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6 第五章 2010 年全球恶性肿瘤取代心血管病成为世界死亡人数最多的疾病, 成为第一大死因 国际 : 肺癌 胃癌 肝癌 结肠癌和乳腺癌已居于前 5 位 我国十大恶性肿瘤 男性 : 肺癌 胃癌 肝癌 结 / 直肠癌 食管癌 膀胱癌 胰腺癌 白血病 淋巴瘤和脑肿瘤 女性 : 乳腺癌 肺癌 结 / 直肠癌 胃癌 肝癌 卵巢癌 胰腺癌 食管癌 宫颈癌和脑肿瘤

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8 第一节 肿瘤 (tumor) 概念 1 致瘤因子 oncogenic factor 2 局部组织细胞 异常增殖 ( 失去了对其生长的正常调控 ) 3 新生物 (neoplasm) 肿块 (mass)

9 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 肿瘤性增生 非肿瘤性增生 增生 多为单克隆 多克隆 分化程度 失去分化成熟能力 分化成熟 与机体协调性 相对自主性 具有有限性 病因去除 持续生长 停止生长 形态结构 功能 异常 正常 对机体影响 有害 有益 9

10 第二节肿瘤的一般形态和结构 一 肉眼 ( 大体 ) 形态 形态各异

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 毛发 牙齿

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20 数 目 多发 单发

21 Leiomyoma of the uterus fibrosarcoma Liver with metastasis

22 大 小 Carcinoma in situ

23 Carcinoma of the colon 颜色 melanoma liposarcoma hemangioma

24 硬度 ( 软 中 硬 ) 取决于组织来源, 实质与间质的比例及继发改变 纤维瘤较韧 骨瘤较硬 脂肪瘤较软 24

25 一 肿瘤的肉眼形态特点 1 数目 2 大小 3 形状 4 颜色 5 质地

26 显微镜观察

27 间质 mesenchyma,stroma) 二 肿瘤的组织形态 ( 显微镜观察 ) 实 质 parenchyma)

28 二 肿瘤的组织形态 ( 一 ) 间质 (mesenchyma, stroma) 1 FCT 血管 淋巴管 ( 支持 营养 ) 2 淋巴 C 巨噬 C ( 免疫 ) 3 肌纤维母 C ( 限制瘤 C 扩散 )

29 二 肿瘤的组织形态 ( 二 ) 实质 (parenchyma) 瘤 C 意义 : 判断来源 明确诊断确定性质命名分类 生长方式等

30 第三节 肿瘤的分化与 异型性

31 一 肿瘤的分化 (differentiation) 与 异型性 (atypia) 细胞分化 (cell differentiation)

32 肿瘤特征 失去分化成熟的能力 幼稚细胞未分化肿瘤 新进展 肿瘤组织 具有特殊形态及功能的 成熟细胞神经元 肿瘤的发生

33 肿瘤的异型性 (atypia) 肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上 都与其来源的正常组织有不同程度的差异性 良 恶性肿瘤诊断的重要形态学依据 腺癌 ( 恶性 ) 腺瘤 ( 良性 ) 正常柱状上皮

34 二 肿瘤的异型性 (atypia) ( 一 ) 肿瘤组织结构的异型性 失去正常来源组织的排列结构 层次或极向 纤维组织 fibrous tissue 纤维瘤 fibroma 细胞的极向 排列紊乱 如纤维瘤排列呈旋涡状或编织状

35 正常脂肪组织 脂肪瘤 ( 良性 ) 脂肪肉瘤 ( 恶性 )

36 正常横纹肌瘤 横纹肌瘤 ( 良性 ) 横纹肉瘤 ( 恶性 )

37 正常肠粘膜组织 肠腺瘤 ( 良性 ) 肠腺癌 ( 恶性 )

38 二 肿瘤的异型性 (atypia) ( 二 ) 肿瘤细胞的异型性 1. 细胞的多形性 : 大且大小形状不一, 可见瘤巨细胞 肿瘤细胞的多形性

39 二 肿瘤的异型性 (atypia) ( 二 ) 肿瘤细胞的异型性 2. 细胞核的多形性 核大, 核浆比例失调

40 核 / 浆比例 Normal cell Malignant cell

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42 2. 细胞核的多形性 大小形状不一 浓染, 染色质呈粗颗粒状, 核膜增厚, 核仁清楚, 可见双核 多核 巨核 畸型核

