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娑强敛司
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1 850 老年人生活自理能力评估在诊治社区获得性肺炎和卫生保健相关肺炎中的价值分析陈闪闪程瑞瑞张国俊摘要目的探讨老年人肺炎临床特征与日常活动自理能力 ( activities of daily living, ADL) 之间的关系方法回顾性分析 219 例因肺炎住院的患者临床资料, 其中社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP) 151 例, 卫生保健相关肺炎 ( healthcare associated pneumonia, HCAP ) 68 例按照修正版的 Katz 指数评价患者 ADL, 并将 CAP HCAP 患者再分为 A B 亚组,Katz 指数 <4 为 A 组患者,Katz 指数 4 为 B 组患者利用 CURB 65 评分评价肺炎严重程度比较 A B 2 组肺炎患者疾病严重程度和死亡率结果 CAP B 组 CURB 65 评分为 ( 2 6 ± 1 1) 分, 显著高于 CAP A 组 ( 1 1 ± 1 1 ) 分 ] ( P< 0 01 ) ; HCAP B 组 CURB 65 评分为 ( 2 8± 1 0) 分, 显著高于 HCAP A 组 ( 2 0 ± 1 0) 分 ] ( P< 0 01) CAP B 组 30 d 死亡率 ( 23 1%) 高于 CAP A 组 ( 0 7%) ( P<0 01) 多因素 COX 回归分析显示 Katz 指数是 CAP 患者 30 d 死亡率的一个重要预测因子, 风险比 ( hazard ratio, HR) 为 19 06,95%CI 为 1 93 ~ 结论老年人 ADL 评估对 CAP 患者 30 d 死亡具有预测价值关键词日常活动 ; 呼吸道感染 ; 老年人 ; 死亡率 ; 卫生保健中图分类号 ] R 文献标识码 ] A doi: / j.issn Analysis of the value of functional assessment in management of community acquired pneumonia and health care associated pneumonia in elderly patients CHEN Shan shan, CHENG Rui rui, ZHANG Guo jun. The First Branch of Department of Respiratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou , China Abstract Objective To assess the relationship between the clinical characteristics of pneumonia and activities of daily living ( ADL) in the elderly. Methods The clinical data of 219 elderly patients hospitalized due to pneumonia were retrospectively studied, including 151 cases of community acquired pneumonia ( CAP) and 68 ca ses of healthcare associated pneumonia ( HCAP ). Modified version of Katz index was employed to assess patients ADL. The patients with CAP or HCAP were stratified into A group with Katz index < 4, and B group with Katz index 4,respectively. CURB 65 score was used as an indicator of the pneumonia severity. Disease severity and mor tality were compared between the two groups. Results CURB 65 scores in CAP B group ( 2 6 ± 1 1) was signifi cantly higher than that in CAP A group ( 1.1±1.1) ( P<0 01) ; and CURB 65 score in HCAP B group ( 2 8±1 0) was higher than that in HCAP A group ( 2 0±1 0) ( P<0 01). Thirty day mortality was higher in CAP B ( 23 1%) group than that of CAP A group ( 0 7%) ( P = 0 002). A multivariate COX