htp: //www chinagp net E net 49 慢性肾脏病 (chronickidneydisease,ckd) 的发病率逐渐升高, 已成为全球性的公共卫生问题我国 CKD 合并高血压高发, 血压控制情况不容乐观, 近期一项多中心流行病学研究

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帅教赫
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48 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 论著慢性肾脏病患者 24h 动态血压变化特点的临床研究赵鑫, 热西旦扎克尔, 黄萱, 张双艳, 桑晓红, 王梅红, 刘健, 李素华摘要目的探讨不同阶段慢性肾脏病 (CKD) 患者 24h 血压动态变化特点方法选取 2012 年 9 月 2014 年 9

1 48 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 论著慢性肾脏病患者 24h 动态血压变化特点的临床研究赵鑫, 热西旦扎克尔, 黄萱, 张双艳, 桑晓红, 王梅红, 刘健, 李素华摘要目的探讨不同阶段慢性肾脏病 (CKD) 患者 24h 血压动态变化特点方法选取 2012 年 9 月 2014 年 9 月新疆医科大学第一附属医院肾内科住院的 CKD 患者 362 例, 根据肾小球滤过率 (GFR) 分为 5 组 :CKD1 期组 101 例 CKD2 期组 83 例 CKD3 期组 90 例 CKD4 期组 56 例 CKD5 期组 32 例采用携带式动态血压仪监测各组患者动态血压指标昼夜节律, 同时测量相关临床指标结果 CKD4 5 期患者 24h 平均收缩压 (24h SBP) 24h 平均舒张压 (24h DBP) 日间平均收缩压 (d SBP) 日间平均舒张压 (d DBP) 夜间平均收缩压 (n SBP) 夜间平均舒张压 (n DBP) 均高于 CKD1~3 期患者, 差异有统计学意义 (P<0 05) CKD 患者中, 深杓型杓型非杓型及反杓型血压者分别占 1 9% (7/362) 19 1% (69/362) 54 7% (198/362) 24 3% (88/362);CKD1~2 期即可见非杓型和反杓型血压模式非杓型反杓型患者 n SBP n DBP 夜间脉压均高于杓型患者, 夜间舒张压下降率夜间收缩压下降率均低于杓型患者, 差异有统计学意义 (P<0 05) 24h 尿微量清蛋白 >300mg 患者 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP 均高于 24h 尿微量清蛋白 <30 30~300mg 患者, 差异有统计学意义 (P< 0 05) 结论随着肾功能恶化进展,CKD 患者血压水平逐渐上升, 以非杓型反杓型血压模式为主, 且早期即有昼夜节律异常表现 ; 随着尿微量清蛋白水平升高, 收缩压及舒张压逐渐升高关键词慢性肾脏病 ; 血压监测, 便携式 ; 昼夜节律中图分类号 R692R544 文献标识码 A doi: /j isn 赵鑫, 热西旦扎克尔, 黄萱, 等慢性肾脏病患者 24h 动态血压变化特点的临床研究 [J]. 中国全科医学, 2016,19(1):48-53 [www chinagp net] ZhaoX,Rexidan Z,HuangX,etal Clinicalcharacteristicsof24-hourambulatorybloodpresurevariationinpatients withchronickidneydisease[j].chinesegeneralpractice,2016,19(1):48-53 ClinicalCharacteristicsof24-hourAmbulatoryBloodPresureVariationinPatientsWithChronicKidneyDisease ZHAOXin,REXIDAN Zhaker,HUANG Xuan,etal DepartmentofNephrology,theFirstAfiliatedHospitalofXinjiang MedicalUniversity,Urumqi830054,China Abstract Objective Toinvestigatethecharacteristicsof24-hourambulatorybloodpresurevariationofpatients withchronickidneydisease(ckd)atdiferentstages Methods Weenroled362CKD patientswhowereadmitedinto DepartmentofNephrologyoftheFirstAfiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityfrom September2012toSeptember 2014 