肉瘤患者包括中轴部位骨肉瘤及软组织骨肉瘤的年总体生存率分别为 7 和 7 F 图年无病生存率分别 7 和 7F 图 4 差异均有统计意义我们对影响成年骨肉瘤患者总体生存率的个预后相关因素进行了单因素分析包括患者的性别年龄肿瘤来源肢体骨肉瘤或非肢体骨肉瘤病理亚型分为骨母细胞型和非骨母细胞型肿瘤体积 E + 或 + 诊断时是否有转移化疗反应手术边界肿瘤术后是否局部复发表并进一步对差异有统计意义的相关因素肿瘤来源肿瘤体积诊断时是否有转移手术边界以及肿瘤术后是否局部复发进行.'= 多元回归分析结果表明只有诊断时是否有转移和肿瘤体积是与预后相关的重要因素表讨论多数关于骨肉瘤诊断和治疗的研究都主要针对青少年群体其他年龄段的骨肉瘤除 1) 病继发的骨肉瘤占骨肉瘤的 7 # 或放疗后骨肉瘤外均很少被提及本研究的目的是分析 # 岁以上成人骨肉瘤患者的肿瘤临床特点及其相关预后因素并与青少年骨肉瘤患者在治疗和预后上的差异进行对比在组织病理方面本组病例有例 #7 低度恶性骨肉瘤患者而在儿童中这种类型十分少见成人低度恶性骨肉瘤比例增高也得到其他文献的支持此外本组发生于骨外软组织的骨肉瘤占 7 与文献报道的 #7 和 7 相近 %' 认为岁以上患者中仅有 7 的骨肉瘤发生在膝关节周围本组 # 岁以上骨肉瘤患者中有例 #7 发生在膝关节但年龄在岁以上者仅占 7 说明随着年龄的增长膝关节周围骨肉瘤的比例有逐渐下降的趋势已有文献报道成人骨肉瘤原发部位为中轴骨的比例更高占 7 和 7 与本研究结果类似 7 这一结果与儿

4 北 " "*$" 京大报医版 # V \M%6T S] ^M)YS^6FT M@FM6# \ B ( 5&@ ( "D >('#"- 童和青少年骨肉瘤中中轴部位骨肉瘤比例少于 "#U 预后较差*. c5& "# c"'+ &本研究结果也表明&肢体骨肉瘤形成鲜明的对比*'+ ) 与肢体骨肉瘤相比&中轴部位的患者和非肢体骨肉瘤患者的生存率差异有统计意骨肉瘤往往由于难以进行广泛或根治性的切除术而义/p#( #.$&&#p5( '&#) 图 &'高度恶性骨肉瘤患者总体 )# 和无病 R# 生存曲线 /% >5 &'Z 8B 4+ L 7 E B B )# 4= = + E R# 7 B O G G J GJ = K 图 ('高度恶性肢体骨肉瘤与非肢体骨肉瘤总体 )# 及无病 R# 生存曲线 /% >5 ('Z 8B 4+ L 7 E B )# 4= = + E R# 7 B O G G J GJ = a K? 4= 4 4 a K? K 本组患者有很高的局部复发率'*( /U#&与以往关于化疗对成年骨肉瘤患者生存率的影响&目报道的儿童肢体骨肉瘤局部复发率截肢后为 # ` $U&保肢后为 /U `""U*". c"5+ # 不同&这可能是由于非肢体肿瘤有更高的局部复发率&此外&本研究并未显示局部复发与更低的生存率间有统计相关性) 骨肉瘤的自然病程提示&'#U的患者在诊断时已前还存在争论) 部分研究认为&术前和术后化疗均出现远处转移而未接受辅助治疗&本组有 ""( "U的患者在诊断的同时已经伴有转移&受研究时间跨度的影响&部分早期病例在诊断是否有肺部转移时仅能依据胸部,线&而无肺部 FS检查结果&因此&实际转移发生率可能更高) 本研究结果同时表明&诊断骨肉瘤的同时伴有远处转移与较差的预后直接相关) 不能提高生存率) 尽管过去 "# 年临床经验已经证明&积极的联合治疗方案对青少年骨肉瘤患者有效& 但同样的治疗方案并不适合成年患者) 目前&许多化疗试验均除外成年患者) R 等 *".+ 的研究报道显示&5# `*# 岁骨肉瘤患者化疗后的长期生存率得到改善&但对于疾病进展期患者化疗的疗效则较差 *.+ ) 同样&对.5# 例年龄在 '# 岁以上的骨肉瘤患者的研究表明&其 - 年总体生存率和无病生存率分别为 *'U和 5*U *"-+ $当根据同样的治疗原则进行治疗时&这组患者的预后同成人骨肉瘤患者相比&对

