第 2 版 全军心内科学术会议特刊 糖第造二军医影大学长和征医院多吴宗排贵CT 管造影致 sldlc 比例升高 非酶糖化作用 自冠状 因此诊断性冠脉可能是没有必要的 1 2 型糖尿病 (2DM) 血脂异常的特点 50% 以上的 2 型糖尿病患者伴有血脂代谢异常, 尤其是血糖控制不理想的患者 2 型糖

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1 内部资料 会员赠阅 2009年9月 本期8版 声明 心血管网系365医学网旗下网站之一 关爱 支持和帮助 其规模和影响力 不断扩大 本次会议邀请了军内外 心血管病防治领域的著名专家 学者 就心血管病诊断和防治的临床应用指 南 最新研究进展以及新技术 新方 个体化治疗 冠心病抗栓治疗的方向 P1 法的推广和应用等方面作学术讲座 交流和研讨 力争为军内外同道提供 一个理想的学术交流和共同提高的平 台 相信在各位军内外专家和同道的 共同努力下 本届会议一定会取得圆 满成功 再次欢迎和感谢您的莅临 糖尿病患者的血脂管理 P2 冠脉造影和多排CT血管造影 P2 全军心血管内科学术会议 从SYNTAX积分评价多支血 管病变的意义 P3 PCI围术期心肌保护进展 P3 存活心肌评价及意义 P4 冠脉临界病变临床意义的 评价及处理策略 P4 心脏起搏器植入术后 随访和程控 P5 室速的经射频导管消融进展 P5 代谢性高血压的血管病变 特征与综合评估 P6 SCD的危险分层及防治 P6 复合型先心病的介入治疗策略 P6 瓣膜病介入治疗现状及前景 P6 ASD介入治疗的 过去 现在与未来 P7 Conference of 尊敬的各位同道: 由全军 心血管内 科 专 业 委员会 主办 上 海 第 二 军 医 大 学 承办的 第十六 届 全 军 心 血管内科学术 会议 于2009年9月25 27日在上海召 开 我谨代表大会组委会诚挚地欢迎 您莅会 全军心血管内科专业委员会 学术会议 多年来受到众多军内外专 家 各位学界前辈和同道始终如一的 中国人民解放军心血管内科专业委员会 第十六届全军心血管内科学术会议 大会主席 韩雅玲 大会执行主席 吴宗贵 秦永文 陈韵岱 CDFI在先心封堵术中的应用 P7 先心病介入治疗并发症 的预防与处理 P7 我国先心病介入治疗现状与进展 P8 个体化治疗 冠心病抗栓治疗的方向 沈阳军区总医院 少见先心病介入治疗的 现状和进展 P8 本刊专家文章为删减版 查看全文请 登录心血管网( 根 据文章ID进行查看 主 编 韩雅玲 执行主编 吴宗贵 秦永文 陈韵岱 策 划 王祖禄 任雨笙 编 辑: 郭利锋 陈 喆 王洪涛 设 计: 杨 林 邮 箱: 总机电话 of PLA 血栓事件是冠心病最严重的并 发症之一 常可造成心肌梗死甚至死 亡等严重后果 因而备受关注 随着 CURE CREDO等关键性研究结果的 发布 氯吡格雷 阿司匹林两联抗血小 板治疗已逐渐成为减少冠心病 尤其是 急性冠状动脉综合征及冠状动脉介入治 疗术后血栓事件的标准方案 为许多指 南所采纳 然而 由于冠心病的临床情 况复杂多样 标准抗栓治疗方案及疗程 常常不能兼顾疗效与风险 使医生处于 两难境地 目前临床常用的方法包括增加氯 吡格雷剂量 换用或联合作用机制不同 的抗血小板药 以及伍用抗凝药 尽管 在临床研究中体现出良好的疗效 但上 述强化抗栓治疗方案并不能取代标准两 联抗血小板治疗方案 药物洗脱支架 DES 术后迟发 血栓是近年介入心脏病学的热点问题 韩雅玲 目前的共识是在DES术后持续应用两 联抗血小板药物治疗1年 尽管如此 DES植入1年以后发生极晚期血栓的报 道仍不鲜见 有学者主张在高危患者 DES术后将两联抗血小板治疗持续2年 甚至终生 但是 延长抗血小板治疗疗 程与强化抗栓治疗一样会带来出血风险 与医疗成本的增加 为了1%左右的迟 发血栓发生率而使所有患者接受长期两 联抗血小板治疗是否具有效价比 冠心病抗栓治疗的一些特例还包 括心脏换瓣术后 永久房颤伴心房附 壁血栓 近期肺梗塞等需要长期华法 令治疗以及近期拟行外科手术或有创 检查者 综上所述 现有的临床证据和经 验提示 针对患者临床病情 病变特 征 对抗栓治疗药物的反应性等制定个 体化的抗栓治疗方案可望最大程度地 减少血栓事件和出血风险 是今后冠心 病抗栓治疗的发展方向 目前已经发表 的一些小样本临床研究结果表明个体化 抗血小板治疗可取得很好的效果 但在 这一领域取得更大突破还存在许多技术 难点 首先 如何筛选血栓高危病人 尽管有研究表明基因多态性 临床合并 症 冠状动脉解剖特点等多种因素均可 能与临床血栓风险相关 但迄今为止尚 缺乏一个综合 全面 易行的评价系统 来帮助医生进行治疗决策 其次 何种 治疗方式最优 对于抗栓治疗反应不敏 感的病人 本中心及国内外其他研究报 道采用加大药物剂量 合用其他作用机 制的药物等方案取得较好的疗效 但目 前所有的临床研究均属小样本探索性研 究 因此 何种方案更加有效 何种方 案的效价比最高 这些问题都需要今后 进一步深入研究 本文为删减版 ID 29375

2 第 2 版 全军心内科学术会议特刊 糖第造二军医影大学长和征医院多吴宗排贵CT 管造影致 sldlc 比例升高 非酶糖化作用 自冠状 因此诊断性冠脉可能是没有必要的 1 2 型糖尿病 (2DM) 血脂异常的特点 50% 以上的 2 型糖尿病患者伴有血脂代谢异常, 尤其是血糖控制不理想的患者 2 型糖尿前提 控制高血糖可使 TG 下降 15%~20%,LDLc 下降 5%~10% 多种降糖药物如格列齐特 格列吡嗪 二甲双胍等能直接调节血 TC TG 及 HDLc 2.3 调脂药物治疗 2 型糖尿病患者应至少半年到一值很高, 冠脉 CT 正常者基本可以排除冠心病的诊断, 对于一个无创的检查方法能有这样的成绩已经很满意了 冠脉 CT 诊断的准确性与图像的清晰度密切相关, 图像的清晰度与物体移动的速度有关, 移动的速度越快获得图像的速度也就要越快, 也就是拍照的头上钻孔 严重钙化病变 CT 可以预测钙化病变的可扩张性, 广泛的钙化冠脉介入治疗要特别小心, 支架不能通过, 支架不能扩张, 以及氧化应激均增强, 使得 LDL 本动脉造影诞直接插入指引导管, 节省了造影导管身的结构发生改变, 其受体不易识生以来其地和造影剂 在某些情况下不需预扩张别, 造成 LDL 受体通路清除受阻 位从来没有而直接置入冠脉支架,CT 软斑块和较 1.3 HDL 浓度降低糖尿病患者胆固醇酯转移蛋白 被撼动过, 经皮冠状动 低 CT 值可以非常可靠的认定支架将会很轻易地扩开 慢性冠脉完全闭塞 (CETP) 的活性升高 CETP 的活性脉介入治疗是一个非常困难介入治疗, 成功率很受 TG 调控, 由于糖尿病患者体内的发明开创低, 冠脉 CT 可以用来指引介入治疗 TG 水平升高,CETP 的活性也相应了冠心病治首先, 冠脉 CT 可冠升高 而 CETP 活性升高, 会导致疗的新纪以显示闭塞的软组动脉粥样硬化 VLDL 向 HDL 转移的 TG 增多, 在 HL 的元, 随后药物涂层支架的出现进一步织影, 给介入器械脉解放军总医院是全球死亡的首要作用下,HDL 中的 TG 大量水解, 就会巩固了冠脉介入治疗的地位 但是, 的前进指明方向 原因 因心血管病形成大量小而密的 HDL, 在糖尿病患冠脉造影并非十全十美, 其最大缺陷冠脉 CT 是一个地死亡的人数要占总死亡人数的 50% 动脉粥样硬化原因很多, 例如高血脂 高血糖 高血压 吸烟 肥胖 者体内蓄积, 而这种小而密的 HDL 的肾脏清除速度明显加快, 这样就导致 HDL 数量降低 2 糖尿病血脂异常的处理 2.1 改善生活方式包括饮食控制 适量运动 减是不能显示血管壁, 而动脉粥样硬化最基本的病理变化恰恰是血管壁的变化 血管内超声可以看到血管壁但必须将导管插入冠脉内, 这极大地阻碍了其广泛应用 冠脉 CT 可以从静脉注射造影剂显示冠状动脉, 这种无创显质探测器, 通常慢性闭塞是复杂的地质情况, 内有极软斑块, 纤维斑块, 钙化斑块, 溃疡, 曲折弯曲 冠脉的原因, 而血脂代血脂 血糖 体重控制目标采取针对有关冠脉 CT 准确性的争论此起大的帮助 我们见遗传等, 其中糖代谢异常是非常常见轻体重等 糖尿病患者必须改善生活方式, 实际应用要个体化 根据病人示冠脉解剖结构的方法在这两年迅速被心内科医师接受 CT 