1055 enhancedcurbscore[8(6,10)vs 12(9,13)],CURB 65score[1(0,2)vs 2(2,3)],and ssofascore[0(0,1)vs 1(0,1)](P<0 05in3scoringsystems).AccordingtoROC,theAU

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峰宓发宫
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1 1054 强化 CURB 评分在对肺炎合并免疫抑制的预测意义临床研究洪洁张泓摘要目的探讨强化 CURB 评分对社区获得性肺炎 (communityacquiredpneumonia,cap) 合并免疫抑制患者预后的预测价值方法回顾性研究安徽医科大学第一附属医院 2012 年 1 月至 2016 年 7 月收治的 156 例 CAP 合并免疫抑制疾病患者, 根据 28d 预后情况将其分为存活组和死亡组, 比较两组间临床基本情况 ; 通过计算强化 CURB 评分,CURB 65 评分,qSOFA 评分, 以患者 28d 预后为临床观察终点, 绘制受试者工作特征 (ROC) 曲线, 比较曲线下面积 (AUC), 分析三种评分工具对 CAP 合并免疫抑制患者预后的预测价值结果纳入研究 156 例患者, 分别为存活组 (134 例 ) 和死亡组 (22 例 ) 两组的强化 CURB 评分 [8(6,10) 分和 12(9,13) 分 ], CURB 65 评分 [1(0,2) 分和 2(2,3) 分 ],ssofa 评分 [0(0,1) 分和 1(0,1) 分 ] 比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) 根据 28d 预后绘制 ROC 曲线, 强化 CURB 评分 AUC 为 0 815, 灵敏度为 50%, 特异度为 97 01%, 最佳截断值 11,P<0 01;CURB 65 评分 AUC 为 0 816, 灵敏度为 81 82%, 特异度为 65 67%, 最佳截断值 1,P<0 01;qSOFA 评分 AUC 为 0 642, 灵敏度为 54 5%, 特异度为 73 1%, 最佳截断值 0,P<0 01; 强化 CURB 评分与 CURB 65 评分比较差异无统计学意义,qSOFA 评分与强化 CURB,CURB 65 分别比较, 差异有统计学意义结论强化 CURB 评分在评估 CAP 合并免疫抑制患者预后有较好的预测价值, 灵敏度较低, 但特异度优于 CURB 65 评分和 qsofa 评分关键词社区获得性肺炎 ; 免疫抑制 ;CURB 65; 强化 CURB;qSOFA Thepredictive role ofenhanced CURB score in patients with pneumonia during combined immunosuppresiontreatmenthongjie,zhanghong DepartmentofEmergencyMedicine,TheFirstAfiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022, China Corespondingauthor:ZhangHong, zhanghong @163 com Abstract Objective ToexplorethepredictivevalueofenhancedCURBscoreintheprognosisof patientswithcommunity acquiredpneumonia(cap)inthesetingofimmunosuppresivetherapy.methods Retrospectivestudyof156CAPpatientswithdiseasestreatedwithimmunosuppresiveagentsadmited fromjanuary2012tojuly2016wascariedout.thepatientsweredividedintosurvivalgroupanddeath group,andcomparisonsofdemographicsofpatientsandclinicalsitingbetweentwogroupswereperformed. Thereceiveroperatorcharacteristic(ROC)curvewasusedforthecalculationsofenhancedCURBscore, CURB 65scoreandqSOFA scoremeasuredtopredictthe28 dayoutcomeofpatientsastheclinical observationendpoint.thepredictivevalueofthreescoringsystemswascomparedintheprognosisofcap patientsunderimmunosuppresivetreatmentusingtheareaunderthecurve(auc).results Of156 patients,therewere134 patientsinsurvivalgroupand22 patientsindeathgroup.thestatisticaly significantdiferencesinmeasuredresultsofthreescoringsystemsbetweentwogroupswereasfolows: DOI: /cma j isn 基金项目 : 国家临床重点专科建设项目作者单位 : 合肥, 安徽医科大学第一附属医院急诊科通信作者 : 张泓, zhanghong @163 com

