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飘殷
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1 疾病名原发性高血压英文名 primary hypertension 别名 essential hypertension; 特发性高血压 ; 原发性高血压病 ICD 号 I10 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 (1) 遗传因素 : 流行病学调查和对同胞的研究均表明原发性高血压有明显的遗传倾向, 很可能与多遗传因素有关, 因为 : 1 高血压有家族聚集现象, 近亲比远亲更明显 ; 2 单卵孪生子比双卵孪生子间的血压水平更相近 ; 3 养子之间与养父母之间血压无明显关系 ; 4 人群中 20%~40% 的血压变异是由遗传因素决定的 (2) 膳食影响 : 体重增加可使血压升高, 减轻体重可使血压降低 ; 每日摄盐在 3g 以下地区的人群平均血压正常, 而且血压也不随年龄增长而增加, 钠钾钙镁都有可能是致病的重要因素 ; 高蛋白膳食可减轻高盐对血压的不利影响 ; 高血压也可能和饮酒过多及某些微量元素 ( 如镉 ) 的摄入增加有关 (3) 精神心理因素 : 不良的精神刺激精神紧张精神创伤等与高血压的发生有一定关系高血压的基础是调节动脉压平衡的高级神经中枢功能紊乱此外, 性别年龄地区职业文化素质经济条件以及吸烟都可能与高血压的发生有一定关系总之, 高血压的发病原因十分复杂 2. 发病机制研究进展原发性高血压的发病机制十分复杂, 迄今尚未完全阐明, 目前认为下列因素在原发性高血压发病机制中具有重要作用 (1) 遗传基因 : 人类原发性高血压是一种多基因遗传疾病其基因表达在很大程度上受环境因素的影响其基因表达的调控机制尚有待进一步的研究来阐明现在可供研究的高血压候选基因数目已增至 150 余种, 已有十多种由单基因突变引起高血压的致病基因被克隆或定位, 其意义在于 : 使这些疾病的基因诊断成为可能, 为基因治疗指明了方向 (2) 心排血量改变 : 众所周知, 动脉血压水平主要依靠左心排血量和外周血管阻力的调节无论何种原因, 凡是能直接或间接导致心排血量增加和 ( 或 ) 外周血管阻力增高者, 均可引起血压升高, 反之, 可使血压下降此外, 主动脉

2 顺应性血容量的改变等对血压也有调节作用现已证实, 早期原发性高血压或临界高血压患者常有心排血量增加 ( 虽然心排血量增加并不一定引起血压升高, 如甲状腺功能亢进症慢性贫血患者尽管心排血量增加, 因常伴有血管扩张和外周阻力降低, 以致血压往往仍处于正常 ; 而原发性高血压患者心排血量增加但无外周血管扩张 ), 不少年轻的原发性高血压患者常表现为高流量 - 正常阻力型高血压, 表明心排血量增加作为原发性高血压的始动机制可能起一定作用 (3) 肾脏功能 : 肾脏是调节水电解质血容量和排泄体内代谢产物的主要器官, 肾功能异常可导致水钠潴留和血容量增加, 引起血压增高, 此外, 肾脏尚能分泌加压和降压物质因此, 肾脏在维持机体血压平衡中占有重要地位 (4) 细胞膜离子转运异常 : 通过细胞膜两侧钠离子与钾离子浓度及梯度的研究, 已经证实原发性高血压患者存在着内向的钠钾协同运转功能低下和钠泵抑制, 使细胞内钠离子增加后者不仅促进动脉管壁对血中某些收缩血管物质的敏感性增加, 同时增加血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性, 使细胞内钙离子增多, 加强了血管平滑肌兴奋 / 收缩偶联, 使血管收缩和 ( 或 ) 痉挛, 