妇科常见症状与病症 白带异常 生殖道感染 月经异常 阴道流血 外阴瘙痒 下腹部包块 下腹痛

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1 阴道微生态与生殖内分泌 四川大学华西第二医院妇产科刘宏伟

2 妇科常见症状与病症 白带异常 生殖道感染 月经异常 阴道流血 外阴瘙痒 下腹部包块 下腹痛

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4 微生态系统是人体的有机组成部分 人体正常菌群种类 1000 余种 数量 100 万亿个 ( 人体体细胞 仅 10 万亿个 ) 平均重约 1.5kg

5 人体微生态系统 口腔 呼吸道 皮肤 人体微生态系统 胃肠道 生殖道

6 微生态平衡 体表及与外界相通的腔道中, 寄存着对人体有益的微生物, 称正常菌群 宿主 共存微生物 相互依存 相互制约 菌群失调

7 女性阴道微生态系统 解剖结构 微生物菌群 局部免疫 内分泌调节 阴道微生态系统

8 阴道微生物菌群 兼性厌氧的乳酸杆菌是健康育龄期女性阴道内的优势菌 5% 阴道内可分离出 100 多种乳杆菌, 不同种或亚种的乳杆菌形态千差万别 95% 阴道原籍菌 ( 乳酸杆菌 ) 数量 :8x10 7 cfu/ ml 正常育龄妇女阴道内有 200 种微生物 细菌 真菌 支原体 原虫等 在阴道内形成生态平衡

9 阴道上皮细胞 乳杆菌的作用过程

10 大脑皮质 下丘脑 GnRH 垂体 FSH 促性腺激素 LH 雌激素 孕激素

11 雌 孕激素的生理作用 阴道 宫颈 子宫内膜 P:BBT 升高

12 女性一生雌激素水平

13 育龄期性激素周期 月经禁忌 激素水平黄体功能 宫颈宫腔检查手术 VVC

14 阴道微生态影响因素 内分泌变化 : 月经 妊娠 绝经 阴道损伤分娩 手术 外力 生活习惯 性交, 阴道冲洗 避孕方法等抗肿瘤药 全身性疾病 宿主 环境 理化影响 微生物 抗生素

15 阴道微生态影响因素 - 内因 内源性因素 激素水平

16 年龄与阴道 Alicia L. Muhleisen,Menopause and the vaginal microbiome. Maturitas 91 (2016)

17 年龄与乳杆菌 育龄妇女为 92.15% ph 更年期妇女为 60% ph 岁以上几乎无 乳杆菌只有在有卵巢功能的个体占优势, 而在无卵巢功能者不占优势 贺锐, 张翀.et.al, 中国微生态学杂志. 2011, 23(12):

18 围绝经及绝经后妇女 阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平 围绝经期, 阴道上皮细胞的糖原分泌减少, 致乳杆菌水平降低 绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显著性的降低 围绝经和绝经后妇女中, 乳杆菌的水平都和糖原水平呈正相关 和绝经后比较围绝经妇女具有更高的乳杆菌水平和更低的阴道 ph 值 HIV 不受乳杆菌和糖原水平的关系影响 Exploratory comparison of vaginal glycogen and Lactobacillus levels in premenopausal and postmenopausal women. The North American Menopause Society. 2014,22(7):

19 妊娠期阴道微生态影响因素 雌激素水平升高 孕激素水平增高 阴道内糖原增加 减少阴道内乳杆菌 细菌繁殖增多 清洁度减低 阴道菌群紊乱, 各种类型阴道病, VVC BV 任延巍等. 妊娠晚期阴道菌群与妊娠结局的关系. 实用妇产科杂志,2010,26(12): 王叶平等. 妊娠期妇女阴道微生态状况的研究. 生殖健康,2012,12:

