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憬苗
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厦门市医院感染管理质量控制中心文件厦院感 [2013]04 号关于开展 2013 年厦门市医院感染横断面调查的通知为贯彻落实卫生部医院感染管理办法 2008 年版医院管理评价指南及 2009 年医院感染监测规范, 根据福建省医院感染管理质量控制中心及厦门市医院感染管理质量控制中心 2013 年工作计划, 定于 2013 年 8 月 15 日 9 月 30 日开展全市二级以上 (

1 厦门市医院感染管理质量控制中心文件厦院感 [2013]04 号关于开展 2013 年厦门市医院感染横断面调查的通知为贯彻落实卫生部医院感染管理办法 2008 年版医院管理评价指南及 2009 年医院感染监测规范, 根据福建省医院感染管理质量控制中心及厦门市医院感染管理质量控制中心 2013 年工作计划, 定于 2013 年 8 月 15 日 9 月 30 日开展全市二级以上 ( 含二级 ) 医疗机构医院感染横断面调查为确保此次调查能顺利进行并保证调查质量, 请贵院予以支持并保证此次调查的人力物力以及资料的准确性现将有关事项通知如下 : 1 请各参加调查医院按照 2013 年厦门市医院感染横断面调查计划书的要求, 做好本次调查, 保证调查质量 2 各医院的调查资料, 请按要求在 2013 年 10 月 31 日前录入至全国医院感染横断面调查数据网络处理系统 (2012 版 ) 厦门市医院感染质量控制中心将根据调查上报资料对全市的医院感染监测工作进行分析评估 3 本次调查采用卫生部全国医院感染监控管理培训基地全国医院感染横断面调查数据网络处理系统 (2012 版 ) 作为资料报告平台, 地址请各参加调查单位先确定一名注册管理员, 本单位其他录入人员的注册需经注册管理员审核通过后使用已经注册的单位和人员不必重复注册 4 调查计划书相关表格及相关培训资料也可到厦门市医院感染管理质量控制中心网站下载 5 联系电话( 传真 ): , 联系人 : 黄辉萍附 :2013 年厦门市医院感染横断面调查计划书厦门市医院感染管理质量控制中心 2013 年 8 月 5 日

2 附 2013 年厦门市医院感染横断面调查计划书一目的贯彻卫生部医院感染管理办法抗菌药物合理应用指导原则医院感染监测规范, 了解医院感染抗菌药物使用的状况重要病原体的检出以及耐药情况二参加调查的医院 : 1 全市二级以上( 含二级 ) 医疗机构 2 自愿参加本次调查的医院三组织方式 1 本次调查工作受卫生市医政处委托, 由厦门市医院感染管理质量控制中心负责组织, 并负责调查期间的咨询数据评估审核和处理 2 各参加调查医院, 负责组织开展本医院调查工作, 调查人员的培训和调查实施由各参加调查的医院负责 3 厦门市医院感染管理质量控制中心将根据调查上报资料对全市的医院感染监测工作进行分析评估, 不公布单个医院资料四调查时间 1 各参加调查单位在 2013 年 8 月 15 日至 9 月 30 日期间完成本次调查, 调查启动时间自行安排, 在确定调查启动时间后的一周内完成本次调查 2 医院感染专职人员少的单位, 一天不能完成调查者, 可根据自己的具体情况将临床科室分成几个区域, 每天调查一个区域每天调查的对象是该区域前一日 ( 该日称调查日 )0 点至 24 点期间内住院病人的感染情况 ( 包括社区感染和医院感染 ) 及相关情况五调查前的准备工作 1 由厦门卫生局医政处及厦门市医院感染管理质量控制中心发文通知医疗机构 2 各医院的医院感染管理部门向主管院长或医院感染管理委员会主任汇报 3 在主管院长或医院感染管理委员会主任的指导下开展调查, 医务部门协助该调查的组织工作 4 各参加调查医院在调查开始前 4~7 天, 向各个科室发出通知, 说明调查目的, 要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查六调查方法 1 人员与分工管理医院感染的科室负责整个调查的实施工作至少按每 50 张床位配备 1 名调查

