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1 甲状腺功能亢进症的 中西医治疗

2 目录 1 定义 2 流行病学特点 3 发病机制 4 临床表现 5 诊断 6 治疗

3 1 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 甲亢, 是由多种病因导致甲状腺激素合成 分泌 过多, 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增 高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征

4 2 流行病学特点

5 流行病学特点 甲亢可发生于任何年龄, 男女均可发病, 但以中青年女性多见, 大 多数年龄在 20~40 岁, 甲亢的发病率呈现逐年升 高及低龄化的趋势, 不同地区甲亢发病率不同

6 3 病因及发病机制

7 自身 免疫 遗传 因素 环境 发病因素 因素 精神 因素

8 甲状腺性甲亢 弥慢性毒性甲状腺肿 (GD) 病因 非甲状腺性甲亢 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 新生儿甲亢 产后甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 外源性甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生 滤泡状甲状腺癌碘甲亢 HCG 相关甲亢垂体性甲亢其中,Graves Disease 最常见, 约占 80%-95%, 其次是结节性 甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢

9 遗传易感 感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体 (TRAb) TRAb 与 TSH 受 体结合 T3 T4 合成 分泌增加导致 Graves 病 ( 甲状腺素分泌过多的高代谢症候群 甲状腺肿大 )

10 4 临床表现

11 甲状腺 激素分 泌过多 症候群 临床甲状腺肿大眼征表现 其他特殊临床表现

12 甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 (1) 产热增加, 散热增多 : 怕热 多汗 皮肤暖湿 低热 (2) 糖的吸收 利用和糖原分解加速 : 糖耐量减低 血糖升高 (3) 脂肪 胆固醇代谢加快 : 血胆固醇降低 (4) 蛋白质分解增强 : 体重下降 1 精神 神经系统 : 兴奋 急躁易怒 注意力不集中 失眠 焦虑或烦躁 有时出现幻觉 多言好动 手震颤 腱反射亢进

13 甲状腺激素分泌过多症候群 2 心血管系统 : 甲亢性心脏病 症状 : 心慌 胸闷 气短, 活动后加重 体征 : 心动过速 :100~120 次 / 分, 休息和睡眠时仍快 ; 心律失常 : 房早 房颤常见 ; 心尖区 S1 亢进, 闻及 1~2 级收缩期杂音 ; 收缩压升高 舒张压降低 脉压差增大 ; 心脏扩大 心力衰竭

14 甲状腺激素分泌过多症候群 3 消化系统 : 食欲亢进 多食易饥 大便次数增多 消瘦 4 肌肉骨骼系统 : 甲亢性肌病 肌无力 肌肉萎缩 消瘦 周期性瘫痪 5 其他 : 月经减少 闭经, 阳痿, 粘液性水肿, 白细胞 总数偏低 紫癜

15 甲状腺肿大 特点 : 弥漫性 对称性肿大, 质软 无压痛 随吞咽 上下移动 可触及震颤 闻及血管杂音 弥漫性甲状腺肿 10

16 眼征 分为单纯性 ( 良性 ) 突眼和浸润性 ( 恶性 ) 突眼 单纯性突眼 : 多为双侧对称性 甲亢眼征 9

17 甲状腺危象 发病原因 :1 血 TH 迅速升高 2 机体对 TH 耐受下降 3 肾上腺素能神经兴奋性增高 主要诱因 : 感染 手术 精神创伤 过度劳累等应激状态 临床表现 : 原有症状加剧的基础上, 伴高热 恶心呕吐 腹泻 心率快 严重心律失常 心衰 烦躁不安 大汗淋漓 休克 昏迷 实验室检查 : 外周血白细胞及中性粒细胞升高 血清 FT3 明显 增加,TSH 显著降低, 或有肝肾功能异常

18 实验室检查 促甲状腺激素 (TSH): 诊断甲亢最敏感的指标 TT3 FT3 TT4 FT4 甲状腺自身抗体 (TRAb): 阳性 促甲状腺激素释放激素 (TRH) 兴奋实验 : 甲状腺原摄 131 I 率 : 甲亢时 :3 小时 24 小时明显升高, 高峰提前 T3 抑制试验 : 甲状腺自身抗体测定 影像学

19 5 诊断

20 诊断 甲状腺功能亢 进的诊断 GD 的诊断 1 高代谢症状和体征 ; 3 血清 FT4 增高,TSH 减低 2 甲状腺肿伴血管杂音 ; 1 甲亢诊断明确; 2 甲状腺弥漫性肿大; 3 浸润性突眼; 4 TRAb 和 TSAb 阳性 ; 5 胫骨前粘液水肿

