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1 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 保險證明書 (Evidence of Coverage): 您作爲 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) 保健計劃會員的 Medicare 保健福利和服務以及處方藥福利 這份手冊詳細介紹了您在 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥福利, 並解釋怎樣獲得您需要的醫療服務和處方藥 這是一份重要的法律文件, 請您把它保存在安全的地方 Affinity Medicare Ultimate with Medicaid Advantage 由 Affinity Health Plan 提供 ( 這份保險證明書提到的 我們 或 我們的, 就是指 Affinity Health Plan 保健公司 ; 計劃 或 我們的計劃 是指 Affinity Medicare Ultimate with Medicaid Advantage ) 親情健保是一個與聯邦政府的 Medicare 項目和紐約州 Medicaid 項目簽署了合約的保健機構 此資料備有免費的其他語言版本 如果您需要更多資訊, 請致電給我們的服務代表, 電話是 (TTY 用戶應致電 ) 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 ) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro servicio al cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios del TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes 8am-8pm y los sábados de 9:00am a 3:00pm. Servicio al cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para los usuarios que no hablan inglés. 此資料備有不同的格式, 包括大型字體 錄音帶以及盲文 如果您需要保健計劃的另一種格式或另一種語言的資料, 請致電給上述的客戶服務部的電話 2015 年 1 月起, 福利 處方藥目錄 藥房網絡 共付額 共付保險等, 都可能發生變化 H5991_EOCULTCH_14 File & Use 08/21/2013

2 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書目錄 保險證明書 (Evidence of Coverage) 目錄 本目錄列出了各個章部份所在的頁碼 您可以從這裡開始, 為了更容易地找到您所需要的內容, 找到您需要閱讀的章部份的首頁, 那裡詳細地列出了該章部份所討論的題目及其所對應的頁碼 第 1 章 : 會員的基本須知...1 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源...16 第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務...33 第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 )...45 第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利...71 第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用...88 第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 第 8 章 : 您的權利和責任 第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 第 11 章 : 法律聲明 第 12 章 : 重要詞語的定義 解釋本手冊中使用的術語

3 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 1 第 1 章 : 會員的基本須知 第 1 部份簡介... 3 第 1.1 部份 您已經加入了親情健保的 Affinity Medicare Ultimate, 它是一種特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 特別需求計劃 )...3 第 1.2 部份這本保險證明書 (Evidence of Coverage) 講述了什麽內容?...3 第 1.3 部份這一章向您講述了什麽內容?...4 第 1.4 部份 如果您是 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的新會員, 應該怎麼辦?...4 第 1.5 部份 有關這本保險證明書的法律資料...4 第 2 部份 要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格?... 5 第 2.1 部份 您需要符合的資格要求...5 第 2.2 部份 Medicare A 部份和 Medicare B 部份是什麽?...5 第 2.3 部份 什麼是 Medicaid?...6 第 2.4 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的服務區...6 第 3 部份 您還會從我們公司得到哪些其他資料?... 6 第 3.1 部份 第 3.2 部份 保健計劃的會員卡 使用任何保付服務包括配藥, 都須使用這張會員卡...6 醫療服務提供者名錄 : 列出了保健計劃網絡內的所有醫療服務提供者...7 第 3.3 部份 藥房名錄 : 為您列出了我們網絡內的藥房...8 第 3.4 部份 保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 )...8 第 3.5 部份 福利解釋 ( EOB ): 有關您的處方藥費的摘要...9 第 4 部份 您需要為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃支付的月保費... 9

4 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 2 第 4.1 部份您每月的保險費是多少?...9 第 4.2 部份 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 有幾種支付該罰款的方式...11 第 4.3 部份 您的月保費是否會在一年之內發生變化?...11 第 5 部份 更新您的會員記錄 第 5.1 部份 怎樣確保我們擁有您的準確資料...12 第 6 部份 我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 第 6.1 部份 我們會確保您的個人健康資料得到保護...13 第 7 部份 其他保險如何與我們的計劃共同保付 第 7.1 部份 當您有其他保險時, 哪一份保險先行支付?...13

5 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 3 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 您已經加入了親情健保的 Affinity Medicare Ultimate, 它是一種特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 特別需求計劃 ) 您同時收擁有 Medicare 和 Medicaid 保險 : Medicare 是為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 ( 腎衰竭患者 ) 提供的聯邦醫療保險計劃 Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 Medicaid 的福利取決於您所在的州和您擁有的 Medicaid 的種類 有些 Medicaid 會員的 Medicare 保險費和其他費用可由 Medicaid 負擔 也有的會員能得到 Medicare 不保付的服務和藥品 您已經選擇通過我們的 Affinity Medicare Ultimate 計劃來獲得 Medicare 醫療和處方藥福利 Medicare 保健計劃分為各種不同的類型 Affinity Medicare Ultimate 是一種專門的 Medicare Advantage Plan ( Medicare 特殊需求計劃 ), 其福利是給有特殊需求的人設計的 Affinity Medicare Ultimate 是專門給擁有 Medicare 但同時又有資格得到 Medicaid 幫助的人設計的. 因為您接受 Medicaid 的補助, 您為某些 Medicare 服務支付的費用就低一些 Medicaid 還可能提供某些 Medicare 通常不保的或有承保限制的醫療保健服務和處方藥 您還會從 Medicare 獲得用於支付您的處方藥費用的 額外補助 Affinity Medicare Ultimate 將負責管理您的所有的福利, 以便讓您獲得您應得的醫療服務和付費方面的幫助 Affinity Medicare Ultimate 由一個非盈利組織運行 像所有的 Medicare Advantage Plans 一樣, 這項 Medicare 特殊需求計劃也是經過 Medicare 批准的 我們的計劃還與紐約州 Medicaid 有合約, 以管理您的 Medicaid 福利 Affinity Medicare Ultimate 不負責為 Medicaid 福利支付費用, 您可用 Medicaid 卡看醫生,Medicaid 會直接支付費用 Affinity Medicare Ultimate 負責協調和安排您的所有服務 我們很高興能為您提供 Medicare 福利, 包括處方藥福利 第 1.2 部份這本保險證明書 (Evidence of Coverage) 講述了什麽內容? 這本保險證明書將解釋如何通過我們的保健計劃獲得 Medicare 醫療保健和處方藥福利 本手冊還向您解釋了您作爲本保健計劃的會員應享有的權利和需承擔的責任, 以及需要支付的費用

6 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 4 Affinity Medicare Ultimate 由 Affinity Health Plan 提供 ( 這份保險證明書提到的 我們 或 我們的, 就是指 Affinity Health Plan 保健公司 ; 計劃 或 我們的計劃 是指 Affinity Medicare Ultimate ) 保付福利 和 保付服務 等詞是指您作爲 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的會員可獲得的醫療保健服務和處方藥福利 第 1.3 部份這一章向您講述了什麽內容? 您在瀏覽這本保險證明書的第 1 章後可以瞭解 : 要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格? 您的保健計劃的服務區是哪裡? 您會從我們公司得到哪些資料? 您需為您的保健計劃支付多少月保費以及如何支付? 如何更新您的會員記錄? 第 1.4 部份 如果您是 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的新會員, 應該怎麼辦? 如果您是我們保健計劃的新會員, 瞭解我們的保健計劃如何運作 ( 即瞭解保健計劃的各項規定以及您可以獲得哪些服務 ) 對您而言非常重要 我們建議您花一點時間來讀一讀這本保險證明書 如果您感到困惑或有任何疑問, 請與我們保健計劃的客戶服務部聯絡 ( 客戶服務部的聯繫方式請見本手冊的封底 ) 第 1.5 部份 有關這本保險證明書的法律資料 它屬於我們與您的合約的一部份 這本保險證明書是我們與您之間的合約的一部份, 它對於 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃如何為您提供保付福利作了規定 我們與您之間的合約還包括您的登記表, 保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 以及我們寄給您的說明我們作出的可能影響您的福利的變化或者特殊規定的通知 這些通知有時也叫作 附頁 或者 修訂文件 我們與您之間的合約在 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您持有 Affinity Medicare Ultimate 的月份內都是有效的

7 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 5 每個日曆年, Medicare 都允許我們對我們提供的計劃作出改變 也就是說, 2014 年 12 月 31 日之後我們可能對 Affinity Medicare Ultimate 的福利和費用作出改變 我們也可以選擇停止提供這項計劃或改變計劃的服務區 我們的保健計劃每年都必須獲得 Medicare 的批准 Medicare 的總部 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 每年都必須對 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃進行審核和重新批准 只要我們公司選擇繼續提供保健計劃並且得到了 Medicare 的批准, 您都能繼續通過我們的保健計劃獲得 Medicare 福利 第 2 部份要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格? 第 2.1 部份 您需要符合的資格要求 要成爲我們保健計劃的會員, 您必須 : 居住在服務區內 ( 有關服務區的詳情見下文第 2.3 部份 ) -- 以及 您同時擁有 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 -- 並且 -- 您未患有末期腎臟疾病 (ESRD), 特殊情況除外, 例如當您患上末期腎病 (ESRD) 時您已經是我們保健計劃的會員, 或您曾經加入的另一個保健計劃現在已經終止 -- 並且 -- 您符合下文所述的特別資格要求 我們的保健計劃的特別資格要求 我們的保健計劃是專門為符合某些 Medicaid 福利的資格要求的人而設計的, 以滿足他們的需要 (Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) 您必須符合 Medicare 和 Medicaid 福利的資格才能加入我們的計劃 第 2.2 部份 Medicare A 部份和 Medicare B 部份是什麽? 當您最初加入 Medicare 時, 您就收到過有關 Medicare A 部份和 Medicare B 部份承保哪些服務的資料 請記住 : Medicare A 部份通常保付由醫院 專業護理機構或者家庭護理服務機構提供的醫療保健服務 Medicare B 部份涉及大多數其他服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ) 以及某些用品 ( 例如耐用醫療器械和用品 )

8 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 6 第 2.3 部份 什麼是 Medicaid? Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 每個州各自決定收入和資源的類型 哪些人符合資格 保付哪些服務以及服務的費用 各州在遵守聯邦準則的前提下可以自行決定運行這個項目的方式 此外,Medicaid 中有一些項目, 幫助擁有 Medicare 保險的人支付 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare Savings Programs 每年幫助收入和經濟來源有限的人省錢 : 合格的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分的保費和其他分攤費用 ( 如預付額 共同保險和共付額 ) ( 有些 QMB 受益人同時也可能有享有完整的 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) 第 2.4 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的服務區 儘管 Medicare 是一項聯邦政府保健計劃, 但 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃僅向居住于我們保健計劃的服務區內的個人提供服務 您必須在我們的服務區內居住, 才能保留在我們保健計劃的會員資格 我們的服務區的範圍如下 我們的服務區包括紐約州的下列地區:佈朗士區 佈碌崙區 曼哈頓區 皇後區 史丹頓島和納蘇 薩福克 西切斯特 奧蘭治和羅克蘭 (Suffolk, Westchester, Orange and Rockland) 等郡 如果您打算搬到一個新的州, 請與 Medicaid 聯繫, 詢問搬家可能給您的 Medicaid 福利所造成的影響 Medicaid 的電話在本手冊的第 2 章第 6 部份 如果您計劃搬出我們的服務區, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼見封底 ) 搬家時您將獲得一個 特殊註冊期, 讓您轉回傳統的 Medicare, 或在您的新居住區加入一項 Medicare 保健計劃或處方藥計劃 您還需要致電社會安全局, 通知您的地址變化 第 2 章第 5 部份有該局的電話號碼 第 3 部份您還會從我們公司得到哪些其他資料? 第 3.1 部份 保健計劃的會員卡 使用任何保付服務包括配藥, 都須使用這張會員卡 您已經成為我們的會員, 如需使用保付服務或需要到網絡內藥房購買保付的處方藥, 都必須使用保健計劃的會員卡 下面是會員卡的樣本