Accordingtoglomerularfiltrationrate(GFR),thepatientsweredividedinto5groups:CKD1group(n=101),CKD2 group(n=83),ckd3group(n=90),ckd4group(n=56),ckd5group(n=32) Ambulatorybloodpresureindexes andcircadianrhythmofthepatientsofeachgroupweremonitoredbyportableambulatorybloodpresuremonitoring(abpm), andrelevantclinicalindexeswerealsomonitoredatthesametime Results CKD4andCKD5patientswerehigherthanCKD1, CKD2andCKD3patientsin24h SBP,24h DBP,d SBP,d DBP,n SBPandn DBP(P<0 05) OfaltheCKDpatients, thepatientswithdeep-dipperbppatern,dipperbppatern,non-dipperbppaternandreverseddipperbppaternaccounted for1 9% (7/362),19 1% (69/362),54 7% (198/362) and24 3% (88/362)respectively;non-dipperBPpatern andreverseddipperbppaternwerenotedinckd1patientsandckd2patients Patientswithnon-dipperBPpaternand reverseddipperbppaternwerehigherinn SBP,n DBPandnightpulsepresureandlowerinthedecreaseratesofnight diastolicpresureandnightsystolicpresurethanpatientswithdipperbppatern (P<0 05) Patientswith24hurine microalbumin>300mgwerehigherthanpatientswith24hurinemicroalbumin<30orbetween30~300mgin24h SBP, 24h DBP,d SBP,d DBP,n SBPandn DBP(P<0 05) Conclusion Withthedeclineofrenalfunctioninpatientswith CKD,theirhypertensionincreaseandnon-dipperandreverseddipperBPpaternstakethemajority,andcircadianrhythm appearsattheearlystageofckd;systolicanddiastolicbloodpresureincreasewiththeelevationofurinemicroalbumin Keywords Chronickidneydisease;Bloodpresuremonitoring,ambulatory;Circadianrhythm 基金项目 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目 ( A091) 新疆维吾尔族 CRP 基因多态性与慢性肾脏病的相关研究作者单位 : 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市, 新疆医科大学第一附属医院肾内科通信作者 : 李素华, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市, 新疆医科大学第一附属医院肾内科 ; lisuhuanh@sina com

htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 49 慢性肾脏病 (chronickidneydisease,ckd) 的发病率逐渐升高, 已成为全球性的公共卫生问题我国 CKD 合并高血压高发, 血压控制情况不容乐观, 近期一项多中心流行病学研究显示, 我国非透析 CKD 患者合并高血压的发病率将近 70%, 血压 <140/90mm Hg