43 病理性核分裂

44 pathologic mitosis 对称性 不对称三极 (Y 形 ) 四极 (X 形 ) 多极 ( 菊花形 ) 顿挫型 ( 流产型 )

45 病理性核分裂在良 恶性肿瘤的 鉴别诊断中具有重要的诊断价值 病理性核分裂

46 良性肿瘤的细胞异型性不明显诊断的主要依据是其组织结构的异型性 正常肠粘膜组织 分化程度高 肠腺瘤

47 恶性肿瘤组织结构异型性明显, 瘤细胞排列更为紊乱, 失去正常的排列结构 层次或极向 正常肠粘膜组织 结肠腺癌

48 无论良 恶性肿瘤 均具有明显的组织结构异型性 良性肿瘤细胞异型性不明显, 恶性肿瘤细胞常具高度细胞异型性

49 肿瘤细胞的异型性 大多怪裂深 细胞 / 核 / 核仁大细胞 / 核 / 核仁多形性细胞 / 核 / 核分裂奇形怪状病理性核分裂染色质浓染呈粗颗粒

50 肿瘤细胞的异型性 是诊断恶性肿瘤的重要依据

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52 第四节 肿瘤的命名与分类 细胞分化 (cell differentiation) 具有特殊形态及功能的 幼稚细胞未分化肿瘤 肿瘤组织 成熟细胞神经元 肿瘤的发生

53 一 命名原则 原发瘤 : 部位 + 来源 + 良恶性 ( 一 ) 良性肿瘤 组织来源 + 瘤 (-oma) 纤维瘤 (fibroma) 腺瘤 (adenoma) 乳头状囊腺瘤 (papillary cystic adenoma

54 一 命名原则 原发瘤 : 部位 + 来源 + 良恶性 ( 二 ) 恶性肿瘤 1 上皮组织 : 癌 (carcinoma) 鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma) 2 间叶组织 : 肉瘤 (sarcoma) 纤维肉瘤 (fibrosarcoma) 横纹肌肉瘤 (rhabdomyosarcoma) 骨肉瘤 (osteosarcoma)

55 一 命名原则 癌肉瘤 Carcinosarcoma 癌症 Cancer 转移瘤

56 一 命名原则 ( 三 ) 肿瘤命名的特殊情况 母细胞瘤 : 形态类似某种幼稚组织的肿瘤 骨母细胞瘤 神经母细胞瘤等 以 瘤 命名的恶性瘤 : 精原细胞瘤 淋巴瘤等 以 病 命名的恶性瘤 : 白血病等 以 恶性 命名的恶性瘤 : 如恶性黑色素瘤等 以 人名 命名的恶性瘤 :Ewing 瘤 以 瘤病 命名 : 神经纤维瘤病 错构瘤 迷离瘤 局部组织结构紊乱而形成的包块 组织错位道其他部位而形成的包块 56

57 P 80 二 分类 (classification)

58 肿瘤分类的意义 拟定治疗计划 判断病人预后 重要依据

59 P 82 肿瘤分类举例 组织来源良性肿瘤恶性肿瘤 一 上皮组织 鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌 基底细胞 腺上皮 腺瘤乳头状瘤多形性腺瘤 囊腺瘤 基底细胞癌 移行上皮乳头状瘤移行上皮癌 二 间叶组织 纤维结缔组织纤维瘤纤维肉瘤 腺癌乳头状癌囊腺癌恶性多形性腺瘤 纤维组织细胞纤维组织瘤恶性纤维组织细胞瘤 脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤 平滑肌组织平滑肌瘤平滑肌肉瘤 横纹肌组织横纹肌瘤横纹肌肉瘤 血管组织血管瘤血管肉瘤 淋巴管组织淋巴管瘤淋巴管肉瘤 骨组织骨瘤骨肉瘤 软骨组织软骨瘤软骨肉瘤 滑膜组织滑膜瘤滑膜肉瘤

60 三 淋巴 造血组织 淋巴组织 造血组织 四 神经组织 淋巴瘤 各种白血病 神经鞘膜组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤 神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤 胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤 原始神经细胞 髓母细胞瘤 脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤 交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤 五 其他肿瘤 黑色素细胞色素痣黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞葡萄胎绒毛膜上皮癌 生殖细胞 精原细胞瘤无性细胞瘤胚胎性癌 性腺或胚胎剩件中全能细胞 畸胎瘤 恶性畸胎瘤