9 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 7 在您是保健計劃的會員期間, 如需使用本計劃保付的服務, 都必須使用保健計劃的會員卡而不得使用 Medicare 的紅藍咭來獲得保付服務 ( 常規臨床試驗研究和末期安養機構提供的服務除外 ) 請將您的 Medicare 紅藍咭放在一個安全的地方保存, 以備在將來需要時使用 這麽做的重要原因 : 如果您在作為我們的會員期間使用了 Medicare 紅藍咭接受了保健計劃保付的服務, 而沒有使用 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的會員卡, 您必須自己支付所有的花費 如果您的會員卡破損, 丟失或者被盜, 請立即致電客戶服務部, 我們將寄給您一張新卡 ( 客戶服務部的聯繫方式請見本手冊的封底 ) 第 3.2 部份 醫療服務提供者名錄 : 列出了保健計劃網絡內的所有醫療服務提供者 該名錄上面列有網絡內的醫療服務提供者的名單 在您的醫療服務提供者名錄中, 僅僅接受 Medicare 的醫療服務提供者都標有下列符號 : 未標有這個符號的所有醫療服務提供者即接受 Medicare 也接受 Medicaid 什麽是 網絡內醫療服務提供者? 網絡內醫療服務提供者是與我們簽訂協議同意由我們支付費用或支付保健計劃的分攤費用的醫生 其他醫療保健專業人員 醫療團隊 醫院及其他醫療機構的總稱 我們已安排這些醫療服務提供者為我們的保健計劃的會員提供受保的服務 您爲什麽需要瞭解哪些醫療服務提供者加入了我們的網絡? 瞭解有哪些醫療服務提供者加入了我們的網絡對您而言非常重要, 因爲您在作爲我們的會員期間, 除極少數例外情況以外, 您必須到我們的網絡內醫療服務提供者那裡獲得所需的醫療保健服務 極少數例外情況僅包括急症救護, 無法獲得網絡內服務 ( 通常是由於身處服務區外 ) 時的急需醫療服務, 不在服務區時需要的腎析服務, 以及 Affinity Medicare

10 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 8 Ultimate 保健計劃批准的允許使用網絡外醫療服務提供者的其他情況 有關急症救護 網絡外和不在服務區時的特別保付的詳情, 請見第 3 章 ( 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 ) 瞭解哪些醫療服務提供者接受 Medicaid 很重要, 因為只有那些醫療服務提供者才能向 Medicaid 收取您的共付額 如果您還沒有收到醫療服務提供者名錄, 請向客戶服務部索要 ( 該部門的聯繫電話請見本手冊封底 ) 有關我們的網絡內的醫療服務提供者的更多資料, 包括他們的行醫資格, 您都可以向我們的客戶服務部詢問 您也可以查看我們的網頁 查看或者下載醫療服務提供者名錄 我們的客戶服務部和網頁都能向您提供有關我們的醫療服務提供者的變化的最新資料 第 3.3 部份 藥房名錄 : 為您列出了我們網絡內的藥房 只要您還是我們的會員, 每年我們都會給您寄去更新過的 藥房名錄, 上面列有網絡內的藥房的名單 什麼是 網絡內藥房? 我們的藥房名錄列出了網絡內藥房的完整名單 也就是說這些藥房都同意為我們的會員提供保付藥品的配藥服務 您爲什麽需要瞭解哪些藥房加入了我們的網絡? 您可以使用這本藥房名錄來尋找您需要的網絡內藥房 使用這份名錄非常重要, 因爲除極少數例外情況, 您必須到網絡內藥房配藥才能獲得保健計劃保付 ( 幫助您支付藥費 ) 您可以使用這本藥房名錄來尋找您需要的網絡內藥房 使用這份名錄非常重要, 因爲除極少數例外情況, 您必須到網絡內藥房配藥才能獲得保健計劃保付 ( 幫助您支付藥費 ) 如果您還沒有收到藥房名錄, 請向客戶服務部索要 ( 該部門的聯繫電話請見本手冊封底 ) 您可隨時致電客戶服務部索要有關網絡內藥房變化的最新資料 此外, 您還可以從我們的網頁上查到相關資料, 網址是 第 3.4 部份保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 我們的保健計劃使用一份保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ), 簡稱為 藥品名單 它列出了 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保付的 D 部份處方藥 這份處方藥目錄中的藥品, 是由保健計劃在一些醫生和藥劑師的幫助下選定的 這份名單還必須符合 Medicare 的規定,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的藥品名單已經獲得了 Medicare 的批准

11 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 9 除了 D 部份的藥物以外, 您的 Medicaid 還保一些其他的處方藥 藥品名單解釋如何瞭解哪些處方藥受 Medicaid 保付 藥品名單還說明您的藥品是否受保付規則的限制 我們會給您寄去一份藥品名單 我們將給您寄去的藥品名單列出了我們的大多數會員常用的保付藥品 然而, 我們也保付未列在印刷版本的一些其他藥品 如果您需要的某種藥品未出現在這份名單上, 您可上網查看, 或向客戶服務部瞭解那種藥品是否受保 要獲得最新的和最完整的保付藥品的資料, 請查看本保健計劃的網頁 ( 或致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 第 3.5 部份 福利解釋 ( EOB ): 有關您的處方藥費的摘要 在您使用 D 部份處方藥福利購買藥品之後, 我們會給您寄去一份摘要以幫助您瞭解並跟蹤您的處方藥的付費情況 這份摘要稱爲福利解釋 福利解釋列出了在某個月份您的藥費總額, 以及我們已經為您支付的藥費的數額 有關福利解釋的詳情以及它如何幫助您跟蹤您的處方藥福利的使用情況, 請見第 6 章 ( 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) 只要您向我們索要, 我們就會將一份福利解釋寄給您 如需索要一份, 請致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 第 4 部份 您需要為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃支付的月保費 第 4.1 部份您每月的保險費是多少? 您不必為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃單獨支付月保費 只要您仍然是我們保健計劃的會員, 您就需要繼續支付 Medicare B 部份的月保費, 除非 Medicaid 或者另有第三方為您支付了 B 部份的月保費 在某些情況下, 您的月保費可能會較高 在某些情況下, 您的月保費可能會高於第 4.1 部份列出的數額 這些情況如下所述 : 某些會員可能需要支付延遲註冊罰款, 因為他們在首次符合加入 Medicare 保險的資格時沒有加入一項 Medicare 處方藥保險, 或者因為他們沒有處方藥保險的時間連續纍計達到或超過 63 天 ( 可信賴 的處方藥保險是指至少為您提供像標準的 Medicare 處方藥保險一樣好的福利的處方藥保險 ) 這些會員的延遲註冊罰款被加到計劃的月保費中, 因此他們的月費將是保健計劃的月保費加延遲註冊罰款

12 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 10 o 如果您從 Medicare 得到幫助您支付處方藥保險月費的額外補助, 延遲註冊罰款規定就不適用於您 您不需要支付延遲註冊罰款, 即使您沒有可信賴的處方藥保險 o 如果您需要支付延遲註冊罰款, 其數額取決於您沒有藥物保險的時間 有關延遲註冊罰款的詳情請見第 6 章第 10 部份 許多會員還需支付 Medicare 的其他月保費 許多會員還需支付 Medicare 的其他月保費 正像第 2 部份所解釋的那樣, 您必須維持享有 Medicaid 的資格 符合享有 Medicare A 部份和 Medicare B 部份的資格, 才符合加入我們的計劃的條件 對於 Affinity Medicare Ultimate 的大多數會員來說,Medicaid 支付 Medicare A 部份的月保費 ( 如果您不是自動符合資格的話 ) 和 Medicare B 部份的月保費 如果 Medicaid 不為您支付 Medicare 的月保費, 您就需要繼續支付 Medicare B 部份的月保費, 才能保持我們保健計劃的會員資格 有些人因為收入過高而需要額外為 D 部份支付費用 單身 ( 或已婚夫婦分開保稅 ) 收入 $85,000 以上 夫婦合報 $170,000 以上, 就需要額外向政府 ( 而不是向 Medicare 保健公司 ) 為 Medicare D 部份福利支付額外的費用 如果您需要額外支付費用, 社會安全局 ( 而不是您的 Medicare 計劃 ) 將給您郵寄一封信, 告知您需要支付的具體金額 如果您出現了生活中的變故, 導致您的收入下降, 可要求社會安全局重新考慮其決定 如果您需要繳納延遲註冊罰款但沒有繳納, 就會被從保健計劃除名 只要您接受處方藥費用的額外補助, 就會繼續擁有 D 部份的保險 關於 D 部份的保險的月費的詳情, 請見第 4 章第 11 部份 您還可以查看 Medicare 的網頁 ( 還可以於一週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 還可以致電社會安全局, 電話是 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 年 Medicare 與您這本手冊中的 2014 年的 Medicare 費用 這一部份解釋了月保費, 每位 Medicare 會員在每年秋天都會收到一本 Medicare 與您這本手冊 新加入 Medicare 的會員會在入會一個月之內收到這本手冊 您也可以從 Medicare 的網頁 ( 下載這本手冊, 或者致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 索要該手冊 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是

13 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 11 第 4.2 部份 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 有幾種支付該罰款的方式 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 支付該罰款的方式有兩種 您可以在註冊時通知我們如何支付 請注意, 大多數擁有 Medicaid 的會員都無需支付延遲註冊罰款 您可以在一年中的任何時間改變支付方式, 只需要給客戶服務部打電話就可以了 如果您決定改變支付延遲註冊罰款的方式, 這種改變需要 3 個月才能生效 在我們處理您的變更申請期間, 您須確保按時支付延遲註冊罰款 方式 1: 直接用支票支付 支票抬頭應寫 Affinity Health Plan, 並且必須在每月 5 號前收到 可將支票寄來或者送來, 地址是 Affinity Health Plan, Customer Service, 2500 Halsey Street, Bronx, NY 不要把支票寄給 the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 支票上的抬頭也不能寫這個機構 方式 2: 您也可以選擇將延遲註冊罰款從您的社會安全支票中自動扣除 您也可以選擇將延遲註冊罰款從您的社會安全支票中自動扣除 請與客戶服務部聯繫, 瞭解您的月度罰款如何以這種方式扣除 我們會很樂意幫助您 ( 我們的客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 如果您在支付延遲註冊罰款時遇到問題, 應該怎麼辦 ] 大多數 Affinity 會員都無需支付延遲註冊罰款 如果需要支付該罰款, 但您無法及時支付, 請聯繫客戶服務部, 瞭解我們是否能為您介紹能幫助您支付您的延遲註冊罰款的計劃 ( 客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 4.3 部份您的月保費是否會在一年之內發生變化? 不會 在一年之中我們不能改變保健計劃月保費的數額 如果在下一個年度您的月保費有任何變化, 我們將在本年度的 9 月份預先通知您 下一個年度的任何變化, 都會在 1 月 1 日起生效 但在某些情況下, 您可能需要開始支付延遲註冊罰款, 或者不必再交該罰款 ( 如果您沒有可信賴的處方藥保險的時間連續纍計達到或超過 63 天, 您可能會爲此支付罰款 ) 如果您在年中獲得或者失去額外補助的資格, 您需支付的月保費的數額就會發生變化 如果您目前支付延遲註冊罰款, 但您在年中獲得額外補助的資格, 可能就不必再交該罰款