2 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 49 慢性肾脏病 (chronickidneydisease,ckd) 的发病率逐渐升高, 已成为全球性的公共卫生问题我国 CKD 合并高血压高发, 血压控制情况不容乐观, 近期一项多中心流行病学研究显示, 我国非透析 CKD 患者合并高血压的发病率将近 70%, 血压 <140/90mm Hg (1mmHg=0 133kPa) 的控制率仅为 33 1%, 血压 < 130/80mmHg 的控制率仅为 14 1% [1], 持续的高血压不仅进一步加速肾功能恶化, 同时也是导致 CKD 患者发生心血管事件和死亡的重要危险因素 [2] 相较传统的临床测量血压方法, 动态血压监测 (ambulatoryblood presuremonitoring,abpm) 能够较全面客观地反映 24 h 血压动态波动规律及昼夜节律变化, 并可根据夜间收缩压下降率将动态血压分为深杓型杓型非杓型和反杓型 4 种模式 [3] 本研究主要通过分析不同阶段 CKD 患者 ABPM 结果及相关临床指标, 探讨 CKD 患者血压变化特点血压模式, 以期为临床诊治提供理论依据 1 对象与方法 1 1 研究对象选取 2012 年 9 月 2014 年 9 月新疆医科大学第一附属医院肾内科住院的 CKD 患者 362 例, 年龄 15~83 岁纳入标准 : (1) 均符合慢性肾脏病临床实践指南 (K/DOQI 指南 ) 中的诊断标准 [4] ;(2) 均同意行 24hABPM 且临床资料完整排除标准 : 肾脏替代治疗糖尿病代谢综合征恶性肿瘤严重心脏疾病 ( 不稳定心绞痛严重心律失常及心力衰竭 ) 难以忍受 ABPM 妊娠无法沟通或不遵守研究规则的患者根据肾小球滤过率 (GFR) 将患者分为 5 组 : CKD1 期组 101 例 CKD2 期组 83 例 CKD3 期组 90 例 CKD4 期组 56 例 CKD5 组期 32 例本研究经过该院伦理委员会批准, 患者均签署知情同意书 1 2 方法 ABPM 采用美国 SpacelabsHealthcare Q 携带式动态血压仪监测和记录血压, 记录开始时间为 8:00~9:00am, 每隔 30min 测量 1 次, 直到次日 9:00am, 日间为 6:00 am ~10:00 pm, 夜间为 10:00pm~ 次日 6:00am; 超过 30% 数据丢失或者超过 3h 无数据记录, 夜间睡眠时间 <6h 或白天睡眠时间 >10h 者, 监测数据视为无效 [5] ; 监测期间患者日常生活不做特殊限制监测指标 : 日间和夜间的收缩压舒张压脉压及心率根据夜间收缩压下降率将动态血压分为 4 种模式 : 深杓型 ( 夜间血压下降率 >20%) 杓型 ( 夜间血压下降率 10% ~20%), 非杓型 ( 夜间血压下降率 0% ~10%), 反杓型 ( 夜间血压下降率 < 0%), 夜间收缩压下降率 = ( 日间血压平均值 - 夜间血压平均值 ) / 日间血压平均值 [3] 资料收集收集患者性别年龄身高体质量等一般资料, 并检测血肌酐尿素氮尿酸血红蛋白甲状旁腺激素 24h 尿微量清蛋白 24h 尿蛋白定量血清钙三酰甘油总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶血清清蛋白血清胱抑素 C 等实验室指标其中 24h 尿清蛋白排泄量为 30~300mg 即可诊断为合并尿微量清蛋白 [6] GFR 计算根据 MDRD 公式计算 GFR:GFR ml min -1 (1 73 m 2 ) -1 = 175 血肌酐 (mg/dl) 年龄 ( 女性 ) [7] (1)CKD1 期 : GFR 90ml min -1 (1 73m 2 ) -1, 伴有其他慢性肾功能损伤的证据 ; (2)CKD2 期 :GFR60~89ml min -1 (1 73m 2 ) -1, 伴有其他慢性肾功能损伤的证据 ; (3) CKD3 期 :GFR30~59ml min -1 (1 73m 2 ) -1 ; (4) CKD4 期 :GFR15~29ml min -1 (1 73m 2 ) -1 ; (5) CKD5 期 :GFR<15ml min -1 (1 73m 2 ) 统计学方法采用 SPSS17 0 统计软件进行统计学分析计量资料以 (x±s) 表示, 多组间比较采用单因素方差分析, 其中两两比较采用 SNK-q 检验 ; 计数资料组间比较采用 χ 2 检验以 P<0 05 为差异有统计学意义 2 结果组患者一般资料及实验室指标比较 5 组性别年龄身高体质量 BMI 间差异均无统计学意义 (P >0 05, 见表 1), 具有可比性 5 组血肌酐尿素氮尿酸血红蛋白甲状旁腺激素 24h 尿微量清蛋白 24h 尿蛋白定量血清胱抑素 C 水平间差异均有统计学意义 (P<0 05); 而血清钙三酰甘油总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶血清清蛋白水平间差异均无统计学意义 (P>0 05, 见表 2) 组患者 ABPM 指标比较 5 组 24h 平均收缩压 (24h SBP) 24h 平均舒张压 (24h DBP) 日间平均收缩压 (d SBP) 日间平均舒张压 (d DBP) 夜间平均收缩压 (n SBP) 夜间平均舒张压 (n DBP) 24h 脉压 24h 心率日间脉压日间心率夜间脉压夜间心率间差异均有统计学意义 (P<0 05); 而夜间收缩压下降率夜间舒张压下降率间差异无统计学意义 (P>0 05, 见表 3) 组患者动态血压模式比较 CKD 患者中, 深杓型杓型非杓型及反杓型血压者分别占 1 9% (7 /362) 19 1% (69/362) 54 7% (198/362) 24 3% (88/362);5 组动态血压模式分布间差异无统计学意义 (χ 2 =6 722,P=0 567, 见表 4) 2 4 不同动态血压模式患者 ABPM 指标及实验室指标

