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陨伍
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1 *"" 中华放射医学与防护杂志 "! 年月第! 卷第期 "!< $!7 $ 放射治疗在预测食管癌放化疗治疗反应及疗效评估中的应用研究张安度韩晶时高峰韩春王澜王燕飞张钧田华孔洁张舰石家庄河北医科大学第四医院放疗科通信作者时高峰!"# $% &'! % $ $ $" ()* "! 摘要目的探讨磁共振弥散加权成像 (&+ 表观弥散系数,&- 值在食管癌放化疗疗效判断及预后评估中的应用价值方法前瞻性入组 " 年月至 " 年 ) 月收治的食管癌患者例放疗前后均行 (&+ 检查. / ( 0 并 1 0 法计算生存率 - 法多因素预后分析结果完全缓解 - 组放疗前放疗后,&- 值均高于部分缓解组差异有统计学意义!*) 肿瘤区域放疗前低,&- 值组! 2 " 和高,&- 值组 3! 2 " 年生存率分别为 * "4" )4 )4 和 4!4 ) "4 " ) * ) 肿瘤区域放疗后低,&- 值组 " 2 " 和放疗后高,&- 值组 3" 2 " 的年生存率分别为 " "4"!4 "4 和 )4 4 " 4 " 将放疗前低和高,&- 值组按,&- 大小分为组疗前高,&- 值组,&- 值上升较好其生存情况最优而疗前低,&- 值组,&- 值上升不佳其预后最差其他两组生存情况有交叉 " )! 多因素 - 模型分析显示放疗前,&- 分组为预后独立因素结论 (&+,&- 值能有效预测食管癌治疗反应和预后临床试验注册号中国临床试验注册中心 -5-6( 7-(!) * 关键词食管肿瘤放化疗弥散加权成像表观弥散系数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

2 中华放射医学与防护杂志 ' "& 年 "" 月第 %& 卷第 "" 期! (1 :( ) :, 9,' "& )/%& /"" $'%!! 磁共振弥散加权成像 :(2;0( 14 (3 : 34 1 (*, 0 1 1* ( 3(13 4 < 技术在肿瘤放疗领域的应用已有很多报道包括靶区的勾画及图像融合区域淋巴结的确定肿瘤局部浸润程度及临床分期等但在预测治疗反应及预后评估方面仍处于起步阶段尤其是在食管癌精确放疗中的应用报道还较少本研究探讨在食管癌放化疗中对治疗反应及预后评估的价值为临床提供参考和帮助资料与方法 "/ 入组条件病理证实的食管鳞癌患者卡氏评分疗前临床相关检查除外远处转移及放化疗禁忌患者及家属同意行磁共振检查均已签署知情同意书且无检查禁忌证者 '/ 临床资料 ' " 年 % 月至 ' "% 年 # 月河北医科大学第四医院收治的食管癌患者 " 例男性 & 例女性 %% 例中位年龄 & 岁 7$ 岁放疗前食管钡餐造影显示肿瘤长度 "/ 7"'5 * 中位长度 5 * 全组颈段癌例胸上段癌 '$ 例胸中段癌例胸下段癌 "% 例重复癌例依据 ' # 中国非手术治疗食管癌临床分期草案 " 及韩春等 ' 王澜等 % 的研究全组 " 期例 ' 期 "$ 例 % 期 ' 例期 " 例期 "' 例 " 期例 ' 期 "" 例期例期 ' 例期例 %/ 靶区勾画标准及放疗方法肿瘤靶区为食管原发灶图像确定食管病变的标准为食管壁厚度超过或不含气食管直径超过 " 食管壁局限性或全周性增厚临床靶区为前后左右均匀外扩 5 * 上下外扩 '5 * 为前后左右均匀外扩 5 * 上下外扩 "5 * 区域淋巴结 41 的勾画标准为短径 "5 * 特殊部位如食管旁气管食管沟心隔角淋巴结诊断标准为短径 5 * 4 41 为 41 均匀外扩 "5 * 所有患者治疗前及治疗后均行检查及 41 的确定标准为弥散序列有高信号表达并将与图像进行融合后共同确定及 41 / 治疗计划设计及靶区受照剂量全组处方剂量 7&% 8 中位 & 8 处方剂量 & 8 以下者 "# 例余患者照射剂量均 & 8 单次剂量 "5$ 7 '5 8" 次 : 次周要求 # B 体积接受 " B 以上的处方剂量照射全肺? B 