导致外周血管阻力增加和血压升高对高血压患者可推荐低钠高钾饮食, 而不推荐高钙饮食, 因目前尚无简单的方法确定高钙对哪些高血压患者有效, 而高钙饮食可能导致泌尿系结石 (5) 血管张力增高管壁重塑 : 目前认为, 循环的自身调节失衡, 导致小动脉和小静脉张力增高, 是高血压发生的重要原因高血压患者总外周血管阻力增高不仅与血管张力增高有关, 其物质基础与血管组织结构改变密切相关, 主要表现为血管壁增厚, 管壁中层平滑肌细胞肥大增生和阻力血管变得稀疏及减少 (6) 交感神经活性增加 : 交感神经广泛分布于心血管系统交感神经兴奋性增高释放的儿茶酚胺主要作用于心脏, 可导致心率增快, 心肌收缩力加强和心排血量增加 ; 儿茶酚胺作用于血管壁的 α- 肾上腺素能受体可使小动脉收缩, 外周阻力增加和血压上升作为交感神经主要递质之一的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用, 表明交感神经功能紊乱在高血压发病机制中具有一定作

3 用目前认为交感神经活性增加主要参与原发性高血压早期的始动机制, 对高血压状态的长期维持作用不大 (7) 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 : 本系统由一系列激素及相应的酶所组成, 它在调节水电解质平衡血容量血管张力和血压方面具有重要作用正常情况下, 肾素血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中, 相互反馈和制约, 当血管紧张素增多时可引起肾血管收缩, 增加近端肾小管中钠离子的重吸收, 从而抑制肾素分泌肾素可刺激醛固酮的分泌, 而醛固酮过多反过来可使肾素活性降低在病理情况下, 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统调节失衡可成为高血压发生的重要病理机制 (8) 高胰岛素血症 : 人们早已发现, 糖尿病患者的高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 ) 的发病率较高, 高血压常伴有高胰岛素血症高胰岛素血症引起高血压的机制可能包括 : 1 高胰岛素血症引起肾小管重吸收钠增加, 使体内总钠增多, 导致细胞外液容量增多, 机体为维持钠平衡, 通过提高肾小球灌注压, 促进尿液排泄, 从而使血压升高 ; 2 胰岛素增强交感神经活性, 交感神经活性增强可增加肾小管对钠的重吸收, 提高心排血量和外周血管阻力, 导致血压上升 ; 3 胰岛素刺激氢离子 - 钠离子交换活性, 该过程与钙离子交换有关, 使细胞内钠离子钙离子增加, 由此增强血管平滑肌对血管加压物质如去甲肾上腺素血管紧张素 Ⅱ 和血容量扩张的敏感性, 引起血压升高 ; 4 胰岛素可刺激血管壁增生肥厚, 使血管腔变窄, 外周血管阻力增加导致血压上升此外, 血管扩张物质的减少某些受体的差异及中枢神经系统功能紊乱可诱发高血压诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 1 血尿酸与血脂的相关性分析 : 尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物, 约 2/3 尿酸由肾脏排泄, 血尿酸的升高与嘌呤的过量合成和肾脏对尿酸的排泄减少有关 ; 动物内脏海鲜啤酒等高嘌呤食物摄入增加, 引起嘌呤的过量合成, 可