61 表 5-2 肿瘤免疫组织化学常用标记物 标记 常见阳性表达细胞或肿瘤类型 AFP( 甲胎蛋白 ) 胎肝组织, 卵黄囊 ; 肝细胞癌, 卵黄囊瘤 CD3 T 淋巴细胞 ;T 细胞淋巴瘤 CD15(Leu-M1) 粒细胞 ;R-S 细胞 ( 霍奇金淋巴瘤 ), 一些腺癌 CD20 B 淋巴细胞 ;B 细胞淋巴瘤 CD30 R-S 细胞 ( 霍奇金淋巴瘤 ), 大细胞间变性淋巴瘤, 胚胎癌 CD31 内皮细胞 ; 血管肿瘤 CD34 内皮细胞 ; 血管肿瘤, 胃肠间质肿瘤, 孤立性纤维性肿瘤 CD45 (LCA, 白细胞共同抗原 ) 白细胞 ; 淋巴造血组织肿瘤 CD45RO (UCHL-1) T 淋巴细胞 ;T 细胞淋巴瘤 CD68 巨噬细胞 CD B 淋巴细胞 ;B 细胞淋巴瘤 CD99 原始神经外胚叶瘤 (PNET), 淋巴母细胞性淋巴瘤 calcitonin( 降钙素 ) 甲状腺滤泡旁细胞 ; 甲状腺髓样癌 chromogranin A(CgA, 嗜铬粒蛋白 A) 神经内分泌细胞 ; 神经内分泌肿瘤, 垂体腺瘤 cytokeratin( 细胞角蛋白 ) 上皮细胞, 间皮细胞 ; 癌 ; 间皮瘤 desmin( 结蛋白 ) 肌细胞 ; 平滑肌瘤, 平滑肌肉瘤, 横纹肌肉瘤 EMA( 上皮细胞膜抗原 ) 上皮细胞 ; 癌, 脑膜瘤 GFAP( 胶质原纤维酸性蛋白 ) 星形细胞及其肿瘤 HMB45 黑色素瘤, 血管平滑肌脂肪瘤,PEComa Ki-67 增殖期细胞 ( 细胞增殖活性标记 ) PLAP( 胎盘碱性磷酸酶 ) 生殖细胞肿瘤 PSA( 前列腺特异性抗原 ) 前列腺上皮细胞 ; 前列腺腺癌 S-100 神经组织, 脂肪组织,Langerhans 组织细胞 ; 神经鞘瘤, 脂肪组织肿瘤, 黑色素瘤 SMA( 平滑肌肌动蛋白 ) 平滑肌细胞, 肌纤维母细胞 ; 平滑肌肿瘤, 肌纤维母细胞肿瘤

62 表 5-3 常见肿瘤的免疫组织化学标记 肿瘤 Keratin EMA HMB45 S-100 Desmin LCA 癌 肉瘤 -/+ -/+ -/+ -/+ +/- - 淋巴瘤 黑色素瘤

63 表 5-4 一些肿瘤的细胞遗传学改变 肿瘤类型 细胞遗传学改变 肺癌 (3)(p14-23) 肾癌 (3)(p14-23), t(3;5)(p13;q12) 肾母细胞瘤 (11)(p13) 隆突性皮肤纤维肉瘤 t(17;22)(q22;q13) 黏液样脂肪肉瘤 t(12;16)(q13;p11), t(12;22)(q13;q11-12) 滑膜肉瘤 t(x;18)(p11;q11) 横纹肌肉瘤 t(2;13)(q35-37;q14), t(1;13)(p36;q14) 黏液样软骨肉瘤 t(9;22)(q22;q12) 星形细胞瘤 (9)(p13-24) 神经母细胞瘤 (1)(32-26) 视网膜母细胞瘤 (13)(q14) 原始神经外胚叶瘤 (PNET) t(11;12)(q24;q12), t(21;22)(q22;q12), t(7;22)(p22;q12), t(17;22)(q12;q12), t(2;22)(q33;q12)

64 World Health Organization WHO(2007 年 ) 肿瘤的形态学特点和生物学行为特征性的细胞遗传学和分子遗传学分子水平的检查进行分子诊断 (molecular diagnosis) 成为肿瘤病理诊断 治疗反应 预后的重要手段之一