3 50 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 比较不同动态血压模式患者 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP 24h 脉压 24h 心率日间脉压日间心率夜间心率间差异均无统计学意义 (P>0 05); 而 n SBP n DBP 夜间脉压夜间收缩压下降率夜间舒张压下降率间差异有统计学意义 (P<0 05, 见表 5) 不同动态血压模式患者血肌酐尿酸甲状旁腺激素 24h 尿微量清蛋白 24h 尿蛋白定量血清钙三酰甘油总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白天冬氨酸氨基转移酶血清清蛋白水平间差异均无统计学意义 (P>0 05), 而尿素氮血红蛋白丙氨酸氨基转移酶血清胱抑素 C 水平间差异有统计学意义 (P< 0 05, 见表 6) 2 5 不同 24h 尿微量清蛋白患者 ABPM 指标比较不同 24h 尿微量清蛋白患者 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP 24h 脉压 24h 心率日间脉压夜间脉压夜间心率间差异有统计学意义 (P< 0 05); 而日间心率夜间收缩压下降率夜间舒张压下降率间差异无统计学意义 (P>0 05, 见表 7) 3 讨论高血压是 CKD 的重要继发因素和常见并发症, 同时也是加快肾功能恶化进程和心脑血管事件的独立因子 ABPM 较常规血压的测量方法可以更加精确地监测个体患者血压变化 [8-9], 对于临床诊断血压异常判断高血压程度合理指导降压治疗具有重要意义正常人群动态血压具有昼夜节律性, 夜间血压较白天血压下降率为 10% ~20%, 呈杓型改变糖尿病本身会导致血压昼夜节律异常 [10], 透析患者的血压模式也有各自特点, 故本研究以无糖尿病非肾脏替代治疗的 CKD 患者为研究对象 ; 且本研究多数患者为新诊断的 CKD, 因此更能反映 CKD 非透析患者动态血压的特点表 1 5 组患者一般资料比较 Table1 Comparisonofbasicdataamongthefivegroups 性别年龄身高体质量例数 ( 男 / 女 ) (x ±s, 岁 )(x ±s,cm) (x ±s,kg) BMI (x ±s, kg/m 2 ) CKD1 期组 / ± ± ± ±5 0 CKD2 期组 83 55/ ± ± ± ±3 8 CKD3 期组 90 58/ ± ± ± ±3 9 CKD4 期组 56 39/ ± ± ± ±4 6 CKD5 期组 32 19/ ± ± ± ±5 2 F(χ 2 ) 值 a P 值 Table4 注 : a 为 χ 2 值 ;CKD= 慢性肾脏病表 4 5 组患者动态血压模式比较 n(%) Comparison ofambulatoryblood presurepatern amongthe fivegroups 例数深杓型杓型非杓型反杓型 CKD1 期组 101 4(4 0) 18(17 8) 57(56 4) 22(21 8) CKD2 期组 83 2(2 4) 19(22 9) 42(50 6) 20(24 1) CKD3 期组 90 1(1 1) 17(18 9) 55(61 1) 17(18 9) CKD4 期组 (17 9) 29(51 8) 17(30 4) CKD5 期组 (15 6) 15(46 9) 12(37 5) 例数血肌酐表 2 5 组患者实验室指标比较 (x±s) Table2 Comparisonoflaboratoryindexesamongthefivegroups 尿素氮尿酸血红蛋白 (g/l) 甲状旁腺激素 (ng/l) 24h 尿微量清蛋白 (mg) 24h 尿蛋白定量 (g) CKD1 期组 ± ± ± ± ± ± ±2 29 CKD2 期组 ± a 5 97± ± ± ± ± ±6 00 CKD3 期组 ± ab 8 67±2 88 ab ± a ±19 85 ab 53 00± ± ±1 59 CKD4 期组 ± abc 13 92±5 41 abc ± ab ±22 54 abc ± abc ± abc 3 04±3 23 c CKD5 期组 ± abcd 21 82±8 59 abcd ± abcd ±14 86 abcd ± abcd ± abc 2 97±2 36 c F 值 P 值 < <0 001 <0 001 <0 001 < 血清钙三酰甘油总胆固醇高密度脂蛋低密度脂蛋天冬氨酸氨基丙氨酸氨基转白白转移酶 (U/L) 移酶 (U/L) 血清清蛋白 (g/l) 血清胱抑素 C(mg/L) CKD1 期组 2 20± ± ± ± ± ± ± ± ±0 50 CKD2 期组 2 22± ± ± ± ± ± ± ± ±0 31 a CKD3 期组 2 27± ± ± ± ± ± ± ± ±0 53 ab CKD4 期组 2 17± ± ± ± ± ± ± ± ±0 69 abc CKD5 期组 2 22± ± ± ± ± ± ± ± ±1 21 abcd F 值 P 值 <0 001 注 : 与 CKD1 期组比较, a P<0 01; 与 CKD2 期组比较, b P<0 01; 与 CKD3 期组比较, c P<0 01; 与 CKD4 期组比较, d P<0 01

