肝切除在结直肠癌转移治疗的核心作用总体生存结直肠癌患者 n=114,155 接受肝转移灶切除 IV 期患者 n=3116 III 期全部患者 IV 期

Size: px

Start display at page:

Download "肝切除在结直肠癌转移治疗的核心作用总体生存结直肠癌患者 n=114,155 接受肝转移灶切除 IV 期患者 n=3116 III 期全部患者 IV 期"

磨侑郝
5 years ago
Views:

1 结直肠癌肝转移切除技术进展及初步经验王鲁复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科胆道肿瘤中心

2 肝切除在结直肠癌转移治疗的核心作用总体生存结直肠癌患者 n=114,155 接受肝转移灶切除 IV 期患者 n=3116 III 期全部患者 IV 期时间 ( 年 ) Morris EJ, et al. Br J Surg

3 结直肠癌肝转移治疗 MDT 评估直肠? 右半左半?RAS/RAF? 肝外有无转移? 同时异时肝转移可以切除肝转移不可切除手术时机? 转化治疗 ü 先切除? 术后辅助治疗? ü 新辅助治疗? 时间周期? 化疗? 靶向? 如何选择? 介入? 问题? ü 手段? ü 药物选择原则? ü 整体考量 ü 周期? 手术时机? 特殊类型 CRC? 手术方式? 术前治疗对手术的影响?

4 结直肠癌肝转移外科治疗策略 Liver metastases Active therapy 80% non-resectable 20% resectable 20 40% initially non-resectable might become resectable 70 90% remain non-resectable 2nd line? Resection Potential for cure!

5 一线全身治疗的转化率最高 : 15-40% converted after 1 st line <5% converted after 2 nd line <1% converted after 3 rd line <0.1% converted after 4 th line Vigano L et al. Ann Surg Oncol 2012; 19:

6 技术可切除定义变迁 : 所有的不可切除都是潜在可切除教条实用取决于能切出来的 : 取决于留在体内的 : 转移瘤数目 R0 切除转移瘤大小肝外病灶 ( 肝切缘阴性, 无肝外病灶残留 ) 足够的残余肝功能 6

7 技术可切除临床可切除的综合评估功能可切除 R0 切除剩余肝体积可处理的肝外病灶肝脏质量和功能 ( 术前化疗 ) 年龄一般状况和心肺功能临床可切除生物学特性评估基因状态化疗反应性 MDT 肿瘤学可切除

Treatment and management of metastatic colon cancer to the liver will require a multidisciplinary approach that includes identification of high-risk cohorts, understanding how to modulate the immune

8 Treatment and management of metastatic colon cancer to the liver will require a multidisciplinary approach that includes identification of high-risk cohorts, understanding how to modulate the immune microenvironment, and identification of novel effective blood-based biomarkers to design targeted and real-time treatment for high-risk patients. Ultimately, successful management of these patients will acknowledge a balance of risk recurrence with their quality of life. Chemo, chemotherapy.

10 化疗对 CRLM 影像学表现的影响 : 与炎症的鉴别

11 PET/CT hypermetabolic SUV 8.

12 外科切除优势转移性肝癌往往无肝硬化, 多发, 分布于周围肝段, 这为肝切除术提供有利条件外科切除难点但转移性肝癌综合治疗 ( 化疗肝动脉灌注化疗等 ) 所导致的肝脏毒性损伤, 给肝切除术中肝实质离断和断面止血等提出挑战, 术后肝功能代偿

13 肝切除治疗 CRLM 最大挑战 - 化疗肝损国内外指南强调 : 需要在有限的时间内权衡疗效和安全性

14 化疗肝损

15 A patient with 44 CLM underwent e-osh. a Posterior surface of the right hepatic vein (RHV) at the mid portion; b the tunnel with the RHV and the dorsal surface of the right anterior portal branch (P5-8) exposed; c the left-side resected areas. IVC=Inferior vena cava; Torzilli G, et al. Liver Cancer. 2016

16 术中情况标本照片

17 Right anterior lobectomy

降低肿瘤负荷增大FLV The TSH procedure. a During first-stage hepatectomy, in most cases, the lessinvaded liver lobe is cleared of its metastases, usually by non-anatomical resection.