65 肿瘤细胞的异型性 大多怪裂深 细胞 / 核 / 核仁大细胞 / 核 / 核仁多形性细胞 / 核 / 核分裂奇形怪状病理性核分裂染色质浓染呈粗颗粒

66 第五节生长与扩散 恶性肿瘤最重要的特点 具有局部浸润和远处转移的能力

67 一 肿瘤的生长方式和生长速度 ( 一 ) 肿瘤的生长方式 良性肿瘤 1 膨胀性生长 恶性肿瘤 2 浸润性生长 子宫平滑肌瘤 肺癌

68 一 肿瘤的生长方式和生长速度 ( 一 ) 肿瘤的生长方式 3 外生性生长 良 恶性肿瘤均可

69 一 肿瘤的生长方式和生长速度 ( 二 ) 肿瘤的生长速度 1 肿瘤生长的动力学 倍增时间 (doubling time) 生长分数 (growth fraction) 瘤细胞群体中处于增殖阶段 (S 期 +G 2 期 ) 的细胞的比例

70 正常细胞倍增时间 肿瘤细胞倍增时间 The total cell cycle time for many tumors is equal to or even longer then that of corresponding normal cells.left, Doubling time of normal cells. Right, Doubling time of tumor cells 静止期细胞 ( 黑色 ), 处于增殖期的细胞 ( 红色 ) 20% The growth tumor cells The stable tumor cells Even in some rapidly growing tumors, the growth fraction is only 20% of the total population

71 一 肿瘤的生长方式和生长速度 ( 二 ) 肿瘤的生长速度 1 肿瘤生长的动力学 倍增时间 (doubling time) 生长分数 (growth fraction) 瘤细胞的生成与丢失 : 肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比, 而与倍增时间关系不大 注意 抗癌药针对处于增殖期的细胞, 高生长分数瘤对化疗敏感

72 一 肿瘤的生长方式和生长速度 ( 二 ) 肿瘤的生长速度 2 肿瘤血管形成 血管生成因子 (angiogenesis factor):vegf,b-fgf 3 演进与异质化 (1) 肿瘤的演进 (progression): 指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性 ( 生长加快 浸润和转移 ) 的现象 与异质化有关 (2) 肿瘤的异质化 (heterogeneity) 指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力 生长速度 对激素的反应 对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程

73 第五节生长与扩散 二 肿瘤扩散 ( 一 ) 直接蔓延 二 ) 转移 (metastasis)

74 第五节生长与扩散 二 肿瘤扩散 ( 一 ) 直接蔓延 二 ) 转移 (metastasis) 搬家 淋巴管 原发瘤血管 体腔 转移瘤

75 第五节生长与扩散 二 肿瘤扩散 ( 一 ) 直接蔓延 二 ) 转移 搬家 转移瘤 原发瘤

76 肿瘤转移的途径 1 淋巴道转移 2 血道转移 3 种植性转移

77 1 淋巴道转移 输入淋巴管 原发瘤 输出淋巴管 淋巴结

78 腋窝淋巴结 乳腺肿块

79 鼻咽癌颈部淋巴结转移

80 Gastric adenocarcinoma

81 相互融合 呈姜块状 淋巴结肿大

82 淋巴结转移性腺癌

83 淋巴结转移性低分化腺癌

84 2 血道转移

85 血道转移瘤的形态特点

86 86

87 Metastatic adenocarcinoma,liver

88 脑转移性癌

89 影像学检查 肝转移性癌 脑转移性癌

90 癌栓

91

92 3 种植性转移

93 3 种植性转移体腔内器官的肿瘤, 侵犯到表面时, 瘤细胞脱 落, 像播种一样种植 在体腔内各器官的表面, 形成多数的转移瘤

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96 胃癌种植于卵巢形成 krukenberg 瘤

97 种植性转移 腹水形成

98 脱落细胞学检查

99 第五节生长与扩散 二 肿瘤扩散 ( 一 ) 直接蔓延 ( 二 ) 转移 ( 三 ) 浸润和转移的机制 ( 了解 ) 99

100 ( 三 ) 浸润和转移的机制 ( 了解 ) 局部浸润 细胞之间粘附力 癌细胞与基底膜紧 密附着 细胞外基质的降解 癌细胞移出 血行播散 tumor.swf 分子遗传学 肿瘤抑制基因 nm23 的表达水平与侵袭 和转移能力有关

101 良 恶性肿瘤的鉴别 1. 分化程度和异型性 2. 核分裂像 3. 生长方式 4. 生长速度 5. 继发改变 6. 转移 7. 复发 8. 对机体影响 良性肿瘤 恶性肿瘤

102 学以致用 根据所学的病理学知识, 如何鉴别乳房肿块是良性肿瘤, 是恶性肿瘤 乳房肿块? 有哪些生长方式 和扩散途径?

