"%#!%!."%<&%7! 8! 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 发生肝硬化 发生 -"" 的风险仍然存在 -' 不仅与肿瘤的发生有关 而且与手术切除后肿瘤的复发有关 流行病学研究 表明 -' 阳 性的乙肝患者发生 -"" 的危险性增加 有研 究 显示 -' 阳性的 -"" 患者行根治性切

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1 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 "%#!%!."%<&%7!8! ()*+,##%+ 论 著 原发性肝细胞肝癌射频消融术前血清 水平与术后复发的相关性 周颖婷 谢晓莺 干育红 葛宁灵 陈 漪 任正刚 张 岚 复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科 上海 摘要 目的 探讨具有乙肝背景的肝细胞肝癌 $!%!-"" 患者射频消融术 &!./%0!% 1 术前血清乙型肝炎 抗原 -' 水平与术后肿瘤复发的相关性 方法 回顾性分析 年 月至 年 月复旦大学附属中山医院收治的具有乙肝背景的小 -"" 行 1 治疗的 例患者的临床资料 根据术前 -' 水平 将患者分为 -' 阳性组 和 -' 阴性组 术后定期规律随访 分析 1 术前 -' 水平和 1 术后肿瘤复发的相关性 结果 -' 阳性组术后中位无复发生存期 %.#12 为 3 个月 -' 阴性组术后中位 12 为 3 个月 差异有统计学意义 多因素 "!4 风险回归分析显示 术前甲胎蛋白 $.$!%5 水平 "*++ 血清 -7(8 水平分级 -1+6 "* 和 -' 水平 -1+6 "* 是影响乙肝背景小 -""1 术后无瘤生存时间的独立危险因素 结论 原发性 -""1 术前血清 -' 水平与术后肿瘤复发密切相关 是原发性 -"" 1 术后复发的独立危险因素 关键词 原发性肝细胞肝癌 射频消融术 -' 中图分类号 1+ 文献标志码!"#!$"#%"%&$&'"% %"%%# 9-):;%'%'*!%'8;!%'8%'%'"-8;189%''%'9-8% ($%!.8!$##9!%'#%-!#$&%:%#2%'"% %%!!%#'!!%0%$!$# -'%&!%.&!./%0!%1%$%#$!%!-""$"%&!. ## $#0'!%&!.-""%&%1.!%!%%9!%'#%-!#$&%:%# %&!#$!&%'!$!$#!.-'$%#&&&%!-'$!#'!$ %&-'%''!$'.!!&$.!$!%!!%#$0%-' 0.!1%&!%.1 #%&"&%%.#12# 3!%#%-'$!#'!$%&&%12#3!%#%-'%''!$ "!4$!$!!%&'##!%%###!&$!$5-1+6"*+ +# -7(8-1+6"*%&-'#-1 +6"*%&$%&%#.!#.!#%$#0'!%&-""$%#. 1%"5!$# -'%$%#$-""#!#&!$!#!$! %*#%%&$%&%#.!.!%!.-"".1 ($$$!%!&!./%0!%-' 原发性肝细胞肝癌 $$! %!-"" 是临床上最常见的恶性肿瘤之一 全球发病率呈逐年增长趋势 居于恶性肿瘤的第 + 位 死亡人数位居肿瘤相关死亡的第位 我国 -"" 发病率达 + 万人 每年发病人数约占 全球的 ++6 在肿瘤相关死亡中位居第 位 在 我国 乙肝病毒感染是 -"" 发生的主要病因之一 乙型肝炎 抗原 -' 是乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质 乙肝活动期检出率升高 表明肝细胞有较严重的损伤 患者有很强的传染性 病毒复制现已被认为是引起慢性肝病病情进展的 + 关键因素 而且 对于慢性乙肝患者 即使没有 收稿日期 接受日期 作者简介 周颖婷 博士 住院医师! 通信作者 "!#$!%&%'!%'%#!#$#%