21 鉴别诊断 1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎, 多见于中年女性 甲状腺弥漫肿大, 尤其峡部肿大更为明显, 质较坚实 TGAb TPO-Ab 阳性, 滴度较高 B 超显示甲 状腺内不均匀低密度回声, 甲状腺细针穿刺可 见成堆淋巴细胞 本病可逐渐发展成加减

22 鉴别诊断 2 毒性甲状腺腺瘤多见于老年患者 甲状腺结节可见单个或多个, 质地较韧, 多为 T3 型甲亢, 摄碘率可正常或轻度升高, 且不被 T3 抑制试验所抑制 甲状腺扫描为 热 结节, 周围组织摄碘功能受抑制

23 鉴别诊断 3 亚急性甲状腺炎发病与病毒感染有关, 多有发热, 短期内甲状腺肿大, 触之坚硬疼痛 血沉增高, 白细胞正常或升高 摄碘率可降至 5%- 10%,TGAb TPO-Ab 正常或轻度升高

24 鉴别诊断 4 多结节性毒性甲状腺肿多见于中老年患者 甲状腺肿大常不 明显, 但可扪及结节 TH 升高,TSH 下降,TRH 兴奋实验无反应 甲状腺扫描为浓聚和缺损 首选 131 I 治疗

25 6 治疗

26 药物治疗 手术治疗 一般治疗 治疗 方案 放射性 131 I 治疗 甲状腺危象治疗

27 抗甲状腺药物 (ATD) 治疗 1 硫脲类 丙硫氧嘧啶 (PTU) 2 咪唑类 甲巯咪唑 (MMI 他巴唑 ) 卡比马唑 (CMZ 甲亢平 ) 机制 : 抑制甲状腺过氧化物酶活性, 抑制碘化物形成活性碘, 从而阻滞 TH 合成 其中 PTU 还能阻抑 T4 转换成 T3

28 抗甲状腺药物 (ATD) 治疗 适应证 : (1) 病情轻, 甲状腺轻 中度肿大者 ; (2) <20 岁, 孕妇 年老体弱或合并严重心 肝 肾疾病不能手术者 ; (3) 术前准备 ; (4) 术后复发而不宜用 131 I 治疗者 ; (5) 放射性 131 I 治疗前后的辅助治疗 剂量和疗程 : 初治期 :PTU: mg/d MMI:30 40 mg/d 减量期 :PTU:50 100mg/ 次 MMI:5 10 mg/ 次 维持期 :MMI:5 10 mg/d PTU:50 100mg/d 总疗程约 1.5~2.5 年

29 不良反应 (1) 粒细胞减少 严重时出现粒细胞缺乏症, 丙硫氧嘧啶最少见, 多发生在用药后 2-3 个月, 也可见于任何时期 故应定期检查白细胞, 及时使用升白细胞的药物, 当外周血白细胞低于 3000, 或者中性粒细胞低于 1500 时, 应当停药 (2) 药疹较为常见, 可加用抗组胺药物或糖皮质激素, 重者停药 (3) 肝损伤 少数见 ALT 升高, 甚至肝坏死, 应立即停药

30 复发与停药 复发 指甲亢完全缓解, 停药半年后又有反复者, 多在停药 1 年内发生, 复发率约 40-60% 停药指征 : 1 肿大的甲状腺明显缩小 2 所需的药物维持量小 3 血 T3 T4 TSH 长期测定在正常范围内 4T3 抑制试验转为正常 5TSAb 转阴

31 其他药物治疗 1 β 受体阻滞剂 1 阻滞 β 受体, 减慢心率 2 抑制 T4 转为 T3 适应症 : 适用于各类甲亢, 尤其是心室率快者 常用药 : 普萘洛尔 10mg Tid 禁忌症 : 支气管哮喘或喘息性支气管炎

32 其他药物治疗 2 复方碘液 1 减少甲状腺充血 2 阻抑 TH 释放 3 抑制 TH 合成以及外周 T4 转为 T3 适应症 : 仅适用于甲状腺危象及手术前准备 注意事项 : 作用短暂,2-3 周内症状减轻, 继后甲亢症状反而加重, 延长药物控制甲亢的时间