14 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 12 如果您的額外補助為您支付延遲註冊罰款, 但您在年中失去額外補助的資格, 可能就要開始交該罰款 您可從第 2 章第 7 部份瞭解關於保健計劃的月保費的詳情 第 5 部份 更新您的會員記錄 第 5.1 部份 怎樣確保我們擁有您的準確資料 會員檔案包括您的登記表中的資料, 並包括您的地址和電話號碼 它顯示了您的保健計劃福利的具體資料, 包括您的家庭醫生的資料 我們保健計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他醫療服務提供者都需要獲得您的準確資料 醫生 醫院及其他網絡內醫療服務提供者會使用這個檔案來瞭解您的受保範圍 因此, 及時更新您的資料是非常重要的 如果有下列變化, 請通知我們 : 您的姓名 住址 電話號碼發生了改變 您擁有的任何醫療保險發生了改變 ( 例如您的僱主 您配偶的僱主提供的醫療保險 工傷保險或者 Medicaid) 如果您提出任何索賠, 例如車禍後提出的索賠 如果您入住了護理院 您在服務區外的醫院或急診室獲得醫療服務 如果您指定的責任方 ( 例如您的照料人 ) 發生了改變 如果您在參加臨床試驗 如果上述任何資訊有所變化, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼見本手冊封底 ) 把您的地址變更通知社會安全局也是很重要的 第 2 章第 5 部份有該局的電話號碼 請仔細閲讀我們寄給您的有關您擁有的其他醫療保險的資料 Medicare 要求我們收集您擁有的其他醫療保險或處方藥保險的資料, 因爲我們必須與您的其他醫療保險對您的保付福利作出統籌安排 ( 關於我們的計劃如何與您的其他保險進行統籌的資訊, 請見本章第 7 部份 )

15 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 13 每年我們都會給您寄一封列有我們所瞭解的您擁有哪些其他醫療保險或處方藥保險的信 請仔細閲讀上面的資料 如果資料屬實, 您無需做任何事情 如果資料有誤, 或者您還有我們沒有列出的其他保險, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 6 部份 我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 第 6.1 部份 我們會確保您的個人健康資料得到保護 聯邦法律和州法律都有保護患者醫療記錄和個人健康資料隱私的明文規定 根據這些法律的要求, 我們保證您的健康資料的隱私性得到保護 關於我們如何保護您的個人健康資訊的更多內容, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 部份 第 7 部份 其他保險如何與我們的計劃共同保付 第 7.1 部份當您有其他保險時, 哪一份保險先行支付? 當您有其他保險時 ( 如僱主團體健康保險 ), 關於由我們的計劃還是您的其他保險首先支付的問題,Medicare 有相關規定 首先支付的保險公司叫作 主要支付方, 以其承保額度為限來為您支付費用 第二個支付的保險公司叫作 第二支付方, 只有在主要支付方未保付全部費用的情況下, 它才需要支付 主要支付方未支付的費用, 第二支付方並不一定全部給予支付 這些規則適用於僱主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 首先支付 如果您的團體保險是您或您家庭成員目前的僱主提供的, 那麼首先支付方取決於您的年齡 僱主的規模以及您是否擁有專為老年 殘疾人和終末期腎病 (ESRD) 患者的 Medicare: o 如果您不到 65 歲且身體有殘疾, 且您或您的家人還在工作, 如果僱主擁有 100 名或以上僱員, 或者, 在多位僱主合作保險計劃中至少有一方僱主擁有超過 100 名僱員, 您的計劃將首先支付費用 o 如果您超過 65 且您或您的配偶還在工作, 如果僱主擁有 20 名或以上僱員, 或者, 在多位僱主合作保險計劃中至少有一方僱主擁有超過 20 名僱員, 您的計劃將首先支付費用 如果您因為 ESRD 而獲得 Medicare, 您的團體保健計劃將在您加入 Medicare 之後的前 30 個月內首先支付費用

16 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 14 這些類型的保險通常首先支付與下列每種服務相關的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 塵肺補助 工傷保險 Medicaid 和 TRICARE 不會為 Medicare 保付的服務首先支付費用 它們只在 Medicare 僱主團體保健計劃以及 / 或 Medigap 支付之後才開始支付費用 如果您還有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您不明白哪個保險應首先支付, 或者您需要更新您的其他保險的資訊, 請撥打客戶服務部的電話 ( 電話號碼見本手冊的封底 ) 您可能需要給您的其他保險公司提供您的計劃的會員 ID 號 ( 一旦您確認了它們 ), 以便您的帳單得到正確 及時的支付

17 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 16 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 第 1 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的聯繫資料 ( 怎樣與我們聯繫, 包括怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部 ) 第 2 部份 Medicare ( 如何直接從聯邦政府 Medicare 總部獲得幫助和資料 ) 第 3 部份 第 4 部份 各州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program) ( 向您提供免費幫助和資料, 並回答有關 Medicare 的問題 ) 醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) ( 由 Medicare 資助的負責監察 Medicare 受益人得到的服務的品質的機構 ) 第 5 部份社會安全局 (Social Security) 第 6 部份 Medicaid ( 幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) 第 7 部份幫助人們支付處方藥費的計劃的相關資料 第 8 部份如何聯繫退休鐵路職工管理委員會... 32

18 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 17 第 1 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的聯繫資料 ( 怎樣與我們聯繫, 包括怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部 ) 怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部? 如有關於申請退款 帳單或會員卡等方面的問題, 請致電或寫信至 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃客戶服務部 我們會很樂意幫助您 客戶服務部 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 傳真 寄信地址 Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, NY

19 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 18 如果您需要申請關於醫療服務的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 保付決定是指我們作出的關於您的福利和保付的決定, 或者關於我們為您的醫療服務或藥品保付的數額的決定 關於申請醫療服務的保付決定的詳情, 請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 如有任何關於我們做出保付決定的過程的問題, 請致電給我們 關於醫療服務的保付決定 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 傳真門診部 : 寄信地址 住院部 : Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, NY

20 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 19 如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 上訴是指您正式提請我們針對我們的保付決定進行審核的過程 關於醫療服務的上訴的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 關於醫療服務的上訴 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 傳真 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 寄信地址 Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, New York 如果您需要提出關於醫療服務的投訴, 應怎樣與我們聯繫 您可以對我們或者我們的網絡內服務提供者提出投訴, 包括關於醫療質量的投訴 這種投訴不包括付費和保付範圍的問題 ( 如果您的問題是關於付費和保付範圍的問題, 應查看上邊的關於上訴的部份 ) 關於醫療服務的投訴, 詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )

21 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 20 關於醫療服務的投訴 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 Affinity Heath Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street MEDICARE 網頁 Bronx, New York 您可以將您對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴直接提交給 Medicare 在網上向 Medicare 提交投訴的網址是 : 如果您需要申請 D 部份處方藥福利的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 保付決定是我們就您的福利和保付所作出的決定, 或我們將為您需要的醫療服務或處方藥支付的費用的數額所作出的決定 關於申請 D 部份處方藥福利的保付決定的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 關於 D 部份處方藥福利的保付決定 電話醫療服務提供者 : 會員 : 這是一個免費電話 對會員的開放時間每週 7 天, 每天 24 小時 對醫療服務提供者的開放時間是星期一至星期五上午 9:00 點至晚上 7:00

22 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 21 針對專科用藥 : 緊急情況電子郵件 :customerservice fax@caremark.com 服務時間 : 醫療服務提供者 : 星期一至星期五, 上午 7:30 至晚上 9:00 點會員 : 每天 24 小時緊急護士諮詢熱線 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 會員 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寄信地址 CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ 針對專科用藥的緊急情況電子郵件 : customerservice fax@caremark.com 網頁 如果您需要提出關於 D 部份處方藥福利的上訴, 應怎樣與我們聯繫 上訴是指您正式提請我們針對我們的保付決定進行審核的過程 關於 D 部份處方藥福利的上訴的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )

23 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 22 關於 D 部份處方藥福利的上訴電話對於快速上訴 : 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 針對專科用藥 : 緊急情況電子郵件 :customerservice fax@caremark.com 服務時間 : 醫療服務提供者 : 星期一至星期五, 上午 7:30 至晚上 9:00 點會員 : 每天 24 小時緊急護士諮詢熱線 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 對於快速上訴 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真對於標準上訴 : 對於快速上訴 : 寄信地址 CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ 針對專科用藥的緊急情況電子郵件 : customerservice fax@caremark.com 網頁 如果您需要提出關於 D 部份處方藥福利的投訴, 應怎樣與我們聯繫

24 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 23 您可以對我們或者我們的網絡內藥房提出投訴, 包括關於醫療質量的投訴 這種申訴不包括付費和保付範圍的問題 ( 如果您的問題是關於付費和保付範圍的問題, 應查看上邊的關於上訴的部份 ) 關於 D 部份處方藥福利的投訴的詳情請見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )) 關於 D 部份處方藥福利的投訴 電話 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 會員 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寄信地址 Grievance Department: P.O. Box Pheonix, Arizona MEDICARE 網頁 您可以將您對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴直接提交給 Medicare 在網上向 Medicare 提交投訴的網址是 : 如果您希望我們為您已經接受的醫療服務或者藥品支付我們應分擔的費用, 應該向哪裡提交申請 有時候您可能需要我們為您已經支付的費用退款, 或為您支付您從醫療服務提供者那裡收到的帳單 相關詳情請見第 7 章 ( 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 )

25 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 24 注意 : 如果您向我們提交了付費申請, 只要申請的任何部份被我們否決, 您都可以對我們的決定提出上訴 詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 付費申請寄信地址 對於醫療服務 : Affinity Heath Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street Bronx, New York 對於處方藥 : Caremark Inc. Medicare part D Claims P.O. Box Phoenix, AZ 網頁 第 2 部份 Medicare ( 如何直接從聯邦政府 Medicare 總部獲得幫助和資料 ) Medicare 是為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 ( 通常指永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 ) 提供的聯邦醫療保險計劃 主管 Medicare 的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 有時也稱爲 CMS ) 該機構與包括我們在內的多個 Medicare Advantage 組織簽訂了合約

26 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 25 Medicare 電話 MEDICARE, 或 這是一個免費電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 網頁 這個電話每週 7 天, 每天 24 小時都有人接聼 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 這是 Medicare 的官方網站, 此網站提供了關於 Medicare 以及關於 Medicare 當前的各種事宜的很多最新資料, 網頁上還有關於醫院 護理院 醫生 家庭護理服務機構和腎透析機構的相關資料 其中包括可直接從電腦上打印下來的手冊 還可找到 Medicare 在您的州內的聯繫信息 Medicare 的網站還通過以下工具提供了關於您的 Medicare 資格和註冊選擇的詳細資訊 : Medicare 資格審核工具 : 提供 Medicare 資格認證狀態的資訊 Medicare 計劃查找器 : 提供您所在區域可獲得的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃以及 Medigap 計劃 (Medicare 補充保險 ) 保單的資訊 這些工具可以估計不同的 Medicare 計劃下您需要承擔的自費金額 您也可以通過該網站告知 Medicare 您對 Affinity Medicare Ultimate 的任何投訴 : 向 Medicare 投訴 : 您可以直接向 Medicar 提交對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴 如需向 Medicare 提交投訴, 請查看 Medicare 將認真處理您的投訴並利用這些資訊來提高 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 或許可以使用圖書館或老人中心的電腦 您也