103 学习网站和参考书 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed, Philadelphia: Saunder, 2011, 李玉林主编病理学第七版北京 : 人民卫生出版社, 2008: 孙保存主编 病理学第一版, 北京大学出版社 2001: 78-90

104 104

105 复习前面所学内容

106 二 肿瘤的组织形态 ( 二 ) 实质 (parenchyma) 瘤 C 意义 : 判断来源 明确诊断确定性质命名分类 生长方式等

107 肿瘤特征 失去分化成熟的能力 幼稚细胞未分化肿瘤 新进展 肿瘤组织 具有特殊形态及功能的 成熟细胞神经元 肿瘤的发生

108 第五节生长与扩散 二 肿瘤扩散 ( 一 ) 直接蔓延 二 ) 转移 搬家 转移瘤 原发瘤

109 第六节 意 肿瘤的分级 分期 (grading /staging) 义 制定治疗方案 估计预后

110 第六节 肿瘤的分级 分期 (grading staging) 一 肿瘤的分级 (grading ) Ⅰ 级 : 高分化, 异型性小, 低度恶性 Ⅱ 级 : 中分化, 异型性较大, 中度恶性 Ⅲ 级 : 低分化, 异型性大, 高度恶性

111 角化珠 高分化鳞癌 (Ⅰ 级 ) 中分化鳞癌 (Ⅱ 级 ) 低分化鳞癌 ( Ⅲ 级 )

112 肠高分化腺癌

113 肠低分化腺癌 ( 印戒细胞癌 )

114 二 肿瘤的分期 病理结合临床 国内 : 常分为早期, 中晚期 国际 : 通用 TNM 分期 T 描述肿瘤的大小和范围 N 为局部淋巴结受累情况 M 为血道转移情况

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116 第七节肿瘤对机体的影响 一 良性瘤对机体影响 脑膜瘤 meningioma 取决于大小, 部位 1 局部压迫 阻塞及相应合并症 2 良性内分泌腺肿瘤, 相应激素过多的症状 Pituitary adenoma

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118 二 恶性瘤对机体的影响 除具良性瘤之影响外尚具有 : 1 破坏正常组织 2 出血, 贫血 3 感染 4 疼痛 5 恶病质 (cachexia) 6 恶性非内分泌腺肿瘤 ( 异位内分泌综合征 副肿瘤综合征 )

119 张某, 男,24, 岁 研究生 曾在某医院诊断为 右股骨骨肉瘤 ( 恶性 ) 行右下肢截肢手术 案例 后来, 张某的病理切片送到上 海某权威肿瘤医院诊断为 右股 骨骨样骨瘤 ( 良性 ) 局部包块切除即可 重大的医闹事件

120 正常鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤的重要性 良性肿瘤误诊为恶性肿瘤 带来身心伤害 造成恶劣影响 恶性肿瘤误诊为良性肿瘤 延误治疗时机 危及患者生命

121 鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤 3 个中心 8 个基本点 一 二 肿瘤的分化与异型性 肿瘤的生物学行为 三 肿瘤对机体的影响

122 良 恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤 1. 分化程度和异型性 2. 核分裂像 3. 生长方式 4. 生长速度 5. 继发改变 6. 转移 7. 复发 8. 对机体影响

123 一 肿瘤的分化 (differentiation) 与 异型性 (atypia)

124 肿瘤特征 失去分化成熟的能力 幼稚细胞未分化肿瘤 新进展 肿瘤组织 具有特殊形态及功能的 成熟细胞神经元 肿瘤的发生

125 病理性核分裂在良 恶性肿瘤的 鉴别诊断中具有重要的诊断价值 病理性核分裂

126 良 恶性肿瘤的鉴别 良 性 恶 性 1. 分化程度 和异型性 分化好异型性小 分化差 异型性大 2. 核分裂像 3. 生长方式 4. 生长速度 5. 继发改变 6. 转移 7. 复发 8. 对机体影响 无病理性核分裂 多见病理性核分裂

