Microsoft Word - 恒大人寿团体住院费用医疗保险（B款）条款-重新报备于2018年6月.doc

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1 请扫描以查询验证条款 恒大人寿 [2018] 医疗保险 045 号 恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 条款 感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对 恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 合同 内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 本公司不承担保险责任 (4.4) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (6.2) 解除合同会给您带来一定损失, 请慎重决策 (8) 您有如实告知的义务 (11) 本公司对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (13) 条款是保险合同的重要组成部分, 关系到您及被保险人 受益人的切身利益, 请详细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 )

2 目录 1 合同构成 投保范围 合同成立与生效 保险责任 保险期间 基本保险金额 本公司承担的保险责任 住院费用保险金 责任免除 保险费 保险金的领取 受益人的指定和变更 保险事故的通知 保险金的申请 特别注意事项 保险金的给付 诉讼时效 保险合同变更 被保险人的变更 合同内容的变更 住所或通讯地址的变更 保险合同解除 保险合同终止 委托代办业务 如实告知义务 明确说明与如实告知 本公司合同解除权的限制 被保险人年龄确定错误处理 争议处理 释义 职工基本医疗保险 团体 医院 住院 职业病 地方病 受酒精影响 管制药物 酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 无有效行驶证 机动车

3 13.13 有效身份证件 未满期净保费 周岁

4 恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 条款 在本条款中, 您 指投保人, 本公司 指恒大人寿保险有限公司 恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 合同 在以下条款中简称为 本合同 1 合同构成本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 附加险合同 健康声明书 其他书面协议均是您与本公司之间订立的保险合同的组成部分 2 投保范围已参加职工基本医疗保险 ( 见释义 13.1) 的机关 团体 ( 见释义 13.2) 企事业单位, 可作为投保人为其在职 在编人员向本公司投保本保险 凡身体健康 能正常工作或正常劳动的投保单位在职 在编人员, 均可作为被保险人 投保时, 参保人数和参保比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定 经本公司审核同意, 所属被保险人的配偶 子女, 也可作为本合同被保险人参加本保险 3 合同成立与生效您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 本合同自本公司同意承保 已向您收取保险费且签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 4 保险责任 4.1 保险期间本合同的保险期间为 1 年, 该保险期间的起止时间于保险单上载明 4.2 基本保险金额本合同的基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明 如该金额有所变更, 则以变更后的金额为准 4.3 本公司承担的保险责任 住院费用保险金在本合同有效保险期间内, 被保险人经医院 ( 见释义 13.3) 诊断必须住院 ( 见释义 13.4) 进行治疗的, 本公司承担如下保险金给付责任 : 1 被保险人每次在医院住院期间所发生的合理且必要的住院医疗费用, 本公司扣除约定的免赔额后, 对免赔额以上的部分按照本合同约定的比例给付保险金 2 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 本公司对其保险期间届满后 30 日内所发生的住院医疗费用, 仍按上述规定承担给付保险金的责任, 但累计给付保险金达到本合同项下该被保险人名下的基本保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止 3 在本合同有效保险期间内, 无论被保险人一次或多次住院治疗, 本公司均按本合同约定给付保险金, 但累计给付保险金达到本合同项下该被保险人名下的基本保险金额时, 本 3

5 公司对该被保险人的保险责任终止 4.4 责任免除对因下列情形之一, 造成被保险人住院的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 被保险人因先天性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常而住院治疗的 ; (2) 被保险人患职业病 ( 见释义 13.5) 地方病( 见释义 13.6) 及进行美容或整容手术 整形或矫形手术 视力矫正手术 变性手术治疗 ; (3) 被保险人怀孕 产前产后检查 流产 堕胎 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 节育绝育手术 治疗不孕不育症 人工受孕及由此导致的并发症, 但宫外孕导致的住院治疗不受此限 ; (4) 被保险人的一般健康检查或疗养 康复, 以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (5) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; (6) 被保险人因酗酒或受酒精影响 ( 见释义 13.7) 毒品或管制药物( 见释义 13.8) 影响 ; (7) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 13.9) 无合法有效驾驶证驾驶( 见释义 13.10) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 13.11) 的机动车 ( 见释义 13.12); (8) 战争 恐怖活动 军事行动 暴乱 武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染 5 保险费本合同保险费依据基本保险金额与保险费率计收, 您应当在投保时一次性支付保险费 经本公司审核后同意可续保时, 本公司有权调整保险费率 6 保险金的领取 6.1 受益人的指定和变更除另有约定外, 本合同项下被保险人的住院费用保险金受益人为被保险人本人 6.2 保险事故的通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 6.3 保险金的申请由住院费用保险金受益人填写理赔申请书, 并提供下列证明和资料的原件 : 1 保险合同; 2 受益人的有效身份证件( 见释义 13.13); 3 医院出具的诊断证明书( 包括 : 完整的病历 出院小结及相关的检查检验报告 ); 4 医疗费用收据正本及医疗费用清单; 5 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 6.4 特别注意事项以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料 4