2 "%#!%!."%<&%7! 8! 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 发生肝硬化 发生 -"" 的风险仍然存在 -' 不仅与肿瘤的发生有关 而且与手术切除后肿瘤的复发有关 流行病学研究 表明 -' 阳 性的乙肝患者发生 -"" 的危险性增加 有研 究 显示 -' 阳性的 -"" 患者行根治性切 除术后其肿瘤复发率高于 -' 阴性患者 ;%' 的一项前瞻性研究显示 乙型肝炎表面抗原 -#' 阳性 -' 阴性的患者 -"" 的发病风 险是 -#' 和 -' 均阴性患者的 倍 而 -#'-' 均阳性患者 -"" 的发病风险是 -#' 和 -' 均阴性患者的 倍 提示 -' 能够增加 -"" 的发病率 此外 "% 进行了一项前瞻性队列研究 入组 + 例患 者 均为 -' 阳性 平均随访时间 年 结果 发现血清 -' 水平能显著增加 -"" 的发病 风险 -"" 主要有手术治疗和非手术治疗 手术治疗包括局部肝肿瘤切除术及肝移植手术 非手 术治疗包括介入治疗 射频消融术 &!./% 0!%1 放射治疗 化学治疗 分子靶向治疗 综合治疗 经皮 1 是近年来治疗肝恶性 肿瘤特别是小肝癌 单个肿瘤直径 或 个肿 瘤直径之和 及早期 -"" 的根治性手段之 一 具有疗效确切 操作简便 安全性好优 势 但是目前关于 -""1 术前 -' 与术后 肿瘤复发的相关性研究较少 因此 本研究通过回 顾性分析具有乙肝背景接受 1 术 -"" 患者的 临床资料 探讨 1 术前 -' 水平与患者预后 的相关性 ) 资料与方法 一般资料 选取 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院行 1 治疗的具有乙肝背景 的 -"" 患者 例为研究对象 所有患者的诊断符 合美国肝病研究协会年会 2( 诊断标准或组织 学证实为 -"" 其中 男性 例 女性 例 年龄 + 岁 平均 ++3 岁 消融肿瘤数目单发者 例 枚者 + 例 枚者 例 肿瘤最大径 均 平均直径 3+ 患者肝功能 状况 "&5' 评分 级 例 级 例 患者 一般资料见表 所有患者在术前均行胸部 线正侧位片 腹部 彩超及增强 " 或 <1* 检查 血液标本的实验室 检查包括 -#'-'-0 乙型肝炎核心 抗体 -0-7(8 丙型肝炎病毒 -"7 抗体 甲胎蛋白 5 癌胚抗原 " 糖类抗原 " 及血常规 肝肾功能 凝血功能血生化检查 所有患者术后 & 复查肝肾功能 血常 规 凝血功能 如果无严重并发症 一般在 1 术后第 天出院 1 治疗 按照复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科 1 治疗常规 分别采用 1*1* 美 国 "!!$70 美国 射频系统进行肝癌 射频消融 仪器的选择根据肿瘤的大小和位置决 定 所用患者均采用 超引导下经皮 1 治疗 范围须完全覆盖并超出癌灶周边 + 允许 术中监护患者生命体征 术前静脉注射止血药 术 后常规应用止血药物 & 术中使用预防性抗生 素 次 随 访 术后 个月复查增强磁共振 肝肾功能 血常规 5 肿瘤标志物及 -7(8 肝 炎指标 判断肿瘤病灶消融情况 对于病灶达到完 全消融毁损的患者 此后每 个月复查 次腹部彩 超及肿瘤标志物和血生化检查 每 个月复查 次 增强磁共振检查 随访中如果发现病灶进展或者 复发 根据病情行手术切除 1 或者肝动脉栓塞 化疗 %#!0!!% " 治疗 在原射频坏死区域 内出现新发肿瘤定义为肿瘤局部进展 其他部位或肝叶出现 新的肿瘤病灶则为远处复发 肝脏以外其他器官出 现肿瘤转移为肝外转移 统计学处理 采用 2522 统计软件进行分析 计量资料满足正态分布者采用 3 表示 计 量资料的比较采用 检验或秩和检验 计数资料采 用 检验 采用 =$%< 模型进行生存分 析 采用 "!4 风险回归模型进行单因素和多因素 预后分析 检验水准 为 + * 结 果 -' 阴性组和阳性组基本资料比较 例患者中 -' 阳性患者 例 其中男性 例 女性 例 年龄 岁 平均 ++3 岁 例患者为单个肿瘤 枚者 + 例 枚者 例 -' 阴性患者 例 其中男性 例 女性 + 例 年龄 + 岁 平均 ++3+ 岁 + 例患者为单个肿瘤 枚者 例 枚者 例 所有 患者肿瘤直径均 两组患者术前肝功能状 况和肿瘤情况无显著差异 但 -' 阳性组患者

3 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 "%#!%!."%<&%7!8! 1 术前 -7(8 水平明显高于阴性组 表 表 ) 患者术前基本情况 指标 -' 阴性 阳性 值 年龄 岁 : 清蛋白 ' 总胆红素! 5# : 肿瘤个数 单发 多发 肿瘤大小 5%' -7(8!$# 谷氨酸氨基转移酶 5 凝血酶原时间 谷氨酰 转肽酶 生存随访 例患者经 1 共治疗 + 个肿瘤病灶 所有患者均有完整的随访资料 中位随访 表 * 小 患者 + 术后,+- 危险因素 时间为 3 个月 -7(8 检出患者若 既往未抗病毒治疗 均给予抗病毒药物 随访期间共 有 例患者肿瘤复发 其中 原位复发 例 肝内 其他部位复发 例 另有 例发生肝外转移 包括 例腹腔淋巴结转移 + 例肺转移和 例骨转移 中位 无瘤生存期 (2 为 3 个月 患者 + 年的无瘤生存率分别为 66 和 6 对可能影响具有乙肝背景 -""1 后肿瘤复 发的因素进行单因素 "!4 风险回归模型分析 结果 显示 术前 5 水平 肿瘤个数 血清 -7(8 水平分级 -' 水平 是影响具有乙肝背景小 -""1 术后 (2 的主要因素 多因素分析显示 术前 5 水平 "*+ + -7(8 水平分级 "* -' 水平 "* 是影响乙肝背景小 -""1 后 (2 的独立危险因素 表 -' 与具有乙肝背景 -"" 患者 1 术后肿瘤复发的关系 -' 阳性患者中 随访期间 共有 例出现肿瘤复发 中位无复发生存期 12 为 3 个月 -' 阴性患者共有 例出现肿瘤复发 例死亡 中位 12 为 3 个月 -' 阴性患者 1 术后 12 明显优于 -' 阳性患者 图 指标 6 中位 (2!% 值 多变量分析 -1 6"* 值 年龄 岁 性别 男 女 5%' 消融肿瘤数量 单个 多个 肿瘤大小 : -7(8 水平!$# -' 阴性 阳性 谷氨酸氨基转移酶 5 凝血酶原时间 谷氨酰转肽酶 (2 无瘤生存时间

