中医药辨证论治桥本甲状腺炎研究进展

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1 Traditional Chinese Medicine 中医学, 2016, 5(1), Published Online February 2016 in Hans. Research Progress of Using Traditional Chinese Medicine Based on Syndrome Differentiation to Treat Hashimoto Thyroiditis Yanyun Ma *, Juanhua Zeng, Hong Tang # Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Received: Jan. 30 th, 2016; accepted: Feb. 22 nd, 2016; published: Feb. 25 th, 2016 Copyright 2016 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). Abstract Hashimoto Thyroiditis (Hashimoto Thyroiditis, HT), is a relatively common autoimmune thyroid disease, most think gall category of traditional Chinese medicine. Traditional Chinese medicine in the treatment of the disease has accumulated rich experience, and has obtained the good curative effect. By the ancient, the ancient knowledge of the etiology and pathogenesis of gall and its treatment is constantly explored; forms are various and there are many views. We now summarize the research progress of using the traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation to treat HT, and find that every expert thinks deficiency of healthy atmosphere and deficiency of spleen and kidney run through the whole course of HT. Centralizer is the basic principle for the treatment of HT. Keywords Hashimoto s Thyroiditis, Traditional Chinese Medicine, The Research Progress of Academic 中医药辨证论治桥本甲状腺炎研究进展马燕云 * #, 曾娟花, 唐红 * 第一作者 # 通讯作者文章引用 : 马燕云, 曾娟花, 唐红. 中医药辨证论治桥本甲状腺炎研究进展 [J]. 中医学, 2016, 5(1):

in Hans. http://www.hanspub.org/journal/tcm http://dx.doi.org/10.12677/tcm.2016.

2 上海中医药大学附属龙华医院, 上海收稿日期 :2016 年 1 月 30 日 ; 录用日期 :2016 年 2 月 22 日 ; 发布日期 :2016 年 2 月 25 日摘要桥本甲状腺炎 (Hashimoto Thyroiditis, HT), 是一种较常见的自身免疫性甲状腺疾病, 大多认为属中医瘿病范畴, 中医学在治疗此病方面积累了丰富的经验, 并取得了良好的疗效由古至今对瘿病的病因病机认识及其治疗在不断的探索, 形式多样, 观点众多本文现将中医药治疗 HT 的辨证论治研究进展作以综述, 发现各家认为正气亏虚脾肾不足贯穿 HT 整个病程, 扶正为治疗 HT 的基本原则关键词桥本甲状腺炎, 中医药, 学术研究进展 1. 引言桥本甲状腺炎 (Hashimoto Thyroiditis, HT), 又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 是一种较常见的自身免疫性甲状腺疾病西医认为 HT 致病因素较多, 一般认为主要与遗传环境免疫等多因素多基因相关, 其中碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素, 随碘摄入量增加, 本病的发病率显著增加 [1] 中医学中, 传统上将以颈前甲状腺肿大为特征的疾病统称为瘿病, 但是现如今, 因 HT 患者不同时期各有不同的临床表现, 各医家丰富了对其的辨证论治思想, 以下将从古至今中医药辨证论治治疗 HT 的研究进展作一总结, 以更好的丰富中医药在治疗 HT 方面的辨证论治思想 2. 西医 HT 的发病机制及诊疗 HT 是以免疫活性细胞浸润甲状腺特异性自身抗体和甲状腺自身抗原特异性淋巴细胞存在滤泡结构的破坏为特征甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞浆细胞及其淋巴细胞生发中心代替, 发生甲减时 90% 的甲状腺滤泡被破坏 [1] 浸润的淋巴细胞有 T 细胞和 B 细胞, 表达 Fas-L HT 被认为是 Th1 细胞导致的免疫损伤抗过氧化物酶抗体 (TPOAb) 和抗甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 都具有固定补体和细胞毒作用, 也参与甲状腺细胞的损伤 [1] HT 起病隐匿进展缓慢病程长, 初起时甲状腺功能正常, 仅表现为 TPOAb 阳性, 没有临床症状, 少数病人早期可伴有轻度甲亢表现, 病程晚期出现甲减的表现多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊患者可有颈部压迫感, 甲状腺弥漫性分叶状或结节性肿大, 常见峡部锥体叶肿大, 质地坚韧如伴血清甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) 显著增高, 诊断即可成立甲状腺细针穿刺及细胞学检查有助于确立诊断 [2] 本病尚无针对病因的治疗措施可有左甲状腺素替代治疗, 补充硒元素调节免疫糖皮质激素免疫抑制治疗及其手术治疗等对症治疗方法 3. 古代辨证论治思想千金要方外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂, 其中不乏含碘中药, 表明此时期对含碘中药治疗瘿病已有相当认识圣济总录瘿瘤门从病因角度对瘿病进行了初步分类 : 石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿, 是为五瘿, 石与泥则因山水饮食而得之, 忧劳气则本于七情, 情之所至, 气则 25

