第 1 章會員入門 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的醫療護理與藥物 本手冊告訴您至 2014 年 12 月 31 日止您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保 手冊說明健康護理服務 行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務 處方

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1 L.A. Care Cal MediConnect Plan 聯邦醫療保險-Medicaid 計劃 會員手冊 2014 年 4 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 H8258_15106_2014 CMC Mmbr Hndbk Errata_CH_Accepted

2 第 1 章會員入門 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的醫療護理與藥物 本手冊告訴您至 2014 年 12 月 31 日止您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保 手冊說明健康護理服務 行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務 處方藥承保以及長期服務和支援 長期服務和支援能幫助您安居在家, 不必住進療養院或醫院 長期服務和支援包括社區性成人服務 (CBAS) 居家支援服務 (IHSS) 多重耆老服務計劃 (MSSP) 以及護理設施 (NF) 本文件為重要法律文件 請務必妥善保管 本 Cal MediConnect 計劃由 L.A. Care Health Plan 提供 本會員手冊提及的 我們 或 我們的 一律是指 L.A. Care Health Plan 文中所稱 計劃 或 我們的計劃 則是指 L.A. Care Cal MediConnect Plan You can get this handbook for free in other languages. Call (TTY: ), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. The call is free. Puede obtener este manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY: ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Այս տեղեկագիրքը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY: ) հեռախոսահամարով օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը: Հեռախոսազանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លស វភ ណ ន ន ជ ភ ស ដទទសទ ត ដ យឥតគ តថ ល ឡ យ ស មទ រស ព ទទ ល ខ (TTY: ) 24 ម ង ម យថ ង 7 ថ ង ម យអ ទ ត យ រ មទ ងថ ង ប ណ យផង ក រហ មកល ខន គ ឥតច ញថ ល ឡ យ 이안내서는다른언어로도무료로구하실수있습니다 (TTY: ) 에휴일포함하루 24 시간연중무휴연락하십시오. 통화료는무료입니다. Этот справочник доступен бесплатно на других языках. Звоните по телефону (TTY: ), круглосуточно, без выходных, включая праздничны дни. Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang hanbuk na ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: ), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal. Ang tawag ay libre. 您可以免費獲取此手冊的其他語言版本 每週 7 天, 一天 24 小時內皆可致電 (TTY: ), 假日無休 此類通話不收取任何費用 Quý vị có thể được cấp miễn phí cẩm nang này bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi số (TTY: ), 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần, kể cả những ngày lễ. Cuộc gọi này miễn phí. 1

3 第 1 章會員入門 您可以要求本手冊的其他格式版, 例如點字或大字版 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電 (TTY: ) 免責聲明 L.A. Care Health Plan 是一項與聯邦醫療保險 (Medicare) 和 Medi-Cal 簽約的保健計劃, 向投保人提供這兩項計劃的福利 可能有侷限 共付額和限制 如需更多資訊, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 這表示您可能必須支付某些服務的費用, 而且您需要遵守某些規定,L.A. Care Cal MediConnect Plan 才會給付您獲得的服務 福利 承保藥物清單 藥房和醫療服務提供者網絡及 ( 或 ) 共付額可能會在一年之中以及每年 1 月 1 日變更 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 You can get this information for free in other languages. Call (TTY: ). The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al (TTY: ). La llamada es gratis. Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY` ): Զանգն անվճար է: អ នកអ ចទទ លព ត ស ជ ភ ស ផ ស ងៗដ យឥតគ តថ ល ស មហ ល ខ (TTY: ) ក រហ ន គ ឥតគ តថ ល ឡ យ 이정보는다른언어로도무료로구하실수있습니다 (TTY: ) 로전화하시면되며통화료는무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона (TTY: ). Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: ).Ang tawag ay libre. 本資訊備有其他語言版本供您免費索取 請致電 (TTY: ) 這是免費電話 Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ. Vui lòng gọi số (TTY: ). Số điện thoại này miễn phí. 2

4 第 1 章會員入門

5 第 1 章會員入門 目錄 A. 歡迎加入 L.A. Care Cal MediConnect Plan... 5 B. 什麼是聯邦醫療保險 (Medicare) 和 Medi-Cal...5 聯邦醫療保險... 5 Medi-Cal... 5 C. 本計劃有哪些優點...6 D. L.A. Care Cal MediConnect Plan 的服務區是什麼...6 E. 成為計劃會員需要什麼資格...7 F. 剛加入一項保健計劃時會發生哪些事...7 G. 什麼是護理計劃...8 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan 有計劃月保費嗎...8 I. 關於會員手冊... 8 J. 我們提供給您其他哪些資訊...8 您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員卡... 9 醫療服務提供者和藥房名錄... 9 承保藥物清單 福利說明書 K. 您如何保持最新的會員記錄...10 我們對您的個人健康資訊保密嗎

6 第 1 章會員入門 A. 歡迎加入 L.A. Care Cal MediConnect Plan L.A. Care Cal MediConnect Plan 是一項 Cal MediConnect 計劃 Cal MediConnect 計劃是一個由醫生 醫院 藥房 長期服務和支援提供者 行為健康提供者和其他醫療服務提供者組成的組織 該組織也有護理經理和護理團隊, 可協助您管理您所有的醫療服務提供者及服務 他們同心協力, 提供您需要的護理 L.A. Care Cal MediConnect Plan 獲得加州與聯邦醫療保險及醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS) 核准, 向您提供服務作為 Cal MediConnect 計劃的一部份 Cal MediConnect 是一項由加州政府和聯邦政府共同監督的示範計劃, 旨在向同時擁有聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的人士提供更好的護理 透過這項示範計劃, 州政府與聯邦政府希望測試新方法, 來改進您如何獲得聯邦醫療保險 (Medicare) 和 Medi-Cal 的服務 L.A. Care Health Plan 是一個公共實體, 正式名稱為洛杉磯縣地方倡議健康管理局 (Local Initiative Health Authority for Los Angeles County) L.A. Care 是加州許可的一項獨立的公共管理護理保健計劃 L.A. Care 與醫生 診所 醫院和其他醫療服務提供者合作, 向您 ( 稱為 會員 ) 提供優質的健康護理服務 B. 什麼是聯邦醫療保險 (Medicare) 和 Medi-Cal 聯邦醫療保險 (Medicare) 聯邦醫療保險 (Medicare) 是針對下列人士提供的聯邦健康保險計劃 : 65 歲 ( 含 ) 以上者, 部份 65 歲以下具有特定殘障者, 以及 末期腎病 ( 腎衰竭 ) 患者 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid 計劃的名稱 Medi-Cal 由加州經營, 它的費用由加州和聯邦政府支付 Medi-Cal 協助某些低收入及資源有限的人士支付醫療費用 它承保聯邦醫療保險不承保的額外服務和藥物 聯邦醫療保險和加州核准了 L.A. Care Cal MediConnect Plan 只要符合下列要求, 您就可以透過我們的計劃獲得聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的服務 : 我們選擇提供該計劃, 而且 聯邦醫療保險和加州均允許我們繼續提供這項計劃 即使將來我們的計劃停止經營, 您獲得聯邦醫療保險和 Medi-Cal 服務的資格不受影響 5

7 第 1 章會員入門 C. 本計劃有哪些優點 現在, 您會從 L.A. Care Cal MediConnect Plan 獲得您所有的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的承保服務, 包括處方藥 您無需額外付費就能參加這項保健計劃 L.A. Care Cal MediConnect Plan 將協助讓您的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的福利搭配得更好而且更適合您 其中一些優點包括 : 您將有一個您協助組成的護理團隊 您的護理團隊可包括您自己 您的看護人 醫生 護士 諮詢顧問或其他醫療護理專業人員 您將會有一位護理經理 這位經理會和您 L.A. Care Cal MediConnect Plan 以及您的護理團隊合作, 協助擬出一項護理計劃 您將可在護理團隊和護理經理的協助下, 為您自己的護理做主 護理團隊和護理經理將會和您一起擬出一項專為滿足您的健康需求而設計的護理計劃 護理團隊將協助協調您需要的服務 這代表的意義如下 : 您的護理團隊會確定您的醫生知道您服用的所有藥物, 以便醫生能確保您服用適當的藥物, 並減輕您對這些藥物可能產生的任何副作用 您的護理團隊會確保您的檢驗結果適當地與您所有的醫生及其他醫療服務提供者分享 D. L.A. Care Cal MediConnect Plan 的服務區是什麼 我們的服務區僅限於加州此縣 : 洛杉磯縣只有住在我們服務區的人士才可以加入 L.A. Care Cal MediConnect Plan 如果您搬出我們的服務區, 您就無法留在本計劃 您將需聯絡您當地縣負責投保資格的員工 : 洛杉磯縣公共社會服務部 (DPSS)( 加州的 Medi-Cal (Medicaid) 計劃 ) 致電 TTY 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 寫信 Los Angeles County Department of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA 網站 6

8 第 1 章會員入門 E. 成為計劃會員需要什麼資格 只要您符合下列條件, 就有資格加入我們的計劃 : 住在我們的服務區, 而且 投保時年滿 21 歲, 而且 同時擁有聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分, 而且 目前符合 Medi-Cal 的資格 您所在的縣可能有其他資格規定 詳情請致電會員服務部 F. 剛加入一項保健計劃時會發生哪些事 剛加入計劃時, 您會在最初 90 天內接受一項健康風險評估 (HRA) 依規定我們必須為您完成一項健康風險評估 我們以這項健康風險評估為基礎, 來制定您的個人護理計劃 (ICP) 健康風險評估主要是一些問題, 用來確立您的醫療 長期服務和支援 (LTSS) 以及行為健康與功能等方面的需求 我們會和您聯繫, 來完成健康風險評估 評估可以透過親自拜訪 電話或郵寄問卷的方式來完成 我們會寄給您更多關於此項健康風險評估的資訊 如果您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的新保戶, 您可以繼續看原來的醫生一段時間 如果您符合下面所有的條件, 您可以在加入本計劃後繼續保有您目前的醫療提供者和服務授權, 聯邦醫療保險的期限至多 6 個月,Medi-Cal 至多 12 個月 : 您本人 您的代表或您的醫療服務提供者直接向我們要求繼續看您目前的醫療服務提供者 按照規定, 除了某些例外, 如果您可以證明與某個主治醫生或專科醫生提供者有現存的關係, 我們必須核准這項請求 我們會審查我們獲得的您的健康資訊, 來判定是否有既存的關係 您也可以向我們提供資訊, 證明您與某位醫療服務提供者有此既存的關係 現存的關係是指您投保 L.A. Care Cal MediConnect Plan 當天之前的 12 個月中, 因為非急診的情況看過一位網絡外主治醫生最少一次或是看過一位專科醫生至少兩次 我們有 30 天的時間回覆您的請求 您還可以要求我們加快做出決定, 我們必須在 15 天內回覆 請求繼續由您目前的醫療服務提供者護理時, 您或您的服務提供者必須提出你們有現存關係的證明文件, 並同意某些條款 這項請求不能用在耐用醫療設備 (DME) 交通接送 其他輔助服務, 或是 Cal MediConnect 不包含服務的提供者 7

9 第 1 章會員入門 延續護理期間結束後, 除非我們和您的網絡外醫生達成協議, 否則您將需要看 L.A. Care Cal MediConnect Plan 網絡內的醫生和其他醫療服務提供者 網絡醫療服務提供者是和本保健計劃有合作關係的提供者 如需更多有關獲得護理的資訊, 請參閱第 3 章第 A 節 G. 什麼是護理計劃 護理計劃是您需要的保健與行為健康服務 長期服務和支援, 以及您將如何獲得這些服務的計劃 您完成健康風險評估後, 您的護理團隊將與您會面, 討論您需要哪些服務, 以及可以考慮哪些服務 您和您的護理團隊將共同擬訂一項護理計劃 您的護理團隊至少每年會和您一起更新您的護理計劃 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan 有每月計劃保費嗎 沒有 I. 關於會員手冊 本會員手冊屬於我們與會員雙方合約的一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認為我們做的某件事違反了這些規定, 您或許可以上訴或質疑我們的行動 如需有關如何上訴的資訊, 請參閱第 9 章第 4 節, 或致電 MEDICARE ( ) 在您於 2014 年 4 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日投保本計劃的各月份, 本合約具有效力 J. 我們提供給您其他哪些資訊 您應該已經收到一張 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員卡 關於如何取得醫療服務提供者和藥房名錄的資訊, 以及承保藥物清單 樣本 樣本 ( 正面 樣本 ) ( 背面 樣本 ) 8

