74 山东大报 ( 医版 ) 54 卷 6 期桥本甲状腺炎 (Hashimoto sthyroiditis,ht) 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chroniclymphocytic thyroiditis,clt), 是一种以自体甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病, 为甲状腺炎中常见病种, 也

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1 第 54 卷第 6 期 Vol.54 No.6 山东大报 ( 医版 ) JOURNALOFSHANDONGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) 2016 年 6 月 Jun.2016 文章编号 : (2016) DOI: /j.isn 桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床及病理特征郝战宇, 李波 ( 山东大第二医院甲状腺外科, 山东济南 ) 摘要 : 目的分析桥本甲状腺炎 (HT) 合并甲状腺乳头状癌 (PTC) 的临床及病理特征方法 2013 年 10 月至 2015 年 10 月共收治 PTC 患者 297 例其中 PTC 合并 HT 者 49 例为研究组, 男 5 例, 女 44 例,24~67 岁,<45 岁者 27 例单纯 PTC 者 248 例为对照组, 其中男 60 例, 女 188 例,17~76 岁,<45 岁者 97 例分析两组患者的临床资料, 包括性别年龄甲状腺弥漫性肿大血清自身免疫抗体水平是否存在包膜侵犯肿瘤大小术中冰冻病理准确率中央区淋巴结转移 TNM 分期, 并行统计分析结果与对照组比较, 研究组在性别年龄甲状腺弥漫性肿大血清自身免疫抗体水平中央区淋巴结转移方面差异均有统计意义 (P 均 <0.05), 而是否存在包膜侵犯肿瘤大小术中快速病理 TNM 分期差异无统计意义 (P>0.05) 结论 HT 合并 PTC 多见于女性, 发病年龄较早, 可伴有甲状腺弥漫性肿大及血清自身免疫抗体的升高, 早期即可出现淋巴结转移提示对 HT 患者应定期复查, 以利其早期病变的诊疗关键词 : 桥本甲状腺炎 ; 甲状腺乳头状癌 ; 病理特征中图分类号 :R736.1 文献标志码 :A ClinicopathologicfeaturesofHashimoto sthyroiditiscomplicated withpapilarythyroidcancer HAOZhanyu,LIBo (DepartmentofThyroidSurgery,SecondHospitalofShandongUniversity,Jinan250033,Shandong,China) Abstract:Objective ToanalyzetheclinicopathologicfeaturesofHashimoto sthyroiditis(ht)complicatedwithpa pilarythyroidcancer(ptc).methods Atotalof297patientswithPTCtreatedsurgicalyduringOct.2013andOct. 2015weredividedinto2groups:experimentalgroup(PTCcomplicatedwithHT,n=49,5malesand44females, aged24 67years,27cases<45years),andcontrolgroup(PTConly,n=248,60malesand188females,aged17 76years,97cases<45years).Theclinicaldataofthe2groupswerecomparedandanalyzedstatisticaly,including gender,age,difuselyenlargedthyroidgland,levelofserumautoimmuneantibody,capsularinvasion,tumorsize,in traoperativefrozenpathology,andtnm staging.results Therewerestatisticalysignificantdiferencesbetweenthe2 groupsingender,age,difuselyenlargedthyroidgland,levelofserum