对预测慢性闭塞成功的几率有很谢异常是糖尿病发性措施 鼓励病人平衡能量摄人与彼伏, 统计数字差别很大 就说冠脉过非常单纯的斑块生冠心病的重要独支出, 维持理想体重, 防止超重或肥 CT 的特异性吧, 可以从 50%~100% 性闭塞, 导丝轻松 立危险因素 严格 胖, 禁烟限酒, 改变不良生活习惯 Meijboom 的一篇论文入组了 360 例有 而过 也见过最严 盖控制血脂代谢异常适量运动和减轻体重对血脂的调节也症状的冠心病患者, 所有患者都做了重的是钙化病变, 鲁是降低 2 型糖尿病患很明显 冠状动脉造影和冠脉 CT, 冠脉 CT 的再通几乎是不可能粤者心血管事件的重 2.2 控制血糖敏感性为 99%, 但特异性只有 64%, 尽的 在这种情况下要措施 控制高血糖是糖尿病治疗的管冠脉 CT 的特异性较差, 但阴性预测 PTCA 无异于在石血病血脂代谢异常特点 :1TG(VLDL) 增高 ;2 小而密 LDL(sLDLc) 增高, 3 小而密 H D L c (shdlc) 降低 ; 形成所谓脂质三联症 2 型糖尿病患者血脂代谢异常发生的可能机制 : 1.1 TG(VLDL) 增高糖尿病患者胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗, 使脂蛋白脂酶 (LPL) 的活性降低,LPL 是水解 TG 的关键酶, 主要分布在脂肪 心肌 骨骼肌 胰腺 B 细胞以及巨嗜细胞等处 LPL 活性降低, 水解 TG 的能力下降, 减弱了对 TG 的清除 同时脂肪组织对抗胰岛素的抗脂解作用下降, 分解脂肪组织的肝脂酶 (HL) 被激活, 脂肪分解加强, 使游离脂肪酸 (FFA) 增多, 促进 TG 和 VLDL 的合成和分泌 糖尿病患者血中 TG 升高的水平取决于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏的程度 碳水化合物摄入过多及患者伴有肥胖时 FFA 增加更明显 1.2 sdldlc 浓度升高糖尿病患者 LDLc 的浓度可能不高, 但糖尿病患者 LDL 粒子含 TG 相对较多而含胆固醇较少, 同时糖尿病患者肝脂酶 (HL) 活性明显增高,HL 可使富含 TG 的 LDL 脂解, 形成小而密的 LDLc(sdLDLc) 故 sdldlc 明显升高, 此种脂蛋白胆固醇易被氧化, 更易进入动脉壁, 且滞留时间长, 更易引起动脉硬化 HDLc 的下降和高血糖都导 年检测血脂 1 次, 内容包括 TG TC LDLc HDLc, 进行初步危险分层, 并检查肝 肾功能及肌酶等 药物治疗后 6~8 周内应随访, 达标者可 3~6 个月复查血脂及药物不良反应 2 型糖尿病患者存在多种血脂代谢异常, 各种血脂代谢异常的处理原则亦不尽相同 降低 LDLc 及 LDL 成分的改变是治疗糖尿病血脂代谢异常首要靶目标 他汀类药物为高 LDLc 治疗的首选药物, 可降低 LDLc 约 25%~50%, 升高 HDLc 约 5%~10% 2 型糖尿病患者经饮食控制, 适当运动, 减轻体重, 控制血糖等, 可部分纠正血脂代谢异常 若经改善生活方式治疗血脂不能达到目标值, 应尽早应用他汀类药物调脂治疗 2 型 DM 最常见的血脂异常是高 TG 和低 HDLc 血症 对于 LDLc 正常的 2 型糖尿病患者, 若高 TG 或低 HDLc, 均可在控制血糖的基础上选择贝特类药物治疗 在糖尿病人中, 贝特类药物升高 HDLc 作用较强, 降 TG 作用尤为突出 不少中医药糖尿病人的血脂异常有良好的调节作用 例如 CCSPS 研究显示血脂康具有全面调脂的作用, 降低 TC,TG,LDLc,Apo-B,Lp(a), 同时升高 HDLc ID:31604 速度就要越快, 因此心率越快图像就越模糊 目前 64 排 CT 空间分辨率为 0.4 mm, 冠脉 CT 的分辨率明显不如光学相干断层成像, 血管内超声和冠脉造影, 但其无创性是其他检查不可比拟的优势 冠脉 CT 也是以显示冠脉管腔为主的检查方法, 狭窄或闭塞是我们经常发现的病变, 但冠脉 CT 最大优势在血管壁, 不同的密度代表某一种病理变化 例如, 最亮的是钙化病变, 说明是年代远久的老病变 ; 软斑块有不同的 CT 值, 低 CT 值说明斑块不很稳定, 越高说明纤维化的程度越高, 其稳定性也就越高 ; 低密度值特别是在零左右的密度值最不稳定 极低密度的大斑块, 结合典型的缺血性胸痛的症状, 诊断缺血性不稳定斑块的准确性极高 小的软斑块可能是完全无害的, 饮食控制和降脂治疗有可能逆转斑块 临床上越来越多地见到多处纤维软斑块, 狭窄程度在 70% 左右, 临床上没有症状, 对这样的病人是否需要介入治疗还不得而知 急性冠脉综合征, 特别是中年男性患者, 没有特别的危险因素, 近期突然发生心绞痛, 这样的病人应该是最危险的, 最容易发生突然变化, 同时也是最容易介入治疗的病人 这些病人毫无例外是高度狭窄和巨大软斑块, 急诊 PCI 最得益, 待病人发生了心肌梗死就为时已晚 冠脉 CT 可以用于指导冠脉介入治疗 冠脉 CT 有很高的阴性预测值, 冠脉破裂穿孔常常发生在这些病人 冠心病的危险分层 目前有多种危险分层的方法, Grace 分层主要是依靠临床表现, 但不可能每个病人都去做冠脉造影 为什么不可以用冠脉 CT 进行危险分层呢? 因为种种原因很多冠脉 CT 明确诊断为冠脉病变的病人无法行再血管化治疗, 这些病人的预后如何是我们非常关心的问题, 如何确定再血管化治疗的适应症值得商榷 冠脉 CT 能用作随访吗? 类似的临床试验已经发表在国际重要杂志, 试验表明经过他丁治疗斑块缩小或停止发展 如果冠脉 CT 能代替血管内超声进行随访其意义不可估量 最近我们用冠脉 CT 观察到病变明显进展和消退的实例 冠脉 CT 的放射性不可低估, 是否会致癌有较大的争论, 但对儿童, 年轻女性, 低危人群尽量避免 CT 检查, 随着技术的进步 CT 的放射量会进一步减少 总结 : 冠脉 CT 有很多冠脉造影不能比拟的优越性, 如无创解剖定位, 避免正常冠脉造影,CT 指引下的介入治疗, 危斑块险分层和病变程度危险分层, 斑块随防 CT 放射剂量值得关注但问题也在解决, 任何诊断方法都不应滥用 ID:31540 尿病患者的血脂管理

3 全军心内科学术会议特刊 第 3 版 冠心病治疗 的主要目的在于提高生存率, 降低心肌梗死风险以及缓解心肌缺血症状 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 和外科冠状动脉旁路移植术 (CABG) 两种血管重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点 过去的随机对照研究表明, 对多支病变患者裸金属支架 (BMS) 置入术与冠状动脉旁路移植岚术 (CABG) 相比, 死亡及心陈肌梗死发生率无明显差别, 但再次靶病变重建 (TLR) 及靶血管重建 (TVR) 率在介入治疗组则明显高于 CABG 人们期待着药物涂层支架 (DES) 的应用会取得更好的效果, 但在过去的 5 年中, 一些注册研究表明, 对有前降支近端受累的多支病变,5 年生存率 CABG 优于 PCI 1 SYNTAX 研究 SYNTAX 研究是首个针对使用 DES 的 PCI 和 CABG 处理左主干病变和 ( 或 )3 支病变进行的随机 对照临床研究, 具有里程碑意义 该研究主要入选标准为左主干和 ( 或 )3 支病变患者, 共入选 3075 例, 经评估, 既可行 CABG 治疗又可行 PCI 治疗的患者进入随机化分配组, 而仅可行 CABG 或 PCI 的患者进入注册研究 随机化分配组, 共计 1800 例, 随机化后行 CABG 组 897 例 ( 糖尿病 28.5%, 非糖尿病 71.5%), 第三军医大学新桥医院黄分评价多支血管病变的意义剑飞SYNTAX 积行 TAXUS 支架植入组 903 例 ( 糖从尿病 28.2%, 非糖尿病 71.8%); 注册研究, 共计 1275 例, 其中 CABG 组 1077 例, 行 PCI 组 198 例 2009 年 3 月 5 日,SYNTAX 研究 1 年结果在 新英格兰医学杂志 正式发表 并针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较 