金盛人寿保险有限公司

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壕伯李
7 years ago
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1 金盛人寿 2012 医疗保险 008 号请扫描以查询验证条款金盛人寿保险有限公司金盛附加团体女性妊娠及生育医疗保险条款 [2012] 字第 1-37 号文呈报中国保险监督管理委员会备案目录 (1) 感谢您选择了我们 - 金盛人寿保险有限公司在您阅读本条款之前, 请浏览一下目录, 以便于对条款结构有一个大致的了解温馨提示第一章保险责任条款 : 向您介绍本附加合同给您提供的保险保障第一条第二条第三条第四条第五条第六条合同的构成投保范围保险期间保险金额保险责任责任免除第二章费用条款 : 向您介绍本附加合同的保险费第七条保险费第三章保单理赔服务条款 : 向您介绍保险金申请和理赔办理的手续第八条第九条第十条保险事故的通知保险金的申请保险金的给付第四章保单变更服务条款 : 向您介绍我们为您提供的保单变更服务第十一条第十二条第十三条第十四条被保险人人数变更受益人的指定和变更地址的变更年龄及性别的确定与错误处理第五章一般条款 : 向您介绍您对本附加合同所需了解的其他内容第十五条第十六条第十七条第十八条第十九条第二十条如实告知合同解除权的限制资料提供特别约定合同的解除争议处理

2 第六章名词释义 : 向您解释本附加合同中所提到的一些专用名词, 便于您更好地理解 GPMB 2

3 温馨提示产品概述 : (2) 您购买的保险是金盛附加团体女性妊娠及生育医疗保险, 英文简称 GPMB 这是一种为团体成员因女性妊娠及生育而提供医疗费用保障的保险合同的构成 : 金盛附加团体女性妊娠及生育医疗保险条款 ( 以下简称本附加合同 ) 由保单首页保单利益表和其他保险凭证及所附条款投保单与本附加合同有关的投保文件声明批注附贴批单及其他书面协议构成如上述文件正本留我们存档, 其复印件或电子影印件效力与正本相同 ; 若复印件或电子影印件的内容与正本不同, 则以正本为准投保范围 : (3) 本附加合同接受的被保险人, 必须是身体健康能正常生活工作或学习的投保团体女性成员 ; 投保团体中成员的身体健康的女性配偶经我们审核同意后也可作为本附加合同的被保险人如实告知 : 订立本附加合同时, 我们将向您明确说明本附加合同的条款内容, 特别是责任免除条款, 您也应当如实告知与本附加合同有关的情况及时通知 : 被保险人人数变动时, 您应及时书面通知我们您被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日 10 日内通知我们 GPMB 3

4 第一章保险责任条款第一条合同的构成金盛附加团体女性妊娠及生育医疗保险条款 ( 以下简称本附加合同 ) 由保单首页保单利益表和其他保险凭证及所附条款投保单与本附加合同有关的投保文件声明批注附贴批单及其他书面协议构成如上述文件正本留我们存档, 其复印件或电子影印件效力与正本相同 ; 若复印件或电子影印件的内容与正本不同, 则以正本为准本附加合同的英文简称 GPMB 第二条投保范围本附加合同接受的被保险人, 必须是身体健康能正常生活工作或学习的投保团体女性成员 ; 投保团体中成员的身体健康的女性配偶经我们审核同意后也可作为本附加合同的被保险人第三条保险期间您提出保险申请经我们同意承保, 本附加合同成立本附加合同自我们同意承保收取保险费并签发保险合同开始生效, 本附加合同生效日与主保险合同生效日一致我们自保险合同所载生效日当日 24 时起开始承担保险责任, 保险责任至约定的终止日 24 时止但被保险人的主保险合同终止时, 该被保险人的附加合同同时终止除有特殊约定, 本附加合同的保险期间为 1 年第四条保险金额本附加合同的保险金额由您和我们约定并于本附加合同内载明若保险金额根据本附加合同其他条款发生变更, 则以变更后的保险金额为准 GPMB 4