autoimmuneantibodyandcentrallymphnode metastasis(alp<0.05),butnostatisticaldiferencesincapsularinvasion,tumorsize,intraoperativefrozenpathology andtnm staging(alp>0.05).conclusion HTcomplicatedwithPTCismorecommoninfemalepatients,espe cialyyoungwomen.itusualymanifestsasdifuselyenlargedthyroid,increasedserumautoimmuneantibodyandearly lymphnodemetastasis.htpatientsshouldcheckregularlyfortimelydiagnosisandtreatment. Keywords:Hashimoto sthyroiditis;papilarythyroidcancer;pathologicfeatures 收稿日期 : ; 网络出版时间 : 网络出版地址 :htp:// 基金项目 : 山东大第二医院种子基金 (S ) 通讯作者 : 李波 E mail:libo197399@hotmail.com

2 74 山东大报 ( 医版 ) 54 卷 6 期桥本甲状腺炎 (Hashimoto sthyroiditis,ht) 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chroniclymphocytic thyroiditis,clt), 是一种以自体甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病, 为甲状腺炎中常见病种, 也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因, 病理以形成淋巴滤泡为主要特征, 近年发病率呈升高趋势 [1] HT 可合并甲状腺癌 (thyroidcancer,tc), 且以甲状腺乳头状癌 (papilarythyroidcancer,ptc) 最为多见 [2], 近年 HT 合并 PTC 的发病率逐年升高研究表明 [3],HT 可能与 PTC 的发病存在一定关联, 且可能与 PTC 发病率升高有关 [4] 尽管目前临床医师对于 HT 合并 PTC 的认识在逐渐提高, 但对于其临床诊断及治疗仍存在诸多困难 [5] 本研究拟通过探讨 HT 合并 PTC 单纯 PTC 的临床差异及病理特点, 旨在为其临床诊疗提供理论依据的患者行颈侧区淋巴结清扫术, 不常规进行颈侧区淋巴结清扫术术后常规行石蜡病理检查均诊断为甲状腺乳头状癌, 排除其他类型甲状腺癌患者之后对全部患者的临床资料包括性别年龄甲状腺弥漫性肿大血清自身免疫抗体水平是否存在包膜侵犯肿瘤大小术中冰冻病理准确率中央区淋巴结转移 TNM 分期进行整理并行统计分析 1.3 统计处理采用 SPSS19.0 软件符合正态分布, 两组计量资料以 x±s 珋表示, 组间对比选用独立样本 t 检验 ; 计数资料使用百分比表示, 差异对比选用 χ 2 检验和 Fisher 确切概率法应用多因素 Logistic 回归分析法分析两组患者年龄 (<45 45) 性别甲状腺有无弥漫性肿大自身免疫性抗体水平有无包膜侵犯有无中央区淋巴结转移等分布是否存在差异,P<0.05 为差异有统计意义 1 资料与方法 2 结果 1.1 临床资料山东大第二医院甲状腺外科于 2013 年 10 月至 2015 年 10 月共收治 PTC 患者 297 例, 其中 PTC 合并 HT 者 49 例为研究组, 男 5 例, 女 44 例,24~67 岁, 平均 (41.76±11.54) 岁,<45 岁者 27 例, 甲状腺双侧叶弥漫性肿大者 23 例 ; 血清自身免疫抗体升高者 39 例 ; 存在包膜侵犯者 10 例 ; 肿瘤最大径均值 (9.45±7.35)mm, 微小癌 ( 肿瘤最大径 1cm)33 例 ; 术中冰冻病理与术后石蜡病理不符者 3 例 ; 所有患者均已行中央区淋巴结清扫, 中央区淋巴结出现转移者 25 例 TNM 分期 Ⅰ 期 33 例 Ⅱ 期 0 例 Ⅲ 期 14 例 Ⅳ 期 2 例单纯 PTC 者 248 例为对照组, 其中男 60 例, 女 188 例,17~76 岁,<45 岁者 97 例, 平均 (47.14± 10.72) 岁, 甲状腺双侧叶弥漫性肿大者 14 例 ; 血清自身免疫抗体升高者 7 例 ; 存在包膜侵犯者 83 例 ; 肿瘤最大径均值 (10.98±8.18)mm, 微小癌 ( 肿瘤最大径 1cm)150 例 ; 术中冰冻病理与术后石蜡病理不符者 4 例 ; 所有患者均已行中央区淋巴结清扫, 中央区淋巴结出现转移者 89 例 TNM 分期 Ⅰ 期 162 例 Ⅱ 期 1 例 Ⅲ 期 53 例 Ⅳ 期 32 例 1.2 观测项目全部患者均在术前常规进行甲状腺超声及甲状腺功能检查, 术中行冰冻病理检查, 其中单侧 PTC 患者均行患侧甲状腺腺叶切除峡部切除健侧腺叶近全切除, 同时清扫中央区淋巴结 ( 患侧气管食管沟 + 气管前 ), 双侧 PTC 患者行双侧甲状腺腺叶切除峡部切除, 并清扫中央区淋巴结 ( 双侧气管食管沟 + 气管前 ), 可疑颈侧区淋巴结转移 2.1 HT 伴 PTC 及单纯 PTC 患者临床特征分析结果见表 1 由表 1 可见, 研究组患者发病年龄明显低于对照组, 且多发于 45 岁以下女性, 多伴有甲状腺弥漫性肿大及自身免疫性抗体升高, 差异均有统计意义 (P 均 <0.05) 2.2 HT 伴 PTC 及单纯 PTC 患者的病理特征分析结果见表 2 由表 2 可见, 研究组患者在肿瘤最大径微小癌发病率包膜侵犯术中快速病理准确率 TNM 分期与对照组差异均无统计意义 (P> 0.05) 但研究组患者更容易出现中央区淋巴结转移, 与对照组患者相比, 差异有统计意义 (51.0% vs35.9%,p<0.05) 2.3 PTC 患者临床及病理资料多因素统计分析结果见表 3 由表 3 可见, 以 PTC 伴或不伴 HT 患者为因变量 (PTC 伴 HT 者 y=1, 单纯 PTC 者 y= 0), 以单因素分析发现的 P<0.10 的变量为自变量, 行多因素 Logistic 回归分析, 年龄 (<45 45) 性别甲状腺有无弥漫性肿大自身免疫性抗体水平有无中央区淋巴结转移被选入模型, 上述变量 PTC 伴或不伴 HT 患者分布差异有统计意义 (P 均 <0.05) 2.4 HT PTC 及 HT 伴 PTC 患者病理切片形态特点见图 1 HT 主要病理表现为甲状腺滤泡上皮嗜酸性变, 伴弥漫性淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成并纤维化 ( 图 1A) PTC 病理可见肿瘤细胞呈乳头状改变, 乳头中心出现纤维血管间质, 伴炎性细胞浸润, 淋巴细胞浸润表现明显 ( 图 1B) 而 HT 合并 PTC 的病理同时具有 HT 及 PTC 的特征性表现 ( 图 1C)

3 郝战宇, 等. 桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床及病理特征 75 项目表 1 HT 伴 PTC 及单纯 PTC 患者临床资料单因素统计分析结果研究组 (n=49) 对照组 (n=248) 年龄 ( 岁 ) 41.76± ± 临床分期 [n(%)] <45 27(55.1) 97(39.1) 45 22(44.9) 151(60.9) 性别 [n(%)] 男 5(10.2) 60(24.2) 女 44(89.8) 188(75.8) 甲状腺弥漫性肿大 [n(%)] <0.001 有 23(46.9) 14(5.6) 无 26(53.1) 234(94.4) 自身免疫性抗体水平 [n(%)] <0.001 项目升高 39(79.6) 7(2.8) 正常 10(20.4) 241(97.2) 表 2 HT 伴 PTC 及单纯 PTC 患者病理特征单因素统计分析结果研究组 (n=49) 对照组 (n=248) 肿瘤最大径 (mm) 9.45± ± 微小癌发病率 [n(%)] cm 33(67.3) 150(60.5) >1cm 16(32.7) 98(39.5) 包膜侵犯 [n(%)] 有 10(20.4) 83(33.5) 无 39(79.6) 165(66.5) 术中快速病理准确率 [n(%)] 不符 3(6.1) 4(1.6) 相符 46(93.9) 244(98.4) 中央区淋巴结 [n(%)] 转移 25(51.0) 89(35.9) 无转移 24(49.0) 159(64.1) TNM 分期 (n) a Ⅰ 期 Ⅱ 期 0 1 Ⅲ 期 Ⅳ 期 2 32 a 为应用 Fisher 确切概率法计算出的 P 值表 3 PTC 伴 / 不伴 HT 患者临床及病理资料多因素统计分析结果变量 (1,0)( 分析变量 1) OR 95%CI P 年龄 (<45, 45 岁 ) , 性别 ( 女, 男 ) , 中央区淋巴结转移 ( 无, 有 ) , 甲状腺弥漫性肿大 ( 无, 有 ) , 自身免疫性抗体水平 ( 正常, 升高 ) ,0.029 <0.001 包膜侵犯 ( 无, 有 ) , t/χ 2 t/χ 2 P P