研究 1 年结果表明三支病变 / 左主干病变 PCI 和搭桥手术在死亡或心肌梗死 (MI) 的发生率方面没有显著性差异, 差别主要在于 PCI 再狭窄率高, 血管重建率明显高于搭桥手术 因而, 主要不良心和脑血管事件 (MACCE) 发生率在 PCI 组明显高于 CABG 组, 主要终点未达到统计学非劣效检验标准 由于一级终点未达到非劣效检验标准,SYNTAX 研究亚组分析, 只能作为观察性的或提出假设 左主干病变的病人 SYNTAX 积分低或中等者, PCI 与 CABG 相比,MACCE 没有统计学差异,SYNTAX 积分高的病人, 介入治疗 MACCE 事件发生率明显高于搭桥手术 SYNTAX 研究 1 年结论 : 11 年 MACCE 率 PCI 术高于 CABG, 差异由重复血运重建驱动 ; 2SYNTAX 高分患者应用 PCI 对比 CABG 预测结果较差 ; 3CABG 可能仍然是标准疗法, 但是强调需进行个体化治疗 2 SYNTAX 积分所谓 SYNTAX 积分, 就是把各种病变的部位 病变的长度 血管情况等因素综合在一起算一个积分, 积分低的病变相对简单, 积分高的病变复杂 SYNTAX 评分是一种血管造影工具, 用于对冠脉疾病复杂性进行分级 与以前的评分系统不同, SYNTAX 评分用于完整的冠脉树, 在 SYNTAX 试验中, 在进行再次血管重建手术之前, 由心脏外科医生和介入心脏病学家组成的心脏团队计算 SYNTAX 评分 SYNTAX 评分反映了冠脉解剖结构, 而不是治疗策略 SYNTAX 评分也回顾性的应用于其它患者群组, 如 ARTS II 试验, 发现其作为冠脉再次血管重建危险评估工具具有较强的临床实用性 2.1 SYNTAX 评分的优势该评分给我们提供了一种有据可依 精确量化的客观评价指标, 一改过去由内科医生根据个人经验和喜好决定血管重建策略的模式 同时为我们传递了重要的信息 随着评分分值的增加,PCI 相关 MACCE 发生率及死亡率逐渐递增, 而接受 CABG 者的 MACCE 和死亡率并不受病变复杂程度的影响, 这导致了在不同亚组人群中两种血运重建策略的效果不相同 为进行彻底的评价, 冠脉血运重建不应该在诊断性造影时进行 心脏科医生应评估所有数据, 讨论患者的情况进行个体化治疗 在 SYNTAX 试验中, 从诊断性造影到血运重建的时间 PCI 平均为 6.9 天,CABG 为 17.4 天 2.2 SYNTAX 评分的主要缺点 3 SYNTAX 研究及 SYNTAX 评分的启示 件的发生 但很多研究结果显示他汀还有独立于降胆固醇之外的作用如减轻梗死后心室重构 减少无复流发生 2 器械 2.1 血栓抽吸导管心肌梗死患者由于存在不稳定的斑块及较重的血栓负荷, 在 PCI 时容易引起斑块碎屑和血栓脱落, 从而堵塞远端小血管或者 PCI 已成为微循环, 影响心肌灌注 如果出现此冠心病血运重建种情况, 即使成功开通心外膜冠状动治疗的主要方式脉, 由于心肌灌注受损, 从而导致心之一, 然而手术肌损害并没有减少, 心功能恢复减过程中的球囊扩少, 死亡风险更高 TAPAS 研究是一张和支架置入会项较大样本的 评价血栓抽吸导管在造成一过性心肌急性心肌梗死中作用 随访期长达一缺血损伤, 围手年的随机对照研究 结果显示 :PCI 术期心肌梗死术后, 冠状动脉造影显示抽吸导管组岱也引起了介入医 17% 患者发生 0 级或 1 级心肌灌注, 常生的高度重视 规组对应发生率为 26%,p<0.001 PCI 术解除了冠术后 30 天研究显示临床结果和心肌状动脉主干血管灌注程度强相关 心肌灌注 0-1 级 的狭窄, 而心肌 2 级 3 级患者死亡率分别为 5.2% 组织的血液灌注 2.9% 1.0%(p=0.003) 再次心与心肌微循环相肌梗死 靶血管再次手术 死亡联合关, 因此, 一个事件发生率在三者中 (0-1 级 2 级 成功的 PCI 手术 3 级 ) 依次为 14.1% 8.8% 4.2% 应当是不仅改善 (p<0.001) 1 年期随访结果显示, 了心外膜大血管抽吸导管组患者死亡率仍然低于常的血流, 而且最规 PCI 组 (p=0.04) 与 30 天结果相大程度的改善了似 :1 年后心肌染色 死亡或死亡联心肌微循环的血合再次心肌梗死间存在明显相关关系液灌注 PCI 围手术期进行积极的药 (p=0.001) 物或器械干预有利于改善心肌组织灌 2.2 血管远端保护装置注, 尽可能的减少心肌缺血性损伤, 冠脉介入术后可能有斑块碎屑脱进一步提高 PCI 治疗的效果 落至微血管远端, 堵塞血管减少血流 1 药物干预量 一些小型的临床研究结果显示, 目前常用的药物包括 : 腺苷 曲与仅接受直接 PCI 相比, 应用血栓切美他嗪 他汀类药物等 除与血管远端保护装置可显著改善血 1.1 腺苷流, 使达到 MBG3 级的患者比例从 45% 它是一种内源性核苷, 主要产生升至 85%, 术后即刻 ST 段完全回落的于三磷酸腺苷的降解, 通过多种生理患者比例从 50% 升至 70% 但一项对效应来维持缺血心肌再灌注后的微循 14 个临床研究所做的荟萃分析结果提环血流 示血管远端保护装置并不能减少主要 1.2 曲美他嗪临床终点事件 ( 死亡, 再梗死 ) 的发哌嗪类衍生物曲美他嗪作为一种生 总之, 血管远端保护装置的应用抗心绞痛药物, 能抑制线粒体长链 3- 对于改善微循环是起到一定作用的, 尤酮脂酰辅酶 A 硫解酶 (3-KAT) 从其对于血栓负荷重的患者, 可改善心肌而抑制脂肪酸氧化, 同时刺激葡萄糖灌注 室壁运动及射血分数, 但由于微氧化, 通过有效地控制游离脂肪酸或栓栓塞只是造成无复流现象的一个因葡萄糖氧化的供能平衡, 减少 ATP 生素, 因此可能需要与其它治疗方法相结成过程中对氧的需要, 有利于细胞内合才能有更明确的临床益处 ATP 浓度的维持 1.3 他汀类药物 他汀类药物通过抑制胆固醇合成降低血胆固醇水平, 可减少心血管事 ID: SYNTAX 研究对左主干病变和三险更高 ; 应该鼓励他们进行 CABG 术 支病变的介入治疗提供了循证医学证相反地, 应让冠脉解剖不太复杂的患据, 特别是左主干病变, 过去没有随者 (SYNTAX 低分患者 ) 知晓每种机临床试验比较 CAGB 和 PCI 该研究术式的优缺点, 允许其从中择其一进对于 PCI 病例选择有很好的指导意义 行 SYNTAX 研究目前仅随访 1 年, 其 3.2 SYNTAX 研究支持个体化治疗, 目标终点是 5 年, 所以现在还只能作为适宜进行 PCI 或者 CABG 的患者, 应该一个参考 随着时间延续, 我们期待再由 SYNTAX 积分进行评估, 选择合着它带来更多的循证依据 适的手术方式 3.3 具有复杂解剖特征 (SYNTAX 高分 ) 患者进行 PCI 产生非最佳结果的风 ID:31603 PCI 围术期心肌保护解放军总医院陈韵

4 第 4 版 全军心内科学术会议特刊 此方法是基于存活心肌的细胞 对于冠状动脉临界病变的处理 膜完整来识别的 201 TI 是钾的类似以及临界病变是否需要进行 PCI? 有时物, 静脉注射后心肌对其的摄取与心决策非常困难, 也是临床经常遇到的肌局部血流量及心肌对 201 TI 的摄挑战 故重视冠状动脉临界病变临床冠取份数成正比, 随后心肌与血液中的意义的评价, 采取恰当的处理策略非 201 TI 不断交换, 这是形成 201 TI 再常重要 分布的基础 在血流灌注减低但心肌 1 冠状动脉临界病变的定义脉存活的区域, 延迟显像出现再分布图 2 冠状动脉临界病变患者所占的比例像, 而疤痕及坏死组织则无再分布图 3 冠状动脉临界病变的转归与危害临界第四军病医大学变西京医临院王床海第昌三军意医大学西义南医院的自由基假说与钙离异腈单光子断层显像值 =64%, 阴性预测值 =84%, 正确率重而增高 DEFER 何国子假说 有研究报 =78% II 研究也证实 DES 评99 m 锝是单价亲脂性阳离子化祥告顿抑心肌对肾上合物, 它在心肌中的摄取是通过跨膜根据 QCA 结果, 最小腔直径能显著提高无事件腺素能受体激动剂被动扩散, 进入心肌细胞后, 主要存 1.5 mm 为截断点, 灵敏度 =69%, 生存率 因此, 价及处理策略心肌的识别和评价有着重要的临床意该技术具有大视野 任意角度 研究结果提示, 临界狭窄患者心问题, 应当考虑用义 一方面, 