4 致血尿酸升高高血压患者血尿酸水平明显升高, 提示血尿酸水平升高是高血压发病的危险因素如果患者高尿酸血症和高血压并存时, 与单独患高血压相比, 前者发生 CHD 或脑血管疾病的危险性高于后者 Selby 等报道, 高血压发病随尿酸水平增加而升高, 尿酸是高血压发病的中介体 Wang 等认为, 血肌酐和尿酸是国内老年性单纯收缩期高血压患者病死率的预测因素, 尿酸和心血管的危险性卒中的病死率以及心血管终点事件的增加显著相关, 尿酸每增加 50μmol/L, 心血管和卒中的病死率分别增加 14% 和 34% 有研究认为, 高血压病可引起肾微血管硬化, 使肾血流量减少, 局部组织因缺氧乳酸堆积, 乳酸与血尿酸竞争排泄, 尿酸排出减少, 使血尿酸升高 ; 其次, 原发性高血压患者服利尿剂可干预尿酸的分泌引起血尿酸升高降压药物治疗所取得的益处, 可能与其降低了尿酸的浓度有关, 已证实氯沙坦具有降低尿酸的作用, 因此, 原发性高血压伴尿酸升高时, 建议使用具有保护肾功能作用的 ACEI 或 ACE- 受体拮抗剂已证实尿酸水平与脂蛋白异常有关, 高血压患者尿酸与血脂 TG TC HDL-C LDL/HDL 相关, 尿酸的升高可加重脂质代谢紊乱, 使心血管事件的危险性病死率升高尿酸升高及血脂异常是高血压的相关危险因素, 高血压患者应常规检测尿酸, 以筛选高危人群, 制定早期强化干预方案当高血压患者伴尿酸升高时, 在着重降压调脂的同时, 还需改变生活习惯, 适当运动, 少食高嘌呤食物, 避免使用影响尿酸排泄的药物, 如利尿剂, 当尿酸 >416μmol/L 时, 应降低尿酸水平, 可减少高血压患者心脑血管事件的发生率, 对提高生活质量降低病死率有着极其重要的意义 2 尿微量蛋白检测 : 在原发性高血压肾损害的早期, 最初的临床表现是夜尿增多, 很少引起人们重视, 且常规实验室检查灵敏度低, 多无异常发现当出现血清肌酐尿素氮含量升高时, 则肾损害不可逆转因此, 预防原发性高血压肾损害的主要措施是早期诊断和治疗以及有效地控制血压, 应检测尿白蛋白转铁蛋白免疫球蛋白,α - 微球蛋白及 β - 微球蛋白前三项被认为是肾小球标志性蛋白, 它们的特点如下 : 白蛋白分子量 69kd, 等电点 4.8~4.9, 带负电荷, 受肾小球滤过膜的电荷选择性屏障的静电同性排斥作用, 使白蛋白不能通过滤过膜转铁蛋白分子量约为 75~90kd, 等电点 5.2, 带负电荷, 但比白蛋白稍弱当尿液中白蛋白和 ( 或 ) 转铁蛋白的含

5 量升高同样都标志着滤过膜电荷选择性屏障损伤免疫球蛋白 IgG 分子量 150kd, 趋于电中性, 当尿液中 IgG 含量升高, 标志着滤过膜筛网屏障受损 α - 微球蛋白主要由肝脏生成, 分子量约 30kd, 能自由通过肾小球滤过膜, 99.9% 被近曲小管上皮重吸收, 在较宽的 ph 范围内 (ph 值 4.0~10.0) 较稳定, 很少分解 β 球蛋白主要由有核细胞生成, 分子量约 12kd, 但在 ph<6.0 时不稳定, 易自然降解 α 球蛋白和 β 球蛋白的日生成量较恒定, 当尿中含量升高时, 提示肾近曲小管受损原发性高血压 Ⅰ 期时即存在肾脏损害, 可能以肾小球损害为主, 伴有肾小管的损害, 患者尿白蛋白转铁蛋白 α - 微球蛋白明显升高, 而 IgG β - 微球蛋白含量无显著性差异原发性高血压 Ⅱ 期时肾小球与肾小管损害进一步加重, 患者尿白蛋白转铁蛋白 α - 微球蛋白显著升高,IgG β - 微球蛋白也明显升高 3 血流动力学指标变化 :EH 血液粘度增高, 血流动力学性质异常的作用引起了许多学者的关注, 有学者认为高血压患者先有红细胞内粘度增加, 使红细胞变形性下降有实验表明 : 高血压患者全血粘度血浆粘度红细胞压积等均高于正常人对 EH 患者血流动力学指标的观察, 除血沉外, 其他各项指标均增高, 红细胞变形指数下降, 表明 EH 患者的血液流变性已经受到影响, 