27 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 26 可以致電以上列出的號碼與 Medicare 聯繫, 向他們索要您需要的資料 他們的工作人員會在網頁上找到您需要的資料, 並將其打印後寄給您 可致電每週 7 天每天 24 小時都有人提供服務的電話 MEDICARE( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY/TTD) 是 第 3 部份 各州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program) ( 向您提供免費幫助和資料, 並回答有關 Medicare 的問題 ) 醫療保險協助機構 (SHIP) 是聯邦政府在各州設立的, 由培訓過的諮詢專員向人們提供醫療保險諮詢的組織 紐約州的醫療保險協助機構的名稱為醫療保險信息諮詢和協助機構 (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, 稱為 HIICAP) HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃都沒有任何關聯 ) 它是由聯邦政府出資設立的, 專爲當地的 Medicare 受益人免費提供醫療保險諮詢的組織 HIICAP 的諮詢專員能夠回答有關 Medicare 的問題, 向您解釋您的 Medicare 權益, 幫助您對醫療服務或治療進行投訴, 還可協助您解決 Medicare 帳單方面的問題 HIICAP 的諮詢專員還能夠幫助您瞭解您可以選擇哪些 Medicare 保健計劃, 並能夠回答有關轉換保健計劃的問題. 醫療保險信息諮詢和協助機構 (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, 簡稱為 HIICAP), 在紐約州, 該機構稱為 SHIP 電話 或 寄信地址 New York State Office for the Aging 2 Lafayette Street 網頁 New York, New York

28 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 27 第 4 部份 醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) ( 由 Medicare 資助的負責監察 Medicare 受益人得到的服務的品質的機構 ) 每個州都有一個醫療服務品質改善組織 IPRO 是由受聯邦政府資助的醫生和其他醫療保健專家組成的團體, 它從 Medicare 獲得費用, 任務是監察為 Medicare 受益人提供的醫療服務並促進服務的改善 IPRO 是一個獨立組織, 它與我們保健計劃沒有任何關聯 當您遇到以下任何一種情況時, 都可與 IPRO 聯繫 : 您需要對您接受的醫療服務的品質提出投訴 您認爲保健計劃對您的住院治療的保付結束得太早 您認為您被要求停止接受專業護理機構, 家庭護理機構或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的時間太早 IPRO: 紐約州的醫療服務品質改善組織 電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 IPRO Corporate Office 1979 Marcus Avenue 網頁 Lake Success, New York

29 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 28 第 5 部份 社會安全局 (Social Security) 社會安全局 (Social Security) 負責確定申請人是否符合 Medicare 的資格並辦理註冊手續 65 歲以上的美國公民, 患有殘障或者患有末期腎病的美國公民以及符合某些條件的美國公民都有資格獲得 Medicare 福利 如果您已經收到了社會安全支票, 説明您已自動註冊成爲了 Medicare 會員 如果您還未收到了社會安全支票, 説明您必須辦理 Medicare 註冊手續 社會安全局負責 Medicare 的註冊手續 如果您要申請加入 Medicare, 可以致電社會安全局或者親臨您當地的社會安全局辦公室 社會安全局同時還負責決定哪些人因收入較高而需要為 D 部分藥物保險支付額外的費用 如果您收到社會安全局的信件, 通知您需要支付額外的費用, 或者您就支付的金額有任何疑問, 或者因為生活中巨大的變化而導致您的收入下降, 您可以電話聯繫社會安全局, 請求其重新考慮其決定 如果您搬家或更改了您的郵寄地址, 您應該聯繫社會安全局, 通知其您的新地址, 這一點非常重要 社會安全局 (Social Security) 電話 這是一個免費電話 這個電話在星期一至星期五上午 7:00 點至晚上 7:00 點都有人接聼 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 您可以使用 24 小時服務的自動電話系統來獲得預先錄製好的資料和處理某些事項 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 網頁 這個電話在星期一至星期五上午 7:00 點至晚上 7:00 點都有人接聼

30 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 29 第 6 部份 Medicaid ( 幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 此外,Medicaid 中有一些項目幫助擁有 Medicare 保險的人支付 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 節省計劃 每年幫助收入和經濟來源有限的人省錢 : 合格的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分的保費和其他分攤費用 ( 如預付額 共同保險和共付額 ) ( 有些 QMB 受益人同時也可能有享有完整的 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) Medicare 指定低收入受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分的保費 ( 有些 SLMB 受益人同時也有享有完整的 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格的個人 (QI): 幫助支付 B 部分的保費 合格的殘疾和工作人士 (QDWI): 幫助支付 A 部分的保費 如果您有關於獲得的 Medicaid 協助的任何疑問, 請聯繫紐約州 Medicaid 紐約州 Medicaid 電話 寄信地址 Medical Assistance Program 330 W. 34 th Street, 9 th Floor 網頁 New York, New York 紐約州長期照護辦公室幫助人們獲得關於護理院的資訊, 並幫助解決護理院與其入住者或入住者家人之間的問題 紐約州長期照護辦公室 電話

31 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 30 寄信地址 2 Empire State Plaza Albany, NY 網頁 您也可以聯繫位於曼哈頓的人力資源管理 (HRA) 辦公室, 瞭解更多的資訊和關於資源中心的資訊 曼哈頓 HRA 辦公室位於 340A West 34th Street, New York, New York 10001, 電話 您可以通過查看其網站獲得資訊 : 第 7 部份 幫助人們支付處方藥費的計劃的相關資料 Medicare 的 額外補助 計劃 因為您符合接受 Medicaid 的資格, 您會得到 Medicare 處方藥計劃的額外補助 您會自動得到額外輔助而不需辦理任何手續 如有關於額外補助的問題, 請電 : MEDICARE ( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 , 以上電話號碼每週 7 天, 每天 24 小時都有人接聼 在星期一至星期五早上 7 點至晚上 7 點致電社會安全局, 電話是 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 紐約州政府醫療補助辦公室 ( 聯繫資料見本章第 6 部份 ) 如果您認為自己符合得到額外補助的資格, 並認為您在藥房購買處方藥時支付的共付額的數目是錯誤的, 那麼我們的保健計劃有一套能幫助您獲得證明應該支付多少共付額的文件的程序, 如果您已經得到了這樣的證明, 需要把它提交給我們 請聯繫我們的客戶服務部, 該部門能幫助您得到最好的證明, 並解釋如何把它提交給我們 一旦我們收到您提供給我們的證明文件, 我們就會更新我們的資料系統, 下一次在藥房購藥時您就可以支付較低的共付額 請放心, 如果您支付的共付額超過了您應支付的數額, 通常我們都會將多餘的部份償還給您 我們可能會將您多支付的部份用支票償還給您, 或者用您多支付的部份沖抵將來再購藥時的共付額 當然, 如果藥房並未向您收取共付額而是讓您賒欠了共付額, 那麼我們會直接向藥房支付這部份費用 如果本州的任何機構幫您付款, 我們會向那個機構付款 如有任何問題, 請致電我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

32 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 31 Medicare 承保缺口折扣項目 因為您得到來自 Medicare 的用於支付您的處方藥計劃費用的額外補助,Medicare 承保缺口折扣項目不適用於您 在承保缺口階段, 您的額外補助會替您支付藥費 Medicare 承保缺口折扣項目會給已經進入承保缺口期但未收到 額外補助 的 D 部份會員提供原廠藥生產商優惠 會員還可以得到副廠藥優惠 如果您對這個項目有任何問題, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) ] 如果您擁有州藥品補助計劃 (SPAP) 的保險, 該怎麼辦? 如果您加入了 SPAP 計劃, 或者擁有其他任何提供 D 部分藥物 ( 額外補助 除外 ) 保付的計劃, 您依然享受保付原廠藥物的 50% 的折扣 同時, 本計劃在保付缺口階段為原廠藥物支付費用的 2.5% 這個 50% 的折扣和計劃支付的 2.5%, 適用於 SPAP 或其他保險支付之前的藥費價格 當您從 Medicare 得到幫助支付您的處方藥費用的 額外補助 時, 該怎麼辦? 您是否能得到折扣價? 我們的大多數會員都得到來自 Medicare 的用於支付處方藥費用的額外補助 如果您得到來自 Medicare 的用於支付您的處方藥費用的額外補助,Medicare 承保缺口折扣項目就不適用於您 在承保缺口階段, 您的額外補助會替您支付藥費 如果您沒有獲得折扣價, 但是您覺得您有資格獲得折扣時, 該怎麼辦? 如果您覺得在您支付原廠藥的費用時, 您已經達到了保付缺口階段, 但是沒有獲得折扣, 您應該查看您的下一期福利解釋 (EOB) 通知 如果您的福利解釋上沒有列出折扣, 您應該與我們聯繫, 以確保您的處方藥記錄正確 及時 如果我們不同意您的折扣資格, 您可以提出上申訴 您可以從您的州健康保險援助機構 (SHIP)( 聯繫電話見本章第 3 部份 ) 獲得提出申訴的幫助, 或者也可以撥打一周七天一天 24 小時有人服務的電話 MEDICARE ( ) 獲得幫助 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 州政府藥費補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 很多州都有幫助人們支付處方藥費的州政府藥費補助計劃, 補助的發放根據人們的經濟狀況, 年齡或者醫療狀況來決定 關於給會員提供藥費福利的規定, 各州不儘相同 這些項目向資源有限的人, 有醫療需要的老人和殘疾人提供處方藥費用的財務援助 在紐約, 州政府藥費補助計劃稱為 EPIC

33 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 32 EPIC ( 紐約州政府藥費補助計劃 ) 電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 EPIC P.O. Box Albany, NY 網頁 epic@health.state.ny.us. 第 8 部份 如何聯繫退休鐵路職工管理委員會 退休鐵路職工管理委員會 (Railroad Retirement Board) 是一個獨立的聯邦機構, 它負責管理全國退休鐵路職工及其家人的綜合福利計劃 如果您對於您從退休鐵路職工管理委員會獲得的福利有任何疑問, 請與該機構聯繫 如果您通過退休鐵路職工管理委員會獲得 Medicare 福利, 如果您搬家或更換了地址, 務必通知該機構 退休鐵路職工管理委員會 電話 這是一個免費電話 這個電話在星期一至星期五上午 9:00 點至下午 3:30 都有人接聼 如果您使用按鍵式電話, 可以在每天 24 小時 ( 包括週末和假日 ) 獲得預先錄製好的資訊並能使用自動電話系統提供的服務

34 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 33 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 網頁 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這不是一個免費電話 第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 第 1 部份 您作爲我們的會員應瞭解的有關醫療服務的資料 第 1.1 部份 什麽是 網絡內醫療服務提供者 和 受保服務?...35 第 1.2 部份 獲得本保健計劃保付的醫療保健服務的基本規則...35 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內醫療服務提供者獲得您的醫療服務 第 2.1 部份 您必須選擇一位家庭醫生 (PCP) 爲您提供並安排醫療服務...36 第 2.2 部份 如何從專科醫生和其他醫療服務提供者那裡獲得醫療服務...37 第 2.3 部份 如何從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務...38 第 3 部份 發生緊急醫療狀況或急需治療時如何獲得醫療服務... 38

35 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 34 第 3.1 部份 在出現了緊急醫療狀況時獲得醫療服務...38 第 3.2 部份 在發生急需治療的狀況時接受醫療服務...39 第 4 部份 如果您收到了您接受的受保服務的全額帳單, 應該怎麼辦? 第 4.1 部份 您可以要求保健計劃支付您接受的受保服務的分攤費用...40 第 4.2 部份 如果我們的保健計劃不保付您的服務, 應該怎麼辦?...40 第 5 部份 如果您參加了 臨床試驗, 保健計劃會如何保付您的醫療服務? 第 5.1 部份 什麽是 臨床試驗?...41 第 5.2 部份 加入臨床試驗後, 誰將爲您支付哪些方面的費用?...42 第 6 部份 從宗教性非醫療機構獲得服務的保付規則? 第 6.1 部份 什麽是宗教性非醫療機構?...43 第 6.2 部份 宗教性非醫療機構提供的哪些服務能得到我們的保健計劃的保付?...43 第 7 部份獲得耐用醫療器械的規則 第 7.1 部份 在我們的計劃下為某件耐用醫療器械支付幾次費用後, 您是否就能擁有其所有權?...44