10 第 1 章會員入門 您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員卡在我們的計劃下, 您將會有一張會員卡可同時用於聯邦醫療保險和 Medi-Cal 服務, 包括長期服務和支援 某些行為健康服務及處方藥 您獲得任何服務或領取處方藥時均需出示這張會員卡 這是會員卡樣本, 讓您瞭解會員卡的外觀 : 如果您的 Cal MediConnect 卡毀損 遺失或失竊, 該立刻致電會員服務部, 我們會寄一張新卡給您 您可以在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部 (TTY: ) 只要您是我們的計劃會員, 您就不需要使用您的聯邦醫療保險紅藍白卡或 Medi-Cal 卡來獲得 Cal MediConnect 的服務 請將這些卡妥善存放, 以備日後需要時使用 請記住, 對於可能從縣精神保健計劃 (MHP) 獲得的專科精神健康服務, 您需要用您的 Medi-Cal 卡來取得這些服務 醫療服務提供者和藥房名錄醫療服務提供者和藥房名錄列出 L.A. Care Cal MediConnect Plan 網絡的醫療服務提供者和藥房 只要您是我們的計劃會員, 就必須使用網絡醫療服務提供者來取得承保的服務 您最初加入我們的計劃時會有些例外情況 ( 參閱第 7 頁 ) 您可以在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部 (TTY: ) 索取一份年度醫療服務提供者和藥房名錄 您也可以到 網站查閱醫療服務提供者名錄, 或從該網站下載名錄 會員服務部及網站均可提供有關網絡醫療服務提供者變動的最新資訊 何謂 網絡醫療服務提供者 網絡醫療服務提供者是您身為我們計劃會員可以去看的醫生 護士和其他保健專業人員 網絡醫療服務提供者也包括診所 醫院 護理設施以及在我們的計劃提供保健服務的其他地方 它們還包括長期服務和支援 行為健康服務 居家保健機構 醫療設備供應商以及其他您透過聯邦醫療保險或 Medi-Cal 獲得用品與服務的提供者 網絡醫療服務提供者已經同意接受我們計劃對承保服務的付款為全額付款 居家支援服務 (IHSS) 提供者不是醫療網絡的一部分 您總是可以選擇任何一個居家支援服務提供者 何謂 網絡藥房 網絡藥房是同意幫我們計劃會員配製處方藥的藥房 ( 藥局 ) 您可以使用醫療服務提供者和藥房名錄找到您想使用的網絡藥房 除了緊急情況外, 若要我們的計劃幫助您支付處方藥的費用, 您就必須在我們網絡藥房的其中一家配領處方藥 9

11 第 1 章會員入門 如需更多資訊或欲取得一份醫療服務提供者和藥房名錄, 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 您也可以到 網站查閱醫療服務提供者名錄, 或從該網站下載名錄 會員服務部及網站均可提供有關我們的網絡藥房和醫療服務提供者變動的最新資訊 承保藥物清單本計劃有一份承保藥物清單, 簡稱 藥物清單 該清單說明 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的處方藥有哪些 藥物清單還告訴您藥物是否有任何規定或限制, 例如可以取得的數量是否有上限 如需更多有關這些規定與限制的資訊, 請參閱第 5 章第 C 節 每年, 我們會寄一份藥物清單, 但年度中可能會發生一些變動 如要取得有關哪些是承保藥物的最新資訊, 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 上網瀏覽 或致電 (TTY: ) 福利說明書當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 協助您瞭解及追蹤您的 D 部分處方藥付款情況 這份摘要報告稱為福利說明書 (EOB) 福利說明書說明您在該月已花費的 D 部分處方藥總金額, 以及我們為您每一個 D 部份處方藥已支付的總金額 第 6 章會進一步介紹福利說明書, 並且說明它如何協助您追蹤藥物承保情況 您也可索取福利說明書摘要 欲索取摘要, 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) K. 您如何保持最新的會員記錄 每當您的資訊有變動時請告知我們, 這樣您即能保持最新的會員記錄 計劃的網絡醫療服務提供者和藥房需要有您的正確資訊 他們利用您的會員記錄來瞭解您獲得哪些服務和藥物, 以及您要支付的費用 因此, 請務必協助我們掌握您的最新資訊 如有下列情況, 請告知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼有任何變更 如果其他來自僱主 配偶的僱主或勞工賠償的醫療保險承保範圍有任何變更 如果您提出任何責任理賠, 例如因車禍而提出的理賠 10

12 第 1 章會員入門 如果您在療養院或醫院接受服務 如果您在醫院或急診室接受醫療護理 如果您的看護人或任何負責您的人更換了 如果您參加臨床研究 如果上述資訊有任何變更, 請致電會員服務部告知我們, 電話 (TTY: ) 您亦可利用我們的會員網站, 提出更新這些資訊的請求 我們對您的個人健康資訊保密嗎 是的 州與聯邦法律規定我們必須對您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們會保護您的健康資訊 如需有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細說明, 請參閱我們的 隱私權聲明通知 (NOPP) 11

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14 第 2 章重要的電話號碼與資源

15 第 2 章重要的電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 針對下述事項聯絡會員服務部 : 關於計劃的問題 關於理賠 收費或會員卡的問題 關於您醫療護理的承保決定 關於您醫療護理的上訴 關於您醫療護理的申訴 關於您藥物的承保決定 關於您藥物的上訴 關於您藥物的申訴 您已支付醫療護理或藥物費用的付款 B. 如何聯絡您的護理經理 針對下述事項聯絡您的護理經理 關於您醫療護理的問題 關於取得行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務的問題 關於交通接送的問題 關於長期服務和支援 (LTSS) 的問題 C. 如何聯絡護士諮詢專線 針對下述事項聯絡護士諮詢專線 : 關於您醫療護理的問題 D. 如何聯絡行為健康危機專線 針對下述事項聯絡行為健康危機專線 : 關於行為健康和物質濫用服務的問題 E. 如何聯絡健康保險諮詢與提倡計劃 (HICAP)...20 針對下述事項聯絡 HICAP:...20 關於您的 Cal MediConnect 計劃的問題

16 第 2 章重要的電話號碼與資源 F. 如何聯絡以受益人和家庭為中心的護理改善組織 (BFCC-QIO)...20 針對下述事項聯絡 Livanta: 關於您醫療護理的問題 G. 如何聯絡聯邦醫療保險 H. 如何聯絡 Medi-Cal 醫療護理選項...22 I. 如何聯絡 Cal MediConnect 申訴專員計劃...22 J. 如何聯絡縣社會服務處...23 K. 如何聯絡您的縣專科精神健康計劃...23 針對下述事項聯絡縣專科精神健康計劃 :...24 關於縣提供的精神專科健康服務的問題...24 L. 如何聯絡加州管理式保健部...24 M. 其他資源...24 洛杉磯縣公共衛生部 / 物質濫用預防與控制...24 如何聯絡康復部...24 如何聯絡獨立生活中心 (ILCs)

17 第 2 章重要的電話號碼與資源 A. 如何聯絡 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部 致電 TTY 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內 我們為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特殊電話設備才能撥打該專線 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內皆可撥打 傳真 寫信 L.A. Care Cal MediConnect Plan 1055 W. 7th Street Los Angeles, CA 網站 針對下述事項聯絡會員服務部 : 關於計劃的問題 關於理賠 收費或會員卡的問題 關於您醫療護理的承保決定 您醫療護理的承保決定是一項關於下述事項的決定 : 您的福利和承保的服務, 或是 我們將為您的保健服務給付的金額 如果您對於醫療護理的承保決定有疑問, 請來電與我們聯絡 如要進一步瞭解承保決定, 請參閱第 9 章第 4 節 關於您醫療護理的上訴 如果您認為我們做出錯誤的決定, 上訴是一種正式方式, 要求我們審核對您所做的承保決定並加以更改 如要進一步瞭解如何提出上訴, 請參閱第 9 章第 4 節 關於您醫療護理的申訴 您可以針對我們或任何醫療服務提供者 ( 包括非網絡或網絡醫療服務提供者 ) 提出申訴 網絡醫療服務提供者是和本保健計劃有合作關係的提供者 您也可以向以受益人和家庭為中心的護理改善組織提出有關從我們這裡得到的護理品質的申訴 ( 請參閱下面的 F 一節 ) 您可以打電話給我們, 解釋您的申訴理由 請致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 如果您的申訴是關於對您醫療護理的一項承保決定, 您可以提出上訴 ( 參閱上一節 ) 16

18 第 2 章重要的電話號碼與資源 您可以向聯邦醫療保險投訴您對 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的不滿 您可以使用線上的申訴表格, 您也可以致電 MEDICARE ( ) 請求協助 您可以致電 , 向 Cal MediConnect 申訴專員計劃提出您對 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的申訴 如要進一步瞭解如何提出關於您醫療護理的上訴, 請參閱第 9 章第 3 節 關於您藥物的承保決定 您藥物的承保決定是一項關於下述事項的決定 : 您的福利和承保的藥物, 或是 我們將為您的藥物給付的金額 這包括您的 D 部分藥物 Medi-Cal 處方藥以及 Medi-Cal 非處方藥 ( 成藥 ) 如要進一步瞭解關於您處方藥的承保決定, 請參閱第 9 章第 5 節 關於您藥物的上訴 上訴是一種要求我們變更承保決定的方式 如果您想對一項承保決定提出上訴, 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, Medi-Cal 的藥物在藥物清單中會以星號 (*) 標註 如要進一步瞭解如何提出關於您處方藥的上訴, 請參閱第 9 章第 6 節 關於您藥物的申訴 您可以針對我們或任何藥房提出申訴 這包括對您處方藥的申訴 如果您的申訴是關於對您處方藥的一項承保決定, 您可以提出上訴 ( 參閱上一節 ) 您可以向聯邦醫療保險投訴您對 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的不滿 您可以使用線上的申訴表格, 您也可以致電 MEDICARE ( ) 請求協助 如要進一步瞭解如何提出關於您處方藥的申訴, 請參閱第 9 章第 6 節 您已支付醫療護理或藥物費用的付款 如要進一步瞭解如何要求我們向您償付費用或支付您收到的帳單, 請參閱第 7 章 A 節 如果您要求我們支付帳單而我們拒絕其中任何部份, 您可以對我們的決定提出上訴 有關上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章第 4 節 17

19 第 2 章重要的電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的護理經理 L.A. Care Cal MediConnect Plan 護理經理是一個您的主要聯絡人 這個人協助管理您所有的醫療服務提供者和服務, 並確保您獲得所需的服務 會員可以撥打下列電話號碼連絡護理管理部, 要求護理經理協助處理他們的健康問題 會員可撥打下列免費電話號碼來要求更換他們的護理經理 致電 TTY 寫信網站 這是免費電話 服務時間為週一到週五上午 8 點到下午 5 點 ( 假日除外 ) 我們為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 服務時間為週一到週五上午 8 點到下午 5 點 ( 假日除外 ) L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Care Management Dept W. 7th Street Los Angeles, CA 針對下述事項聯絡您的護理經理 關於您醫療護理的問題 關於取得行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務的問題 關於交通接送的問題 關於長期服務和支援 (LTSS) 的問題 LTSS 包括居家支援服務 (IHSS) 社區性成人服務 (CBAS) 多重耆老服務計劃 (MSSP) 以及護理設施 (NF) 欲符合參加各項計劃的資格, 須符合某些資格要求 如需資格要求的額外資訊, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: ) 有時您可以得到日常保健和生活需求的協助 您可能可以取得這些服務 : 居家支援服務 (IHSS), 社區性成人服務 (CBAS), 多重耆老服務計劃 (MSSP), 專業護理, 物理治療, 職業治療, 語言治療, 醫療社會服務, 以及 居家保健 18

20 第 2 章重要的電話號碼與資源 C. 如何聯絡護士諮詢專線 致電 TTY 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內皆可撥打 我們為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特殊電話設備才能撥打該專線 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內皆可撥打 針對下述事項聯絡護士諮詢專線 : 關於您醫療護理的問題 作為 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員, 您可以在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電專業護士團隊 護士會回答您的醫療護理問題, 以便您照顧自己或家人 護士會以您的母語來提供協助, 您不需繳交任何費用 D. 如何聯絡行為健康危機專線 致電 TTY 這是免費電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內皆可撥打 我們為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特殊電話設備才能撥打該專線 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內皆可撥打 針對下述事項聯絡行為健康危機專線 : 關於行為健康和物質濫用服務的問題 精神健康服務包括住院服務和門診服務, 例如精神病藥物監控 個人與團體治療 心理測驗等等 物質濫用服務包括急性住院戒毒與門診服務, 例如居住式門診戒癮計劃 密集門診治療 合格臨床醫生提供的個人與團體諮詢等等 如有關於您所在縣精神專科健康服務的問題, 請到第 23 頁 19

21 第 2 章重要的電話號碼與資源 E. 如何聯絡健康保險諮詢與提倡計劃 (HICAP) 健康保險諮詢與提倡計劃 (HICAP) 向有聯邦醫療保險的人免費提供健康保險諮詢服務 HICAP 顧問能夠回答您的問題, 並協助您瞭解該怎麼處理您的問題 HICAP 在每個縣均設有受過訓練的顧問, 而且服務是免費的 HICAP 與所有保險公司或保健計劃均無任何關聯 致電 或 週一到週五上午 8:30 到下午 4:30 TTY 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 寫信 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 520 South Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 網站 針對下述事項聯絡 HICAP: 關於您的 Cal MediConnect 計劃的問題 HICAP 顧問會 : 協助您瞭解您的權利, 協助您瞭解您的計劃選項, 回答您有關改換到一項新計劃的問題, 協助您提出有關醫療護理或治療的申訴, 以及 協助您解決帳單問題 F. 如何聯絡以受益人和家庭為中心的護理改善組織 (QIO) 本州有一個稱為 Livanta 的組織 這個由醫生及其他醫療護理專業人員組成的團體協助改善享有聯邦醫療保險人士的護理品質 Livanta 與本計劃並無任何關聯 致電 TTY 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 寫信 Livanta! BFCC-QIO Program! 9090 Junction Drive, Suite 10! Annapolis Junction, MD 20701! 傳真上訴 : 所有其他審核 :