127 鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤 3 个中心问题 一 肿瘤的分化与异型性 二 肿瘤的生物学行为 三 肿瘤对机体的影响

128 二 良 恶性肿瘤的生物学行为 良性肿瘤 膨胀性生长 恶性肿瘤 浸润性生长 子宫平滑肌瘤 肺癌

129 良 恶性肿瘤的鉴别 1. 分化程度和异型性 2. 核分裂像 3. 生长方式 4. 生长速度 良性分化好异型性小无病理性核分裂膨胀性慢 恶性分化差异型性大可见病理性核分裂浸润性快 5. 继发改变 很少出血 坏死 常出血坏死溃疡 6. 转移 不 常有 7. 复发 少见 多见 8. 对机体影响

130 鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤 3 个中心问题 一 肿瘤的分化与异型性 二 肿瘤的生物学行为 三 肿瘤对机体的影响

131 三 肿瘤对机体的影响 良性瘤对机体影响小 肠道平滑肌瘤 局部压迫 阻塞

132 三 肿瘤对机体的影响 恶性肿瘤对机体影响大 骨肉瘤 食管癌阻塞食管腔破坏食管壁 鼻咽 NK/T 细胞淋巴瘤破坏正常组织 骨肉瘤晚期恶病质

133 良 恶性肿瘤的鉴别 1. 分化程度和异型性 2. 核分裂像 3. 生长方式 4. 生长速度 良性肿瘤分化好异型性小无病理性核分裂膨胀性慢 恶性肿瘤分化差异型性大可见病理性核分裂浸润性快 5. 继发改变 很少出血 坏死 常出血坏死溃疡 6. 转移 不 常有 7. 复发 少见 多见 8. 对机体影响 小局部压迫阻塞大破坏组织器官

134 良 恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤分化好 生长缓慢影响小 包膜完整不转移 恶性肿瘤分化差 生长迅速危害大 浸润转移易复发 手术切除复发少灵丹妙药抓 三 早

135 良 恶性肿瘤鉴别注意事项可变性全面性交界性相对性 分子病理学新技术 新方法

136 学以致用 根据所学的 病理学知识, 如何 乳房肿块 鉴别乳房肿块是良 性肿瘤, 是恶性肿 瘤?

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138 一 肿瘤对机体的影响 恶性肿瘤对机体影响大 骨肉瘤 食管癌阻塞食管腔破坏食管壁 鼻咽 NK/T 细胞淋巴瘤破坏正常组织 骨肉瘤晚期恶病质

139 肿瘤的分级和分期 一 分级 根据肿瘤形态学改变 Ⅰ 级三级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 高分化, 异型性小, 低度恶性 中分化, 异型性中等, 中度恶性 低分化, 异型性大, 高度恶性

140 二 TNM 分期 T Tumor, 指肿瘤原发灶, 随着肿瘤的增大或浸润的范 围, 依次用 T 1 -T 4 N Lymph Node, 指局部淋巴结受累, 无淋巴结转移用 N 0 表示, 随着淋巴结受累的数量和范围, 依次用 N 1 -N 3 M Metastasis, 指血道转移, M 0 无远处转移 ;M 1 或 M 2 有远处转移 T 1 N 0 M 0 意义 : 制定治疗方案和评估患者预后

141 肿瘤的防治原则 三早 原则

142 癌前病变 非典型增生和原位癌 一 癌前病变 (precancerous lesions) 指某些具有癌变潜在可能性的良性病变或疾病, 如长期存在, 即有可能发展为癌 早期防治癌前病变可预防肿瘤的发生

143 1 大肠腺瘤 遗传性家族性腺瘤性息肉病

144 2 慢性宫颈炎伴上皮非典型增生

145 3 纤维囊性乳腺病

146 4 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及胃溃疡

147 5 慢性溃疡性结肠炎

148 6 皮肤慢性溃疡

149 7 粘膜白斑

150 二 非典型增生 指细胞增生并出现异型性, 但还不足以诊断为癌 该术语主要用于上皮, 被复上皮和腺上皮 根据其异型性程度和 ( 或 ) 累及范围非典型增生分为轻 中 重三级