36 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 35 第 1 部份 您作爲我們的會員應瞭解的有關醫療服務的資料 本章解釋使用我們的保健計劃承保的醫療服務時應注意的事項, 列出了一些重要詞語的定義並且介紹了您在獲得保健計劃保付的治療 服務和其他醫療服務時必須遵守的規則 欲瞭解有關我們的保健計劃保付的醫療服務和您獲得這些服務時需要支付的分攤費用的詳情, 請參見下一章即第 4 章的醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 第 1.1 部份什麽是 網絡內醫療服務提供者 和 受保服務? 下面是一些定義, 可幫助您理解作爲我們的會員如何獲得受保的醫療保健服務 : 醫療服務提供者 是指經州政府頒發行醫執照的醫生和其他醫療保健專業人員, 還包括醫院及其他醫療機構 網絡內醫療服務提供者 是與我們簽署了協議接受我們為會員支付全額費用的醫生, 其他醫療保健專業人員, 醫療團體, 醫院及其他醫療機構 我們已安排這些醫療服務提供者為我們的保健計劃的會員提供受保的服務 一般來說, 我們的網絡內醫療服務提供者會直接將您獲得的醫療保健服務的帳單寄給我們 您在網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務, 通常只需要支付該服務的分攤費用 受保服務 包括我們的保健計劃保付的醫療保健服務, 供應品和器械 您的受保的醫療服務列於第 4 章的醫療福利表中 第 1.2 部份獲得本保健計劃保付的醫療保健服務的基本規則 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃作為一項 Medicare 計劃, 必須保付傳統 Medicare 為您承保的所有醫療保健服務, 並且需要遵循 Medicare 為這些服務所制定的規則 只要您符合以下條件, 一般來說,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃都將保付您的醫療保健服務 : 您接受的服務列於保健計劃的醫療福利表中 ( 該福利表在本手冊的第 4 章 ) 您接受的服務有醫療必要性 醫療必要性是指提供的藥品 服務或用品對於您的狀況的預防 診斷和治療來說是必需的, 並須符合醫療實踐的可接受的標準 您擁有一位爲您提供並監督醫療服務的主診醫生 (PCP) 作爲我們的保健計劃的會員, 您必需在我們的服務網絡內選擇一位家庭醫生 ( 請參見本章的第 2.1 部份 )

37 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 36 您必須在網絡內醫療服務提供者那裡獲得醫療服務 ( 請參見本章的第 2 部份瞭解詳情 ) 一般來說, 您在網絡外醫療服務提供者 ( 即未加入我們的網絡的醫療服務提供者 ) 那裡獲得的醫療服務都不受保 以下是三種例外情形: o 保健計劃保付您從非保健計劃的醫療服務提供者那裡得到的緊急醫療救護或急需治療 請參見本章的第 3 部份, 並查看緊急醫療救護或急需治療的定義 o 如果您需要獲得 Medicare 要求我們的計劃提供保付的醫療服務, 但是我們的醫療網絡內的服務提供者無法提供所需要的服務, 您可以從網絡外的提供者那裡獲得醫療服務, 但是要提前獲得我們的計劃的許可 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內接受服務的相同方式為您提供保付 關於獲得去網絡外醫生處就診的預先批准的相關資訊, 請參閱本章第 2.4 部份 o 暫時處在保健計劃服務區以外時到 Medicare 認證的腎透析機構接受的腎透析服務 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內醫療服務提供者獲得您的醫療服務 第 2.1 部份 您必須選擇一位家庭醫生 (PCP) 爲您提供並安排醫療服務 什麽是 家庭醫生 ( PCP )? PCP 能爲您做什麽? 您在加入 Affinity Medicare Ultimate 的時候, 應該選擇保健計劃的一名醫生作為您的家庭醫生 您的家庭醫生是一位符合州政府規定的行醫資格 並受過專業訓練 能為您提供基本醫療保健服務的醫生或者護理醫生 下面將說明, 您將從您的家庭醫生那裡獲得例行的或基本的醫療保健服務 您的家庭醫生還將對您作為 Affinity Medicare Ultimate 會員的其他受保服務進行協調 例如, 如果您找專科醫生就診, 通常首先需要獲得您的家庭醫生的批准 ( 這個過程稱為 專科轉介 ) 您的家庭醫生將爲您提供大部份醫療保健服務, 還將幫助您安排或協調其他保付項目, 包括 : X 光檢查 化驗所檢測 治療服務 專科醫生服務 住院 跟進後續治療 有時, 您的家庭醫生在作出某項決定之前, 還需得到 Affinity Medicare Ultimate 的預先批准 因爲您的醫療保健將由您的家庭醫生提供或協調, 您應該將以前所有的病歷寄給您的家庭醫生

38 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 37 您的家庭醫生通常包括下列類型 : 家庭醫學 內科 全科 兒科醫生 ( 如適用 ) 或者護理醫生 如何選擇家庭醫生 (PCP)? Affinity Medicare Ultimate 有一個龐大的由符合資格的醫生和護理醫生組成的醫療網絡, 您可以從中選擇您的家庭醫生 (PCP) 您選擇的家庭醫生的名字可以在那份由您填寫並且您也保存了的登記表上找到 您的會員卡上印有您的家庭醫生的姓名及其電話號碼 您也可以查看醫療服務提供者名錄或者查看我們的網頁 獲得您的家庭醫生的聯繋資訊 若您打算到屬於我們 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的某醫院就醫, 首先要確定您的家庭醫生是否能向那個醫院轉介病人 更換家庭醫生 (PCP) 會員可在任何時候提出更換 PCP 您的家庭醫生 (PCP) 也可能會退出我們的網絡, 這樣您就必須重新選擇一位家庭醫生 (PCP) 會員可在任何時候提出更換 PCP 您的家庭醫生 (PCP) 也可能會退出我們的網絡, 這樣您就必須重新選擇一位家庭醫生 (PCP) 如果需要更換家庭醫生, 請致電客戶服務部 您給客戶服務部打電話時, 請務必說明您是否正在看專科醫生或是否正在使用需要家庭醫生批准的其他保付項目 ( 例如家庭保健服務或耐用醫療器具 ) 客戶服務部將確保您在更換家庭醫生 (PCP) 以後能夠繼續接受專科醫療服務並能繼續得到您正在接受的其他服務 客戶服務部還將確保您新選的家庭醫生正在接收新患者 客戶服務部還將更改您的會員檔案記錄上的家庭醫生姓名, 並告訴您更換醫生的生效日期 第 2.2 部份 如何從專科醫生和其他醫療服務提供者那裡獲得醫療服務 專科醫生是那些專門爲某種特定疾病或特定身體部位提供醫療服務的醫生 專科醫生的類別有很多, 例如 : 腫瘤科醫生 ( 爲癌症患者提供醫療服務的醫生 ) 心臟科醫生 ( 爲心臟病患者提供醫療服務的醫生 ) 矯形外科醫生 ( 爲患某些類型的骨病, 關部份病或肌肉病的患者提供醫療服務的醫生 ) 作為 Affinity Medicare Ultimate 的會員, 您可以直接找專科醫生預約, 而不需要先徵求 PCP 的允許 對於某些專科服務, 您的家庭醫生需要向我們的醫療管理部 (Medical

39 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 38 Management Department) 申請提前批准 ( 稱為 " 預先批准 ") 第 4 章第 2.1 部份解釋了哪些服務需要預先批准 有些處方藥也需要預先批准才能獲得保付 您的處方藥目錄上解釋了哪些藥物需要預先批准 若您的專科醫生或其他醫療服務提供者退出保健計劃的網絡, 應該怎麽辦? 專科醫生 診所 醫院或其他保健計劃服務提供者有時會退出本保健計劃 如果發生這種情況, 您就要轉到我們計劃內的其他的提供者處就診, 否則您就要為我們保付的服務支付更多的費用 客戶服務可以幫助您查找並選擇其他的提供者 除了聯繫客戶服務部查找方便您就診的提供者以外, 您也可以選擇我們的提供者名錄 線上提供者名錄內的其他提供者 專科醫生或醫院, 您的 PCP 也可以為您推薦一名替代的提供者 如果您的 PCP 選擇離開我們的計劃,Affinity Health Plan 將通過郵件通知您 在這種情況下, 我們將必須為您安排另外一名 PCP, 來管理您的健康護理需求 如果您對我們給您指定的 PCP 不滿意, 希望選擇其他的提供者, 請聯繫客戶服務部, 服務人員會幫助您查找並選擇其他的 PCP 如果您對我們給您安排的人選滿意, 您無需採取任何行動 您將通過郵件收到一張包含新的 PCP 的資訊的會員卡 您通過 Affinity Health Plan 享受的所有福利和服務都將保持不變 此外, 如果您正在接受即將離開本計劃的醫療服務者的治療, 客戶服務部將安排 Affinity 的醫療管理部門將與您和您的醫療服務提供者合作, 以確保您的治療不會中斷 第 2.3 部份 如何從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務 如果我們網絡內的醫療服務提供者無法提供您所需要的專科服務, 我們將授權您從網絡外的醫療服務提供者那裡獲得服務 您和您的醫療服務提供者應該提前致電我們的計劃, 以獲得預先批准 第 3 部份 發生緊急醫療狀況或急需治療時如何獲得醫療服務 第 3.1 部份 在出現了緊急醫療狀況時獲得醫療服務 緊急醫療狀況 的定義, 以及當您遇到緊急醫療狀況時, 應該怎麼辦? 緊急醫療狀況是指您或任何有醫療常識的人認爲您的健康症狀需要立即得到治療, 才能防止喪失生命 肢體的損傷或肢體功能喪失 緊急醫療狀況包括突發疾病, 嚴重創傷或劇烈疼痛, 或原有的某種疾病的病情迅速惡化 如果您出現了緊急醫療狀況 :

40 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 39 立刻尋求醫療救護 迅速致電 911 要求緊急醫療救護, 或去最近的醫院或緊急醫療救護中心的急診室看急診 如果需要, 請致電要求救護車服務 您無需從您的家庭醫生 (PCP) 那裡獲得預先批准或者轉介 要確保把您接受了緊急醫療救護的情況儘快通知我們 我們將協助管理和跟進您的後續治療 您或者其他人應當儘快, 最好在 48 小時之內致電給我們, 向我們通報有關緊急醫療救護的情況 我們的電話可在您的會員卡的背面找到 出現緊急醫療狀況時, 哪些服務能得到保付? 無論任何時候, 也無論您身在美國的任何地方, 只要您出現緊急醫療狀況, 急診救護服務的全部費用都由保險計劃承擔 如果使用其他運輸方式可能威脅您的健康, 使用救護車的費用也將由保健計劃保付 詳情請見本手冊第 4 部份的福利表 Affinity Medicare Ultimate 為您在境外接受的急診救護服務支付不超過 $5,000 ( 詳情請見第 4 章 ) 如果您出現了緊急醫療狀況, 我們將與正在爲您實施緊急救護的醫生進行溝通, 以便對急救後的治療工作進行管理和跟進 您的病情是否已經穩定, 您的緊急狀況是否已經得到緩解, 由您的急救醫生判斷 緊急醫療狀況結束後, 爲了確保您的病情的穩定, 您有資格接受跟進護理 我們的保健計劃將保付您的跟進護理的費用 一般來說, 我們將在您的醫療狀況好轉及條件允許的情況下, 儘快安排保健計劃內的醫療服務提供者接管您的醫護工作 如果您的狀況不符合緊急醫療狀況的標準, 應該怎麽辦? 判斷您是否真正處在緊急醫療狀況中, 有時很困難 比如, 您可能認爲自己的健康正處於極度危險中而去看急診, 而醫生可能認為您的病症並不屬於緊急醫療狀況 若這種情況發生, 只要您先前合理地認爲您的健康正處於極度危險中, 醫生給您做檢查的費用仍將受到保付 但是, 在醫生說明您的狀況並不屬於緊急醫療狀況之後, 您必須按照以下兩種方式中的一種接受進一步的治療, 我公司才會保付 從保健計劃網絡內的醫療服務提供者那裡接受的進一步治療 ; 或者 您接受的進一步治療被認定為 急需治療 並且您是按照急需治療的規定接受的此項服務 ( 急需治療的詳情請參見下文第 3.2 部份 ) 第 3.2 部份 在發生急需治療的狀況時接受醫療服務 什麽是 急需治療?