5 唐顺等 # 岁以上成年骨肉瘤患者的外科治疗及预后因素化疗的反应更差且生存率更低出现这种结果的一个重要的原因在于未使用大剂量的甲氨蝶呤而甲氨蝶呤恰是治疗骨肉瘤的一种十分有效的药物通过对肿瘤标本坏死程度进行评估以判断是否对化疗敏感是决定其预后的重要因素?# 本研究中有例患者 7 进行了新辅助化疗并接受了坏死率的评估虽然结果显示对化疗反应良好的患者其生存率高于对化疗反应差的患者 F F 但两组之间差异并无统计意义这可能与样本量较少有关因此我们尚不能得出成年骨肉瘤患者对化疗的反应影响生存率这一结论表成人骨肉瘤相关预后因素的单因素分析 "$ "*-)+')")*'-'')+') " )%*,)+' " )* #,)* # # ) E# ) ) # 5%''" # = ('"= # 1)/'*'+%& '*)+ # ('"''*)+ 5%''*% # E + + ))+ ))&")'" (' #./'/)&&'" '' 4) $%+)*)" # ## %) # 6")%) 5%'+% "+ # (' 表成人骨肉瘤相关预后因素的多因素分析 ".'='" )")*'-'')+') " )%*,)+' 8)*% )*% $%+)*)" 5%''" 5%'+% "+ ))+ ))&")'" # 5%''*% # 有研究将来源于肢体外继发于放疗或其他骨疾病发生于成年的骨肉瘤称为非典型性骨肉瘤无论采用何种方案对其进行治疗结果均很差生存率仅为 7 #7 #?? 目前迫切需要改善这部分患者的预后但由于此类患者数量极少难以开展对其进行治疗的前瞻性研究更难以提出针对此类患者的专门治疗方案本文所涉及的疾病较为罕见尽管多元回归分析样本量相对不足可能在一定程度上影响本文结论但仍会对成人骨肉瘤治疗方案的探索有所帮助本研究表明与青少年骨肉瘤患者不同的是成人骨肉瘤更多来源于中轴部位或软组织且多由良性肿瘤恶变或放疗后恶变这些都是导致成人骨肉瘤患者预后较青少年差的原因我们认为对于成年骨肉瘤患者进行积极的多元联合治疗将有助于提高生存率参考文献 0% -)%, 0% 4)+%+/)1)*)' )*')+') '--*)'" " )'*+")" )%* 8.)"+ #? 0%")* * (.)"%$ )*1'"'+-)+'-'" ))" )%*&)"/ / /)'')+') )" )")*'- # &)"8 "+'* #? $)'/ 1 /".*) )*5//)'- )"' '-&)'')+')'/)'- )'-" +) )" '-/*)%8+/ /'& 5)%)$%? # + $ )*1 "" )*$)+')'-'"+'&* +)"'-')" 1) ) 8 8$% 1)/' #?,)+),8,)+)0 '* )*1') )'" )+') '-'"8/'& +?./''"1, 1+/) 08 '+ )*')+")* ''" +)+') *'"-'*'%& '- &)"8.*" /'&? 4*". +/)*1)'')+')" )%*'*/)" # )8.*" /'&? %''" +)+')'-'")" '-% " '* &'" +*" +'&)/'*'+)")*'- &)"'*/)" )8.)"+ ##?## $ *0 )" ")" ')+') " )%* " " %'"=&"+8.*" /'& #? $) 4%*)" $,'*) )*=)" "'" =/ /)'')+') 5/(')" ) %'& )*=&"+%"/'" +/'/)&) 8+) "+'* $%&&*?# $) '8 $" )*$+*)&'-&)" / ''" +)+') 1'"'+-)+'-'*'" %)* 8.)"+ #? $) 5 *%" 5 )*./'/)& " '') +') 5/$+)" "))" $)+')'%& =&"+ 8+) /'& $+)" $%&&* #? 4)++,)$ 0'")0 )*(')%)"+/'/)& -''')+')'-/= " &)"" /-'%/ )" --/ +)'-*-8"+'*&? # *)04 )"8 %' )*$%)* &'"' )" /)&%+&'" " ''" +)+') 8.)"+? 4*)+ $$,*$ &-4*)+ )* ')+') " )%* " )")*'-# &)"&"" " // +) '-*-'*)8"" "+'*? ""(8 ) *)"" )* )*))" '% +''-'')+') 5/" '-%"=&"+ 8.*" /'&? # 收稿本文编辑赵波

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