33 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 气郁痰阻证常用中成药品种越鞠丸 处方 香附( 醋制 ), 川芎, 栀子 ( 炒 ), 苍术 ( 炒 ), 六神曲 ( 炒 ) 功能主治 理气解郁, 宽中除满 用于胸脘痞闷, 腹中胀满, 饮食停滞, 嗳气吞酸 用法用量 口服 一次 6~9 克, 一日 2 次 注意事项 1 神曲含淀粉酶, 不宜与四环素 水杨酸钠 阿司匹林 鞣酸蛋白 烟酸 合用 指导下服用 2 忌油腻 难消化食物 3 服药期间要保持情绪乐观, 切忌生气恼怒 4 高血压 心脏病患者慎用 有肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师 5 儿童 孕妇 哺乳期妇女 年老体弱者应在医师指导下服用 6 有阴虚症状, 如午后烦热汗出, 手足心热, 两颧潮红, 咽干口燥者慎用 规格贮藏 每 100 粒装 6g 药理毒理 越鞠丸具有抗抑郁 调节脂肪代谢等作用

34 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 气郁痰阻证常用中成药品种柴胡舒肝丸 处方 茯苓 枳壳 豆蔻 白芍 甘草 香附 陈皮 桔梗 厚朴 山楂 防风 六神曲 柴胡 黄芩 薄荷 紫苏梗 木香 槟榔 三棱 大黄 青皮 当归 姜半夏 乌药 莪术 功能主治 舒肝理气, 消胀止痛 用于肝气不舒, 胸胁痞闷, 食滞不清, 呕吐酸水 用法用量 口服 一日 1 丸, 一日 2 次 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药 3 忌生气恼怒 4 年老体弱者慎用 5 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用 6 目干, 肢体麻木, 失眠多梦, 遗精, 腰膝酸痛, 耳鸣, 烦热汗出, 手足心热, 舌红无苔者慎用

35 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 气郁痰阻证常用中成药品种逍遥丸 ( 颗粒 ) 处方 柴胡 当归 白芍 炒白术 茯苓 炙甘草 薄荷 生姜 功能主治 疏肝健脾, 养血调经 用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒, 胸胁胀痛, 头晕目眩, 食欲减退, 月经不调 用法用量 丸剂: 口服 大蜜丸, 一次 1 丸, 一日 2 次 ; 水丸, 一次 6~9g, 一日 1~2 次 ; 浓缩丸, 一次 8 丸, 一日三次 颗粒剂 : 开水冲服 一次一袋, 一日 2 次 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 不宜与奎尼丁 氯霉素合用 4 孕妇慎用 5 胃肠冷痛, 便稀者慎用 6 目干, 肢体麻木, 失眠多梦, 遗精, 腰膝酸痛, 耳鸣, 烦热汗出, 手足心热, 舌红无苔者慎用 7 感冒时不宜服用本品 药理毒理 具有调节神经递质的作用

36 治疗甲亢的常中成药药品介绍用 一 痰结血瘀证常用中成药品种 九味肝泰胶囊 处方 三七 郁金 蜈蚣 酒大黄 黄芩 山药 蒺藜 姜黄 五味子 功能主治 化瘀通络, 疏肝健脾 用于气滞血瘀兼肝郁脾虚所致的胸胁痛或刺痛, 抑郁烦闷, 食欲不振, 食后腹胀腕痞, 大便不调, 或胁下痞块等 用法用量 口服 一次 4 粒, 一日 3 次 禁忌 孕妇忌用 对本品过敏禁用 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 避免过度疲劳 4 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用 5 过敏体质者慎用

37 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 肝火旺盛证常用中成药品种 丹栀逍遥丸 处方 牡丹皮 焦栀子 柴胡 白芍 当归 茯苓 白术 薄荷 甘草 功能主治 疏肝解郁, 清热调经 用于肝郁化火, 胸胁胀痛, 烦闷急躁, 颊赤口干, 食 欲不振或有潮热, 以及妇女月经先期, 经行不畅, 乳房与少腹胀痛 用法用量 口服 一次 6-8g, 一日 2 次 禁忌 对本品过敏者禁用 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 孕妇慎用 4 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用 5 服药期间保持情绪乐观, 切忌生气恼怒 6 过敏体质者慎用 药理毒理 本品具有改善肝功能的作用