7& B? ' ' B 7% B? % "$B 心脏平均剂量 % * 8 脊髓最大剂量? * 8 治疗计划经验证后开始实施治疗全组患者均行适形或调强放疗 / 化疗全组患者均接受 " 7' 周期的同期化疗方案为顺铂 "'5 3 ' F : 或 ' 3 ' F % : ' F : 或紫杉醇 "% 3 ' 第 " 天顺铂 ' 3 ' 第 '% 天 '$ : 为 " 周期第 " 周给予 &/ 磁共振扫描及弥散表观系数值计算弥散敏感梯度取 9 > & 0 ' 患者在放疗前及放疗末行 < 检查将 9 > 及 9 >& 0 的 ' < 图像融合得到对应的图参考常规图像确定肿瘤位置在图上测量食管病变及正常食管的值选择肿瘤显示最大最清楚的层面作为感兴趣区, 3( 1 2(1, 0 放疗后值参考放疗前区域的选择进行测量每个测量 % 次取其平均值作为最后的值是指放疗前后的差值百分比计算公式 > 放疗后 4 放疗前放疗前 F" B / 疗效评价及预后评估近期疗效评价采用食管癌放射治疗后近期疗效评价标准 &4 观察全组患者近期疗效及长期生存将其与值相结合进行分析 $/ 统计学处理采用 "%5 统计软件进行统计 -) 14 (, 法推算生存率 34, 1 法进行显著性检验用回归模型进行单因素及多因素预后分析? / 为差异有统计学意义结!! 果 "/ 随访从放疗开始之日起至 ' "& 年 ' 月 " 日全部病例观察时间满 ' 年以上满 % 年者 $& 例满年者 %& 例例患者失访随访率 # 5 B 随访方式包括电话信件到院复查等 '/ 治疗前后的值测量结果在图上测量食管病变放疗前后值结果分别为 "5&" E 5% F" % ' 0 和 '5 $ E 5 ' F " % ' 0 放疗后值明显高于放疗前值差异有统计学意义 > ''5&? 5 %/ 钡餐造影评价近期疗效与预后全组 "% 年生存率为 & 5 B% 5#B' 5 B 根据放疗结束及结束后 " 7% 个月食管钡餐造影片进行疗效评价

3 $' 中华放射医学与防护杂志 ' "& 年 "" 月第 %& 卷第 "" 期! (1 :( ) :, 9,' "& )/%& /"" 完全缓解 & 例部分缓解 % 例肿瘤治疗后总有效率 " B 组患者放疗前值和放疗后值均高于组两组比较差异有统计学意义 >%5 " %5&$#? 5 见表 " 组 "% 年生存率为 &#5'B 5$B%$5 B 组 "% 年生存率为 5"B"%5$B 生存均未超过年经 34, 1 检验两组总的生存情况比较差异有统计学意义 ' > 5%#$? 5 存情况进行 3, 1 检验结果两组的 "% 年生存率分别为 '5'B '%5&B " 5'B 和 5#B 5"B%'5 B 差异有统计学意义 ' > 5? 5 见表 ' 表两组放疗前后值的变化 #E $/ %! -,(0 1 2 ); , ;- 1: 3, ;- #E!! 组别例数放疗前放疗后值值完全缓解组 & "5&# E 5%& '5 $ E 5 % 5$# E 5 " 部分缓解组 % "5 & E 5'& '5% E 5% 5$ E 5% 值 %5 " %5&$# 5&'# 值 5 % 5 5 %!! 注值 / 弥散表观系数 / 放疗前放疗后值与近期疗效及预后全组患者治疗前肿瘤区域值为 "5&" E 5% F" % ' 0 参考其中位值以 "5& F" % ' 0 为分组界值将患者分为低 "5& F" % ' 0 和放疗前高值组 G"5& F" % ' 0 两组分别为和例其疗后的率分别为 &5 B %" 和 5&B % 经卡方检验两组的率差异有统计学意义 ' > 5? 5 进一步生存分析发现放疗前低值组和放疗前高值组 "% 年生存率分别为为 $5'B'"5#B" 5#B 和 %5%B 5&B%#5'B 差异有统计学意义 ' >#5$ #? 5 见表 ' 全组患者放疗后均复查 4 < 检查参考放疗前区域在图上测量值结果为 '5 $ E 5 ' F" % ' 0 将患者分为放疗后低值 ' 0 和放疗后高值组组 '5 F" % G'5 F" % ' 0 两组分别为 & 例和例其疗后的率分别为 "5%B "# & 和 $ 5'B & 差异有统计学意义 ' >'"5 '? 