22 第 2 章重要的電話號碼與資源 針對下述事項聯絡 Livanta: 關於您醫療護理的問題如果發生下列情況, 您可以針對自己所接受的護理提出申訴 : 您對護理的品質有疑問, 您認為您的住院過早結束, 或是 您認為您的居家保健 專業護理設施護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務過早結束 G. 如何聯絡聯邦醫療保險 聯邦醫療保險是為 65 歲或以上者 部份 65 歲以下具有特定殘障者及末期腎病患者 ( 需洗腎或進行腎臟移植的永久性腎衰竭病患 ) 提供的聯邦健康保險計劃 負責聯邦醫療保險的聯邦機構是聯邦醫療保險及醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 或 CMS 致電 MEDICARE ( ) 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休 TTY 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 網站 這是聯邦醫療保險的正式政府網站 此網站提供最新的聯邦醫療保險相關資訊 同時, 網站中亦提供有關醫院 療養院 醫生 居家保健機構及洗腎設施的相關資訊 網站內包含可直接使用電腦列印的手冊, 您也可以尋找您所在州的聯邦醫療保險聯絡資訊, 方法是選取網站上的 Help & Resources ( 協助與資源 ), 然後點選 Phone numbers & websites ( 電話號碼與網站 ) 聯邦醫療保險網站提供下列工具來協助您尋找您所在地區的計劃 : Medicare Plan Finder( 聯邦醫療保險計劃尋找器 ): 提供有關您所在地區的聯邦醫療保險處方藥計劃 健康計劃和 Medigap( 聯邦醫療保險附加保險 ) 保單的個人化資訊 選取 Find health & drug plans ( 尋找保健與藥物計劃 ) 若您沒有電腦, 您當地的圖書館或老年中心或許可協助您使用其電腦造訪本網站 或者, 您可以打電話給聯邦醫療保險, 告知他們您需要的資訊 他們會在網站中找到並印出該資訊, 然後郵寄給您 21

23 第 2 章重要的電話號碼與資源 H.如何聯絡 Medi-Cal 醫療護理選項 如果您有關於選擇一項 Cal MediConnect 計劃的問題或其他投保問題,Medi-Cal 醫療護理選項可以幫助您 致電 Health Care Options 代表服務時間為週一到週五上午 8 點到下午 5 點 TTY 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 寫信 網站 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA I. 如何聯絡 Cal MediConnect 申訴專員計劃 Cal MediConnect 申訴專員計劃能協助有關服務或帳單問題 他們能夠回答您的問題, 協助您瞭解該怎麼處理您的問題 該服務是免費的 Cal MediConnect 申訴專員計劃與本計劃 任何保險公司或保健計劃均無關聯 致電 這是免費電話 週一到週五上午 9:00 到下午 5:00 這個電話號碼從 2014 年 4 月 1 日起生效 TTY 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 寫信 Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA 網站 22

24 第 2 章重要的電話號碼與資源 J. 如何聯絡縣社會服務處 如果您需要協助申請居家支援服務 (IHSS) 福利, 請聯絡您當地的縣社會服務部 致電總機 : IHSS 申請專線 : 區辦公室 : 01 區 Chatsworth: 區 Pomona: 區 Lancaster: 區 Metro: 區 Burbank: 區 El Monte: 區 Rancho Dominguez: 區 Hawthorne: 這是免費電話 週一到週五上午 8 點到下午 5 點 寫信 01 區 Chatsworth: Plummer St., Chatsworth, CA 網站 19 區 Pomona: 360 E. Mission Blvd., Pomona, CA 區 - Lancaster: 335-C East Ave. K-6, Lancaster, CA 區 Metro: 2707 S. Grand Ave., Los Angeles, CA 區 Burbank: 3307 N. Glenoaks Blvd., Burbank, CA 區 El Monte: 3400 Aerojet Ave., El Monte, CA 區 Rancho Dominguez: D Santa Fe Ave., Rancho Dominguez, CA 區 Hawthorne: S. Hawthorne Blvd., Hawthorne, CA K. 如何聯絡您的縣專科精神健康計劃 如果您符合醫療必要性的標準, 您可以透過縣精神保健計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 精神專科健康服務 致電 TTY 這是免費電話 一週七天 每天 24 小時無休 我們為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 這是免費電話 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特殊電話設備才能撥打該專線 一週七天 每天 24 小時無休 23

25 第 2 章重要的電話號碼與資源 針對下述事項聯絡縣專科精神健康計劃 : 關於縣提供的精神專科健康服務的問題精神專科健康服務包括門診精神健康服務 日間密集治療 處置和穩定 目標案例管理 成人入住治療以及居住式危機治療 L. 如何聯絡加州管理式保健部 加州管理式保健部 (DMHC) 負責規管保健計劃 DMHC 協助中心能幫助您處理向您的保健計劃提出對 Medi-Cal 服務的上訴與申訴 : 致電 DMHC 代表服務時間為週一至週五上午 8 點到下午 6 點 TTY 這個專線是專門提供給聽力或說話有問題的人士使用 您必須有特別的電話設備才能撥打這個專線 寫信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 M. 其他資源 洛杉磯縣公共衛生部 / 物質濫用預防與控制額外的物質濫用治療可透過洛杉磯縣公共衛生部 / 物質濫用預防與控制部門取得 這套福利包括日間護理康復 門診個人與團體諮詢以及產前及產後入住服務 洽詢我們的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 行為健康危機專線 : (TTY: ) 以獲得轉介 如何聯絡康復部康復部協助殘障人士就業, 提供他們職業復建 訓練和就業安排等服務 致電 TTY 寫信 Department of Rehabilitation P.O. Box Sacramento, CA 網站 24

26 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡獨立生活中心 (ILCs) 獨立生活中心是向殘障人士提供服務的組織, 使他們能夠在自己的社區內獨立生活和工作 服務內容包括照料人員轉介 權益維護 同儕諮詢以及房屋和交通的相關資訊 洛杉磯縣內七個獨立生活中心如下 : 積極獨立自由生活社區 (Communities Actively Living Independent and Free, CALIF) 致電 TTY 傳真 寫信 634 South Spring Street, 2nd Floor Los Angeles, CA 網站 殘障人士資源中心 (Disabled Resource Center, DRC) 致電 TTY 傳真 寫信 2750 E. Spring Street, Ste #100 Long Beach, CA 網站 南加州獨立生活中心 (Independent Living Center of Southern California, ILCSC) 致電 或 TTY 電子郵件 ilcsc@ilcsc.org 寫信 Gilmore Street, #101 Van Nuys, CA 網站 獨立生活服務中心 (Service Center for Independent Living, SCIL) 致電 ;Claremont 辦公室 : ;West Covina 辦公室 : TTY 寫信 SCIL Claremont Office 107 S Spring Street Claremont, CA 91711; 或 網站 SCIL West Covina Office 1520 W Cameron Ave Ste. 160 West Covina, CA

27 第 2 章重要的電話號碼與資源 南加州獨立生活復健服務 (Southern California Rehabilitation Services for Independent Living, SCRS-IL) 致電 TTY 傳真 寫信 網站 7830 Quill Drive, Ste. D Downey, CA 獨立生活西城中心 (Westside Center for Independent Living, WCIL) Mar Vista 中心 致電 WCIL (9245) 寫信 Venice Boulevard Los Angeles, CA 網站 如何聯絡區域中心 (Regional Centers) 區域中心向心智發展殘障的個人和他們的家庭提供計劃並協調服務 這些殘障包括腦性麻痺 自閉症 智能障礙和癲癇 加州有 21 個區域中心, 州內有超過 40 個辦公室向有發展殘障的個人以及其家庭提供服務 如要取得這本區域中心名錄, 請到下列網站 致電 TTY 寫信 th Street P.O. Box Sacramento, CA 網站 如何聯絡個人協助服務委員會 (PASC) 個人協助服務委員會是洛杉磯縣負責居家支援服務 (IHSS) 的公共機構 個人協助服務委員會提供服務, 以增進所有接受及提供居家支援服務者的生活品質, 服務內容包括協助尋找居家護理人員 臨時居家護理人員協助, 以及居家支援服務接受者和居家護理人員的訓練機會 致電 TTY 傳真 網站 26

28 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡區域老人機構 (Area Agency on Aging, AAA) 區域老人機構 (AAAs) 向老年人提供各式服務, 內容包括居家型與社區型服務 住宅 送餐到府 短期護理 聯邦醫療保險 /Medi-Cal 諮詢 稅務協助 交通接送 電話關切 個案管理 成人日間護理 法律協助以及其他長期護理服務 洛杉磯縣區域老人機構 致電 寫信 3175 West 6th Street Los Angeles, CA 電子郵件 Info@CSS.lacounty.gov 網站 css.lacounty.gov/ 洛杉磯市老年人部設有自己的區域老人機構, 向居住在洛杉磯市郵遞區號內的居民提供服務 致電 或 傳真 寫信 221 N. Figueroa St., Ste. 180 Los Angeles, CA 電子郵件 age.webinfo@lacity.org 網站 27

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30 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務

31 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 目錄 A. 關於 服務 承保服務 醫療服務提供者 和 網絡醫療服務提供者 B. 取得計劃承保之健康護理 行為健康和長期服務和支援的規定 C. 您的護理經理 D. 獲得主治醫生 專科醫生 其他網絡醫療服務提供者以及網絡外醫療服務提供者的護理服務...34 獲得主治醫生的護理服務...34 如何獲得專科醫生及其他網絡醫療服務提供者的護理服務...36 網絡醫療服務提供者退出本計劃時該怎麼辦...36 如何獲得網絡外醫療服務提供者的護理服務...37 E. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) F. 如何獲得行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務 透過洛杉磯縣精神健康部與公共衛生部 / 物質濫用預防與控制部提供 但不由 L.A. Care Cal MediConnect Plan 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些...38 G. 如何獲得交通接送服務 H. 發生緊急醫療狀況或急需護理時, 如何獲得承保服務 發生緊急醫療狀況時獲得護理...39 獲得急需的護理...40 I. 收到本計劃承保服務的全額費用帳單時該如何處理 如果服務不受本計劃承保, 您該怎麼辦...41 J. 您接受臨床研究期間的健康護理服務如何承保 什麼是臨床研究...42 在您參與臨床研究期間由誰負責支付款項...42 瞭解詳情

32 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 K. 您在宗教性非醫療性質的保健護理機構期間, 健康護理服務如何承保 什麼是宗教性非醫療性質的保健護理機構...43 本計劃承保哪些由宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理...43 L. 擁有耐用醫療設備的規定...44 支付本計劃訂定的耐用醫療設備費用達特定次數後, 是否可擁有該耐用醫療設備 如果轉投保聯邦醫療保險, 會怎麼認定您已支付的耐用醫療設備費用

33 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 A. 關於 服務 承保服務 醫療服務提供者 和 網絡醫療服務提供者 服務是健康護理 長期服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥 設備及其他服務 承保服務是本計劃支付費用的這些服務 承保的健康護理 行為健康和長期服務和支援項目列在第 4 章 D 節的福利表中 醫療服務提供者是醫生 護士和其他向您提供服務和護理的人員 醫療服務提供者一詞也指醫院 居家保健機構 診所和其他提供您健康護理服務 行為健康服務 醫療設備以及某些長期服務和支援的地點 網絡醫療服務提供者是和本保健計劃有合作關係的提供者 這些醫療服務提供者已同意接受我們的付款作為全額付款 請注意 : 居家支援服務 (IHSS) 提供者不是醫療網絡的一部分 您可以選擇任何人當您的 IHSS 提供者 B. 取得計劃承保之健康護理 行為健康和長期服務與支援的規定 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保聯邦醫療保險和 Medi-Cal 承保的所有服務 這包括行為健康 長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥 如果您遵守計劃的規定,L.A. Care Cal MediConnect Plan 通常會支付健康護理服務 行為健康服務以及您獲得的長期服務和支援 會承保 : 您獲得的護理必須是一項計劃福利 也就是說, 它必須包含在計劃的福利表中 ( 福利表列在本手冊第 4 章 D 節 ) 該護理必須被判定為必要的 我們所謂的必要是指您需要服務來預防 診斷或治療您的病況或維持您目前的健康狀況 這包括提供使您免於住院或住進療養院的護理 它還包括符合公認醫療行為標準的服務 用品或藥物 取得醫療服務時, 您必須由網絡內的主治醫生 (PCP) 下達護理醫囑或告訴您去看另一位醫生 作為計劃會員, 您必須選擇一位網絡醫療服務提供者作為您的 PCP 在多數情況下, 您必須事先經過您的網絡內主治醫生核准, 才能使用計劃網絡內的其他醫療服務提供者 這稱為轉診 如要進一步瞭解轉診, 請參閱第 36 頁 如因急診護理或急需護理或去看婦科醫生, 這些情況不需您的主治醫生轉診 您可以不需您主治醫生轉診而獲得其他種類的護理 如要進一步瞭解這項規定, 請參閱第 35 頁 如要進一步瞭解如何選擇 PCP, 請參閱第 34 頁 32