38 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 肝火旺盛证常用中成药品种 龙胆泻肝丸 ( 颗粒 胶囊 ) 处方 龙胆 柴胡 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 当归 地黄 炙甘草 功能主治 清肝胆, 利湿热 用于肝胆湿热, 头晕目赤, 耳鸣耳聋, 胁痛口苦, 尿赤, 湿热带下 用法用量 丸剂 : 口服 水丸 : 一次 3-6g, 一日 2 次 ; 大蜜丸 : 一次 1-2 丸, 一日 2 次 颗粒剂 : 开水冲服 一次 4-8g, 一日 2 次 禁忌 孕妇禁用 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 脾胃虚寒, 胃部冷痛, 大便稀溏者慎用 4 本品苦寒, 易伤正气, 不可久用, 儿童 体弱年迈者慎用 5 过敏体质者慎用 6 原发性高血压患者服药后出现高血压危象时, 立即停药, 并采取相应急救措施 7 肾功能不全者慎用

39 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 肝火旺盛证常用中成药品种 甲亢灵片 处方 墨旱莲 丹参 夏枯草 山药 煅龙骨 煅牡蛎 功能主治 平肝潜阳, 软坚散结 用于具有心悸 汗多 烦躁易怒 咽干 脉数等症 状的甲亢 用法用量 口服 一次 6-7 片, 一日 3 次 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物, 饮食清淡 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 腹胀食少者慎用 4 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用 5 过敏体质者慎用

40 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 心肝阴虚证常用中成药品种 天王补心丸 ( 片 ) 处方 丹参 当归 石菖蒲 党参 茯苓 五味子 麦冬 天冬 地黄 玄参 远志 酸枣仁 柏子仁 桔梗 朱砂 甘草 功能主治 滋阴养血, 补心安神 用于心阴不足, 心悸健忘, 失眠多梦, 大便干燥 用法用量 大蜜丸 : 一次 1 丸, 一日 2 次 ; 浓缩丸 : 一次 8 丸, 一日 3 次, 水蜜丸 : 一 次 6g, 一日 2 次 ; 小蜜丸 : 一次 9g, 一日 2 次 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 本品含朱砂, 不宜过量久服, 肝肾功能不全者慎用 4 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用 药理毒理 本品有延缓衰老的作用 临床报道 有报道显示本药加减联合甲巯咪唑 普萘洛尔等治疗甲亢较单纯化学药治 疗疗效明显增加

41 治疗甲亢的常用中成药药品介绍 一 心肝阴虚证常用中成药品种 大补元煎丸 处方 党参 山药 熟地 当归 山茱萸 杜仲 枸杞子 甘草 功能主治 益气养血, 滋补肝肾 用于肝肾不足, 气血两亏, 精神疲惫, 心悸 健忘, 头晕目眩, 四肢酸软 用法用量 大蜜丸: 一次 1 丸, 一日 2 次 注意事项 1 忌烟 酒及辛辣 生冷 油腻食物 2 不宜在服药期间同时服用滋补性中药 3 有高血压 心脏病 肝病 糖尿病 肾病等慢性病严重者应在医师指 导下服用 4 过敏体质者慎用

42 证型药物名称功能主治用法用量 气郁痰阻证 痰结血瘀证 越鞠丸 柴胡舒肝丸 逍遥丸 九味肝泰胶囊 理气解郁, 宽中除满 用于胸脘痞闷, 腹中胀满, 饮食停滞, 嗳气吞酸 舒肝理气, 消胀止痛 用于肝气不舒, 胸胁痞闷, 食滞不清, 呕吐酸水 疏肝健脾, 养血调经 用于 肝郁脾虚所致的郁闷不舒, 胸胁胀痛, 头晕目眩, 食欲 减退, 月经不调 一次 6~9 克, 一日 2 次 一日 1 丸, 一日 2 次 化瘀通络, 疏肝健脾 用于 气滞血瘀兼肝郁脾虚所致的 胸胁痛或刺痛, 抑郁烦闷, 食欲不振, 食后腹胀腕痞, 大便不调, 或胁下痞块等 大蜜丸 : 一次 1 丸, 一日 2 次 ; 水丸 : 一 次 6~9g, 一日 1~2 次 浓缩丸 : 一次 8 丸, 一日三次 颗粒剂 : 开水冲服 一次一袋, 一日 2 次 一次 4 粒, 一日 3 次

