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同魂茹
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1 中国卒中杂志 017年11月第1卷第11期 1005 论著单纯颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病预后评估邵晓军1 杨静王遐1 张晨1 摘要目的方法探讨单纯颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病1年卒中复发的影响因素筛选经数字减影血管造影 digital subtraction angiography DSA 证实存在单纯颅内动脉粥样硬化性狭窄的缺血性脑血管病患者86例随访1年将卒中事件作为终点事件分析颅内动脉狭窄的分布特征 Cox回归模型分析年龄性别高血压高血脂糖尿病吸烟饮酒超敏C反应蛋白 high sensitive C reactive protein hscrp 动脉狭窄数目动脉狭窄程度前后循环狭窄缺血类型冠状动脉粥样硬化性心脏病史缺血性脑血管病史等对终点事件的影响结果结果显示颅内动脉狭窄好发于大脑中动脉 35.51% 80例符合入组标准的患者完成1年随访多因素Cox回归分析显示年龄 60岁[危险比 risk ratio RR.68 95%可信区间 confidence interval CI P =0.036] 女性 RR %CI P =0.05 美国国立卫生研究院卒中量表 National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS 评分 1 RR %CI P =0.015 和多发性颅内动脉狭窄 RR.71 95%CI P =0.040 是终点事件的危险因素结论年龄性别 NIHSS评分和颅内动脉狭窄数目可能是颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病患者1年内再发卒中事件的独立危险因素关键词颅内动脉狭窄缺血性脑血管病数字减影血管造影危险因素预后 DOI /j.issn Prognosis Evaluation of Patients with Symptomatic Isolated Intracranial Arterial Stenosis of Ischemic Cerebrovascular Disease SHAO Xiao-Jun1, YANG Jing, WANG Xia1, ZHANG Chen1. 1 Department of Neurology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 66003, China; Department of Pediatric Hematology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 66003, China Corresponding Author:ZHANG Chen, zhangchenmd@sina.com Abstract Objective To explore the influence factors of one-year stroke recurrence in patients with ischemic cerebrovascular disease of symptomatic isolated intracranial arterial stenosis. Methods A total of 86 patients with symptomatic isolated intracranial atherosclerotic stenosis confirmed by the digital subtraction angiography (DSA) were followed up for 1 year. The major outcome was stroke events. The characteristics of distribution of intracranial arterial stenosis were analyzed. The multiple Cox regression analysis was used to evaluate the association between the risk factors including age, gender, hypertension, diabetes, smoking, drinking alcohol, high sensitive creative protein (hscrp), number of arteriostenosis, stenosis degree, anterior and posterior circulation, ischemia types, history of atherosclerosis of coronary artery, ischemic cerebrovascular diseases, and the outcome. Results The results showed that intracranial artery stenosis mostly occurred in the middle cerebral artery (35.51%). A total of 80 patients who met the criteria were followed up for 1 year. Multifactors Cox regression analysis showed that age 60 years old [risk ratio (RR).68, 95% confidence interval (CI) , P =0.036], female (RR.645, 95%CI , P =0.05), National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score >1 (RR 3.644, 95%CI , P =0.015) and multiple intracranial arterial stenosis (RR.71, 95%CI , P =0.040) were 作者单位青岛青岛大学附属医院神经内科青岛大学附属医院血液儿科通信作者张晨 zhangchenmd@sina.com 1