34 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 您必須從網絡醫療服務提供者取得護理 一般而言, 計劃不會承保與本保健計劃沒有合作關係的醫療服務提供者所提供的護理 這項規定不適用於下列情況 : 計劃承保由網絡外醫療服務提供者所提供的急診或急需護理 如要進一步瞭解和查閱急診或急需護理的涵義, 請看第 頁 如果您需要的護理是我們的計劃和我們的網絡醫療服務提供者無法給予的, 只要有 L.A. Care Cal MediConnect Plan 適當的授權, 就可以從網絡外醫療服務提供者獲得護理 尋求護理之前必須先取得授權 取得後, 我們會承保護理服務, 您無需支付費用 如要瞭解如何取得去看網絡外醫療服務提供者的核准, 請參閱第 37 頁 當您暫時離開計劃服務區時, 計劃會承保洗腎服務 您可以在聯邦醫療保險認證的洗腎機構得到這項服務 您剛加入計劃時, 可以向我們請求繼續看您目前的醫療服務提供者 按照規定, 除了某些例外, 如果您可以證明與醫療服務提供者有現存的關係, 我們必須核准這項請求 ( 請參閱第 1 章第 7 頁 ) 如果您的請求獲准, 您可以繼續看您目前看的醫療服務提供者, 如為聯邦醫療保險承保的服務至多可繼續 6 個月,Medi-Cal 承保的服務則至多繼續 12 個月 這段期間中, 我們的護理經理會與您聯絡, 協助您尋找我們網絡中的醫療服務提供者 聯邦醫療保險服務的最初 6 個月 Medi-Cal 服務 12 個月過後, 如果您繼續去看網絡外醫療服務提供者, 我們將不再承保您的護理 您從醫療服務提供者獲得的服務具有護理持續性 如果您正在接受輔助醫療服務提供者 ( 例如聯邦醫療保險或 Medi-Cal 的耐用醫療設備 醫療用品或大小便失禁用品等等 ) 的服務,L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能會將您轉至一位網絡內醫療服務提供者 例如, 如果您目前接受某位醫生的治療, 您可以要求繼續在該醫生處就醫直到治療完成為止 如果您目前從某個未與計劃簽約的輔助醫療服務提供者取得大小便失禁用品,L.A. Care Cal MediConnect Plan 的個案經理可能會和您聯絡, 將您的服務轉移給與我們簽約的醫療服務提供者 C. 您的護理經理 什麼是護理經理 L.A. Care Cal MediConnect Plan 護理經理是一個您的主要聯絡人 這個人協助管理您所有的醫療服務提供者和服務, 確保您獲得所需的服務 會員如何聯絡自己的護理經理 致電 (TTY: ), 週一到週五上午 8 點到下午 5 點, 假日除外 會員如何更換自己的護理經理 撥打以上列出的電話號碼或致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 33

35 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 D. 獲得主治醫生 專科醫生 其他網絡醫療服務提供者以及網絡外醫療服務提供者的護理服務 獲得主治醫生的護理服務您必須選擇一位主治醫生 (PCP), 負責提供及監督您的護理 什麼是 PCP,PCP 為您做什麼 當您成為本計劃的會員時, 您必須選擇一位網絡醫療服務提供者作為您的主治醫生 (PCP) 您的 PCP 可以是符合州的要求 而且受過訓練能向您提供基本醫療護理的內科醫生 家庭醫生 全科醫生 小兒科醫生或是婦產科醫生 您將從您的 PCP 獲得例行性或基本護理服務 您的 PCP 也會協調您作為本計劃會員可享有的其他承保服務 例如, 若要由專科醫生為您看診, 您通常需先取得 PCP 的核准 ( 稱為取得去看專科醫生的 轉診單 ) 轉診或護理協調的範例包括 : X 光 化驗 治療 專科醫生提供的護理服務 住院 後續護理 聯邦核准健康中心 (FQHC) 是一個可以作為您 PCP 的診所 FQHC 從聯邦政府獲得經費, 因為它們位於健康護理服務不多的地區 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 查詢與 L.A. Care Cal MediConnect Plan 合作之 FQHC 的名稱與地址, 或查閱醫療服務提供者名錄 協調 您的服務包括向其他計劃醫療服務提供者諮詢有關您的護理事宜 若您需要特定類型的承保服務或用品, 您必須事先取得 PCP 的核准 ( 例如給您轉診單去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 將需取得我們的事先授權 ( 事先核准 ) 由於您的 PCP 會提供並協調您的醫療護理事宜, 因此您應將過去所有的就醫記錄寄到您 PCP 的辦公室 如何選擇 PCP 您可以從我們網絡中任何一位接受新會員的醫療服務提供者獲得服務 首先, 您需要選擇一位主治醫生 您可以找專科醫生擔任您的 PCP 專科醫生是指針對特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 您可以選擇專科醫生做為您的主治醫生, 如果該醫生是列在醫療服務提供者名錄中的一位主治醫生 選擇下列人選做為 PCP: 您現在看的醫生, 或是 您信任的人推薦的醫生, 或是 34

36 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 看診的地方對您來說很方便的醫生 如果您希望獲得協助選擇 PCP, 請在一週七天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 這是免費電話 或上網 如果您想瞭解我們是否會支付您想要或需要的任何醫療服務或護理, 請在接受服務或護理之前致電會員服務部洽詢 更換 PCP 您隨時可因任何理由更換 PCP 另外, 您的 PCP 可能退出我們的計劃網絡 如果您的 PCP 離開我們的計劃網絡, 我們可以協助您在我們的計劃網絡中找到一位新的 PCP 您可以隨時在網絡內更換醫療服務提供者 如果您已經去看一位網絡醫療服務提供者, 您不必繼續去看同樣的醫療服務提供者 對於有些醫療服務提供者, 您可能需要您的 PCP 轉診 如果您在當月 20 日之前向我們提出要求, 您的 PCP 變更將在下個月的第一天生效 若要更換您的 PCP, 請致電會員服務部 來電時, 請務必告訴會員服務部您目前是否正在接受專科醫生的診療, 或是正在接受需 PCP 核准的其他承保服務 ( 例如居家保健服務及耐用醫療設備 ) 會員服務部會協助確保您在更換 PCP 後, 仍能繼續獲得專科護理及其他服務 會員服務部也會確認您想更換的 PCP 是否接受新病患 會員服務部會變更您的會員紀錄, 顯示新的 PCP 姓名, 並會告訴您新的 PCP 變更何時生效 會員服務部也會寄新的會員卡給您, 卡片上註明新 PCP 的姓名與電話 不需事先取得 PCP 核准即可獲得的服務 多數情況下, 您需要 PCP 先核准後才能去看其他的醫療服務提供者 這項核准稱為轉診 以下這些服務不需事先取得 PCP 核准就可以進行 : 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務 網絡醫療服務提供者提供的急需護理 當您無法前往網絡醫療服務提供者 ( 例如當您在計劃的服務區外 ) 時, 由網絡外醫療服務提供者所提供的急需護理 當您在計劃的服務區外接受經聯邦醫療保險認證的洗腎機構提供的洗腎服務 ( 請在您離開服務區前先通知會員服務部, 以便我們協助您獲取服務區外的洗腎服務 ) 流感疫苗注射 B 型肝炎疫苗和肺炎疫苗, 只要您是從網絡醫療服務提供者接受服務即可 例行女性保健護理和家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 只要您是從網絡醫療服務提供者接受服務即可 此外, 如果您有資格獲得印第安健康醫療服務提供者的服務, 您可以去看這些醫療服務提供者而不需要轉診 35

37 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 如何獲得專科醫生及其他網絡醫療服務提供者的護理服務專科醫生是指針對特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 專科醫生分為許多種, 以下舉例說明 : 腫瘤科醫生專長是護理癌症病患 心臟科醫生專長是護理心臟病病患 骨科醫生專長是護理有骨骼 關節或肌肉問題的病患 當您的 PCP 認為您需要專科治療時, 他 / 她會給您轉診單 ( 事先核准 ) 去看一位網絡專科醫生或是其他某些醫療服務提供者 針對某些類型的轉診, 您的 PCP 可能需要事先取得您的醫療團體或本計劃的核准 ( 稱為 事先授權 ) 去看網絡專科醫生或其他特定醫療服務提供者之前, 請務必取得您 PCP 提供的轉診單 ( 事先核准 )( 此規定有一些例外情況, 包括上一節所述的例行女性保健護理 ) 如果您在接受專科醫生的服務之前未取得轉診單 ( 事先核准 ), 您可能必須自費看診 如果專科醫生希望您回診接受更多護理, 請先確認您初次就診時由 PCP 提供的轉診單 ( 事先核准 ) 亦承保在同一位專科醫生處多次複診 如您想請特定專科醫生看診, 請先確認您的 PCP 是否可以將病患轉診給這些專科醫生 如需有關哪些服務需要事先授權的資訊, 請參閱第 4 章 D 節 網絡醫療服務提供者退出本計劃時該怎麼辦 您使用的網絡醫療服務提供者也許會退出本計劃 若發生這種情況, 您會收到我們的來信, 而且您必須更換至另一名參與本計劃的醫療服務提供者 會員服務部可協助您尋找及選擇另一名醫療服務提供者 有時候, 當一位醫生退出計劃時,L.A. Care Cal MediConnect Plan 會幫助受到該終止 ( 醫療服務提供者退出計劃 ) 影響的會員繼續接受該終止醫生的醫療護理, 直到治療結束或完成為止 為了使 L.A. Care Cal MediConnect Plan 做出這些安排, 醫療狀況必須符合特定標準 ( 規則 ), 醫生必須願意繼續為會員看診, 而且必須願意接受 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的報銷費率 ( 付款 ) 詳情請致電會員服務部 有時 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會停止和某位醫生或某家醫院合作 如果是這樣, 我們將盡快通知您 您可以要求繼續去看您的醫生 ( 包括專科醫生和醫院 ), 只要該醫生同意在下列期間治療您以下病症 : 急性病況 ( 持續時間短暫的嚴重突發病況, 例如心臟病發作 肺炎或盲腸炎 ) 病況持續期間 嚴重慢性 ( 長期 ) 病況完成一個療程以及安排安全交接給另一個醫療服務提供者所需要的時間 懷孕 懷孕期間和產後護理 ( 生產後的 6 週 ) 末期疾病 / 病況疾病 / 病況期間 L.A. Care Cal MediConnect Plan 授權進行的手術或其他程序, 作為文件載明之療程的一部分 治療原本訂在醫生或醫院停止與 L.A. Care Cal MediConnect Plan 合作後的 180 天內, 或在您開始獲得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保後的 180 天內 36

38 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 如何獲得網絡外醫療服務提供者的護理服務當認定一項醫療服務具有醫療必要性以確保護理的持續性, 但是本網絡沒有這種醫療服務提供者時, L.A. Care Cal MediConnect Plan 的醫療管理部或會員的加盟醫生團體 (Participating Physician Group,PPG) 會尋找適當的網絡外醫療服務提供者 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的醫療服務提供者網絡運作簽約部或 PPG 醫療服務提供者網絡簽約部會與找出的網絡外醫療服務提供者簽定一份諒解備忘錄 (Memorandum of Understanding,MOU) 請注意 : 如果您去網絡外醫療服務提供者求診, 該提供者必須符合參加聯邦醫療保險和 ( 或 )Medi-Cal 的資格 我們無法付款給不符合參加聯邦醫療保險和 ( 或 )Medi-Cal 資格的醫療服務提供者 如果您去看不符合參加聯邦醫療保險資格的醫療服務提供者, 您必須為您得到的服務支付全額費用 如果醫療服務提供者不符合聯邦醫療保險的參加資格, 他們必須告知您 E. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) 長期服務和支援 (LTSS) 包括社區性成人服務 (CBAS) 居家支援服務 (IHSS) 多重耆老服務計劃 (MSSP) 以及護理設施 (NF) 這些服務可能在您家裡 社區或在某個設施提供 以下是不同類型的 LTSS 說明 : 社區性成人服務 (CBAS): 以設施為據點的門診式服務計劃, 提供專業護理 社會服務 治療 個人護理 家人 / 看護人的訓練和支援 營養服務 交通接送以及其他服務, 如果您符合適用的資格標準 居家支援服務 (IHSS): 如果您無人協助就無法安全待在家裡, 這項計劃能讓您選擇您的居家護理提供者 符合獲得 IHSS 的條件為 : 老年人 失明或殘障, 而且在多數情況下收入低於符合社會安全補助金 / 州補助金計劃資格的收入標準 多重耆老服務計劃 (MSSP): 一項加州特有的計劃, 向符合 Medi-Cal 參加資格的年滿 65 歲殘障人士提供居家與社區型服務 (HCBS), 作為安置於療養院的替代方案 護理設施 (NF): 向無法安全住在家裡但不需住院的人提供護理服務的設施 您的護理經理會協助您瞭解每一項計劃 如要進一步瞭解這些計劃, 請致電會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 37