5 第五条保险责任在本附加合同有效期内, 对被保险人在符合国家计划生育有关法律法规且符合当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录诊疗项目目录服务设施范围以及限额, 且由该被保险人个人支出的必须且合理的与该次妊娠及生育有关的下列实际发生的医疗费用, 除有特殊约定外, 我们在扣除按政府规定取得的补偿 ( 包括按当地社会医疗保险部门规定可取得的补偿或可由社会医疗保险支付的费用生育保险支付的生育医疗费补贴及其他生育医疗费用 ) 从其他社会福利机构取得的补偿从其他保险给付取得的补偿后, 按投保单上所载的该被保险人所对应的本附加合同给付比例给付保险金予被保险人 : (1) 孕产期检查费用, 如无特殊约定, 在分娩后统一向我们申请保险金 ; (2) 分娩的医疗费用 ( 不包括婴儿费用 ), 如无特殊约定, 在分娩后统一向我们申请保险金 ; (3) 加入或恢复加入本附加合同 ( 以较迟者为准 ) 后已婚妇女在医院流产或终止妊娠, 发生的与该次流产或终止妊娠相关的下列医疗费用 : 1) 孕妇孕产期检查费用 2) 流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用 ( 但无痛流产手术自费 ) (4) 验孕上环取环结扎的医疗费用您为被保险人首次投保或非连续投保本保险时, 如无特殊约定, 自该被保险人加入或恢复加入本附加合同 ( 以较迟者为准 ) 之日起 300 日为生育等待期 (4), 您为被保险人连续投保本保险或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无生育等待期您可以与本公司另行约定等待期, 并在双方签订的协议上载明我们给付的保险金以投保单上所载的该被保险人所对应的本附加合同保险金额为限我们在计算保险费时将区分被保险人是否拥有社会基本医疗保险, 若根据新增 / 资料变更申请书上的约定被保险人已拥有当地社会基本医疗保险, 而我们日后发现该被保险人实际并不拥有当地社会基本医疗保险, 则我们有权要求您支付当年度该被保险人项下累计应增加的保险费第六条责任免除除有特殊约定, 因下列情形之一, 导致被保险人发生本附加合同约定的妊娠或生育治疗的, 我们不 GPMB 5

6 承担保险责任 : 一被保险人的妊娠生育是违反中华人民共和国婚姻法的 ; 二被保险人的妊娠生育是违反中华人民共和国人口与计划生育法的 ; 三被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 四被保险人殴斗醉酒 (5), 服用吸食或注射毒品 (6) ; 五任何有关不孕不育的治疗人工受精非社保范围内的保胎以及由以上原因引起的并发症 ; (7) 六非医疗必需的治疗 ; (8) 七被保险人非在本附加合同所约定的符合条件的医疗机构发生的治疗 ; 八被保险人在加入或恢复加入本附加合同 ( 以较迟者为准 ) 前经医院确诊怀孕的, 因该次妊娠所引起的任何治疗 ; 九被保险人在生育等待期期间生育所引起的任何治疗 GPMB 6

7 第二章费用条款第七条保险费您应当按照本附加合同约定向我们支付保险费本附加合同为非保证续保合同, 若我们不接受续保, 将于主保险合同的保险期间届满前书面通知您 GPMB 07

8 第三章保单理赔条款条款第八条保险事故的通知您被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外被保险人应在符合条件的医疗机构就诊第九条保险金的申请一在本附加合同有效期内, 被保险人因本附加合同约定的妊娠或生育发生医疗费用的, 由被保险人 ( 或被保险人的委托代理人或法定代理人 ) 作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明资料向我们申请给付保险金 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 被保险人的有效身份证件 ; ( 三 ) 被保险人的医疗病历复印件 ; ( 四 ) 符合条件的医疗机构出具的医疗费用原始收据 ; ( 五 ) 医疗费用结算明细清单 ; ( 六 ) 被保险人孕产期保健卡复印件 ; ( 七 ) 按生育保险有关规定取得的生育医疗补贴证明 ( 被保险人享受生育保险时需提供 ); ( 八 ) 被保险人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与生育有关的其它证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件二以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 (9) 三受益人未满 18 周岁的, 由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金四受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 GPMB 8

9 第十条保险金的给付一我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 ( 若需补充资料, 以我们收到补充资料之日起算 ) 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由二我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 GPMB 09