proportional hazards regression analysis showed Katz index was an vital factor predicting the 30 day mortality in CAP patients ( HR = 19 06, 95%CI: , P = 0 012). Conclusions It has prognostic value to assess ADL for 30 day mortality in the elderly pa tients with CAP. Key words activities of daily living; respiratory tract infections; aged; mortality; healthcare 随着我国进入老年社会, 越来越多老年人的日常活动需要帮助 1], 越来越多的老年人需要经常性的医疗保健行为, 这些老年人是感染高病死率的抗作者单位 : 河南省郑州市, 郑州大学第一附属医院呼吸内一科通讯作者 : 张国俊, zhangguojun665@ 163.com 药病原菌和罹患卫生保健相关肺炎 ( healthcare as sociated pneumonia, HCAP ) 的高危人群 2], 为了更好地管理 HCAP 患者,2005 年美国 ATS / IDSA 指南将 HCAP 归入肺炎进行管理 3] 身体的功能状态是影响抗药病原菌感染和患者结局的重要因素 4 6] 7] El Solh 等研究表明在家庭护理相关的重症肺炎患者中, 日常活动自理能力 ( activities of daily

2 实用老年医学 2015 年 10 月第 29 卷第 10 期 Pract Geriatr,Oct 2015,Vol.29,No living, ADL) 下降的程度是影响抗药病原菌感染的 8] 一个重要因素此外,Lim 等研究也显示具有较高死亡率的家庭护理相关肺炎患者, 其身体功能状态较差因此, 在诊治老年肺炎患者过程中 ADL 是必须要考虑的重要因素然而, 目前我国关于 ADL 与老年人肺炎临床特征之间关系的研究较少因此, 本研究目的就是评价不同 ADL 患者临床特征的差异, 探讨 ADL 与老年肺炎患者临床特征的关系 1 资料和方法 1 1 临床资料回顾性分析 2011 年 8 月至 2013 年 12 月郑州大学第一附属医院呼吸内科收治的 219 例肺炎患者的临床资料根据 2005 年 ATS / IDSA 指南将其分为社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP ) 和 HCAP 3] CAP 组患者年龄 63 ~ 95 岁, 平均 ( 77 8 ± 13 6 ) 岁 HCAP 组患者年龄 68 ~ 99 岁, 平均 ( 81 3 ± 11 1 ) 岁病史资料满足以下条件的肺炎患者归入 CAP : ( 1 ) 新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛 ; ( 2 ) 发热 ; ( 3 ) 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性啰音 ; ( 4 ) 白细胞 ( WBC) > / L 或 < / L, 伴或不伴细胞核左移 ;( 5) 胸部 X 线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液以上 1 ~ 4 项中任何 1 项加第 5 项, 并除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病的患者病史资料满足以下条件的肺炎患者归入 HCAP :( 1) 最近 90 d 住院 2 d; ( 2 ) 在护理机构长期生活 ; ( 3 ) 近 30 d 内接受静脉抗生素治疗 ; ( 4) 30 d 内接受血液透析治疗 ;( 5) 伤口处理或治疗排除医院获得性肺炎 ( HAP ), 肺癌伴阻塞性肺炎, 间质性肺炎, 机化性肺炎和嗜酸细胞性肺炎患者 1 2 研究方法采用 Katz 指数评价患者的 ADL,Katz 指数包括 5 个方面 : 洗澡穿衣吃饭大小便床椅间移动 9] 依据这 5 种活动的自理能力, 将 CAP 患者和 HCAP 患者分别分为 A B 组,A 组患者日常活动完全自理或者 1 ~ 3 项活动需要帮助 (Katz 指数 <4),B 组患者 4 ~ 5 项活动需要帮助 (Katz 指数 4) 比较 2 组患者的临床特征和临床结局 CURB 65 评分评价肺炎严重程度 10] 临床结局的检测指标主要是 30 d 死亡率 1 3 统计学分析采用 SPSS 19 0 进行统计学分析计量资料采用 x±s 表示, 2 组间的差异比较采用 Student s t 检验 ( 正态分布 ) 和 Mann Whitney U 检验 ( 非正态分布 ) Fisher 精确概率法用于分析 2 组间分类资料的差异采用 Kaplan Meier 法分析 30 d 生存率, 并用 Log rank 检验生存差异 COX 比例风险模型分析 30 d 生存率的独立影响因素 P<0 05 为差异有统计学意义 2 结果 2 1 基本临床特征 75 5% 的 CAP 患者和 27 9% 