引言桥本甲状腺炎 (Hashimoto Thyroiditis, HT), 又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 是一种较常见的自身免疫性甲状腺疾病西医认为 HT 致病因素较多, 一般认为主要与遗传环境免疫等多因素多基因相关, 其中碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素, 随碘摄入量增加, 本病的发病率显著增加 [1] 中医学中, 传统上将以颈前甲状腺肿大为特征的疾病统称为瘿病,

3 随之, 或上而不下, 或结而不散是也, 阐明了该病的发生和情志内伤及水土因素密切相关明代普济方开始阐发瘿病气血凝滞的病机, 在用药上开始注意使用当归川芎等活血化瘀之药, 表明这一时期已经开始注意到瘿病随着病程的发展可出现气血凝滞的病机清祁坤外科大成中专门针对瘿瘤日久气血虚弱的活血散瘿汤中就是以四物汤加减而成明代陈实功在外科正宗瘿瘤论里提出瘿瘤的主要病理是由气痰瘀壅结而成 : 夫人生瘿瘤之症, 非阴阳正气结肿, 乃五脏瘀血浊气痰滞而成, 主张初起自无表里之症相兼, 但结成形者, 宜行散气血 ; 已成无痛无痒, 或软或硬色白者, 痰聚也, 行痰顺气 ; 已成色红坚硬, 渐大微痒微疼者, 补肾气活血消坚, 由此可见当时对于瘿病的分期辨证论治已经相当成熟, 并按此治则拟订了海藻玉壶汤活血消瘿汤十全流气饮等方剂, 至今仍为临床所习用 4. 现代中医各家在治疗 HT 上的辨证论治思想在总结前人辨证论治思想基础上, 现代的各医家结合如今人们的饮食习惯生活起居工作环境等, 丰富了在治疗 HT 上的辨证论治思想有分期论治有分型论治等等, 总结如下 : 4.1. 分期论治早中晚三期各医家常常将本病分为三期来治疗, 临床上 HT 患者不同时期其临床表现症状不一, 每个时期各有其独特的特点, 不同时期施以不同的辨证论治思想张兰 [3] 教授治疗 HT 时认为, 初期, 肝气郁结, 郁而化火, 治宜疏肝理气清热泻火, 方选柴胡疏肝散加减进展期, 肝郁脾虚型, 治宜疏肝健脾理气化痰软坚散结, 方用逍遥散加减后期, 脾肾阳虚型, 治宜温补脾肾化痰软坚散结, 方选真武汤或实脾饮加减薛慈民 [4] 认为早期以热毒郁结为主, 治以清热解毒疏肝养阴 ; 中期痰凝气滞血瘀并见, 治以健脾化痰理气散瘀 ; 后期以脾肾阳虚为主, 治以温补脾肾化痰散瘀许芝银 [5] 教授认为本病可分早中晚三期, 早期情志内伤, 肝气郁结, 久而生热, 郁热伤阴, 治拟清热养阴, 方选柴胡清肝汤合一贯煎加减 ; 中期虽分气滞血瘀痰凝, 但实际上三邪独立致患并不多见, 而且常互相参杂, 应根据辨证分析来决定治疗方案, 治疗上可分为行气活血行气化痰破瘀化痰, 方选桃红四物汤半夏厚朴汤桃红四物汤合二陈汤 ; 后期由于病程日久, 阳气耗损, 终致出现脾肾阳虚的表现, 治拟温阳散寒, 选用外科全生集阳和汤加减程益春 [6] 教授将该病分为三期, 认为早期肝气郁结, 气郁化火, 火热伤阴, 表现为郁热伤阴的症状, 即阴虚火旺型, 方选生脉散合柴胡疏肝散加减 ; 中期阴伤仍然存在, 表现为郁热已退, 阴亏渐隐, 气滞痰凝血瘀等邪实壅结颈前而表现为以实证为主的症状, 即痰凝血瘀型, 方选当归补血汤加清热散结之品 ; 后期因病程日久, 阳气亏耗, 除局部症状外, 全身症状多表现为脾肾阳虚证候, 即脾肾阳虚型, 方选肾气丸加软坚散结药进行加减依据甲状腺功能分期论治冯建华 [7] 教授依据患者甲状腺功能的不同将本病分为 3 型加减治疗单纯型 : 本型患者多无明显临床症状, 多由体检或感冒后咽部不适就诊而发现, 化验甲功指标正常,TPOAb TGAb 都增高或单一增高 ; 主要表现为无痛性甲状腺肿大, 肿大发展较慢, 局部压迫症状和全身症状不明显, 常有咽部不适感冯教授将本型辨证为痰气交阻, 或夹风热外邪, 多属早期, 临床表现以邪实为主, 治疗上以益气清热化痰散结为法甲亢型 : 患者多表现为心烦急躁心慌惊悸失眠心律失常乏力怕热多汗体重减轻食欲亢进等甲亢表现化验甲功指标都增高或单一增高,TSH 正常或降低,TPOAb TGAb 都增高或单一增高本型多属于桥本病的早期或进展期, 中医辨证属于心肝火旺证, 治以清泻心肝之火, 佐以扶正化痰散结甲减型 : 本型患者除具有甲状腺肿大等单纯型桥本甲状腺炎的表现外, 还出现疲劳 26