10 第四章保单变更服务条款第十一条被保险人人数变动一您需要增加被保险人的, 应书面通知我们经我们审核同意, 我们于收到保险费的当日 24 时起或或于双方约定之日起开始对增加的被保险人承担保险责任二您需要减少被保险人的, 应书面通知我们我们按照本附加合同对该被保险人所承担的保险责任于我们收到通知之日 24 时终止, 并退还该被保险人的未满期保险费 (10) 三如本附加合同的被保险人人数少于 5 人, 或低于团体中符合参保条件人数的 75% 时, 我们有 (11) 权解除本附加合同, 并在扣除手续费后退还未满期保险费第十二条受益人的指定和变更除有特殊约定, 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人第十三条地址的变更您的通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知我们 ; 您未以书面形式通知的, 我们按本附加合同所载最后通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达第十四条年龄及性别的确定与错误处理被保险人的年龄以周岁计算您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明如果发生错误则根据下列规定办理 : 一如果被保险人的真实年龄不符合投保当时我们投保规则中的年龄限制, 我们不承担对该被保险人的保险责任, 并退还该被保险人的未满期保险费 GPMB 10

11 二如果按被保险人的真实年龄或性别所需收取的保险费多于已交保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费若已发生保险事故, 我们有权在给付保险金时按已交保险费和应交保险费的比例给付三如果按被保险人的真实年龄或性别所需收取的保险费少于已交保险费的, 我们将多收的保险费无息退还您 GPMB 011

12 第五章一般条款第十五条如实告知订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立本附加合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知申请变更时, 您也应当如实告知您和被保险人的有关情况如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在本附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除本附加合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任第十六条合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十七条资料提供您应向我们提供每一个被保险人的姓名性别年龄出生日期交费金额以及其他与本附加合同 GPMB 12

13 有关的一切资料, 并建议您详细记录并保存以上资料第十八条特别约定如我们以特别约定或附加条件承保本附加合同, 我们将在保单利益表或批注上载明特别约定如该特别约定与本附加合同有不一致的, 以该特别约定为准第十九条合同的解除本附加合同有效期内, 您可向我们提出解除合同的书面申请, 并将本附加合同及其他保险凭证退还我们本附加合同自我们收到书面申请之日起, 保险责任终止我们于收到您的书面申请本附加合同及其他保险凭证之日起 30 日内在扣除 25% 的手续费后退还您的未满期保险费第二十条争议处理本附加合同履行过程中发生任何争议, 解决方式同主保险合同 GPMB 013

14 第六章名词释义 (1) 您 (2) 团体 (3) 被保险人 (4) 生育等待期 (5) 醉酒 (6) 毒品 (7) 医疗必需符合条件的医 (8) 疗机构 (9) 周岁未满期保险费 (10) (11) 手续费 : 是指投保团体 : 是指中国境内非因购买保险而组织的合法团体, 包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 : 是指本附加合同所附被保险人名册中所载人员 : 被保险人加入或恢复加入本附加合同起 ( 以较迟者为准 ) 的一段时期为生育等待期若被保险人在生育等待期期间妊娠生育, 我们不承担给付保险金的责任 : 即急性乙醇 ( 酒精 ) 中毒, 是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理反应现象, 导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低严重削弱或已经丧失 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 : 指在某种情况下我们对所提供的治疗或者供给同时符合以下条件 : (1) 必需满足被保险人的基本健康需求 ; (2) 符合该情况下的诊断 : 是指符合下列所有条件之中国境内机构 : 1. 拥有合法经营执照 ; 2. 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供住院治疗 ; 3. 有合格的医生和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 ; 4. 非主要作为康复护理疗养戒酒戒毒或类似的医疗机构 ; 5. 为当地社会 ( 基本 ) 医疗保险机构指定或认可的一级或一级以上及同等级别的医院 : 以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础 : 按本期应交保险费乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费承保日数 ( 年交 :365 日 ; 半年交 :180 日 ; 季交 :90 日 ; 月交 :30 日 ) 计算的保险费本期保险费未经过日数公式 : 未满期保险费 = 本期应交保险费本期保险费承保日数 : 是指每份保险合同平均承担管理费用 ( 含营业费用各项税金保险保障基金 ) 和代理费用之和 [ 本页内容结束 ] GPMB 14

友邦附加妊娠及生育A款团体医疗保险

友邦附加妊娠及生育A款团体医疗保险友邦附加妊娠及生育 A 款团体医疗保险第一条附加合同的订立和构成友邦附加妊娠及生育 A 款团体医疗保险合同 ( 以下简称本附加合同 ), 依其所附加于的团体主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人的申请, 经本公司同意而订立主合同的条款也适用于本附加合同若主合同的条款与本附加合同的条款互有冲突, 则以本附加合同的条款为准若本附加合同的承保事项不在投保单上载明或批注, 本附加合同不产生效力