4 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 51 表 3 5 组患者 ABPM 指标比较 (x±s) Table3 ComparisonofABPM indicatorsamongthefivegroups 例数 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP CKD1 期组 ±18 76±12 125±18 77±12 119±19 70±13 CKD2 期组 ±14 76±13 127±14 77±11 121±21 72±12 CKD3 期组 ±17 75±11 128±17 76±12 123±18 70±12 CKD4 期组 ±18 abc 81±13 abc 135±18 abc 82±13 abc 130±19 abc 77±14 abc CKD5 期组 ±19 abcd 87±12 abcd 145±19 abcd 87±12 abcd 142±21 abcd 82±15 abc F 值 P 值 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 < h 脉压 24h 心率日间脉压日间心率夜间脉压夜间心率夜间收缩压下降率 (%) 夜间舒张压下降率 (%) CKD1 期组 49± ± ± ± ± ± ± ± 9 80 CKD2 期组 50± ± 9 07 a 50± ± 9 70 a 50± ± 8 74 a 5 21± ± 9 71 CKD3 期组 53±12 a 74 16± 9 20 a 53±12 a 76 09± 9 38 a 53±13 a 66 06± ± ± 7 82 CKD4 期组 53±11 a 76 80± ±12 a 78 25± ±11 a 69 79±10 95 bc 3 92± ± 7 50 CKD5 期组 58±14 abc 81 38±11 23 bcd 58±14 abc 82 22±11 81 bc 59±14 abcd 77 16±11 14 abcd 1 95± ±11 05 F 值 P 值 <0 001 <0 001 < < 注 : 与 CKD1 期组比较, a P<0 01; 与 CKD2 期组比较, b P<0 01; 与 CKD3 期组比较, c P<0 01; 与 CKD4 期组比较, d P<0 01;24h SBP=24 h 平均收缩压,24h DBP=24h 平均舒张压,d SBP= 日间平均收缩压,d DBP= 日间平均舒张压,n SBP= 夜间平均收缩压,n DBP= 夜间平均舒张压表 5 不同动态血压模式患者 ABPM 指标比较 (x±s) Table5 ComparisonofABPM indicatorsamongpatientswithdiferentdynamicbloodpresurepaterns 血压模式例数 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP 深杓型 7 128±15 73±14 134±16 77±15 101±12 56± 8 杓型 ±19 76±14 130±20 79±14 112±12 66±13 非杓型 ±17 78±12 130±18 79±12 123±17 ab 73±12 ab 反杓型 ±17 78±12 130±17 78±12 137±19 abc 79±14 abc 血压模式 F 值 P 值 <0 001 < h 脉压 24h 心率日间脉压日间心率夜间脉压夜间心率夜间收缩压下降率 (%) 夜间舒张压下降率 (%) 深杓型 55± ± ± ± ± ± ± ±6 34 杓型 50± ± ± ± ± ± ± ±6 77 非杓型 51± ± ± ± ±11 b 66 96± ±2 81 ab 7 43±6 31 ab 反杓型 54± ± ± ± ±14 abc 70 24± ±4 57 abc -1 65±6 89 abc F 值 P 值 < <0 001 <0 001 注 : 与深杓型比较, a P<0 01; 与杓型比较, b P<0 01; 与非杓型比较, c P<0 01 本研究结果显示, CKD4 5 期患者 24h SBP 24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP 较 CKD1~3 期患者均明显上升, 这可能与 CKD 进展时血容量增加交感神经系统兴奋肾分泌的降压物质 ( 如前列腺素一氧化氮及激肽 ) 减少等有关, 导致血压相对较难控制有相关研究表明,CKD 患者与一般高血压人群比较, 尽管其服用的降压药物增加, 但是患者的血压控制率仍较低 [11] 本研究同时发现,24h 脉压日间脉压夜间脉压均随着肾功能恶化逐步增大, 说明肾动脉弹性逐渐减小, 顺应性逐渐降低, 因此脉压增大对肾脏损害有一定影响临床上部分患者经降压治疗后, 虽然收缩压和舒张压明显降低, 但脉压无明显改变, 甚或是较治疗前更加增宽, 该降压方案并未改变甚至增加了靶器官受损的危险性因此对于 CKD 患者, 降压过程中不仅需要 24h 平均血压达标, 更应该关注脉压及靶器官损害的情况