2 1006 Chin J Stroke, Nov 017, Vol 1, No.11 risk factors of endpoint events. Conclusion Age, gender, NIHSS score and the number of intracranial arterial stenosis of patients with ischemic cerebrovascular disease of symptomatic isolated intracranial arterial stenosis may be the predictors of stroke recurrence within one year. Key Words Intracranial arterial stenosis; Ischemic cerebrovascular disease; Digital subtraction angiography; Risk factors; Prognosis 颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的独立危险因素, 在美国约 8%~1% 的缺血性脑血管病是由颅内动脉狭窄引起 [1], 在中国这一比例可高达 30% 左右 [] 同时, 颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的复发率也较高, 有报道显示其年复发率可达 15% 左右 [3-4] 在颅内外动脉狭窄的检测手段中, 数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography,dsa) 以良好的空间分辨率和可靠性使其成为判断血管狭窄的金标准 [5] 我们以 DSA 为检查手段, 收集存在单纯颅内动脉狭窄的缺血性脑血管病患者 86 例, 随访 1 年, 探讨影响其预后的因素不良大动脉炎等引起的颅内动脉狭窄 ;4 有严重出血倾向碘过敏和严重心肺功能不全而不能平卧和肾功能不全的患者所有患者入组时进行美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS) 评分 1. DSA 检查应用 GE LCV+Plus 数字减影血管造影专用机,1% 利多卡因局麻下, 以 Seldinger 技术经股动脉穿刺插管, 进入主动脉弓, 造影剂选用优维显, 行主动脉弓 + 全脑血管造影颅内动脉包括颈内动脉颅内段 (intracranial segment of internal carotid artery,i- I C A ) 大脑中动脉 1 资料和方法 1.1 研究对象收集 014 年 1 月 -015 年 1 月期间青岛大学附属医院神经内科住院患者中行 DSA 检查存在颅内外动脉狭窄的短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,tia) 和脑梗死患者所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点中 TIA 和脑梗死的诊断标准 [6], 且由头颅计算机断层扫描 (computed tomography,ct) 和 ( 或 ) 磁共振成像 (magnetic resonance i m a g i n g,m R I) 检查证实所有入选患者入院后均行血常规血凝常规生化全套 CT 和 ( 或 )MRI 经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD) 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,mra) 或 CT 血管造影 (CT angiography,cta) DSA 等检查, 住院期间接受规范内科保守治疗, 出院后继续抗血小板及危险因素的控制治疗排除标准 :1 年龄 <0 岁或 >80 岁 ; 有心房颤动亚急性心内膜炎等病因 ;3MoyaMoya 病肌纤维发育 (middle cerebral artery,mca) 大脑前动脉 (anterior cerebral artery,aca) 大脑后动脉 (posterior cerebral artery,pca) 椎动脉颅内段 (intracranial segment of vertebral artery,i-va) 基底动脉 ( b a s i l a r artery,ba) 和小脑后下动脉 (posterior inferior cerebellar artery,pica) 前循环动脉包括 I-ICA MCA 和 ACA; 后循环动脉包括 I-VA BA PCA 和 PICA 血管狭窄诊断标准根据北美症状性颈动脉内膜试验法计算狭窄率, 狭窄度 =[D-d)/D] 100%, 其中 D 为原管腔直径,d 为狭窄处剩余管腔直径按狭窄最严重动脉计算, 血管狭窄标准共分为 5 个等级 : 正常 ; 轻度狭窄 : 狭窄率 9%; 中度狭窄 : 狭窄率 30%~69%; 重度狭窄 : 狭窄率 70%~99%; 闭塞 [7] 1.3 随访每例患者每 3 个月电话随访一次, 记录 1 年内卒中事件发生情况卒中事件包括短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血和卒中所致死亡将卒中事件作为终点事件, 并终止随访

3 中国卒中杂志 017年11月第1卷第11期统计学方法所有数据均采用SPSS.0 其中再发脑梗死或TIA 0例 5% 脑出血统计软件分析计量资料用例卒中死亡5例表示采用 t 检验计数资料用百分率表示采用χ 检验独将脑血管病各危险因素依次进行单因素立危险因素采用单因素和多因素Cox回归分析 Cox回归分析结果显示年龄性别冠状动脉以P 0.05为差异有统计学意义粥样硬化性心脏病 NIHSS评分脑缺血类型血管狭窄数目等6个因素对1年内终点事件的发结果生差异有统计学意义表1.1 一般资料研究期间经DSA检查发现存将年龄性别冠状动脉粥样硬化性心脏在颅内外动脉狭窄的 T I A 和脑梗死患者共病 NIHSS评分脑缺血类型血管狭窄数目 16例其中单纯颅外动脉狭窄4例 19.46% 等6个因素进入多因素Cox回归模型由于单因符合入选标准的单纯颅内动脉狭窄患者8 6 素Cox分析中狭窄程度因素糖尿病因素缺例 39.81% 患者中男性50例 58.14% 女血性脑血管病史因素的P 0.1 故将此3种因性 3 6 例 % 年龄岁平均素进入多因素Cox回归模型应用逐步回归 58.34±10.95 岁既往吸烟史6例 30.3% 对这9种因素进行筛选结果显示年龄性别饮酒史1例 4.4 % 高血压病史 3 例 NIHSS评分血管狭窄数目对终点事件的发生 6.74% 糖尿病史7例 31.40% 冠状动脉差异有统计学意义年龄 60岁[危险比 risk 粥样硬化性心脏病史8例 3.56% 缺血性 ratio RR.68 95%可信区间 confidence 脑血管病史18例 0.93% 患者入院NIHSS interval CI P =0.036] 女评分>1分47例 54.65% 超敏C反应蛋白升高性 R R % C I 例 45.35% 高胆固醇41例 47.67% 高甘 P = N I