７６山东大报医版５４卷６期图ＨＴＡＰＴＣＢＨＴ伴ＰＴＣＣ的病理切片图像ＦＰｍｆｈｔＡＰＴＣＢＨＴｍｄｗＰＴＣＣ查找有无不典型增生必要时可多次取样观察若存３讨论在表面单发或多发不规则结节可考虑合并ＰＴＣ４合并ＨＴ的ＰＴＣ术中冰冻病理确诊率研究６表明ＨＴ与

4 ７６山东大报医版５４卷６期图ＨＴＡＰＴＣＢＨＴ伴ＰＴＣＣ的病理切片图像ＦＰｍｆｈｔＡＰＴＣＢＨＴｍｄｗＰＴＣＣ查找有无不典型增生必要时可多次取样观察若存３讨论在表面单发或多发不规则结节可考虑合并ＰＴＣ４合并ＨＴ的ＰＴＣ术中冰冻病理确诊率研究６表明ＨＴ与甲状腺肿瘤存在关联本研究中两组数据均在较高水平且差异无低５其中ＨＴ合并ＰＴＣ在临床上较常见关于ＨＴ与统计意义Ｐ５提示可于术中送检冰冻病ＰＴＣ的关系有者认为ＨＴ可能为ＰＴＣ的危险因理以指导手术方式选择无论ＰＴＣ是否合并ＨＴ素７较好相对于单纯ＰＴＣＨＴ合并ＰＴＣ临床表现均应严格按照甲状腺癌临床诊疗指南进行手术及下８一步治疗方式的选择ＨＴ为自身免疫性疾病其发病机制为免疫损部分者在ＰＴＣ的诊疗中选择患侧甲状腺腺伤ＨＴ的免疫反应导致甲状腺滤泡上皮细胞的不叶及峡部切除本研究结果中中央区淋巴结转移率典型增生而在此基础上可能发生癌变病理可见为３８４不仅行甲状腺腺叶及峡部切除并建议在ＨＴ及ＨＴ合并ＰＴＣ的部位均可见到异型增生的同时行中央区淋巴结清扫可疑颈侧区淋巴结转移滤泡在ＨＴ癌变病灶中可见残存的ＨＴ组织有者认为９作为自身免疫性疾病ＨＴ能改善ＰＴＣ患者的预后本研究结果显示研究组及对照组在性别上存在明显差异研究组女性比率高于对照组与部分的患者建议同时行颈侧区淋巴结清扫本研究结果显示与单纯ＰＴＣ相比ＨＴ合并ＰＴＣ更早出现中央区淋巴结转移但在肿瘤大小包膜侵犯ＴＮＭ分期方面差异无统计意义综上所述ＨＴ合并ＰＴＣ多见于女性发病年者结论相符原因可能与ＨＴ好发于女性有关龄较早可伴有甲状腺弥漫性肿大及血清自身免疫另有研究表明２合并ＨＴ的ＰＴＣ患者年龄低于单抗体的升高早期即可出现淋巴结转移应注意对纯ＰＴＣ患者本研究中研究组患者平均年龄低于对ＨＴ患者的长期随访如考虑出现ＰＴＣ应尽早手术照组且研究组小于４５岁患者约占５５高于对治疗术中送检冰冻病理检查根据术中冰冻病理指照组３９考虑合并ＨＴ的ＰＴＣ患者发病年龄较导手术方式选择以利于更好的预后并有助于继续年轻治疗方式的选择６体格检查及血清免疫检查是甲状腺肿瘤术前参考文献检查及评估的重要内容同时也是ＨＴ的诊断依据典型的ＨＴ患者往往在查体时发现其颈前可触及弥滕志兰巩维进张树青等聚乙二醇干扰素 α ２联漫性肿大的甲状腺组织质地较韧且大部分ＨＴ患合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎合并慢性淋巴细胞性甲者伴甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体水平升高本研究结果显示研究组患者甲状腺弥漫性肿大者为４６９而对照组患者约为５６抗体水平升高者研究组约占７９６对照组为２８其差异均具有统计意义这与当前部分者研究相符３研究表明ＨＴ合并ＰＴＣ可能存在相同的病理基础提示在观测ＨＴ甲状腺组织时应仔细中华肝脏病杂志２３２状腺炎的临床观察Ｊ２４ＴＥＮＧＺＧＯＮＧＷｊＺＨＡＮＧＳｕｑＣｂｖｆｈｍｙｄｗＣｕｄｙｄｆ２ｄｂｖｍｂｙＪＣＪｕｆｈｙｃＪＨ２３２２４２陈佳瑞王家东桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌相关

5 郝战宇, 等. 桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的临床及病理特征 77 性的研究进展 [J]. 现代肿瘤医,2009,17(12): CHEN Jiarui, WANG Jiadong. Research progresof Hashimoto sthyroiditiswithpapilarythyroidcarcinoma [J].JournalofModernOncology,2009,17(12): [3]ZhangL,LiH,JiQH,etal.Theclinicalfeaturesofpa pilarythyroidcancerinhashimoto sthyroiditispatients from anareawithahighprevalenceofhashimoto sdis ease[j].bmc Cancer,2012,12(1):610.doi: / [4]LunY,WuX,XiaQ,etal.Hashimoto sthyroiditisasa riskfactorofpapilarythyroidcancermayimprovecancer prognosis[j].otolaryngolheadnecksurg,2013,148 (3): [5] 邵自功, 易德会, 钟鑫平, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌 104 例临床分析 [J]. 