5 52 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 血压模式例数表 6 不同动态血压模式患者实验室指标比较 (x±s) Table6 Comparisonoflaboratoryindexesamongpatientswithdiferentdynamicbloodpresurepaterns 血肌酐尿素氮尿酸血红蛋白 (g/l) 甲状旁腺激素 (ng/l) 24h 尿微量清蛋白 (mg) 24h 尿蛋白定量 (g) 深杓型 ± ± ± ± ± ± ±1 68 杓型 ± ± ± ± ± ± ±6 40 非杓型 ± ± ± ± ± ± ±2 26 反杓型 ± ±7 15 abc ± ±18 53 bc 88 15± ± ±3 02 F 值 P 值 < 血压模式血清钙三酰甘油总胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋天冬氨酸氨基白转移酶 (U/L) 丙氨酸氨基转移酶 (U/L) 血清清蛋白 (g/l) 血清胱抑素 C(mg/L) 深杓型 2 25± ± ± ± ± ± ± ± ±0 44 杓型 2 25± ± ± ± ± ± ± ± ±1 05 非杓型 2 22± ± ± ± ± ± ±13 00 a 35 55± ±1 14 反杓型 2 21± ± ± ± ± ± ± 9 22 ab 34 51± ±1 31 ab F 值 P 值注 : 与深杓型比较, a P<0 01; 与杓型比较, b P<0 01; 与非杓型比较, c P<0 01 表 7 不同 24h 尿微量清蛋白患者 ABPM 指标比较 (x±s) Table7 ComparisonofABPM indexesamongpatientswithdiferent24-hoururinemicroalbuminurialevels 24h 尿微量清蛋白 (mg) 例数 24h SBP24h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP 24h 尿微量清蛋白 (mg) < ±15 71±10 120±16 72±11 114±16 66±11 30~ ±14 a 75±10 126±14 a 76±10 121±17 a 71±12 > ±18 ab 80±13 ab 134±18 ab 81±13 ab 128±21 ab 75±14 ab F 值 P 值 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 < h 脉压 24h 心率日间脉压日间心率夜间脉压夜间心率夜间收缩压下降率 (%) 夜间舒张压下降率 (%) <30 48± ± ± ± ± ± ± ± ~300 50± ± ± ± ± ± ± ±7 83 >300 53±12 a 77 15±10 37 a 53±12 a 78 78± ±11 a 69 05±10 35 a 7 00± ±9 47 F 值 P 值注 : 与 <30 比较, a P<0 01; 与 30~300 比较, b P<0 01 本研究还发现,362 例 CKD 患者中, 杓型血压仅占 19 1%, 而非杓型和反杓型血压分别占 54 7% 24 3% 在 CKD1 2 期, 已出现非杓型和反杓型血压模式, 提示血压昼夜节律异常改变可发生在 CKD 早期, 与目前相关研究结果一致 [12] 由于 5 组样本例数间存在差异, 所以并未见 5 组动态血压模式间的差异具有统计学意义, 但 CKD3~5 期患者杓型血压比例随着肾功能恶化逐渐下降, 反杓型血压比例由 CKD1 期的 21 8% [13] 升至 CKD5 期的 37 5% Mojón 等发现, 合并 CKD 的高血压患者反杓型血压发生率明显高于不合并 CKD [3] 的高血压患者 ;Iimuro 等研究亦显示,CKD4 5 期患者反杓型血压比例明显高于 CKD3 期患者血压昼夜节律消失原因未明, 可能与肾功能逐渐下降时内环境紊乱神经体液系统调节异常肾脏血压自动调节机制受损有关因此对于 CKD 患者, 有必要从早期开始行 ABPM, 及早发现血压节律异常, 有针对性地调控血压, 尽可能延缓肾功能恶化进展, 减少远期心血管事件目前研究认为夜间高血压或者夜间血压降幅过低是 CKD 进展的重要因素 [14] 本研究结果也显示, 非杓型反杓型患者较杓型患者 n SBP n DBP 夜间脉压明显上升, 而夜间舒张压下降率夜间收缩压下降率明显下降, 提示夜间血压生理性下降趋势丧失说明 CKD 患者即使在夜间睡眠状态时依然暴露于高血压负荷之下, 不仅肾脏因为长时间处于高压力状态, 使其结构和功能改变, 加速肾脏损害 ; 而且还使心脏和血管内皮细胞功能持续受损, 引发炎性反应和血液纤溶紊乱, 促进动脉