43 证型肝火旺盛证心肝阴虚证 药物名称丹栀逍遥丸龙胆泻 肝丸 甲亢灵片天王补心丹大补元煎丸 功能主治用法用量 疏肝解郁, 清热调经 用于肝郁化火, 胸胁胀痛, 烦闷急躁, 颊赤口干, 食 欲不振或有潮热, 以及妇女月经先期, 经行不畅, 乳房与少腹胀痛 清肝胆, 利湿热 用于肝胆湿热, 头 口服 一次 6-8g, 一日 2 次 晕目赤, 耳鸣耳聋, 胁痛口苦, 尿赤, 大蜜丸 : 一次 1-2 丸, 一日 2 次 湿热带下 平肝潜阳, 软坚散结 用于具有心悸 汗多 烦躁易怒 咽干 脉数等症状 的甲亢 滋阴养血, 补心安神 用于心阴不足, 心悸健忘, 失眠多梦, 大便干燥 水丸 : 一次 3-6g, 一日 2 次 口服 一次 6-7 片, 一日 3 次 大蜜丸 : 一次 1 丸, 一日 2 次 浓缩丸 : 一次 8 丸, 一日 3 次 水蜜丸 : 一次 6g, 一日 2 次 小蜜丸 : 一次 9g, 一日 2 次 益气养血, 滋补肝肾 用于肝肾不足, 大蜜丸 : 一次 1 丸, 一日 2 次 气血两亏, 精神疲惫, 心悸健忘, 头 晕目眩, 四肢酸软

44 放射性 131 I 治疗 作用机理 : 释放射线, 破坏甲状腺组织细胞, 不累及毗邻组织 适应证 : (1) 年龄 >25 岁 中度甲亢 (2) 不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 (3) 不宜手术或不愿意手术 禁忌证 : (1) 年龄 <20 岁 (2) 妊娠 哺乳期妇女 (3) 严重心 肝 肾功能不全, 活动性肺结核 (4) 活动性浸润性突眼 (5) 甲状腺危象 (6) 白细胞 中性粒细胞减少者

45 手术治疗 适应症 : (1) 中 重度甲亢, 服药无效或复发或不愿长期服药 (2) 甲状腺显著肿大, 压迫邻近器官 (3) 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 (4) 结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症 : (1) 较重或较快的浸润性突眼 (2) 合并心 肝 肾 肺疾病, 不能耐受手术 (3) 青少年 妊娠早期和晚期 (4) 症状较轻者

46 甲状腺危象的处理 迅速减少甲状腺激素合成和释放 1 大量抗甲状腺药物 : 丙硫氧嘧啶 2 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放, 降低组织对甲状腺激素的反应 ß 受体阻滞剂 - 普萘洛尔 糖皮质激素的应用氢化可的松 去除诱因有感染者用抗生素 支持和对症处理 1 给氧 ;2 给予大量维生素尤其是 B 族 ;3 物理降温及药物降温 ( 可用氯丙嗪 );4 纠正水 电解质紊乱 心力衰竭 休克等

47 预防 1 注意饮食沿海地区应注意膳食中含碘食物, 建议勿用高碘饮食, 防止碘甲亢 ; 内陆缺碘地区补碘日期应有限制, 服用甲状腺片剂也应有时限 ; 普查身体健康时, 应加测甲状腺 B 超或甲状腺功能以早期发现甲亢患者, 被 动发现甲亢患者时, 病情多有延误 2~3 年之久 2 避免精神诱因生活规律, 劳逸结合, 做到饮食有节, 起居有常, 适当的体育锻炼, 不仅能增强机体的免疫功能, 而且对预防甲亢的发生也有一定的积极意义

48 谢谢!

49 思考题 一 单选题 1 下面哪一项不是甲亢最常见病因? A 弥漫性毒性甲状腺肿 B 结节性甲状腺肿伴甲亢 C 亚急性甲状腺炎伴甲亢 D 碘甲亢 :D

50 思考题 一 单选题 2 诊断甲亢最敏感的指标是? A TSH B T3 C T4 D FT4 :A

51 思考题 一 单选题 3 下面哪一项不是 GD 的临床表现? A 甲状腺激素分泌过多症候群 B 甲状腺肿大 C 眼征 D 关节红肿灼热 :D

52 思考题 二 多选题 1 下面哪些是甲亢的治疗方法? A 一般治疗 B 药物治疗 C 手术治疗 D 131 I 治疗 :ABCD

53 思考题 二 多选题 2 下面哪些是抗甲状腺药物? A 丙硫氧嘧啶 B 普萘洛尔 C 卡比马唑 D 甲巯咪唑 :ACD

54 思考题 二 多选题 3 下面哪些中成药适用于甲亢肝火旺盛证的治疗? A 龙胆泻肝丸 B 甲亢灵片 C 丹栀逍遥散 D 柴胡疏肝丸 E 天王补心丹 :ABC

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药 功能 主治 A 益气, 养血, 安神 心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智

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