2 1055 enhancedcurbscore[8(6,10)vs 12(9,13)],CURB 65score[1(0,2)vs 2(2,3)],and ssofascore[0(0,1)vs 1(0,1)](P<0 05in3scoringsystems).AccordingtoROC,theAUCof enhancedcurbscorewas0 815,withsensitivity50%,specificity97 01%,theoptimalcut ofvalue11 (P<0 01);theAUCofCURB 65scorewas0 816,withsensitivity81 82%,specificity65 67%,the bestcut ofvalue1(p<0 01);theAUCofqSOFAscorewas0 642,withsensitivity54 5%,specificity 73 1%,thebestcut ofvalue0(p<0 01).TherewasasignificantdiferenceinscorebetweenqSOFA scoreandcurb 65score,betweenqSOFAscoreandenhancedCURBscore,butnosignificantdiference betweenenhancedcurb scoreandcurb 65 score. Conclusions TheenhancedCURB scorehas preferablepredictivevalueinevaluatingtheprognosisofcappatientsduringimmunosuppresivetreatment. Thoughitssensitivityislow,itsspecificityissuperiortoCURB 65scoreandqSOFAscore. Keywords Community acquiredpneumonia;immunosuppresion;curb 65;EnhancedCURB; qsofa 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,cap) 在全球的发病率和病死率高, 无论是发达国家还是发展中国家,CAP 都是导致死亡的重要原因之一 [1] 随着糖尿病患者的逐年增加, 肿瘤放化疗技术的进步及发展, 以及糖皮质激素等免疫抑制剂的广泛使用, 免疫抑制患者呈不断增加和累积的趋势肺部感染是免疫抑制患者最常见的感染性疾病, 且有极高的病死率目前, CAP 合并免疫抑制的患者已成为临床诊治的一大挑战, 故在疾病进展的早期, 若能更好地评估病情的严重性, 将有助于提高临床重视程度, 从而降低病死率目前各种评分系统广泛应用于评估 CAP [2] 预后,Abisheganaden 等研究表明, 强化 CURB 在评价老年 CAP 患者中占有优势 ; 英国胸科协会推荐的 CURB 65 评分系统 [3], 能够很好地评估 CAP 患者的严重程度及预后因 CAP 本质上属于脓毒症, 最近的新标准 (Sepsis 3) 已提议采用 qsofa ( 快速序贯器官衰竭估计评分 ) 作为快速筛查工具 [4] 目前暂未使用 qsofa 评分来评估 CAP, 故本研究旨在讨论这三种评分对 CAP 合并免疫抑制状态患者的预后评估价值 1 资料与方法 1 1 一般资料选取安徽医科大学第一附属医院 2012 年 1 月至 2016 年 7 月收治的例 CAP 合并免疫抑制 ( 糖尿病, 恶性肿瘤, 结缔组织病, 服用免疫抑制剂, 长期服用激素 ) 患者,CAP 根据中国成人社区获得性肺炎指南 [5] :(1) 社区发病 ;(2) 新近出现的咳嗽咳痰, 或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛 ; 发热 ; 肺实质病变体征和 ( 或 ) 湿性音 ; 白细胞计数 > /L 或 < /L, 伴或不伴核左移 ;(3) 胸部 X 线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液符合 (1) (3) 项和 (2) 中任何一项, 并除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎等 1 2 评分系统分别以强化 CURB 评分, CURB 65 评分, qsofa 评分给每位患者打分, 强化 CURB 评分见表 1,CURB 65 评分评分标准有 5 项 : 意识障碍, 尿素氮 >7mmol/L, 呼吸频率 30 次 /min, 收缩压 <90mmHg(1mmHg=0 133kPa) 或舒张压 60mmHg, 年龄 65 岁每项 1 分, 总分 0~5 分 qsofa 评分标准有 3 项 : 意识状态改变, 收缩压 100mmHg, 呼吸频率 22 次 /min 每项 1 分, 总分 0~3 分项目表 1 强化 CURB 评分表 Table1 EnhanceCURBscore 得分 CURB 评分 /4 6 年龄 ( 岁 ) 55~ ~ ~ ~ ~ 合并症转移瘤 6 实体瘤未转移 1 脑卒中 1

