瑞泰健康之选两全保险

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境秋
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1 瑞泰人寿 [2014] 医疗保险 024 号请扫描以查询验证条款瑞泰附加公共交通工具意外伤害医疗保险合同条款瑞泰人寿保险有限公司 2014 年 12 月第 1 页共 9 页

2 目录第一条关于瑞泰附加公共交通工具意外伤害医疗保险合同 ( 以下简称本附加合同 )... 3 第二条本附加合同的构成... 3 第三条投保范围... 3 第四条受益人... 3 第五条本附加合同的成立与生效... 3 第六条保险期间... 3 第七条本附加合同的终止... 4 第八条保险金额... 4 第九条保险费的交纳... 4 第十条保险责任... 4 第十一条责任免除... 5 第十二条保险事故的通知... 6 第十三条保险金的申请... 6 第十四条诉讼时效... 6 第十五条保险金给付... 6 第十六条明确说明与如实告知... 7 第十七条年龄确定及错误处理... 7 第十八条我们行使本附加合同解除权的限制... 8 第十九条本附加合同的解除... 8 第二十条争议处理和法律适用... 8 释义... 8 第 2 页共 9 页

3 瑞泰附加公共交通工具意外伤害医疗保险合同条款第一条关于瑞泰附加公共交通工具意外伤害医疗保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 本附加合同是您 ( 指投保人 ) 和我们 ( 指瑞泰人寿保险有限公司 ) 之间签订的约定保险权利义务关系的协议除本附加合同另有约定外, 主合同条款适用于本附加合同若主合同的条款与本附加合同冲突时, 以本附加合同为准第二条本附加合同的构成本附加合同由保险单 ( 简称保单 ) 或其他保险凭证保险合同条款投保单与本附加合同有关的其他投保文件合法有效的声明通知批单批注和其他书面协议构成第三条投保范围本附加合同的投保人被保险人与主合同的相同第四条受益人除另有约定外, 本附加合同的受益人为被保险人本人第五条本附加合同的成立与生效您向我们完整提交投保单等相关投保文件后, 我们会及时对您的投保申请进行核保, 我们同意承保, 本附加合同成立在我们同意承保收到您交纳的保险费并签发保险单后, 本附加合同生效, 具体生效日期在保险单中载明第六条保险期间本附加合同的保险期间为一年, 且不晚于主合同的保险期间在投保时由您和我们约定, 并在保险单上载明第 3 页共 9 页

4 第七条本附加合同的终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : 一主合同终止 ; 二被保险人身故 ; 三本附加合同保险期间届满 ; 四在本附加合同有效期内解除本附加合同 ; 五本附加合同约定的其他终止情况第八条保险金额本附加合同的保险金额由您和我们约定并于保险单中载明第九条保险费的交纳本附加合同的保险费需在投保时一次交清第十条保险责任在本附加合同保险期间内, 被保险人以乘客身份乘坐在投保时选定的以下一类或多类公共交通工具 ( 释义 1) 时, 遭受意外伤害 ( 释义 2) 须在医院 ( 释义 3) 接受治疗, 自意外伤害发生之日起 180 日内, 我们对被保险人因该意外伤害的治疗而发生的符合参保地社会基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用, 在扣除被保险人已从其他渠道 ( 如工作单位当地基本医疗保险等 ) 获得的补偿和约定的免赔额后, 对剩余部分的医疗费用按约定的赔付比例向被保险人支付意外伤害医疗保险金本附加合同的免赔额和赔付比例由您和我们约定并于保险单中载明申请保险金时, 经社保报销完毕的, 赔付比例为合同中约定的赔付比例 ; 未经过社保报销的, 赔付比例按合同中约定的赔付比例下调 10%( 即合同约定的赔付比例数值减 10%) 可选择的四类公共交通工具如下 : 一类, 从事合法客运的民航班机 ; 二类, 从事合法客运的轮船 ; 三类, 从事合法客运的轨道交通工具 ( 包括火车轻轨地铁磁悬浮列车 ); 四类, 从事合法客运的运营汽车 ( 包括公交车出租车长途汽车市内电车 ) 我们保障的以上一类或多类公共交通工具需在保险单中载明合理且必要的医疗费用是指意外伤害治疗期间发生的符合参保地社会基本医疗保险规第 4 页共 9 页