41 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 40 急需治療指您出現了事先無法預見的疾病 傷害或狀況, 而需要立即接受治療, 但它不屬於急診 急需治療可由網絡內醫療服務提供者提供, 但如果患者無法找網絡內醫療服務提供者就診, 也可到網絡外醫療服務提供者那裡接受治療 如果會員急需得到治療時身処我們的服務區內, 應該怎麼辦? 在大多數情況下, 如果會員身処我們的服務區內, 必須從網絡內醫療服務提供者那裡按照本章前文所述的規則而接受急需治療, 我公司才會保付 如果您的狀況不尋常或比較特殊, 並且暫時無法獲得由網絡內醫療服務提供者提供的醫護服務, 我們的保健計劃將保付您從網絡外醫療服務提供者那裡接受的急需治療 如果您急需得到治療您應到 急需治療中心 或另外一個服務提供者處就診 如果會員急需得到治療時身処我們保健計劃的服務區以外, 應該怎麼辦? 如果您不在我們的保健計劃的服務區並且無法從網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務, 我們的保健計劃將保付您從任何一位醫療服務提供者那裡接受的急需治療服務 我們的保健計劃不保付美國境外的急需治療或任何其他的非急救服務 第 4 部份如果您收到了您接受的受保服務的全額帳單, 應該怎麼辦? 第 4.1 部份 您可以要求保健計劃支付您接受的受保服務的分攤費用 如果您為受保的服務支付的費用超過了您應分攤的費用, 或者如果您收到了受保的服務的全額帳單, 請參見第 7 章 ( 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 ) 瞭解您應該怎麼辦 第 4.2 部份如果我們的保健計劃不保付您的服務, 應該怎麼辦? Affinity Medicare Ultimate 保健計劃會保付其承保的所有的有醫療必要性的 並且遵守保健計劃的規則而獲得的所有醫療保健服務 ( 詳見醫療福利表 ( 本手冊第 4 章 ) 您有責任為那些我們保健計劃不保付的醫療服務全額支付費用 保健計劃不支付費用的原因可能是您接受的服務不屬於保付範圍或您在服務區外接受的服務沒有獲得保健計劃的批准

42 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 41 如果您對我們是否會爲您正在考慮接受的任何醫療服務支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務前詢問我們是否會保付該服務 如果我們作出不保付您的服務的決定, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您需要得到一份我們是否保付那項服務的決定或想對我們所作出的決定提出上訴, 請參見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 瞭解您應該怎麼辦 要瞭解您應該怎麼辦, 您還可以聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 對於有福利限額的保付服務, 在您把這項服務的福利限額用完後, 如您繼續接受相同的服務, 費用則應由您自己承擔 福利限額用完後您自己承擔的費用會計入您的年度自付費用上限 您可以與我們的客戶服務部聯絡, 瞭解您的某項保付服務還有多少餘額 第 5 部份 如果您參加了 臨床試驗, 保健計劃會如何保付您的醫療服務? 第 5.1 部份什麽是 臨床試驗? 臨床試驗 是指醫生和研究人員對新治療方法進行的試驗, 例如試驗一種新的抗癌藥的療效 他們會徵集志願者參加他們對新治療程序或藥品進行的試驗 臨床試驗是對某種疾病的預防 診斷或者治療研究的最後階段, 它能夠幫助醫生和研究人員驗證他們的研究成果是否有效, 以及對人體是否安全 並不是所有的臨床試驗都會對我們的保健計劃的會員開放 臨床試驗首先需要得到 Medicare 的批准 如果您參加了 Medicare 未批准的臨床試驗, 您參加這項臨床試驗的所有費用都應由您自己承擔 您參加的臨床試驗得到 Medicare 的批准後, 進行這項臨床試驗的工作人員將向您解釋試驗的詳情, 並核對您是否達到進行這項試驗的研究人員制定的要求 只要您達到這項試驗的要求並且您完全瞭解和接受參加這項試驗將帶來的後果, 您就可以參加這項試驗 如果您參加了 Medicare 批准的臨床試驗,Original Medicare 會為您接受的與臨床試驗有關的保付醫療服務向主持臨床試驗的醫生和其他醫療服務提供者支付費用 在您加入某項臨床試驗後, 您仍然是我們的保健計劃的會員, 並能得到與臨床試驗無關的應由我們的保健計劃保付的其他醫療服務 參加 Medicare 批准的臨床試驗不需要我們的保健計劃或您的主診醫生 (PCP) 的預先批准, 而且進行臨床試驗治療的醫生也不必是我們的網絡內的醫生 雖然您不需要獲得我們的保健計劃的批准, 但是, 在您參加臨床試驗之前請務必通知我們, 原因如下 :

43 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 我們會告訴您這項臨床試驗是否得到了 Medicare 的批准 2. 我們會告訴您將從臨床試驗提供者那裡而不是從我們的保健計劃得到哪些服務 如果計劃參加臨床試驗, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 5.2 部份加入臨床試驗後, 誰將爲您支付哪些方面的費用? 如果您參加了 Medicare 批准的臨床試驗, 與臨床試驗有關的保付的常規醫療服務和項目的費用會得到保付, 包括: 即使您不是參加臨床試驗,Medicare 也會支付的住院期間的食宿費 臨床試驗的手術或其他的醫療程序 新的療法所帶來的副作用或併發症的治療費 您的傳統聯邦醫療保險 (Medicare) 可支付研究中涉及的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付了其應為這些服務項目分攤的費用後, 本計劃也會支付一部分費用 我們的保健計劃將支付傳統聯邦醫療保險 (Medicare) 分攤的費用和您作為本計劃的會員應分攤的費用之間的差額 參加臨床試驗, 您應支付的費用與從我們的計劃獲得相同的服務您應支付的數額是相同的 以下是費用分攤的實例 : 讓我們假設您參加研究時做了一項價值 $100 的檢查 然後, 我們再假設, 按照 Original Medicare 的規定, 您需要為這項檢查承擔的費用是 $20, 而如果是按照我們的計劃福利, 您需要承擔的費用是 $10 在這種情況下, Original Medicare 將為這項檢查支付 $80, 我們將支付 $10 這就意味著您需要支付 $10, 這和按照我們的福利計劃下您所需支付的費用相同 為了讓我們支付我們應該分擔的部分費用, 您需要提交一份付款申請 當您提出申請時, 您需要給我們郵寄一份您的 Medicare 小結通知, 或者其他可以證明您在該研究內獲得的服務以及您所欠費用的文件 請參閱第 7 章, 查看更多關於提交支付申請的資訊 如果您參加了臨床試驗,Medicare 和我們的計劃不會爲您支付的費用如下 : 一般來說,Medicare 不會支付受試的新項目或新服務的費用, 除非在您參加臨床試驗之前 Medicare 本來就保付這些項目或服務 臨床試驗人員爲您或其他參與者免費提供的項目和服務 僅僅用於收集數據而不是直接用來治療您的醫療狀況的項目或服務 例如 : 如果您的狀況通常只需要做一次 CT 掃描, 那麽 Medicare 不會爲您支付臨床試驗人員在每個月爲您做的其他 CT 掃描的費用 您是否希望瞭解更多?

44 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 43 您可以查看 Medicare 的網頁 ( 找到 Medicare 和臨床試驗 這份手冊, 瞭解加入臨床試驗的詳情 您還可以於一週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE( ) 索要這份材料, 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 6 部份從宗教性非醫療機構獲得服務的保付規則? 第 6.1 部份什麽是宗教性非醫療機構? 宗教性非醫療機構是一種為那些出現了需要住院護理或專業護理服務的病情的人提供醫療護理服務的機構 如果接受住院護理或專業護理機構的護理違背會員的宗教信仰, 我們的保健計劃就會保付在這類機構接受的服務 您可以在任何時候因爲任何原因選擇接受這類機構的醫療護理服務 這項福利僅僅適用於 A 部份住院服務 ( 非醫療性保健服務 ) Medicare 僅保付由宗教性非醫療機構提供的非醫療性服務 第 6.2 部份宗教性非醫療機構提供的哪些服務能得到我們的保健計劃的保付? 在接受宗教性非醫療機構的服務之前, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您誠心地反對 非例外 治療 非例外 醫療護理和治療是指會員自願地接受的或不是聯邦 州或者地方法律強制規定的任何醫療服務 例外 治療是指會員非自願地接受的或是聯邦 州或者地方法律強制規定的任何醫療服務 您從宗教性非醫療機構獲得的服務必須滿足以下條件才能得到我們的保健計劃的保付 : 提供服務的機構必須獲得了 Medicare 的認證 僅限於在宗教性非醫療機構獲得的非宗教方面的護理 如果您在家裡接受宗教性非醫療機構提供的服務, 只有那些通常應由不屬於宗教性非醫療機構的家庭護理服務機構提供的服務才能得到我們的保付 您需要滿足以下條件才能在某個機搆內接受宗教性非醫療機構提供的服務 : o 只有當您出現了需要住院護理或家庭護理服務的病情時, 而您選擇了接受宗教性非醫療機構的服務, 才會得到保付 ; o 以及 在入院之前必須得到保健計劃的預先批准, 否則我們將不保付您接受的治療

45 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 44 Affinity 對非醫療環境下非宗教部分服務的保付是沒有限制的 請參閱第 4 章的福利表獲得更多資訊 如上述第 6.1 部份所述, Medicaid 不支付宗教性非醫療機構提供的服務的費用 第 7 部份 獲得耐用醫療器械的規則 第 7.1 部份 在我們的計劃下為某件耐用醫療器械支付幾次費用後, 您是否就能擁有其所有權? 耐用醫療器械包括氧氣器械和供應 輪椅 助步器 醫生指令病人在家使用的病床等 某些項目例如假肢可以由會員長期擁有 在這裡我們將討論其他必須租用的耐用醫療器械 按照 Original Medicare, 租用某些種類的耐用醫療器械的患者在為這些器械支付 13 個月的共付額之後, 就可獲得該器械的所有權 但是, 作為 Affinity Medicare Ultimate, 的會員, 無論您為租用的耐用醫療器械支付了多少次共付額, 您都無法獲得該器械的所有權 在某些有限的情況下, 我們將轉移耐用醫療器械的所有權 請電話聯繫客戶服務部 ( 號碼見本手冊的封底 ) 瞭解您必須滿足的要求以及您需要提供的文件 如果您轉入 Original Medicare 計劃, 您支付的耐用醫療器械的費用將如何處理? 如果您在成為我們計劃的會員後轉入 Original Medicare: 如果您在我們計劃內時未獲得耐用醫療器械的所有權, 您在加入 Original Medicare 後必須重新連續支付 13 次費用才可獲得器械的所有權 您在我們計劃內時支付的費用將不計算在這 13 次新的支付之內 如果您在加入我們計劃之前, 您在 Original Medicare 計劃下支付了耐用醫療器械的費用, 這些先前支付的 Original Medicare 費用也不計算入連續的 13 次支付內 您必須在 Original Medicare 計劃下連續支付 13 次費用才能獲得器械的所有權 當您重新加入 Original Medicare 計劃時也不例外