H S S 评分 1 R R 油三酯36例 41.86% 脑梗死50例 58.14% 95%CI P =0.015 和多发性颅 T I A36 例 41.86% 多发性血管狭窄47例 54.65% 80例完成随访因信息不全电话变更等原因失访6例失访率6.98% 表1 缺血性脑血管病1年内终点事件与危险因素的单因素Cox回归分析变量 RR 95%CI P值年龄 60岁 vs 60岁性别女 vs 男脉狭窄的86例患者中前循环动脉狭窄44例吸烟史 % 后循环狭窄4例 7.91% 前后饮酒史颅内动脉狭窄的分布特征存在颅内动缺血性脑血管病史高血压病史糖尿病史冠状动脉粥样硬化性心脏病支依频次依次为 MCA 38支 35.51% NIHSS I-VA 8支 6.17% I-ICA 19支 17.76% hscrp 3 mg/l 高甘油三酯 1.7 mmol/l 脑缺血类型脑梗死 vs TIA 循环均狭窄18例 0.93% 按狭窄最严重动脉计算轻度狭窄9例中度狭窄13例重度狭窄9例闭塞35例 86例患者共发生血管狭窄 BA 10支 9.35% ACA 9支 8.41% PCA 3支.80% 107支狭窄动脉中闭塞37支其中高胆固醇 7 mmol/l MCA 13支 35.14% 发生率最高 I-VA 11支症状血管前循环 vs 后循环血管狭窄数目单发 vs 多发狭窄程度 70% vs <70% 次之.3 随访结果及终点事件的评估完成随访的 80例患者中1年内发生终点事件7例 33.75% 注 NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表 TIA 短暂性脑缺血发作 hscrp 超敏C反应蛋白 RR 危险比 CI 可信区间

4 1008 Chin J Stroke, Nov 017, Vol 1, No.11 内动脉狭窄 (RR.7 1,9 5 %CI 1.048~7.019, P=0.040) 是终点事件的独立危险因素 3 讨论动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的一个重要的病变基础, 其分布特点存在种族差异, 欧美人以颅外动脉狭窄多见, 尤以颈动脉为主, 而亚洲人和黑人则好发于颅内动脉 [8-9] 本研究所有颅内外动脉狭窄的患者中, 单纯颅内动脉狭窄发生率为 39.81%, 高于单纯颅外动脉狭窄 (19.46%), 颅内动脉狭窄的发生率以大脑中动脉最高, 达 35.51%, 与国际公认的颅内外动脉狭窄分布特点一致通过对随访数据分析发现, 颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病复发率较高国外研究显示, 颅外动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的复发率仅为 7.8%~9.5%, 明显低于颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病 [10-11] 尽管抗血小板和支架置入治疗可以在一定程度上改善颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病的预后, 但有研究表明其预后仍较差 [1-13] 我们进一步对影响颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病患者预后的因素进行分析发现, 年龄性别 N I H S S 评分和颅内动脉狭窄数目是影响 1 年卒中时间的独立危险因素研究显示, 女性颅外动脉狭窄患者发生卒中后干预效果较差 [14], 可能的原因包括血管解剖差异体型和激素水平等 [15-16] 另有研究显示, 体型小和血管纤细可增加冠状动脉狭窄患者缺血事件的发生风险 [17], 据此推测女性患者预后差的原因可能与体型颅内动脉纤细等因素有关, 其他的可能原因还包括女性群体存在较多能提示代谢紊乱的指标 ( 如超重高血压糖尿病等 ) 社会经济地位较低社会隔绝等因素 [18] 本研究中女性患者 1 年卒中事件也显著高于男性本研究显示, 多发性颅内动脉狭窄患者预后较差, 而狭窄动脉的前后循环分布则对预后无明显影响许多研究已证明, 动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄是缺血性卒中重要的病变基础, 可显著增加其发病率据此推测, 多发性颅内动脉狭窄影响预后的原因可能是随狭窄血管数目的增加, 新发缺血性卒中的概率也增加, 故影响了缺血性脑血管病患者的预后随着年龄增长, 颅内外动脉狭窄的发生率也呈明显增高趋势 [19-0], 且脑血管狭窄是缺血性卒中的重要病变基础, 故年龄也成为影响预后的危险因素 NIHSS 评分对预后的影响机制目前尚不清楚 N I H S S 是一个省时方便内容较全面评定的神经功能缺损范围最大的综合性卒中量表, 在监测病情变化判断疗效预测结局以及大样本的临床试验研究中起一定的作用, 但其敏感度和可信度受众多因素 ( 如评测者的主观因素和认知障碍等非卒中因素 ) 影响, 且对椎 - 基底动脉系卒中不敏感, 故其对卒中预后的评定信度尚不肯定 [1-] 综上所述, 粥样硬化性颅内动脉狭窄引起的缺血性脑血管病预后较差, 而年龄性别 NIHSS 评分和颅内动脉狭窄数目可能是评估其预后的重要预测指标注重这些指标的监测, 有利于指导对颅内动脉狭窄性缺血性脑血管病的评估和干预由于本研究为单中心回顾性研究, 病例样本量较少, 结果可能存在偏倚, 且随访时间较短未能评估其长期预后, 期待多中心大样本长期跟踪随访的研究, 以取得更准确更完善的结论参考文献 [1] SCHUMACHER H C,KHAW A V,MEYERS P M, et al. Intracranial angioplasty and stent placement for cerebral atherosclerosis[j]. J Vasc Interv Radiol, 004,15(1Pt):S13-S13. [] WONG K S,LI H,CHAN Y L,et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease[j]. Stroke,000,31(11): [3] The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of symptomatic atheroscleroticlesions in the vertebral or intracranial arteries(ssylvia):study results[j]. Stroke,004,35(6):

Neuroepidemiology 003 106- stent placement in the intracranial and extracranial circulation[j]. Stroke 006 37 10 56-566.

