目录 1 保险合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任补偿原则责任免除保险费保险费

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叶买
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1 请扫描以查询验证条款恒大人寿 [2015] 医疗保险 057 号恒大人寿团体住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对恒大人寿团体住院费用医疗保险 (A 款 ) 合同内容的解释以条款为准您的权益被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 注意事项责任免除条款中列明了本公司在某些情况下不承担保险责任的情形 (4.5) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (6.2) 解除合同会给您带来一定损失, 请慎重决策 (8) 您有如实告知的义务 (10) 本公司对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (12) 条款是保险合同的重要组成部分, 关系到您及被保险人受益人的切身利益, 请详细阅读本条款 ( 特别是以黑体字标识的内容 )

2 目录 1 保险合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任补偿原则责任免除保险费保险费的交纳续保保险金的领取受益人的指定和变更保险事故的通知保险金的申请保险金的给付诉讼时效保险合同变更被保险人的变更合同内容的变更地址的变更保险合同解除保险合同终止如实告知义务如实告知本公司合同解除权的限制被保险人年龄确定错误处理争议处理释义社会医疗保险团体医院住院职业病地方病受酒精影响管制药物酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶无有效行驶证机动交通工具

3 12.13 未满期净保费周岁

4 恒大人寿团体住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款在本条款中, 您指投保人, 本公司指恒大人寿保险有限公司恒大人寿团体住院费用医疗保险 (A 款 ) 合同在以下条款中简称为本合同 1 合同构成本合同由保险单或其他保险凭证及本保险条款投保单与本合同有关的投保文件合法有效的声明批注附贴批单附加险合同及其他书面协议构成 2 投保范围未参加社会基本医疗保险 ( 见释义 12.1) 的机关团体 ( 见释义 12.2) 企事业单位, 可作为投保人为其员工向本公司投保本保险凡身体健康能正常工作或正常劳动的投保单位员工, 均可作为本保险的被保险人投保时, 参保人数和参保比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定经本公司审核同意, 所属被保险人的配偶子女父母, 也可作为本合同被保险人参加本保险 3 合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立本合同的生效日以保险单所载的日期为准 4 保险责任 4.1 保险期间本合同的保险期间为一年, 该保险期间的起止时间于保险单上载明 4.2 保险金额本合同的保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明如该金额有所变更, 则以变更后的金额为准 4.3 本公司承担的保险责任在本合同有效保险期间内, 被保险人因疾病经医院 ( 见释义 12.3) 诊断必须住院 ( 见释义 12.4) 治疗, 本公司承担如下保险金给付责任 : 3

5 1 被保险人每次在医院住院期间所发生的符合保险单签发地社会基本医疗保险管理规定可报销的被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用, 本公司扣除约定的免赔额后, 对免赔额以上的部分按照本合同约定的比例给付保险金 2 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 本公司对其保险期间届满后 30 日内所发生的住院医疗费用, 仍按上述规定承担给付保险金责任, 但累计给付保险金达到本合同约定的该被保险人名下的保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任即行终止 3 在本合同有效保险期间内, 无论被保险人一次或多次住院治疗, 本公司均按本合同约定给付保险金, 但累计给付保险金达到本合同约定的该被保险人名下的保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任即行终止 4.4 补偿原则若被保险人发生的属于本保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿, 被保险人须提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件, 并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章, 向本公司申请给付住院费用保险金, 但本公司给付的住院费用保险金与被保险人通过其它途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合保险单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用 4.5 责任免除在本合同有效保险期间内, 因下列情形之一导致被保险人住院的, 本公司不承担保险金给付责任 : (1) 因遭受意外伤害住院治疗 ; (2) 未告知的投保前已有的疾病症状生理缺陷及残疾 ; (3) 被保险人因先天性疾病先天性畸形变形或染色体异常而住院治疗的 ; (4) 被保险人患职业病 ( 见释义 12.5) 地方病 ( 见释义 12.6) 及进行美容或整容手术整形或矫形手术视力矫正手术变性手术治疗 ; (5) 被保险人怀孕产前产后检查流产堕胎分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕节育绝育手术治疗不孕不育症人工受孕及由此导致的并发症, 但宫外孕导致的住院治疗不受此限 ; (6) 被保险人的一般健康检查或疗养康复, 以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; (7) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 4