6 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 53 粥样硬化形成, 增加心血管疾病危险大量研究证实, CKD 患者 n SBP 每降低 5mm Hg 可以减少 14% 的复合心血管事件风险 [15], 并可明显减少 CKD 患者尿蛋白的排泄 [16-17] 故临床对 CKD 患者血压的全面管理非常重要, 应该积极干预夜间高血压本研究结果发现反杓型患者血红蛋白水平与杓型患者相比明显下降, 提示反杓型血压可能使 CKD 患者靶器官损伤更明显尿微量清蛋白可以反映血管内皮功能损害, 伴随着冠状动脉钙化动脉粥样硬化进展等, 可以独立预测心血管和肾脏不良预后故本研究根据尿微量清蛋白的诊断定义 [6], 对 24h 尿微量清蛋白做了分层处理并与 ABPM 指标进行分析, 结果显示,24h 尿微量清蛋白为 30~300mg 时, 收缩压明显升高 ; >300mg 时, 收缩压和舒张压均明显升高提示 CKD 患者合并尿微量清蛋白时, 若忽视对尿微量清蛋白治疗, 血压的控制率将明显下降近年来研究显示, 将尿蛋白水平减少至正常水平 ( 尿清蛋白肌酐比 <30mg/g, 或 24h 尿微量清蛋白 <30mg) 时, 心肾终点事件可明显下降 ; 同时, 积极控制血压达标, 有助于减少尿清蛋白排泄量及心血管死亡风险 [18] 因此, 应该在高血压患者中推广尿微量清蛋白的检测, 尤其是 CKD 合并高血压的患者, 指导高血压治疗本研究为单中心回顾性研究, 各组患者样本数量存在差异, 有关结论尚需进一步行多中心前瞻性队列研究探讨 CKD 患者靶器官损伤与血压血压模式的关系综上所述, 本研究提示要重视动态血压在 CKD 患者中管理血压的作用, 尤其注意脉压夜间血压的控制以及尿微量清蛋白检测, 通过制定个体化降压方案, 延缓 CKD 进展及降低心血管风险, 从而改善 CKD 患者的整体预后作者贡献 : 赵鑫进行课题设计课题实施资料收集及分析撰写论文成文 ; 热西旦扎克尔进行课题实施与评估 ; 黄萱张双艳王梅红进行课题资料收集 ; 桑晓红进行课题设计 ; 刘健进行质量控制及审校 ; 李素华进行课题设计质量控制与审校利益冲突 : 课题受到新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目 (201311A091) 的资助无利益冲突作者声明 : 文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密, 无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议, 无与他人课题以及专利技术的争执, 内容真实, 文责自负参考文献 [1] Zheng Y, CaiGY, Chen XM, etal Prevalence, awarenes, treatment,andcontrolofhypertensioninthenon-dialysischronic kidneydiseasepatients[j]. ChinMedJ(Engl),2013,126 (12): [2] HuangYP,MaoPJ,ChenLY,etal.Morbiditystatusofinpatients withchronicrenaldiseasesandinfluencefactoranalysis[j].chinese GeneralPractice,2015,18(18): (inChinese) 黄燕萍, 毛佩菊, 陈凌云, 等. 慢性肾脏病住院患者患病情况及影响因素分析 [J]. 中国全科医学,2015,18(18): [3] Iimuro S, ImaiE, Watanabe T, etal Clinicalcorelates of ambulatorybpmonitoringamongpatientswithckd [J].ClinJAm SocNephrol,2013,8(5): [4] NationalKidneyFoundation K/DOQIclinicalpracticeguidelinesfor chronickidneydisease: evaluation,clasification, andstratification [J].AmJKidneyDis,2002,39(2Suppl1):S1-266 [5] Terentes-PrintziosD, VlachopoulosC, StefanadisC Blood - presure measurement [J]. N Engl J Med, 2009, 360 (19):2034 [6]AmericanDiabetesAsociation Standardsofmedicalcareindiabetes- 2011[J].DiabetesCare,2011,34(Suppl1):S11-61 [7] 王海燕肾脏病学 [M] 3 版北京 : 人民卫生出版社,2008: 446, [8] O Brien E, ParatiG, Stergiou