5 利用受试者工作特征曲线找到能够使病变达到的截点得到曲线下面积为 5 ' 范围 5& 7 5$&' 其预测度为中等截点值恰为 '5 F" % ' 0 灵敏度 5"B 特异度 5$B 图 " 对治疗后低值组与高值组的生图完全缓解组与部分缓解组放疗后值曲线 +()%! *;, 2 ); 0 2, 2, 3, ;- 1: 3, ;-! 注值 / 弥散表观系数曲线 / 受试者工作特征曲线表患者放疗前后值对 "% 年生存率的影响 B $/ %!, ) ( 1 9 ; ); 2-, : " % 48,0;, ( ), B 值 ' 0 例数 " 年 % 年年值放疗前!"5& F" % $5' '"5# " 5#? 5! G"5& F" % %5% 5& %#5' 放疗后!'5 F" % & '5' '%5& " 5'? 5! G'5 F" % 5# 5" %'5!! 注值 / 弥散表观系数 / 与近期疗效及预后全组患者放疗后 4 放疗前放疗前 F" B 为 $5& E %"5% B 参考其中位值以 5 B 为分组界值将患者分为低组 5 B 和高组 G 5 B 两组分别为 " 例和 # 例其治疗后的率分别为 & 5$B %" " 和 &#5 B % # 差异无统计学意义 G 5 经 34, 1 检验进一步生存分析发现低组和高组疗后 "% 年生存率分别为 &#5 B '#5 B " 5 B 和 & 5$B 5 B%'5 B 差异无统计学意义 G 5 将放疗前低值组再分为低组 5 B 和高组 G 5 B 两组分别为 ' 和 '$ 例将放疗前高值组也分为低组 %&5&B 和高组 G%&5&B 两组分别为 '' 和 '% 例分别定义为 "'% 组经 34, 1 检

4 中华放射医学与防护杂志 ' "& 年 "" 月第 %& 卷第 "" 期! (1 :( ) :, 9,' "& )/%& /"" 注 " 组 / 放疗前高值高组 ' 组 / 放疗前高值低组 % 组 / 放疗前低值高组组 / 放疗前低值和组图放疗前低值组与放疗前高值组不同分组生存曲线 +()%!;, ( )*;, 0 2:(2, 1 3, ;-02, ) 4 1: (3 4 ); 3, ;-09 2, 验进一步生存分析发现组患者的 "% 年生存率分别为 "5#B"#5 B B& 5%B' 5 B#5$B 5 B%&5 B%&5 B#"5%B& 5'B '5"B 差异有统计学意义 ' >"%5 #&? 5 图 ' &/ 临床 < 因素的单因素多因素预后分析将患者的性别年龄分组肿瘤部位钡餐造影病变长度分组非手术分期分期体积近期疗效放疗前值分组放疗后值分组分组共 "" 项因素分别代入回归模型进行单因素预后分析检验出有意义的因素包括年龄病变长度非手术分期分期体积近期疗效放疗前分组放疗后分组 $ 项因素将上述有意义的 $ 项因素代入回归模型进行多因素预后分析结果经筛选最终保留在模型中的协变量包括年龄分组非手术分期和放疗前分组 % 项因素与生存有相关性 > 5 5 % 和 5 见表 % 讨!! 论磁共振弥散加权成像是一种新的功能成像技表 7 全组患者回归模型多因素分析 $/ %7!;) (,( 1 )80(0 2-, 31 0 (*2 *,02,- ( 1 0 术它反映了组织内水分子的弥散运动状态从成像原理的角度考虑通过测量值大小即可能探测组织细胞水平微观变化可以间接反映组织细胞的增殖和灌注代谢信息同时由于值可以在图上直接测得能够较为直观量化地提供肿瘤相关信息因此这一指标有可能对肿瘤的预后及疗效评价提供重要参考价值据文献报道接受新辅助治疗的食管胃结合部癌治疗有效组患者治疗前值低于无效组放疗后值高于无效组 $ 与本研究结果不完全一致考虑原因可能与两组患者的病理类型不同有关本研究入组的患者均为鳞癌 8 3( 等 # 对 $ 例食管鳞癌进行研究患者接受方案化疗 8 的放疗结果治疗前的分组是影响肿瘤治疗反应的独立影响因素高组预后要明显优于低组意大利的一项对 '% 例食管胃结合部癌的研究显示 " 治疗前值较低者预后较差这些结果与本研究结果一致本研究中放疗前高值组的近期疗效和预后均优于放疗前低值组为进一步明确疗前值大小与预后的关系本研究进行了回归模型单因素分析结果同样提示放疗前分组为预后相关因素在临床因素与 < 参数的回归模型多因素分析结果中研究筛选出的独立预后影响因素包括年龄分组非手术分期和放疗前分组 % 项因素提示与其他因素比较放疗前值与预后的关系可能更为紧密认为放疗前值可能为预测食管鳞癌治疗反应和预后的有意义指标另有文献报道治疗过程中值的变化情况也和治疗效果密切相关 1 00; 等 "" 对 ' 例食管癌进行研究患者接受方案化疗 "5 8 的放疗经过 % 7# 周后行手术治疗统计分析的结果显示病理达到的高于未达 - 者治疗反应佳者高于治疗反应差者此项研究肯定了在评价肿瘤治疗反应方面的价值认为新辅助放化疗后 ' 7% 周内的值变化能够预测病理反应本研究中全组患者放疗末值均较!! 项目系数标准误 - 值自由度值风险比 # B 年龄分组 5$"# 5% & 5"$" " 5 '5'&# "5' & 7 5"% 非手术分期 5# 5'## #5"' " 5 % '5 "5% 7 5 " 放疗前分组 5& 5%' 5 ' " 5 5 "# 5' 7 5#$" $'

5 $'& 中华放射医学与防护杂志 ' "& 年 "" 月第 %& 卷第 "" 期! (1 :( ) :, 9,' "& )/%& /"" 放疗前升高从率和 "% 年生存率看似乎高组更优但并未达到统计学差异进一步将放疗前低值组和放疗前高值组按分为组结果显示放疗前高值组值上升较好的患者生存情况最优而放疗前低值组值上升不佳的患者预后最差其他两组生存情况有交叉这一结果提示在一定程度上影响了预后在放疗前低值组经过放化疗干预后值上升较好者预后优于值变化不明显者相反放疗前值较高者在治疗后值变化不明显其预后也不好与此同时放疗后值大小与治疗反应和预后在本组研究中也体现出了极强的关联性放疗后高值组生存情况明显优于疗后低组患者两组的 "% 年生存率提示放疗后食管病变值越高其疗效达的可能性越大生存越好本研究结果提示食管癌患者疗前值高低即可预测治疗反应治疗期间的值变化也可指导预后而治疗后的值高低和疗效关系密切可以很好指导预后因此我们认为通过治疗前后对食管癌患者值的测量可以对治疗反应和预后做出正确评估值得临床深入研究利益冲突! 全体作者无学术纷争所写内容均中立客观不存在任何利益冲突作者贡献声明! 张安度负责数据统计分析及论文撰写韩晶王燕飞负责数据收集王澜张钧田华孔洁张舰负责病例收集时高峰和韩春负责整体实验设计论文撰写指导及修改参考文献 "! 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组 / 非手术治疗食管癌的临床分期标准草案 / 中华放射肿瘤学杂志 ' " "# % " #4"$ / 1 ) 2 -, 02, 140;,3(* ) 3( ) 1*,(1 (1 / :, ;,3(* )0 3(132, 0-3 )* 1*,, 2 / (1 :( 1* ) ' " "#% " #4"$ / '! 韩春王澜祝淑钗等 / 非手术治疗食管癌临床分期标准对 '' 例放疗患者的预后评价 / 中华放射肿瘤学杂志 ' "" ' ' " #4""'/ " 5% & * / +/ (001/ " 4 ''"5' ""5 '5 $/ 1 < ; )/ ); ( 1 2-, 3 1 0(0 2 *)(1(* )0 3(132, 0-3 )* (*(1, : ( 1 140;,3(* ) :04 ::( ( 1 ( 1 )80(0 2'' - ( 1 0 / (1 :( 1* ) ' "" ' ' " #4""'/ " 5% & * /+/(001/ " 4 ''"5' ""5 '5 $/ %! 王澜孔洁韩春等 / 非手术治疗食管癌临床分期标准的临床应用与探讨 / 中华放射肿瘤学杂志 ' "''" %% 4%%%/ " 5% & * /+/(001/" 4 ''"5' "'5 5 "'/ < )/ ); ( 1 2-, 31 0(0 1: (1 0 (3 ( 1 2*)(1(* )0 3(132, 0-3 )*,*(1, : ( 1 140;,3(* ) :0 / (1 :( 1* ) ' "' '" %% 4%%%/ " 5% & * /+/(01/" 4 ''"5' "'5 5 "'/! 