20 产后阴道微生态影响因素 阴道内环境发生较大变化, 阴道微生态屏障变得脆弱, 阴道菌群失调, 易引起阴道各种感染性疾病 张群英等.482 例产褥期阴道微生态调查. 妇科微生态学,2011,23(6): 黄新颜等. 产后 6 周妇女阴道菌群分布及应用阴道乳杆菌胶囊的效果. 中国妇幼保健,2012,22:

21 研究结31.2% 产后妇女 BV 8.6% 菌群正常 60.2% 表现为临界状态 92% 不同程度病理改变果杨秀丽, 杨慧霞, 段涛等. 产后妇女阴道菌群状况及其影响因素分析. 中华妇产 科杂志 2009,44(7):

22 产后妇女阴道菌群分析 染色不定弯曲小杆菌 乳杆菌 加德纳菌和类杆菌 57.5% 13.2% % 杨秀丽, 杨慧霞, 段涛等. 产后妇女阴道菌群状况及其影响因素分析. 中华妇产科杂志 2009,44(7):

23 甾体激素避孕药与生殖道感染 有效避孕 TV BV 减少 VVC 无明显增加 生殖健康 减少 PID 50% 保护生育力

24 IUD 与生殖道感染 -PID 总体增加不明显 置入 3 周内较高,7 倍 含孕激素者低 ( 曼月乐 ) 国外 :2-3% 国内 :0.5-4% 盆腔放线菌感染增加

25 IUD 置入时间与 PID 发生率 Meirik 1992

26 IUD 与生殖道感染 阴道 宫颈分泌物异常发生率增高 尤有尾丝者 异常子宫出血者高于无异常子宫出血者 HMV HSV II HPV 支原体 衣原体 念珠菌阳性率 子宫内膜细菌总感染率 1 年内子宫内膜细菌培养阳性高于 1 年后 ( 26.3% V 2.6%)

27 LNG-IUS 与阴道微生态 临床与动物实验结果均显示 : LNG-IUS 对阴道微生态影响不明显 Vaginal microbiome changes with levonorgestrel intrauterine system placement. Contraception 90 (2014) Impact of a hormone-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome: a prospective baboon model. J Med Primatol 43 (2014)

28 IUD 与生殖道感染 严格掌握适应症 禁忌症下生殖道感染, 术前检查手段未育人群, 多性伴, 性活跃, 月经模式 手术技巧, 规范操作 WHO 不建议常规用抗生素 恰当处理不良反应, 如出血

29 屏障 避孕套 降低 PID,STD 减少 :PID 发生, 复发, 盆腔痛, 不孕, 异位妊娠, 宫颈病变 预防 :HIV, 淋病, 衣原体,HSV-2 但 HPV 不理想 持续使用 STD 的 RR: 男性 0.51, 女性

30 外用杀精剂与生殖道感染 栓剂 膜 胶冻剂 海绵剂 凝胶剂 片 主要成分 : 壬苯醇醚 (N-9) 曾认为有一定的抗 STD 作用淋菌 滴虫 HSV CT 等 单独使用避孕效果较低

31 外用杀精剂与生殖道感染 中毒性休克, 海绵, < 24 小时 生殖道粘膜损伤 : 宫颈 阴道 RR1.17( ) 长期 反复 大量使用者 可能增加 STD 感染风险 可能干扰阴道微生态 STD 高危人群不要使用 N-9

32 阴道感染治疗思路的新突破 传统 微生态理念 出发点 : 治病 战略 : 杀菌 手段 : 抗生素 出发点创新 : 恢复健康 战略创新 : 促菌 手段创新 : 微生态调节剂 生物医学杀菌时代向生态医学的促菌 / 抑菌时代转变