G, etal European society of hypertensionpositionpaperonambulatorybloodpresuremonitoring [J].JHypertens,2013,31(9): [9]CohenDL,HuanY,TownsendRR Homebloodpresuremonitoring inckd [J].AmJKidneyDis,2014,63(5): [10] EguchiK,HoshideS,IshikawaS,etal Shortsleepdurationand type2 diabetes enhance the risk ofcardiovascular events in hypertensivepatients[j]. DiabetesResClin Pract, 2012, 98 (3): [11]HuDY,LiuLS,YuJM,etal Nationalsurveyofbloodpresure controlrateinchinesehypertensiveoutpatients-chinastatus[j]. ChinJCardiol,2010,42(3): (inchinese) 胡大一, 刘力生, 余金明, 等中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 [J]. 中华心血管病杂志,2010,42(3): [12] WangC, ZhangJ, LiuX, etal Featuresofambulatoryblood presurein540patientswithchronickidneydisease[j].chinese JournalofNephrology,2013,29(1):11-15 (inchinese) 王成, 张俊, 刘迅, 等 540 例慢性肾脏病患者动态血压的特点 [J]. 中华肾脏病杂志,2013,29(1):11-15 [13] MojónA,AyalaDE,Pi eirol,etal Comparisonofambulatory bloodpresureparametersofhypertensivepatientswithandwithout chronickidneydisease[j]. ChronobiolInt,2013,30 (1/2): [14] AiXY,LiuJ,LiSH.Influencingfactorsforchronickidneydisease patients complicated with hypertension [J]. Chinese General Practice,2015,18(19): (inChinese) 艾小叶, 刘健, 李素华. 慢性肾脏病患者合并高血压的影响因素研究 [J]. 中国全科医学,2015,18(19): [15] Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, etal Bedtime dosing of antihypertensivemedicationsreducescardiovascularrisk in CKD [J].JAmSocNephrol,2011,22(12): [16]YanagiM,TamuraK,FujikawaT,etal TheangiotensinⅡ type1 receptor blocker olmesartan preferentialy improves nocturnal hypertension and proteinuria in chronic kidney disease [J]. HypertensRes,2013,36(3): [17] MinutoloR,GabbaiFB,BoreliS,etal Changingthetimingof antihypertensivetherapytoreducenocturnalbloodpresureinckd: an8-weekuncontroledtrial[j].am JKidneyDis,2007,50 (6): [18]GansevoortRT,deJongPE Thecaseforusingalbuminuriainstaging chronickidneydisease[j].jam SocNephrol,2009,20 (3): ( 收稿日期 : ; 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 崔沙沙 )

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化

htp: //www chinagp net E net 49 慢性肾脏病 (chronickidneydisease,ckd) 的发病率逐渐升高, 已成为全球性的公共卫生问题 我国 CKD 合并高血压高发, 血压控制情况不容乐观, 近期一项多中心流行病学研究

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