151 轻度非典型增生 上皮层下 1/3 中度非典型增生 上皮层下 2/3 重度非典型增生 上皮层 2/3 以上但未到全层

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153 三 原位癌 (carcinoma in situ) 指癌细胞仅局限于上皮层内, 未突破基底膜向深部浸润生长者, 也称为上皮内癌 常见于鳞状上皮或移行上皮的部位, 如子宫颈 食管 皮肤 膀胱等

154 上皮内瘤变 概念 : 上皮从非典型性增生到原位癌这一连续的过程 分级 类别 范围 ( 上皮层 ) 预后 上皮内瘤变 Ⅰ 级轻度非典型增生下 1/3 可恢复正常 上皮内瘤变 Ⅱ 级中度非典型增生下 2/3 可恢复正常 上皮内瘤变 Ⅲ 级 重度非典型增生上 2/3 未到全层 较难逆转 原位癌全层 浸润性癌

155 肿瘤发生的分子基础 一 细胞生长与增殖的调控 ( 一 ) 细胞生长与增殖的信号转导过程 生长因子 (growth factor) 细胞信号转导 (cellular signal transduction) ( 二 ) 细胞周期的调控 周期素 (cyclin) 周期素依赖性激酶 (cyclin-dependent kinase, CDK) 复合物的推动

156 肿瘤发生的分子基础 二 肿瘤发生的分子机制 癌基因与肿瘤抑制基因 ( 抑癌基因 ) 失平衡 ( 一 ) 癌基因原癌基因 激活 癌基因 原癌基因 (proto-oncogene): 在正常细胞中以非激活形式存在的癌基因 即 : 任何基因若其改变后可产生癌基因, 该基因就为原癌基因 原癌基因编码的蛋白质大多是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体

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158 (1) 激活方式 发生结构改变 ( 突变 ): 癌蛋白 基因扩增 ( 过度表达 ): 生长促进蛋白过量 染色体易位 : 原癌基因的表达异常或结构与功能异常 染色体倒位 : 原癌基因过表达 (2) 重要的癌基因 :ras(k-ras 是人类最早发现的癌基因 ) sis myc 等 (3) 致癌作用 ( 基因产物 ): 影响细胞生长因子或增加靶细胞受体等

159 图 ( 表 5-40)

160 ( 二 ) 肿瘤抑制基因 (tumor suppressor gene) (1) 失活方式 : 等位基因 (2 次 ) 突变 缺失和甲基化 (2) 重要的抑癌基因 : Rb 基因 : 最早发现的抑癌基因 P53 基因 : 抑制细胞周期 检测细胞 DNA 诱导凋亡 - 分子警察 APC 基因 : 结肠上皮完整性的 分子门卫, 与结肠癌发生有关 (3) 抑癌作用 : 基因产物 ( 转录调节因子 ) 抑制细胞的生长 癌基因激活与肿瘤抑制基因 ( 抑癌基因 ) 的失活使二者失去平衡, 是肿瘤发生的主要机制!

161 ( 三 ) 凋亡调节基因和 DNA 修复基因 凋亡调节基因 促进受损 老化细胞凋亡 bcl-2( 抑制凋亡 ) bax( 促进凋亡 ) DNA 修复基因 促进受损细胞 DNA 修复

162 ( 四 ) 端粒和肿瘤 端粒 : 指一种位于染色体末端的 DNA 重复序列, 其长度随着细胞的不断复制而逐渐缩短 其控制着细胞的复制次数 端粒酶 : 指主要存在于生殖细胞中的能使缩短的端 粒恢复的酶 恶性肿瘤细胞都含有一定程 度的端粒酶活性 ( 五 ) 表观遗传调控与肿瘤 与肿瘤的发生和演进密切相关

163 ( 六 ) 肿瘤发生是一个多步骤的过程 (multi-step process) 癌变是一个多基因, 分阶段的过程 这种阶段性累积改变可从形态学上得到反映

164 多步癌变的分子基础

165 ( 七 ) 肿瘤干细胞 干细胞 : 是一种能够通过自我更新使自身永存, 并可以通过分 化形成某一特定组织成熟细胞的一类特殊的祖细胞一类特殊的祖细胞 肿瘤干细胞 (cancer( stem cell,csc CSC) 是肿瘤群体中具有自我更新 分化和稳态控制能力的细 胞亚群 与肿瘤的复发有关