39 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 F. 如何獲得行為健康 ( 精神健康和物質濫用 ) 服務 您將可以取得由聯邦醫療保險和 Medi-Cal 承保 醫療上必要的行為健康服務 L.A. Care Cal MediConnect Plan 提供聯邦醫療保險承保的行為健康服務 Medi-Cal 承保的行為健康服務不由 L.A. Care Cal MediConnect Plan 提供, 但符合資格的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員將可透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 取得這些服務 透過洛杉磯縣精神健康部與公共衛生部 / 物質濫用預防與控制部提供 但不由 L.A. Care Cal MediConnect Plan 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 如果您符合 Medi-Cal 精神專科健康服務醫療必要性的標準, 您可以透過縣精神保健計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 精神專科健康服務 洛杉磯縣精神健康部提供的 Medi-Cal 精神專科健康服務包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 附帶以及計劃開發 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間復健 危機處理 危機穩定 成人入住治療服務 居住式危機治療服務 精神病健康設施服務 精神病住院服務 目標個案管理 如果您符合 Medi-Cal 戒毒醫療必要性的標準, 您可以透過洛杉磯縣公共衛生部 / 物質濫用預防與控制部 (DPH/SAPC) 獲得 Medi-Cal 戒毒服務 由洛杉磯縣 DPH/SAPC 提供的 Medi-Cal 戒毒服務包括 : 密集門診治療服務 入住治療服務 門診戒毒服務 尼古丁治療服務 依賴鴉片的納曲酮戒毒服務 除了上面列的 Medi-Cal 戒毒服務外, 如果您符合醫療必要性的標準, 您可能獲得自願參加的住院戒毒服務 行為健康服務不需事先授權 如果您符合洛杉磯縣 DMH 的精神專科健康服務及 ( 或 ) 洛杉磯縣 DPH/ SAPC 的 Medi-Cal 戒毒服務的醫療必要性標準,L.A. Care Cal MediConnect Plan 就會與相關機構整合協調您的護理事宜 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會繼續確保您的主治醫生和行為健康服務提供者之間的護理計劃整合 38

40 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 G. 如何獲得交通接送服務 急診交通接送 急診交通接送是當會員認為有必要終止或減緩突發重病或症狀 或需立即接受診斷與治療的受傷或病況時向會員提供的服務 在緊急醫療情況下, 會員認為醫療上有必要而透過 911 緊急醫療救護系統獲得的急診交通接送 ( 救護車 ) 或救護運輸服務將會被承保 非急診交通接送 如果您需要非醫療急診交通接送並符合這項福利的資格, 請致電會員服務部以瞭解詳情 H. 發生緊急醫療狀況或急需護理時, 如何獲得承保服務 發生緊急醫療狀況時獲得護理什麼是緊急醫療狀況 緊急醫療狀況是一種伴隨著像是劇痛或重傷等症狀的醫療病況 病況嚴重到如果沒有立即就醫, 您或任何具有一般醫藥知識的行事謹慎的外行人有可能發生這樣的結果 : 個人健康陷入嚴重的危險 ; 或是 嚴重損害身體功能 ; 或是 身體器官或部位功能嚴重失調 ; 或是 若是孕婦, 可能發生臨產, 也就是在下列一種情況發生時生產 : 沒有足夠的時間能將會員安全地移送到另一家醫院分娩 移送可能對會員或尚未出生的嬰兒的健康或安全造成威脅 如果您有緊急醫療狀況, 您應該怎麼做 若您有緊急醫療狀況 : 請儘速就醫 撥打 911 或前往就近的急診室或醫院 如有必要, 打電話叫救護車 您不需要您的 PCP 事先核准或轉診 可能時盡快確認本計劃已接獲您的急診通知 我們需要追蹤您的急診護理 您或其他人應在 48 小時內, 致電告知我們您的急診護理 請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電告知 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) 39

41 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 若您發生緊急醫療狀況, 哪些是承保的服務 對 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員而言, 任何時候在美國 墨西哥和加拿大任何地方發生的急診護理都是承保的服務 對於聯邦醫療保險承保的服務, 發生在美國及其屬地之外的急診護理不承保 對於在美國及其屬地之外提供的聯邦醫療保險承保但 Medi-Cal 不承保的急診護理, 您可能會收到醫療服務提供者的帳單 只要您有需要, 不論在美國或其屬地的任何地點, 您都可以獲得承保的急診護理 如果您需要救護車送您到急診室, 我們的計劃會承保該服務 詳情請參閱第 4 章 D 節的福利表 急診結束後, 您可能需要接受後續追蹤護理, 以確定您的病情有好轉 您的後續追蹤護理將由我們承保 如果您在網絡外接受急診護理, 我們將儘速安排網絡醫療服務提供者接手, 為您提供護理 如果不是緊急醫療狀況會如何 有時候判斷您是否有緊急醫療狀況可能不太容易 也許您前往醫院接受急診護理, 但是醫生說那其實並不是緊急醫療狀況 只要您合理認定您的健康遭受重大危害, 我們就會承保您的護理 不過, 在醫生判定並非急診後, 只有在您以下列方式之一接受額外護理時, 我們才會承保額外護理 : 您看的是網絡醫療服務提供者, 或是 您接受的額外護理屬於 急需護理, 而且您遵守接受此護理的規定 ( 參閱下一節 ) 獲得急需的護理什麼是急需護理 急需護理是指因為突發的疾病 受傷或病況而接受的護理, 它不是急診但需要立即護理 例如, 您或許舊疾復發需要治療 您在計劃的服務區內時取得急需的護理 多數情況下, 只有滿足下列條件時我們才會承保急需的護理 : 您從網絡醫療服務提供者獲得護理, 而且 您遵守本章說明的其他規定 但是, 如果您無法前往網絡醫療服務提供者, 我們會承保您從網絡外醫療服務提供者獲得的急需護理 如何獲得緊急護理 1. 打電話給您的 PCP 接電話的可能是負責接聽您的 PCP 辦公室下班時間打來的電話的接線生 2. 要求和您的 PCP 或值班的醫生通話 如果您的 PCP 不在, 可能會是別人醫生回您的電話 一週七天, 每天 24 小時, 包括假日在內, 都可以透過電話找到醫生 40

42 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 3. 將您的病況告訴醫生, 並遵照他們的指示 4. 您也可以致電護士諮詢專線, 電話號碼 (TTY: ), 服務時間一週 7 天, 每天 24 小時, 包括假日 您可能獲得當日的緊急護理服務 從您打電話要求約診到您獲得 PCP 的緊急護理服務之間, 通常不會超過 48 小時 如果您在洛杉磯縣以外的地方, 您可以直接接受緊急護理服務, 不需先打電話給您的 PCP 或取得事先授權 務必要讓您的 PCP 知道您接受了這種護理 您可能需要讓您的 PCP 進行後續護理 您在計劃的服務區外時取得急需的護理 當您在服務區外時, 您也許無法取得網絡醫療服務提供者的護理 在這種情況下, 本計劃會承保任何醫療服務提供者為您提供的急需護理 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保洛杉磯縣外的急需護理服務 本計劃不承保您在美國之外的地區接受的急需護理或其他任何非急診護理 I. 收到本計劃承保服務的全額費用帳單時該如何處理 L.A. Care Cal MediConnect Plan 不可以將會員支付 Medi-Cal 承保福利的費用退還給會員 如果有醫療服務提供者將帳單寄給您而不是寄給本計劃, 您應要求我們支付帳單 您不應自行支付帳單 如果您這麼做, 計劃有可能無法將錢退還給您 如果您已經支付您的承保服務費用, 或是您收到承保服務的帳單, 請參閱第 7 章 A 節以瞭解處理方式 如果服務不受本計劃承保, 您該怎麼辦 L.A. Care Cal MediConnect Plan 不可以將會員支付 Medi-Cal 承保福利的費用退還給會員 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保下列所有服務 : 被判定是有必要的, 而且 列在計畫的福利表 ( 請參閱第 4 章 D 節 ) 中, 而且 您遵照計劃的規定所獲取的服務 如果您接受了我們計劃不承保的服務, 您必須自行支付全部的費用 如果您想知道我們是否會支付某項醫療服務或護理, 您有權向我們詢問 如果我們的回答是不支付您獲得的服務, 您有權針對我們的決定提出上訴 第 9 章第 4 節說明您若希望我們承保某項醫療服務時該怎麼做, 它還說明如何對我們的承保決定提出上訴 您也可以致電會員服務部, 以瞭解更多關於您上訴權利的詳情 對於某些服務, 我們會支付到某個上限 如果您超出限額, 取得更多該類服務時您將須支付全額費用 請致電會員服務部以瞭解上限限額是多少, 以及您有多接近上限 41

43 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 J. 您參加臨床研究期間的健康護理服務如何承保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 又稱為臨床試驗 ) 是醫生用來測試新型醫療護理或藥物的一種方法 他們會徵求自願者協助進行研究 這種研究能幫助醫生判定新式醫療護理或藥物的效果如何以及是否安全 如果您自願參加臨床研究, 而且聯邦醫療保險核准該研究, 我們會支付所有相關費用 如果您參與未經聯邦醫療保險核准的研究, 參與研究的所有費用將由您自行負擔 一旦聯邦醫療保險核准您想要參與的研究時, 該研究的工作人員將會和您聯絡 此人會告訴您有關研究的內容, 看看您是否符合參加的資格 只要您符合要求的條件, 您就可以參加該研究 您還必須瞭解並同意您必須為該研究所做的事項 如果您參與經聯邦醫療保險核准的研究, 聯邦醫療保險會支付您獲得的大多數承保服務 參與研究期間, 您可以留在我們的計劃, 以便繼續獲得與研究無關的護理 如果要參與聯邦醫療保險核准的臨床研究, 您不需要徵求我們或您的主治醫生同意 在研究中為您提供護理服務的醫療服務提供者不必是本計劃網絡的醫療服務提供者 您確實需要在參與臨床研究之前告知我們 原因如下 : 我們可以告訴您該項臨床研究是否經聯邦醫療保險核准 我們可以告訴您將透過臨床研究醫療服務提供者 ( 而非本計劃 ) 獲得哪些服務 如果您打算參與一項臨床研究, 您或您的護理經理應與會員服務部聯絡 在您參與臨床研究期間由誰負責支付款項 在您加入聯邦醫療保險核准的臨床研究後, 您在研究期間接受的大多數項目和服務將可獲得承保, 這包括 : 即使您未參與研究, 聯邦醫療保險仍會支付的住院食宿費 屬於研究範圍內的手術或其他醫療程序 新護理方法引發之副作用和併發症的治療 聯邦醫療保險會支付您在研究期間接受的大多數承保服務費用 聯邦醫療保險付完這些服務的應分攤金額後, 本計劃會支付剩餘的費用 42

44 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 瞭解詳情請參閱聯邦醫療保險網站 ( 上的 聯邦醫療保險與臨床研究 (Medicare & Clinical Research Studies), 深入瞭解參與臨床研究的詳細資訊 您也可以在一週 7 天, 每天 24 小時致電致電 MEDICARE ( ) TTY 使用者請撥 K. 您在宗教性非醫療性質的保健護理機構期間, 健康護理服務如何承保 什麼是宗教性非醫療性質的保健護理機構 宗教性非醫療性質的保健護理機構是一個提供原本應在醫院或專業護理設施獲得您的護理服務的地方 如果在醫院或專業護理設施接受護理會違反您的宗教信仰, 我們會承保在宗教性非醫療性質的保健護理機構進行的護理 您可以隨時因任何理由選擇接受保健護理 這項福利僅適用於聯邦醫療保險 A 部分住院服務 ( 非醫療保健護理服務 ) 聯邦醫療保險僅支付由宗教性非醫療性質的保健護理機構提供的非醫療保健護理服務 本計劃承保哪些由宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理 若要接受宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理, 您必須簽署一份法律文件, 表明您反對接受 非特例 醫療 非特例 醫療是指任何出於自願且非任何聯邦政府 州政府及當地法律規定的護理 特例 醫療則是指任何並非出於您自願且是聯邦政府 州政府或當地法律規定的護理 宗教性非醫療性質的保健護理機構為您提供的護理必須符合下列條件, 本計劃才會承保 : 提供護理的設施必須經聯邦醫療保險認證 本計劃承保的服務僅限於非宗教性的護理項目 本計劃會承保此類機構在您家中為您提供的服務, 只要它們符合我們對居家保健機構 ( 不是宗教性非醫療性質的保健護理機構 ) 所提供服務的承保範圍 如果您獲得此類機構在設施內提供的服務, 則須符合下列條件 : 您的醫療狀況必須要能讓您獲得住院醫療護理或專業護理設施護理所提供的承保服務, 您必須事先取得本計劃核准, 才能在該設施入院, 否則您在住院期間的費用不在承保範圍內 若使用網絡內的設施, 不會有聯邦醫療保險住院承保限制 詳細資訊請參閱本手冊第 4 章的福利表 43