表现为一定程度的高粘高聚状态血液粘度增高时血流阻力增加, 组织灌流量减少, 组织缺血缺氧, 使红细胞内粘度增高 ; 同时由于血管内皮细胞缺氧受损, 易于在血管内膜形成斑块红细胞变形性降低, 聚集性过强, 此时红细胞会聚集成串成团, 流动困难, 使血液粘度增高 ; 红细胞变形性降低时, 难以通过比它直径小的血管孔径, 使血液粘度增高粘度是血液流动的倒数, 粘度越大, 流动性越差, 外周阻力增加, 血压增高由于 EH 患者的血液表现为一定程度的高粘高聚状态, 因此在治疗过程中理想的药物应当是能够使高血压特征性的血流动力学改变得以逆转, 在使用常规降血压药的同时, 选用有效改善血液高粘滞状态的药物, 有利于防止病情的进一步发展目前已经观察到许多活血化瘀中药在改善红细胞变形性红细胞聚集性微循环血液粘度及血流动力学方面有较好的疗效, 例如 : 红花川芎桃仁丹皮没药当归五灵脂元胡丹参等提高红细胞变形性能力常用的西药有三磷酸腺苷, 辅酶 A B 受体阻滞剂及 Ca 拮抗剂等, 后者还可

6 以阻止细胞的钙内流和对抗钙离子致使的缺血性血管收缩作用, 维护血管内膜完整血流动力学指标检测可以作为判断某些药物疗效的方法之一, 也可以帮助预测疾病的进退情况, 因而对 EH 患者进行血流动力学指标检测无疑有益于指导对高血压的诊断治疗及判断预后 (2) 特殊检查进展 : 超声技术常用多普勒血流频谱指标评估 EH 左心室舒张功能, 对判断预后和指导临床治疗具有重要意义, 其中较为经典的方法即用二尖瓣血流频谱测定 E/A 比值有其价值, 但有一定局限性, 受年龄性别体位等影响,IVRT 与左室舒张末压并不存在明显的线形关系, 而且受左室舒张功能影响近年来测定 PVF 反映心室舒张功能则显示出一定优越性王亚芬等 ( 复旦大学医学院金山医院 ) 根据 WHO 诊断标准收集 EH 患者 95 例, 年龄 32~ 75(53.34±8.71) 岁除外瓣膜病变患者根据诊断心肌肥厚重量指数 (LVMI) 标准 ( 男 >125, 女 >120,E/A>1 或 E/A>1) 将 EH 组分为 4 小组, 即 :LVMI 男 < 125, 女 <120,E/A>1 为 EH ;LVMI 男 >125, 女 >120,E/A>1 为 EH ;LVMI 男 >125, 女 <120,E/A<1 为 EH ;LVMI 男 >125, 女 >120,E/A<1 为 EH EH 患者 PVF 的 A 波显著增高 A 波是心房收缩时血流逆向流入肺静脉的频谱波, 当左心室僵硬度增加使左心室舒张末期压增加时, 心房收缩前向血流受阻, 逆向肺静脉血流量及速度增加, 产生 A 波速率和时间增加因此,PVF 的 A 波速率增加是反映左心室舒张功能的一个较好指标 IVRT 在正常范围,E/A 比值 >1, 但 PVF 的 A 波已经明显超过正常值,LVMI 也增高, 说明 IVRT 和 E/A 比值在 EH 组不能敏感的反映出左心室舒张功能不全 EH 组 IVRT 稍有延长, 但尚未超过 100ms,E/A 比值 >1, 但 A 波速率明显增加 EH 组 E/A<1,IVRT 显著延长,A 波速率达到 38cm/s EH 期 E/A<1, IVRT 也显著延长,A 波速率和时间均显著增加表明 EH 由于 LVMI 增加,PVF 的 A 波速率均能反映出左心室舒张功能不全 A 波反映心房的压力变化,A 波正常值 <30cm/s EH 患者左室硬度增加, 左房压力升高, 因此 AVP 增快 EH EH E/A>1, 但两组 AVP 均 >35cm/s, 此 E/A 比值属于假性正常, 左室心肌弛张功能已经减退 EH 的 IVRT 延长与 EH 比较差异有非常显著性意义 (P<0.001),AVP 达 37.47cm/s,A 波持续时间正常, 左室舒张功能轻度减退 EH4 的 IVRT 明显延长, 与 EH 组比较差异有非常显著