18 降低肿瘤负荷增大FLV The TSH procedure. a During first-stage hepatectomy, in most cases, the lessinvaded liver lobe is cleared of its metastases, usually by non-anatomical resection. b Ligation of the right portal vein. C Embolization by dehydrated ethanol. To improve the safety of second-stage hepatectomy, PVL and embolization is routinely performed during first-stage hepatectomy. Rt.=right.

19 Stage resection for CRLM

20 腹腔镜 Vs 开放肝切除的近远期疗效 - 病例配对分析纳入多中心 171 例腹腔镜和 342 例开放病例近期疗效指标优于开放远期疗效相似 Wakabayashi G, JHPS 2015

21 我们的数据 ( ) 接受手术切除 CRLM:297 例同时性肝转移 :135 例同期切除 :79 例

22 生存分析 2-y OS:83.6%; 2-y DFS:24.5%

23 腹腔镜 Vs 开放 P=0.768 P=0.387

24 分期手术 ALPPS

25 结直肠癌肝转移治疗策略 MDT 评估直肠? 右半左半?RAS/RAF? 肝外有无转移? 同时异时肝转移可以切除初始不可切除手术新辅助化疗可切除转化性化疗辅助化疗观察? 再化疗评估不可切除? 治愈随访失败复发姑息治疗

26 ALPPS 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy

27 ALPPS 手术安全性分析截至 , 国际 ALPPS 注册系统 73 个中心共计 320 例 ;72% 为结直肠癌肝转移 5 例未完成 II 期手术总体 90 天手术死亡率 8.8%, 结直肠癌肝转移 5% I 期手术创伤大小 I 期术后并发症与 II 期手术完成率及手术死亡率直接相关 Schadde E, et al. Ann Surg 2015.

28 结肠癌术后肝转移, 白色箭头所指为左叶转移灶, 共 4 枚

29 黑色箭头所指为右叶转移灶, 共 5 枚

30 针对左肝转移灶, 手术切除后照片, 拟行右半肝切除术, 考虑左肝剩余体积不足, 行 ALPPS 术

31 术后 3 周, 左肝体积代偿性增大

32 右肝切除术后 36 个月, 再次发现复发灶, 多发

33 针对复发灶, 再次行手术切除, 此为术后复查照片

34 ALPPS 微创化观念部分 ALPPS(partial-ALPPS)Vs 传统 ALPPS Henrik P, et al. Ann Surg 经皮微波消融肝脏离断联合门静脉栓塞 Hong DF, et al.ann Surg 绕肝结扎法 ALPPS 腹腔镜辅助 ALPPS Cai X, et al. J laparoendosc Adv Surg Tech A Xiao L, et al.surg Endosc Schelotto PB, et al.ann Surg 2015

36 结直肠癌肝转移病例总结例 FUSCC 肝外科胆道肿瘤中心

37 一般情况性别病例特征 N(%) 或中位数 (IQR) 男 226(59.0) 女 157(41.0) 年龄 58(49-63) 原发部位结肠 220(57.4) 直肠 163(42.6) 肝转移时间同时性肝转移异时性肝转移合并肝外转移 247(64.5) 136(35.5) 是 36(9.4) 否 347(90.6)

38 原发灶病理特征原发灶 T 分期 N(%) 或中位数 (IQR) T1 10(2.6) T2 26(6.8) T3 136(35.5) T4 179(46.7) 原发灶 N 分期 N0 129(33.7) N1 128(33.4) N2 101(26.4) 病理类型腺癌 342(89.3) 粘液腺癌 28(7.3) 原发灶分化高 17(4.4) 中 276(72.1) 低 72(18.8) 肝转移灶病理特征 N(%) 或中位数 (IQR) 肝转移数目 2(1-3) 肝转移最大径 (cm) 肝内分布 3(2-4) 一侧 246(64.2) 双侧 137(35.8) 术前 CEA (ng/ml) 术前 CA19-9 (U/ml) RAS 基因 10.91( ) 24.19( ) 野生型 111(29.0) 突变型 106(27.7)