3 人员, 调查人员由医院感染控制专职人员和各病区主治及以上医师组成 3 4 名调查人员为一组, 所有临床调查人员随机分配到每一小组, 由医院感染控制专职人员任组长 ( 医院感染控制专职人员不够, 可将临床科室的调查分批进行, 每个科室只查一天 ), 每组负责调查 3~4 个病房每调查小组随机分配调查区域, 调查前统一培训 2 采用现患率调查的方法: 定义 : 现患率是指在一定时期内, 处于一定危险人群中实际感染病例 ( 包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例 ) 的百分率计算方法 : 同期存在的新旧感染病例数感染现患率 = 100% 观察期间调查病人数医院感染与社区感染应分开计算, 均仅指调查的时段内存在的感染 3 调查程序 1) 调查人员首先得到该病房住院总人数及名单, 包括调查日的出院病人, 但不包括该日的新入院病人 ; 分次调查的单位以此类推 ; 应查人数 = 调查日在院总人数 - 该日新入院病人数 + 该日已出院病人数 ( 实际计算时还应考虑到临床科室调查的当天的出入院人数 ); 2) 每调查组中选出一人 ( 最好是医院感染控制医师或内科医师 ) 到病人床旁以询问和体检的方式进行调查, 每一病人至少 3 分钟, 主要询问常见感染症状, 如畏寒发热咳嗽咽痛咳痰腹痛腹泻尿频尿急尿痛局部红肿伤 ( 切 ) 口流脓等, 以及必要的体查 ; 3) 其余人员按名单逐一查看在架病历 ; 4) 每一调查对象均应进行调查并填写调查表格 ; 由于各种原因未调查的对象, 可由专职人员补充调查调查表由调查人员填写 ; 注意追踪病原学检查结果 ; 5) 床旁调查结果应与病历调查结果相结合, 按诊断标准确定是否为感染, 再确定是医院感染还是社区感染如有诊断疑问, 小组讨论后, 组长确定抗菌药物使用目的不明确者, 可询问病房主管医生调查时注意 : 体温记录, 抗菌药物使用原因, 入院诊断, 实验室报告 ( 尤其是病原学报告 ), 病理学检查结果着重注意住院时间长病情严重免疫力下降和接受侵入性操作的患者 ; 床旁调查人员应注意询问方法与技巧 ; 6) 医院感染控制专职人员检查每一调查表, 是否填写完全 ; 本调查统一使用全国医院感染横断面调查数据网络处理系统 (2012 版 ) 处理报告该数据处理系统可在网站免费注册后使用各参加调查单位需首先确定一名注册管理员, 注册管理员需由全国医院感染监测网审核 (2 个工作日内审核完毕 ), 本单位其他

4 录入人员的注册需经注册管理员审核通过后使用为保证资料安全, 请各注册管理员认真审核具体注册方法, 请参看网站的帮助文件 7) 所有资料于 2013 年 10 月 31 日前完全录入数据系统计算实查率 : 实查率不得低于 96% 某病房实际调查病人数实查率 = 某病房应查病人数 100% 8) 调查方法执行登记表在完成调查后, 由参与调查的医院感染专职人员登记, 统一使用全国医院感染横断面调查数据网络处理系统 (2012 版 ) 报告 9) 全国医院感染横断面调查数据网络处理系统的使用方法参见办公系统中现患率调查栏的帮助文件, 使用前需仔细阅读七医院感染诊断标准按照卫生部医院感染诊断标准 ( 试行 ) ( 卫医发 [2001]2 号 ) 八培训调查人员的培训工作在各参加调查的医院中进行, 所有参加调查的人员均应统一培训调查前 1~2 天开始培训, 培训期 1~2 天培训内容为诊断标准调查方法调查表项目填写说明九调查表 1 调查表 1: 个案登记表及项目说明 2 调查表 2: 床旁调查表

