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衙六齐
5 years ago
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1 Final Prog. Number Title 题目 Speakers 978 A patient with severe aortic stenosis and severe left ventricular dysfunction. H Baumgartner (Muenster, DE) 严重主动脉瓣狭窄并严重左心室功能不全病例讨论这个患者是 83 岁的老年男性, 因为严重的心衰呼吸困难和到另外一家医院住院, 这是他的主诉他也有活动时胸痛, 但因为没办法活动, 所以 it was mainly at this he suffered from. 两年前有心梗史, 最近有房颤史,BMI 偏低, 只有 19, 他来我们医院是因为严重主动脉瓣狭窄左室功能不全和严重冠心病, 想决定进一步的治疗这是他转来时的心电图, 窦性心律, 左束支传导阻滞, 来时仍有充血性心衰, 这是心超可以看到左室功能明显下降, 主动脉瓣钙化, 压差较高, 稍大于 4m/s 的流速, 多普勒图上可以看到血流减少这里再次显示严重下降的左室功能, 前壁间隔心尖及下壁似乎更差, 但总体来说有广泛收缩功能减退, 中度三尖瓣反流, 计算肺动脉压明显升高心超的主要发现可以总结为, 我们面对的是一个严重主动脉瓣狭窄的患者, 流速 4.2m/s, 评价压差 40mmHg, 主动脉瓣估计 0.6 cm 2, 瓣环估计 20-21mm, 左室功能严重下降, 射血分数只有 20% 多一点, 严重肺动脉高压, 收缩肺动脉压估计在 75-80mmHg. 这是一些胸部的资料, 我怕病人带来的造影不能很清楚地显示, 结果再次明确了这个患者右冠近段左前降支近中段都有明显的长病变, 所以两支冠脉明显狭窄是没有疑问的心梗后大部分心肌活力较差, 只有前间隔和心尖部是非透壁的疤痕总结为, 这个患者有严重主动脉狭窄, 明显减少的 LVEF, 严重冠心病 ( 右冠和前降支病变 ) 和严重肺动脉高压, 并发现颈动脉 50% 狭窄, 没有肺部疾病, 心衰导致的继发性胸腔积液, 没有肾脏疾病, 如果没有心外动脉疾病的话 Logistic 评分 33%, 如果有可能是 48%, 主诉是严重的心衰症状, 也有轻度心绞痛, 这是一个病情很重的老年患者, 体重偏低,BMI 19, 我的问题是 : 怎样治疗这个患者? 外科瓣膜置换 + 搭桥,TAVI + PCI, PCI + 球囊瓣膜成形术还是因为这是一个疾病晚期的 83 岁老年男性所以我们就不予处理? 下面请大家举手做一个调查, 选择第一个请举手第二个选项 Tavi + PCI ( 绝大多数 )

2 PCI + 球囊瓣膜成形术 ( 很少 ) 我们还有保守治疗方案, 谁支持这个? 就这个病人而论必须承认, 我第一次见到这个病人对是否治疗有点犹豫, 是见到这些报告, 感觉是一个很难决定的患者的临床印象, 现在我们和外科医生一起讨论, 好的, 先讨论对患者体检给我的两点突出的印象, 一是这个患者事实上比我说一个 BMI 19 的患者外科手术风险更大, 接近于恶液质, 很低的体重, 这个患者很脆弱, 慢性病容, 不能很好地握手, 不能举起后面的头发第二个提示手术风险很高的原因是重度肺动脉高压,and just to ask you to comment was there any signifiecant tricusbard regurgitation. 轻中度, 当然不严重, 不是一个主要问题我是一个心电生理医生, 应该还有未被考虑到的选择方案首先, 你说他是房扑, 但没有说他房扑多久, 可能存在心动过速诱导的心肌病, 可能以后会改善, 你可能想处理一下房扑 ; 其次, 他可能是心脏再同步化治疗的候选者, 如果要做个体化治疗的话可能要装起搏器一个相对简单的方法是植入 CRT 起搏器, 你考虑过这个方案吗? 这个患者是窦性心律, 以前有短阵房扑史, 但不是这个患者的主要问题 ; 第二, 我之所以没有把 CRT 作为一线治疗是因为这个患者有重度主动脉瓣狭窄, 而且压差很高, 所以我可以肯定地说如果减轻了后负荷, 心室功能也会得到改善, 如果这个患者在换瓣后射血分数仍然只有 25%, 可以考虑再行 CRT 治疗我比较关心这个患者是否有心肌病,for instance you evaluated in this patient the presence of maydio, but the gradient is still 40% the outer area is low, why do you not use for instance a low gradient by ability and if you see and increase of the gradient and the area of optical alferia? is still small we can rule out the presense of. 这个患者有严重的主动脉瓣狭窄, 所以压差有 40mm HG, we normally don t do putum in the eck?, 当然我们可以讨论是否有收缩储备, 但是这样的压差心肌一般不是很差, 如果压差低于 40mmHG 应该做 the putum in the eck, 但比较高的压差不做