6 (8) 被保险人因酗酒或受酒精影响 ( 见释义 12.7) 毒品或管制药物 ( 见释义 12.8) 影响 ; (9) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 12.9) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 12.10) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 12.11) 的机动交通工具 ( 见释义 12.12); (10) 战争恐怖活动军事行动暴乱武装叛乱核爆炸核辐射或核污染 ; (11) 保险合同特别约定的除外疾病 5 保险费 5.1 保险费的交纳本合同保险费依据保险金额与保险费率计收, 您应当按照本合同约定一次性交纳保险费 5.2 续保 1 经本公司审核后同意可续保时, 本公司有权调整保险费率 2 被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院, 经本公司同意续保的, 其住院医疗费用根据实际发生时间, 按原保险单和新保险单的保险期间分别承担保险责任 6 保险金的领取 6.1 受益人的指定和变更除另有约定外, 本合同住院费用保险金的受益人为被保险人本人 6.2 保险事故的通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外 6.3 保险金的申请由住院费用保险金受益人作为申请人, 填写理赔申请书, 并凭下列证明和资料的原件向本公司申请给付保险金 : 5

7 (1) 保险合同 ; (2) 受益人户籍证明或其他身份证明 ; (3) 医院出具的诊断证明书 ( 包括 : 完整的病历出院小结及相关的检查检验报告 ); (4) 医疗费用收据正本及医疗费用清单 ; (5) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料 ; (6) 如申请人委托他人申请保险金, 还须提供委托人亲笔签名的授权委托书及受托人的身份证明文件原件以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 6.4 保险金的给付本公司在收到申请书及合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 另有约定的除外对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金的义务 ; 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司收到申请人的理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予以支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 6.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 7 保险合同变更 7.1 被保险人的变更您因在职人员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式或本公司认可的其他形式通知本公司, 于收取您为新增被保险人缴纳保险费且本公司审核同意承保并在保险单批注上载明的生效日的次日零时起至保险单约定的本合同的保险期间期满日二十四时为止, 本公司对增加的被保险人依本合同约定承担保险责任您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 本公司对该被保险人的保险责任自您书面通知到达本公司之日二十四时起终止 ; 如您在通知书中明确载明的变更被保险人日期晚于通知书到达本公司之日, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书载明的日期的次日零时起终止若所减少的被保险人未发生过保险金给付, 本公司向您退还前述日期本合同项下该被保 6

8 险人名下的未满期净保费 ( 见释义 12.13); 若减少的被保险人发生过保险金给付, 本公司无资金退还 7.2 合同内容的变更在本合同有效保险期间内, 经您和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容您与本公司就变更本合同有关内容协商一致后, 应当由本公司就变更事项在保险单上批注或者附贴批单, 或者由您和本公司订立变更的书面协议未完成前述手续的变更申请不产生对抗本公司的效力, 变更自履行完毕前述手续之日起产生对抗本公司的效力变更本合同内容凡依法或依本合同约定需要经被保险人同意的, 在经被保险人同意后, 您必须于被保险人发生保险事故前与本公司就变更本合同达成一致, 并由本公司按本条前款规定在保险单上批注或者附贴批单, 或者与您签订变更本合同的书面协议, 未履行前述手续的, 变更不产生对抗本公司的效力 7.3 地址的变更您的通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司, 如果您未以书面形式通知本公司, 本公司将按本合同所注明的最后通讯地址发送有关通知, 并视为已送达予您 8 保险合同解除您于本合同生效后, 可以填写解除合同申请书以书面形式通知本公司解除本合同并提供下列文件和资料的原件 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人授权书 ; (3) 经办人身份证明文件本合同自本公司接到您解除合同申请书之日起终止您在签收本合同之日起十日内且未有被保险人发生保险事故的情况下, 要求解除本合同的, 本公司以转账方式向您无息退还全部保险费您于签收本合同之日起十日后要求解除本合同的, 或虽在签收本合同之日起十日内但已有被保险人发生保险事故而要求解除本合同的, 本公司按未发生保险事故的被保险人人数计算本合同的未满期净保费, 并以转账方式将本合同终止之日的未满期净保费退还您在本合同有效保险期间内, 被保险人人数或比例不符合国务院保险监督管理机构的相关规定时, 本公司有权解除本合同对未发生过保险金给付的被保险人, 本公司向您退还本合同解除之日该被保险人名下的未满期净保费 ; 对发生过保险金给付的被保险人无资金退还本合同的效力自解除本合同的通知书到达您的次日零时起终止对本合同终止前发生的 7