冠心病患者存活心肌特良好的空间分辨力和高度的组织定性肌血流储备功能下降, 部分病变 (30%) DES 治疗具有心肌供别是冬眠心肌存在与否对于选择血运等特点, 对比剂增强的心肌灌注扫描低于界限值血严重障碍的临界重建术治疗和预测术后功能乃至预后以及延迟强化, 可用于探测心肌缺 (FFRmyo<0.75),FFRmyo 在判病变 但对于症状的改善有重要的价值, 这在冠心病心血 识别存活心肌和诊断心肌梗死 断中度狭窄病变有无功能意义方面有不明显 又无明确功能严重低下或心功能不全患者尤为和小剂量多巴酚丁胺 潘生丁等负荷重要价值 心肌缺血表现和证重要 ; 另一方面, 存活心肌特别是顿药物结合可提高评价存活心肌的能 QCA 及 IVUS 测量指标在一定程度据者,FFRmyo 或 CFR 并不提示心肌抑心肌存在与否对于临床上指导大面力 梯度回波电影序列可以提供关于上能够预测临界狭窄病变的功能意义 供血有严重障碍时,PCI 显然是不必要积 AMI 并发低血压 心源性休克和泵左室整体功能 节段性室壁运动障碍此外, 偏心型斑块组血管的膨胀的 然而, 充分和正规的药物治疗非衰竭, 以及心脏术后仍处于泵衰竭和以及室壁厚度等方面的信息, 联合多性与斑块的膨胀性显著大于向心型斑常重要 心源性休克状态等严重患者的抢救和巴酚丁胺负荷 MRl 则可精确评估心肌块组, 增加了斑块的脆性, 可能导致 5.2 强化抗血小板治疗与冠状动脉临预后的预测也有重要实际意义 收缩储备能力 有研究报告通过注射斑块薄弱处破裂 偏心型病变斑块部分界病变 3 存活心肌的识别方法钆螯合物后行延迟增强 MRI 检查, 与扩张程度较正常部分弱, 造成管周各部 5.3 RAS 激活 - 炎症 - 临界病变与 3.1 核素心肌显像 18F-FDG-PET 对照, 其敏感性为分扩张程度不同, 使得斑块肩部受力不 ACEI/ARB 3.11 正电子发射型计算机断层显像 96% 特异性为 84% Bare 等报告低剂均, 可能是斑块肩部破裂的机制之一 5.4 他汀类药物在临界病变中的作用 (PET) 量多巴酚丁胺断层 MRI 与 18F-FDG- 5 冠状动脉临界病变的治疗单独使用下列药物, 危险性可是根据存活心肌代谢存在这一特 PET 对照, 敏感性 特异性和准确性 5.1 药物洗脱支架 (DES) 与冠状动降低 25-30%,5 年心血管事件发生率点, 通过代谢显像结合灌注显像评价心分别为 88% 87% 和 92% 也有应用 31P 脉临界病变 (%): 阿司匹林 15.0 b 受体阻滞剂肌的代谢 / 血流灌注是否相匹配来识别磁共振波谱成像通过检测高能磷酸盐 Moses 等在 例 QCA 中的 167 例 11.3 ACEI8.4, 降脂药 5.9 同时使存活心肌, 是识别存活心肌的金标准 ATP 和磷酸肌酸等能量代谢来判断心 (6.7%) 临界病变 ( 直径狭窄率 <50%) 用上述 4 种药物, 可使总的死亡危险性 铊 (201 TI) 单光子断层显 中完成的多中心研究结果表明 : 院内减少 70% 像 (SPECT) ID:31605 MACE 发生率 :DES 组和 BMS 组分 ID: 存活心肌识别的临床意义试验近年来已成为识别存活心肌的重点, 灵敏度 =93%, 阳性预测值 =62%, 的 TLR 低于一般介随着溶栓 PTCA 和 CABG 等血运要方法 特异性 =77%, 阴性预测值 =96%, 正确入治疗的事件 然重建术的临床应用日益广泛, 对存活 3.3 心脏核磁共振成像率 =80% 而, 如不考虑费用 1 存活心肌的概念近年来的研究已证明, 心肌梗死像 常规的运动 4h 后再分布 201 TI 显像评价存活心肌的缺点是明显低估存活心肌, 故目前多采用运动 - 再分布 - 再注射心肌显像 为克服常规运动 - 再 4 冠状动脉临界病变的临床意义 4.1 冠状动脉临界病变通常由不稳定斑块构成, 容易引发 ACS 和临床事件, 且大多数 AMI 是发生于临界病变别为 1. 1 % 和 2. 7 % (P=0.45);1 年为 5.6% 和 25.4% 可产生收缩增强反应, 为临床识别顿抑心肌奠定了基础 2 冬眠心肌 : 是指由于长期持续冠脉供血减少产生的可塑性功能障碍心肌, 冠脉血流一旦恢复如冠脉血运重建, 该心肌的功能即可部分或完全恢复 3 伤残心肌 : 即在 AMI 再灌注后心肌梗死区域仍存活但严重损伤的心肌, 其功能的恢复延迟且不完全 在于线粒体中 ; 心肌细胞不可逆损伤后, 膜的完整性及其代谢功能受到损害, 对其摄取能力显著降低, 清除增快, 说明 99 mtc-mibi 的心肌浓聚与心肌的存活性和细胞膜的完整性密切相关 3.2 超声心动图主要用于检测存活心肌收缩功能储备 小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图 (2DE) 特异性 =90%, 阳性预测值 =79%, 阴性预测值 =84%, 正确率 =83% 以直径狭窄率 50% 和最小腔直径 1.5 mm 联合计算, 灵敏度 =89% 根据 IVUS 结果, 面积狭窄率 65% 为截断点, 灵敏度 =100%, 阳性预测值 =61%, 特异性 =72%, 阴性预测值 =100%, 正确率 =80% 最小管腔面积 4 mm 2 为截断有作者提出, 对于临界病变患者的处理应当非常慎重, 应当从以往的单纯 血动力学模式 转变为现今的 生物学治疗模式 用 IVUS 评价的具有生理意义的临界病变用 DES 治疗后后的 RWMA 区域除肌存在 :1 顿抑心分布 201 TI 显像明显低估存活心肌的后显像,3~4h 再显像, 无需运动 的基础上 4.3 通过冠状动脉压力监测导丝和相 (P<0.0003);9 个 BMS 组为 34.0% 了坏死心肌外, 还肌 : 即心肌短暂缺缺点, 已对 201 TI 心肌显像进行下列再注射和延分布显像 主要用于左心 4.2 QCA 对于偏心性狭窄病变的判断应设备测定的心肌血流储备分数或冠月的再狭窄 (RS) (P<0.0001); 可能有下列存活心血再灌注后, 由于改良, 静迟再态注入 201 TI,10 min 室功能低下或临床有明显心力衰竭而具有局限性,IVUS 则可弥补这一不足 状动脉血流储备 (CFR) 可以较好地率 :DES 组 1.8%, Abizaid 等报告的缺血的程度轻 时不宜做运动试验患者的存活心肌的评了解心肌微血管舒张功能状态, 特别结果 : 当临界病变间短, 虽未坏死, 价 该方案对检出存活心肌在血运重是有糖尿病 心肌肥厚 X 综合症 心的冠状动脉面积 >4 但由此引起的功能异常或丧失却需要数小时 数天甚至建术后功能改善的阳性预测值和阴性预测值分别为 69% 和 92%, 和运动 - 再分布 - 再注射方案相当 与 PET 相比, 肌梗死后等情况时更重要 4.4 研究结果表明, 当 CFR>2.0 时, 冠状动脉造影结果是正常的 ; 当 mm 2 时, 事件率仅 4%,TLR2.8% 另一组 357 例临界病数周才能恢复, 这种无收缩功能但存活的心肌称为顿抑心肌 其可能机制与缺氧和再灌注双重损伤有关, 有氧运动 - 再分布 - 再注射和静态 - 再分布 201 TISPECT 显像识别存活心肌的敏感性偏高, 特异性偏低, 从而预测存活心肌收缩功能改善的阴性预测值高, 阳性预测值偏低 m 锝 (99 mtc) 甲氧基异丁 <1.7 时,201 铊心肌灌注显像通常有充盈缺损 根据我院临床研究的结果, 以 FFRmyo<0.75 为界限值, 根据 ROC 分析, 直径狭窄率 50% 为截断点, 灵敏度 =64%, 特异性 =84%, 阳性预测变经过 1 年随访, 由 IVUS 确定行 PCI 者 300 例, 发现事件率随病变严重程度的减轻而降低,TLR 也随狭窄程度的加 肌活性的报告 存活心肌评价及意义