7 性意义 (P<0.001),AVP 仍 >35cm/s,A 波持续时间延长, 左房反流到 PV 的血流增多, 左室舒张功能中度减退 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 小剂量氢氯噻嗪联合卡托普利治疗近年来, 不少学者采用小剂量联合用药方法治疗原发性高血压, 既可以提高疗效, 减少每种药物的剂量, 又可以减少药物的不良反应卡托普利氢氯噻嗪都是价格低廉疗效确切的抗高血压药物作为一线药物列入抗高血压指南, 对于利尿剂的种类, 剂量及使用方法尚缺乏统一看法, 对于其量效关系及不良反应相关性国内亦较少研究中华高血压杂志 (2007/07) 评价卡托普利联合小剂量氢氯噻嗪 (HCTZ) 治疗原发性高血压的疗效和安全性, 报道如下 : 选择原发性高血压患者 120 例, 随机分为 A B 两组,A 组用卡托普利 25mg,3 次 /d, 口服, 氢氯噻嗪 25mg,1 次 /d, 口服 B 组用卡托普利, 用法用量同 A 组, 氢氯噻嗪 12.5mg,1 次 /d, 口服, 共治疗 8 周, 分别测定治疗前后偶测血压 (OBP) 24h 动态血压 (ABP) 血生化指标并评价降压效果及安全性结果认为应用小剂量氢氯噻嗪联合卡托普利治疗原发性高血压安全经济有效以往传统的观点认为, 噻嗪类利尿剂主要的降压机理是通过利尿作用减少血容量而降低基础血压, 最近研究发现利尿利的抗高血压治疗作用和利尿作用所需剂量不同观察发现 A 组和 B 组患者的降压达标率分别为 61.7% 和 60%, 差异无统计学意义, 而 A 组和 B 组的药物剂量不同显示每日小剂量 12.5mg 的氢氯噻嗪和 25mg 中等剂量的降压作用相似噻嗪类利尿剂与转化酶抑制剂有良好的协同作用, 一方面利尿剂激活了肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RASS), 而 ACEI 可以有效的抑制 RASS 系统, 使其体液神经水平的不良反应几乎不出现另一方面 ACEI 的轻度保钾作用又减少了噻嗪类利尿剂引起的低钾不良反应, 故利尿剂与 ACEI 的联合应用被认为是高血压患者或伴有糖尿病患者的最佳选择噻嗪类利尿剂的代谢不良反应是剂量依赖型的单靠增加剂量提高疗效在一定程度上徒劳无益, 随着剂量增加, 低血钾等不良反应相应增加本研究中 B 组是 A 组治疗剂量的一半, 而低血钾发生率由 15% 下降为 5% Weidmann 研究结果显示 : 血尿酸在短期内有轻度升高, 但长期治疗可恢复正常本研究中服药 8 周末,

8 A B 两组患者血清尿酸浓度较治疗前均增高 (P<0.05), 故长期应用仍需定期观测血清尿酸浓度通过对原发性高血压患者 120 例的治疗观察, 发现小剂量 HCTZ 与卡托普利联合应用可有效降低国人轻中度原发性高血压患者的血压, 疗效确切价格低廉不良反应轻微安全耐受性好 2. 基因治疗尽管传统药物治疗原发性高血压已取得了巨大的进步, 但因患者依从性差药物副作用大作用时间短而不能很好的控制血压, 随着分子生物学的不断进展, 基因疗法已成为治疗原发性高血压的新途径 (1) 基因治疗优点 : 目前, 实验已证明基因治疗原发性高血压不仅能克服传统药物疗法的上述缺点, 还具有以下优点 : 1 从根本上治疗原发性高血压, 持续时间长, 一次治疗可维持数月或者数年 2 从血压的控制系统着手, 更为可靠地控制血压 3 具有靶向作用和定位作用 4 能有效的防止靶器官损伤因此, 基因疗法日益受到青睐 (2) 基因治疗 : 原发性高血压基因治疗包括以下几个方面 : 1 与原发性高血压相关的有效靶基因 2 能将转基因高效地转入心血管相关组织的理想病毒载体系统 3 使靶基因可以被随意调控的启动子 3. 