166 肿瘤的病因学 一 环境致癌因素及致癌机制 1 化学致癌因素 直接或间接致癌 原癌基因 化学致癌物 促癌物 癌基因 正常细胞 癌基因 激发阶段 癌细胞 演进 异质化 促进阶段 癌肿

167 主要的间接致癌物及易感人群和诱发肿瘤 致癌物 易感人群 诱发肿瘤 多环芳烃 吸烟 煤烟 肺癌 熏烤鱼肉 胃癌 亚硝酸盐 胃癌 食管癌 污染食物 肝癌 黄曲霉素 污染食物 肝癌 芳香胺 染料/橡胶工人 膀胱癌 亚硝胺

168 主要的直接致癌物及易感人群和诱发肿瘤 致癌物 易感人群 诱发肿瘤 烷化剂 化疗病人 白血病 氯乙烯 塑料工人 肝血管肉瘤 苯 橡胶 / 染料工人 白血病 砷 矿工 / 农药工人 皮肤癌 镍 铬 接触者 肺癌 镉 接触者 前列腺癌

169 2 物理致癌因素 : 电离辐射 : x γ 射线 染色体易位点突变 白血病 紫外线 : 皮肤癌 热辐射 其他

170 3 病毒和细菌因素 RNA 致瘤病毒 人 T 细胞白血病病毒 (HTLV-1) 淋巴瘤 DNA 致瘤病毒 HPV: 生殖器区域鳞癌 EBV: 淋巴瘤 鼻咽癌 HBV: 肝癌 幽门螺旋杆菌 : 胃恶性淋巴瘤

171 二 影响肿瘤发生发展的内在因素 1 遗传因素 肿瘤易感性 一般认为, 肿瘤是遗传因素与外环境因素相互作用 的结果 多数肿瘤发生中, 遗传因素主要表现在对 致癌因子的易感性或倾向性

172 常染色体显性遗传 : 家族性腺瘤性息肉病 视网膜母细胞瘤 肾母细胞瘤等 常染色体隐性遗传 : 肿瘤主要发生在皮肤或血细胞 家族性癌 ( 多因素遗传 ): 乳腺癌 卵巢癌 胃肠癌 胰腺癌等

173 按单基因遗传的疾病

174 2 肿瘤免疫 (1) 肿瘤抗原 肿瘤特异性抗原 (TSA): 如 MAGE 肿瘤相关抗原 (TAA) 肿瘤胚胎抗原 :AFP: CEA HCG 肿瘤分化抗原 :PSA 意义 : 可用于诊断和病情监测 通用型肿瘤抗原 (UTA): 端粒酶反转录酶

175 (2)) 免疫监视逃脱 与肿瘤的发病率有关 肿瘤逃脱免疫监视的可能机制与下列因素有关 : 1 抗原性较强的亚克隆易被消灭, 而无抗原性或抗原性弱的亚克隆生长为肿瘤 2 肿瘤细胞 MHC 抗原表达丧失或减少 3 许多致癌因素同时也抑制宿主的免疫系统 4 一些肿瘤产物可抑制免疫反应 5 肿瘤引发的有些免疫反应, 如激活抑制性 T 细胞, 进而抑制抗瘤免疫反应

176 (3)) 抗肿瘤免疫 以细胞免疫为主, 体液免疫为辅 效应细胞 CTL NK MQ(MC) 机制 :ADCC( 抗体依赖的细胞介导的细 胞毒性作用 )

177

178 小结 (1) 肿瘤是一种基因病 ; (2) 肿瘤的形成常为瘤细胞单克隆性扩增的结果 ; (3) 环境的和遗传的致癌因素作用的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因 ; (4) 肿瘤的发生不只是单个基因突变的结果, 而是一个长期的分阶段的多种基因突变积累的过程 ; (5) 机体的免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用, 肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果

179 思考题 一 名词解释肿瘤 异型性 肿瘤的转移 分化程度 癌症 癌 肉瘤 癌前病变 原位癌 癌基因二 简答题 1 如何区别良恶性肿瘤? 2 如何区别癌与肉瘤?

180 学习网站和参考书 Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed, Philadelphia: Saunder, 2011, 李玉林主编病理学第七版北京 : 人民卫生出版社, 2008: 孙保存主编 病理学第一版, 北京大学出版社 2001: 78-90

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