33 阴道感染治疗思路的新突破 扶正驱邪 有效杀灭各种病原体 + 恢复阴道防御功能 重建阴道微生态 抗生素 乳酸菌 雌激素 防止反复感染

34 E 3 - 乳杆菌联合制剂与阴道感染 制剂 :1 亿乳酸菌 + 30 μg E 3 目标疾病 : 萎缩性阴道炎 ( 使用芳香化酶抑制剂的乳癌患者 ) 方法 : 阴道用药 时间 :8 周 监测指标 : 症状, 阴道微生态 Effect of ultra-low-dose estriol and lactobacilli vaginal tablets(gynoflor ) on inflammatory and infectious markers of the vaginal ecosystem in postmenopausal women with breast cancer on aromatase inhibitors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:

35 E 3 - 乳杆菌联合制剂与阴道感染 Fig. Change in flora characteristics of the vaginal microflora, inflammation and in quality of the vaginal epithelial cells at entry and during four follow up visits of 16 BC patients with aromatase inhibitor intake Effect of ultra-low-dose estriol and lactobacilli vaginal tablets(gynoflor ) on inflammatory and infectious markers of the vaginal ecosystem in postmenopausal women with breast cancer on aromatase inhibitors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:

36 阴道微生态治疗 治疗原则 : 抗菌 --- 修复 --- 恢复微生态 合理使用抗生素 修复受损的阴道粘膜 微生态调节剂的应用

37 阴道微生态调节剂的应用 益生菌 益生元 合生剂

38 益生菌 含活菌和 / 或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品 经口或其他粘膜投入 在粘膜表面改善微生物与酶的平衡或刺激特异性与非特异性免疫, 提高机体定植例或免疫力

39 阴道益生菌 乳杆菌活菌胶囊 ( 阴道用 ) 成份 : 德氏乳杆菌活菌, 乳糖 乳酸菌阴道胶囊 成份 : 肠链球菌

40 生物屏障 化学屏障 免疫屏障 补充外源性乳酸杆菌, 在阴道粘膜上形成空间性占位保护, 产生定植抗力 产生 H 2 O 2 和乳酸, 抑制病原微生物的生长, 维持阴道正常的 ph 值 激活免疫系统, 维持阴道的局部抗感染能力 争夺营养物质 与病原菌争夺营养物质

41 临床用药建议 方法适用情况备注 益生菌单用 与抗生素同时使用 与抗生素前后序贯使用 与雌激素联合使用 菌群失调, 老年性阴道炎轻度 BV BV,TV, 混合感染 注意抗菌谱 BV,VVC,RVVC, 混合感染病原体转阴后用益生菌 老年性阴道炎

42 不敏感 : 甲硝唑 SMZ-co 头孢甲氧霉素 克霉唑 中度敏感 : 多粘菌素 羧苄青霉素 丁胺卡霉素 高度敏感 : 麦迪霉素 庆大霉素 妥布霉素 青霉素 氨苄青霉素 链霉素 新霉素 四环素 痢特灵 氯霉素 说明书 药物相互作用 本品对于多种抗生素如 β- 内酰胺类 大环内酯类 氨基多糖苷等敏感 如使用请错开时间

43 刘喆刘朝晖等中华妇产科临床杂志,2010,11(3):

44 修复阴道粘膜 中成药 修复 透明质酸 壳聚糖

45 阴道炎治疗中应关注 扶正祛邪去除诱因抗菌谱维护 抗菌药物的选择雌激素使用 有无易感因素存在 混合性感染的有无 评价微生态环境 微生态制剂

46 开展 PAC 对科室的作用 加强医患沟通 : 提高服务对象的生殖健康知识和满意度, 减少纠纷 提高医护人员的知识水平, 深层次提高医疗质量

第一章 图 1 1 传染病的特征 9 T h1 T h2 细胞调节机制简图 正调节 负调节 细胞因子与细菌的相互作用机制目前尚未完全明了 有实验表明 细胞因子与细菌之间 存在有互利和互抑双重效应 例如 T N Fα 和 IFNγ 可抑制放线菌的生长而 IL 6 的作用则 反之 IL 1 2 和 GM CSF 可促进某些致病性大肠杆菌生长而 IL 1ra 可抑制之 研究表 明 某些致病性大肠杆菌有与

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