3 方法取患者入院时第一个 24h 之内生理情况和实验室数据的最差值, 分别按照 CURB 65 评分强化 CURB 评分 qsofa 评分的标准进行评分, 根据 28d 预后 ( 出院或转院患者通过电话随访, 濒死情况下自动出院, 则视为死亡 ), 将其分为存活组和死亡组, 比较两组年龄性别住院天数意识状态呼吸频率平均动脉压血尿素氮 C 反应蛋白 (CRP), 血白细胞中性粒细胞百分比合并基础疾病 CURB 65 评分强化 CURB 评分 qsofa 评分 1 4 统计学方法应用 SPSS16 0 统计软件进行统计学分析, 正态分布的计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 偏态分布的计量资料以中位数 ( 四分位间距 ) [M (P 25, P 75 )] 表示, 不同分组的患者间的数据比较用成组 t 检验 ( 正态分布 ) 和非参数检验 ( 偏态分布 ), 计数资料组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher s 精确概率法, 预后评价效能通过绘制 ROC 曲线, 以 28d 预后分布比较强化 CURB 评分 CURB 65 评分 qsofa 评分 95% 置信区间 (95%CI) 的 AUC 灵敏度特异度最佳截断值,ROC 曲线下面积采用 Z 检验, 以 P< 0 05 为差异有统计学意义 2 结果 2 1 死亡组与存活组患者一般情况与特征的比较研究共纳入 156 例 CAP 合并免疫抑制状态的患者, 其中存活组 134 例, 死亡组 22 例, 病死率为 14% 两组患者的性别住院天数呼吸频率平均动脉压白细胞中性粒细胞百分比糖尿病结缔组织病实体瘤使用免疫抑制剂使用激素患者所占百分比比较, 差异均无统计学意义 (P> 0 05) 两组患者年龄, 意识状态, 血尿素氮,C 反应蛋白, 脑卒中转移瘤患者所占百分比,CURB 65 评分, 强化 CURB 评分,qSOFA 评分比较, 差异均有统计学意义 (P<0 05) 见表三种评分危险分层与病死率的比较本研究共 156 例患者, 总病死率为 14%, 由表 3 可见, 随着评分升高, 病死率明显增加, 强化 CURB 评分 12 分时, 病死率为 73 3%;CURB 65 评分 3 分时, 病死率为 52 9%;qSOFA 评分 2 分时, 病死率为 40% 表 2 存活组与死亡组一般情况与特征的比较 Table2 Comparisonsofdemographicsandclinicalcharacteristicsbetweensurvivalgroupanddeathgroup 指标总体 (n=156) 存活组 (n=134) 死亡组 (n=22) 统计值 P 值年龄 ( 岁 ) 68±15 67±15 76± 平均动脉压 (mmhg) 93±14 93±13 94± 中性粒细胞百分比 (%) 76±15 75±15 83± 住院天数 (d) 11(8,15) 11(8,15) 9 5(6,18) CURB 65 评分 1(0,2) 1(0,2) 2(2,3) <0 01 强化 CURB 评分 9(6,10) 8(6,10) 12(9,13) <0 01 qsofa 评分 0(0,1) 0(0,1) 1(0,1) <0 01 呼吸频率 ( 次 /min) 20(19,21) 20(19,21) 20(17,23) 血尿素氮 (mmol/l) 5 78(4 1,8 0) 5 27(3 98,7 31) 8 6(2 6,17 7) <0 01 C 反应蛋白 (mg/l) 60 5(17 5,111 6) 50 6(12 6,99 3) 120(54 4,171 4) <0 01 白细胞 ( 10 9 /L) 8 5(6 5,12 0) 8 5(6 4,11 8) 8 7(7 2,13 5) 男性 ( 例,%) 90(57 7) 76(56 7) 14(63 6) 意识障碍 ( 例,%) 19(12 1) 12(8 9) 7(31 8) 脑卒中 ( 例,%) 12(7 7) 6(4 5) 6(27 2) <0 01 糖尿病 ( 例,%) 98(62 8) 83(61 9) 15(68 2) 结缔组织病 ( 例,%) 29(18 6) 25(18 7) 4(18 2) 实体瘤 ( 例,%) 24(15 4) 23(17 2) 1(4 5) 转移瘤 ( 例,%) 3(1 9) 1(0 7) 2(9 1) 服用免疫抑制剂 ( 例,%) 9(5 7) 8(6 0) 1(5 4) 服用激素 ( 例,%) 21(13 4) 18(13 4) 3(13 6) 三种评分 ROC 曲线下面积的比较根据 28d 预后绘制 ROC 曲线, 强化 CURB 评分 AUC 为 0 815, 最佳截断值 11 时, 灵敏度为 50%, 特异度为 97 01%,P<0 01;CURB 65 评分 AUC 为 0 816, 最佳截断值 1 时, 灵敏度为 81 82%, 特异度为 65 7%,P<0 01;qSOFA 评分 AUC 为 0 642, 最佳截断值 0 时, 灵敏度为 54 5%, 特异度为 73 1%,P<0 01; 两两比较,