顾雅佳王玖华相加庆等 / 观察胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移的临床意义探讨 / 中华放射学杂志 ' '%& ' "%#4" "/ " 5% & * +/(01/" 4"' "5' '5 '5 " / ; = < 1 6( 13H )/ 0 ;:8 1 *)(1(* ) ); 2 2 ;, 0 2, * 0-3 )3, )8-1 : 0 0(0 2, *(* 0-3 )*,*(1 / (1 :( )' '%& ' "%#4" "/ " 5% & * /+/(01/" 4"' "5' '5 '5 " /!( ( (0 ( ;, = ( : = )/- ( )0( *,(,( 2 )(31 1 )8-1 : 0(1, 1 -) 11(13 2, :(, -8 2, 0-3 )* 1*, ); ( 1 98* -; : 3, - 8 1: 31 (*, 0 1 1* ( 3(13 /1 :( 1* ) ( ) 80 "##& %& " #"4" #$/ " 5"" $, :( ) 38/" #5"5 ' &'&$/ &! 万钧肖爱勤高淑珍等 / 食管癌放疗后近期疗效评价标准附 " 例分析 / 中国放射肿瘤学 "#$#% %4 / < 1 6( )/ ); ( 1 *,(,( 20, 4, 2 * 2 :(, -82, 0-3 )* 1*, / (1 :( "#$#% %4 /! 肖泽芬 / 食管癌殷蔚伯谷铣之 / 肿瘤放射治疗学 /% 版 / 北京中国协和医科大学出版社 ' ' #$4&' / / 0-3 )* 1*, =(1 < ; 6@/ :( ( 1 1* ) 38 /% / (+(13 * (131( 1 :(* ) ) 3, 00 ' ' #$4&' / $! 9 )( (3 1 (,0 1(3 )/ --, 1 :(2;0( 1 * 2(*( 1 :(2(* ( 10(1 0 0(13 3 0, )* 1*,, :+; 1, 1 * -,(0 1 ( ; ;,, 3, 00( 1 3, : (0 ) 38 /;, :( ) ' "%'%$ '"& 4 '" / " 5" 0 %% 4 "%4'$ 4 / #! 8 3( ; ; ( )/ --, 1 :(2;0( 1 * 2(*( 1 ); 0 0;, : 98:(2;0( 14 (3 : ( 3(13-, :(* *, :(, - ; (* 2 * 2, : 1* : 0-3 )* 1*, / (3;,3 ' ""'$ ' '4' / " 5"" # %'$ / " (3 1 ( ),1 9, 0( )/, 31 0 (*; ()( 8 2 :(2;0( 14 (3 : (1 0-3 ) * 1*, (0 --, 1 :(2;0( 1 * 2(*( 1-1 ( ),, 2 ; ;, 33, 0( 1 0 / :( ) : ' "& "'" % " %4"$ / " 5" 0"" 4 " 4 $ 4'/ "" 1 0; 1 (, 1 ;)- 1 )/ (2;0( 14 (3 : 31 (*, 0 1 1* ( 3(13 2, -, :(* ( ) 3(*, :+; 1 *, :(, -8 (1 0-3 )* 1*, / :(,1* ) ' " "" ' "&%4 " / " 5" "& +/, : 1*/' " 5 5 ' / 收稿日期 ' "&4 4"

标题

120 磁共振弥散加权成像在食管癌放疗疗效评价中的应用价值探讨放射治疗王澜韩春祝淑钗时高峰王琦党荣广田华孔洁张安度摘要目的探讨磁共振弥散加权成像 (DWI) 在食管癌放疗疗效评价中的应用价值方法 74 例食管鳞癌患者接受三维适形放疗或调强放疗, 处方剂量 56 ~ 61 2 Gy, 单次 1 8 ~ 2 Gy 放疗前放疗末及放疗后 1 ~ 3 个月行 DWI 检查, 用食管钡餐造影 DWI

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