至今仍为临床所习用 4. 现代中医各家在治疗 HT 上的辨证论治思想在总结前人辨证论治思想基础上, 现代的各医家结合如今人们的饮食习惯生活起居工作环境等, 丰富了在治疗 HT 上的辨证论治思想有分期论治有分型论治等等, 总结如下 : 4.1.

4 畏寒怕冷出汗减少皮肤干燥萎黄虚肿面容虚浮乏力淡漠少言嗜睡反应迟钝记忆力减退便秘腹胀等甲减症状甲功指标降低或单一降低,TSH 正常或升高,TPOAb TGAb 都增高或单一增高本型多属于桥本病的后期, 病久入脏, 损伤机体阳气, 辨证为脾肾阳虚证, 治以扶正化瘿汤为主方, 加肉苁蓉淫羊藿菟丝子肉桂附子鹿茸等温补脾阳药物以助阳化气林兰 [8] 教授提出桥本甲状腺炎的治疗上采用疾病分期分阶段论治模式, 早期疏肝理气化痰消瘿 ; 甲亢期滋阴清热软坚散结 ; 甲减期温补脾肾化痰祛瘀 4.2. 分证论治脾肾阳虚脾为水谷之海, 后天之本 ; 肾为元阴元阳之根, 先天之本, 自身免疫性疾病多与遗传环境等因素相关, 故在自身免疫性疾病方面脾肾两脏显得尤为重要吴敏 [9] 教授认为本病主要病机为脾肾亏虚, 阳气不足, 痰瘀互结治疗以健脾益肾化痰消瘀软坚散结为主, 临证辨证加减, 熟地山萸肉仙灵脾淮山药党参白术茯苓泽兰郁金浙贝母徐蓉娟 [10] 等认为甲减的基本病机是肾阳虚衰, 命火不足, 或兼脾阳不足阳虚为其病之本, 而痰浊瘀血则为其病之标徐灿坤 [11] 等在总结近现代治疗甲减的经验基础上提出肾阳虚是甲减的主要病理机制, 温阳补肾是主要治则正气亏虚夏少农 [12] 认为病机的关键是正气亏虚, 阴阳失和, 随之产生水湿痰浊瘀血等病理产物留于局部而成瘿肿故本虚加之颈前局部气郁痰凝血瘀为其主要的长期的病理基础, 治疗时当辨证与辨病相结合, 以理气化痰消瘀兼以扶正其自拟的消瘿扶正方治疗 HT30 例临床观察亦显示明显优于单纯用优甲乐治疗冯建华 [7] 教授认为 HT 为自身免疫性疾病, 属于中医正气亏虚, 无论患者表现为甲减还是甲亢, 在治疗中均以益气扶正为主, 佐以理气化痰活血解毒散结自拟扶正化瘿汤为基本方治疗本病边杰 [13] 以虚为辨证要点, 认为 HT 多因先天不足, 肾气虚弱, 肾精亏耗, 久而肾气亦损, 脾失温运, 气滞痰凝血瘀, 结于颈部而成, 故治疗以温补脾肾消瘿散结为主邪之所凑, 其气必虚, 内无虚, 则无以招外邪, 气滞痰凝血瘀之病理产物亦无从内生肝气郁结, 肝郁化火肝气郁结, 肝气侮脾, 脾失健运, 痰湿由此内生 ; 气郁血行不畅, 瘀血阻滞经络林兰 [8] 教授提出了甲状腺为奇恒之府, 助肝疏泄, 助肾生阳学说, 从而为甲状腺疾病的中医诊疗提供了新的理论指导, 林教授认为桥本甲状腺炎的主要病因是情志内伤, 且与体质因素密切相关, 主要病机特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚, 病位在甲状腺, 与肝脾肾多脏功能失调有关亓鲁光 [14] 认为本病的病因虽有外感风热毒邪肝郁热蕴气血壅滞等多端, 但其发生总与肝气郁结密切相关甲状腺位于颈前两侧, 为阳明经少阳经脉所过之处, 两经的经气通利条达, 须赖肝的疏泄功能正常若肝失条达疏泄失职气机不利, 则瘿络瘀滞, 而生瘿瘤女子以肝为本, 多忧思气结, 故本病又多发于青中年女性在治疗本病时, 均以疏肝为主肝主疏泄, 气血津液随之流行无阻, 肝气郁结, 气机不畅, 气滞痰凝血瘀, 时间久了, 势必郁而化火, 吴深涛 [15] 从火郁发之论治 HT 在临床上亦取得了一定疗效陶冬青 [16] 总结陈如泉教授治疗 HT 的经验时认为,HT 与中医肝肾的关系密切, 临床上在针对气滞痰凝血瘀三种病理产物治疗的同时, 辨证调理肝肾辨本病为四型 : 气郁痰阻型, 以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减 ; 痰结血瘀型, 自拟活血消瘿汤 ; 气阴两虚型以生脉散合二至丸配伍疏肝化痰活血之品 ; 脾肾阳虚型, 以右归饮或右归丸加减, 同样配伍疏肝化痰活血之品虽然将本病分为四型, 但是每一证型都配伍疏肝之品, 注重肝脏在本病发生发展中的作用陈晓雯 [17] 紧扣中医治未病辨证论治思想, 以整体为观念, 遵循法随证立, 方从法出的原则, 以调理肝脾为重点, 以扶脾柔肝消瘿法为宗旨 27