46 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 45 第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 第 1 部份 瞭解受保服務的自付費用 第 1.1 部份 您需要為受保服務自付哪些種類的費用的種類...46 第 1.2 部份 您應為承保的醫療服務所支付的最高金額是多少?...46 第 2 部份 在醫療福利表中查找哪些服務受保以及您需要支付多少費用 第 2.1 部份 您作爲保健計劃的會員的醫療福利和費用...47 第 3 部份 我們的保健計劃不保付哪些種類的項目? 第 3.1 部份 保健計劃不保付的福利 : Medicare 不保付項目 :...68

47 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 46 第 1 部份 瞭解受保服務的自付費用 本章主要介紹您的受保服務和您需要為醫療福利支付的費用 本章的醫療福利表列出了您作為 Affinity Medicare Ultimate 的會員而享有的受保服務以及您需要為每一項受保服務支付的費用, 您可在本部份稍後瞭解關於不受保的醫療服務的詳情 還列出了某些服務的限制 第 1.1 部份 您需要為受保服務自付哪些種類的費用的種類 為更好地理解本章中的關於付費事項的資料, 您需要瞭解您可能需要為您的受保服務支付的自付費用的類型 共付額 是指您每次接受某些醫療服務時應支付的一筆固定數額的費用 您需在接受保付服務時支付這筆費用 ( 第 2 部份的醫療福利表將解釋關於共付額的詳情 ) 共付保險 是指您按應一定的百分比為您接受的某些醫療服務支付的費用 您需在接受保付服務時支付這筆費用 ( 第 2 部份的醫療福利表將解釋關於共付保險的詳情 ) 第 1.2 部份您應為承保的醫療服務所支付的最高金額是多少? 注意:因為我們的會員同時還獲得 Medicaid 的資助, 極少有會員會達到自付費用上限 因為您加入的是 Medicare Advantage 計劃, 您每年應為醫療保險所涵蓋的醫療服務支付的金額是有限度的 ( 詳見下文第 2 部份的醫療福利表 ), 這個限度稱為 自付費用上限 作為 Affinity Medicare Ultimate 的成員,2014 年您需要自付的最高費用為 $3,400 您支付的共付額以及保付服務中的共同保險部分計算入此自費金額 ( 您為 D 部分的處方藥支付的費用不計算在這個自費金額內 如果您支付的費用達到了最高自費金額 $3,400, 您在當年內將無需再為保付的服務支付任何費用 但是, 您必須繼續支付 Medicare B 部分的保費 ( 除非您的 B 部分保費已由您的 Medicaid 或其他第三方支付 )

48 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 47 第 2 部份 在醫療福利表中查找哪些服務受保以及您需要支付多少費用 第 2.1 部份 您作爲保健計劃的會員的醫療福利和費用 下一頁的醫療福利表列出了 Affinity Medicare Ultimate 保付的服務以及您需要為每一項受保服務支付的費用 使用醫療福利表中的福利,必須符合下列的所有要求,才能由您的保健計劃付費 會員接受的服務必須是根據 Medicare 守則而提供的 您接受的服務 ( 包括醫療護理 服務 醫療供應品以及器械 ) 必須有醫療必要性 醫療必要性的意思是服務 供應品或藥物是防治 診斷或治療您的疾病所必須的 並符合醫療實踐的標準 從網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務 如果您從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務, 大多數情況下都不受保 本手冊第 3 章解釋了關於使用網絡內醫療服務提供者的規定, 以及在什麼情況下我們才能保付您從網絡外醫療服務提供者那裡接受的服務 您擁有一位爲您提供並監督醫療服務的主診醫生 (PCP) 醫療福利表中列出的一些保付項目, 必須由您的家庭醫生或網絡內的其他醫療服務提供者從我們的保健計劃得到預先批准 ( 有時稱為 預先批准 ), 才能得到保付 醫療福利表中對必須要求預先批准 ( 預先批准 ) 的項目用星號做了標記 關於保付範圍的其他重要資訊 : 與其他 Medicare 保健計劃一樣, 我們提供 Original Medicare 保付的所有內容 ( 關於以及 Original Medicare 保險保付範圍以及費用方面的問題, 如果您希望瞭解更多資訊, 請查閱 2014 年 Medicare 與您 ( Medicare & You 2014) 這本手冊 可查看網址 或在一周七天, 一天 24 小時的任何時間撥打電話 MEDICARE ( , 獲得一本印刷版的手冊 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 對於 Original Medicare 計劃下無需支付費用的預防性服務, 我們也免費提供全部保付 但是, 如果您在接受預防性服務期間同時還因現有的病情而接受治療或監控, 您需要為現有病情所接受的醫療服務支付一筆共付額 有時,Medicare 會在年度內為 Original Medicare 增加對新服務的保付 如果 Medicare 在 2014 年增加任何服務的保付,Medicare 或我們的計劃將為這些服務提供保付

49 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 48 在福利表中, 預防性服務用這個蘋果標誌標明 如需瞭解您可享有的 Medicaid 福利, 請參閱福利小結的第 IV 部份 如需確認您的分攤費用級別, 您必須聯繫紐約州 Medicaid 機構

50 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 49 醫療福利表 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 腹主動脈瘤篩檢 對患腹主動脈瘤風險較高的人, 保付一次超聲波檢查 您在接受 歡迎加入 Medicare 的身體檢查時, 醫生轉介您做腹主動脈篩檢, 保健計劃才會予以保付 針灸 共付額為 $0 每年 24 次門診, 共付額為 $0 * 急救運輸服務 保付的緊急救護運送服務包括在使用其他運輸工具不恰當 ( 指可能威脅病人的健康 ) 的情況下, 使用空中急救運輸工具和地面救護車運送病人到最近的適當的醫療機構的服務 在使用其他運輸工具不恰當 ( 指可能威脅病人的健康 ) 且使用急救運輸工具有醫療必要性的情況下, 因非緊急病症而使用急救運輸工具也能得到保付 Medicare 保付的非急診接送需要預先批准 共付額為 $0 年度健康檢查 如果您的聯邦醫療保險 B 部份生效已超過 12 個月, 可進行一身體檢查, 根據您目前的健康狀況和風險制定一套個人化的預防計劃 每 12 個月承保一次這種檢查 請注意:年度健康檢查不能在聯邦醫療保險 B 部份生效後的 歡迎加入 Medicare 初次身體檢查年度健康檢查後的頭 12 個月內進行 如果您的聯邦醫療保險 B 部份生效已達 12 個月, 即使您未參加過 歡迎加入 Medicare 初次身體檢查, 年度健康檢查仍會得到保付 年度健康檢查不需共付額 共付保險或預付額

51 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 50 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 骨質測定 對於符合資格的人 ( 通常指有骨質流失或骨質疏鬆危險的人 ), 下列服務每 24 年保付一次, 若有醫療必要性, 保付頻率可以增加 : 鑒定骨質, 探測骨損失或確定骨骼質量的檢查方法, 包括醫生對檢測結果的解釋 共付額為 $0 乳房 X 光檢查 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 在 35 至 39 歲之間做一次基準檢查 40 歲及以上的婦女每 12 個月做一次篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復服務 符合特定情況的患者, 在醫生的要求下接受綜合心臟康復服務 ( 包括運動 教育以及諮詢 ) 可以得到保付 本保健計劃還保付通常比一般心臟康復服務更密集 更高強度的深切性心臟康復服務 共付額為 $0 降心血管疾病風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們每年保付一次您的主診醫生為您進行的目的是降低心血管疾病風險的診療的費用 在這次診療中, 您的醫生將討論阿司匹林的使用 ( 如適用 ) 檢查您的血壓並給您提供健康飲食方面的建議 共付額為 $0 心血管疾病檢查 為檢測心血管疾病 ( 或與患心血管疾病風險升高有關的異常現象 ) 而進行的血液檢查, 每 5 年 (60 個月 ) 保付一次 共付額為 $0

52 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 51 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 子宮頸和陰道癌症篩檢 共付額為 $0 保付服務包括下列項目 : 對所有婦女 : 子宮頸塗片檢查, 盆腔檢查每 24 個月保付一次 若您患子宮頸癌的風險很高, 或過往的子宮頸塗片檢查曾出現異常結果, 且正處於生育年齡 : 每 12 個月保付一次子宮頸塗片檢查 脊椎保健服務 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $10 僅保付以矯正半脫位為目的的脊椎手法復位 大腸癌篩檢 對於 50 歲及以上的人士, 下列服務將得到保付 : 共付額為 $0 每 48 個月做一次乙狀結腸鏡檢查 ( 或用鋇劑灌腸造影代替 ) 每 12 個月做一次大便潛血試驗對於結腸直腸癌高危人士, 下列服務將得到保付 : 每 24 個月一次結腸鏡篩檢 ( 或用鋇劑灌腸造影篩檢代替 ) 對於非結腸直腸癌高危人士, 保付下列服務 : 每 10 年一次結腸鏡檢查, 但不包括在接受乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月以內進行的結腸鏡檢查 * 牙科保健 傳統 Medicare 通常不保付預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規檢查 牙科 X 光檢查 ) 我們保付: 保付服務限於下頜及其相關結構的手術, 下頜或面骨骨折 可能需要預先批准 共付額為 $0

53 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 52 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 的處理, 爲腫瘤輻射治療作準備的拔牙, 以及如由醫生提供會被保付的服務 綜合性牙科服務 - 每 6 個月保付一次義齒固定 ( 牙橋和假牙 ) 和牙周保健服務 ( 牙齦切除, 刮除和牙骨手術 ) 每顆牙一生保付一次具備醫療必要性的牙髓治療手術後的牙髓治療和相關牙柱和牙冠治療 ( 在 Medicaid 福利不予保付的情況下, 我們的計劃給予保付 ) 憂鬱症篩查 我們每年保付一次憂鬱症篩查的費用 篩查必須在能夠提供後續治療和轉介的初級保健機構進行 共付額為 $0 糖尿病篩查 如果您有以下任意風險因素, 我們將為您保付此次篩查 ( 包括空腹血糖檢測 ) 的費用 : 血壓高 ( 高血壓 ) 異常膽固醇和甘油三酯水準史 ( 血脂異常 ) 肥胖或高血糖 ( 葡萄糖 ) 史 如果您滿足其他條件 ( 如超重並有家族糖尿病史 ), 化驗費用也可能得到保付 根據這些化驗的結果, 您可能獲得每 12 個月進行不超過兩次的糖尿病篩查的保付服務 共付額為 $0 糖尿病自我監控訓練 糖尿病服務及供應品 針對所有糖尿病患者 ( 包括胰島素使用者及非胰島素使用者 ) 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 血糖監測儀用品 : 血糖監測儀 血糖測試條 針具及用於檢查的測試條及監測儀準確性的血糖控制液 對於有嚴重腳疾的糖尿病患者 : 每年度一雙定做的治療鞋 ( 包括襯墊的配置 ) 和兩雙額外的襯墊, 或者一雙深度治療鞋

54 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 53 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 和三雙襯墊 ( 不包括出廠時附帶的可撤除襯墊 ) 承保範圍包括度量尺碼的費用 某些情況下, 糖尿病自我管理訓練費也能保付 * 耐用醫療器具及相關供應品 ( 耐用醫療器具 的定義見本手冊第 12 章 ) 保付的項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 醫院病床 靜脈 (IV) 輸液泵 氧氣器械 噴霧器及助步器 我們保付 Original Medicare 承保的所有有醫療必要性的耐用醫療器具 如果我們的在您的地區的供應商不出售某個品牌或某個廠家的產品, 您可以詢問我們是否可以專門為您訂購 多數耐用醫療器具都須預先批准, 例如輪椅 病床 家用器械 氣動力壓縮機和其他一些器械 共付額為 $0 緊急醫療救護 緊急醫療救護是指具有下列特徵的服務 : 由具有提供緊急醫療救護服務的提供者提供, 以及 需要評估及穩定一種緊急醫療狀況 緊急醫療狀況是指您或任何有醫療常識的人認爲您的健康症狀需要立即得到治療, 才能防止喪失生命 肢體的損傷或肢體功能喪失 緊急醫療狀況包括突發疾病, 嚴重創傷或劇烈疼痛, 或原有的某種疾病的病情迅速惡化 接受 Medicare 保付的急診室救護, 您每次要支付 $30 的共付額 如果您在 24 小時後沒有住院,Medicaid 將為您支付這 $30 的共付額 每年為您在境外接受的急診救護服務支付不超過 $5,000 如果您在病情穩定後需要在網絡外醫院接受住院服務, 您必須儘快回到我們的合約醫院接受治療, 才能繼續得到承保, 否則您就需要向保健計劃提出申