5 表年全国医院感染横断面调查个案登记表一一般情况 : 病人编号科室床号病历号姓名性别男女年龄 ( 岁月天 ) 诊断手术是 ( ) 否 ( ) 切口类型 I 类 ( ) II 类 ( ) III 类 ( )IV 类 ( ) 二感染情况 ( 包括医院感染与社区感染 ) 感染存在 ( ) 不存在 ( ) 感染分类医院感染 ( ) 社区感染 ( ) 医院感染部位 : 病原体 : ⑴ ⑴, ⑵ ⑵, ⑶ ⑶, 医院感染危险因素 : 泌尿道插管有 ( 泌尿道感染前 48h 内有泌尿道插管 : 是否 ) 无 ; 动静脉插管有 ( 血流感染前 48h 内有动静脉插管 : 是否 ) 无 ; 气管切开有 ( 肺部感染前 48h 内有气管切开 : 是否 ) 无 ; 使用呼吸机有 ( 肺部感染前 48h 内有使用呼吸机 : 是否 ) 无 ; 血液透析有无 ; 社区感染部位 : 病原体 : ⑴ ⑴, ⑵ ⑵, ⑶ ⑶, 三抗菌药物使用情况 ( 仅指调查日抗菌药物的使用情况 ): 抗菌药物使用是 ( ) 否 ( ) 目的治疗用药 ( ) 预防用药 ( ) 治疗 + 预防 ( ) 联用一联 ( ) 二联 ( ) 三联 ( ) 四联及以上 ( ) 治疗用药已送细菌培养是 ( ) 否 ( ) 调查者调查日期年月日

6 表 2:2013 年感染横断面调查床旁调查表病室应查病人数实查病人数病人姓名感染分类感染部位病人姓名感染分类感染部位注 : 应查人数是指调查日该病房的住院人数, 包括当日出院人数, 不包括当日入院人数, 实查人数是指实际调查到的人数感染分类是指 : 医院感染或社区感染

7 表 3 调查方法执行登记表 1 开始调查日期: 2 完成个案调查天数: 天 3 参与调查人员总数: 人, 其中医院感染管理专职人员数 : 人 4 调查人员分组数: 组 5 调查前通知各临床科室: 是否 6 调查方法: 临床医生报告或填表 ( ) 调查组人员调查填表 ( ) 7 床旁调查: 有无 8 调查前培训: 有无 9 培训时间: 天 10 个案表审核: 是否 11 个案表录入人员: 医院感染管理专职人员 ( ) 非专职人员 ( ) 专职人员 + 非专职人员 ( ) 12 个案调查表录入后审核人员: 单位管理员 ( ) 专职人员 ( ) 非专职人员 ( ) 13 调查人员电子邮箱地址( 列三名调查员, 专职人员优先 ) 调查人员 1: 调查人员 2: 调查人员 3:

8 附件 1: 医院感染横断面调查个案登记表项目填写说明 1 医院感染的定义: 医院感染又称医院内获得性感染 ; 即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期, 而在医院内发生的感染, 包括在医院获得而于出院后发病的感染社区感染的定义 : 病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染本次调查社区病毒性肝炎不统计在社区感染中手术 : 患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口, 包括腹腔镜, 并在患者离开手术室前缝合切口 2 编号由各医院调查负责人决定, 可由系统自动生成或在录入系统前统一编写 3 科室: 可写入本院科室名, 也可写入下列标准科室名在录入系统时科室的录入需本院科室和标准科室都录入, 请按照网站的帮助文件执行需特别注意的是标准科室中肿瘤科是指外科的肿瘤科 ; 如为内科肿瘤科, 标准科室归类为其他内科 ; 如为放射治疗的肿瘤科, 标准科室归类为其他科呼吸科消化科心血管科内分泌科肾病内科血液科传染科神经内科中医科其他内科普外科骨科泌尿外科神经外科胸外科烧伤科肿瘤科其他外科妇科产科儿科耳鼻喉科眼科口腔科其他五官科综合 ICU( 各专科 ICU 列入各专科统计 ) 其他科 4 诊断: 填写病人当前诊断 5 手术: 调查对象在入院后的手术, 都填是 6 切口分类: I 类切口 : 即清洁切口手术未进入感染炎症区, 未进入呼吸道消化道泌尿生殖道及口咽部位 II 类切口 : 即清洁 - 污染切口手术进入呼吸道消化道泌尿生殖道及口咽部位, 但不伴有明显污染 III 类切口 : 即污染切口手术进入急性炎症但未化脓区域 ; 开放性创伤手术 ; 胃肠道尿路胆道内容物及体液有大量溢出污染 ; 术中有明显污染 ( 如开胸心脏按压 ) IV 类切口 : 即感染切口有失活组织的陈旧创伤手术 ; 已有临床感染或脏器穿孔的手术 7 感染包括医院感染与社区感染