脾肾阳虚脾为水谷之海, 后天之本 ; 肾为元阴元阳之根, 先天之本, 自身免疫性疾病多与遗传环境等因素相关, 故在自身免疫性疾病方面脾肾两脏显得尤为重要吴敏 [9] 教授认为本病主要病机为脾肾亏虚, 阳气不足, 痰瘀互结治疗以健脾益肾化痰消瘀软坚散结为主, 临证辨证加减, 熟地山萸肉仙灵脾淮山药党参白术茯苓泽兰郁金浙贝母徐蓉娟 [10]

5 气阴两虚汪悦 [18] 教授认为气阴亏耗为其病机关键施以益气养阴化痰散结之法, 方予以生脉散合夏枯草煅牡蛎浙贝母连翘山慈菇生地黄等 5. 单味中药治疗研究有些中药在治疗 HT 过程中, 使用频率很高现代临床药理研究, 黄芪对细胞代谢核酸代谢细菌及病毒感染等有显著作用, 能增强和调节机体免疫功能, 对正常机体的抗体生成功能有明显促进作用, 对免疫功能不仅有增强作用, 还有双向调节作用, 这与其补气扶正作用密切相关 [19] 夏枯草对甲状腺自身免疫异常具有调节作用 [20], 而且其成药, 夏枯草胶囊不但具有强效抗炎镇痛的作用, 还对免疫系统具有双向调节作用, 可明显抑制早期免疫反应 [21] 灵芝多糖(BN3C) 能明显促进小鼠脾细胞的增殖, 对 T 细胞亚类的数量和功能 T 细胞表面表型及细胞 IL-2 及 B 细胞产生溶血素抗体等均有促进作用 [22], 而 T 细胞亚群的失衡正是 HT 发病机制之一在含碘药物的应用方面, 林兰 [8] 教授提出分期选用含碘方药在桥本甲状腺炎的甲亢期, 应忌用海藻昆布等有消瘿但无抑甲亢作用的富碘中药, 避免过量碘引起甲状腺内碘有机化障碍而导致的碘逸脱现象, 可适当选用夏枯草玄参浙贝母香附等含碘量少的中药和不含碘的生龙骨生龙齿等在桥本甲状腺炎的甲减期应选用含碘量少或不含碘又具有化痰散结作用的中药, 当患者出现甲状腺肿大或伴甲状腺结节而甲功正常时, 适当选用海藻海蛤壳等富碘中药, 常选用夏枯草牡蛎等含碘量小的中药, 以及不含碘的龟甲 6. 中医外治法陈晓雯 [23] 等用耳穴埋豆法治疗 HT 患者 30 例, 观察对甲状腺肿大的影响, 选取脾胃肝肾内分泌等穴位根据中医理论配伍, 共达理气化痰活血及健运脾胃培补肝肾的功效, 改善甲状腺激素的合成转化, 达到了标本兼治之目的治疗组总有效率 93.33% 何金森[24] 等用隔附子灸取穴关元命门肾俞等穴位, 观察对 HT 患者甲状腺功能的影响, 治疗组总有效率为 87.5% 黄宁静[25] 等研究外用青黛治疗 HT 疗效及其对甲状腺自身免疫性抗体的影响, 治疗组的临床疗效总有效率为 84.85% (28/33), 对照组为 71.88% (23/32), 治疗组优于对照组 (P < 0.05) 咽部为肝经循行部位, 故瘿病又与肝密切相关, 肝郁化火而致病青黛性寒味咸, 归肝经, 具有清热解毒凉血消斑泻火定惊之功故青黛外用于甲状腺投影部位即肝经循行部位, 可清肝经气分之火 7. 