55 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 54 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 請, 要求批准您在網絡外醫院接受治療 獲得批准後, 您需要為在網絡外醫院接受治療所支付的費用分攤比例與在網絡內醫院接受治療的分攤比例是相同的 健康和健身教育項目 共付額為 $0 這些項目針對的是臨床健康問題, 如高血壓 高膽固醇 哮喘和特殊飲食 健康促進項目是為了改善會員的健康狀況及生活方式而設計的, 包括體重控制 戒煙 健身以及精神壓力緩解 聽力服務 如果您的醫生為您安排聽力與平衡檢查, 以確定您是否需要進行治療, 該聽力與平衡檢查只要是由醫生 聽力專家或其他服務提供者進行的, 就會按通常的門診照護給予保付 常規聽力檢查 助聽器評估和配置 助聽器 接受聽力服務的共付額為 $0 每年保付的助聽器費用每耳不超過 $750

56 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 55 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 愛滋病篩檢 對於主動要求接受愛滋病篩檢或患愛滋病風險增加的人, 我們承保: 共付額為 $0 每 12 個月一次篩檢 我們為孕婦承保: 懷孕期間的 3 次篩檢 * 家庭保健機構護理 在獲得家庭保健服務之前, 必須由醫生證明您需要家庭保健服務並且申請由一個家庭服務保健機派人到您家裡提供服務 您必須屬於因身體狀況很難離家的會員, 即外出對您來說需要花很大的力氣 需要預先批准 共付額為 $0 保付的項目包括但不限於 : 非全日性或間斷性專業護理及家庭護理員服務 ( 受家庭護理福利的保付 您接受的專業護理和家庭護理員服務的時間, 加起來每日須少於 8 小時, 或每週少於 35 小時 ) 物理治療 職業治療及語言治療 醫療社會服務 醫療器械及供應品 末期安養護理 如果您加入一家 Medicare 認證的末期安養護理機構, 末期安養護理機構為您安排的醫生可以是本保健計劃的醫生, 也可以是不屬於本保健計劃的醫生 保付服務包括下列項目 : 控制症狀和疼痛的藥物 短期輪休照料 家庭護理服務 如果您接受的是 Medicare 認證的末期安養護理機構提供的服務, 您的末期安養護理以及您的與疾病晚期相關的 A 部分和 B 部分服務將由 Original Medicare 支付, 而不是由 Affinity Medicare Ultimate 支付

57 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 56 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 末期安養護理服務 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的 並且與您的晚期疾病相關的服務 : Original Medicare ( 而不是我們的保健計劃 ) 將負責支付您的末期安養護理以及任何與您的晚期疾病相關的 A 部分和 B 部分服務的費用 如果您接受末期安養護理機構的服務, 您的末期安養護理提供者將向 Original Medicare 收取 Original Medicare 負責支付的費用 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的與您的晚期疾病不相關的服務 : 如果您需要由 Medicare 計劃 A 部分或 B 部分保付的非急救 非緊急但與您的晚期疾病不相關的服務, 您的費用將取決於您是否在網絡內的提供者處就診 : 如果您從網絡內提供者處獲得上述服務, 您只需支付網絡內服務的分攤費用部分 如果您從網絡外的提供者處獲得保付的服務, 您需要依 按服務收費 Medicare (Original Medicare) 的規定支付分攤費用 Affinity Medicare Ultimate 保付但是 Medicare 計劃 A 部分或 B 部分不保付的服務 : Affinity Medicare Ultimate 將繼續支付 A 部分或 B 部分不保付的但是保健計劃保付的服務, 無論其是否與您的晚期疾病有關 您只需為這些服務支付保健計劃網絡內的分攤費用 注意:如果您需要不屬於末期安養護理的服務 ( 與您的晚期疾病不相關的護理 ), 您應該聯繫我們為您安排這些服務 在我們的網絡內提供者處獲得不屬於末期安養護理的服務, 可以降低您為這些服務支付的分攤費用 免疫注射 Medicare Part B 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 肺炎疫苗在秋冬季每年注射一次流感疫苗若您處在患乙型肝炎的高度或中度危險中 : 乙型肝炎疫苗針對有患其他疾病風險並遵循 Medicare Part B 的保付規則的

58 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 57 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 會員的相關疫苗 我們的 D 部份處方藥福利還包括一些其他的疫苗 * 住院治療 保付服務包括但不限於下列項目 : 半私用病房 ( 如有醫療必要性, 私人病房也可受保 ) 包括特殊飲食的食物 常規護理服務 特護病房費用 ( 如重症監護病房或冠心病監護病房 ) 藥物和藥品 化驗所檢測 X 光及其他放射科服務 必要的手術及醫療用品 器械使用費, 如輪椅 手術室及康復病房使用費 物理治療 職業治療及語言治療 上癮物質濫用住院治療 在特定情況下, 下列器官移植可受保 : 眼角膜移植 腎臟移植 腎臟 - 胰臟移植 肝臟移植 心臟移植 肺移植 心 / 肺聯合移植 骨髓移植 干細胞移植和小腸 / 多臟器移植 如果您需要器官移植, 我們會安排一家經過 Medicare 批准的移植中心審查您的病案, 並決定您是否適合做移植手術 移植提供者可能來自當地或服務區域以外 如果當地的移植提供者願意接受 Original Medicare 的費率, 是在當地接受移植還是到保健計劃服務區以外的機構接受移植, 您可以自行選擇 如果 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃為您在服務區以外的機構 ( 在服務區域以外 ) 接受移植, 我們將為您和您的一名陪護人員安排食宿和交通, 或為你們的食宿和交通支付一定的費用 輸血 - 包括血液的貯存及管理 在您需要第四品脫血液時就會得到全血和紅血球的保付 您需要為在一年中使用的前三品脫血液支付費用, 或者使用您自己或別人的獻血 血液的 需要預先批准 共付額為 $0 如果您獲准在急診後穩定期間住在非保健計劃網絡的醫院, 您分擔的費用和在保健計劃網絡內住院分擔的費用相同

59 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 58 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 其他成份則在您需要第一品脫血液時就會得到保付 醫生服務費 注意:如需住院治療, 您的提供者必須以書面形式正式將您收治為住院患者 即使您在醫院內過夜, 您依然可能被當做 門診患者 如果您不確定自己是住院患者還是門診患者, 您應該諮詢醫院的工作人員 您也可以從 Medicare 的事實單 您是屬於醫院住院患者還是門診患者? 如果您擁有 Medicare 請提出查詢! 上瞭解更多資訊 您可以從網站 或通過撥打電話 MEDICARE ( ) 獲得此事實單. 聽力 / 語言障礙者的專用電話是 您可以在每週 7 天每天 24 小時的任何時間隨時致電這些號碼 * 心理健康住院治療 保付的服務包括需要住院的精神健康護理服務 您一生共可以享受 190 天入住精神病醫院的保付 入住綜合性醫院的精神病科, 不受 190 天的保付天數限制 不能得到住院費保付的階段的住院服務 如果您已經用完了您的住院福利, 或者如果住院治療不合理或不是必需的, 我們將不保付您的住院費用 但是有些情況下我們會保付您在醫院或者專業護理機構 (SNF) 的一些特定服務 保付的項目包括但不限於 : 醫生服務費 診斷測試 ( 如實驗室檢測 ) 需要預先批准 共付額為 $0 您一生享受 190 天的保付 Original Medicare 或其他 Medicare 計劃的保付天數都會被計入這個天數限額內 除了急救, 您的醫生必須告知保健計劃您將入院治療 一旦您收到服務不再得到 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) 保付的通知, 您必須完全自費支付服務費用 您的 Medicaid 可能會保付這些費用

60 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 59 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 X 光 鐳及同位素治療, 包括技術員用的材料及服務費 外科敷料 外科繃帶 夾板 石膏繃帶及其他用於骨折及脫位治療的器械 完全或部份替換體內器官 ( 包括臨近組織 ) 或替換永久性不起作用或機能不良的器官的作用的裝置 ( 不包括牙科 ), 包括替換和修理費 腿 手臂 後背及頸部矯正架 ; 疝帶 假腿 假臂和假眼, 包括因破損 磨損 丟失或病人身體狀況改變而需要的調整 修理及更換 物理治療 語言治療及職業治療 醫學營養治療 適用於經醫生轉介的糖尿病患者,( 未接受腎透析的 ) 腎病患者以及器官移植手術後患者 共付額為 $0 您在 Medicare ( 包括我們的計劃 其他任何 Medicare Advantage plan 或 Original Medicare) 下接受醫療營養學治療服務的第一年, 我們提供 3 個小時一對一諮詢服務的保付, 此後每年保付 2 個小時的費用 如果您的疾病 治療或診斷發生了變化, 您或許可以在醫生的要求下獲得更多的治療小時的保付 服務必須由醫生開出處方, 並且, 如果您在第二個日曆年度依然需要治療, 則醫生每年需要進行一次處方審核 Medicare B 部份保付的處方藥 以下藥品為 Original Medicare B 部份保付的藥品 本保健計劃的會員通過本保健計劃接受下述藥品的保付 保付藥品包括 : 共付額為 $0 通常不是由患者自行使用, 而是在接受醫生 醫院門診或門診手術中心服務時注射或輸入的藥物 您用經我們的保健計劃批准的耐用醫療器具 ( 如噴霧器 ) 使用的藥品 血友病患者爲自己注射的凝血因數

61 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 60 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 免疫抑制藥品 ( 若您做過 Medicare A 部份保付的器官移植手術 ) 注射用抗骨質疏鬆藥品 ( 若您不能離家, 出現經醫生確認的與絕經後期有關的骨質疏鬆引起的骨折, 並且不能自我用藥 ) 抗原 某些口服抗癌藥及抗嘔藥 在家作腎透析時使用的某些藥品, 包括肝素 醫學上必要時使用的肝素解毒劑 體表麻醉劑和促紅細胞生成因子 ( 例如 Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 用於原發性免疫缺損疾病在家治療的靜脈免疫球蛋白注射 第 5 章講解了 D 部份處方藥保險福利, 包括獲得處方藥時必須遵守的規則 第 6 章講解了您在使用 D 部份處方藥保險福利時應自費的部份的數額 目的是促進持續減肥的肥胖篩查與治療 共付額為 $0 如果您的身高體重指數大於或等於 30, 我們為您接受的密集的諮詢服務提供保付, 以幫助您減肥 如果您在可以與您的綜合預防計劃協調的初級保健機構獲得諮詢服務, 我們將為您提供保付 諮詢您的家庭醫生或執業醫生瞭解更多資訊 * 門診診斷性檢測及治療服務和供應品 保付服務包括下列項目 : X 光檢查 放射 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技術員使用材料和供給品 手術用品, 如裹傷巾 外科繃帶 夾板 石膏繃帶及其他用於骨折及脫位治療的器械 化驗所檢測 輸血 在一年中, 從您使用的第四品脫血液開始就會得到保 PET MRI MRA 和 CT 掃描需要預先批准 共付額為 $0