39 围手术期治疗情况 N(%) 或中位数 (IQR) 新辅助化疗是 194(50.7) 否 189(49.3) 一线新辅助化疗方案奥沙利铂 152 伊利替康 30 奥沙利铂 + 伊利替康辅助化疗 2 卡培他滨单药 5 NA 5 是 278(72.6) 否 105(27.4) 手术治疗情况手术方式 N(%) 或中位数 (IQR) 腹腔镜 109(28.5) 开腹 274(71.5) 是否同期切除原发灶是 131(34.2) 否 252(65.8) 联合术中 RFA 是 59(15.4) 否 324(84.6) 肝门阻断是 94(24.5) 否 289(75.5) 手术时间 (min)170( ) 术中出血量 200( )

40 术后情况 N(%) 或中位数 (IQR) 术后住院时间 (d) 9(7-12) 术后并发症分级 I 310(80.9) II 36(9.4) III 30(7.8) IV 7(1.8) 中位随访时间 ( 月 ) 20 复发病例数 246(64.2) 死亡病例数 72(18.8)

41 建立结直肠癌肝转移术后早期复发 NOMOGRAM 预测模型

42 材料方法纳入标准 : (1) 年在本中心接受手术治疗的结直肠癌肝转移患者 ; (2) 病理学证实原发肿瘤为结直肠的腺癌或粘液腺癌, 肝脏肿瘤为腺癌且符合肠癌肝转移的相关病理特征 ; (3) 肝转移发生时间包括同时性和异时行肝转移 ; (4) 具有较完整的临床病理资料和随访资料排除标准 : (1) 病例为转移灶切除或射频消融后复发的患者 ; (2) 合并其他恶性肿瘤的患者 ; (3)R1 R2 切除的患者 ; (4) 仅行射频消融的患者 ; (5) 肝外转移无法通过手术切除或射频消融达到根治

43 统计方法早期复发定义为术后 8 个月内的复发卡方检验 Kaplan-Meier 生存分析和 log-rank 检验 Cox 及 logistic 多因素回归分析后退法筛选用于构建模型的变量 Nomogram 的构建使用 rms 软件包完成 C-index 和校准曲线对 nomogram 进行评价

44 临床特征患者临床特征及生存情况中位数 (IQR) N(%) 临床特征 N(%) 中位数 (IQR) 性别男 193(60.9) 女 124(30.1) 年龄 58(50-64) 原发肿瘤部位结肠 182(57.4) 直肠 135(42.6) 原发肿瘤部位结肠 182(57.4) 直肠 135(42.6) 是否合并肝外转移是 290(91.5) 否 27(8.5) 原发肿瘤 T 分期 T1 10(3.2) T2 24(7.6) T3 136(42.9) T4 147(46.3) 原发肿瘤 N 分期 N0 113(35.6) N1 116(36.6) 肝转移发生时间 N2 88(27.8)

45 临床特征 N(%) 中位数 (IQR) 临床特征 N(%) 中位数 (IQR) 原发肿瘤病理类型术中联合射频消融腺癌 290(91.5) 粘液腺癌 27(8.5) 原发肿瘤分化程度高分化 18(5.7) 中分化 238(75.1) 低分化 61(19.2) 肝转移最大径 (cm) 2.8(2-4) 肝转移数目 2(1-3) 肝转移分布一侧半肝 242(64.4) 两侧半肝 134(35.6) 术前 CEA(ng/ml) 10.3( ) 是 49(15.5) 否 268(84.5) 术后并发症 (III&IV) 有 29(9.1) 无 288(90.9) 新辅助化疗是 168(53.0) 否 149(47.0) 辅助化疗是 233(73.5) 否 84(26.5) 复发患者 208(65.6) 术前 CA19-9(U/ml) 24.7( ) RAS 基因野生型 92(29.0) 突变型 90(28.4)