5 全军心内科学术会议特刊 第 5 版 起 搏器植入术后随访和程控第一例全埋 藏式人工心脏起搏器于 1958 年 10 月在瑞典斯德哥尔摩 Karolinska 医院植入, 至今已有 50 余年, 为目前最为成功的生物医学工程治疗技术之一 然而, 起搏器的植入仅是一个手术治疗过程 术后能否保证起搏器在最佳工作状态 发挥最大功能则是一个长期复杂的随访和程控过程, 如果起搏器参数设置不当, 可能导致并发症, 影响患者生活质量, 甚至引起严重不良后果 因此, 必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随访, 以了解起搏器的工作状态, 必要时调整起搏器参数, 以保证起搏器发挥正常功能 如发现电池耗竭, 应及时更换起搏器, 确保患者的生命安全 2000 年, 加拿大制定的起搏器随访指南中要求定期随访的时间为 : 1 植入起搏器后 72 h 内 ; 2 植入起搏器后 2~12 周,2 周时处理手术缝线 ; 3 植入起搏器后 6 月 ; 4 之后每年随访 1 次直到预测的电池耗竭期 ( 此期称为维护期 ); 5 一旦发现电池接近于耗竭, 要缩短随访间期, 以防止功能失常, 及时更换起搏器 2008 年 10 月, 英国心律学会制订的起搏器植入术后心脏节律管理的随访指南要求为 : 1 随访目的 广州军区武汉总医院丁世芳2 随访时间 2.1 起搏器植入年限决定于制造商的建议和预期电池寿命, 一般不到 7~10 年 ; 2.2 起搏器植入年限超过 7~10 年应该每 6 月随访 1 次直到起搏器电池耗竭 ; 近年来经射频导管消融室性心动过速 ( 室速 ) 有了突破性的进展, 已可根治绝大多数特发性室速 / 室早, 而经导管消融器质性室速, 改善症状 减少猝死或减少 ICD 放电已经取得了很大的进展 1 特发性室速 / 室早指发生在无心脏结构 功能异常证据患者中的室速, 机制多为局灶性, 部分为折返性 近年来特发性室性心律失常的消融进展主要为围主动脉根部和心外膜局灶性室速 / 室早的导管消融成功率明显提高 特发性心外膜室速尚无明确的定义, 目前主要指经右 左心室心内膜途径导管消融不能成功, 而需在主动 2.3 起搏器植入年限超过了制造商建议期限或电池寿命下降则每 3~6 月随访 1 次 国内第一家远程起搏器随访中心,1998 年建于中国医学科学院阜外心血管病医院 安装了起搏器的患者都需要定期接受随访, 以了解起搏器的运行情况 新成立的远程起搏器随访中心引进了美国 Paceart 先进的远程起搏器随访系统, 可以对安装了起搏器的病人进行不间断随访 中心工作人员将定期与患者联系指导病人正确地将起搏器信息传输到中心, 由中心打出可读性报告, 经起搏器医生鉴定后反馈给病人 病人无须出门即可了解体内起搏器的运行情况, 及早发现和纠正异常 随后, 国内一些大医院也都建起了起搏器随访中心, 为患者提供最直接 便捷 专业的程控随访服务, 把我国的起搏器随访工作推向了新的高度 由经过训练的心脏科医生进行程控操作, 可以对复杂的病情做出准确诊断和及时处理 中心对每个随访病人都建立了程控档案, 患者治疗中有用的数据将被长期保留, 可为以后的治疗提供必要的参考从而高效的管理起搏器植入术后人群 因此, 起搏器远程随访系统可有效监控和评价起搏器工作情况, 及时发现起搏器工作异常进行处理, 保证起搏器的正常工作及患者的生命安全, 并可减少患者至医院的随访次数, 减轻患者负担 起搏器随访的临床医疗机构现拥有不同类型的设备, 包括从单 / 双腔治疗心动过缓设备, 房性心动过速和植入型心律转复除颤器, 到多腔心脏再同步化装置 (CRT) 采用新模式如阻抗监测以评估心脏衰竭 心脏起搏器治疗的适应证亦在逐渐拓宽, 从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗心电活动的紊乱 ( 如心房颤动 ), 从治疗心电疾患扩展到治疗非心电疾患 ( 如心力衰竭 梗阻性肥厚型心肌病 睡眠呼吸暂停综合征 神经介导性晕厥等 ) 2005 年 ESC 和 ACC/AHA 指南均将心脏同步化治疗 (CRT) 列为心力衰竭治疗 I 类指征 相信随着时间的推移我国起搏器的植入将会有新的突破, 随之, 起搏器术后随访工作也会面临着新的挑战 脉瓣上 肺动脉瓣上 冠状静脉系统或经心包穿刺心包腔内导管消融, 或经心外科手术方能成功根治的室速 特发性心外膜室速主要为局灶性机制, 体表心电图对其定位的准确率很高, 如能在消融术前从室速发作时的体表心电图初步判断出心外膜室速可能, 将有助于选择合适的导管消融适应证患者, 选择合适的电生理标测设备 标测和消融导管和消融途径 ( 经心内膜 经心脏静脉系统 经心包穿刺等 ), 从而有助于提高消融成功率, 降低复发率和并发症率 2 器质性室速经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括 : 激动标测 起搏标测 拖带标测并测量起搏后间期 标测孤立的舒张期电位等, 对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率 然而, 大部分器质性室速由于发作时血流动力学不稳定而不能耐受长时间标测, 室速不能重复诱发或在标测时室速的形态和周长反复改变, 均使标测无法在室速发作时顺利进行 ; 且部分室速折返环的关键峡部位于心内膜下或心外膜, 常规消融导管难以达到透壁性损伤, 故传统方法消融器质性室速有较大的局限性 目前器质性室速的标测和消融进展主要在以下几个方面 :⑴ 三维电解剖标测系统应用于室速标测并引导消融 : 目前的三维标测系统主要有 Carto 电解剖标测系统和 Insite3 000/ NavX 标测系统, 可清楚显示窦性心律和室速时心电冲动的激动顺序和传导方向以及空间位置, 提示折返环的缓慢传导区和峡部 且可明显减少 X 线辐射 ⑵ 器质性室速折返环解剖或病理基质标测和消融 : 器质性室速多为与疤痕相关的折返机制, 近年来应用心脏三维标测系统在窦性心律下标测和消融难以标测室速的疤痕基质已取得了很好的效果, 减少 ICD 放电已达 90%~99% 左右 具体方法主要有以下几种 :1 在窦律或心房 / 心室起搏下进行电激动和电压标测, 对各疤痕之间的通路和 / 或出口以及对发现有舒张期电位和 / 或晚电位的部位进行消融, 以消融可能的室速折返环路 2 起搏标测分析 QRS 波的形态和 S-QRS 传导延迟以推测可能的折返环, 一旦确定可能为室速 SCZ 区域, 诱发室速行拖带标测以评估标测部位与折返环的关系, 然后立即终止室速, 在窦律时进行线性消融 ⑶ 消融导管改进 : 器质性室速折返环常常位于心内膜深层或心外膜侧, 有时峡部出口较宽, 且在疤痕组织上行射频消融通常造成较小的损伤, 故用普通 4 mm 消融导管消融成功率低 盐水灌注消融导管可以提高损伤范围, 且对疤痕或脂肪组织的消融范围也明显增大, 故应用灌注导管消融疤痕相关性室速, 更容易成功消融, 且复发率明显降低 ⑷ 心外膜消融室速 : 经心外膜标测和消融器质性室速有两种方法 :1 经心脏静脉系统标测和 / 或消融 2 穿刺心包使导管进入心包腔标测和消融 ⑸ 循环支持辅助下经导管消融器质性室速 : 部分 器质性室速患者心功能极差, 左室射血分数仅为 10%~15%, 消融术中短时间诱发室速就可能导致致命阳射军性心力衰竭 近年区来, 国外部分大中心总频对此类患者采用心肺辅助泵等循环辅助装导置支持下进行消融手术, 挽救了部分患者的生命 ⑹ICD 或 CRT-D 植入后电风暴的消融 :ICD 植入后电风暴的定义为 24 h 内发生 3 次室速或室颤的 ICD 事件 ( 猝发刺激或电复律 ) 近年来,ICD 术后电风暴的发生率及对预后影响引起重视,ICD 或 CRT-D 植入后室速 / 室颤电风暴的发生率为 4%~7% 左右, 更有高达 23% 的报告 近期多项研究表明 ICD 或 CRT-D 电风暴伴随着明显升高的死亡率和住院率 2008 年 Carbucicchio 等报告了大样本经导管消融 ICD 植入后抗心律失常药物治疗抵抗的电风暴结果 此研究人群为 95 例植入 ICD 后发生电风暴的患者, 标测和消融策略为对可标测室速行激动和拖带标测, 对不可标测室速, 则在基质标测的基础上行起搏标测和短时间的拖带标测 在 10 例无休止室速伴血流动力学不耐受患者中, 经导管消融是在心肺机械支持下完成的 95 例患者中 ( 少部分患者住院期间行第 2 3 次消融手术 ),68 例 (72%) 不能诱发任何室速,17 例仅可诱发非临床室速,10 例至少可诱发一种临床室速 在 22±13 个月随访中,10 例至少可诱发一种临床室速患者均有室速复发, 其中 8 例伴电风暴,4 例在 3 个月内死于不能控制之心律失常 ; 而不能诱发任何室速患者的室速复发率仅为 16%, 且无电风暴发生 此研究表明采用经导管消融对控制电风暴, 改善预后有较好的效果 2007 年 Reddy 等报告 SMASH 研究结果, 对 128 例心肌梗死后自发室速或室颤患者随机分为 ICD + 导管消融组和 ICD 组 ( 各 64 例 ), 结果前者可明显降低 ICD 放电 (6 例 vs20 例,P=0.003), 死亡率也有降低趋势 (9% vs17%,p=0.29) 沈速的经医院王祖管消融进展 ID:31606 禄室 ID:31607