的 HCAP 患者日常活动能够完全自理, 7 3% 的 CAP 患者和 44 1% 的 HCAP 患者日常活动完全不能自理 CAP B 组的年龄显著高于 CAP A 组 ( P< 0 05) CAP B 组中有 40% 的患者 HCAP B 组患者合并有脑血管疾病 HCAP B 组慢性肺疾病 ( 慢性阻塞性肺疾病, 哮喘, 支气管扩张 ) 的发生低于 HCAP A 组 ( P< 0 05) HCAP B 组免疫抑制剂的使用明显高于 HCAP A 组 ( P<0 05) 在过去 90 d 内 HCAP A 组抗生素的使用多于 HCAP B 组见表临床症状实验室检查和影像学检查结果临床症状 : 在 CAP 患者中咳嗽是最常见的症状 ( CAP A 组 :80 4%, CAP B 组 :61 5%, P = 0 15), 在 HCAP 患者中, 随着 ADL 的下降, 咳嗽的比例降低 (HCAP A 组 :69%,HCAP B 组 :43 6%,P = 0 05) 在 CAP 和 HCAP 患者随着 ADL 下降定向障碍发生率上升 ( CAP A 组 : 6 5%, CAP B 组 : 53 8%, P<0 01; HCAP A 组 : 10 3%, HCAP B 组 : 56 4%, P<0 01 ) CAP B 组有 53 8% 的患者发生缺氧, CAP A 组有 23 9%, 差异有统计学意义 ( P<0 05) HCAP 患者 2 组缺氧的发生率接近与 HCAP A 组相比,HCAP B 组低血压发生率较高 (P<0 05) 见表实验室检查结果 : 在 CAP 和 HCAP 患者中, 随着 ADL 的下降, 血清白蛋白水平也下降与 CAP A 组相比,CAP B 组患者血液尿素氮 ( BUN) 升高, 并且出现低钠血症见表影像学检查结果 : 随着 ADL 的下降, 胸腔积液的发生率升高 (P<0 05) 见表 2

3 852 表 1 2 组肺炎患者的基本临床特征年龄 ( x±s, 岁 ) 67 6± ± ± ±12 5 男性 (n,%) 77(55 8) 5(38 5) 17(58 6) 15(38 5) 管饲 (n,%) 0 1(7 7) 0 6(15 4) 抗生素使用 (n,%) (34 5) 5(12 8) 抑酸药物 (n,%) 1 40(29 0) 5(38 5) 19(65 5) 20(51 3) 合并症 (n,%) 脑血管病 11(8) 5(38 5) 5(17 2) 16(41) 慢性肺疾病 42(30 4) 3(23 1) 15(51 7) 5(12 8) 充血性心衰 14(10 1) 4(30 8) 2(6 9) 7(17 9) 慢性肾衰 4(2 9) 1(7 7) 2(6 9) 8(20 5) 慢性肝病 7(5 1) 2(15 4) 3(10 3) 2(5 1) 糖尿病 22(15 9) 2(15 4) 4(13 8) 10(25 6) 胃大部切除手术 5(3 6) 0 3(10 3) 2(5 1) 恶性肿瘤 6(4 3) 2(15 4) 5(17 2) 3(7 7) 2 免疫抑制剂 9(6 5) 0 0 6(15 4) 注 : 与 A 组比较, P< 0 05; P< 0 01; 1 抑酸药物指使用了抗组胺药 H 2 受体抑制剂或质子泵抑制剂 ; 2 免疫抑制剂指使用了糖皮质激素 ( 5 mg / d) 或者其他免疫抑制剂表 2 2 组肺炎患者的体格检查实验室检查及影像学检查结果体温 ( x±s, ) 38 4±1 37 9± ± ±0 7 脉搏 ( x±s, 次 / min) 88 5± ± ± ±18 4 收缩压 90 mmhg(n,%) 1(0 7) 0 1(3 4) 9(23 1) 氧饱和度 90%(n,%) 33(23 9) 7(53 8) 18(62 1) 25(64 1) 实验室检查 ( x±s) 白细胞 ( 10 9 / L) 10 89± ± ± ±5 42 红细胞 ( / μl) 4 02± ± ± ±0 62 血小板 ( 10 9 / L) 216±80 241±63 212±99 206±94 总蛋白 (g / L) 1 69±6 66±7 65±8 63±7 白蛋白 (g / L) 1 36±6 30±4 31±6 28±5 尿素氮 (mg / L) 162±85 233±69 203± ±255 肌酐 (mg / L) 9±4 10±4 9±4 11±6 Na(mmol / L) 136 6± ± ± ±6 1 K(mmol / L) 3 9± ± ± ±1 0 Cl(mmol / L) 99 3± ± ± ±6 1 CRP( mg / L) 120±93 91±58 97±86 105±87 影像学检查 (n,%) 双侧肺受累 44(31 9) 4(30 8) 15(51 7) 22(56 4) 胸腔积液 36(26 1) 7(53 8) 8(27 6) 18(46 2) 注 : 与 B 组比较, P<0 05; P<0 01; % 的患者检测了总蛋白 ;82 2% 的患者检测了白蛋白