3 我叫 Portugal, 是一名外科医生我想再增加一种方案来讨论, 因为这个患者有肺动脉高压会增加风险, 肺动脉旁路可能是增加 possiblityvultucan 的一个因素之一 what about up CBG, revasculaize of pimp and 或者做一个短期的 Pamp 置换瓣膜或者 do a transipicle 置换瓣膜, 这些选择是否考虑? 外科治疗应被纳入选项中, 外科医生想什么是最安全的方法, 一会儿我会告诉你我们外科医生的意见我不确定是否要这样做, 如果要做搭桥同时换瓣,OPCAP 对一个射血分数 25% 且有重度主动脉瓣狭窄的患者有很高的风险, that you we know that if you convert into, 结果很差的风险会很高, 所以我倾向于, 如果决定外科手术, 那就马上把所有问题都解决, 另外 I would like to have one comment on the multavaf it seems there was some tethering, some incoficiency and take off that patient. 我们经常见到这样的患者常合并中重度二尖瓣关闭不全, 如果只换主动脉瓣, 那么二尖瓣怎么办, 我遇到过几例患者倾向于妥协只处理一个瓣膜, 所以我想知道你是怎么想的这个患者确实没有反流, 我们遇到很多患者都有二尖瓣反流我的方法是, 仔细看图像, 如果有, 不是主要问题, 因为处理好主动脉狭窄后二尖瓣反流会改善, 尤其是这个患者, 年纪大身体差, 联合换瓣的风险肯定比单换主动脉瓣更大 as soon as we see that this is a is from time to time, indeed the case and it s over looked frequently but because people just look at the stenosis for davie then you realise the patient has flay leaflet, 这种情况下我会很谨慎地做决定, 因为如果我们不置换主动脉瓣, 患者的主诉就仍然存在可以再看一下选项吗? 我想简要评价一下你提出的这几个选择我喜欢 2.5, 2.5 不, 提案 2 是做一个分期手术, 因为 TAVI + PCI 在同一天做风险很高, 这个患者外科风险并不是很高很高, 但是 TAVI 风险很高, 因为有几个研究包括加拿大注册研究表明, 4 级高血压风险很高, 所以对这个患者来说分步做比较好 Helmut, 你还是给我们讲讲吧第一步是我们讨论过的, 我们和外科医生一起讨论的, 外科医生认为他没有手术指征, 这样我们要么什么都不做, 要么做介入, 我的问题是先 PCI 后 TAVI 还是先 TAVI 后 PCI? 还是 PCI 和球囊瓣膜成形术? 还是 PCI 同时瓣膜成形之后再 TAVI? 你的选择是什么? 谁支持 1?

4 好的...ok... 2? 先 TAVI 后 PCI, 很有趣... 3? 啊 ? 这是大多数意见, 是吗? 这是大多数意见,Helmut? That s interesting to see, because I am not a lot of people to it. is very uncommon I feel, 如果看到这些数字, 我们该怎么做呢? 通常有近段动脉病变我们倾向先处理核心动脉, 这个患者特殊在左室功能很差, 这就更需要我们先处理重要血管 because we re afraid of, prolonged during TAVI 所以我们通常先做 PCI, 其次, 我们觉得这个患者的主动脉狭窄可能是主要问题, 不是冠心病, 不过我一直犹豫这个是否该治疗, 如果我们选择创伤小的方法观察一下情况, 再决定是否做 TAVI 于是我们先做了 PCI, 植入了 3 枚支架,2 个在前降支, 一个长支架位于右冠, 我们评价了患者的血管情况, 没有大的钙化, 没有 deutsches vessels and pretty good size so obviously this patient here just showing the distance from the arteires to the anvils? 我们相信这个患者可以再做 TAVI, 于是让他先回原来的医院, 预约 2 周后来做 TAVI, 结果 10 天后临床情况恶化, 心输出量减少, 肝酶升高, 他直接去了 ICU, 我的问题是这种情况下你怎么办? 对于这个高龄一般情况差的患者是保守还是球囊瓣膜成形术还是直接做 TAVI? 我想做个血管造影, 可能有支架内阻塞. 这是 Vulvam 的意见但是他没有支架内阻塞, 可以排除这个... 谁愿意对这个患者做 TAVI? 病情不稳定, 甚至比前一个患者情况更差... 球囊瓣膜成形术? 啊... ( 大多数 ) 保守治疗? 我们有些犹豫, 还是决定做球囊瓣膜成形术, 确实能显著减少脉压差, 从平均 40, 减到 20( 术后第一天心超证实平均压差是 20), 这已经足够可以改善症状和左室功能, 患者康复也很快, 出院时心输出量较低, 现在不用问大家也知道该做什么,2 周后, we

5 put in 26mm edwards sapian XT with a transaml?? 没有任何并发症, 结果很好, 随访这个患者也很好, 左室射血分数提高到 40%, 压差也很低, 对这个患者我们已经随访了一年, 射血分数还是 40%, 最高压差 20, 平均压差 11, 瓣膜轻度反流, 症状明显改善, 已经恢复正常生活, 骑自行车可以 20km/h, 步行可以走 2 小时, 我也很高兴, 因为开始我犹豫是否该治疗这个患者, 考虑到他很瘦虚弱可能恢复不好, 但事实上还是胜利了, 患者确实获益谢谢

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