9 无论社区感染还是医院感染, 存在包括 :1) 调查日新发生的感染 ;2) 过去发生的感染, 在调查日该感染仍未痊愈的病人或部位不存在指 :1) 过去发生的感染, 在调查日已经痊愈的病人或部位 ;2) 没有感染的病人如调查分次完成, 则存在和不存在指各科室相应调查日期内是否存在感染的状态 ( 包括医院感染与社区感染 ) 8 感染部位: 医院感染部位和社区感染部位都按下列分类标准填写 ; 汇总时归类如下 : 上呼吸道, 下呼吸道, 泌尿道, 胃肠道 ( 包括 : 感染性腹泻, 食道胃大小肠直肠感染, 抗生素相关性腹泻 ), 腹腔内组织 ( 包括 : 腹膜炎腹腔积液感染 ), 表浅切口, 深部切口, 器官腔隙, 血管相关, 血液 ( 菌血症败血症 ), 皮肤软组织 ( 包括 : 皮肤感染软组织感染褥疮感染乳腺脓肿或乳腺感染脐炎新生儿脓疱病烧伤部位感染 ), 其他 [ 胸膜腔感染, 病毒性肝炎 ( 仅指医院感染 ), 细菌性脑膜炎, 输血相关感染, 非手术后颅内脓肿, 无脑膜炎的椎管内感染, 心血管系统感染, 骨关节感染, 生殖道感染, 口腔感染以及以上未包括的感染 ] 9 病原体: 指感染部位的病原体一个感染部位若为混合感染则有多个病原体在感染部位的病原体中特别注意金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌等细菌 10 医院感染危险因素: 泌尿道插管动静脉插管气管切开使用呼吸机血液透析 : 入院后有过上述操作即为有, 否则为否如果有泌尿道感染, 且在泌尿道感染前 48h 内有泌尿道插管操作, 泌尿道感染前 48h 内有泌尿道插管即为是, 否则为否如果有血流感染, 且在血流感染前 48h 内有动静脉插管操作, 血流感染前 48h 内有动静脉插管即为是, 否则为否如果有肺部感染, 且在肺部感染前 48h 内有气管切开操作, 肺部感染前 48h 内有气管切开即为是, 否则为否如果有肺部感染, 且在肺部感染前 48h 内有使用呼吸机, 肺部感染前 48h 内有使用呼吸机即为是, 否则为否 11 抗菌药物使用情况: 是指相应调查日 ( 分次调查的单位, 注意各科相应的调查日是不同的 ) 的抗菌药物的使用情况, 调查日之前的不计不包括抗结核治疗药物 ; 不包括抗菌药物的雾化吸入 ; 不包括抗病毒药物 ( 如无环鸟苷病毒唑等 ); 不包括眼科