45 第 3 章將計劃的承保用於您的健康護理和其他承保服務 L. 擁有耐用醫療設備的規定 支付本計劃訂定的耐用醫療設備費用達特定次數後, 是否可擁有該耐用醫療設備 耐用醫療設備是指由醫療服務提供者指定在您家中使用的某些器材 這些器材包括氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器和病床等等 某些特定器材將永遠歸您所有, 例如義肢 本節說明必須租借的耐用醫療設備 聯邦醫療保險的會員租借某些類型的耐用醫療設備 13 個月即可擁有該設備 但作為 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員, 無論您租借多久, 您通常不會擁有租借的設備 在某些情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 欲知您需符合哪些規定及應檢附哪些書面文件, 請致電會員服務部洽詢 如果轉投保聯邦醫療保險, 會怎麼認定您已支付的耐用醫療設備費用 您成為原始聯邦醫療保險會員後須連續支付 13 次付款才能擁有設備, 但需符合以下條件 : 您還是本計劃會員時並未成為該耐用醫療設備的擁有者, 而且 您退出本計劃並從原始聯邦醫療保險計劃所屬的任何保健計劃以外的地方獲得您的聯邦醫療保險福利 您投保本計劃期間支付的費用不會計入此連續 13 次付款 如果您在投保本計劃之前, 曾在原始聯邦醫療保險支付耐用醫療設備的費用, 這些先前的聯邦醫療保險付款也不會計入這 13 次付款 您成為原始聯邦醫療保險會員後須連續支付 13 次付款才能擁有設備 即使是復保原始聯邦醫療保險也必須遵守上述規定 44

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48 第 4 章福利表

49 第 4 章福利表 目錄 A. 瞭解您的承保服務 B. 本計劃不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 C. 關於福利表 D. 福利表 E. 不受計劃承保的福利

50 第 4 章福利表 A. 瞭解您的承保服務 本章告訴您 L.A. Care Cal MediConnect Plan 支付哪些服務 您還會得知哪些服務不受承保 有關藥物福利的資訊在第 5 章 本章還會說明某些服務的限制 因為您獲得 Medi-Cal 的協助, 因此只要您遵守計劃的規定, 您就不必支付承保服務的任何費用 有關計劃規定的詳細說明, 請參閱第 3 章 B 節 如果您需要協助瞭解哪些是承保的服務, 請致電您的護理經理及 ( 或 ) 會員服務部, 電話號碼 (TTY: ) B. 本計劃不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 我們不允許 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的醫療服務提供者寄服務費用帳單給您 我們直接付款給我們的醫療服務提供者, 而且會保護您不被收取任何費用, 即使我們向醫療服務提供者支付的金額低於他們收取的服務費用也是如此 您應該永遠不會收到醫療服務提供者的帳單 如果您收到了, 請參閱第 7 章 B 節 C. 關於福利表 福利表告訴您本計劃支付哪些服務 它以英文字母順序列出服務類別, 然後說明承保的服務 只有在符合下列規定時, 我們才會支付福利表中所列的服務 只要您符合下述的承保要求, 您不必為福利表列出的服務付費 您所接受的聯邦醫療保險和 Medi-Cal 承保服務必須根據聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的規定來提供 服務 ( 包括醫療護理 行為健康和物質濫用服務 長期服務和支援 用品 設備和藥物 ) 必須有醫療必要性 醫療必要性是指您需要這些服務以預防 診斷或治療某種醫療病況 您從網絡醫療服務提供者獲得護理 網絡醫療服務提供者是和我們有合作關係的提供者 在多數情況下, 我們不會支付您從網絡外醫療服務提供者獲得的護理服務費用 第 3 章 D 節有關於使用網絡內與網絡外醫療服務提供者的詳細資訊 您有一位主治醫生 (PCP) 或一個護理團隊提供並管理您的護理事宜 在多數情況下, 您的 PCP 必須先核准, 您才能去看其他的網絡醫療服務提供者 這稱為轉診 第 3 章 D 節有關於取得轉診的詳細資訊, 並說明您在哪些情況下不需要轉診 福利表中所列的某些服務, 只有在您的醫生或其他網絡醫療服務提供者事先取得我們核准才能獲得承保 此核准稱為事先授權 需要事先核准的承保服務在福利表中以星號 (*) 標示 所有的預防性服務都是免費的 您會在福利表上的預防性服務旁邊看到這個蘋果符號 49

51 第 4 章福利表 D. 福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 腹主動脈瘤篩檢 * 我們對有罹患風險者只支付一次超音波篩檢的費用 您必須在 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診時取得轉診單 酒精濫用的篩檢和諮詢我們會為濫用酒精但尚未成癮的成人支付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) 的費用 這包括孕婦在內 如果您酒精濫用的篩檢結果呈陽性, 您可以獲得每年最多四次由合格的主治醫生或執業人員在基層護理場所提供的面對面簡短諮詢 ( 如果您有行為能力而且警醒 ) 救護車 ( 機 ) 服務 * 承保的救護車 ( 機 ) 服務包括固定式機翼 旋轉式機翼以地面救護車服務 救護車 ( 機 ) 會就近載您到能護理您的地方 您的情況必須嚴重到若以其他方式前往該處可能危及您的性命或健康的程度 其他情況下的救護車 ( 機 ) 服務必須經過我們的批准 不是緊急情況下, 我們可能支付救護車 ( 機 ) 服務費用的情況 您的情況必須嚴重到若以其他方式前往該處可能危及您的性命或健康的程度 年度健康門診您可以獲得年度健康檢查 這目的是為了根據您目前的風險因素擬訂或更新一項預防計劃 我們每 12 個月支付一次此項費用 骨質測量 * 我們會為符合條件 ( 通常是有流失骨質風險或有罹患骨質疏鬆症風險的人 ) 的會員支付某些程序的費用 這些程序會確定骨質 檢測骨質流失或測知骨骼品質 這些服務費用我們每 24 個月支付一次, 若是醫療上必要者則更頻繁 我們也支付醫生判讀檢查結果的費用 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 我們會支付下列服務的費用 : 35 至 39 歲間接受一次基線乳房 X 光攝影 40 歲及以上女性每 12 個月接受一次乳房 X 光攝影 每 24 個月接受一次臨床乳房檢查乳癌篩檢服務是以美國預防保健任務小組提供的最新預防保健準則為依據 $0 $0 $0 $0 $0 $0 50

52 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 心臟復健服務 * 我們會支付心臟復健服務的費用, 例如運動 教育和諮詢等費用 會員必須符合某些條件, 而且有醫生的轉診單 我們也會承保密集的心臟復健計劃, 通常比心臟復健治療更為密集 減少心血管 ( 心臟 ) 疾病風險就診 ( 治療心臟病 )* 我們支付每年向您的主治醫生就診一次的費用, 以幫助您降低罹患心臟病的風險 在這次就診中, 您的醫生可能會 : 討論阿斯匹靈的使用, 檢查您的血壓, 以及 ( 或是 ) 提供確保您飲食健康的方法 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢查 * 我們會支付每五年 (60 個月 ) 一次檢查心血管疾病的驗血費用 這些驗血也會檢查因為心臟病高風險導致的缺陷 子宮頸癌與陰道癌篩檢我們會支付下列服務的費用 : 針對所有女性 : 每 24 個月承保一次子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查 針對子宮頸癌高危險群的女性 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 針對子宮頸抹片檢查結果曾經為異常而且正處於育齡期的女性 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查子宮頸癌篩檢服務是以美國預防保健任務小組提供的最新預防保健準則為依據 脊椎整骨服務 * 我們會支付下列服務的費用 : 矯正脊椎錯位的調整注意 : 脊椎推拿師囑咐進行的其他任何服務或測試的所有費用由您支付 ( 包括 X 光和按摩治療 ) $0 $0 $0 $0 $0 51

53 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 大腸癌篩檢 * 我們會為 50 歲或以上的會員支付下列服務的費用 : 每 48 個月一次軟式乙狀結腸內視鏡檢查 ( 或鋇灌腸造影篩檢 ) 每 12 個月一次糞便潛血檢查針對罹患大腸癌的高危險群, 我們會支付每 24 個月一次結腸鏡篩檢 ( 或鋇灌腸造影篩檢 ) 的費用 針對罹患大腸癌的非高危險群, 我們會支付每 10 年一次結腸鏡篩檢 ( 但不能在乙狀結腸內視鏡篩檢的 48 個月之內 ) 的費用 社區性成人服務 (CBAS)* CBAS 是一項以設施為據點的門診式服務計劃, 民眾根據時間表參加 這項服務計劃提供專業護理 社會服務 治療 ( 包括職業 物理和語言治療 ) 個人護理 家人 / 看護人的訓練和支援 營養服務 交通接送以及其他服務 如果您符合參加的資格標準, 我們會支付 CBAS 的費用 $0 $0 注意 : 如果沒有 CBAS 設施, 我們可以分別提供這些服務 戒煙和戒除煙草的諮詢如果您有吸煙, 但沒有出現吸煙相關疾病的跡象或症狀 : 我們會支付每 12 個月兩次的戒煙意圖諮詢作為免費的預防服務 這項服務對您是免費的 每次諮詢包括最多四次面對面就診 如果您有吸煙且被診斷患有吸煙相關疾病, 或是正在服用可能受到煙草影響的藥物 : 我們會支付每 12 個月兩次的戒煙意圖諮詢 每次諮詢包括最多四次面對面就診 如果您懷孕, 若得到事先授權, 可接受不限次數的戒煙諮詢 牙科服務 * 從 2014 年 5 月 1 日起, 包括假牙在內的某些牙科服務將由加州的 Denti-Cal 計劃提供 這些服務不透過本計劃提供 如需詳細資訊, 請致電 Denti-Cal, 電話號碼 TTY 使用者請撥 $0 $0 L.A. Care Cal MediConnect Plan 將透過 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. 提供額外的補充福利 我們承保的牙科福利為您提供共付額為 $0 的綜合福利, 包括預防性 修復性和義齒服務 如需承保福利的完整清單, 請參閱牙科福利指南 我們會支付下列服務的費用 : ( 牙科服務續下頁 ) 52

54 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 ( 牙科服務續前頁 ) 預防性福利 : 每年最多 2 次口腔檢查 每年最多 2 次洗牙 每年最多 2 次氟化物處理修復福利 : 填牙 牙冠 根管治療 整平和根部拋光 ( 深層清潔 ) 義齒 ( 假牙 ) 福利 : 全口和局部假牙 ( 包括完成後常規照護 ) 每五年一次 假牙調整和修理口腔手術福利 : 拔牙如果承保福利升級到包括貴金屬或高貴金屬, 牙醫可向您收取升級金屬的額外實驗室費用 臼齒的磁 / 樹脂融合金屬牙冠被視為升級福利 如果為臼齒提供磁 / 樹脂融合金屬牙冠, 牙醫可向您收取磁 / 樹脂的額外實驗室費用 如果承保的前牙固定牙橋升級到包括貴金屬或高貴金屬, 牙醫可向您收取升級金屬的額外實驗室費用 限制 : 1. 腔檢查的承保每六 (6) 個月一次 2. 洗牙或牙周維護的承保每六 (6) 個月一次 3. 氟化物處理的承保每六 (6) 個月一次 4. 同顆牙齒的牙冠與橋體福利僅每五 (5) 年一次, 並符合專業認可的牙科實務標準 5. 全口和局部假牙的替換承保為每個牙弓每五 (5) 年一次, 但若無法以重墊或修理恢復假牙功能時則不在此限 6. 假牙重墊的承保每年兩 (2) 次, 而且唯有符合專業認可的牙科實務標準時才承保 ( 牙科服務續下頁 ) 53

55 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 ( 牙科服務續前頁 ) 除外責任 : 1. 任何未被明確列為承保福利的程序 2. 遺失或遭竊的義器或牙具之替換, 包括牙冠 牙橋 局部假牙和全口假牙 3. 任何請求進行的治療或製作的牙具, 對於維護或改善牙科健康沒有必要或是用於美容目的, 若屬於承保福利項目則例外 4. 畸齒矯正治療 5. 被視為實驗性質的程序, 涉及植體或藥理療法的治療 6. 需要將骨折或骨錯位固定的口腔手術 7. 住院 8. 全身麻醉 鎮痛 靜脈 / 肌肉注射鎮靜或麻醉師的服務 9. 會員具備資格之前或是不再具備資格之後開始的治療 10. 被判定不符合專業認可之牙科實務標準的程序 11. 增加垂直高度或恢復咬合所需的器具 12. 矯正先天 發育或醫療引發之牙科異常的程序 器具或修復, 異常包括但不限於 : 肌機能 ( 例如言語治療 ) 肌肉骨骼或是顳顎關節等異常 ( 例如顏面骨調整 / 矯正 ) 13. 惡性腫瘤 囊腫或腫瘤的治療 14. 在指定牙科診所以外的地方進行的任何服務, 除非獲得 LIBERTY Dental Plan 明確授權, 或除非被列為會員手冊的 緊急牙科護理 承保項目 憂鬱症篩檢我們支付每年一次憂鬱症篩檢費用 篩檢必須在可以提供後續治療和轉診的基層護理場所進行 當您健康狀況有變化時, 可進行額外的篩檢 $0 54