47 术后复发相关单因素分析

48 单因素分析单因素分析临床特征 N 2 年 DFS(%) P 值临床特征 N 2 年 DFS(%) P 值性别原发肿瘤病理类型男女年龄 > 原发肿瘤部位结肠直肠原发肿瘤 T 分期 T1&T T3&T 原发肿瘤 N 分期 N N1&N 腺癌 29 0 粘液腺癌原发肿瘤分化高 / 中分化 25 6 低分化肝转移发生时间同时性转移 22 1 异时性转移是否合并肝外转移是 29 0 否肝转移最大径 (cm) >

49 临床特征肝转移数目 N 单因素分析 2 年 DFS (%) > 肝转移分布一侧半肝 24 2 P 值 36.0 < < 双侧半肝术前 CEA (ng/ml) > 术前 CA19-9 (U/ml) < 单因素分析临床特征 N 2 年 DFS P 值 (%) 术中联合射频消融是否术后并发症 (>IIIa) 有无 28 8 新辅助化疗是 14 9 否 16 8 辅助化疗是否

50 多因素分析

51 相关因素 HR(95% CI) P 值原发肿瘤 N 分期 N0 1 N1&N2 1.46( )0.015 原发肿瘤分化高 / 中分化 1 低分化 1.78( ) 肝转移发生时间异时性肝转移 1 同时性肝转移 1.35( )0.076 肝转移最大径 (cm) 5 NS >5 肝转移数目 3 1 >3 1.56( )0.011 相关因素 HR(95% CI) P 值肝转移分布一侧肝脏 NS 双侧肝脏术前 CEA(ng/ml) 10 1 > ( )0.11 术前 CA19-9 (U/ml) 60 1 > ( )0.049 术中联合射频消融否 1 是 1.41( )0.093 辅助化疗否 1 是 0.66( )0.010

52 早期复发的临床特点早期复发 (n=121) 晚期复发 (n=87) P 值首次复发部位局限于单个 91(75.2%) 71(81.6%) 0.27 器官肝肺其他 9 6 累及多个器 30(24.8%) 16(18.4%) 官复发的治疗手术 / 消融 ± 38(33.0%) 34(40%) 0.31 化疗仅非手术治疗 77(67.0%) 51(60%)

53 早期复发患者的预后

55 早期复发单因素分析

56 临床特征性别早期复发 (n=121) 非早期复发 (n=176) P 值临床特征原发肿瘤病理类型早期复发 (n=121) 非早期复发 (n=176) P 值男女年龄 > 原发肿瘤部位结肠直肠原发肿瘤 T 分期 T1&T T3&T 原发肿瘤 N 分期 N N1&N 腺癌粘液腺癌 9 16 原发肿瘤分化高分化中分化低分化肝转移发生时间同时性转移异时性转移是否合并肝外转移是否肝转移最大径 (cm) >

57 临床特征肝转移分布早期复发 ( n=121) 非早期 P 值复发 (n=176) 一侧半肝双侧半肝术前 CEA (ng/ml) > 术前 CA19-9 (U/ml) > RAS 基因野生型突变型 42 48

58 早期复发多因素分析

59 相关因素 RR (95% CI) P 值原发肿瘤 N 分期 N0 NS N1&N2 原发肿瘤分化高分化 1 中分化 5.11( ) 低分化 10.58( ) 术前 CEA(ng/ml) 10 NS >10 术前 CA19-9(U/ml) 60 1 > ( ) 肝转移分布一侧半肝 NS 双侧半肝肝转移数目 1.30( ) <0.0001