10 ( 抗菌药物滴眼 ) 耳鼻喉科( 耳鼻的滴药 ) 烧伤科( 烧伤部位抗菌药物覆盖 ) 等局部用药 ; 不包括抗真菌药物 12 目的: 单纯用于治疗者归为治疗用药, 单纯用于预防者归为预防用药, 若两者兼有则归入预防 + 治疗不能确定者, 可询问病室主管医生 13 联用: 调查当日使用不同抗菌药物的数目 14 细菌培养: 凡治疗用药者 ( 包括预防 + 治疗用药者 ) 均必须注明是否送细菌培养单纯预防用药和未用抗菌药物者不填写 15 调查注意事项 1) 参与调查医院床位数应在 150 张及以上 2) 注意调查过的患者是否存在转科情况, 已经调查过的患者不要重复调查 3) 每一调查对象均需填写个案调查表 4) 细菌培养只须将治疗用药者( 包括预防 + 治疗用药者 ) 注明是否送细菌培养, 单纯预防用药和未用抗菌药物者不得计入其中, 即细菌培养做和未做的合计数应等于 ( 抗菌药物使用人数减去单纯预防用药人数 ) 5) 所有数据均统一使用全国医院感染横断面调查数据处理系统 (2012 版 ) 报告该数据处理系统可在网站免费注册后使用 6) 数据统计可使用全国医院感染横断面调查数据处理系统 (2012 版 ) 完成 7) 有疑问可在 QQ 群 ( ) 和医院感染横断面调查论坛中讨论, 地址也可在论坛中查询相应问题

11 附件 2: 厦门市二级及以上医院名单思明区三级医院 : 妇幼保健院第一医院 174 医院中山医院厦门眼科中心口腔医院仙岳医院二级医院 : 厦门大学附属第一医院思明分院新开元医院厦门大学附属中山医院演武分院友好妇科莲花医院金尚医院前埔医院湖里区三级医院 : 厦门市中医院科宏眼科医院二级医院 : 厦门大学附属中山医院湖里分院集美区三级医院 : 厦门第二医院长庚医院二级医院 : 厦门大学附属第一医院 ( 杏林分院 ) 厦门市第二医院海沧分院新阳医院同安区三级医院 : 厦门市第三医院二级医院 : 同安中医院厦门天使妇产医院翔安区三级医院 : 莲花医院莲河分院二级医院 : 同民医院

12 附件 3: 医院内关于开展调查的通知 ( 参考式样 ) 关于开展全院医院感染横断面调查的通知各临床科室 : 根据卫生部全国医院感染监测网的要求, 为了更好地贯彻卫生部医院感染管理办法和医院感染监测规范, 提高医院感染监测的准确性, 根据我院安排, 医院决定进行 2012 年医院感染横断面调查为保证此次调查的质量, 请各临床科室和病室大力支持与配合, 现将有关事项通知如下一调查人员医院感染科全体人员抽调调查人员二调查内容 1 医院感染社区感染现患率 2 医院感染危险因素 3 感染性疾病的细菌培养送检情况 4 抗菌药物使用情况三调查安排调查日期为月日月日, 每个病房只调查一天具体科室安排如下 : 四注意事项 1 请各科室认真完善各项与感染性疾病诊断有关的检查, 如三大常规病原学影像学检查, 可考虑加做 C 反应蛋白及前降解素原 ; 2 此次调查将作为本月医院感染管理质控的重要内容; 3 各病房调查日请各病房总住院务必留守病房全力协助调查, 以便咨询, 请预先安排好工作医务部医院感染科 2013 年月日

2010年全国医院感染横断面调查计划书

2010年全国医院感染横断面调查计划书四川省医院感染质量控制中心文件川感控中心通知 2017 008 号关于开展 2017 年四川省医院感染横断面调查的通知各市级医院感染管理质量控制中心, 各相关医疗机构 : 为贯彻落实卫生计生委医院感染管理办法抗菌药物合理应用指导原则和医院感染监测规范, 了解并掌握全省各医疗机构的医院感染情况, 评价医院感染控制工作和多重耐药菌感染及抗菌药物的管理成效, 并使全省医院感染横断面调查工作有连续性,