穴位敷贴治疗中药穴位敷贴作为针灸与中药的联合运用在治疗原发性高血压方面具有降压效果好副反应少简便易行的优点, 是不宜多服降压药和久服降压药不能耐受者的可取疗法何氏用生白芥子末外敷于穴位 ( 主穴为丰隆肾俞曲池, 阴虚加足三里三阴交 ; 阴虚阳亢加肝俞太冲 ; 阳虚加命门 ; 阴阳两虚加命门三阴交 ), 每天 1 次, 连续治疗 2 个月, 总有效率为 78.13%, 显效 53.13%, 有效 25%; 且降压效果并不逊于相同穴位的针刺组复方降压片组李氏用钩藤菊花白蒺藜川芎冰片组成的平肝降压片贴敷神阙穴治疗高血压 44 例, 有效率达 86.4%, 其中高血压 1 级疗效最好,2 级次之,3 级最差任氏采用吴茱萸醋调每晚贴敷双侧涌泉穴, 连用 20 天, 降压显效 70%, 有效 23.3% 汪氏和殷氏用附子川芎三棱等敷贴于神阙穴治疗高血压 94 例, 治疗后患者动脉收缩压较

9 治疗前平均降低 4.5kPa(P<0.01), 舒张压较治疗前平均下降 2.51kPa(P< 0.01) 此外, 还有用桃仁杏仁夏枯草水蛭胡椒等蛋清调糊敷于涌泉, 川芎黄芪丹参研末外敷内关涌泉的方法, 均取得良好的疗效 4. 生物反馈治疗目前对高血压的治疗, 国内外一般重视药物治疗, 并普遍认为高血压的药物治疗一旦开始, 则需终身坚持服用, 而现代治疗学告诉我们, 任何化学药物除了具有一定疗效外, 还有不良反应疗效局限性耐药性和价格等问题存在生物反馈是高血压的一种安全有效的辅助性治疗手段, 当传统药物疗效不佳或心理因素是疾病的某个促发因子时, 生物反馈尤为适用生物反馈就是借助仪器使原本开环的调节通路, 形成闭合的稳态调节通路, 从而实现内脏功能的稳定和治疗各种心身疾病高血压的生物反馈治疗中, 针对患者的病理生理特点, 选取适宜的生物反馈治疗方法是能否取得良好疗效的关键现时主要使用的生物反馈方法有血压 ( 收缩压舒张压或二者合用 ) 肌电皮肤温度皮肤电反馈等, 它们可以单独使用, 也可以不同的组合方式使用上述方法中, 以肌电皮肤温度生物反馈应用最为广泛协助放松技术的生物反馈可以使收缩压和舒张压明显下降临床应用证明, 生物反馈治疗能提高高血压患者的心理健康水平, 从而增强降压药物的疗效, 可以使低危患者 ( 高血压分级 Ⅰ 级 ) 原用药量减少 1/3~1/2, 中危患者 (Ⅱ 级 ) 原用药量减少 1/3, 部分疗效显著的低危患者甚至可停止服药用肌电生物反馈治疗高血压, 结果收缩压平均下降 13.9mmHg(10mmHg=1.33kPa), 舒张压平均下降 9.9mmHg, 且 A 型行为组 ( 指急躁易冲动, 表现为恼火激动发怒和不耐烦的人格特点 ) 的近期有效率为 83.1%, 显著优于非 A 型行为组的 34.1% 在对生物反馈治疗高血压远期疗效的探讨中, 有学者应用结合生物反馈的放松和冥想疗法对高血压病人进行研究, 结果显示 77% 病人的收缩压和舒张压有明显下降, 其中, 有 50% 病人可以减少 1/2 以上的降压药用量继之 6 个月的跟踪结果显示, 若病人每日能坚持进行完整的家庭放松训练, 这一效应可长久保持 MCGRA-DY 对肌电和皮肤温度生物反馈治疗有效的 26 例高血压患者随访 3 年, 发现生物反馈对高血压的疗效能维持 2 年, 治疗中伴随的额肌紧张度尿皮质醇水平下降, 以及焦虑程度减轻可持续 1 年应用生物反馈疗法治疗高血压患者, 并以采用常规降压药治疗的高血压患者为对照组, 在对 2 个月