中国医科大报,2011,40(12): SHAOZigong,YIDehui,ZHONGXinping,etal.Clini calanalysisofchroniclymphocyticthyroiditiscoexisting withthyroidcancerin104patients[j].journalofchina MedicalUniversity,2011,40(12): [6] 林琳, 郑向前, 刘磊, 等. 多灶性甲状腺乳头状癌的生物特性及治疗分析 [J]. 中华普通外科杂志,2010,25 (8): LINLin,ZHENGXiangqian,LIULei,etal.Multifocal papilarythyroidcarcinoma[j].chinesejournalofgen eralsurgery,2010,25(8): [7] 于亚静, 杨彩哲, 关小宏, 等. 甲状腺癌与桥本甲状腺炎及其他相关危险因素的研究 [J]. 国际内分泌代谢杂志,2015,35(1): YUYajing,YANGCaizhe,GUANXiaohong,etal.Re lationshipbetweenthyroidcarcinoma,hashimoto sthy roiditisandotherrelatedriskfactors[j].international JournalofEndocrinologyandMetabolism,2015,35(1): [8]AhnD,HeoSJ,ParkJH,etal.Clinicalrelationshipbe tweenhashimoto sthyroiditisandpapilarythroidcancer [J].ActaOncol,2011,50(8): [9] 张顺霞, 姜责, 李淑霞, 等. 桥本甲状腺炎合并乳头状甲状腺癌的临床分析 [J]. 宁夏医科大报,2015, 37(10): ZHANGShunxia,JIANGZe,LIShuxia,etal.Clinical analysisofhashimoto sthyroiditiswithpapilarythyroid cancer[j].journalofningxiamedicaluniversity,2015, 37(10): [10] 伦语, 吴小雨, 辛世杰, 等. 桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌关系的临床研究 [J]. 中国普通外科杂志, 2014,23(5): LUN Yu,WU Xiaoyu,XIN Shijie,etal.Relationship betweenhashimoto sthyroiditisandpapilarythyroid cancer:aclinicalanalysis[j].chinesejournalofgen eralsurgery,2014,23(5): [11] 郑荆州, 童传明, 吴高松. 微小甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎的临床病理及颈淋巴结转移特征 [J]. 中国普通外科杂志,2014,23(11): ZHENG Jingzhou,TONG Chuanming,WU Gaosong. Clinicopathologic and cervicallymph node metastatic featuresinpatientswithpapilarythyroidmicrocarcinoma andconcomitanthashimoto sthyroiditis[j].chinese JournalofGeneralSurgery,2014,23(11): [12]YoonYH,KimHJ,LeeJW,etal.Theclinicopatholog icdiferencesinpapilarythyroidcarcinomawithorwith outco existingchroniclymphocyticthyroiditis[j].eur ArchOtorhinolaryngol,2012,269(3): [13] 李玺, 郭卫平, 邱万寿, 等. 桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床特点 [J/CD]. 