6 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 受益人 被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 6.5 保险金的给付本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 本合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金的义务 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司未及时履行前款规定义务, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人或者被保险人因此受到的利息损失 利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率 本公司在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予以支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 6.6 诉讼时效受益人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 7 保险合同变更 7.1 被保险人的变更您因在职 在编人员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其他形式通知本公司, 于收取您为新增被保险人支付的保险费且本公司审核同意承保并自在保险单批注或附贴批单上载明的生效日的零时起至保险单约定的本合同的保险期间届满日 24 时为止, 本公司对增加的被保险人依本合同约定承担保险责任 您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 本公司对该被保险人的保险责任自您书面通知到达本公司之日 24 时起终止 ; 如您在通知书中明确载明的变更被保险人日期晚于通知书到达本公司之日, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书载明的日期的次日零时起终止 若所减少的被保险人未发生过保险金给付, 本公司向您退还前述日期本合同项下该被保险人名下的未满期净保费 ( 见释义 13.14); 若减少的被保险人发生过保险金给付, 本公司无资金退还 7.2 合同内容的变更在本合同有效保险期间内, 经您和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容, 变更本合同内容凡依法或依本合同约定需要经被保险人同意的, 在经被保险人同意后, 您必须于被保险人发生保险事故前与本公司就变更本合同达成一致, 本公司将在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单, 或者由您和本公司订立书面的变更协议 5

7 7.3 住所或通讯地址的变更为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司 如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 8 保险合同解除申请解除合同时需要填写保全业务申请书, 并提供下列证明和资料的原件 : 1 保险合同; 2 您出具的授权委托书; 3 经办人的有效身份证件 自本公司收到您解除合同的保全业务申请书的次日零时起, 本合同终止 本公司自在收到上述的文件和资料之日起 30 日内向您退还保险单的未满期净保费 如被保险人已发生保险金给付的, 本公司不退还该被保险人对应的未满期净保费 在本合同有效保险期间内, 被保险人人数少于 5 人, 或被保险人人数少于您在职 在编人员总数的 75% 时, 本公司有权解除本合同 对未发生过保险金给付的被保险人, 本公司向您退还本合同解除之日该被保险人名下的未满期净保费 ; 对发生过保险金给付的被保险人无资金退还 本合同的效力自解除本合同的通知书到达您的次日零时起终止 对本合同解除前发生的保险事故, 本公司仍负给付保险金的责任 9 保险合同终止在发生下列情况之一时, 本合同将会自动终止 : 1 本合同期满; 2 本合同其他条款所列合同终止情况 10 委托代办业务若委托他人代办保险业务的, 须提供委托人亲笔签名的授权委托书及委托人与受托人的有效身份证件原件 本公司有权要求委托人对其签名的授权委托书进行公证, 若本公司要求提供经公证的授权委托书的, 受托人应当提供 11 如实告知义务 11.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应当向您明确说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司会就您与被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率 6

8 的, 本公司有权解除本合同并将合同解除日期明示与您 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不向您退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 因重大过失未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当向您退还保险费 在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 11.2 本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 11.3 被保险人年龄确定错误处理被保险人的年龄以周岁 ( 见释义 13.15) 计算 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误将按照下列方式处理 : (1) 如果您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 本公司有权解除本合同或该被保险人资格, 并退还相应的未满期净保费 解除本合同或该被保险人资格的, 对于解除本合同或该被保险人资格前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 本公司行使合同解除权适用 11.2 合同解除权的限制 的规定 (2) 如果您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费少于应交的保险费, 本公司有权更正并要求您补交保险费 如果已发生保险事故, 本公司将按实交保险费与应交保险费的比例给付保险金 (3) 如果您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费多于应交的保险费, 本公司将无息退还您多收的保险费 12 争议处理本合同争议解决方式由您从下列两种方式中选择一种并在本合同中约定 : 1 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 2 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 可依法向人民法院起诉 13 释义 13.1 职工基本医疗保险职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费 无雇工的个体工商户 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险, 由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费 13.2 团体指中国境内非因购买保险而组织的合法团体 包括国家机关 院校 企事业单位 行业组织 职业工会等 7

9 13.3 医院指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或本公司认可的医院 13.4 住院指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病房 其他挂床住院及不合理的住院 13.5 职业病在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病 对健康有害的因素称为职业性危害 职业病范围以国家正式颁布的种类为准 13.6 地方病某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生 新病例来自本地 与特定地区的地质 地貌水土 气候等因素密切相关, 并在条件相似地区蔓延流行 各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准 13.7 受酒精影响指发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 13.8 管制药物指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品 精神药品 毒性药品及放射性药品 13.9 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1 没有驾驶证驾驶; 2 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; 3 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶; 4 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; 5 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 6 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 无有效行驶证指下列情形之一 : 1 机动车被依法注销登记的 ; 2 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效 8

10 护照 军官证 警官证 士兵证等证件 未满期净保费计算公式为保险费 75 % n/m, 其中 m 为保险期间所包含的月数 ( 不足月部分按 1 个月计 ),n 为未经过月数 ( 不足月部分不计 ) 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础, 按照公历的年 月 日, 从周岁生日的第二天起计算的年龄 9