10 疗程后的短期降压有效率远期降压有效率情绪和临床症状的改善进行比较后发现, 研究组均显示出优于对照组的治疗效果为了突出生物反馈在治疗显效中所起到的单独效应, 采用自身对照实验设计, 结果表明, 增加行为干预及生物反馈治疗后, 降压和情绪障碍矫正的效果比单用药物明显改善显示了生物反馈对降压效果的加强作用目前存在问题和研究热点 1. 加强对原发性高血压的防治的研究原发性高血压是一全身性疾病, 是心血管疾病的重要危险因素之一, 它增加心肌梗死脑卒中肾功能衰竭和外周血管病等疾病的发病率和病死率其发病机制十分复杂, 迄今尚未完全阐明, 其发生发展往往是各种原因综合作用的结果, 对具体患者而言, 个体情况不一, 因此必须作全面考虑和综合分析 2. 加强对原发性高血压的临床治疗的研究 (1) 基因治疗的问题和展望 : 尽管传统药物治疗原发性高血压已取得了巨大的进步, 但因患者依从性差药物副作用大作用时间短而不能很好的控制血压, 基因治疗在实验上是合理的, 理论上是令人振奋的, 技术上是可行的, 并能保证长期控制甚至治愈原发性高血压然而在这种技术真正应用于临床试验前, 首先应该解决下列问题 : 1 逆转实验动物模型中已形成的原发性高血压 2 发展载体系统, 使其转基因表达调节能够和个体疾病的严重程度相对应, 并能在不良反应发生时能够切断转基因的表达 3 发现原发性高血压理想的靶基因 4 病毒基因转导系统广泛的安全性评价靶基因的界定是目前原发性高血压基因治疗从临床前研究成功向临床实验过渡存在的最关键的问题, 只有对原发性高血压的分子生物学机制有了透彻了解, 明确了发病的关键基因和相关基因, 才有可能从基因水平诊治原发性高血压, 而且原发性高血压是多基因异常的疾病, 这就给对靶基因的界定和选择带来了一定困难虽然目前临床前动物实验已经取得了极大的成功, 并形成了重要的理论上的依据, 但是反义抑制途径仍然受到许多方面的限制, 因此不可能理想的用于人类原因如下 :

11 A. 虽然实验已证明用已知安全序列的病毒载体全身给药法是可行的, 但它仍有可能靶向于非特异性位点, 因而不可能应用于人类 B. 在成年动物中反义抑制基因转移特异性较低, 且有较少的逆转高血压作用 C. 目前的技术尚不能高效的表达所需要的反义抑制转基因然而, 过度表达策略有可能克服上述缺点在临床前研究中已经发现内源性一氧化氮合酶激肽释放酶心房利钠肽等基因过度表达的作用, 但它们的靶向作用不能纠正潜在的肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统系统亢进因此, 必须选择其他的靶基因, 这种基因对控制血压是非常特异的, 在遗传上与原发性高血压及其病理生理相关, 并且易于在人类基因转移中使用目前研究表明, 血管紧张素转换酶 2 较前具有较多的优点血管紧张素转换酶 2 是一种新发现的肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮成员, 与血管紧张素转换酶有 42% 序列同源性, 它是催化部位面向细胞外的胞外酶, 因此能够水解细胞外的肽, 但血管紧张素转换酶 2 有特殊的底物特异性并且不被血管紧张素转换酶拮抗剂所抑制最近的研究对于血管紧张素转换酶 2 作为原发性高血压和心血管病新的靶向治疗的潜在作用提供了详尽的理论支持已有实验证实血管紧张素转换酶 2 分为膜结合型血管紧张素转换酶 2 和分泌型血管紧张素转换酶 2 两种类型膜结合型血管紧张素转换酶 2 主要转导心血管相关组织, 分泌型血管紧张素转换酶 2 主要分泌入血浆因此, 利用现有的慢病毒亚科载体检测肌肉内的基因转移将降低人体中发生反义的限制性问题还有研究发现血管紧张素转换酶 