中华普通外科文献,2010, 5(5): LIXi,GUO Weiping,QIU Wanshou,etal.Clinical featuresofhashimoto sthyroiditiscomplicatedwiththy roidcarcinoma[j/cd].chinesearchivesofgeneral Surgery,2010,5(5): [14] 杨践, 何永刚, 蔡伟耀, 等. 桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的临床病理研究 [J]. 诊断理论与实践,2005,4 (1): YANGJian,HEYonggang,CAIWeiyao,etal.Aclin icopathologicalstudyonthehashimoto sthyroiditisin combinationwithpapilarythyroidcarcinoma[j].jour nalofdiagnosticsconcepts&practice,2005,4(1): [15] 朱有志, 陈祥锦, 张真真, 等. 甲状腺癌并存桥本甲状腺炎的临床和病理分析 [J]. 中国肿瘤临床,2012,39 (4): ZHU Youzhi,CHEN Xiangjin,ZHANG Zhenzhen,et al.clinicalandpathologicalanalysisofthyroidcarcino macoexistentwithhashimoto sthyroiditis[j].chinese JournalofClinicalOncology,2012,39(4): [16] 唐彩华, 贾晓娟, 许泽清.73 例分化型甲状腺癌术后 131 I 治疗随访结果分析 [J]. 肿瘤杂志,2014,20 (1): TANGCaihua,JIAXiaojuan,XUZeqing.Ananalysis ofthefolow upresultswith 131 Iradiotherapyin73cases withweldiferentiatedthyroidcancerpostoperation[j]. JournalofChineseOncology,2014,20(1): ( 编辑 : 刘霞 )

666 第 25 卷 Key words I: 87.1% vs. 76.8%), and all differences had statistical significance (all P<0.05). Logistic regression analysis showed that gend

666 第 25 卷 Key words I: 87.1% vs. 76.8%), and all differences had statistical significance (all P<0.05). Logistic regression analysis showed that gend 第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.007 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.007 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5):665 669. Chinese Journal of General

74 山东大报 ( 医版 ) 54 卷 6 期 桥本甲状腺炎 (Hashimoto sthyroiditis,ht) 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chroniclymphocytic thyroiditis,clt), 是一种以自体甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病, 为甲状腺炎中常见病种, 也

74 山东大报 ( 医版 ) 54 卷 6 期桥本甲状腺炎 (Hashimoto sthyroiditis,ht) 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (chroniclymphocytic thyroiditis,clt), 是一种以自体甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病, 为甲状腺炎中常见病种, 也