6 第 6 版 SCD 的危险分层及防治解放军总医院王玉堂张全军心内科学术会议特刊 代晔点是自然的 骤然发 植入式 复合型先心病介入治疗策略 北京军区总医院 王显 先天性 2 复合型先心病介入治疗具体策略 心脏复合畸 2.1 室间隔缺损合并房间隔缺损介入 形是指同 治疗 一患者并 在考虑 VSD 合并 ASD 介入治疗的 存两种或两 适应症时, 当确定 VSD 及 ASD 均有介入 种以上心血 治疗指征 并且不合并必须进行外科手 管畸形, 目 术治疗的其他心脏畸形, 方可进行介入 前对这种复 治疗 合畸形相继 2.2 室间隔缺损合并动脉导管未闭介 开展了同 入治疗 期介入治疗技术, 取得满意效果, 能 当确定 VSD 及 PDA 均有介入治 够同期进行介入治疗的先天性心脏复 疗适应症时, 不合并必须外科手术治 合畸形包括 VSD 合并 ASD VSD 合并 疗的其他心脏畸形, 方可进行介入治 PDA VSD 合并肺动脉瓣狭窄 ASD 疗 合并 PDA ASD 合并肺动脉瓣狭窄 2.3 室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄介入 ASD 合并二尖瓣狭窄及主动脉缩窄合 治疗 并 PDA 等 VSD 合并 PS 临床相对少见, 当确 1 复合型先心病介入治疗基本原则 定 VSD 及 PS 均有介入治疗指征 且无右 先天性心脏复合畸形的介入治疗 心室流出道狭窄及其他需外科手术治疗 是在单纯型先心病介入治疗的基础上 的心脏畸形, 方可进行介入治疗 发展起来的, 但并非是单纯型先心病 2.4 房间隔缺损合并动脉导管未闭介 介入治疗技术的简单叠加, 应该掌握 入治疗 以下基本原则 :(1) 先难后易, 避免 2.5 房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄介 简单畸形已经完成, 难度较大的畸形 入治疗 不能同时完成而再送外科手术 ;(2) 2.6 房间隔缺损合并二尖瓣狭窄介入 后期操作不影响前面治疗, 如 ASD 合 治疗 并其他畸形, 应该先纠正其他畸形, 2.7 主动脉缩窄合并动脉导管未闭介 最后行 ASD 介入封堵, 避免 ASD 封 入治疗 堵后再进行其他操作时导管或导丝对 2.8 主动脉缩窄合并室间隔缺损 ASD 封堵器造成影响 ;(3) 先纠正 2.9 间隔缺损同时合并房间隔缺损及 瓣膜狭窄行球囊扩张术, 依次再进行 动脉导管未闭 ( 三种畸形并存 ) VSD PDA 和 ASD 封堵 ;(4) 根据病 情进行同期与分期介入治疗 ID:31609 心脏性猝死 (SCD) 是人类主要的死亡方式之一, 迄今仍是医疗保健方面的一大问题 对心脏性猝死的定义多年来存在意见分歧, 目前临床所用的定义是 WHO 大多数专家认同的定义, 即在急性症状发生后 1 h 内, 先有骤然发生的意识丧失, 因心脏性原因导致的自然死亡, 其特 于可以祛除或逆转的诱发因素, 应尽快采取措施防止复发 可以考虑作为长期保护的干预措施包括抗心律失常药物 胺碘酮或新 Ⅲ 类药 ICD 植入或导管消融术 血管重建 外科手术如室壁瘤切除术 冠状动脉搭桥术 心内膜切除术等 3.2 植入式心律转复除颤器 生的 快速和不能预期的死亡 心律转复除颤器 (ICD) 自 1980 年应用于临床以来, 对心脏性猝死的防治产生 1 心脏性猝死的危险 了深远的影响, 越来越多的患者得到了 分层 2 心脏性猝死危险性的评估 3 心脏性猝死的防治 3.1 心脏骤停幸存者的长期治疗对于院外心脏骤停幸存者, 首先要识别出引起心脏骤停的结构性和功能性因素, 进而制定针对性的干预措施 病因大致可分为 4 类, 包括急 ICD 治疗 心脏性猝死的一级和二级预防的多个前瞻性多中心随机临床试验的结果已经充分证明 ICD 是肯定的效果最佳和唯一可靠的预防心脏性猝死的选择, 能够有效降低心脏性猝死高危患者的病死率 由于受到多种因素影响, ICD 植入数量及应用经验也非常有限, 仍然处于起步阶段 根据美国的流行病学资料估计, 我国每年心脏性猝死的人数巨大,ICD 预防心脏性猝死治疗的发 性心肌梗死 慢性缺血性心肌病 非缺血性心肌病和非结构性致心律失常因素 对 展潜力很大 ID:31608 谢性高血压的血管病变特征与综合评估笫三军医大学大坪医院祝之明高血压以外周阻 力血管重塑及外反应增加为特征, 但近年研究显示许多高血压患者同 时存在大血管病变, 表现为大动脉顺应性下降 内皮功能受损及动脉粥样硬化等, 尤其高血压同时合并肥胖与糖脂代谢异常时 因此, 高血压是与代谢关系密切, 同时伴有大小血管损害的临床综合征 虽然近年对高血压的研究取得了很大进展, 但仍面临很多困惑及挑战, 如高血压合并代谢异常的综合控制 为此, 我们只有不断深入地研究高血压血管病变的特征, 全面评估血管病变的性质, 才有助于制订合理的防治策略, 有效地减少高血压导致的血管并发症 高血压的血管病变的评估十分复杂, 涉及多系统和 从上个世纪 80 年代开始的瓣膜病球囊扩张成形技术, 到本世纪初的经皮瓣膜植入或修补技术, 瓣膜病介入治疗由梦想变成了现实 新技术 新理念, 新器械以及不断刷新的治疗病例数, 使的瓣膜病的介入治疗成为近年来介入心脏病领域中最耀眼的一颗明星 1 主动脉瓣病变的介入治疗近几年来, 随着介入器械的不断完善以及相关经验的积累, 完成的病例数迅速增长, 其总数已经超过 例 多个临床试验也正在加紧进行中, 试验的结果将会为该技术的应用提供更多的循证医学证据 2 二尖瓣病变的介入治疗 1984 年日本心血管外科医生 Inoue 等介绍了单球囊导管扩张治疗二尖瓣狭窄, 从使患者避免了开胸手术 由于 Inoue 球囊导管技术容易操作, 并且较少受年龄和超声心动图检测瓣膜形态的影响, 它已成为经皮二尖瓣球囊成形术的主要方法 3 肺动脉瓣病变的介入治疗近年来出现的另一项肺动脉瓣膜 多学科, 除观察血压和糖脂代谢等指标外, 应充分利用一些针对性更强的技术方法明确大血管病变的部位 程度与性质, 如应用血管多谱勒超声评价大血管内皮依赖的舒缩反应 动脉内膜中膜厚度及斑块情况 ; 应用动脉功能仪检测踝肱指数 动脉僵硬度和动脉搏波传导速度以确定大血管的功能变化 ; 应用多排 CT MRI 及心血管造影可明确大血管病变的性质 程度与范围 ; 检测 TNF-α, hs-crp, MDA, 8-epi-PGF2 等生物标志物, 可反映炎症状态与氧化应激 ; 观察血小板聚集反应,PAI-1 等, 可了解前血栓状态 从高血压到血管病变 进而导致靶器官损害, 至最终出现心血管事件是一个漫长的过程, 要防止硬终点 (hard endpoint), 如心肌梗塞 脑卒中和死亡的发生, 应尽早评估及干预上述反映大血管病变的替代终点 (surrogate endpoint), 如心血管结构与功能及某些生物标志物的变化 虽然目前对替代终点能否真实有效地反映硬终点有不同的看法, 但替代终点对亚临床大血管病变的判断仍有较大的临床价值 综上所述, 高血压的血管病变机制复杂, 涉及因素众多, 仅干预血压难以有效减少大血管事件, 早期及时地控制多重危险因素方能有效地逆转或减缓大血管的损害 对高血压血管病变的危险性大小及病变特点应充分评估, 治疗方法的选择既要依据循证医学证据, 也应考虑临床试验与真实临床实践的差距, 干预策略应充分体现全面及个体化 ID:31539 瓣膜病介入治疗现状及前景 第二军医大学长海医院解放军第 101 医院赵仙先宗刚军 介入治疗技术, 即经导管肺动脉瓣膜植入术得到了快速的发展 目前使用最多的带瓣膜肺动脉支架为 Medtronic MELODY 支架, 主要适应证是重度肺动脉瓣关闭不全和 / 或右室流出道梗阻, 以及先心病外科带瓣管道植入后, 植入物的衰败而需再次开胸的病人 4 三尖瓣病变的介入治疗随着经导管肺动脉瓣以及主动脉瓣置换术研究的深入, 人们也在尝试经导管对三尖瓣置换进行介入治疗 由于三尖瓣膜的解剖特点及位置和主 肺动脉瓣膜有很大的区别, 研究者对瓣膜支架系统进行了改进, 并在动物实验中获得了成功 ID:31535