2 的过度表达在预防心血管的病理生理学中有重要意义, 包括血管紧张素 2 诱导的高血压所伴随的心肌纤维化另外, 血管紧张素转换酶 2 在原发性高血压大鼠长期的过度表达中也有着高效的降低血压的作用基因转移系统的发展 : 建立安全有效的基因导入法和长期有效的可以随意的开启和关闭的启动子, 不仅是控制转基因表达程度及治疗反应的关键, 还是能够阻止不可预见的副作用的必要的组分虽然目前可以得到大量的常规基因表达系统, 但是他们的作用在原发性高血压研究中仍有待于评估当然, 一种理想的高血压调节系统应该基于谨慎的观念, 其中可涉及到病理生理学

12 参数的改变, 例如, 高血压内皮功能异常核细胞专一性缺氧等, 但是原发性高血压基因治疗应用于临床不会很遥远 2 生物反馈治疗高血压的存在问题和展望 : 在生物反馈治疗高血压的临床研究中,BLAN-CHARD 指出, 生物反馈作为科学性实验如果要取得长足的进步必须使它的实验程序和效果具有可重复性以利于进一步的印证在生物反馈治疗有效性的评价中, 多中心的研究机构需要加强合作, 尤其要注重在实验设计中使用等同的引入和剔除标准生物反馈研究协议和研究方法, 唯如此方可实现生物反馈领域的从业人员一直以来寻求的对生物反馈疗法有效性的证明由于设计方法上的不足, 部分已发表的有关生物反馈的研究尚存在一些问题, 包括缺少血压监控前的治疗情况, 治疗期间用药情况的改变, 缺乏清晰的结果评定标准, 治疗期间家庭训练依从性的情况, 缺少长期的随访研究等高血压的生物反馈疗法应用迄今已积累了大量的临床疗效证据, 但其生理机制研究的滞后也在一定程度上制约了生物反馈的进一步推广应用未来的研究重点应集中对生物反馈治疗高血压的机制进行深入的探讨, 同时根据患者的心理特质选取适宜的治疗对象并制定针对性的治疗方案, 以提高生物反馈治疗高血压的效果, 推进生物反馈治疗高血压的临床应用生物反馈作为高血压的一种安全有效的辅助治疗模式必将拥有更加广阔的应用前景 3 穴位敷贴疗法 : 采用穴位敷贴疗法是一种可取的治疗方法, 但目前还有一些方面需进一步完善 : A. 临床观察与机理研究 : 临床病例数量还较少长时间随访观察高血压并发症改善情况的病例更少, 穴位的特异性穴位的组合的合理性等观察与研究, 以及穴位敷贴与针刺内服中药西药的疗效比较, 机理研究尚不深入 B. 中药的选择及制剂制作尚待完善 : 相对于西医着眼于降低血压从而保护靶器官来讲, 中药有着整体调节机体紊乱状态的优势但中药在对某些靶器官损害的逆转以及并发症的防治方面的作用有待进一步研究 ; 此外制剂的制作还较简单, 如何结合现代医学的透皮给药系统 (Transdermal Therapeutic System,TTS) 解决中药透皮吸收研究中药物吸收较差, 工艺简单 ; 药味多, 成分杂, 各种成分含量低等问题是难点与关键点总之, 作为一种简便有效的外治方法穴位敷贴, 如果能作到中医辨证与辨病相结合, 加上合理选穴,

13 有效地激发经络调节作用以及先进的透皮给药手段, 其降低血压, 保护靶器官, 防治并发症的疗效一定能达到更佳效果近期期刊发表的部分论文 D3 多巴胺受体在原发性高血压发生中的作用动态血压监测在原发性高血压早期肾损害诊断中的临床研究原发性高血压患者血浆生长素水平和血管内皮功能的临床研究多层螺旋 CT 对原发性高血压病心功能相关性研究小剂量氢氯噻嗪联合卡托普利治疗原发性高血压心钠素脑钠素与原发性高血压白细胞介素 -6 基因多态性及血清水平与原发性高血压的关系血浆脂联素水平与原发性高血压的关系

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化