60 早期复发 NOMOGRAM 模型与验证

63 结论结直肠癌肝转移术后早期复发是患者的预后因素首次诊断的复发主要局限于单个器官内, 且以肝脏最为多见对复发患者除全身化疗外, 积极的外科干预可能延长患者的生存术前 CA19-9 原发肿瘤分化以及肝转移数目是结直肠癌肝转移术后早期复发的 3 个预测因素经过内部验证, 基于上述因素建立的 nomogram 预测模型能够较准确的预测术后早期复发的风险, 为术前评估和治疗决策提供了依据

64 结直肠癌肝转移术后并发症相关因素

65 临床特征 N(%) 均值 ± 标准差性别男 219(57.8) 女 160(42.2) 年龄 56.1±10.4 原发肿瘤 T 分期 T1/T2 36(9.5) T3/T4 311(82.1) 原发肿瘤 N 分期 N0 125(33.0) N1/N2 229(60.4) 原发肿瘤位置临床特征 N(%) 均值 ± 标准差肝转移时间同时性 243(64.1) 异时性 136(35.9) 肝转移最大径 3.2±2.0 肝转移数目 2.8±2.8 肝转移分布一侧 243(64.1) 两侧 136(35.9) 新辅助化疗是 191(50.4) 否 188(49.6) 结肠 219(57.8) 直肠 160(42.2)

66 术中情况 N(%) 均值 ± 标准差同期原发灶切除是 131(34.6) 否 248(65.4) 手术时间 170.2±84.2 手术出血量 327.3±324.1 术中输血是 50(13.2) 否 329(86.8) 术中 RFA 是 59(15.6) 否 320(84.4) 腹腔镜肝切除是 109(28.8) 否 270(71.2) 术后情况 N(%) 均值 ± 标准差术后并发症分级 I 310(81.8) II 32(8.4) III 30(7.9) IV 7(1.8) 并发症感染 52(13.7) 出血 5(1.3) 胸腔积液 21(5.5) 腹腔积液 25(6.6) 胆漏 6(1.6) 肝功能障碍 13(3.4) 肠漏 3(0.8) 术后住院时间 10.7±8.1 大部肝切除 35(9.2)

67 有 III 级以上并发症 (n=37) 无 III 级以上并发症 (n=342) P HR(95%CI) P 性别男女年龄 > 原发肿瘤位置结肠直肠 T 分期 T1/T T3/T N 分期 N N1/N

68 肝转移最大径有 III 级以上并发症 (n=37) 无 III 级以上并发症 (n=342) 5cm >5cm 6 40 肝转移数目 P HR(95%CI) P NS > 肝转移分布一侧 NS 两侧新辅助化疗是否

69 同期原发灶切除有 III 级以上并发症 (n=37) 无 III 级以上并发症 (n=342) P HR(95%CI) P 是 ( ) 否术中输血是 ( ) 否术中 RFA 是否腹腔镜肝切除是 ( ) 否大部肝切除是 ( ) 否

70 同期切除原发灶患者

71 有 III 级以上并发症 (n=22) 无 III 级以上并发症 (n=109) P HR(95%CI) P 性别男女 9 55 年龄 > 原发肿瘤位置结肠直肠 5 35 T 分期 T1/T T3/T N 分期 N N1/N

72 肝转移最大径有 III 级以上并发症 (n=22) 无 III 级以上并发症 (n=109) 5cm >5cm 1 12 肝转移数目 > 肝转移分布一侧两侧新辅助化疗是否 P HR (95%CI) P

73 术中输血有 III 级以上并发症 (n=22) 无 III 级以上并发症 (n=109) 是否术中 RFA 是否腹腔镜肝切除是否大部肝切除是否 P HR (95%CI) P

74 谢谢

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,

肝切除在结直肠癌转移治疗的核心作用 总体生存 结直肠癌患者 n=114,155 接受肝转移灶切除 IV 期患者 n=3116 III 期 全部患者 IV 期

肝切除在结直肠癌转移治疗的核心作用总体生存结直肠癌患者 n=114,155 接受肝转移灶切除 IV 期患者 n=3116 III 期全部患者 IV 期