56 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 糖尿病篩檢 * 如果您有以下任何風險因素, 我們會支付此項篩檢 ( 包括禁食血糖測試 ) 的費用 : 高血壓 膽固醇和三酸甘油脂濃度異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖 高血糖病史其他某些情況下的測試可能會承保, 例如您體重過重而且有糖尿病家族病史 根據檢查結果而定, 您可能有資格接受每 12 個月最多兩次糖尿病篩檢 當您健康狀況有變化時, 可進行額外的篩檢 糖尿病自我管理訓練 服務與用品 * 我們會為所有患有糖尿病的人 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付下列服務的費用 : 監控血糖的用品, 包括下列項目 : 血糖監測器 血糖檢驗試紙 採血針器具與採血針 用來檢查檢驗試紙與監測器精確度的血糖控制解決方案 針對患有嚴重糖尿病型足部疾病的人, 我們會支付下列費用 : 每曆年一雙訂製的治療鞋 ( 含鞋墊 ) 以及兩隻額外的鞋墊, 或是 每年一雙弧形底鞋及三雙鞋墊 ( 不含此類鞋款隨附的非訂製可拆式鞋墊 ) 我們還會支付訂製治療鞋或弧形底鞋的調整費用 在某些情況下, 我們會支付協助您管理自己的糖尿病的訓練費用 $0 $0 55

57 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 耐用性醫療器材與相關用品 * ( 如需瞭解 耐用醫療設備 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 下面是承保的項目 : 輪椅 拐杖 醫院病床 噴霧器其他項目可能承保 氧氣設備 靜脈輸液幫浦 助行器 我們會支付聯邦醫療保險和 Medi-Cal 通常會支付的所有醫療上必要的耐用醫療設備的費用 如果我們在您當地的供應商沒有出售某種品牌或製造商的產品, 您可以詢問他們是否可以為您訂購 一般而言,L.A. Care Cal MediConnect Plan 會承保本清單上由聯邦醫療保險和 Medi-Cal 承保的任何品牌和製造商的耐用性醫療器材 除非您的醫生或其他醫療服務提供者告訴我們您需要某個品牌, 否則我們不會承保其他品牌和製造商 然而, 如果您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的新會員, 而且正在使用我們清單上未列出的某種耐用醫療設備品牌, 我們將會為您繼續承保這種品牌最多 90 天 在這段時間內, 您應該和醫生討論以決定在 90 天後哪種品牌對您具有醫療適當性 ( 如果您不同意醫生的看法, 可以要求他或她將您轉診給第二意見 ) 如果您 ( 或您的醫生 ) 不同意計劃對於支付您設備費用的承保判定, 您或您的醫生可以提出上訴 如果您不同意醫生對於哪種產品或品牌適合您病況的判定, 您也可以提出上訴 ( 如需關於上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章第 4 節 ) 急診護理急診護理是指以下服務 : 由受過急診服務訓練的醫療服務提供者所提供, 而且 需要治療一項緊急醫療狀況 緊急醫療狀況是一種伴隨劇痛或重傷的醫療病況 病況嚴重到如果沒有立即就醫, 您或任何具有一般醫藥知識的人有可能發生這樣的結果 : 個人健康陷入嚴重的危險 ; 或是 嚴重損害身體功能 ; 或是 身體器官或部位功能嚴重失調 ; 或是 若是孕婦, 可能發生臨產, 也就是在下列一種情況發生時生產 : 沒有足夠的時間能將會員安全地移送到另一家醫院分娩 移送可能對會員或尚未出生的嬰兒的健康或安全造成威脅 $0 $0 如果您在網絡外醫院接受急診護理, 而且在緊急病症穩定後需要住院護理, 您必須返回網絡醫院才能使您的護理繼續獲得承保 只有在計劃核准的情況下, 您才能留在網絡外醫院接受住院護理 56

58 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 家庭計劃服務根據法律, 您可以選擇任何一位醫療服務提供者來提供某些家庭計劃服務 也就是說, 您可以選擇任何醫生 診所 醫院 藥房或家庭計劃辦公室 $0 我們會支付下列服務的費用 : 家庭計劃檢查和治療 家庭計劃化驗和診斷測試 家庭計劃方式 ( 避孕藥 貼片 陰道環 子宮內避孕器 避孕針 皮下避孕裝置 ) 家庭計劃處方用品 ( 保險套 避孕海绵 泡沫 子宮頸隔膜 子宮頸帽 ) 不孕症諮詢與診斷, 以及相關服務 性病 (STI) 愛滋病及其他與 HIV 相關病症的諮詢與測試 性病 (STI) 的治療 自願絕育 ( 必須年滿 21 歲且簽署一份聯邦絕育同意書 簽署該同意書的日期與絕育手術日期之間的間隔至少須有 30 天, 但不得超過 180 天 ) 遺傳諮詢我們也會支付其他某些家庭計劃服務的費用 但是, 您必須去我們醫療提供者網絡中的提供者就診下列服務 : 不孕症病況的治療 ( 此項服務不包括人工受孕方式 ) 愛滋病及其他與 HIV 相關病症的治療 基因檢測 保健教育計劃我們提供許多關注某些健康問題的計劃 其中包括 : 保健教育課程 ; 營養教育課程 ; 戒煙和戒除煙草 ; 以及 諮詢護士專線 $0 57

59 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 聽力服務 * 我們支付由您的醫療服務提供者進行的聽力和平衡感測試費用 這些測試會讓您瞭解自己是否需要治療 這些測試若是由一位醫生 聽力專科醫生或其他合格醫療服務提供者為您進行, 會作為門診護理獲得承保 $0 如果您的年紀在 21 歲以下, 懷孕, 或住在護理設施, 我們也會支付助聽器的費用, 包括 : 耳模 用品和耳塞 一次修理費用超過 $25 最初一組的電池 取得助聽器之後去找同一位供應商進行六次門診以獲得訓練 調整和配戴 助聽器試戴期間租用 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保助聽器 配件和新儀器的相關服務, 並包括至多六次售後回診以接受訓練 調整和配戴 一條電線 接收器和通常使用該儀器所需的其他元件 HIV 篩檢我們每 12 個月為符合以下條件的人支付一次 HIV 篩檢的費用 : 主動要求進行 HIV 篩檢測試者, 或是 有感染 HIV 高風險者 對於孕婦, 我們在懷孕期間支付至多三次 HIV 篩檢測試的費用 居家健康機構護理 * 在接受居家健康服務之前, 醫生必須告訴我們, 您需要居家健康服務, 而且這些服務必須由一家居家健康機構提供 $0 $0 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 物理治療 職業治療與語言治療 醫療和社會服務 醫療設備與用品 58

60 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 安寧護理 * 您可以獲得經聯邦醫療保險認證的任何安寧計劃的護理 您的安寧護理醫生可為網絡醫療服務提供者, 亦可為網絡外醫療服務提供者 本計劃會支付下列費用 : 治療症狀和止痛的藥物 短期護理 居家護理對於安寧護理以及由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的絕症相關服務 : 安寧護理服務提供者會寄帳單給聯邦醫療保險收取為您服務的費用 聯邦醫療保險會支付安寧護理服務以及聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分服務的費用 您不必支付這些服務的任何費用 對於由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保, 而且與您的絕症無關的服務 ( 急診護理或急需護理例外 ): 醫療服務提供者會寄帳單給聯邦醫療保險收取為您服務的費用 聯邦醫療保險會支付由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的服務費用 您不必支付這些服務的任何費用 對於由 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保, 但是未獲聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的服務 : L.A. Care Cal MediConnect Plan 會承保聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分不承保的服務 計劃會承保這些服務, 無論它們是否與您的絕症有關 您不必支付這些服務的任何費用 注意 : 如果您需要非安寧護理, 您應該打電話請您的護理經理安排這些服務 非安寧護理是指與您的絕症無關的護理 詳情請致電會員服務部 本計劃為尚未選擇安寧護理福利的臨終病患承保安寧護理諮詢服務 免疫接種 * 我們會支付下列服務的費用 : 肺炎疫苗 一年一次秋季或冬季流感疫苗 B 型肝炎疫苗, 如果您是罹患 B 型肝炎的中高度危險群 其他您可能罹患之疾病的疫苗, 而且符合聯邦醫療保險 B 部分承保規定者我們會支付符合聯邦醫療保險 D 部分承保規定的其他疫苗費用 詳情請參閱第 6 章 您必須支付的費用 $0 當您參加聯邦醫療保險認證的安寧護理計劃時, 您的安寧護理服務以及與絕症相關的聯邦醫療保險 A 部分與 B 部分服務的費用會由聯邦醫療保險支付 L.A. Care Cal MediConnect Plan 不支付這些服務費用 $0 59

61 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 居家支援服務 (IHSS)* 我們會支付向您提供能讓您安全留在自己家中的服務費用 您必須支付的費用 $0, 除非您有 Medi-Cal 的分攤費用 能透過縣社會服務部授權的 IHSS 類型如下 : 清掃房屋 準備餐食 洗衣 購買雜貨 個人護理服務 ( 例如大小便護理 洗澡 梳整儀容和醫療輔助服務 ) 陪同看病 對心智障礙者的保護監督符合獲得 IHSS 的條件為 : 老年人 失明或殘障, 而且在多數情況下收入低於符合社會安全補助金 / 州補助金計劃資格的收入標準 如果符合資格, 若您的縣社工人員批准, 您可獲得至多 283 個小時的 IHSS 醫院住院護理 * 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 雙人房 ( 在有醫療必要性的情況下可承保單人房 ) 飲食, 包括特殊飲食 一般護理服務 特殊護理病房的費用, 例如加護病房或冠狀動脈疾病護理病房 藥物治療 化驗 X 光與其他放射線服務 需要的手術與醫療用品 設備, 例如輪椅 手術室與恢復室服務 物理 職業與語言治療 藥物濫用住院服務 在某些情況下, 以下類型的移植 : 眼角膜 腎臟 腎 / 胰臟 心臟 肝臟 肺臟 心 / 肺 骨髓 幹細胞和腸道 / 多種內臟移植 如果您需要器官移植, 一家聯邦醫療保險核准的移植中心會審核您的病例, 然後決定您是否符合器官移植的受贈者條件 移植服務提供者可能位於當地, 也可能位於服務區外 如果當地移植服務提供者願意接受聯邦醫療保險的費率, 則您可以選擇在當地或在服務區外的遠處地點取得您的移植服務 如果 L.A. Care Cal MediConnect Plan 在服務區外的遠地提供移植服務, 而且您選擇在該地進行移植, 我們會安排或為您支付您和另一人的住宿與交通費 血液, 包括存放和輸注 醫生服務 $0 在您的緊急病況受到控制後, 您必須取得計劃的核准, 才能繼續在網絡外醫院獲得住院護理 60

62 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 住院精神健康護理 * 我們會支付需要住院的精神健康護理服務的費用 如果您需要獨立精神病院的住院服務, 我們會支付最初 190 天的費用 之後, 當地的縣精神健康機構會支付醫療上必要的精神病住院服務費用 190 天之後的護理授權會和當地的縣精神健康機構協調後作出 一般醫院的精神病科提供的精神健康住院服務不適用於此 190 天的限制 如果您年齡為 65 歲或以上, 我們會對您在精神病院 (IMD) 接受的服務付費 腎臟病服務與用品 * 我們會支付下列服務的費用 : 教導腎臟護理及協助會員做出良好護理決定的腎臟病教育服務 您必須患有第四期慢性腎臟病, 而且您的醫生必須將您轉診 我們會承保至多六次腎臟病教育服務 門診洗腎治療, 包括暫時位於服務區外的洗腎治療, 如第 3 章 B 節所述 住院洗腎治療, 如果您已入住醫院成為住院病患並接受特殊護理 自我洗腎訓練, 包括訓練您自己或是協助您進行居家洗腎治療的任何人 居家洗腎設備與用品 某些居家支援服務, 例如在必要時由受過訓練的洗腎治療師進行家訪, 查看您的居家洗腎情況, 在緊急情況下提供協助, 並檢查您的洗腎設備和用水 您的聯邦醫療保險 B 部分藥物福利會給付某些洗腎藥物 如需相關資訊, 請參閱以下 聯邦醫療保險 B 部分處方藥 一節 長期護理 (LTC)* LTC 是在機構內或私人家中提供的醫療 社交和個人護理服務 $0 $0 $0, 除非您有 Medi-Cal 的分攤費用 LTC 服務通常包含下列項目 : 症狀治療, 維護, 以及 復健服務 醫療營養治療 * 這項福利適用於患有糖尿病或腎臟病 ( 未洗腎 ) 的人 它也適用於腎臟移植手術後由您的醫生轉診的人 $0 在您投保聯邦醫療保險後接受醫療營養治療服務的第一年期間, 我們會支付 3 小時的一對一諮詢服務費用 ( 這包括我們的計劃 其他任何的聯邦醫療保險優良計劃或聯邦醫療保險 ) 之後, 我們會支付每年 2 小時的一對一諮詢服務費用 如果您的健康情況 治療或診斷發生變化, 也許可經由醫生轉診獲得更多治療時數 醫生必須開立這些醫療服務處方, 如果下一個年度需要治療, 醫生應每年延續轉診 61