5 定的支付范围的医疗费用, 且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致不符合前述约定的医疗费用以及当地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用, 不属于本附加合同所规定的医疗费用范围, 我们不承担给付保险金的责任被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗, 如果累计医疗费用大于约定的免赔额, 我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次免赔额 ; 如果累计医疗费用小于约定的免赔额, 我们不承担给付保险金的责任 ; 被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗, 我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次免赔额我们按本附加合同约定累计给付的某类公共交通工具意外伤害医疗保险金数额之和以该类公共交通工具意外伤害的医疗保险金额为限如果累计给付的某类公共交通工具意外伤害医疗保险金数额之和达到该类公共交通工具意外伤害的医疗保险金额, 我们对该类公共交通工具意外伤害的保险责任终止第十一条责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 我们不承担给付保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意行为 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人自我伤害挑衅斗殴不遵照医护意见或其它故意行为 ; (4) 核爆炸核辐射或核污染 ; (5) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; (6) 被保险人因药物过敏食物中毒医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用涂用注射药物 ; (7) 被保险人因精神疾患酗酒或受酒精毒品管制药物的影响而导致的意外 ; (8) 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定 ; (9) 被保险人在交通工具外被伤害因上述情形之一造成医疗费用支出的, 我们不承担给付保险金责任, 本附加合同继续有效第 5 页共 9 页

6 第十二条保险事故的通知您被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们如因故意或者重大过失未及时通知, 致使保险事故性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十三条保险金的申请由保险金申请人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ( 释义 4); (3) 医院出具的被保险人的病历医疗诊断书处方医疗费用的原始凭证及住院费用结算明细表等 ; (4) 若被保险人从其他途径获得了补偿, 则须提供从其他途径报销的凭证 ; (5) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的证明和资料 ; (6) 我们所需且申请人能够提供的与保险事故有关的其他材料若申请人委托他人代为办理, 还应提供授权委托书受托人身份证明等相关证明文件以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十四条诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自知道或应当知道保险事故发生之日起计算第十五条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定我们应当将核定结果通知申请人对确定属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知第 6 页共 9 页

7 书, 并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十六条明确说明与如实告知订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容对合同中免除我们责任的条款我们在订立本附加合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们就被保险人的有关情况提出书面询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同您故意不履行如实告知义务的, 我们对于本附加合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 我们对于本附加合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在本附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任第十七条年龄确定及错误处理您被保险人的年龄, 以其有效身份证件记载的出生日期为准您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的, 我们有权解除本附加合同对于解除本附加合同的, 本附加合同自解除之日起终止, 我们向您退还本附加合同终止时保险单的未满期净保险费 ( 释义 5) 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任我们行使合同解除权适用本附加合同第 17 条的规定第 7 页共 9 页

8 第十八条我们行使本附加合同解除权的限制我们行使合同解除权, 自知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十九条本附加合同的解除您可以书面形式通知我们要求解除本附加合同, 即退保自我们收到您退保申请当日, 本附加合同解除, 本附加合同约定的保险责任终止您要求退保时, 应向我们提供下列证明和资料 : (1) 保险合同正本 ; (2) 退保申请表 ; (3) 您合法有效的身份证件 ; (4) 其他必要的合理的证明文件我们在收到上述证明资料后将向您退还本附加合同解除时的未满期净保险费您解除合同会遭受一定损失第二十条争议处理和法律适用因履行本附加合同发生的争议, 由我们和您协商解决协商不成的, 双方同意从下列二种方式中选择一种 : ( 一 ) 提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁 ; ( 二 ) 向被告住所地人民法院提起诉讼与本附加合同有关的以及履行本附加合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 释义 1 公共交通工具指依法办理了有关审批登记注册手续并按有关的法律法规管理规章制度合法运营的交通工具, 包括民航班机轮船轨道交通 ( 火车轻轨地铁磁悬浮列车 ) 运营汽车( 含公交车出租车长途汽车市内电车 ) 2 意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件本附加合同约定的意外伤害不包括猝死 3 医院指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或二级合格以上的医院, 但第 8 页共 9 页

9 不包括主要作为康复护理疗养戒酒戒毒或相类似的医疗机构 4 有效身份证件包括由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证等证件 5 未满期净保险费未满期净保险费 = 当期已交保险费 (1-35%) (1 - 当前保险单保险期间已经过天数 / 保险期间天数 ) 经过天数不足一天的按一天计算 ( 本附加合同条款内容结束 ) 第 9 页共 9 页

阅读指引

阅读指引吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款 (2013 年 7 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 特别提示在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指, 本附加合同指您与我们之间订立的吉祥人寿附加意外伤害医疗保险合同为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义务被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障,