4 "%#!%!."%<&%7! 8! 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期 图 ) 术前血清 水平与乙肝背景 患者. 讨 论 + 术后肿瘤复发的关系 近年来 影响 -"" 患者 1 术后预后的风险 因素得到了广泛研究 研究 + 表明 影响 -"" 1 预后的因素包括女性 多个肿瘤 肿瘤分级 微血管侵犯 肿瘤直径大于 及血清蛋白小于 +' 但目前对 -7 相关因素对 1 预后影响的研究较少 -' 在乙肝病毒活跃时可检出 表明肝细胞有较严重的损伤 作为衡量病毒活动的主要指 标 血 -' 的水平可反映肝内 -7 的复制情 况 同时被认为是引起肝脏损害及病情进展的关键 因素 研究 发现 在慢性 -7 感染患者中 血清 中 -' 的水平与肝脏损害 肝纤维化的进展及 肝衰竭的发生相关 而 -' 水平较高的患者 -"" 的发生风险也较高 说明 -' 可能直接或间接参与了 -7 相关 -"" 的发生 一方面 持续 复制导致 -7 的 (8 片段直接插入肝细胞基因 组中的可能性增加 引起基因突变 导致肝细胞向 肿瘤细胞转化 另一方面 高病毒载量可引起慢性 肝炎和肝纤维化的进展 并介导转化生长因子 的产生 从而发挥致癌作用 2% 的研究中 例肿瘤直径 的 -"" 患者的中位随访时间为 个月 -' 阴性组 + 年生存率和 + 年无病生存率均较 -' 阳 性组高 多因素分析显示 -' 阳性是影响术后 生存率和无病生存率的独立危险因素 且和早期复 发相关 认为血清 -' 阳性是影响 -"" 术后总 体生存期和无瘤生存期的独立危险因素 =0! 研究发现 -' 阳性病例伴肝内播散者比例 高 病毒的活跃状态对 1 疗效会产生重要的影 响 而 -' 阳性是影响术后复发和远期生存的 独立危险因素 "! 研究了 例接受肝切 除的乙肝 -"" 患者 中位随访时间为 个月 发 现 -' 阳性是影响患者晚期复发的因素 本研究回顾性分析了 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院行 1 治疗后 -"" 患者的预后情况 提示 -' 水平与 -"" 患者 1 治疗后复发情况相关 多因素分析显示 术前 5 水平 血清 -7(8 水平和 -' 水平是影响乙肝背景小 -"" 患者 1 术后 12 的独立危险因素 术前 -' 阳性对 -"" 复发的可能影响有两种 一是活动性肝炎时 肿瘤局部的炎症因子多 这可能增加肿瘤的侵袭 性 二是活动性肝炎可能伴有活跃的肝细胞损伤及 修复 使 -"" 复发的机会增加 因此 -"" 合并乙肝患者 应予以积极的抗病 毒治疗 同时应密切监测 -7 相关患者病毒载量 的变化 使患者乙肝病毒复制维持在较低水平 以 改善其远期预后 抑制病毒复制的过程中 可能同 时抑制了某些肿瘤进展相关因子 抑制或延缓了肿 瘤的发生发展 从而改善远期生存预后 但相关分 子机制方面的研究较少 后续研究应予以关注 参考文献 张清华 刘景丰 原发性肝癌治疗进展 医学综述 1:* "))<) < -$! %! "%#!.%&'%!##%&%# 51#"%#!%!++!$%##!!%.!2&!.!$% )'%#!%.!1#%&%!."%2 )1" % $ '&%# %'%!. $!%! -$!+ ;8(-88(:2-1*$!.#4!% #!.$%# $!%! #%$&!!'%& %&##%## "% +111>1)181!% 5!#$&!%!.?0%!?%#$%!%% $!%!$!%&!%!.#.!#.! %.#!%-$!!' )899 2 = 1# ####%.! $!%!%!%$##!#%& #%*%"%5 9-) ; <@8 (*97&!.$#!$' '!%%0!.!.! &'%!## %&

5 中国临床医学 年 月 第 卷 第 期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本文编辑 叶 婷 晓 璐

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