63 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 聯邦醫療保險 B 部分處方藥 * 這些藥物由聯邦醫療保險 B 部分承保 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會支付下列藥物的費用 : 通常不是由您自行注射, 而是在接受醫生 醫院門診或非住院手術中心服務時注射或輸注的藥物 您使用計劃授權的耐用醫療設備 ( 例如噴霧器 ) 而施用的藥物 血友病患者自行注射的凝血因子 免疫抑制藥物, 如果您在移植器官時已投保聯邦醫療保險 A 部分 骨質疏鬆症注射藥物 如果您無法出門 醫生證實您的骨折為停經後骨質疏鬆症所造成, 且您無法自行注射藥物 抗原 某些口服抗癌藥物與防噁心藥物 供非末期腎病診斷患者使用的某些居家洗腎藥物, 包括肝素 有醫療必要性的肝素解毒劑 局部麻醉藥及紅血球生成素 ( 例如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 主要免疫不全疾病患者居家治療所用的靜脈注射免疫球蛋白 第 5 章 A 節針對門診處方藥福利進行說明 它說明獲得處方藥承保所需遵守的規定 第 6 章 C 節說明您對於從本計劃獲得的門診處方藥所負擔的費用 多重耆老服務計劃 (MSSP)* MSSP 是一項個案管理計劃, 向符合 Medi-Cal 參加資格的人提供居家與社區型服務 (HCBS) $0 $0 參加這項計劃的條件為 : 年滿 65 歲, 住在計劃場址的服務區內, 能在 MSSP 的費用限制內接受服務, 狀況適合接受護理管理服務, 目前符合 Medi-Cal 的資格, 並且具有或可以取得被安置於護理設施的資格 MSSP 的服務包括下列項目 : 成人日間護理 / 支援中心 住屋協助 料理雜務和個人護理協助 保護監督 護理管理 喘息護理 交通接送 餐食服務 社會服務 溝通服務這項福利每年承保金額上限為 $4,285 62

64 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 非急診醫療運輸服務 * 這項福利允許以最具成本效益的可用運輸方式來進行 這可能包括 : 救護車 擔架車 輪椅車醫療運輸服務, 以及與殘障人士運輸服務協調等 $0 符合下列情況時, 運輸方式會獲得授權 : 您的病情和 ( 或 ) 身體狀況不允許您乘坐公車 轎車 計程車或其他大眾運輸工具或私人交通工具, 而且 運輸是為了獲得需要的醫療護理所必要的 根據取得的服務, 可能需要事先授權 非醫療運輸服務 * 此項福利允許透過轎車 計程車或其他大眾 / 私人運輸方式前往醫療服務 $0 您每年可獲得 30 次單程接送服務 此項福利不會限制您的非急診醫療運輸服務福利 護理設施的護理 * 護理設施 (NF) 是一個地方, 向無法在家獲得護理但並不需要住院的人提供護理服務 $0 我們會支付費用的服務包括但不限於下列項目 : 雙人房 ( 若有醫療必要性則可以是單人房 ) 飲食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職業治療與語言治療 護理計劃中要給予您的藥物 ( 這包括原本就存在於體內的物質, 例如凝血因子 ) 血液, 包括存放和輸注 通常由護理設施給予的醫療與手術用品 通常由護理設施進行的化驗 通常由護理設施進行的 X 光與其他放射線服務 通常由護理設施提供的使用設備, 例如輪椅 醫生 / 執業人員服務 耐用醫療設備 牙科服務, 包括假牙 視力福利 聽力檢查 脊椎整骨護理 足部醫療服務您通常會在網絡設施獲得您的護理 但是, 您也許可以從不在我們網絡內的設施獲得護理 如果非網絡的醫療設施願意接受本計劃的付款金額標準, 您就可以從下列設施獲得護理 您在住院前所住的療癢院或連續性生活照顧退休社區 ( 只要該醫院提供護理設施護理 ) 當您出院時您的配偶所住的護理設施 63

65 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 過胖篩檢和維持體重不增加的治療如果您的身體質量指數為 30 或以上, 我們會支付幫助您減重的諮詢費用 您必須在基層護理場所獲得諮詢, 這樣才能利用您的完整預防計劃進行管理 詳情請洽您的主治醫生 門診診斷檢查與治療服務和用品 * 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : X 光 放射 ( 鐳與同位素 ) 治療, 包括技師專用材料與用品 手術用品, 例如敷料 夾板 石膏與其他用於骨折及脫臼的裝置 化驗 血液, 包括存放和輸注 其他門診診斷檢查 門診醫院服務我們會支付您在醫院門診部診斷或治療疾病或外傷時, 接受有醫療必要性之醫療服務的費用 $0 $0 $0 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 急診部或門診診所的醫療服務, 例如觀察服務或門診手術 醫院收費的化驗和診斷檢查 精神健康護理, 包括部份住院計劃內的護理 ( 若醫生證實病患不接受部分住院護理即須住院治療 ) 醫院收費的 X 光與其他放射線服務 醫療用品, 例如夾板和石膏 特定篩檢和預防性服務 您無法自行施用的某些藥物 64

66 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 門診病人精神健康護理 * 我們會支付由下列提供者提供的精神健康護理服務費用 : 有州執照的精神科醫生或醫生 臨床心理學家 臨床社工人員 臨床專科護理師 執業護士 醫生助理 其他經聯邦醫療保險認證並符合相關州法律的精神健康護理專業人員 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 藥房 屬於基層護理範疇的門診服務 心理測驗 / 評估 精神健康服務 個人治療 評估 並行 團體治療 評估 並行 藥物支援服務 ( 開藥 給藥 配藥 ; 評估藥物需求 ; 評估副作用的臨床效果 ) 門診復健服務 * 我們會支付物理治療 職業治療與語言治療的費用 $0 $0 您可以從醫院門診部 獨立治療師的診所和綜合門診病患復健機構 (CORF) 以及其他設施獲得門診復健服務 門診物質濫用治療服務 * 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 酒精濫用的篩檢和諮詢 藥物濫用的治療 由合格臨床醫生主持的團體或個人諮商 在一個居住式戒癮計劃的亞急性戒毒 在一個門診密集治療中心的酒精和 ( 或 ) 藥物服務 長釋型納曲酮 (vivitrol) 治療 門診手術 * 我們會支付在醫院門診設施和非住院手術中心提供的門診手術與服務 部份住院服務 * 部份住院是一項結構性積極精神治療方案, 在醫院門診部或社區精神健康中心提供 它比您在醫生或治療師診所接受的護理更密集 它可以幫助您不必住在醫院 $0 $0 $0 65

67 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 醫生 / 醫療服務提供者的服務 *, 包括醫生門診我們會支付下列服務的費用 : 有醫療必要性的健康護理或手術服務, 在下列地點提供 : 醫生診所 認可的非住院手術中心 醫院門診部 專科醫生諮詢 診斷和治療 由您的主治醫生或專科醫生進行的基本聽力與平衡感檢查, 如果您的醫生要求檢測以評估您是否需要治療 另一位網絡醫療服務提供者在醫療程序前提供的第二意見 非例行性的牙科護理承保的服務限於以下項目 : 下顎或相關結構的手術 下顎或面骨的骨折治療 進行腫瘤癌症疾病放射性治療前的拔牙手術 服務由醫生提供時會承保的服務 足科服務 * 我們會支付下列服務的費用 : 足部受傷及疾病的診斷和治療或手術 ( 例如鎚狀趾指腳趾變形或足底筋膜炎 ) 為罹患某些影響腿部之病症 ( 例如糖尿病 ) 的會員提供的例行性足部護理 攝護腺癌篩檢 * 我們會為 50 歲或以上的男性支付下列服務的費用, 每 12 個月一次 : 直腸指檢 攝護腺癌原 (PSA) 檢查 $0 $0 $0 66

68 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 義肢裝置與相關用品 * 義肢裝置取代全部或部分某個身體部位或功能 我們會支付下列義肢裝置的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他裝置費用 : 糞袋以及與結腸造口術直接相關的用品 起搏器 支架 矯形鞋 假臂和假腿 義乳 ( 包括乳房切除術後所穿戴的術後胸罩 ) 大小便失禁乳霜及尿布我們也會支付與義肢裝置相關的某些用品的費用 我們還會支付修理或替換義肢裝置的費用 我們提供白內障割除或白內障手術後的某些承保 詳情請參閱本節稍後的 眼科護理 肺病復健服務 * 針對罹患中度或非常嚴重的慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 的會員, 我們會支付其參加肺部復健治療方案的費用 您必須透過治療慢性呼吸道疾病的醫生或醫療服務提供者轉診才能參加肺部復健治療 $0 $0 我們會支付依賴呼吸器患者的呼吸護理服務費用 性病 (STI) 篩檢和諮詢我們會支付披衣菌 淋病 梅毒和 B 型肝炎的性病 (STI) 篩檢費用 孕婦和罹患性病風險較高的人接受這些篩檢可獲得承保 這些測試必須由主治醫生囑咐進行 這些測試我們每 12 個月承保一次, 或在懷孕期間的某些時候承保 對於性活躍而且性病罹患風險較高的成人, 我們也承保每年最多兩次面對面高密度行為諮詢 每次諮詢時間為 20 到 30 分鐘 只有當這些諮詢是由一位主治醫生提供時, 我們才會將它們列為預防性服務並支付費用 諮詢必須在醫生診所等基層護理場所進行 $0 67

69 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 專業護理設施的護理 * 我們會支付下列服務的費用, 還可能支付此處沒有列出的其他服務費用 : 雙人房 ( 若有醫療必要性則可以是單人房 ) 飲食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職業治療與語言治療 您在護理計劃中獲得的藥物, 包括原本就存在於體內的物質, 例如凝血因子 血液, 包括存放和輸注 由護理設施給予的醫療與手術用品 由護理設施進行的化驗 由護理設施進行的 X 光與其他放射線服務 通常由護理設施提供的設備, 例如輪椅 醫生 / 醫療服務提供者的服務您通常會在網絡設施獲得您的護理 但是, 您也許可以從不在我們網絡內的設施獲得護理 如果非網絡的醫療設施願意接受本計劃的付款金額標準, 您就可以從下列設施獲得護理 : 您在住院前所住的療癢院或連續性生活照顧退休社區 ( 只要該醫院提供護理設施的護理 ) 當您出院時您的配偶所住的護理設施 緊急護理緊急護理是提供護理來治療下列項目 : 非急診病情, 或是 突發病症, 或是 受傷, 或是 需要立即護理的病況 如果您需要緊急護理, 您應先嘗試從網絡醫療服務提供者取得護理 不過, 如果您無法前往網絡醫療服務提供者就醫, 您可以使用網絡外醫療服務提供者 $0 $0 68

70 第 4 章福利表 本計劃支付費用的服務 您必須支付的費用 視力保健我們會支付下列服務的費用 : 每年一次例行眼睛檢查 ; 以及 每兩年一次至多 $100 眼鏡承保 ( 鏡框與鏡片 ) 或至多 $100 隱形眼鏡承保 我們會支付診斷及治療眼部疾病的門診醫生服務費用 這包括治療老年黃斑性病變 針對罹患青光眼的高危險群, 我們支付每年一次青光眼篩檢費用 青光眼的高危險群包括下列人士 : 有青光眼家族病史的人 患有糖尿病的人 年滿 50 歲的非裔美籍人士我們會支付每次醫生植入人工水晶體的白內障手術後一副鏡框眼鏡或隱形眼鏡的費用 ( 如果您的白內障手術分兩次進行, 您必須在每次手術術取得一副鏡框眼鏡, 不能在第二次手術後取得兩副眼鏡, 即使您在第一次手術後並未取得一副眼鏡 ) 我們也會支付每次割除白內障而未植入人工水晶體後所需的矯正鏡片 鏡框與置換品的費用 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診我們承保一次 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診 該就診包括下列項目 : 健康情況審核, 您需要的預防性服務教育和諮詢 ( 包括篩檢和疫苗注射 ), 以及 必要時轉診接受其他護理 重要提示 : 我們只在您投保聯邦醫療保險 B 部分的頭 12 個月內承保 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診 預約時請告知醫生診所您想安排 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診的時間 $0 $0 69