4 实用老年医学 2015 年 10 月第 29 卷第 10 期 Pract Geriatr,Oct 2015,Vol.29,No 疾病严重程度死亡率的比较随着 ADL 下降, CURB 65 评分显著增加 ;CAP B 组患者的 30 d 死亡率比 CAP A 组高 (P = 0 002);HCAP A 组的 30 d 死亡率与 HCAP B 组相比, 差异无统计学意义 ( P> 0 05); HCAP A 组和 HCAP B 组之间抗生素使用时间及住院天数差异无统计学意义 (P>0 05), 而在 CAP 患者中, A 组抗生素使用时间和住院天数均短于 B 组 ( P< 0 05) 见表 3 表 3 CURB 65 评分和临床结局 CURB 65 评分 ( x±s, 分 ) 1 1± ± ± ± d 死亡率 (n,%) 1(0 7) 3(23 1) 2(6 9) 7(17 9) 抗生素使用时间 ( x±s,d) 6 6± ± ± ±4 3 住院时间 ( x±s,d) 14 7± ± ± ±24 0 注 : 与 B 组比较, P<0 05, P< 预后影响因素分析单因素 COX 回归分析结果示,Katz 指数体温精神状态和血钾水平是 CAP 组患者 30 d 死亡的影响因素 (P<0 05); 慢性肾衰恶性肿瘤免疫抑制尿素氮和肌酐水平是 HCAP 组患者 30 d 死亡的影响因素 ( P< 0 05 及 P < 0 01) 见表 4 对 P 0 1 的单因素进行多因素 COX 回归分析, 结果表明, 影响 CAP 患者 30 d 死亡率的独立危险因素是 Katz 指数 4, 在 HCAP 患者是恶性肿瘤收缩压 90 mmhg 和肌酐水平 ( 表 5) 表 4 COX 风险比例模型单因素分析结果因素 HR 95%CI P CAP Katz 指数 ~ 体温 ~ 精神状态异常 ~ 血钾 ~ HCAP 收缩压 90 mmhg ~ 慢性肾衰 ~ 恶性肿瘤 ~ 免疫抑制 ~ 尿素氮 ~ 肌酐 ~ 表 5 COX 风险比例模型多因素分析结果因素 HR 95%CI P CAP Katz 指数 ~ HCAP 收缩压 90 mmhg ~ 恶性肿瘤 ~ 肌酐 ~ 讨论 ADL 的下降是影响住院期间和出院后患者死亡率的独立危险因素 11], 机体功能状态是老年肺炎患者临床结局的的主要决定因素 5] 本研究使用 Katz 指数评估患者 ADL 能力并对患者分类, 分析不同肺炎患者基本临床特征疾病严重程度和临床结局的差异结果表明, 随着 Katz 指数的升高, 患者 ADL 下降,CURB 65 评分和 30 d 死亡率呈上升趋势多因素 COX 分析显示 Katz 指数是 CAP 患者 30 d 死亡率的独立预测因子, 与以前的研究报道结果类似 30 d 死亡率在 HCAP A 组患者和 HCAP B 组患者之间没有显著差异,ADL 对 HCAP 患者 30 d 死亡率不具有显著的影响, 因此在预测 HCAP 患者临床结局的时候可能还需要考虑其他的因素本研究发现恶性肿瘤是 HCAP 患者 30 d 死亡率的独立预测因素, 与以前的研究结果类似 12] 随着癌症治疗方法的进步, 非住院治疗的肿瘤患者越来越多 13], 在判断肺炎患者临床结局时恶性肿瘤应当被视为 HCAP 的重要的危险因素血清白蛋白是 CAP 患者死亡的独立预测因子 14 15], 本研究的结果显示 ADL 差的患者血清白蛋白的水平较低, 但差异无统计学意义总之, 本研究结果表明日常生活自理能力对 CAP 患者 30 d 死亡率具有预测价值, 对治疗 CAP 患者的临床决策过程具有重要的参考价值 ; 修改版的 Katz 评分是一种简单有用的方法, 可用于临床对 CAP 患者的评估, 从而有利于对 CAP 患者临床结局的预测

5 854 参考文献 ] 1] 李海芳, 罗昌春, 邓宝凤, 等. 非急诊老年住院患者日常生活能力的现状调查与分析 J]. 实用老年医学, 2014, 28(1): ] 吉宁飞, 黄茂. 老年呼吸系统感染病原学流行特点及耐药现状 J]. 实用老年医学, 2014, 28(9): ] Guidelines for the management of adults with hospital ac quired, ventilator associated, and healthcare associated pneumonia J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171 (4): ] Ewig S, Welte T, Chastre J, et al. Rethinking the concepts of community acquired and health care associated pneumonia J]. Lancet Infect Dis, 2010, 10(4): ] Torres OH, Munoz J, Ruiz D, et al. Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of functional as sessment J ]. J Am Geriatr Soc, 2004, 52 ( 10 ): ] Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug resistant pathogens in community acquired and healthcare associated pneumonia J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(8): ] El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Indicators of po tentially drug resistant bacteria in severe nursing home ac quired pneumonia J]. Clin Infect Dis, 2004, 39 ( 4 ): ] Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia J]. Eur Respir J, 2001, 18(2): ] Mehta KM, Pierluissi E, Boscardin WJ, et al. A clinical in dex to stratify hospitalized older adults according to risk for new onset disability J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(7): ] Shindo Y, Sato S, Maruyama E, et al. Comparison of severity scoring systems A DROP and CURB 65 for commu nity acquired pneumonia J]. Respirology, 2008, 13( 5): ] Ponzetto M, Maero B, Maina P, et al. Risk factors for early and late mortality in hospitalized older patients: the continuing importance of functional status J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2003, 58(11): ] Nakagawa N, Saito Y, Sasaki M, et al. Comparison of clini cal profile in elderly patients with nursing and healthcare as sociated pneumonia, and those with community acquired pneumonia J ]. Geriatr Gerontol Int, 2014, 14 ( 2 ): ] Iihara H, Ishihara M, Matsuura K, et al. Pharmacists con tribute to the improved efficiency of medical practices in the outpatient cancer chemotherapy clinic J ]. J Eval Clin Pract, 2012, 18(4): ] Maruyama T, Niederman MS, Kobayashi T, et al. A pro spective comparison of nursing home acquired pneumonia with hospital acquired pneumonia in non intubated elderly J]. Respir Med, 2008, 102(9): ] Maruyama T, Gabazza EC, Morser J, et al. Community ac quired pneumonia and nursing home acquired pneumonia in the very elderly patients J]. Respir Med, 2010, 104(4): ( 收稿日期 : ) 撰写结构式摘要须知为了便于进行国际间的学术交流, 我刊论著文章所附的中英文摘要采用国际通用的结构式摘要中文摘要 300 字以内, 英文摘要与中文摘要对应结构式摘要分目的方法结果和结论 4 部分, 可以连续排列现将各部分的撰写要求分述如下 (1) 目的 (objective): 简要说明研究的目的, 提出问题的缘由, 研究的范围和重要性 (2) 方法 (methods): 简要说明研究课题的基本设计, 使用了什么材料和方法, 如何分组对照, 研究范围及精确程度, 数据是如何取得的, 经何种统计学方法处理 (3) 结果 (results): 简要列出研究的主要结果和数据, 有何新发现叙述要具体准确, 并给出结果的置信值统计学显著性检验的确切值 (4) 结论 (conclusions): 简要说明通过对问题的研究所得出的重要结论及主要观点

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2 论著临床研究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑州市城区儿童哮喘的流行病学调查及发病相关因素分析赵坤宋桂华古华倩 2 刘爽 3 张岩郭彦荣 (. 河南中医学院第一附属医院儿科医院, 河南郑州 450000; 2. 杭州市余杭区