7 全军心内科学术会议特刊 第7版 ASD缺损介入治疗的过去 现在与未来 第三军医大学西南医院 宋治远 房 间 隔 缺 损 ASD 是一常见的 先天性心脏 病 简称先 心病 约 占 先 心 病 总数的20% 左 右 既 往主要靠外科开胸修补术获得根治 近年来 随着先心病介入治疗器材的 不断改进及介入治疗技术的提高 许 多ASD患者可通过介入治疗手段得到 治愈 且介入治疗适应证不断拓宽 如巨大型ASD 短残边ASD 多孔型 ASD 伴房间隔瘤ASD及合并其他心 脏畸形的ASD等 均可通过介入治疗 手段获得根治 本文仅就ASD介入治 疗的过去 现在与未来作一简要阐述 1 房间隔缺损介入治疗的发展史 2 房间隔缺损介入治疗的现状 当前 我国ASD的介入治疗水平 位居世界先进行列 在各种特殊类型 ASD介入治疗方面已积累了丰富的经 验 并得到了国外同行的认可 主要 体现在以下几个方面: 2.1 巨大型ASD的介入治疗 巨大型ASD一般指缺损直径大 于30 mm以上者 小儿按公斤体重计 算 12 kg者缺损球囊伸长直径大于24 mm 17 kg者缺损球囊伸长直径大于 28 mm 介入治疗方法究竟能封堵多大 的ASD则是令人感兴趣的问题之一 鉴于目前临床常用的进口或国产ASD 封堵器的最大直径分别为40 mm及 42 mm 故认为经导管介入治疗ASD 的最大直径应不超过36 mm为宜 2.2 短残边ASD的介入治疗 ASD周围有足够的边缘是介 人治疗成功的必备条件 我国先心 病介入治疗指南规定ASD介入治疗 适应证为 年龄 3岁 ASD直径 5 36 mm ASD边缘至冠状静脉窦 上下腔静脉及肺静脉的距离 5 mm 至房室瓣的距离 7 mm 但ASD封 CDFI在VSD经导管修补术中的作用 术前仔细观察各瓣膜的情况 如瓣膜有无增厚 回声增强 有无反 流 有无畸形等 术前存在三尖瓣瓣 膜反流的VSD 并非封堵术禁忌症 当三尖瓣瓣膜与室间隔之间有明显的 粘连条索组织 考虑三尖瓣反流与 VSD有关时 封堵术可能在堵闭VSD 的同时改善三尖瓣的功能 总之 ASD和VSD经导管封堵术 效果确实 超声心动图在封堵术的术 前筛选病例 术中监测和术后随访中 起重要作用 本文为删减版 ID 先天性心脏病是 危害儿童和婴幼儿健 康与生命的残酷 杀 手 据统计我国每年 有15万新生儿患有先天 性心脏病 先心病 外科手术是治疗先心病 的传统方法 尽管成功 率较高 但因手术需要 开胸 创伤大 并发症 多 术后恢复时间长 且遗留终身疤痕等缺 陷 随着医疗技术水平 及器械的不断发展 通 过介入方法治疗先心病 开创了先心病治疗的新 纪元 先心病的介入治 疗主要方法有 一是使 用球囊扩张术解除狭窄 的瓣膜或血管 如肺动 脉瓣狭窄 PS 主动脉瓣狭窄 主 动脉缩窄等 二是采用封堵器材 包 括封堵伞 弹簧圈等 堵闭心脏和血 管内的异常缺损与通道 如房间隔缺 损 ASD 室间隔缺损 VSD 动脉导管未闭 PDA 冠状动脉 瘘 主动脉窦瘤破裂 肺动静脉瘘 等 另外 一些少见的先心病如室间 隔完整的肺动脉闭锁采用经皮肺动脉 瓣射频打孔术 肺动脉及分支狭窄 代政学 2 第四军医大学西京医院 李卫萍 超 声 心 动 图 CDFI 是器质性心 脏病临床诊断的首选方 法 目前常规的超声心 动图在诊断心脏疾病 时主要应用以下五种 功能 即M型超声心动 图 二维超声心动图 脉冲多普勒 连续多普 勒和彩色多普勒血流显 像 可以获得心脏心腔 大小比例 心肌连续性 和厚度 瓣膜结构和启 闭功能 左室运动幅度 和心腔内各点血流流速 方面的信息等 检查途 径有经胸壁 TTE 和 经食道 TEE 等 因 此在结构性心脏病的介 入治疗中 超声心动图可用于病例筛 选 术中引导和术后随访 由于封堵器的构成材料中有镍钛 合金 其框架金属丝与心脏结构组织 和血液的声阻亢差别极大 故其形成 较强的反射超声波能量的界面,反射信 号形成特定的超声图像 从而可判断 封堵器与心脏组织的空间关系 如封 堵器在心腔中的形态 放置是否到位 及其与周围组织的关系等 如今国内 外常用的为双盘片状封堵器 以下以 超声心动在ASD封堵术中的应用 可确定ASD的类型 位置 数 目 形态 大小 残留组织长度及其 厚度 已确定的适应症 ①继发孔型 ASD ②左向右分流 ③缺损各残 端长度 5 mm ④卵圆孔未闭者有 脑卒中及短暂性脑缺血发作病史 禁 忌症 原发孔型ASD 上 下腔型 ASD ASD合并其它必须手术矫正的 畸形 严重肺动脉高压并已导致右向 左分流 下腔静脉血栓形成 反复肺 部感染 败血症 封堵前1月内患有严 重感染 心腔内血栓形成等 目前 三维超声心动图用于指 导ASD封堵术已在临床应用 其图像 具备立体性 能更精确和直观地显示 房间隔的结构和ASD的特征 显示封 堵器的立体结构 与周围组织的关系 等 因此 综合应用二维和三维图像 后 会进一步提高封堵术中超声诊断 的准确性和直观性 先心病介入治疗并发症的预防与处理 1 第二军医大学长海医院 在先心封堵术中的应用 CDFI 此类封堵器为例 介绍超声心动图技 术在经导管封堵ASD VSD中筛选病 例和判断疗效的应用方法 堵器的圆形设计使其可能用于堵闭伴 部分边缘缺乏的ASD 张玉顺教授曾 报道176例一侧边缘缺乏或边缘不足 ASD介入治疗结果 术后即刻超声心 动图显示完全堵闭率91% 仅9%患者 有微 小量残余分流 随访6个月 仅 2例 1.1% 患者有微量残余分流 无 其他并发症 表明ASD患者即便有部 分边缘不足也可通过介入手段获得根 治 2.3 多孔型ASD的介入治疗 多孔型ASD是指同时有两个以上 ASD共存 其组合形式多种多样 但 只有中央型继发孔型ASD并存才是介 入治疗的适应证 2005年及2009年 我们先后在国内外报道了成人多孔型 ASD的介入治疗体会 并对封堵器的 置入原则与注意事项进行了探讨 2.4 ASD伴重度肺动脉高压的介入治疗 ASD伴重度肺动脉高压介入治疗是近 年临床研究的重点之一 一般认为 不可逆转的肺动脉高压是介入治疗的 禁忌证 但对肺循环血流量/体循环血 流量<1.2患者 肺血管阻力增加到何 种程度属介入治疗的禁忌证尚无确切 标准 Steele等分析了25年治疗的40例 肺血管阻力明显升高者 发现肺血管 阻力指数高于15U/m-2外科手术不再 有任何益处 有关ASD合并重度肺动 脉高压介入治疗的远期疗效尚有待进 一步观察研究 2.5 合并其他心脏畸形ASD的介入治疗 3 房间隔缺损介入治疗展望 ASD介入治疗未来发展的主要 方向是 1 新型ASD封堵器的研 制 2 ASD介入术后并发症的防 治 3 ASD介入治疗远期疗效评估 研究 目前临床上对ASD介入治疗的 远期预后尚缺乏客观的评价标准 根 据循证医学的原则进行长期的随访观 察 比较ASD介入治疗与外科手术之 间的安全性 有效性 探讨评估ASD 介入治疗远期预后新方法 是今后临 床研究的重点之一 本文为删减版 ID 主动脉缩窄及外科术后血管再狭窄的 支架置入术等 该技术仍处于不断发 展和完善阶段 若适应证选择不当 经验不足 操作技术欠规范 病变解 剖部位特殊或器材本身质量问题等均 可造成严重并发症甚至发生死亡 因 此 介入医师应充分了解先心病介入 治疗中及治疗后可能发生的严重并发 症及发生原因 并掌握其防治措施 1 封堵器脱落 可在术中 也可在术后24 h内发 生 主要原因是适应证选择不正确或 封堵器过小及手术操作不当所致 其 防治方法主要是严格掌握封堵术的适应 证 选择适当的封堵器 术中和术后注 意观察 术后1个月应避免剧烈活动和 用力咳嗽 防止发生封堵器的脱位 2 心包填塞 3 主动脉 左 或右 心房 瘘 4 心律失常 5 残余分流与溶血 6 三尖瓣关闭不全 7 血管栓塞 8 主动脉瓣关闭不全 9 感染性心内膜炎 10 进行性左心室扩大/室壁瘤形成伴 心功能不全 11 猝死 12 血管并发症 13 结论 尽管先心病介入治疗的并发症发 生率较低 但目前对某些严重并发症 尚缺乏有效的防治措施 甚至个别并 发症会危及病人的生命 因此 进一 步改进相关封堵器材 严格规范介入 治疗操作等是十分必要的 同时介入 医师应充分了解严重并发症的临床特 征 并要掌握其处理方法 本文为删减版 ID 31611