9 保险事故, 本公司仍负给付保险金的责任 9 保险合同终止在发生下列情况之一时, 本合同将会自动终止 : (1) 本合同期满终止 ; (2) 本合同其他条款所列合同终止情况 10 如实告知义务 10.1 如实告知订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知您故意不履行如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除或部分解除本合同并将合同解除日期或合同部分解除的内容日期明示与您对于本合同解除或部分解除前发生的保险事故, 我们对本合同解除或部分解除所涉及的本合同全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任, 并不向您退还保险费您因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除或部分解除本合同因重大过失未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除或部分解除前发生的保险事故, 我们对本合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任, 但可以向您退还本合同解除之日相应的未满期净保费本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 10.2 本公司合同解除权的限制前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 8

10 10.3 被保险人年龄确定错误处理被保险人的年龄以周岁 ( 见释义 12.14) 计算您在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误将按照下列方式处理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 本公司有权解除本合同或该被保险人资格, 并退还相应的未满期净保费对合同或被保险人资格解除前发生的保险事故, 本合同不承担保险责任本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费少于应交的保险费, 本公司有权更正并要求您补交保险费如果已发生保险事故, 本公司将按实交保险费与应交保险费的比例给付保险金 (3) 如果您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费多于应交的保险费, 本公司将无息退还您多收的保险费 11 争议处理本合同争议解决方式由您从下列两种方式中选择一种并在本合同中约定 : 1 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 诉 2 与履行本合同有关的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 可依法向人民法院起 12 释义 12.1 社会基本医疗保险本合同所称的社会基本医疗保险指目前国内城镇职工按照国家有关规定参加的社会基本医疗保险, 不包括农村合作医疗保险城乡居民合作医疗保险 12.2 团体指中国境内非因购买保险而组织的合法团体包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 12.3 医院指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或本公司认可的医院 9

11 12.4 住院指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病房其他挂床住院及不合理的住院 12.5 职业病在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以国家正式颁布的种类为准 12.6 地方病某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生新病例来自本地与特定地区的地质地貌水土气候等因素密切相关, 并在条件相似地区蔓延流行各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准 12.7 受酒精影响指发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 12.8 管制药物指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品精神药品毒性药品及放射性药品 12.9 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1 没有取得驾驶资格 ; 2 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; 5 公安交通管理部门规定的其他无合法有效驾驶证驾驶的情况 10

12 12.11 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验机动交通工具指航空器机动船舶及其他水上移动装置火车机动车辆 ( 含汽车电车电瓶车摩托车各种专用机械车 ( 机 ) 特种车 ) 未满期净保费计算公式为保险费 75 % n/m, 其中 m 为保险期间所包含的月数 ( 不足月部分按 1 个月计 ),n 为未经过月数 ( 不足月部分不计 ) 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础, 按照公历的年月日, 从周岁生日的第二天起计算的年龄 11

目录 1 合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任住院费用保险金责任免除保险费保险

目录 1 合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任住院费用保险金责任免除保险费保险请扫描以查询验证条款恒大人寿 [2015] 医疗保险 061 号恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 条款感谢您选择了本公司 - 恒大人寿保险有限公司阅读指引本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对恒大人寿团体住院费用医疗保险 (B 款 ) 合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权益被保险人享有本公司提供的保障 (4.3) 您有解除合同的权利 (8) 您应当特别注意的事项在某些情况下,

目录 1 保险合同构成 投保范围 合同成立与生效 保险责任 保险期间 保险金额 本公司承担的保险责任 补偿原则 责任免除 保险费 保险费

目录 1 保险合同构成投保范围合同成立与生效保险责任保险期间保险金额本公司承担的保险责任补偿原则责任免除保险费保险费