4 1057 强化 CURB 与 CURB 65 差异无统计学意义 (P= 0 983); 强化 CURB 和 qsofa CURB 65 和 qsofa, 差异有统计学意义 (P<0 05); 由此推断强化 CURB 评分对 28d 预后的预测价值最佳见图 1, 表 4 表 3 三种评分危险分层与病死率 Table3 Threescoringsystemsforriskstratificationasociated withmortality 评分存活组 ( 例 ) 死亡组 ( 例 ) 病死率 (%) 强化 CURB 评分低危 ( 8) 中危 (9~11) 高危 ( 12) CURB 65 评分低危 (0~1) 中危 (2) 高危 ( 3) qsofa 评分低危 (0) 中危 (1) 高危 ( 2) 图 1 强化 CURB 评分 CURB65 评分 qsofa 评分的 ROC 曲线 Fig1 EnhancedCURBscore,CURB65score,qSOFAscoreROCcurve 3 讨论肺炎严重程度评分 (PSI) 和 CURB 65 评分均为评估 CAP 患者病情严重程度的常用方法 [3,6] APACHEⅡ 评分近年来也被应用于危重症患者的预后评价表明 [7], 因 PSI 评分和 APACHEⅡ 评分计算繁琐, 不适合繁忙的门急诊医生, 故本研究初步探表 4 三种评分对 CAP 合并免疫抑制患者预后的预测价值 Table4 ThepredictivevalueofthreescoresystemsinprognosisofCAPpatientsduringimmunosuppresivetreatment 评分系统 AUC(95%CI) 最佳截断值灵敏度 (%) 特异度 (%) Z 值 P 值强化 CURB 评分 0 815(0 745~0 873) <0 01 a CURB 65 评分 0 816(0 746~0 873) <0 01 bc qsofa 评分 0 642(0 562~0 718) 注 : 与强化 CURB 评分比较, a Z=0 0217,P=0 983; b Z=2 191,P<0 05;qSOFA 评分与 CURB 65 评分比较, c Z=2 790,P<0 05 讨了强化 CURB 评分在 CAP 合并免疫抑制患者的预后的评估价值, 并用临床常用的较为简便的 CURB 65 评分和 qsofa 评分进行比较强化 CURB 评分与其他评分相比, 不仅将年龄进行分层, 还纳入了脑卒中, 肿瘤 ( 实体瘤未转移, 转移瘤 ) 三个影响患者预后的因素有研究表明 [8], 更多的考虑合并症因素, 可以更好地预测肺炎患者的预后, 因此在肺炎的诊治过程中, 必须充分考虑 [2] 慢性基础疾病的影响 Abisheganaden 等在其研究中发现, 强化 CURB 评分对老年患者预后的预测效能高于 CURB 65 评分且与 PSI 价值相似但至今未能广泛地运用于临床本研究结果显示, 强化 CURB 评分在 CAP 合并免疫抑制患者中也有很好的预测价值本研究纳入了 156 例肺炎合并免疫抑制的患者, 选取的免疫抑制患者为糖尿病恶性肿瘤结缔组织病长期服用免疫抑制剂和激素等, 均为细胞免疫抑制 [9 10] 糖尿病患者一旦发生感染, 则难以治疗, 很多患者的感染常常迁延不愈, 这些临床现象均提示糖尿病患者的免疫功能存在抑制 [11] 在一些研究中发现脑卒中后会引起免疫神经紊乱, 其特点为持久的免疫抑制 [12 13] 本研究的一般资料显示, 本组患者病死率为 14%, 死亡组的强化 CURB 评分明显高于存活组 [12(9,13) 分和 8 (6,10) 分 ], 且年龄也高于存活组患者, 随着分值的增加, 病死率明显上升 CURB 65 评分的曲线下面积略高于强化 CURB 评分 (0 816 和 0 815), 具有较强的预测价值通过 Z 检验, 两者差异无统计学意义, 可见强化 CURB 评分和 CURB 65 评分的预测价值相似, 但强化 CURB 评分特异性优于 CURB 65 评分因此, 若能提供更加详细的基础疾病的信息, 便可以提高对患者病死率的预测能力 [14 15] 综上所述, 强化 CURB 评分纳入了年龄合并

5 1058 症症状体征实验室检查等多种因素, 比较全面, 可以综合判断病情, 对于高龄免疫抑制的患者, 推荐使用强化 CURB 评分, 无论是大医院繁忙的门诊还是社区有限的医疗资源, 都可以即刻评估强化 CURB 评分可以很好地预测 CAP 合并免疫抑制患者的预后, 值得在临床推广局限性 : 本研究为 CAP 合并免疫抑制的患者, 收集到的样本数受限, 结果还有待多中心, 更大样本的研究来进一步论证 ; 由于病例数较少, 研究未能根据免疫抑制的程度分层情况进行分组, 对预后可能受到影响参考文献 [1] 中国医师协会急诊医师分会, 中国急性感染联盟 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 [J]. 中华急诊医学杂志,2015,24 (12): DOI: /cma j isn [2]AbisheganadenJ,DingYY,ChongWF,etal Predictingmortality amongolderadultshospitalizedforcommunity acquiredpneumonia: AnenhancedConfusion,Urea,RespiratoryrateandBloodpresure scorecomparedwithpneumoniaseverityindex[j].respirology, 2012,17 (6): DOI: /j x [3] British Thoracic Society Standards ofcare Commitee BTS guidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniain adults[j].thorax,2011,56suppl4:iv1 64 DOI: / thorax 56 suppl_4 iv1 [4] SeymourCW,LiuVX,IwashynaTJ,etal AsesmentofClinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus DefinitionsforSepsisandSepticShock(Spesis 3)[J].JAMA, 2016,315(8): DOI: /jama [5] 中华医学会呼吸病学分会中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版 ) [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016, 39(4): DOI: /cma j isn [6]FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal Apredictionruletoidentify low riskpatientswith communitiy acquired pneumonia[j]. N EnglJ Med, 1997, 336 (4): DOI: / NEJM [7] LiXY,WangXB,LiuXF,etal Prevalenceandriskfactorsof organfailureinpatientswithsevereacutepancreatitis[j].worldj EmergMed,2010,1(4): [8] 崔云亮, 张树柳, 田昭涛, 等两种基础疾病评分预测肺炎患者预后的比较 [J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(10): DOI: /cma j isn [9] 周海霞, 冯玉麟免疫抑制患者的肺部感染 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2014,13(4): [10] 付强, 张帅丹, 郑智茵. 低剂量地西他滨联合减量 IA 方案治疗 AML 近期疗效 1 例报道 [J]. 实用肿瘤杂志,2015, 30(6): [11]NematiM,ZarinM,Mir AbdolahSA,etal Lowerserumlevel ofanti tetanustoxinantibodiesinpatinetswithtype2diabetes melitus[j].actamedindones,2014,46(1):44 50 [12] PrasK,MeiselC,H flichc,etal Stroke inducedimmuno deficiency promotes spontaneous bacterialinflections and is mediatedbysympatheticactivationreversalbypoststrokethelper celtype1 likeimmunostimulation[j].jexpmed,2003,198 (5): DOI: /jem [13] Folyovich A,BiróE,Orbán C, etal Relevanceofnovel inflammatorymarkersinstroke inducedimmunosuppresion[j]. BMCNeurol,2014,14:41 DOI: / [14]BaleariE,SalvetiC,DelCorsoL,etal Ageandcomorbidities deeplyimpactonclinicaloutcomeofpatientswithmyelodysplastic syndromes[j].leukres,2015,39 (8): DOI: /j leukres [15]O GradyG,HameedAM,PangTC,etal Patientselectionfor oesophagectomy:impactofageandcomorbiditiesonoutcome[j]. WorldJSurg,2015,39 (8): DOI: / s y ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 邵菊芳 ) 读者作者编者欢迎订阅实用肿瘤杂志实用肿瘤杂志是由中华人民共和国教育部主管, 浙江大学主办的肿瘤专业学术性期刊本刊为中国抗癌协会系列期刊, 中国科技论文统计源期刊 ( 中国科技核心期刊 ), 中国生物医学核心期刊,RCCSE 中国核心学术期刊 (A); 并被国际著名检索系统 : 美国化学文摘 (ChemicalAbstracts) 美国乌利希国际期刊指南 (Ulrich sinternationalperiodicals Directory) 波兰哥白尼索引 (IC) 荷兰医学文摘 (EMBASE) 荷兰文摘与引文数据库 (Scopus) 美国剑桥科学文摘 (CSA) 英国国际农业与生物科学研究中心 (CABI) 收录本刊突出实用性, 主要栏目有专家论坛, 专题讨论, 基础与临床研究, 技术与经验, 药物与临床, 流行病学调查, 综述与讲座, 误诊分析, 短篇报道与个案适合于广大中高级医务人员及从事肿瘤科研与教学工作者阅读参考实用肿瘤杂志为双月刊, 大 16 开,100 页, 每逢双月 10 日出版每期定价元, 全年元本刊刊号 ISSN ,CN /R, 邮发代号 32 87, 国外发行代号 4816BM, 全国各地邮局均可订阅如邮局订阅延误, 可汇款至浙江省杭州市解放路 88 号, 浙江大学医学院附属第二医院实用肿瘤杂志编辑部补订电话 ( 传真 ):(0571) 邮编 : shyzhl@zju edu cn 网址 :www syzlz com