5 中国卒中杂志 017年11月第1卷第11期 1009 [4] Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease WASID Trial Investigators. Design progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[j]. Neuroepidemiology stent placement in the intracranial and extracranial circulation[j]. Stroke [14] ROTHWELL P M ELIASZIW M GUTNIKOV S BUSKENS E NEDERKOORN P J BUIJS-VAN- stenosis in relation to clinical subgroups and timing DER-WOUDE T et al. Imaging of carotid arteries of surgery[j]. Lancet in symptomatic patients cost-effectiveness of diagnostic strategies[j]. Radiology [6] 中华神经科学会中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志 [7] SAMESHIMA T FTAM I S MORITA Y et al. Clinical usefulness of and problems with threedimensional CT angiography for the evaluation of arteriosclerotic stenosis of the carotid artery [15] SCHULZ U G ROTHWELL P M. Sex differences in carotid bifurcation anatomy and the distribution of atherosclerotic plaque[j]. Stroke [16] MESSE S R KASNER S E MEHTA Z et al. Effect of body size on operative risk of carotid endarterectomy[j]. J Neurol Neurosurg Psychiatry [17] FERRARIS V A HARRAH J D MORITZ D M et al. Long-term angiographic results of coronary comparison with conventional angiography MRA endarterectomy[j]. Ann Thorac Surg and ultrasound Sonograpy[J]. Surg Neurol [8] WITYK R J LEHMAN D KLAG M et al. Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis[j]. Stroke [9] feasibility and short-term follow-up of drug-eluting A et al. Endarterectomy for symptomatic carotid 117. [5] [13] GUPTA R AL-ALI F THOMAS A J et al. Safety KIM J S BONOVICH D. Research on intracranial [18] WILLIAMS J E CHIMOWITZ M I COTSONIS G A et al. Gender Differences in Outcomes Among Patients With Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J]. Stroke [19] 范常锋黄一宁. 711例社区居民脑血管狭窄的流行 atherosclerosis from the east and west why are the 病学调查[J]. 中华老年心脑血管病杂志 results different?[j]. J Stroke [10] KASNER S E CHIMOWITZ M I LYNN M J et [0] KIM Y D CHOI H Y JUNG Y H et al. Classic risk al. Predictors of Ischemic Stroke in the Territory factors for atherosclerosis are not major determinants of a Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis[J]. for location of extracranial or intracranial cerebral Circulation [11] ASIL T BALCI K UZUNCA I et al. Six-month follow-up study in patients with symptomatic atherosclerosis[j]. Neuroepidemiology [1] OLHABERRIAGUE L D LITVAN I MITSIAS P intracranial arterial stenosis[j]. J Clin Neurosci et al. A reappraisal of reliability and validity studies in stroke[j]. Stroke [1] KANG J KIM N PARK T H et al. Early statin [] LEE K B LEE J Y CHOI N et al. Association use in ischemic stroke patients treated with between insufficient medication of antihypertensives recanalization therapy retrospective observational and the severity of acute ischemic stroke[j/ol]. study[j/ol]. BMC Neurol DOI Clin Hypertens DOI / /s s biomedcentral.com/track/pdf/ /s biomedcentral.com/articles/ /s ?site=bmcneurol.biomedcentral.com 收稿日期点睛通过对单纯颅内动脉狭窄患者的1年随访发现年龄性别 NIHSS评分和颅内动脉狭窄数目可能是其1年内再发卒中事件的独立危险因素是评估其预后的重要预测指标

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups 356 TCD 212 3 215 4 TCD 45 TCD 8 Ⅰ 21 Ⅱ 11 Ⅲ 5 4 45 6 2 Ⅰ 12 9 Ⅱ 3 7 1 Ⅲ 3 2 r =. 78 P