评价与展望现代西方医学对 HT 的治疗方法只是对症治疗, 不能有效降低 HT 甲状腺自身抗体 (TPOAb TgAb) 滴度, 调节失衡的 T 淋巴细胞群, 且需长期服药, 存在一定的毒副作用我国的中医药在治疗 HT 方面有一定的优势, 不但能够较好的缓解 HT 患者的临床症状, 而且能够从发病机制上进行调节辩证论治, 辨病与辩证结合, 丰富了中医药在治疗 HT 方面的辨证论治思想但中医各家在对 HT 的病因病机认识上不尽相同, 缺乏一个最基本的共同的辩证思想, 不能为以后广泛治疗 HT 提供一个简便效的辨证论治观点但是, 通过总结以上诸多的辩证思想, 不难发现正气亏虚存在于 HT 整个病程中的, 尤其是脾肾亏虚, 脾为后天之本, 肾为先天之本, 肾靠后天水谷之海以养之, 这与自身免疫性疾病主要由遗传因素而决定的观点不谋而合, 或许我们可以从这一点出发, 可以达成 HT 的辩证共识, 即桥本甲状腺炎主要病机为脾肾亏虚, 进而临床研究中可作大样本数据分析以取得脾肾亏虚方药治疗桥本甲状腺炎的临床有效数据, 以方便临床应用, 惠及患者中医药治疗桥本甲状腺炎的前景值得我们去探索, 更需要我们做大量的临床研究以挖掘治疗此病的有效方药 28

夏枯草胶囊不但具有强效抗炎镇痛的作用, 还对免疫系统具有双向调节作用, 可明显抑制早期免疫反应 [21] 灵芝多糖(BN3C) 能明显促进小鼠脾细胞的增殖, 对 T 细胞亚类的数量和功能 T 细胞表面表型及细胞 IL-2 及 B 细胞产生溶血素抗体等均有促进作用 [22], 而 T 细胞亚群的失衡正是 HT 发病机制之一在含碘药物的应用方面, 林兰 [8] 教授提出分期选用含碘方药

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上海中医药大学学报第 30 卷第 3 期 2016 年 5 月期甲状腺肿大及质地较硬者, 则痰瘀互结证候明显, 少数伴甲状腺毒症时可致肝火上炎可见, 现代医家对于桥本氏甲状腺炎病因病机的认识既符合古代文献对于瘿瘤的相关记载, 又根据临床上关于本病的实际情况有了进一步的补充和说明 2 临床治疗

上海中医药大学学报第 30 卷第 3 期 2016 年 5 月期甲状腺肿大及质地较硬者, 则痰瘀互结证候明显, 少数伴甲状腺毒症时可致肝火上炎可见, 现代医家对于桥本氏甲状腺炎病因病机的认识既符合古代文献对于瘿瘤的相关记载, 又根据临床上关于本病的实际情况有了进一步的补充和说明 2 临床治疗 102 专题综述 DOI:10.16306/j.1008 861x.2016.03.023 桥本氏甲状腺炎的中医研究进展付佳闻 1, 沈远东 1 1, 陆灏上海中医药大学附属曙光医院内分泌科 ( 上海 201203) 摘要桥本氏甲状腺炎是目前临床常见的一种自身免疫性疾病, 西医治疗效果往往不甚理想通过分析近年来关于该病病因病机临床治疗及基础研究的进展, 显示出中医治疗具有一定的优势, 但尚需加强规范诊断