8 第 8 版 国先心病介入治近来研究主张所有供血动脉直我疗现状与进展先天性心脏病 ( 先心病 ) 是常见的心血管疾病, 我国每第年出生的新生儿中二患各种先心病约有军15 万 ~20 万 传统的医治疗方法是外科手大学术, 目前, 介人治疗长已经成为有适应证的海患者的首选治疗方案 本文就目前该领域的现状和进展做一介绍 1 介入治疗数量逐年增加先心病介入治疗开始于上世纪 80 年代, 早期主要治疗 PDA 和肺动脉瓣膜狭窄 (PS), 全国每年总例数也不到 500 例 经过几十年的发展, 特别是新型封堵器的问世和封堵器的国产化, 介入治疗技术在国内迅速普及, 受益患者显著增多, 2005 年突破 1 万例 / 年, 其后, 每年按 50% 的递速, 目前有望突破 2 万例 / 年 介入治疗的患者总数达到 5 万例以上 医院秦永文宗刚军2 封堵器的研制与创新目前, 国产的先心病介入治疗产品与国外产品明显不同且有优势的是 VSD 的封堵器 上海长海医院与有关厂家合作, 于 2000 年研制出室间隔缺损封堵器, 并于 2001 年 12 月成功应用于临床, 此后在国内逐渐推广 应用中封堵器不断改进, 最终定型和广泛应用的封堵器有三种,1 是对称型封堵器,2 是细腰型封堵器 ;3 是零边偏心型的封堵器 近年来, 随着我国对先心病封堵器材的深入研究和不断改进, 研制出了陶瓷膜封堵器, 其作用是降低由于镍离子长期析出对人体组织的不良作用, 同时降低血小板黏附及溶血发生率, 有利于上皮细胞 内皮细胞以及平滑肌细胞的爬行生长, 形成完整的细胞包膜, 从而有效减少术后血栓发生的风险 目前, 生物陶瓷膜封堵器在国内 13 家医院进入临床试验阶段 BioSTAR 生物降解封堵器的研制并成功的用于临床, 为先心病封堵器材研制提供了新的方向 3 室间隔缺损介入治疗走在国际前列自从 2000 年镍钛合金膜部 VSD 封堵器应用于临床以来,VSD 介入治疗步入快速发展的新时代 全军心内科学术会议特刊 VSD 的介入治疗在国内取得了巨 大的成功, 但是其在国际上尚有争议, 主要是国外应用的封堵器术后传导阻滞的发生率比较高 国内应用的主要是国产封堵器, 其结构和性能上与国外的封堵器不同, 每年治疗室间隔缺损 例以上, 传导阻滞的发生率低于 1%, 因此, 适合行介入治疗的患者可首选介入治疗, 特别是儿童患者, 介入治疗对以后的身心健康和家庭幸福有着不可估量的作用 4 特殊类型先心病患者获得治疗机会 5 复合畸形的介入治疗随着介入技术的不断进步, 先心病介入治疗技术在复合畸形治疗中发挥着越来越大的作用 随着器械的小型化和更多专门用于复杂先天性心脏病的导管器械研制成功, 复合畸形的介入治疗将向低龄化发展, 尤其是新生儿和小婴儿, 甚至是胎儿的介入治疗将会更加明显增加, 这将可能改善 结构性心脏病是先天性或获得性心脏结构异常的统称, 主要包括先心病 瓣膜病和心肌病 现阶段介入方法能够治疗的结构性心脏病主要有房间隔缺损 动脉导管未闭 室间隔缺损 肺动脉瓣及二尖瓣狭窄等 我国开展此项技术已近 30 年, 取得了令人睹目的巨大发展, 近年来此项技术在国内得到了更加广泛和快速的发展, 为无数结构性心脏病患者和其家庭解除了痛苦 尤其可喜的是, 军内同行在此领域取得了骄人的成绩, 无论结 全军心血管内科专业委员会主任委员 1 先天性冠状动脉瘘先天性冠脉瘘发病率约占先心病的 0.2%~0.4% 指冠脉主干或其主要分支与某一心腔或大血管之间存在直接交通, 引起从高压的冠脉到低压心腔的分流 2 先天性肺动静脉瘘肺动静脉瘘多发于两肺的下叶, 单侧病变多见, 约 1/3 为多发性, 80%~90% 的肺动静脉瘘属单纯型 临床上肺动静脉瘘常常在 40~60 岁时出现相关症状, 症状的严重程度与病变大小密切相关 最常见症状是鼻出血, 呼吸因难 咯血 胸痛 咳嗽 头晕等 皮肤 粘膜的毛细血管扩张 紫绀 杵状指 ( 趾 ) 及病变部位可听到收缩期或连续性杂音 肺动脉高压 矛盾性栓塞 感染性心内膜炎 咯血等, 血胸和咯血是可危及生命的主要并发症 推进我国结构性心脏病介入治疗的规范化发展 一些复杂先天性心脏病的治疗后的长期效果 6 提高了对介入治疗并发症的认识总体而言, 先心病介入治疗较为安全, 根据最近几年国内主要医学中心统计, 先心病介入治疗及围治疗期并发症基本稳定在 3% 左右 7 内外科联合治疗近年来, 介入心脏病学的发展, 先心病的介入治疗逐渐被外科医生所接受, 并且逐步形成了介入与手术的联合治疗的新方法 这种内外科联合治疗称为 镶嵌 治疗 8 结语过去的十年里, 我国先心病的介入治疗得到了迅猛的发展 取得这样令人可喜的成绩来之不易, 先心病介入治疗的进展归根到底就是想与做结合的结果, 但是我们还是必须清醒的看到, 国内先心病介入治疗创新的产品以及新的方法并不多 需要专家 职能部门共同努力, 营造有利于创新的氛围和体制, 不断推陈出新, 为我国先心病介入治疗的持续发展贡献力量 专家评述 构性心脏病介入治疗技术水平和开展规模均走在国内的前沿, 开展例数超过国内总例数的 40%, 某些项目达到国际先进水平 然而, 在开展 应用和发展此项技术的同时, 也存在许多不足或需要改进的地方, 尤其在诊断 治疗的 规范化 和临床研究的 正规化 国际化 方面仍须做很多工作, 相信在军内外专家和同道的不懈努力下, 今后我国结构性心脏病介入治疗一定能够得到又好又快的发展 韩雅玲 径 3 mm 的肺动静脉瘘患者, 不论有无症状都应治疗 介入治疗适应证为单一囊型肺动静脉瘘供血动脉直径 3 mm, 多发性囊型肺动静脉瘘可选择分流量较大的供血动脉分次逐一栓塞 ; 弥漫型可选择较严重的一处肺分叶进行栓塞 广泛多发性弥漫型肺动静脉瘘和出现肺动脉高压和肺功能衰竭者为禁忌证 封堵器材多选用弹簧圈和 plug, 较粗大的血管可选用动脉导管封堵器 肺动静脉瘘介入治疗的缺点是栓塞一处瘘管后, 又会有新的瘘道形成, 患者重新出现紫绀, 但是, 仍可行二次导管栓塞治疗 迄今为止, 国内采用栓塞的方法已治愈或缓解近百余例的病人, 已取代传统的外科手术 3 主动脉缩窄主动脉缩窄约占先心病的 5%~8%, 病理解剖改变是位于降主动脉上段临近动脉导管处出现的狭窄, 局限性狭窄小于主动脉横截面积的 50% 时可产生压差 婴儿期易出现心衰,25% 的患者在 20 岁前死亡, 90% 在 50 岁前死亡,Abbott 报道平均 寿命为 32 岁 上肢血压高, 而下肢显著低于上肢是主动脉缩窄的特征, 螺旋 CT 及磁共振检查可显示主动脉峡部管腔变细, 缩窄的范围 程度及与弓部血管的关系 主动脉逆行造影直接显示狭窄段, 确定诊断 主动脉膜性狭窄 术后再狭窄或严重左心功能不全 重度肺高压 近期颅内出血及全身病变不能耐受手术者, 可选用球囊扩张作为姑息手术减轻后负荷, 缓解心功能不全, 但易发生再狭窄和扩张部位主动脉瘤形成 近年来, 为防止主动脉弹性回缩, 对主动脉峡部发育不良, 长管道狭窄及轻 ~ 中度堵塞畸形和主动脉瘤形成等病变可采用支架置入 4 室间隔完整的肺动 脉闭锁室间隔完整的肺动脉闭锁约占先心病的 0.71%~3.1% 如不经治疗, 85% 患儿于半年内死亡 外科手术风险很大, 术后一年内死亡率 52% 采用射频打孔球囊扩张方法治疗能获得满意疗效, 适合于右心室发育近于正常, 心腔由三部分结构组成 ; 漏斗部呈长管形开放且盲端清楚可见, 肺动脉干及其分支发育良好 ; 无右室依赖性冠状动脉循环 对于右室腔很小, 严重细小的漏斗腔, 存在右心室依赖性冠状动脉异常为禁忌证 选择 PA/IVS 实施射频打孔并球囊扩张, 目的是保证肺血流适宜的供应, 改善低氧血症和纠正代谢性酸中毒, 同时右室减压促进右室发育, 实现双室循环, 或为以后二期根治术创造条件 沈阳军区总医院于 2005 年 4 月起在国内率先采用此项技术治疗 10 例婴儿 PA/IVS,1 例术后 1 年行动脉导管未闭的封堵, 右室压正常, 动脉血氧饱和度达 94% 以上 主要并发症为潜在的股动脉闭塞 13%; 心脏穿孔 20%~44%, 多见于新生儿瓣膜打孔后射频导丝穿破肺动脉 ; 严重主肺动脉瘤, 重度三尖瓣反流和恶性心律失常或心脏阻滞 因此, 选择合适的患儿, 慎重细致的操作是减少并发症的关键 少见先心病介入治疗的现状和进展沈阳军区总医院朱鲜阳 ID:31612 ID:30443